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Dossier thématique : Santé mentale

Les rapports entre théories et pratiques en santé mentale

Pour une dialectique heuristique
Stéphanie Pache
p. 9-15

Texte intégral

1La discussion des liens et des frontières entre les théories et les pratiques en santé mentale s’inscrit dans un contexte où les définitions de ces termes font particulièrement question, aussi bien pour les actrices et les acteurs de ce domaine que pour les chercheuses/eurs. Il est possible d’observer l’une des modalités de ces liens dans le fait que les études sociales et historiques de ce domaine se déclinent généralement sur un axe qui se situe entre deux pôles, constituant en quelque sorte des idéaux-types wébériens : le premier serait constitué par un intérêt exclusif pour les « théories », qu’elles soient un moyen de concevoir la maladie mentale, les disciplines psychiques ou les thérapeutiques, le second par une préoccupation unique pour les « pratiques », comprenant généralement les actes et les interactions réelles des actrices et acteurs du terrain étudié. La grande majorité des travaux ne se situe jamais sur l’un de ces pôles exactement, et leur description ne sert ici qu’à illustrer une dimension des recherches qui est davantage observable sous la forme d’une tendance, les formes « pures » étant peu fréquentes en histoire. Une démarche s’intéressera plutôt aux théories, tandis qu’une autre veut rendre compte avant tout des pratiques. Si la plupart reconnaissent la consubstantialité des théories et des pratiques, il n’est pas rare que leurs auteur·e·s révèlent une certaine préférence causale et voient une détermination des unes par les autres.

2Ce dossier veut illustrer qu’il est cependant plus heuristique de les penser non seulement ensemble, mais surtout de les penser dans leurs rapports dynamiques et dialectiques. La question d’une relation causale entre les deux, pour autant qu’elle nous préoccupe, gagne ainsi à être examinée à l’aune du contexte réel et particulier de chaque objet d’étude. Précisons en effet que, par les termes « théories » et « pratiques », nous entendons avant tout des catégories d’analyse, dont la séparation est le fruit d’une opération de pensée et de connaissance. Il ne s’agit donc pas de définir dans l’absolu ce qui appartiendrait à l’une ou à l’autre, mais de constater que cette division existe, autant pour les actrices et acteurs du domaine de la santé mentale, que pour les auteur·e·s de recherches en histoire de la santé mentale – et ailleurs. Or cette partition doit être comprise dans son ancrage social et non comme une simple opération de pensée surgie de nulle part. Il y a néanmoins de nombreux angles possibles pour penser les rapports entre théories et pratiques, comme ce dossier participe à l’illustrer. Avant de présenter la façon dont les contributions publiées ont chacune traité ces rapports en travaillant sur leurs objets respectifs, nous souhaitons relever deux questions épistémologiques que ces catégories soulèvent.

Déterminer les déterminismes

  • 1 BOURDIEU Pierre, Esquisse d’une théorie de la pratique, Paris, Seuil, (1972), 2000. Dans ce texte, (...)

3Comme évoqué, la division entre théorie et pratique a souvent pour conception sous-jacente une théorie faisant de l’une l’explication de l’autre, cette division étant d’ailleurs d’autant plus marquée qu’est grande la force que l’on prête à l’un de ces facteurs déterminants. Dans l’histoire de la santé mentale, on trouve des exemples caricaturaux de ces « convictions causales ». Il arrive que l’épistémologie historique déborde ses ambitions et fasse de l’évolution des savoirs ou des approches théoriques de la santé mentale le moteur principal, voire unique, des pratiques des professionnel·le·s de la santé mentale, alors qu’à l’inverse les discours scientifiques seront, à l’occasion, traités comme des épiphénomènes sans pertinence par certaines études se revendiquant d’une forme de matérialisme maximaliste, ou « inconséquent », pour emprunter ce qualificatif à Pierre Bourdieu1. Ainsi, la définition de l’objet de la recherche et de ses méthodes, et donc les savoirs produits, peuvent dépendre d’une position plus ou moins partisane de l’une de ces préférences causales, avec un risque de tautologie si l’on essaie de démontrer une causalité avec une méthodologie dont le choix a déjà été fait selon cette conviction, sans réflexivité sur ses postulats et les limites qu’ils peuvent impliquer. La division pratique/théorie met en jeu plusieurs questions épistémologiques, et ces quelques remarques ne les épuisent de loin pas, mais veulent simplement rappeler que les usages des concepts « théories » et « pratiques » prennent sens dans l’explicitation de la conception particulière de la production du monde et des actions humaines qui est choisie par un·e auteur·e.

4D’autre part, nous qualifions de tension dialectique les rapports entre théories et pratiques, car nous considérons également qu’établir une division entre elles, comme nombre de divisions, recouvre en réalité une hiérarchisation. Or c’est bien cette hiérarchisation dont il nous semble urgent de se débarrasser pour ne tomber ni dans le déterminisme absolu, ni dans un idéalisme abstrait. En effet, s’attacher uniquement aux pratiques observables et aux institutions sociales qui les produisent conduit à écarter la question de la « théorie de la pratique », c’est-à-dire la façon dont chacun·e pense ses pratiques, scientifiques comme cliniques. Ce refus de s’intéresser à la capacité d’action des personnes et à leur subjectivité nous place alors immédiatement du côté d’un déterminisme social trop lourd, puisqu’il annihile théoriquement les modes de luttes et de résistance, mais surtout irréaliste, comme le démontrent les exceptions et la créativité que l’on peut observer. Bien sûr, la préoccupation exclusive de certaines théories pour les réflexions et la logique des personnes et des sciences relève à l’inverse d’une proposition tout aussi irréaliste, en laissant trop peu de place à leur inscription dans une réalité matérielle et instituée, et donc contraignante. Ainsi, la qualification de dialectique que nous attribuons aux rapports entre théories et pratiques sert à contrer la division hiérarchisée tout en conservant l’opposition, afin de rendre sensible la mise en tension produite par le projet de penser ensemble des déterminismes sociaux et des actions créatrices.

Penser la théorie de la pratique

5Nous plaidons donc pour une réflexion et une réponse à l’appel de Georges Lantéri-Laura pour un programme de recherche historique de la santé mentale s’intéressant à ce que Pierre Bourdieu a appelé une « théorie de la pratique » :

  • 2 LANTERI-LAURA Georges, Psychiatrie et connaissance, Paris, Sciences en Situation, 1991, p. 34.

La théorie que professe le psychiatre, soit qu’il se fie à celle que protège un grand nom, soit qu’il en élabore une lui-même, qu’elle s’avère simpliste ou subtile, existe bien comme une construction intellectuelle argumentée et organisée, mais ce n’est jamais elle qui règle effectivement son travail quotidien ; c’est pourquoi nous tenons pour indispensable […] d’utiliser la distinction devenue familière aux sociologues, de la théorie et de la théorie de la pratique. L’histoire ne saurait se borner à la première et doit tenir le plus grand compte de la seconde, même si son étude effective se révèle bien plus malaisée2.

  • 3 BOURDIEU Pierre, Esquisse d’une théorie de la pratique, op. cit., p. 228.

6Dans son Esquisse d’une théorie de la pratique, Bourdieu s’en prend en effet aux impensés des épistémologies qu’il qualifie d’objectiviste et de phénoménologique, angle d’attaque de ses cibles réelles : l’anthropologie structurale et l’anthropologie culturelle. Comme notre invitation à penser les rapports entre théorie et pratique, l’argumentation de Bourdieu concerne et discute deux situations. Il développe une critique épistémologique des sciences sociales, que l’on peut appliquer sans réserve à l’histoire, et s’intéresse pour cela à penser les modes de connaissances, mais il applique au final cette question à toutes les théories et pratiques, et notamment à celles qui sont l’objet de recherches. Ainsi, son programme épistémologique propose que « l’anthropologie ne doit pas seulement rompre avec l’expérience indigène et la représentation indigène de cette expérience ; par une seconde rupture, il lui faut mettre en question les présupposés inhérents à la position d’observateur étranger qui, préoccupé d’interpréter des pratiques, incline à importer dans l’objet les principes de sa relation à l’objet, comme en témoigne le privilège qu’il accorde aux fonctions de communication et de connaissance3 ».

  • 4 Ibidem, p. 229.
  • 5 Ibidem, p. 230.
  • 6 Ibidem, p. 236-237.

7En « constituant l’activité pratique en « objet d’observation et d’analyse » (p. 229), la démarche scientifique prend le risque de l’objectivisme, qui « enferme toujours la virtualité d’un essentialisme4 » selon le sociologue. Il faut ainsi veiller à penser une « théorie adéquate de la pratique qui constitue la pratique en tant que pratique (par opposition aussi bien aux théories implicites ou explicites qui la traitent comme objet, qu’à celles qui l’a réduisent à une expérience vécue susceptible d’être appréhendée par un retour réflexif)5 ». Traiter la pratique « en tant que pratique » demande de la penser autrement que comme simple exécution d’une théorie, et de reconstituer tout son sens et ses enjeux en contexte, sans lui imposer son propre mode de conception de l’activité pratique. Pour Bourdieu, seul le mode de connaissance « praxéologique » permet de sortir du dilemme de l’objectivisme et du subjectivisme. On gardera ainsi de son projet que cela n’est en effet possible qu’« à condition de s’interroger sur le mode de production et de fonctionnement de la maîtrise pratique qui rend possible une action objectivement intelligible et de subordonner toutes les opérations de la pratique scientifique à une théorie de la pratique et de l’expérience première de la pratique […] et, inséparablement, à une théorie des conditions de possibilités théoriques et sociales de l’appréhension objective et, du même coup, des limites de ce mode de connaissance6 ».

8Dans le domaine de l’histoire de la santé mentale, ces problèmes s’enchâssent les uns dans les autres, puisque la démarche historienne a souvent pour objet des théories produites par d’autres pratiques, scientifiques ou cliniques, mais qui comprennent généralement elles-mêmes une observation des discours ou des pratiques des patient·e·s. La question de l’objectivation, de l’interprétation et de la compréhension des pratiques se pose alors à chaque niveau de leur saisie. En outre, chacune de ces saisies est l’enjeu d’une mise en question de sa capacité à faire science. L’histoire de ces théories et de ces pratiques se révèle donc particulièrement délicate et doit passer par une clarification des positions épistémologiques respectives à l’œuvre dans ces démarches successives.

9La question de la détermination de la causalité et celle de la conception de l’activité pratique mise en avant par la « théorie de la pratique » de Bourdieu apparaissent ainsi comme deux moyens de percevoir les tensions du couple théorie-pratique, mais il y a évidemment d’autres « mises en tension » possibles. C’est à tenter de tels essais que nous avons convié les contributeurs/rices de ce dossier.

Exercices dialectiques

10Les quatre articles publiés s’intéressent à ces rapports entre théorie et pratiques de différentes façons. Même si la production scientifique relève également d’une pratique, les psychiatres pensent fréquemment leurs pratiques cliniques comme une application de théories. Depuis le XIXe, et surtout le XXe siècle, la psychiatrie s’est montrée ainsi particulièrement préoccupée de ses qualités scientifiques. Les articles publiés dans ce numéro s’attachent à différents aspects de cette quête de scientificité.

11Émilie Bovet poursuit la démarche de Gladys Swain appelant à une « histoire du présent » en questionnant l’ambition et l’institutionnalisation des neurosciences en psychiatrie. Elle interroge les rapports qu’entretiennent les professionnel·le·s de la santé mentale avec la recherche, ainsi que la manière dont une mise en perspective historienne des sciences pourrait jouer un rôle sur leurs pratiques cliniques. Elle propose ainsi l’idée que la remise en question de la croyance généralisée en un progrès médical constant grâce à la recherche scientifique – processus dont la conception est trahie par l’expression « recherche translationnelle » – induirait un autre rapport aux pratiques cliniques. Cette préoccupation pour le rapport des praticien·ne·s de la santé aux savoirs participe ainsi pleinement à nourrir la façon dont on pense les rapports entre des savoirs théoriques et les pratiques cliniques. Le cas des neurosciences psychiatriques fournit alors un nouvel exemple de la dissociation récurrente de la recherche et de la clinique, malgré une mise en récit mettant traditionnellement en avant le rôle des « avancées » scientifiques dans l’amélioration des soins, renforçant l’idée d’un passé toujours plus obscur que le présent. Cette narration n’est pas sans effet sur la théorie de la pratique en vigueur auprès des praticien·ne·s de la santé mentale.

12Vincent Pidoux veut quant à lui réévaluer le travail de Roland Kuhn, objet de critiques par ses pairs et une part de l’historiographie de la psychiatrie, mettant entre autres en doute la scientificité de son approche phénoménologique basée sur la clinique. La critique faite à Kuhn repose notamment sur la séparation et la hiérarchisation d’une production scientifique théorique d’une part et d’une pratique clinique d’autre part. L’article interroge cette dichotomie en montrant que l’épistémologie de Kuhn s’inscrit précisément dans des pratiques. Sa démarche ne se fonde pas exclusivement sur une production théorique, mais également sur le développement d’une technique d’observation de la subjectivité des personnes en thérapie, ce qui inclut dans la production scientifique une réflexion sur les conditions de cette méthode d’objectivation. En ce sens, on peut parler de son épistémologie clinique comme d’une « théorie de la pratique ».

13Il est intéressant de noter que les approches phénoménologiques, comme le mentionnent les articles de Vincent Pidoux et Elisabetta Basso, ont été qualifiées de trop théoriques en regard d’une psychiatrie biologique positiviste, ou même de la psychanalyse, qui se considèrent mieux ancrées dans l’empirisme. Néanmoins, ce que montrent ces deux auteurs, l’une au sujet de Binswanger, l’autre de Kuhn, c’est que ce qui différencie ces épistémologies n’est pas leur volonté d’objectiver la réalité, projet qui les caractérise toutes, mais la conception de celle-ci. L’approche phénoménologique cherche à rendre compte de la singularité des situations cliniques, l’approche positiviste, comme la psychanalyse au moins dans certaines de ses versions, voulant détecter les mécanismes universels des pathologies et de leur thérapie, notamment pharmacologique. Kuhn et Binswanger ont inscrit leurs démarches scientifiques dans les pratiques cliniques, en intégrant ces dimensions, au contraire d’une approche objectiviste qui, quand elle refuse de penser ses limites, réifie les concepts psychiques et universalise leur singularité.

14Dans le travail d’Elisabetta Basso, nous est plus particulièrement donnée à voir la manière dont Binswanger donne sens à son expérience clinique. Comme Kuhn, Binswanger pense la thérapie comme une transformation de son rapport au monde, ce que l’on pourrait appeler par analogie entre les pratiques des thérapeutes et celles des personnes en thérapie une « recréation » de leur « théorie de la pratique ». L’épistémologie clinique de Binswanger se révèle ainsi une illustration parlante de la tension entre une tentation scientifique universaliste et une pratique clinique singulière. Cette tension touche notamment au déterminisme que Binswanger condamne dans la tentation universaliste, notamment dans la psychanalyse, et le conduit à penser la thérapie dans un présent, accessible à une pratique transformante. En conséquence, ce qui peut apparaître parfois comme trop théorique, ou trop dématérialisé, doit être saisi dans son projet de contrer le déterminisme d’une psychanalyse structuraliste ou d’un biologisme figé. La volonté de penser la capacité de changer son rapport au monde engage donc le psychiatre dans une démarche théorique obligeant à penser les pratiques.

15L’article de Silvia Chiletti offre un autre aspect de la façon dont les pratiques et les théories sont reliées. Son texte nous montre en effet l’histoire de l’infanticide dans l’Italie du XIXe siècle, objet de savoirs et de pratiques surtout judiciaires, avant de se voir objet de la psychiatrie. Les institutions de la justice se révèlent, dans ce contexte, déterminantes dans l’attribution d’un rôle à la psychiatrie concernant cette question. Mais plus encore, cette histoire permet d’observer que si la justice n’est pas à l’origine des théories psychiatriques, elle participe à leur validation en choisissant celles qui lui conviennent et en délimitant la place des connaissances psychiatriques. Les juges semblent ainsi accueillir progressivement les psychiatres comme agents d’un dispositif disciplinaire participant à la transmission des normes que ceux-ci ont déterminées en premier lieu. Cet exemple s’intéresse ainsi aux rapports que les savoirs et les pratiques entretiennent avec d’autres institutions que celles où ils sont produits en premier lieu. Penser ces rapports demande également de les inscrire dans les institutions sociales au sens large, comme les rapports de pouvoir et le langage. Se référant à Foucault, le travail de Silvia Chiletti apporte une nouvelle contribution à l’étude du rapport entre pouvoir et savoir. Il présente un cas particulièrement saisissant, où la valeur d’un discours scientifique, voire sa scientificité même, est acquise par l’usage social qui en est fait, ici par la justice. Si l’on ne peut toujours réduire les discours psychiatriques à leurs usages politiques, ce travail montre les problèmes qu’aurait posés le travers inverse, qui ne veut prêter à des discours que les effets attendus par leurs auteur·e·s.

16Enfin, Camille Jaccard livre en guise d’épilogue un commentaire historiographique, qui complète cette introduction en passant en revue certains usages des concepts de « théorie » et de « pratique » dans la littérature sur la santé mentale. Elle s’emploie à décrire quelques nœuds problématiques de ces usages et à illustrer des façons de les éviter en mobilisant les contributions du dossier. Cette explicitation des démarches historiographiques des auteur·e·s se veut ainsi un appel à poursuivre des travaux qui prennent en compte ces réflexions.

17La thématique de ce dossier ne brigue pas de certificat d’originalité. Son projet est davantage de faire appel – ou rappel – à la réflexion épistémologique et historiographique pour, au contraire, procéder possiblement contre les modes et au-delà des « camps » disciplinaires et idéologiques. Il s’agit de valoriser l’intégration de dimensions multiples, qui seule peut éventuellement nous faire dire quelque chose d’intéressant sur la complexité de la réalité. Loin de chercher à distribuer des bons ou des mauvais points et de nous placer ainsi en juges des travaux existants ou en avant-garde d’une « meilleure » alternative, nous souhaitons simplement reconnaître l’extrême difficulté de l’exercice, tout en publiant des travaux qui nous semblent le tenter, et qui démontrent l’apport heuristique de ce questionnement épistémologique et historiographique.

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Notes

1 BOURDIEU Pierre, Esquisse d’une théorie de la pratique, Paris, Seuil, (1972), 2000. Dans ce texte, l’auteur s’en prend à un « matérialisme inconséquent », qualifié ainsi parce qu’il ne prendrait pas en compte la complexité des pratiques économiques, notamment en s’arrêtant à la valeur objective des échanges sans s’interroger sur l’économie symbolique qu’une théorie de la pratique pourrait mettre au jour, et qui seule permettrait de comprendre réellement ce qui se joue (p. 372).

2 LANTERI-LAURA Georges, Psychiatrie et connaissance, Paris, Sciences en Situation, 1991, p. 34.

3 BOURDIEU Pierre, Esquisse d’une théorie de la pratique, op. cit., p. 228.

4 Ibidem, p. 229.

5 Ibidem, p. 230.

6 Ibidem, p. 236-237.

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Pour citer cet article

Référence papier

Stéphanie Pache, « Les rapports entre théories et pratiques en santé mentale »Histoire, médecine et santé, 6 | 2015, 9-15.

Référence électronique

Stéphanie Pache, « Les rapports entre théories et pratiques en santé mentale »Histoire, médecine et santé [En ligne], 6 | automne 2014, mis en ligne le 24 mai 2017, consulté le 13 juin 2021. URL : http://journals.openedition.org/hms/689 ; DOI : https://doi.org/10.4000/hms.689

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Auteur

Stéphanie Pache

Stéphanie Pache est médecin et doctorante à l’Institut d’histoire de la médecine et de la santé publique de l’Université de Lausanne. Sa thèse d’histoire de la santé mentale porte sur la psychologie féministe.

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