1Autant l’histoire des médecins du XIX^e siècle et du premier XX^e siècle est bien connue, autant celle qui suit la Seconde Guerre mondiale reste dans l’ombre malgré les travaux de Henri Hatzfeld (il faudrait republier Le grand tournant de la médecine libérale) et de Patrick Hassenteufel. Aussi doit-on saluer l’ouvrage de Marc-Olivier Déplaude avec d’autant plus de chaleur que, s’il n’émane pas d’un historien patenté (le titre ne porte pas de date), il s’agit bien d’un ouvrage d’histoire écrit avec de riches sources de première main, essentiellement les archives du ministère de la Santé qui viennent s’ajouter au dépouillement plus classique de la presse et à des entretiens oraux (hélas anonymes). Au-delà même de son titre et de son objet précis (le numerus clausus de 1971 à nos jours), le livre traite de l’histoire de la démographie et de la géographie médicale des cinquante dernières années et plus largement de l’histoire de la politique médicale et hospitalière. Au moment où il n’est question que de déserts médicaux et de pénurie médicale, l’ouvrage vient à point pour retracer la genèse de nos problèmes actuels. Plus inspiré par la sociologie que par l’histoire, l’auteur ancre son travail dans les problématiques de la sociologie des professions et l’analyse des politiques publiques.

2L’auteur montre d’abord que dans l’après Seconde Guerre mondiale, les médecins ou du moins leurs représentants ont rompu avec leur tradition malthusienne bien établie depuis le milieu du siècle précédent et revigorée dans l’entre-deux-guerres. L’augmentation de la clientèle solvable par une sécurité sociale généreuse et respectueuse de la médecine libérale, l’optimisme thérapeutique, l’ambiance économique favorable, tout poussait à souhaiter une augmentation du nombre de médecins. Il est donc historiquement faux d’affirmer que comme toutes les autres la « profession médicale » se serait définie par la fermeture de ses rangs.

3Les premiers doutes ne furent pas principalement liés aux problèmes matériels bien réels que posait la difficulté des hôpitaux pour former à la clinique tous ces nouveaux venus, mais plutôt du contre coup de mai 1968. Forts choqués par les « événements », des médecins très conservateurs regroupés dans le Syndicat autonome des enseignants de médecine, très écouté en haut lieu, souhaitaient un numerus clausus pour réserver la médecine à une étroite élite et la mettre à l’abri du déferlement des masses dangereuses. Comme l’encore toute puissante Confédération des syndicats médicaux français n’emboîta pas le pas, le numerus clausus instauré le 13 juillet 1971 fut d’abord appliqué avec « tact et mesure ».

4Avec la volonté de contenir l’augmentation des dépenses de santé en réduisant l’offre, la disposition se durcit sans cesse. De plus de 7 000 en 1971, on passa à 3 500 étudiants admis en seconde année par an entre 1993 et 1998, sans que le nombre de médecins ne baissât (il passa de 70 000 à 173 000 entre 1975 et 1990). De plus en plus segmenté pour des raisons que l’auteur n’a guère le temps d’expliciter, le syndicalisme médical se livra à la surenchère, dénonçant sans cesse la pléthore médicale et construisant « le mythe du jeune médecin pauvre » (l’auteur n’emploie pas l’expression), mais redoutant surtout que ces derniers finissent par préférer l’exercice médical public. Sous la pression des hospitalo-universitaires soucieux d’avoir des « petites mains » pour faire fonctionner leurs services (surtout pour les gardes et les urgences), l’accès à l’internat, maintes fois réformé fut beaucoup moins limité au risque de multiplier les spécialistes dont on se proposait par ailleurs de contenir le nombre.

5Le retournement fut autant spectaculaire que brutal. Vers 1998, on s’aperçut bien tard que le numerus clausus allait mettre en péril le réseau médical à venir. Le thème du désert médical succéda sans transition à celui de la pléthore et l’on vit ceux qui avaient lutté avec fougue pour abaisser le numerus clausus combattre avec la même foi pour le faire augmenter, à condition bien sûr de ne pas remettre en cause la liberté d’installation « menacée » par des projets de conventionnement sélectif.

6Ce bref résumé est bien loin d’épuiser l’intérêt du livre qui réside surtout dans l’analyse de la mise en place de ces politiques publiques changeantes et à courte vue. Pour en rendre compte, l’auteur s’appuie sur le décryptage du jeu des acteurs et leurs interactions. On se borne ici à souligner les points forts de cette analyse et les quelques regrets que suscite son emploi. Qu’il s’agisse de réformer l’internat ou les études médicales, de réguler la démographie médicale ou d’orienter sa géographie, toutes ces questions sont toujours cogérées entre les ministères (et de plus en plus l’assurance maladie) et les représentants du monde médical, comme en témoignent les très nombreuses commissions et comités réunis pour définir les projets de loi, les décrets, les instructions. Parmi les groupes de pression les plus influents, on notera tout au long du livre l’omniprésence de la Conférence des doyens des Facultés de médecine. On ne trouvera dans le livre aucune décision qui n’ait pas reçu l’aval d’une majorité du monde médical ou du moins qui n’ait indisposé une fraction notable de la nébuleuse médicale.

7En effet, le monde médical décrit par l’ouvrage est loin d’être un bloc. Aux oppositions classiques entre spécialistes et généralistes, entre hospitalo-universitaires et médecins de ville, sont venues s’ajouter celles qui sont dues à l’explosion du paysage syndical médical. Ces groupes divergent selon les périodes et les sujets. Les hospitalo-universitaires sont beaucoup moins enclins à réduire le nombre des étudiants que les libéraux. Des étudiants nombreux justifient effectivement les demandes de crédits et de postes universitaires et, plus avancés, permettent le fonctionnement des services hospitaliers. Pourtant tous font bloc pour défendre l’exercice libéral et l’internat traditionnel élitaire et libéral. Ainsi font-ils chorus en 1983 contre le gouvernement de gauche, plus par hostilité idéologique qu’à cause de ses projets et s’opposent vent debout aux projets visant à réduire la liberté d’installation des médecins par l’instauration d’un conventionnement sélectif (2007) ainsi qu’à l’intégration limitée des médecins étrangers qui ont beaucoup fait pour les hôpitaux publics.

8Comme par le passé, les représentants du corps médical ont donc fait valoir leurs propres intérêts souvent au détriment de ceux de la société en maintenant une géographie médicale inégalitaire et une surreprésentation des spécialistes. Il est vrai qu’ils n’ont guère trouvé en face d’eux un front uni et déterminé. Partagés entre différents ministères (éducation, santé, affaires sociales, budget) souvent recomposés, répartis entre des divisions aux intérêts divergents (santé, hôpitaux, sécurité sociale), peu soutenus par des politiques acquis à la médecine libérale (ce qui aurait pu être mieux signalé), les hauts fonctionnaires, trop souvent traités comme un groupe homogène et dont on aurait aimé avoir quelques portraits (Johanet, Choussat) ont bien vu les choses, mais n’avaient pas les moyens politiques à la hauteur de leur connaissance des dossiers. Quant aux élus, sur les initiatives desquelles on aurait aimé en savoir plus, ils semblent n’intervenir que lorsque leurs territoires sont directement concernés. Bref, la médecine fut administrée, mais elle ne fut pas gouvernée et l’on chercherait en vain, à droite comme à gauche, une vision à la hauteur des problèmes.