Navigation – Plan du site

AccueilNuméros6Dossier thématique : Santé mentalePsychotrope, dépression et inters...

Dossier thématique : Santé mentale

Psychotrope, dépression et intersubjectivité : l’épistémologie clinique de Roland Kuhn ou le faire science de la psychiatrie existentielle

Vincent Pidoux
p. 49-69

Résumés

S’interroger sur les rapports entre théorie et pratique dans le domaine de la santé mentale conduit notamment à se demander ce que signifie « faire science » en psychiatrie, ce qu’est la recherche scientifique et quels rapports elle entretient avec la clinique « psy ». Cette contribution entend amener quelques éléments de réponse par le biais d’une étude de cas : l’épistémologie clinique réflexive proposée par le psychiatre suisse Roland Kuhn (1912-2005). Son épistémologie a été décisive dans l’appréciation des effets antidépresseurs du premier tricyclique, l’imipramine, que l’entreprise pharmaceutique Geigy destinait a priori à une indication antipsychotique au même titre que la chlorpromazine. Je montre comment l’approche de Kuhn relève d’une mise en compatibilité de l’analyse existentielle et phénoménologique, de la nosographie classique et de l’étiologie organique de la dépression. J’explicite la manière dont ses travaux articulent théorie et pratique de manière réflexive, et adoptent une approche constructiviste mettant en avant le rôle du clinicien-chercheur, des patient·e·s et de l’intersubjectivité qui les lie.

Haut de page

Texte intégral

  • 1 Cela ne constitue pas une exception, puisque la majeure partie des asiles psychiatriques de Suisse (...)
  • 2 KUHN Roland, « Clinique et expérimentation en psychopharmacologie », Psychanalyse à l’université, 4 (...)
  • 3 Dans le cadre d’un colloque dédié à la commémoration des 40 ans de l’introduction de l’imipramine e (...)
  • 4 BAN Thomas A., HEALY David et SHORTER Edward, « The Imipramine Dossier », BAN Thomas, HEALY David e (...)
  • 5 Ibidem, p. 301.
  • 6 KUHN Roland, « From Imipramine to Levoprotiline : The Discovery of Antidepressants », in HEALY Davi (...)

1Je propose dans cette contribution de replonger dans un épisode clé de l’histoire de la psychiatrie, dont l’historiographie est déjà riche, mais néanmoins partielle en ce qui concerne l’étude des rapports entre théorie et pratique : celui de la description faite par le psychiatre suisse Roland Kuhn (1912-2005) de l’effet antidépresseur de la molécule d’imipramine synthétisée par l’entreprise pharmaceutique Geigy – tout d’abord désignée en tant que substance G 22355 et baptisée Tofranil lors de sa mise sur le marché. Né à Bienne, en Suisse, formé auprès de Jakob Klaesi (1883-1980) à l’hôpital psychiatrique de la Waldau dans le Canton de Berne, Kuhn entre en 1939 à l’hôpital psychiatrique de Münsterlingen dans le canton de Thurgovie, où il passera toute sa carrière. Kuhn est impliqué, à différents moments dès la fin des années 1940 jusqu’à sa retraite, dans des essais de substances chimiques transmises par Geigy pour leurs effets supposés sédatifs, antiparkinsoniens, neuroleptiques ou antidépresseurs1. Pour ces essais cliniques, Kuhn n’a jamais eu recours à des méthodes quantitatives, il s’y est fermement opposé, parfois avec virulence, invoquant le rôle négligeable de ces méthodes mathématiques standardisées dans l’innovation pharmacothérapeutique en psychiatrie2. Rétrospectivement, c’est sans doute la raison pour laquelle ses travaux lui valent à la fois une certaine forme d’admiration de la part des psychiatres clinicien·ne·s3 et un mépris de la part des tenant·e·s d’une psychopharmacologie dite « (enfin) scientifique » basée sur des essais cliniques contrôlés, randomisés, en double aveugle et multicentriques. En effet, sa démarche n’entre plus, à partir de la deuxième moitié des années 1960, dans les canons positivistes de la psychopharmacologie. Kuhn est considéré comme appartenant à la vieille école clinique, tour à tour décrite comme européenne, continentale, allemande ou psychanalytique. Sa formation et sa sensibilité cliniques s’inscriraient ainsi dans « the old, strictly non-biological school of psychiatry », selon Broadhurst, alors jeune médecin consultant chez Geigy en 19574. Kuhn est qualifié tour à tour d’« excentrique », de psychiatre « austère », « obtus », « not very imaginative »5. La démarche heuristique de Kuhn est décrite souvent en tant que trouvaille hasardeuse faite par un « petit psychiatre de campagne », selon les termes de Jean Thuillier, psychiatre et pharmacologue français6.

  • 7 HEALY David, Le temps des antidépresseurs, Le Plessis-Robinson, Institut Synthélabo, 2002, p. 89.
  • 8 MISSA Jean-Noël, Naissance de la psychiatrie biologique. Histoire des traitements des maladies ment (...)
  • 9 HEALY David, Le temps des antidépresseurs, op. cit., p. 89.
  • 10 Ibidem.

2Plusieurs auteurs opposent dans ce contexte empirisme et « théorisme »7. Ce dernier caractériserait la démarche de Kuhn, « médecin de province, retiré et un peu rigide au niveau théorique »8 travaillant dans un petit hôpital psychiatrique en périphérie. Son attitude serait « tout à fait typique de la psychiatrie germanophone des années 50 »9. Selon David Healy, « depuis Kraepelin, l’intérêt pour les psychotropes tient davantage à ce qu’ils révèlent de la nature de la maladie ou du travail de la psyché qu’à leurs éventuelles capacités à guérir ou soulager les patients »10 et Kuhn ne dérogerait pas à cette tradition.

  • 11 Par exemple SARAGA Michael, « Les métamorphoses de la preuve dans le champ psychiatrique. L’exemple (...)
  • 12 Par exemple HELEN Ilpo, « The Depression Paradigm and Beyond. The Practical Ontology of Mood Disord (...)
  • 13 SARAGA Michael, « Les métamorphoses de la preuve », op. cit., p. 624.
  • 14 HELEN Ilpo, « The Depression Paradigm and Beyond », op. cit., p. 88.
  • 15 PIDOUX Vincent, Cerveaux, sujets et maladies : contribution à une épistémologie historique de l’étu (...)

3Les travaux récents d’histoire écrits par les psychiatres11 ou les sociologues des sciences12 replacent les travaux de Kuhn dans le contexte de « l’âge d’or » des psychotropes utiles à la clinique, une décennie qui a vu l’apparition des trois grandes classes de thérapies chimiques en psychiatrie : les stabilisateurs de l’humeur dès 1949 avec le lithium, les neuroleptiques, dès 1954 avec la chlorpromazine et les antidépresseurs, avec les effets de l’imipramine et de l’iproniazide décrits en 1957. Saraga replace Kuhn parmi les clinicien·ne·s qui ont produit une littérature descriptive précise, « soigneuse mais peu systématique »13 basée sur l’étude de cas singuliers. Helen pour sa part, mentionne que Kuhn « provided a sort of paradigm for the new pharmacological reasoning »14, thèse que je défends également15.

  • 16 C’est-à-dire dans une expérience partagée entre soi-même et autrui, fondée sur la réciprocité.

4En complément de ces travaux récents, je souhaite montrer ici que la trajectoire scientifique et clinique de Kuhn incarne un registre épistémologique particulier de la recherche en psychiatrie : celui de l’articulation d’approches théoriques, cliniques et expérimentales issues de la biologie, de la médecine mentale et de la philosophie et en particulier des courants phénoménologiques. Kuhn n’est ainsi pas guidé uniquement par une quête de clarification théorique. Je propose de mettre en évidence l’épistémologie de la méthode de Kuhn, qui relève d’une démarche clinique intuitive et empathique qui n’est pas facilement transmissible, puisqu’elle requiert d’être forgée par sa propre immersion dans l’expérience intersubjective16.

  • 17 ARMSTRONG David, A New History of Identity. A Sociology of Medical Knowledge, Houndmills, Basingsto (...)
  • 18 L’expression faire science renvoie au titre du petit livre de STENGERS Isabelle, La volonté de fair (...)

5Mon argument est que l’approche existentielle de Kuhn relève d’une technique « demanded by medicine to illuminate the dark spaces of the mind and social relationships »17. Cette technique a pour fonction d’ouvrir un accès à la subjectivité du/de la patient·e par-delà la seule volonté de dévoiler – par l’écoute et l’observation – la lésion inscrite dans son corps. Elle capture la subjectivité du/de la patient·e pour la communiquer, la soigner, l’évaluer, la transformer, et pour produire un discours vrai sur la psychologie du sujet. Cette technique vise à la fois à faire science et à faire sens18.

Asile psychiatrique et traitements somatiques

  • 19 KUHN Roland, « The Imipramine Story », in AYD Frank J. (dir.), Discoveries in Biological Psychiatry (...)
  • 20 Ibidem.

6La méthode clinique mise en place par Kuhn pour l’étude des effets de nouvelles molécules psychotropes est à replacer dans le contexte des asiles psychiatriques de la première moitié du XXe siècle. Dans ces institutions règne une forte hiérarchie médicale où le rôle du personnel infirmier dans l’observation des patient·e·s est central mais peu reconnu, ainsi qu’une durée de séjour souvent longue, permettant une observation fine et longitudinale des patient·e·s. L’hôpital psychiatrique de Münsterlingen où travaille Kuhn dispose également de services cliniques ambulatoires, ce qui le rend particulièrement attentif aux effets du « stress de la vie quotidienne » aussi bien domestique que professionnelle19. Le phénomène l’intéresse en rapport avec le séjour des patient·e·s dépressifs/ives, au cours duquel une amélioration des symptômes dépressifs survient fréquemment, ce que Kuhn explique par la mise à l’écart des patient·e·s de ce stress quotidien. Il en tire un principe qu’il applique lors de tout essai thérapeutique impliquant une molécule aux effets supposément anti-dépresseurs : « It is wise never to give a final verdict on a new antidepressive agent that has been tested on only patients in hospital. Only the patient who has to cope with the vicissitudes of daily life can show clearly whether and to what extent any new substance really has an antidepressive action »20. La comparaison faite par Kuhn entre une situation d’hospitalisation et de prise en charge ambulatoire, entre une existence soumise aux exigences croissantes de la vie moderne et une existence transitoirement à l’abri de ce stress, témoigne d’une analyse attentive et pragmatique qui tient compte de la diversification croissante des lieux de prise en charge des patient·e·s psychiatriques. Cela dit, l’imipramine de Kuhn n’est pas le fruit d’une psychiatrie de ville, mais est bien issue d’observations faites au cœur d’un asile en transformation, où la part des traitements somatiques va jouer un rôle déterminant sur le plan théorique, clinique et épistémologique.

  • 21 KUHN Roland, « From Imipramine to Levoprotiline : The Discovery of Antidepressants », op. cit., p.  (...)
  • 22 KUHN Roland, « Clinique et expérimentation en psychopharmacologie », Psychanalyse à l’université, 4 (...)
  • 23 Ibidem.

7Au cours de sa formation clinique, Kuhn se familiarise avec de nombreuses méthodes thérapeutiques somatiques et chimiques précédant l’entrée en scène des neuroleptiques : sédatifs, morphine, scopolamine, cure de sommeil prolongé (introduite par Klaesi dans les années 1920), malariathérapie, électrochocs, choc au Cardiazol et insulinothérapie21 ; toutes constituent autant d’occasions de réflexion théorique. Tant sa formation en biochimie et en philosophie – sur laquelle je reviendrai – que les traitements somatiques utilisés le conduisent à considérer comme allant de soi l’idée « que les états dépressifs et maniaques pouvaient être sujets à un traitement biologique »22. Plus précisément, « les résultats de l’ancienne cure d’opium et la provocation de crises épileptiques par du Cardiazol et du courant électrique parlaient […] en faveur de telles options »23. L’électrochoc, introduit à la fin des années 1930 dans la clinique psychiatrique, est une méthode thérapeutique particulièrement pertinente pour comprendre la réflexion de Kuhn vis-à-vis de l’imipramine et de son effet antidépresseur.

  • 24 Ibidem.
  • 25 Le terme est emprunté au philosophe Henri Bergson (Antrieb en allemand). Bergson décrit l’« élan or (...)

8L’autre source d’enthousiasme pour Kuhn réside dans le fait que l’électrochoc confirme et renforce l’importance des « fondements de la vie affective dans les fonctions vitales »24 et oriente pour ainsi dire le regard clinique sur l’humeur des patient·e·s. Les essais de l’électrochoc sur plusieurs pathologies découlent de leur supposée origine thymique, dont la schizophrénie, la psychose maniaco-dépressive et la mélancolie, caractérisée par l’effondrement de l’« élan vital » des patient·e·s25. Pour Kuhn, l’électrochoc est un outil heuristique, un dispositif suscitant réflexion et soutenant une certaine théorisation psychopathologique qui met au centre de ses préoccupations la vie thymique troublée des patient·e·s psychiatriques en tant que fonction vitale altérée.

  • 26 KUHN Roland, « From Imipramine to Levoprotiline », op. cit., p. 96.
  • 27 Cette « mythologie des produits miracles » (HEALY David, Le temps des antidépresseurs, op. cit., p. (...)
  • 28 EHRENBERG Alain, La fatigue d’être soi : dépression et société, Paris, O. Jacob, 1998, p. 91.
  • 29 Ibidem, p. 87.

9La panoplie de traitements somatiques adoptés par la psychiatrie de la première moitié du XXe siècle, et en particulier l’électrochoc, a en somme nourri deux caractéristiques constitutives d’une psychiatrie médicale (ou médecine mentale) : le pragmatisme, puisqu’il s’agit de « pacifier » et d’« améliorer l’atmosphère dans la clinique »26 ; le désir de spécificité, selon le modèle médical de la « solution magique » (ou « magic bullet » en anglais) qui renvoie à l’action ciblée des antibiotiques sur les maladies infectieuses27. Le désir de spécificité en psychiatrie n’est toutefois pas comblé par les thérapies à disposition. L’usage des techniques semble toujours plus proche du pragmatisme que de l’application consensuelle et éprouvée à des troubles définis comme cibles thérapeutiques stables. Ainsi l’électrochoc échoue-t-il à mieux délimiter des entités cliniques, bien qu’il agisse sur les troubles de l’humeur et en particulier sur la mélancolie. Comme le constate un psychiatre français cité par Ehrenberg : « les déprimés ne se ressemblent qu’en apparence »28. La « dissection pharmacologique »29 des maladies mentales par l’épreuve thérapeutique somatique, tant espérée, semble encore hors de portée des psychiatres. La pratique quotidienne des clinicien·ne·s reste ainsi largement habitée par les incertitudes nosologiques et confrontée à l’hétérogénéité des malades, des situations et des approches cliniques. Cela dit, les thérapies somatiques et en particulier les électrochocs ont renouvelé les espoirs, suscité une réflexivité de la part de leurs usagers/ères et institué une forme d’expérimentalisme clinique producteur de connaissances à propos des malades et de leurs troubles. La démarche de Kuhn s’inscrit dans cette configuration et constitue une forme remarquable d’épistémologie clinique réflexive en psychiatrie.

L’intersubjectivité comme outil entre clinique et expérimentation

  • 30 LANZONI Susan, « An Epistemology of the Clinic », op. cit., p. 160-186.
  • 31 Par endogène, j’entends ce qui émane de la communauté des psychiatres, notamment par le biais d’une (...)
  • 32 EHRENBERG Alain, La fatigue d’être soi, op. cit., p. 94.
  • 33 JASPERS Karl, Psychopathologie générale, Paris, Claude Tchou pour la Bibliothèque des Introuvables, (...)

10L’« épistémologie de la clinique »30 qui précède les années 1960 met au centre de l’évaluation et de l’usage des thérapies somatiques et psychiques la compétence clinique du/de la psychiatre et ce que l’on pourrait nommer une culture épistémologique endogène de l’articulation ou co-production31. Pour Kuhn, l’articulation entre les méthodes de la psychopharmacologie et de l’analyse existentielle, n’est pas donnée a priori, elle est le fruit de mises en dialogue afin de répondre à une question centrale : une thérapie transforme-t-elle la personnalité, le sujet malade tout entier, ou agit-elle sur une maladie que ce dernier a ? « L’inextricable problème [est à la fois de] distinguer et relier le sujet que l’on est et la maladie que l’on a »32. L’approche de Kuhn distingue tout en unifiant maladie et sujet grâce à l’analyse existentielle et phénoménologique couplée à une psychopathologie descriptive classique européenne, toutes deux déployées au service d’une innovation psychopharmacologique. La démarche est délibérément réflexive. Comme l’écrit le philosophe, psychologue et psychiatre Karl Jaspers (1883-1969), chef de file d’une psychopathologie générale et d’une approche phénoménologique en psychiatrie : « notre devoir est […] de réfléchir sur les méthodes employées par la psychopathologie au lieu d’apprendre par cœur les symptômes. Nous ne saurions offrir des résultats clairs et définitifs en psychiatrie, mais seulement des modes de pensée, des moyens de connaissance, des manières de voir »33.

11Deux niveaux de la méthode kuhnienne m’intéressent ici : celui du diagnostic d’un trouble répondant à la molécule d’imipramine et celui de la relation entre deux sujets, le/la patient·e et le/la psychiatre. La découverte de l’effet antidépresseur de l’imipramine a été permise par l’intersubjectivité, selon Kuhn ; par l’adoption d’une approche clinique et philosophique qui ne se base pas a priori sur une nosologie toute faite, mais qui suspend son jugement classificatoire pour se centrer en tout premier lieu sur la compréhension de la vie psychique du/de la patient·e dans son entier. Le dispositif mis en place relève également d’une forme d’expérimentation pharmacologique, théorique et méthodologique. Dans le cadre des essais cliniques empiriques menés dans un contexte institutionnel et expérimental où la part d’autonomie du sujet malade est de fait restreinte, la question de l’intégration et de l’articulation de l’intersubjectivité en tant qu’instrument clinique doit être posée.

  • 34 Ibidem, p. 38.
  • 35 EY Henri, BERNARD Paul et BRISSET Charles, Manuel de psychiatrie, 6e édition revue et corrigée, Par (...)
  • 36 « L’Einfühlung décrit l’expérience du sentir que l’homme éprouve en rencontrant l’autre vivant. Il (...)
  • 37 LANZONI Susan, « An Epistemology of the Clinic: Ludwig Binswanger’s Phenomenology of the Other », C (...)

12Ces deux niveaux du diagnostic et du rapport patient·e/psychiatre sont intimement liés et participent d’une méthode clinique rigoureuse qui a pour devoir, pour reprendre les termes de Jaspers, de « reconnaître la réalité de la vie psychique anormale sous tous ses aspects et par tous les moyens »34. Alliant formation philosophique et médicale, « solidement instruits de toutes les données modernes de la psychiatrie »35, les tenant·e·s d’une approche phénoménologique et existentielle en psychiatrie – approche existentielle ou daseinanalytique que l’on doit au psychiatre suisse Ludwig Binswanger (1881-1966) – ont en commun l’application à la fois d’une connaissance et d’une empathie (« Einfühlung »36) dans l’exploration de sujets, par l’étude approfondie de cas. Notons ici que la psychiatrie existentielle et l’approche phénoménologique ne constituent pas un seul domaine homogène, ces deux approches ne déploient pas une méthode unique et ne se confondent pas. Il n’est pas question d’entrer ici dans les détails des distinctions entre ces approches. Le but est plutôt de relever l’origine philosophique d’une telle sensibilité à la personne dans sa totalité normale et pathologique, ainsi que l’articulation des méthodes, dont les praticien·ne·s reconnaissent le caractère nécessairement partiel. Un autre aspect commun, reconnu par Binswanger et Jaspers, est la tentative d’infléchir la psychologie dans la direction de la subjectivité, vers une science de la subjectivité et de l’intersubjectivité37.

  • 38 EY Henri, BERNARD Paul et BRISSET Charles, Manuel de psychiatrie, op. cit., p. 1001.

13Dans le cadre d’une psychiatrie existentielle, le vécu et les plaintes ou perturbations ressenties du sujet sont analysés sous tous les angles possibles. Les thérapeutes-philosophes reprennent à leur compte « l’ensemble des données qui permettent de saisir l’homme “en situation”, données de la clinique psychiatrique, de la psychologie (Rorschach), de la psychanalyse, de la sociologie et des philosophies existentielles. Leur méthode ne peut être décomposée. Elle tient tout à la fois de l’esthétique et de la pénétration philosophique des problèmes de l’existence »38.

  • 39 JASPERS Karl, Psychopathologie générale, op. cit., p. 38.
  • 40 Ibidem, p. 36.

14Les promoteurs de ces approches se méfient des théories, du diagnostic hâtif, des systèmes explicatifs, des préjugés psychologiques, philosophiques et somatiques. Quant au diagnostic, « il n’est que le but idéal de la recherche. L’essentiel c’est l’analyse » écrit Jaspers pour qui poser un diagnostic peut entraver la bonne compréhension39. Le/la psychopathologue doit au contraire « se plonger dans les faits de la vie psychique sans prendre immédiatement position. Il doit pouvoir envisager les hommes l’esprit libre de tout jugement »40. La démarche existentielle ou phénoménologique procède par étapes, se base sur le récit de l’existence tout entière du sujet souffrant. Le recueil de la parole, l’observation et l’établissement d’une biographie complète servent d’outils au/à la psychiatre phénoménologue.

  • 41 MARCEAU Jean-Claude, « Penser les troubles de l’existence avec Roland Kuhn », L’information psychia (...)
  • 42 KUHN Roland, « Artistic Imagination and the Discovery of Antidepressants », Journal of Psychopharma (...)
  • 43 JASPERS Karl, Psychopathologie générale, op. cit., p. 36. « Einfühlung was a special type of intent (...)
  • 44 Ibidem.

15La « passion de savoir » et la « compréhension de l’autre »41 sont deux valeurs qui animent Kuhn et qui viennent s’ajouter à celle de soigner les patient·e·s. Sa démarche relève de l’« imagination artistique » selon ses propres termes42, et vise la compréhension de l’existence du sujet malade par l’écoute et l’observation précise et patiente (d’une durée d’au moins trois mois lors des tests de nouvelles molécules) basée sur l’intersubjectivité et l’Einfühlung ou « compréhension par interpénétration »43. Cette méthode compréhensive et empathique, véritable disposition ou ethos du/de la clinicien·ne chercheur/euse a été développée par Binswanger, parmi d’autres techniques comme la « perception interne », l’« intuition essentielle » ou l’analyse des énoncés expressifs des patient·e·s, le tout formant un ensemble méthodologique et théorique cohérent qui repose « on an intuition or direct perception of the person and not on conceptual knowledge or forms of judgment »44.

  • 45 KUHN Roland, « Clinique et expérimentation en psychopharmacologie », Psychanalyse à l’université, 4 (...)

16La méthode empathique a permis à Kuhn de distinguer les patient·e·s de l’hôpital de Münsterlingen dont les symptômes dépressifs ont été soulagés par la substance G 22355 de Geigy. Toutes et tous ont pour point commun, conclut Kuhn, de souffrir de « dépression vitale » endogène simple, ou dépression profonde, caractérisée par un état « avec fatigue, sentiment d’oppression, de lourdeur et d’inhibition, avec des difficultés de penser, de prendre des décisions, d’agir et de conserver des intérêts, ainsi que la perte du pouvoir d’éprouver de la joie, et surtout les variations diurnes avec l’aggravation matinale et l’amélioration vers le soir »45.

  • 46 KUHN Roland, « From Imipramine to Levoprotiline », op. cit., p. 99.
  • 47 LANZONI Susan, « An Epistemology of the Clinic », op. cit., p. 162.
  • 48 Ibidem, p. 170. Freud, jamais à court de métaphores, compare l’analyste au cours du traitement à un (...)

17Afin d’en comprendre le déroulement temporel, Kuhn adopte une méthode clinique minutieuse : « I examined each patient individually even every day, often on several occasions, and questioned him or her again and again. Many of the patients were also under the observation of my assistants and nursing staff and I always regarded their proposals and criticism seriously and their observations and considerations were also recorded »46. Sa démarche dépend d’une sensibilité, de l’articulation d’un savoir théorique et d’un savoir-faire pratique. Le/la clinicien-ne face au/à la patient·e se constitue en tant qu’« epistemological instrument of perception and feeling »47. La Daseinanalyse conçoit le/la clinicien·ne comme un être sensible et empathique, et se distingue volontairement d’une approche freudienne préconisant la froideur émotionnelle (« Gefühlskälte ») et l’absence de sympathie (« Mitleid ») de l’analyste48.

Heureux hasard ou invention ?

  • 49 Ce qu’a fait, par exemple, le psychopharmacologue français Pierre Simon. Cf. SIMON Pierre, « Twenty (...)
  • 50 KUHN Roland, « From Imipramine to Levoprotiline », op. cit., p. 101.
  • 51 BOURDIEU Pierre, « L’illusion biographique », Actes de la recherche en sciences sociales, 62-63, 19 (...)

18Kuhn conteste le fait que sa découverte des effets antidépresseurs de l’imipramine puisse être décrite comme de la sérendipité49et revendique le résultat d’un travail de longue haleine qui a offert l’opportunité de la découverte : « the discovery dates from the year 1957 and I came here [in Münsterlingen] in 1939, so I had worked on this for 18 years before I made the discovery »50. La mise en cohérence a posteriori de sa démarche et de la trajectoire de vie qui lui aurait été volontairement dédiée relève de l’« illusion biographique », au prisme de laquelle « “la vie” constitue un tout, un ensemble cohérent et orienté, qui peut et doit être appréhendé comme expression unitaire d’une “intention” subjective et objective, d’un projet »51. Ce récit sert la justification d’une démarche rationnelle de développement d’un antidépresseur sur le modèle idéal de la pharmacologie : une molécule est développée en fonction d’une visée thérapeutique claire et, une fois les tests toxicologiques passés, peut être appliquée à l’échelle clinique sur la population de patient·e·s préalablement recruté·e·s.

  • 52 « I cannot remember that a meeting like this took place. I don’t believe it either. This would not (...)

19Toujours pour se défendre de l’argument du hasard de sa découverte, Kuhn affirmera, sans convaincre toutefois, s’être basé sur ses propres connaissances en biochimie – discipline à laquelle il a été formé. Il soutient ainsi avoir opté pour la molécule à tester (G 22355) parmi un choix de structures chimiques dessinées sur un document que lui aurait tendu le pharmacologue en chef de Geigy, Robert Domenjoz, dans une chambre d’hôtel à Zürich, à l’occasion d’un congrès médical ; ce dont ce dernier ne se souvient pas52.

  • 53 KUHN Roland « Clinique et expérimentation en psychopharmacologie », op. cit., p. 115.

20Kuhn n’ignore pourtant pas le fait qu’il en va tout autrement du développement de nouvelles molécules à destination de la psychiatrie. En plus de reconnaître le nécessaire tâtonnement et l’enchaînement parfois chaotique des étapes du développement pharmacologique, sa propre réflexivité et la quête d’articulation entre clinique et expérimentation le conduisent sur la piste de l’invention nosologique accompagnant toute innovation psychopharmacologique. « Le chercheur ne se limite pas à découvrir des actions plus ou moins bien définissables d’une substance psychopharmacologique. Son action va bien plus loin, il doit inventer l’entité morbide pour laquelle une certaine substance peut être une médication spécifique, c’est-à-dire il doit accomplir un acte créateur »53.

  • 54 PIGNARRE Philippe, « Qu’est-ce qu’un psychotrope ? Psychothérapeutes et prescripteurs face aux myst (...)

21Le phénomène identifié par Kuhn relève d’une version « constructiviste » de l’innovation psychopharmacologique très similaire à celle que décrivent les études sociales des sciences : « en psychiatrie, l’épreuve des études cliniques est seulement une épreuve de force où la notion de diagnostic s’élabore et se précise en même temps et par la même procédure que s’élabore et se précise le médicament qui sera efficace dans ce trouble en pleine définition. En psychiatrie, le médicament joue donc deux rôles à la fois : celui de thérapeutique mais aussi celui du témoin fiable absent, c’est-à-dire d’objet capable de montrer que le groupe de patients “tient” pour de bonnes raisons »54.

  • 55 KUHN Roland « The Imipramine Story », op. cit., p. 210.

22La différence la plus notable entre la description de Kuhn et celle que fait Pignarre réside dans la désignation de l’auteur de l’invention : pour Kuhn, le/la clinicien·ne est le/la démiurge et pour Pignarre, c’est le médicament. C’est dans l’œil du/de la clinicien·ne que Kuhn fait résider la légitimité et la fiabilité du témoignage, dans sa faculté à comprendre, à observer et à ressentir les effets encore incertains d’une molécule qui avait pour destination première des patient·e·s schizophrènes. Car Kuhn a volontairement détourné la molécule G 22355 de sa trajectoire programmée par les pharmacologues pour l’appliquer à ce qui lui a semblé, au cours de ses premiers essais cliniques, constituer une meilleure cible. En effet, la molécule choisie devait remplacer les comprimés de chlorpromazine trop coûteux à long terme pour l’hôpital de Münsterlingen55. Au moment de tester la molécule de Geigy sur des patient·e·s schizophrènes, Kuhn n’a constaté aucun effet significatif. Ont suivis d’autres observations de patient·e·s dépressifs/ves à partir desquelles Kuhn a conclu à l’efficacité de la molécule en tant qu’antidépresseur. Le premier rapport publié de Kuhn porte ainsi sur 40 patient·e·s et la première confirmation de l’effet de la molécule a eu lieu en janvier 1956 sur Paula I., née en 1907, souffrant d’une sévère dépression endogène. C’est donc sur un groupe particulier de patient·e·s souffrant de dépression, en l’occurrence de type vital et endogène, que la molécule a le mieux fonctionné.

Le clinicien et la molécule entre invention et (re)connaissance

  • 56 C’est-à-dire une psychopathologie descriptive, nosologique, proposée par les grands noms de la psyc (...)
  • 57 KUHN Roland, « Psychopharmacologie et analyse existentielle », op. cit., p. 195.
  • 58 Ibidem, p. 195-196.

23Le dispositif expérimental-clinique mis en place par Kuhn utilise à dessein la molécule comme outil de « dissection pharmacologique », tout en mettant en avant d’autres acteurs témoignant de l’homogénéité du groupe de patient·e·s souffrant de dépression endogène vitale. Il y parvient en revendiquant la complémentarité de la psychopathologie dite « classique »56, de l’approche existentielle et de la psychopharmacologie. Selon Kuhn, il est ainsi possible « d’emboîter en même temps les modes d’approche de la psychopathologie, de la psychopharmacologie, et de l’analyse existentielle pour y trouver des indications propres à faire progresser l’analyse, chacune dans sa directive spécifique et réciproque »57. Je le cite ici in extenso : « avant tout, l’observation des modifications qui s’accomplissent sous l’influence du traitement psychopharmacologique, que ce soit un antidépresseur, un neuroleptique ou un antiépileptique, a justement provoqué une réflexion par l’analyse existentielle. Les résultats fournis par cette dernière ont conduit à ajouter des phénomènes connus par la psychopathologie classique nous permettant ainsi d’en conserver les nouvelles significations. Celles-ci, de leur côté, ont servi à de nouvelles indications pour prendre certaines décisions d’ordre psychopharmacologique. Ce pas, on l’a vu, est, à notre connaissance, tout à fait nouveau »58.

  • 59 Ibidem, p. 196.

24Selon Kuhn, la psychopharmacologie « exige tout de suite une approche des deux modes d’observation » psychopathologique et issu de l’analyse existentielle59. Outre la molécule, Kuhn fait témoigner d’autres acteurs/trices : le/la patient·e, le personnel soignant, le/la psychiatre, la molécule et la littérature au sujet de la dépression endogène vitale. La méthode reste cependant en la possession du/de la clinicien·ne, puisqu’en grande partie, la méthode, c’est le/la clinicien·ne lui/elle-même.

25Le tour de force de Kuhn – qui deviendra une faiblesse aux yeux des observateurs de la psychopharmacologie des essais cliniques contrôlés quelques années plus tard – réside dans l’« emboîtement », comme il l’écrit lui-même, des modes d’appréhension des effets de l’essai clinique. Kuhn met l’accent à la fois sur la capacité du/de la clinicien·ne à déceler l’indication de la molécule et sur l’action de la molécule elle-même. L’imipramine découvre par « dissection pharmacologique » la maladie qui lui va, qu’elle fait disparaître et que le/la clinicien·ne met en relief. La molécule et le trouble sont le fruit d’un ajustement réciproque guidé par un regard clinique équipé d’un savoir psychopathologique et d’une démarche existentielle.

  • 60 KRAMER Peter D., Prozac : le bonheur sur ordonnance ? L’enquête d’un médecin sur les nouveaux trait (...)
  • 61 FOUCAULT Michel, Le pouvoir psychiatrique : Cours au Collège de France 1973-1974, Paris, Gallimard, (...)

26Kuhn prétend ne pas avoir diagnostiqué la dépression vitale, c’est la molécule qui l’a fait, par l’annulation de symptômes correspondant à une dépression vitale endogène, conduisant à une « rémission complète » ou, dans d’autres cas, par soustraction de ces mêmes symptômes à un trouble psychotique. Le psychotrope sert de « sonde »60, d’« épreuve de réalité »61 à la fois expérimentale, thérapeutique et théorique. L’imipramine agit sur une forme particulière de dépression que la substance couplée aux observations de Kuhn a permis d’isoler, de confirmer, de connaître et de « réséquer » dans le même geste.

Les manières de (sa)voir du clinicien

  • 62 SHORTER Edward, A Historical Dictionary of Psychiatry, Oxford & New York, Oxford University Press, (...)

27La procédure de Kuhn relève d’un regard anatomique du psychisme qui conjugue découverte par l’intuition – les sens sont au service de l’observation et ne dépendent pas d’un savoir a priori déjà fondé – et reconnaissance dans le visible et l’énoncé d’une forme apprise théoriquement – ici la forme vitale de la dépression endogène, qui n’est pas à proprement parler l’invention de Kuhn. Car il s’agit moins d’un processus d’invention ex nihilo que de la reconfiguration ou l’actualisation d’une pathologie décrite par la psychopathologie classique. En effet, la dépression endogène vitale existe depuis sa théorisation faite par le psychiatre allemand Kurt Schneider (1887-1967) au début des années 192062.

  • 63 KUHN Roland, « Artistic Imagination and the Discovery of Antidepressants », op. cit., p. 130.
  • 64 GALISON Peter, « Judgment against Objectivity », in JONES Caroline A. et GALISON Peter (dir.), Pict (...)
  • 65 KUHN Roland, « From Imipramine to Levoprotiline », op. cit., p. 101.

28L’approche clinique existentielle conjuguée à la psychopathologie classique ne prive nullement Kuhn de l’observation d’une maladie dans le sujet sur laquelle la molécule agit. Une compréhension patiente de l’existence du/de la malade peut donner lieu à une construction analytique d’entités psychiques à observer comme des faits de la nature, tout comme peuvent l’être les effets de la molécule testée sur ces entités. C’est en cela également que la démarche procède d’une invention. C’est proprement ce qu’implique « l’imagination artistique » dont Kuhn se réclame. L’« art du médecin » entre recherche et pratique relève de l’imagination artistique en ceci que l’art, selon l’expression de Paul Klee citée par Kuhn : « does not represent the visible, but makes visible »63. L’art médical rend visible, il fait voir. Le/la psychiatre est un·e expert·e à l’« œil entraîné »64, ce qui implique que son regard peut faire l’objet d’un enseignement, d’une transmission : « What I learned in the hospital I did not keep to myself. I showed the assistants who came on the rounds with me […]. In the same way I taught the nursing staff how they have to observe the patients in order to see vital depressive mood disorder. It happened for years like this »65.

  • 66 LÖWY Ilana, « Ways of Seeing: Ludwik Fleck and Polish Debates on the Perception of Reality, 1890-19 (...)
  • 67 KUHN Roland, « Artistic Imagination and the Discovery of Antidepressants », op. cit., p. 129.
  • 68 Ibidem, p. 129-130.

29Les « manières de voir »66 de la médecine et de la psychiatrie en particulier, bien qu’elles ne s’appliquent pas comme des schémas préconçus figés lors de la rencontre entre un·e patient·e et un·e psychiatre, sont néanmoins apprises. L’apprentissage doit viser, selon Kuhn, l’adaptabilité du/de la clinicien·ne face à un individu « who is involved in constant movement and change »67. Au/à la clinicien·ne incombe la tâche de savoir que le/la patient·e ne peut jamais être réduit « simply to a string of predicates and even less so to the few attributes to be found on a questionnaire ». « The physician can only be successful with his patient by means of a lively interchange and by saying and doing the right things at the right time. This is the physician’s task and there is no blueprint for it, each new case remaining an adventure to challenge him »68.

  • 69 Ibidem, p. 130.
  • 70 Ibidem, p. 128.
  • 71 Ibidem, p. 129.

30Cet échange animé, vivant (« lively interchange ») n’est pas l’apanage de la psychiatrie, selon Kuhn. Il est une caractéristique générale de toute approche médicale, de l’« art de la médecine »69. À noter que ce type d’interaction reste en dehors du registre de la parole, qui, d’après Kuhn, n’a que peu de conséquences, notamment sur le/la patient·e dépressif/ive. Il ne faut rien attendre d’une discussion avec le/la patient·e : « one has known for a long time how little one can accomplish by talking to depressed patients »70. L’interaction évolue au contraire « in the preverbal sphere of feelings and lively interchange »71. C’est en cela que l’approche kuhnienne relève d’une « science de l’esthétique » basée sur l’immédiateté de l’expérience vécue. Il est nécessaire d’observer le/la patient·e, de relever ses changements d’humeur, de le/la comprendre. Ce qui ne peut être fait qu’en construisant un monde commun avec le/la patient·e, plutôt que de le/la considérer comme un objet et de se placer soi-même à l’extérieur de son monde. Cette démarche donne accès aux symptômes cachés sous la surface des apparences, là est l’enjeu de l’analyse existentielle en psychiatrie.

Des témoignages articulés

  • 72 KUHN Roland, « Corrections of Statements in the Publication by David Healy on the History of the Di (...)
  • 73 Ibidem.

31L’accès à l’intelligibilité d’une dépression endogène vitale nécessite donc un apprentissage à voir ses symptômes, mais il consiste également en l’écoute active des patient·e·s, fondement d’une intersubjectivité empathique. Kuhn met non seulement au cœur de son dispositif l’action du/de la clinicien·ne et celle de la molécule, mais également les ressources du/de la patient·e. Les témoignages du personnel infirmier comptent également. La construction d’un tableau clinique est ainsi le fruit d’une mobilisation de plusieurs témoignages mettant au centre du dispositif d’invention-découverte le/la patient·e et la temporalité de sa pathologie, le/la clinicien·ne sensible et la molécule révélatrice. Le cas clinique rapporté avec le plus de précision, à ma connaissance, est celui de la patiente Paula I. qui témoigne elle-même de la disparition de sa dépression sous l’effet de la molécule. Ce que confirme l’infirmière de l’unité de soins. Après six jours de traitement, le matin du 18 janvier 1956, en se réveillant « the depression of this patient was cured » écrit Kuhn72. « [Paula I.] reported this to Anna Keller, the nurse on her unit, who recognized the complete remission of her depression from the patient’s facial expression, her behavior and her total being »73. Lors du colloque médical du même jour, Kuhn apprend la nouvelle concernant Paula I., se rend à son chevet et confirme « the healing of the patient’s depression ». L’outil de (re)connaissance réside ici dans l’observation, l’empathie, les récits, la connaissance livresque et la molécule. Les analyses existentielle et phénoménologique font de la patiente une actrice consciente de sa maladie et de la disparition de celle-ci.

  • 74 KUHN Roland, « Clinique et expérimentation en psychopharmacologie », op. cit., p. 115.
  • 75 Ibidem.

32C’est finalement l’articulation des méthodes utilisées par Kuhn qui a permis d’affirmer que l’action de la molécule agit sur la maladie qu’a le sujet et sur l’existence de celui-ci. Rien n’est négligé a priori : le sujet psychiatrique intéresse autant que la maladie qu’il est possible de circonscrire dans sa vie psychique. Le/la clinicien·ne, armé·e d’une formation philosophique garante d’une « expérience authentique aussi bien de l’existence humaine normale que pathologique »74 manie et articule plusieurs démarches, dont il/elle juge de la pertinence dans les différents contextes de sa pratique. Ces démarches incluent l’exploration des sens et de l’existence du/de la patient·e par les sens du/de la clinicien·ne, l’écoute d’un récit subjectif, d’un mal-être fondamental conjugué à l’apprentissage à y voir littéralement l’expression d’une maladie et l’action spécifique d’une molécule. La condition de création d’innovation réside, selon Kuhn, dans le fait de posséder une « connaissance très approfondie précisément du facteur humain qui entre en jeu dans le diagnostic des troubles psychiques, dans les relations interhumaines et dans les jugements qu’on porte sur des états psychiques »75.

Action ciblée et connaissance étiologique : soustraire une maladie ou restaurer le sujet ?

  • 76 À titre d’exemple, rappelons la discussion entre le psychiatre américain Nathan Kline et son homolo (...)

33Pour que l’imipramine soit considérée comme un médicament qui cible un trouble précis et bien délimité, elle doit se distinguer des psychostimulants, des euphorisants, ou des tranquillisants qui n’ont pas d’indication pour une psychopathologie unique76. C’est le cas, attesté par un constat clinique : les patient·e·s dépressifs/ives comme les sujets sains ne sont pas stimulé·e·s, l’imipramine a, au contraire, un effet sédatif sur ces derniers. Cependant, bon nombre d’autres substances soulagent les symptômes de la dépression (anxiolytiques, neuroleptiques, stimulants). Ce constat ne fait que conforter l’idée d’une action plus ciblée de l’imipramine, plus « proche » de la cause du trouble, en agissant sur le trouble sous-jacent à ces nombreux symptômes, à l’inverse des autres substances. Les doutes et les surprises n’épargnent pas Kuhn pour autant. Par exemple, la molécule n’agit pas sur tou·te·s les patient·e·s souffrant de dépression vitale et ne semble pas améliorer uniquement la dépression, mais parfois également des états obsessionnels, l’hypochondrie, des manifestations hystériques, des comportements maniaques ou psychotiques. Kuhn donne une explication à ces constats qui auraient pu compromettre la cohérence du caractère ciblé de l’imipramine : si l’état du/de la patient·e est amélioré à l’aide de l’imipramine, c’est qu’une dépression vitale se cache derrière. Kuhn en fait un principe général, à savoir qu’à l’origine de ces troubles se trouve régulièrement une dépression vitale.

  • 77 KUHN Roland, « The imipramine story », op. cit., p. 216.
  • 78 Ibidem, p. 215-216.

34Malgré tous les défauts de l’action de l’imipramine, Kuhn identifie la cible spécifique du médicament, l’atteinte fondamentale qui peut conduire à la psychose unitaire : « the power to experience »77 : « We have achieved a specific treatment of depressive states, not ideal but already going far in this direction. I emphasize “specific” because the drug largely or completely restores what the illness has impaired – namely, the mental functions and capacity and what is of prime importance, the power to experience. Specific, too, because withdrawal of the treatment when the disease is active results in reappearance of the symptoms just as they were before treatment was started »78.

  • 79 « The power to experience » est traduit par « le pouvoir d’éprouver » dans la traduction française (...)

35La priorité donnée à ce déficit fondamental tient à l’approche existentielle adoptée, attentive à l’« être au monde » du/de la patient·e. Cela dit, c’est l’effet constaté de la molécule qui fonde son argument d’une étiologie organique et endogène de la dépression vitale. En effet, Kuhn ne croit pas qu’une action somatique, au niveau cérébral, puisse agir sur un trouble dont la cause serait psychique (psychogène). Pour lui, l’action même de la molécule ne peut qu’amener à considérer l’étiologie de la dépression comme relevant d’une nature organique. Le traitement restaure le « pouvoir d’éprouver » (« power to experience »)79 qu’a détérioré la maladie. Le « pouvoir d’éprouver » est donc ce qui caractérise et cause la dépression endogène vitale et c’est la cible sur laquelle agit le traitement qui dans le même mouvement participe de sa définition, met sa réalité à l’épreuve.

  • 80 WIDLÖCHER Daniel, Les psychotropes, une manière de penser le psychisme ?, Le Plessis-Robinson, Inst (...)

36Retrouver le « pouvoir d’éprouver », quoiqu’il concerne la personne tout entière, revient à formuler une théorie de la compensation d’un déficit, d’une carence fondamentale, autrement dit une « théorie vitaminique »80 de la dépression. Désormais, la perte biologique qui fait vaciller la vie entière d’une personne peut être restaurée par une molécule. Cependant, l’appréciation du succès de cette molécule, tout comme l’établissement du bon diagnostic, sont assurés selon Kuhn par l’approche existentielle qui définit une rencontre de deux subjectivités, de deux corps psychiques auxquels prennent part les émotions et les sens, inscrivant l’existence subjective et le fondement du « pouvoir d’éprouver » dans le devenir somatique de l’individu. L’intersubjectivité pratiquée inclut le corps de l’autre, ses comportements, son état somatique et psychique. Le registre de pertinence par lequel est désignée l’altération du « pouvoir d’éprouver » et le mode d’intelligibilité privilégié par les outils méthodologiques de Kuhn se renforcent mutuellement, jusqu’à ne faire plus qu’un, fondant l’évidence d’une nouvelle vérité scientifique quant à l’étiologie et aux mécanismes de la dépression vitale.

Sujet psychiatrique et autorité clinique

  • 81 STENGERS Isabelle, Cosmopolitiques II, Paris, La Découverte, 2003, p. 292.

37Concernant les liens intersubjectifs qui sont au cœur de la relation théra-peutique et expérimentale mise en place dans l’essai clinique de Kuhn, l’approche empathique et compréhensive laisse augurer un rapport contractuel qui a pour centre l’équilibre entre les deux parties – clinicien·ne et patient·e. La symétrie ne tient cependant que dans la théorie. En pratique, le/la patient·e est hospitalisé·e et est soumis·e à un essai thérapeutique expérimental fait « au nom de la science ». Comme le rappelle Stengers, « c’est au nom de la science que le scientifique se sent en droit d’adresser à d’autres de bien étranges questions, de les soumettre […] à de fort curieuses situations, de les décrire sur un mode qui, dans tout autre cadre, serait jugé fort peu civilisé. Et le pouvoir qui le précède et l’accompagne est également partie prenante de l’attitude, de la disponibilité, de la soumission de celles ou de ceux qu’il interroge »81.

  • 82 KUHN Roland, « Clinique et expérimentation en psychopharmacologie », op. cit., p. 113.
  • 83 Ibidem, p. 112.
  • 84 Ibidem.
  • 85 Ibidem.

38Selon Kuhn, la nécessaire demande de consentement éclairé instaurée dans les essais cliniques contemporains biaise l’analyse pour plusieurs raisons. D’une part, le/la clinicien·ne peut influencer l’obtention du consentement ; il/elle peut être porté·e à vouloir à tout prix « trouver quelque chose, faire une découverte, ce qui le conduit à la tendance de constater des effets là où il n’y en a pas »82. D’autre part, le consentement dépend « de la structure de la personnalité du malade »83 et de sa sincérité (il/elle peut vouloir dissimuler des symptômes persistants). L’empathie et la sensibilité à l’autre et aux aspects réflexifs et philosophiques de la pratique clinique prennent dans ce contexte une nouvelle signification : elles fournissent « l’habileté à mener l’examen et à établir le contact indispensable avec le malade »84. L’empathie, l’écoute et la sincérité diminuent les chances de voir le/la patient·e dissimuler des symptômes. Elles donnent également accès à des symptômes qui ne se manifestent pas nécessairement « d’une façon objectivable de l’extérieur parce qu’ils se passent dans la vie intérieure du malade »85. Le choix des patient·e·s revient donc à un·e clinicien·ne en pleine possession de ses connaissances psychopathologiques et de sa dextérité clinique. L’intersubjectivité est donc valorisée en tant que technique d’accès à la vie intérieure du/de la malade. La molécule ingérée prend dans ce contexte le visage d’une alliée du/de la clinicien·ne, une technique à laquelle déléguer une part de l’interrogatoire. Elle ne prive pas le sujet de l’expression de son état, de sa vie intérieure, elle sollicite un récit intérieur. La participation du/de la patient·e est donc indispensable et fortement sollicitée par l’empathie du/de la clinicien·ne.

Une diffusion lente et un prestige clinique en déclin

  • 86 EY Henri, BERNARD Paul et BRISSET Charles, Manuel de psychiatrie, op. cit., p. 1001.
  • 87 Ibidem, p. 1000.
  • 88 JASPERS Karl, Psychopathologie générale, op. cit., p. 50.
  • 89 EY Henri, BERNARD Paul et BRISSET Charles, Manuel de psychiatrie, op. cit., p. 1001.

39L’analyse existentielle promeut activement la « maturation du sujet »86 somme toute pour mieux sonder l’âme humaine, en privilégiant l’étude de « beaux cas » par observation attentive et description fine et dense de l’histoire de patient·e·s. Le travail minutieux d’observation, de description et d’interprétation produit « une véritable “biographie intérieure” du sujet [qui] se déroule sous nos yeux à la lecture des cas et nous voyons le sujet construire sa vie, ou la défaire, par un processus d’appauvrissement intérieur »87. L’accessibilité à la pratique de cette clinique a un coût : « seul le psychopathologue suffisamment entraîné, qui sait poser les questions et juger les réponses, peut faire de bonnes expériences »88, ce qui assurément nécessite du temps et un travail « dont la richesse et la profondeur ne sont guère compatibles avec une large diffusion »89. Le savoir pratique, méthodologique et théorique mis en œuvre par Kuhn, ainsi que sa capacité à l’empathie, sont peu reproductibles ou exportables.

  • 90 LANZONI Susan, « An Epistemology of the Clinic », op. cit., p. 186.
  • 91 Ibidem, p. 185-186.

40Bien que cette pratique clinique puisse être enseignée, elle repose à la base sur des compétences d’écoute, d’observation orientées par un projet épistémologique, théorique, philosophique et thérapeutique que ne partagent pas tous les membres de la communauté psychiatrique. Cette démarche, qui a pour horizon une science du sujet psychiatrique et plus généralement une « epistemology of personhood »90 est une source de distinction professionnelle plaçant le/la psychiatre qui en revendique la maîtrise du côté du médecin humaniste, philosophe, cultivé. La position épistémologique de valorisation d’une technique intellectuelle et sensible (par l’écoute, l’empathie, l’observation, la connaissance des classifications, l’attention aux liens possibles entre chimie et anatomie cérébrales et symptômes psychiatriques) est ainsi un moyen de se créer en tant que corps professionnel appartenant à l’élite culturelle de son temps. Comme l’observe l’historienne des sciences Susan Lanzoni « this sort of psychiatrist embodied the qualities of an elite, educated middle class (Bildungsbürger), who engaged in a complex psychological understanding of the other, rather than merely calculating results from physiological or associative tests. The psychiatrist was to mine the resources of philosophy, ethics, and even aesthetics in order to perceive and empathize with the patient as a suffering moral entity »91.

  • 92 KUHN Roland, « Clinique et expérimentation en psychopharmacologie », op. cit., p. 113.
  • 93 KUHN Roland et DOMENJOZ Robert, « Correspondence Between Roland Kuhn and Robert Domenjoz », op. cit (...)

41Le dispositif clinique mis en place et défendu par Kuhn n’est donc ni à la portée, ni reproductible par tou·te·s. Un exemple frappant en témoigne : une fois la bonne indication thérapeutique précisée par Kuhn, certains de ses confrères ne constateront pas l’effet décrit. Tel ce professeur et directeur d’une clinique psychiatrique universitaire qui, un an après l’introduction de l’imipramine, ne constate aucun effet dans sa clinique, situation à laquelle Kuhn répond en lui expliquant à nouveau ce qu’il entend par état dépressif vital, constatant avec désarroi que « sa clinique n’avait rien retenu de tout cela »92. Cet événement sert son propos de défense d’une approche clinique particulière et conforte l’impératif du choix du/de la bon·ne patient·e pour la bonne molécule. Cependant, cela dessert la généralisation de son constat et limite la diffusion de l’imipramine hors des asiles. Ce n’est pourtant pas faute d’avoir essayé de l’assurer. Kuhn se soucie par exemple de la description de l’indication thérapeutique que Geigy adjoint au produit commercialisé. Pour Kuhn, il est très important « to do more than just describe the indications terminologically since, as we well know, depressions are one of the areas of medicine about which the average physician knows very little »93.

42La diffusion de l’imipramine se fait lentement. La dépression n’est pas perçue par Geigy comme porteuse d’un marché, malgré les remarques faites par Kuhn soulignant le potentiel commercial d’une telle substance qui, selon lui, répond à un des troubles les plus fréquents en psychiatrie, puisqu’il se trouve à l’origine de plusieurs syndromes. De même, Kuhn distingue l’imipramine de tout stimulant, ce qui n’est pas commun pour l’industrie pharmaceutique, habituée à développer, principalement pour le marché américain et pour une psychiatrie de ville, des substances soit stimulantes soit calmantes, tels que sédatifs, hypnotiques, tranquillisants ou anxiolytiques. Les amphétamines, le méprobamate, le valium, le librium et l’iproniazide (déjà sur le marché en 1957 en tant qu’antituberculeux) en sont les exemples les plus connus.

*

  • 94 En témoigne aussi le fait qu’en 1957 Binswanger fait également partie des investigateurs cliniques (...)
  • 95 Ses premiers témoignages rétrospectifs datent des années 1970, formulés notamment à l’occasion d’un (...)

43Somme toute, Kuhn ne se distingue pas par son approche strictement « non biologique » et théorique comme certains commentateurs ont aimé à le souligner. Nous l’avons vu, une approche existentielle en psychiatrie n’est pas incompatible avec la psychopharmacologie94. La phénoménologie et l’analyse existentielle inscrivent la psychiatrie à la confluence de la médecine et de la philosophie et ne la privent pas de ses explications organogénétiques ou psychogénétiques des troubles mentaux, les deux explications pouvant se compléter, sans se confondre. Le soin pris par Kuhn de présenter a posteriori sa découverte suivant un idéal du développement linéaire des psychotropes (connaissance de la molécule et choix des bon·ne·s patient·e·s) participe d’un récit rétrospectif qui met en scène le travail patient de recherche, d’élaboration théorique et le savoir pratique clinique mis en œuvre95. La fonction de ce récit a sans doute également été de défendre un type de clinique en psychiatrie. Face à la montée en puissance de la psychologie quantitative et expérimentale et de ses méthodes standardisées d’évaluation de la symptomatologie dans les essais cliniques au cours des années 1960, Kuhn a adopté les instruments d’une psychopathologie qu’il nomme « classique » – antérieure au courant de l’analyse existentielle en psychiatrie – mâtinée d’une approche philosophique dans le but de sauver l’autorité déclinante des clinicien·ne·s au sein de la recherche psychopharmacologique.

  • 96 C’est là une posture théorique et méthodologique classique des études sociales des sciences. Voir p (...)

44Cette contribution a montré comment Kuhn lui-même n’oppose pas a priori théorie et pratique, mais façonne et utilise des techniques productrices de connaissances nouvelles, de réflexivité et d’entités cliniques pertinentes pour la recherche en psychiatrie – ici psychopharmacologique et existentielle. Sans doute Kuhn n’est-il pas le seul clinicien-chercheur à avoir procédé ainsi ; les travaux futurs qui ne prendront pas pour acquise la double distinction entre vainqueur·e·s et vaincu·e·s96 de l’histoire de la psychiatrie et entre théoricien·ne·s et praticien·ne·s pourront l’attester.

Haut de page

Notes

1 Cela ne constitue pas une exception, puisque la majeure partie des asiles psychiatriques de Suisse a testé des substances transmises par les entreprises pharmaceutiques. Durant l’année 1957, pas moins de 17 psychiatres suisses ont reçu le composé d’imipramine par la firme Geigy en vue de le tester sur des patient·e·s. KUHN Roland et DOMENJOZ Robert, « Correspondence Between Roland Kuhn and Robert Domenjoz », in BAN Thomas, HEALY David et SHORTER Edward (dir.), From Psychopharmacology to Neuropsychopharmacaology in the 1980’s and the Story of CINP, Budapest, Animula, 2002, p. 320-321.

2 KUHN Roland, « Clinique et expérimentation en psychopharmacologie », Psychanalyse à l’université, 41, 1986, p. 105-116 ; KUHN Roland, « Psychopharmacologie et analyse existentielle », in MARCEAU Jean-Claude (dir.), Ecrits sur l’analyse existentielle, Paris, L’Harmattan, 2007, p. 167-200.

3 Dans le cadre d’un colloque dédié à la commémoration des 40 ans de l’introduction de l’imipramine en psychiatrie, Karl Rickels, psychiatre de Philadelphie, admet que le progrès en psychopharmacologie dépend à la fois de bonnes idées et de bonnes premières observations cliniques, avant d’ajouter, conscient de l’essoufflement de l’innovation psychopharmacologique contemporaine : « we need more Kuhns ! ». KUHN Roland, « Corrections of Statements in the Publication by David Healy on the History of the Discovery of Modern Antidepressant », in BAN Thomas, HEALY David et SHORTER Edward (dir.), From Psychopharmacology to Neuropsychopharmacaology, op. cit., p. 307.

4 BAN Thomas A., HEALY David et SHORTER Edward, « The Imipramine Dossier », BAN Thomas, HEALY David et SHORTER Edward (dir.), From Psychopharmacology to Neuropsychopharmacaology, op. cit., p. 338.

5 Ibidem, p. 301.

6 KUHN Roland, « From Imipramine to Levoprotiline : The Discovery of Antidepressants », in HEALY David (dir.), The psychopharmacologists II, London, Chapman & Hall, 1998, p. 109.

7 HEALY David, Le temps des antidépresseurs, Le Plessis-Robinson, Institut Synthélabo, 2002, p. 89.

8 MISSA Jean-Noël, Naissance de la psychiatrie biologique. Histoire des traitements des maladies mentales au XXe siècle, 2006, Paris, PUF, p. 321.

9 HEALY David, Le temps des antidépresseurs, op. cit., p. 89.

10 Ibidem.

11 Par exemple SARAGA Michael, « Les métamorphoses de la preuve dans le champ psychiatrique. L’exemple des études cliniques sur les psychotropes », Revue d’anthropologie des connaissances, 7, 3, 2013, p. 617-638.

12 Par exemple HELEN Ilpo, « The Depression Paradigm and Beyond. The Practical Ontology of Mood Disorders », Science Studies, 24, 1, 2011, p. 81-112.

13 SARAGA Michael, « Les métamorphoses de la preuve », op. cit., p. 624.

14 HELEN Ilpo, « The Depression Paradigm and Beyond », op. cit., p. 88.

15 PIDOUX Vincent, Cerveaux, sujets et maladies : contribution à une épistémologie historique de l’étude de l’activité cérébrale en psychiatrie, Thèse de doctorat ès sciences sociales, Lausanne, Université de Lausanne, 2012, chap. 3. Je reprends ici des éléments de ce chapitre.

16 C’est-à-dire dans une expérience partagée entre soi-même et autrui, fondée sur la réciprocité.

17 ARMSTRONG David, A New History of Identity. A Sociology of Medical Knowledge, Houndmills, Basingstoke, Hampshire, New York, Palgrave, 2002, p. 65-66.

18 L’expression faire science renvoie au titre du petit livre de STENGERS Isabelle, La volonté de faire science. À propos de la psychanalyse, Le Plessis-Robinson, Les empêcheurs de penser en rond, 1992. La formule faire sens est empruntée à PANESE Francesco, « La volonté de faire sens en médecine : clinique, intersubjectivité et reconnaissance », in SINGY Pascal et STIEFEL Friedrich (dir.), Le partage du savoir dans les arts du soin : mélanges en l’honneur de Marco Vannotti, Genève, Médecine et Hygiène, 2010, p. 89-101.

19 KUHN Roland, « The Imipramine Story », in AYD Frank J. (dir.), Discoveries in Biological Psychiatry, Philadelphia/Toronto, J. B. Lippincott Company, p. 213.

20 Ibidem.

21 KUHN Roland, « From Imipramine to Levoprotiline : The Discovery of Antidepressants », op. cit., p. 93-118.

22 KUHN Roland, « Clinique et expérimentation en psychopharmacologie », Psychanalyse à l’université, 41, 1986, p. 109.

23 Ibidem.

24 Ibidem.

25 Le terme est emprunté au philosophe Henri Bergson (Antrieb en allemand). Bergson décrit l’« élan originel de la vie » comme « une poussée intérieure qui porte[rait] la vie, par des formes de plus en plus complexes, à des destinées de plus en plus hautes ». BERGSON Henri, L’évolution créatrice, Paris, Alcan, 1908, p. 111. Selon le philosophe, tout organisme vivant est mû par cet élan vital, il s’agit de son essence même.

26 KUHN Roland, « From Imipramine to Levoprotiline », op. cit., p. 96.

27 Cette « mythologie des produits miracles » (HEALY David, Le temps des antidépresseurs, op. cit., p. 271) a porté les espoirs de la médecine du XXe siècle. Amorcée en 1910 par la découverte du traitement contre la syphilis (Salvarsan) par Paul Ehrlich, elle s’est renforcée avec la pénicilline qui, en 1943, a prouvé son efficacité contre la syphilis et la gonorrhée (cf. BRANDT Allan M., No Magic Bullet: a Social History of Venereal Disease in the United States since 1880, New York/London, Oxford University Press, 1985). Pour Brandt, les promesses de la « solution magique » n’ont pourtant jamais été tenues.

28 EHRENBERG Alain, La fatigue d’être soi : dépression et société, Paris, O. Jacob, 1998, p. 91.

29 Ibidem, p. 87.

30 LANZONI Susan, « An Epistemology of the Clinic », op. cit., p. 160-186.

31 Par endogène, j’entends ce qui émane de la communauté des psychiatres, notamment par le biais d’une réflexivité sur ses propres pratiques.

32 EHRENBERG Alain, La fatigue d’être soi, op. cit., p. 94.

33 JASPERS Karl, Psychopathologie générale, Paris, Claude Tchou pour la Bibliothèque des Introuvables, 2000, p. 48. C’est l’auteur qui souligne.

34 Ibidem, p. 38.

35 EY Henri, BERNARD Paul et BRISSET Charles, Manuel de psychiatrie, 6e édition revue et corrigée, Paris, Masson, 1989, p. 1000.

36 « L’Einfühlung décrit l’expérience du sentir que l’homme éprouve en rencontrant l’autre vivant. Il se produit une unité avec l’autre, constituée par des phénomènes de mouvements expressifs, que ceux-ci se manifestent mutuellement, ou que ceux-ci soient plus ou moins inhibés, ou même totalement arrêtés », in MARCEAU Jean-Claude (dir.), Ecrits sur l’analyse existentielle, Paris, L’Harmattan, 2007, p. 218.

37 LANZONI Susan, « An Epistemology of the Clinic: Ludwig Binswanger’s Phenomenology of the Other », Critical Inquiry, 30, 1, 2003, p. 164. Voir également l’article d’Elisabetta Basso dans ce numéro et « From the Problem of the Nature of Psychosis to the Phenomenological Reform of Psychiatry. Historical and Epistemological Remarks on Ludwig Binswanger’s Psychiatric Project », Medicine Studies, 3, 2012, p. 215-232.

38 EY Henri, BERNARD Paul et BRISSET Charles, Manuel de psychiatrie, op. cit., p. 1001.

39 JASPERS Karl, Psychopathologie générale, op. cit., p. 38.

40 Ibidem, p. 36.

41 MARCEAU Jean-Claude, « Penser les troubles de l’existence avec Roland Kuhn », L’information psychiatrique, 84, 2008, p. 433.

42 KUHN Roland, « Artistic Imagination and the Discovery of Antidepressants », Journal of Psychopharmacology, 4, 3, 1990, p. 127-130.

43 JASPERS Karl, Psychopathologie générale, op. cit., p. 36. « Einfühlung was a special type of intentional act, then, irreducible to other kinds, and involved a merging of one’s own experience with the signs of a similar experience as perceived in the other ». LANZONI Susan, « An Epistemology of the Clinic », op. cit., p. 172.

44 Ibidem.

45 KUHN Roland, « Clinique et expérimentation en psychopharmacologie », Psychanalyse à l’université, 41, 1986, p. 113.

46 KUHN Roland, « From Imipramine to Levoprotiline », op. cit., p. 99.

47 LANZONI Susan, « An Epistemology of the Clinic », op. cit., p. 162.

48 Ibidem, p. 170. Freud, jamais à court de métaphores, compare l’analyste au cours du traitement à un chirurgien durant une opération.

49 Ce qu’a fait, par exemple, le psychopharmacologue français Pierre Simon. Cf. SIMON Pierre, « Twenty-first Century Drug Development », in HEALY David (dir.), The Psychopharmacologists III, Londres, Arnold, 2000, p. 523-542. Le terme sérendipité renvoie à un conte persan, Les Trois Princes de Serendip, traduit du persan en italien et publié au XVIe siècle par un imprimeur vénitien. Il a ensuite connu une traduction française dont s’est servi l’homme de lettres Horace Walpole pour son édition anglaise. De lui vient le terme « serendipity ». Serendip désigne en persan Ceylan ou Sri Lanka. Le conte en question met en scène trois héros dont des découvertes rythment les pérégrinations, faites au hasard et sans qu’elles n’aient constitué le but de leurs recherches, quoique s’avérant finalement utiles à ces dernières. BAN Thomas A., « The Role of Serendipity in Drug Discovery », Dialogues in Clinical Neuroscience, 8, 2006, p. 335.

50 KUHN Roland, « From Imipramine to Levoprotiline », op. cit., p. 101.

51 BOURDIEU Pierre, « L’illusion biographique », Actes de la recherche en sciences sociales, 62-63, 1986, p. 69.

52 « I cannot remember that a meeting like this took place. I don’t believe it either. This would not be the normal course of events. I gave the substances to Ernst Grünthal, who investigated them, and then sent them to Roland Kuhn, among others. Roland Kuhn was not involved in selecting the substances for trials ». BAN Thomas A., HEALY David et SHORTER Edward (dir.), From Psychopharmacology to Neuropsychopharmacaology, op. cit., p. 326-327.

53 KUHN Roland « Clinique et expérimentation en psychopharmacologie », op. cit., p. 115.

54 PIGNARRE Philippe, « Qu’est-ce qu’un psychotrope ? Psychothérapeutes et prescripteurs face aux mystères de la dépression », Ethnopsy. Les mondes contemporains de la guérison, 2, 2001, p. 68.

55 KUHN Roland « The Imipramine Story », op. cit., p. 210.

56 C’est-à-dire une psychopathologie descriptive, nosologique, proposée par les grands noms de la psychiatrie du XIXe siècle.

57 KUHN Roland, « Psychopharmacologie et analyse existentielle », op. cit., p. 195.

58 Ibidem, p. 195-196.

59 Ibidem, p. 196.

60 KRAMER Peter D., Prozac : le bonheur sur ordonnance ? L’enquête d’un médecin sur les nouveaux traitements de la dépression, Paris, Editions Générales First, 1994, p. 82.

61 FOUCAULT Michel, Le pouvoir psychiatrique : Cours au Collège de France 1973-1974, Paris, Gallimard, 2003, p. 279.

62 SHORTER Edward, A Historical Dictionary of Psychiatry, Oxford & New York, Oxford University Press, 2005, p. 83.

63 KUHN Roland, « Artistic Imagination and the Discovery of Antidepressants », op. cit., p. 130.

64 GALISON Peter, « Judgment against Objectivity », in JONES Caroline A. et GALISON Peter (dir.), Picturing Science, Producing Art, New York & London, Routledge, 1998, p. 337.

65 KUHN Roland, « From Imipramine to Levoprotiline », op. cit., p. 101.

66 LÖWY Ilana, « Ways of Seeing: Ludwik Fleck and Polish Debates on the Perception of Reality, 1890-1947 », Studies In History and Philosophy of Science, 39/3, 2008, p. 375-383.

67 KUHN Roland, « Artistic Imagination and the Discovery of Antidepressants », op. cit., p. 129.

68 Ibidem, p. 129-130.

69 Ibidem, p. 130.

70 Ibidem, p. 128.

71 Ibidem, p. 129.

72 KUHN Roland, « Corrections of Statements in the Publication by David Healy on the History of the Discovery of Modern Antidepressant », in BAN Thomas A., HEALY David et SHORTER Edward (dir.), From Psychopharmacology to Neuropsychopharmacaology, op. cit., p. 303.

73 Ibidem.

74 KUHN Roland, « Clinique et expérimentation en psychopharmacologie », op. cit., p. 115.

75 Ibidem.

76 À titre d’exemple, rappelons la discussion entre le psychiatre américain Nathan Kline et son homologue Frank Berger, inventeur du Miltown (méprobamate) en 1954. Lors d’un repas à New York, Nathan Kline aurait dit à Frank Berger : « the world doesn’t need new sedatives. What the world really needs is a tranquilizer. The world need tranquility. Why don’t you call this a tranquilizer ? You will sell ten times more » [propos rapportés par Paul Janssen, présent lors du repas, cités in TONE Andrea, The Age of Anxiety: A History of America’s Turbulent Affair with Tranquilizers, New York, Basic Books, 2009, p. 52.

77 KUHN Roland, « The imipramine story », op. cit., p. 216.

78 Ibidem, p. 215-216.

79 « The power to experience » est traduit par « le pouvoir d’éprouver » dans la traduction française de l’ouvrage de Peter Kramer qui fait référence à Kuhn. KRAMER Peter D., Prozac : le bonheur sur ordonnance ?, op. cit., p. 80-81.

80 WIDLÖCHER Daniel, Les psychotropes, une manière de penser le psychisme ?, Le Plessis-Robinson, Institut Synthélabo, 1990, p. 9.

81 STENGERS Isabelle, Cosmopolitiques II, Paris, La Découverte, 2003, p. 292.

82 KUHN Roland, « Clinique et expérimentation en psychopharmacologie », op. cit., p. 113.

83 Ibidem, p. 112.

84 Ibidem.

85 Ibidem.

86 EY Henri, BERNARD Paul et BRISSET Charles, Manuel de psychiatrie, op. cit., p. 1001.

87 Ibidem, p. 1000.

88 JASPERS Karl, Psychopathologie générale, op. cit., p. 50.

89 EY Henri, BERNARD Paul et BRISSET Charles, Manuel de psychiatrie, op. cit., p. 1001.

90 LANZONI Susan, « An Epistemology of the Clinic », op. cit., p. 186.

91 Ibidem, p. 185-186.

92 KUHN Roland, « Clinique et expérimentation en psychopharmacologie », op. cit., p. 113.

93 KUHN Roland et DOMENJOZ Robert, « Correspondence Between Roland Kuhn and Robert Domenjoz », op. cit., p. 322.

94 En témoigne aussi le fait qu’en 1957 Binswanger fait également partie des investigateurs cliniques auxquels Geigy envoie le composé d’imipramine G22355 afin de le tester cliniquement. Ibidem, p. 320.

95 Ses premiers témoignages rétrospectifs datent des années 1970, formulés notamment à l’occasion d’un symposium consacré aux « découvertes en psychiatrie biologique ». KUHN Roland, « The Imipramine Story », op. cit., p. 205-217.

96 C’est là une posture théorique et méthodologique classique des études sociales des sciences. Voir par exemple LATOUR Bruno, « Pasteur et Pouchet : hétérogenèse de l’histoire des sciences », in SERRES Michel (dir.), Éléments d’histoire des sciences, Paris, Bordas, 1989, p. 423-445.

Haut de page

Pour citer cet article

Référence papier

Vincent Pidoux, « Psychotrope, dépression et intersubjectivité : l’épistémologie clinique de Roland Kuhn ou le faire science de la psychiatrie existentielle »Histoire, médecine et santé, 6 | 2015, 49-69.

Référence électronique

Vincent Pidoux, « Psychotrope, dépression et intersubjectivité : l’épistémologie clinique de Roland Kuhn ou le faire science de la psychiatrie existentielle »Histoire, médecine et santé [En ligne], 6 | automne 2014, mis en ligne le 24 mai 2017, consulté le 13 juin 2021. URL : http://journals.openedition.org/hms/708 ; DOI : https://doi.org/10.4000/hms.708

Haut de page

Auteur

Vincent Pidoux

Vincent Pidoux est docteur en sciences sociales de l’Université de Lausanne. Il est actuellement chercheur postdoctoral à l’Université libre de Bruxelles, au Centre de recherches interdisciplinaires en bioéthique (Faculté de Philosophie et Lettres). Il est également chercheur associé à l’Institut universitaire d’histoire de la médecine et de la santé publique de Lausanne et responsable de recherche à l’Institut universitaire de médecine sociale et préventive du CHUV (Suisse). Ses recherches portent sur les techniques matérielles et visuelles de la médecine et des sciences de la vie, sur l’épistémologie historique des neurosciences et de la psychiatrie, et sur la production et les (non-)usages des connaissances scientifiques en clinique.

Haut de page

Droits d’auteur

Licence Creative Commons
Histoire, médecine et santé est mise à disposition selon les termes de la Licence Creative Commons Attribution - Pas d'Utilisation Commerciale - Pas de Modification 4.0 International.

Haut de page
Rechercher dans OpenEdition Search

Vous allez être redirigé vers OpenEdition Search