• 1 Loi n° 99-641 du 27 juillet 1999.
• 2 Ou assimilé : par exemple, bénéficiaire de pension de retraite, d’invalidité, de chômage, de l’allo (...)

1La réforme de la Couverture maladie universelle de 19991 a concerné avant tout l’architecture du système de socialisation des dépenses de santé. Elle a marqué une étape supplémentaire vers la généralisation de l’assurance-maladie en incluant les populations de “non-travailleurs”. Elle repose sur le principe de la fusion du double système de couverture qui prévalait jusqu’alors : d’un côté, assurance-maladie pour le travailleur cotisant2 et sa famille ; de l’autre, assistance aux “soins par soins” pour l’inactif pauvre.

• 3 En matière de prothèses, notamment dentaires et optiques, la réforme a cependant considérablement a (...)
• 4 Il importe d’être très clair sur ce point. Les étrangers “sans-papiers” étaient déjà couverts avant (...)
• 5 Au-dessus d’un certain plafond de ressource, une cotisation est due ; en dessous, le bénéfice de l’ (...)

2Ce faisant, la réforme de 1999 ne crée pas de protection nouvelle3. Elle fusionne deux systèmes coexistant au bénéfice d’une simplification aussi attendue qu’utile. Elle ne couvre pas des populations nouvelles4 jusqu’alors exclues de toute pro­tection. Elle vise à transférer les bénéficiaires de l’Aide médicale vers l’assurance-maladie en y ajoutant une porte d’entrée pour les inactifs (avec ou sans ressource5) à côté de celle déjà existante pour les actifs (et assimilés).

• 6 Voir par exemple le rapport de la Cour des comptes : loi de financement de la sécurité sociale ; ge (...)
• 7 Pour une critique de l’ancien système d’Aide médicale : voir le rapport du député Jean-Claude Boula (...)

4La réforme CMU a incontestablement atteint son but6 et facilité l’accès aux soins des personnes précaires. En plus de l’égalité devant la couverture de base, quatre qualités essentielles doivent être mises en évidence : la disparition du système obsolète d’Aide médicale jusqu’alors réservé aux inactifs pauvres7 ; la simplification et l’universalisation du système d’assurance-maladie (avec un gestionnaire unique, l’assurance-maladie, et la fin de la stigmatisation des inactifs) ; un mécanisme de présomption de droit du fait de la simple présence en France ; l’accès à la carte Vitale pour tous, portant diminution des refus de soins.

• 8 Voir les définitions dans le Guide du Comede 2008 ,“Migrants/étrangers en situation précaires”.

5Mais ces vertus n’ont qu’incomplètement profité aux étrangers ; elles n’ont même pas du tout profité aux étrangers en situation administrative précaire8. D’abord, parce que la réforme de la Couverture maladie universelle n’est pas allée au bout de sa logique d’universalité : vice initial de la réforme, certains étrangers sont purement et simplement exclus de l’assurance-maladie. Ensuite, parce qu’en excluant une catégorie de personnes de l’assurance-maladie, les contrôles et filtres touchent l’ensemble des entrants dans le système, en particulier les étrangers précaires.

• 9 Les effectifs de l’Aide médicale d’État ont fluctué entre 73 000 et 189 000 bénéficiaires entre fin (...)
• 10 L’Aide médicale limitée aux soins hospitaliers était déjà une prestation au rabais réservée aux seu (...)
• 11 Article 32 de la loi CMU modifiant les articles 187-1 et suivants du code de la famille et de l’aid (...)
• 12 Les associations avaient d’ailleurs prévu cette instrumentalisation dès l’été 1998 : voir par exemp (...)

6Au moment de l’entrée en vigueur de la réforme CMU, fin 1999, il est demandé à l’assurance-maladie d’accueillir dans ses fichiers quatre millions d’inactifs bénéficiaires de feu l’Aide médicale. Cependant, la loi n’autorise pas le transfert des droits de 100 0009 personnes qui restent isolées dans un dispositif d’aide médicale marginalisé et vidé de l’essentiel de ses anciens bénéficiaires : les étrangers pauvres et dépourvus de titre de séjour. Avec la loi CMU, le système de protection sociale français se retrouve pour la première fois10 avec un dispositif spécial pour étrangers en séjour irrégulier. L’Aide médicale, prévue pour disparaître, survit sous la forme de l’Aide médicale d’État (AME)11 et devient la “couverture maladie des sans-papiers”. Elle est ainsi appelée à jouer un rôle de premier plan aussi prévisible12 que délétère sur la scène de l’accès aux soins.

• 13 Par exemple, 3^e rapport au Parlement réalisé en application de l’article 34 de la loi n° 99-641 du (...)

7Contrairement à ce que laissent croire les présentations classiques13, l’AME réformée n’est ni une nouveauté ni un progrès. C’est même une régression majeure qui hypothèque l’accès aux droits non seulement des sans-papiers, mais aussi de tous les étrangers, particulièrement ceux en séjour administratif précaire et ceux nouvellement arrivés en France.

• 14 Pour un historique complet, on peut se reporter à Didier Maille, “La réforme de l’Aide médicale d’É (...)
• 15 À noter l’exception concernant l’interruption volontaire de grossesse (IVG) que la loi de 1975 inte (...)
• 16 Loi n° 93-1027 du 24 août 1993.
• 17 Cette exclusion par le législateur des étrangers en séjour irrégulier hors des systèmes de protecti (...)
• 18 Mais avec exclusion des soins de ville pendant les trois premières années de présence en France du (...)

9Un rapide retour en arrière permet de comprendre comment les logiques de contrôle de l’immigration ont implacablement poussé le droit social14 vers l’absurdité d’isoler les sans-papiers dans une couverture maladie spécifique. Jusqu’en 1993, l’accès à l’assurance-maladie (actifs et leur famille) et à l’Aide médicale (inactifs pauvres et leur famille) n’était soumis ni à une condition de nationalité ni à un contrôle du titre de séjour15. La loi du 24 août 1993 relative à l’immigration16, dite “loi Pasqua”, a marqué un retournement complet en excluant les sans-papiers de la quasi-totalité de la protection sociale17. Quasi-totalité et non pas totalité, pour des raisons de santé publique et de sécurité sanitaire : les étrangers pauvres sans titre de séjour avaient été autorisés par la loi Pasqua à rester dans le système d’Aide médicale18.

• 19 Trois réformes en quatre ans : lois du 26 novembre 2003, 24 juillet 2006 et 20 novembre 2007.
• 20 Autorisations provisoires de séjour avec ou sans base réglementaire, convocations au guichet de la (...)
• 21 Voir par exemple Alexis Spire, “Accueillir ou reconduire. Enquêtes sur les guichets de l’immigratio (...)

15D’abord, la complexité et la variabilité du droit de l’immigration (réformes successives incessantes19, multiplication des catégories de titres de séjour et “infra-titres-de-séjour”20), auxquelles s’ajoutent les pratiques préfectorales génératrices de situations hors normes (augmentation déraisonnable des délais de traitement des demandes, renouvellement de titres de séjour sans récépissé de renouvellement, augmentation des refus de statuer, délivrance de convocations et “rendez-vous” sans base réglementaire, absence de réponse…)21.

• 22 Voir une définition possible des “étrangers en séjour administratif précaire” dans le Guide Comede, (...)

16Ensuite, les conséquences de l’instabilité du droit et des pratiques sur la situation administrative des intéressés. On constate des changements contraints et fréquents de statuts (passage de régularité à irrégularité puis retour à la régularité…) pour une partie significative de la population migrante en statut administratif précaire22.

• 23 Article D115-1 et D161-15 du code de la Sécurité sociale issu du décret n° 998-1172 du 22 décembre (...)
• 24 Circulaire ministérielle DSS/2A/DAS/DPM n° 2000-239 du 3 mai 2000.

17Enfin, la complexité du droit de l’assurance-maladie. Le code de la Sécurité sociale contient ainsi quatre définitions différentes de la régularité du séjour selon qu’il s’agit d’un ressortissant communautaire ou extra-communautaire, selon l’affiliation comme travailleur, comme ayant droit ou comme inactif. Les définitions concernant l’affiliation sur critères socioprofessionnels et comme ayant droit renvoient à d’anciennes listes de titres de séjour23 avec, respectivement, quatorze et dix items différents (dont certains titres de séjour ont même disparu de la réglementation de police des étrangers depuis plusieurs années). La réglementation sur la CMU de base renvoie, elle, à une définition précieuse car pragmatique – avoir déposé a minima une demande de titre de séjour24 –, mais difficile à appliquer face à la multiplication des documents émis par les autorités préfectorales. Il faut ajouter les cas de dispense de l’obligation de régularité du séjour (ayants droit mineurs, détenus, accidentés du travail).

• 25 Décision précitée (note n° 17) du Conseil constitutionnel du 13 août 1993.
• 26 Circulaire ministérielle du 3 mai 2000, précitée.

18La question du maintien des droits pour les assurés qui viennent à cesser de remplir les conditions d’affiliation illustre concrètement l’impossibilité de déterminer un critère simple de régularité du séjour : en effet, en cas de non-renouvellement d’un titre de séjour, l’étranger bénéficie logiquement d’un maintien de ses droits (acquis notamment du fait du paiement de cotisations). Ce maintien des droits a été consacré par le Conseil constitutionnel lui-même25 et génère une situation où des étrangers (bien que non affiliables pour défaut de titre de séjour) sont affiliés pour un reliquat de droit d’un an. Le système bascule alors dans une incroyable complexité, car, en dépit de ces bases juridiques, une circulaire ministérielle26 invite à ne pas faire bénéficier du maintien des droits une partie des assurés étrangers (ceux affiliés au titre de la CMU de base), ce qui démultiplie les dénis de droit et la complexité du dispositif.

• 27 Voir supra.

20Au final, la réforme CMU a induit une complexité du droit génératrice de dysfonctionnements chroniques pour l’ensemble des étrangers en séjour administratif précaire. L’appréciation se faisant plutôt de manière restrictive, le doute ne profite pas aux étrangers et nombreux sont ceux qui, bien que relevant de droit de l’assurance- maladie, se voient relégués à l’AME (ou dans un vide juridique s’ils ont des ressources27). Et basculer dans l’AME est loin d’être neutre : la couverture et les modalités de gestion de l’AME ne valent pas celles de l’assurance-maladie. L’Aide médicale est une prestation au rabais qui souffre d’insuffisances graves.

• 28 Voir par exemple l’évaluation quantitative faite par le Comede : rapport 2008, “Accès aux soins et (...)

22En premier lieu, la pratique se fonde sur un tri sélectif vers le dispositif le moins protecteur : les caisses refusent l’accès à l’assurance-maladie à des étrangers en règle malgré les consignes contraires du ministère ou refusent l’accès à l’Aide médicale. Cet empressement à déclasser arbitrairement les étrangers vers moins de protection relève de pratiques de terrain avérées28, mais parfois de consignes écrites érigées en système.

• 29 Note d’information de la CPAM de Seine-Saint-Denis n° 2007 GCI120-131 du 23/02/2007.
• 30 Circulaire F24 du 27 juillet 2004.
• 31 Note CPAM de Paris du 28/11/2007.

23Ainsi, la CPAM de Seine-Saint-Denis a privé pendant six mois les ressortissants roumains et les Bulgares de tout accès aux soins faute de savoir s’ils relevaient de l’assurance-maladie ou de l’Aide médicale29. La CPAM de Paris a interdit par voie de circulaire30 l’accès à l’AME aux étrangers en maintien de droit, puis invité ses agents à dissimuler le droit à l’Aide médicale pour certains communautaires31.

• 32 Notamment les caisses du Val-de-Marne, de Guyane, de Guadeloupe…

24L’obsession de certaines Caisses à traquer l’irrégularité du séjour a irradié l’ensemble de la pratique jusqu’à l’absurde. Par exemple, la CPAM du Val-de-Marne a refusé illégalement toute couverture à des sans-papiers démunis au motif que l’assurance-maladie est inaccessible faute de titre de séjour, mais aussi que l’AME ne pouvait pas être accordée non plus, la personne étant potentiellement régularisable. À ce jour, de nombreuses caisses refusent l’AME aux personnes qui ne produisent pas une preuve officielle qu’elles sont en séjour irrégulier (et l’on sait combien les preuves négatives sont aisées à apporter…). Dix ans après la loi CMU, certaines caisses32 continuent de refuser l’entrée de l’assurance-maladie à des étrangers en règle au motif que le titre de séjour, trop précaire, ne vaudrait pas régularité du séjour.

• 33 Cette confusion entre “résidence habituelle” et “ancienneté de présence en France” est source de ru (...)

25Enfin, l’Aide médicale d’État, en faisant du contrôle de la résidence des étrangers le point de fixation de toute ouverture de droits, conduit les caisses à considérer l’étranger comme un perpétuel “entrant” dans le système. Bien que résidant en France depuis des années, il est exigé du demandeur qui renouvelle sa couverture de justifier qu’il n’a pas quitté le territoire français, faute de quoi il se voit opposer l’obligation d’attendre trois mois d’ancienneté de présence en France33.

• 34 Certains assurés sociaux n’accèdent pas à la carte Vitale, mais il s’agit dans ce cas non pas d’une (...)
• 35 Voir le rapport d‘observation sur l’accès aux soins des personnes démunies de Médecins du Monde, 20 (...)

28Enfin, les bénéficiaires de l’AME ne sont pas assurés sociaux et sont donc privés des avantages afférents à ce statut. Ils sont ainsi exclus du Fonds d’action sanitaire et sociale des caisses (qui peut intervenir par exemple pour financer des prothèses dentaires ou optiques). Mais c’est l’exclusion de la carte Vitale qui pose un problème aigu. En effet, le système de paiement en ville étant centré sur la télétransmission via la carte Vitale, les “hors Vitale34” sont exposés à des refus de soins massifs en méde­cine de ville et surtout en pharmacie d’officine35.

• 36 En février 2009, à la CPAM de l’Yonne (centre d’Auxerre) et de l’Essonne (centre d’Arpajon).

30Ce glissement sécuritaire se transforme en dérive quand il conduit à deux occasions, début 2009, des agents de la Sécurité sociale à dénoncer des demandeurs d’AME à la préfecture ou à la police36.

• 37 Cité par Le Figaro du 5 mai 2009, “Carte Vitale : la traque aux fraudes est engagée” par Gabizon Cé (...)

31La confusion est à son paroxysme quand les préfectures en viennent à s’intéresser à la réglementation sur la couverture maladie des étrangers. Dans une note confidentielle d’avril 200937, la préfecture de police de Paris démontre incom­pétence et parti pris d’opposition avec les objectifs de la réforme CMU. En méconnaissance de la décision précitée du Conseil constitutionnel en 1993, elle s’étonne à tort qu’un grand nombre de cartes Vitales restent en circulation lorsque les étrangers perdent leur droit au séjour… et de déduire que “la Sécurité sociale ne contrôle pas suffisamment les titres de séjour”.

• 38 “La protection sociale des étrangers par les textes internationaux,” Gisti, Les Cahiers juridiques, (...)

32Une telle intrusion du contrôle policier dans les questions de couverture maladie, de même que la mise à contribution des organismes sociaux dans la lutte contre l’immigration irrégulière, met à mal la cohésion sociale et la santé publique dans notre pays. Il est temps de revenir à une solidarité basée sur une résidence en France de type territoriale, conforme au droit international (absence de condition de résidence régulière pour l’accès à la protection sociale dans de nombreux textes internationaux ratifiés par la France38), conforme aux impératifs de protection de la santé publique (lutter contre le non-recours) et aux conceptions universalistes de la santé (primauté du soins sur le statut administratif). Concrètement, la ratio­na­lisation du système de protection sociale doit conduire à sortir le contrôle des prestations sociales du contrôle des titres de séjour pour en revenir au contrôle de la présence en France et du niveau de ressource. Les débats autour du “bouclier sanitaire” et de la loi de santé publique doivent tirer les leçons des effets délétères du faux universalisme pour faire de la CMU une couverture véritablement universelle.