1Avec cet ouvrage paru en 2012 et rédigé en collaboration avec Dominique Dessertine, Olivier Faure entreprend de combler un vide historiographique : celui qui affecte l’histoire de l’hospitalisation privée en France depuis deux siècles. Si les hôpitaux publics ont donné lieu à de très nombreuses monographies et quelques synthèses (dernière en date, celle de Christian Chevandier sur le XX^e siècle, parue en 2009), il n’en va pas de même pour les cliniques privées, alors que, ainsi que le rappellent les auteurs dans l’introduction, celles-ci occupent une place importante dans le système hospitalier du pays, avec un tiers des lits disponibles au début du XXI^e siècle. Cette part, déjà importante, s’élève encore si l’on considère certaines activités spécifiques, notamment la chirurgie, où le secteur privé fait jeu égal avec l’hôpital public, voire le dépasse dans certains cas. Dans cet ensemble hétérogène, la place majeure est tenue par le secteur lucratif, qui exploite la majorité des lits (60 %) et constitue le cœur de l’ouvrage.

2Le dynamisme de l’hospitalisation privée à but lucratif apparaît d’ailleurs comme une spécificité française : en Allemagne et au Benelux, où le privé tient également un rôle important, les établissements sont principalement gérés par des institutions charitables, mutualistes, ou des caisses d’assurance maladie. Seule l’Autriche et dans une moindre mesure l’Espagne présentent en Europe un profil proche de celui de la France dans ce domaine. Pourtant, comme le notent les auteurs, malgré son rôle éminent, le secteur privé fait un peu office de mal aimé « dans l’opinion [française], qui trouve choquant qu’une activité de soins puisse produire des bénéfices et qu’une chaîne de cliniques puisse être cotée en bourse » (p. 9). Ceci n’empêche pas les Français de plébisciter par ailleurs ce mode d’hospitalisation quand ils le peuvent, car ils le jugent plus confortable, plus innovant et à l’écoute des besoins qu’un secteur public engorgé et bureaucratique. Pour les auteurs, cette contradiction, comme la place prise par le secteur privé dans l’hospitalisation en France, sont « le fruit d’une construction historique » de longue durée, que l’ouvrage se propose de mettre à jour, en retraçant la genèse et l’évolution du secteur privé depuis les premières années du XIX^e siècle jusqu’à aujourd’hui.

3Ils ont pu compter dans leur entreprise sur la collaboration des institutions, qui leur ont apporté leur concours et ouvert leurs archives. Cependant, il n’était pas possible, sauf exception, de mener une histoire au niveau des établissements, très nombreux. L’ouvrage s’appuie donc principalement sur les ressources documentaires de la Fédération nationale de l’hospitalisation privée (lucrative) et notamment son bulletin, publié depuis 1947. Complété par diverses sources publiques et privées, ceci conduit à une histoire essentiellement politique (et dans une moindre mesure sociale) de l’hospitalisation privée. Cette limitation, vue au départ comme une contrainte, se serait progressivement révélée un atout selon les auteurs, en les préservant du risque d’éclatement et de « pointillisme » d’une approche plus monographique. Elle souligne, sans surprise, que le dynamisme de l’hospitalisation privée ne peut se comprendre sans référence à l’évolution de l’hôpital public, mais aussi de la politique sanitaire des pouvoirs publics, ainsi que « du cadre général du libéralisme médical » en France.

4L’ouvrage est divisé en trois parties chronologiques. La première, intitulée « entre commerce et charité », traite d’un long XIX^e siècle, s’étendant de fait jusqu’à 1939 : elle retrace la genèse et le premier essor de l’hospitalisation privée, qui ne naît pas de rien après 1945, contrairement à ce que l’on pourrait croire. Les deux suivantes sont consacrées aux « Trente Glorieuses », de la fin de la guerre jusqu’au milieu des années 1970, période qui voit d’importantes mutations avec la modernisation accélérée du secteur et le développement de la Sécurité sociale. Une conclusion vient compléter l’ensemble, qui s’efforce de retracer à grands traits l’évolution depuis 1975, tout en revenant sur « deux siècles de succès ».

5C’est la Révolution française qui fait naître l’hospitalisation privée, comme le rappelle Olivier Faure : en effet, « en donnant un statut public communal aux hospices civils, elle fait émerger de facto un secteur privé pour tous les autres établissements qu’elle n’interdit pas », distinction qui n’avait pas lieu d’être sous l’Ancien-Régime (p. 17). Ce secteur nouveau va se développer dans les marges de l’hôpital public tout au long du XIX^e siècle, répondant à des besoins auquel ce dernier se refuse à répondre. Il s’agit d’abord de prendre en charge des malades payants, l’hôpital étant réservé aux indigents : aliénés confiés par les familles, dans un premier temps, puis, au rythme des progrès médicaux, autres « patients », jusqu’aux malades chirurgicaux qui se multiplient à la fin du siècle. Ainsi se constitue un ensemble d’établissements – d’abord fort disparate – qui préfigurent les cliniques commerciales d’aujourd’hui. Car il s’agit bien, dès l’origine, de répondre à une demande sociale suivant une démarche libérale et concurrentielle (p. 19). Parallèlement à cette offre nouvelle, les institutions charitables, encouragées par l’ardeur religieuse du siècle, accueillent une partie des malades incurables et chroniques qui encombrent les hôpitaux et dont ces derniers cherchent en partie à se débarrasser, mais également des patients – parfois payants – que la laïcisation (très) progressive de l’institution rebute. On voit donc se dessiner, au cours du siècle, une opposition entre un secteur privé à vocation commerciale et un autre, essentiellement (mais pas exclusivement) non lucratif, distinction vouée à perdurer jusqu’à aujourd’hui.

6La première moitié du XX^e siècle est le théâtre de changements considérables dans le domaine hospitalier, qui vont entraîner la promotion spectaculaire des cliniques privées à but lucratif, par rapport aux établissements charitables mais aussi à l’hôpital public, victime de ses pesanteurs. Un secteur moderne et prospère se structure alors, porté par un mouvement de démocratisation médicale et sociale : vers 1900, la généralisation de l’asepsie et de l’antisepsie change la donne sur le front médical, en provoquant un essor considérable de la chirurgie. Peu à peu, « les prescriptions d’opérations se multiplient et touchent toutes les catégories de la population », notent les auteurs. « Derrière cet enjeu technique se profile [donc] un enjeu social » (p. 65) mais aussi économique. Jusque-là, la clientèle riche s’était dirigée vers les cliniques privées, tandis que le peuple se rendait à l’hôpital. Qui allait accueillir les classes moyennes souhaitant profiter des progrès médicaux en se faisant opérer dans un établissement de soins ? « Malgré l’ouverture en leur sein de maisons de santé puis de cliniques ouvertes, les hôpitaux ne franchissent pas le pas décisif qui en ferait des établissements ouverts à tous. […] Finalement, ce sont les cliniques privées à but lucratif qui s’emparent de l’essentiel de cette nouvelle clientèle » (p. 65). Elles bénéficient pour cela de facteurs favorables : d’abord, la solvabilité d’un nombre croissant de patients, due au développement des lois sociales (mutuelles, assurance maladie obligatoire pour la majorité des salariés à partir de 1930) ; ensuite, la structuration institutionnelle du secteur : « fortement organisée en syndicat » (une fédération nationale émerge en 1936, unissant des syndicats, dont les plus anciens remontent aux premières années du siècle), l’hospitalisation privée sait se faire entendre des pouvoirs publics comme du corps médical auquel elle est organiquement liée : de nombreuses cliniques étant fondées et exploitées par des médecins. Il en résulte une promotion spectaculaire : à la veille de la Seconde Guerre mondiale, le secteur privé commercial a clairement l’avantage sur son homologue non lucratif et occupe une position de premier plan dans le paysage hospitalier français, position que les changements après 1945 ne remettront pas en cause.

7Comme le notent Olivier Faure et Dominique Dessertine, « avec la mise en place de la Sécurité sociale et les nationalisations, la Libération a tout pour inquiéter les cliniques privées sur leur sort. Pourtant, c’est le scénario inverse qui prévaut et les cliniques connaissent sous la IV^e République une période de grande liberté et de relative prospérité » (p. 95). En effet, si l’hôpital public est désormais ouvert à tous (1941), l’État n’a pas les moyens, pour l’heure, de le moderniser. Du reste, la Sécurité sociale elle-même est placée, à l’origine, sous le signe de l’autonomie par rapport à l’État, et la priorité va au relèvement sanitaire du pays, auquel l’assurance maladie pour tous contribue. Le concours des cliniques privées, qui ont fait la preuve de leur dynamisme, est donc nécessaire et bienvenu, même si les partis de gauche (SFIO et surtout PCF) voient d’un assez mauvais œil l’existence d’un secteur lucratif prospère, alors que la Grande-Bretagne beveridgienne expérimente outre-Manche un système étatique sous la forme du National Health Service (1948). Signe des priorités de l’heure, le portefeuille du ministre de la Santé est cependant presque toujours confié à un homme de droite ou du centre pendant la période.

8Bénéficiant de ce contexte favorable, les cliniques privées se développent : passée la Reconstruction, elles bénéficient pleinement de la croissance économique et de la médicalisation accélérée que connaît alors la société française. Jusqu’en 1963, ce sont ainsi plus de 50 établissements qui naissent chaque année (dont 37 pour le secteur commercial). La modernisation de l’hôpital public, enfin initiée au début de la V^e République (loi hospitalière de 1958), ne remet pas en cause cette prospérité, le mouvement se poursuivant par la suite : entre 1962 et 1972, les cliniques privées gagnent entre 6 000 et 12 000 lits nouveaux chaque année (p. 177). À la fin des Trente Glorieuses, elles emploient plus de 200 000 salariés et comptent 40 000 médecins parmi leurs collaborateurs. Une nouvelle période s’ouvre alors.

9Jusqu’à la fin de la République gaullienne, le modèle dominant est resté, malgré l’essor de l’après-guerre et la modernisation du secteur, celui du petit établissement. La majorité des cliniques sont alors de petites entreprises indépendantes, animées sinon toujours possédées par des entrepreneurs médicaux d’envergure locale. Elles se présentent comme l’incarnation d’un idéal de médecine humaniste, proche de la clientèle et du public, tout en pratiquant une gestion interne encore souvent marquée par un héritage paternaliste. Ce modèle va être partiellement remis en cause, dans la période suivante, par le ralentissement de la croissance, la montée des dépenses sociales, qui imposent une maîtrise accrue, et l’évolution des relations sociales.

10Dès les années 1960, la « coordination » entre public et privé est à l’ordre du jour. Mais c’est la loi Boulin de 1970 qui consacre les notions de « service public hospitalier », auquel les cliniques privées seront appelées à participer de manière croissante, et de « carte sanitaire », visant à mieux organiser l’offre de lits sur le territoire. Le rôle de l’État s’en trouve considérablement renforcé : toute création d’un nouvel établissement, et bientôt d’un nouveau service dans un établissement existant, se trouve dorénavant soumise à l’aval de l’administration. La loi Boulin se veut l’instrument d’une rationalisation devenue nécessaire après des décennies d’essor non coordonné. Elle incarne aussi une République où le rôle des notables (médecins comme élus) se trouve de plus en plus concurrencé par celui des experts et des hauts fonctionnaires, qui ont joué un rôle essentiel dans sa préparation. Certes, le principe du libre choix, par le patient assuré social, de son établissement de soin n’est pas remis en cause et le rôle du secteur privé réaffirmé. La loi n’en ouvre pas moins une période où le poids de l’État sur le secteur hospitalier, public comme privé, se fera sentir de manière croissante, jusqu’à la loi Juppé de 1996 et ses prolongements récents (2004, 2009).

11Parallèlement à cette évolution, le secteur amorce sur le plan interne une mue qui doit lui permettre de répondre à de nouveaux défis. « À partir des années 1970, le coût croissant des nouvelles techniques […] et l’importance de la concurrence rendent de plus en plus nécessaire la recherche de capitaux extrafamiliaux pour construire des cliniques moins nombreuses mais plus grandes, plus équipées et plus rentables » (p. 237). Ces transformations s’ajoutent aux effets d’une régulation accrue de la part de l’État pour favoriser la transformation du secteur.

12Le premier mouvement est la concentration, qui entraîne l’émergence de groupes exploitant plusieurs cliniques. Essentiellement locaux dans un premier temps, ces groupes deviennent parfois régionaux, voire (inter)nationaux à la fin du siècle, tenant une place accrue dans le secteur. Tout en restant minoritaires, ils s’imposent comme les fers de lance d’une modernisation qui requiert des capitaux plus importants, et excèdent les moyens des entrepreneurs traditionnels. Ces derniers cèdent également la place, sur le plan interne, aux comptables et managers. La gestion aussi bien administrative que financière d’une entreprise parfois multisites, plus ou moins intégrée, employant un personnel accru et moins disposé que par le passé à accepter des relations sociales de type paternaliste après 1968, nécessite en effet le recours à de nouveaux professionnels, rompus aux divers aspects de la vie d’une entreprise de soins moderne. L’équilibre interne entre médecins et gestionnaires s’en trouve également affecté. L’État impose d’ailleurs dès 1972 la signature d’un contrat entre médecins et cliniques dans chaque établissement (p. 240). Loin d’être marginalisé, le corps médical saura toutefois en profiter pour s’affirmer, plus que jamais, comme un partenaire incontournable même s’il n’est plus comme autrefois à la tête de l’établissement.

13Enfin, de plus en plus, les cliniques font appel à des prestataires spécialisés pour conduire les opérations de restructuration ou de construction, rendues nécessaires par la modernisation du secteur. Organismes de crédit spécialisés, bureaux d’études, extérieurs ou liés aux structures communes (fédération), prospèrent ainsi dans l’orbite des établissements. Le secteur non lucratif, sans jouer de rôle moteur, s’efforce de suivre le mouvement de modernisation. Malheureusement, faute de sources, l’étude est plus allusive sur ce dernier point. À la fin du siècle, le visage de l’hospitalisation privée est considérablement transformé : davantage intégré au système public de soins, dont il subit les contraintes, le secteur incarne parallèlement un capitalisme sanitaire en pleine expansion, porté par l’explosion de la demande de santé. Malgré cela, il n’a pas renoncé à certaines des spécificités à l’origine de son succès.

14Dans leur conclusion, les auteurs reviennent sur cette question, soulignant le chemin parcouru : « née au début du XIX^e siècle pour faire face aux demandes d’hébergement des aliénés des familles riches, la poignée de maisons de santé initiales s’est transformée en une multitude de cliniques recevant chaque année huit millions de personnes de toute condition sociale » (p. 251). Les clés de cette réussite résident, selon eux, d’abord dans la capacité à susciter la confiance du public, en accordant depuis l’origine beaucoup d’attention aux conditions d’accueil des patients, tout en jouant résolument la carte de la modernisation dans les périodes de mutation technique et scientifique. Dans l’ensemble, estiment-ils, les cliniques privées ont su négocier avec succès les virages technologiques, mais aussi sociaux. On peut penser que l’aiguillon de la concurrence a joué ici pleinement son rôle. Ensuite, les avantages d’une organisation syndicale « précoce, la plupart du temps unifiée et généralement efficace » (p. 252). La main visible du groupe de pression est ainsi venue efficacement suppléer, lorsque c’était nécessaire, celle, invisible, du marché, au cours du XX^e siècle… Enfin, et il faut se garder d’oublier cet aspect, les difficultés et archaïsmes de l’hôpital public, prisonnier pendant la plus grande part de la période de structures obsolètes, héritage du passé local et charitable des établissements. On arrive ainsi au paradoxe, apparent seulement, « que la Sécurité sociale a favorisé l’hospitalisation privée », car celui-ci apparaissait plus réactif que son homologue (p. 254).

15Nécessairement limitée dans son ampleur et ses problématiques (au rang des regrets, on pourra mentionner le fait que l’ouvrage n’évoque pas la façon dont l’hospitalisation privée a traversé les deux guerres mondiales et que la période de l’Occupation n’ait droit qu’à quelques lignes), cette étude pionnière, qui défriche un champ encore peu exploré, ne devrait pas rester isolée. Elle appelle au contraire des recherches complémentaires, afin d’éclairer plus complètement ce pan encore largement méconnu de l’histoire sanitaire, mais aussi économique et sociale de la France contemporaine, qu’est l’histoire de l’hospitalisation privée.