Une équipe mobile et un travail en pointillé

3L’unité médicale rencontrée officie dans un centre de rétention administrative de faible contenance, ouvert il y a peu, situé dans un quartier résidentiel. Son installation s’est faite à l’intérieur des locaux en même temps que celle des autres acteurs du centre – policiers, acteurs associatifs ou agents d’entretien –, dans un apprentissage du lieu, des rôles de chacun et des points de rencontre. De petite taille, le centre s’avère particulièrement confiné. L’espace de rétention se limite à un étage dédié à deux pièces communes, aux chambres et à une cour située au sommet du bâtiment. Le service de santé se situe au rez-de-chaussée et n’est accessible par les retenus qu’en présence d’un policier, qui les accompagne jusqu’à la porte de la consultation.

4Si la circulaire stipule qu’un dispositif sanitaire doit être en place pour répondre aux problèmes de santé, il n’est pas nécessaire que l’équipe soit présente 24 heures sur 24. Le fait que toute personne en rétention soit vue par un médecin est un droit et non une obligation. La tendance est néanmoins forte à éviter toute revendication de manquement à ce droit qui pourrait conduire à faire échouer la procédure de reconduite. Aussi la tension entre droit et obligation est-elle régulièrement débattue, notamment dans les réunions interservices, où, d’un côté, les services de police penchent pour une consultation systématique, en guise d’évaluation et d’expertise médicale et, de l’autre, l’équipe médicale qui résiste à une “sanitarisation des reconduites” en refusant de rédiger des certificats d’aptitude au transport. L’obligation, dans ce contexte, malgré le respect d’un droit, accentue les relations de domination.

5La répartition des présences penche plus en faveur de l’équipe infirmière qui assure la plupart des permanences, s’étalant de 8 heures du matin jusqu’à 17 heures le soir, alors que les médecins, au nombre de trois, assurent des vacations sur des demi-journées, tout en restant joignables par téléphone pour des conseils. Les infirmières assurent dans ces conditions un travail plus important, nécessitant plus de compétences que celui qu’elles ont l’habitude de faire à l’hôpital. Elles accueillent en consultation les personnes pour une évaluation et pour la mise en place, parfois, d’un traitement d’appoint. Elles se chargent aussi à travers cela de distinguer les personnes qui seront reçues par le médecin. Les situations d’urgence, hors de ces horaires de présence de l’équipe, sont laissées à l’appréciation des policiers qui, s’ils le jugent nécessaire, font appel aux pompiers pour traiter la personne ou l’évacuer (ou “l’extraire”, pour reprendre l’expression des policiers) vers l’hôpital général de proximité. Le travail au centre de rétention, pour les infirmières et les médecins de ce centre, se présente quasiment comme une obligation au sein d’un travail plus large dédié au monde pénitentiaire, dans lequel ils passent une bonne partie de leur temps professionnel. Rattachés au centre hospitalier régional local, ils forment avant tout l’équipe des unités de soins de deux prisons, une pour hommes et l’autre pour femmes. L’intervention au centre de rétention se fait pour les médecins au rythme d’une après-midi par semaine et pour les infirmières d’un mois en moyenne par an pendant lequel elles assurent des consultations sur toute la semaine. Pour la plupart, le passage au CRA laisse un goût amer et se présente, dans les commentaires qu’ils en font au quotidien, comme une sorte de parenthèse dans leur travail habituel à la prison. L’insatisfaction qu’ils avancent fait écho, dans les comparaisons qu’ils font avec le travail mené à la prison, au sentiment de ne pas être à leur place au CRA, comme nous le fait remarquer une infirmière :

• 5 Discours d’une infirmière, journal de terrain, 7.11.07.

“On est un peu seul au centre. En prison, on voit 150 personnes par jour, il y a de l’activité. Là-bas, on prend le temps aussi d’échanger et l’on a surtout un groupe de parole pour évacuer. Ici, c’est plus dur, on ne sait pas ce que sera le lendemain. Il faut rester professionnel et prendre du recul⁵.”

Devoir soigner dans un climat de soupçon partagé

• 8 Infirmière, journal de terrain, le 18/12/ 07.

“Dans ce que disent les gens, on est obligé d’en prendre et d’en laisser. La vérité vraie, on l’a pas. On a des petits bouts, mais même si on n’est pas de la police, il y a toujours cette méfiance⁸.”

• 11 Idem.

“Il y a ceux qui s’automutilent, qui font la grève de la faim. Il y a ceux qui demandent des certificats, ceux qui exagèrent leurs symptômes et ceux qui manifestent leurs douleurs en disant ‘ça me serre’ et à qui on prescrit du xanax, il faut discuter et la douleur passe¹¹.”

9Par conséquent, tenir son rôle et sa fonction exige pour ces acteurs de soins des aménagements permanents, qui sont dépendants du rôle qu’ils ont et qu’ils s’attribuent, du pouvoir qui leur est confié et des marges d’action qui apparaissent ou se restreignent en fonction des situations rencontrées. La légitimité dans ce contexte ne dépend pas d’un pouvoir exclusif, confié par l’institution, ou d’une domination attribuée, ce qui serait dans la lignée de ce que défend Weber en parlant de domination légale et rationnelle, mais d’une association et d’une renégociation permanente de ce qu’il est possible de faire et de ne pas faire.

La recherche d’une juste distance

11Le souci de se rendre utile et l’inconfort que génèrent certaines situations conduisent à certaines impasses qui révèlent les limites de leur travail. Un matin, un homme se présente en expliquant qu’il est diabétique. Il montre des ordonnances contenant des médicaments dont il a besoin. Le médecin, souhaitant comme à son habitude faire un prélèvement sanguin à cet homme, se heurte à un refus. D’après l’infirmière, il a déjà refusé sur une précédente arrestation. Elle se demande si ces examens lui appartiennent bien. Soudain, l’infirmière rentre dans le bureau et, ne cachant pas son malaise, se met à dire : “ Ce n’est pas M. Pedro.” Puis, voyant le médecin froncer les sourcils, elle se met à le reconnaître : “Ah oui, ça y est, je le reconnais… à ses yeux.” Ainsi, dans ce contexte, tout refus vient entretenir le climat de suspicion au sein duquel un régime de la preuve peut prendre effet. Or l’ultime limite à cette justification par la preuve reste le corps comme dernier lieu de marquage, de témoignage, mais aussi de résistance.

• 13 Médecin, journal de terrain, le 18/12/07.

“C’est dommage, on a insisté, mais là quand même on pouvait avoir un doute. Il pouvait jouer sur ce diabète. On aurait pu dire qu’il fallait qu’on le garde en France pour le rééquilibrer¹³.”

12Par ailleurs, cette recherche de légitimité conduit parfois les acteurs de soins au-delà même des habitudes et des règles de travail. Une infirmière parvient ainsi, un matin, à obtenir par téléphone des informations médicales concernant un retenu, sans l’avoir prévenu et avoir obtenu son accord, en jouant par téléphone sur la situation exceptionnelle de la rétention en tenant les propos suivants :

• 14 Infirmière, journal de terrain, le 08/12/08.

“Oui, ça nous intéresse. Vous savez, ils ne nous donnent pas toutes les infos les sans-papiers¹⁴.”

13Le souci de coller au plus près d’un travail de prévention et de collecte d’informations peut ainsi donner lieu à un franchissement de ce qui est habituellement possible.

Le temps de l’écoute

• 16 Infirmière, journal de terrain, le 13/12/07.

“Je suis prête à vous recevoir mais je ne peux pas voir à l’intérieur de votre corps. C’est peut-être parce que vous êtes là. On voit que vous êtes stressé. On ne peut pas faire grand-chose, mais je peux vous écouter si vous voulez¹⁶.”

15Elle nous dira l’avoir senti au bord des larmes, qu’il faut être solide pour entendre tout ça. “On ne peut pas les prendre par la main et les ramener chez eux.” Au cours des assises des Unités médicales de centre de rétention administrative (UMCRA), cette recherche de légitimité s’est glissée dans de nombreuses présentations. La rétention représente en soi un état d’urgence : en l’espace de quelques heures ou de quelques jours, la vie d’une personne peut être réorientée, qu’elle reste sur le territoire français ou qu’elle soit reconduite. Cette urgence est censée déterminer des actions ponctuelles et rapides. Or certains acteurs de soins de différents CRA se sont lancés comme défi de faire un travail à la fois de prévention et de dépistage dont la temporalité générale contraste avec celle de la rétention.

• 17 Médecin pendant une discussion plénière, journal de terrain. Assises des unités médicales des CRA, (...)

“Les CRA, ce n’est pas nous qui les avons créés, mais nous pouvons faire de la prévention, là-bas, pour ces populations précaires¹⁷.”

16L’élaboration d’un livret sur le diabète a été présentée par une équipe. Elle faisait le constat que “de nombreux Maghrébins” en souffraient et que la rétention pouvait être un des lieux de transmission des informations générales sur la maladie.

• 18 Infirmière, présentant son activité aux assises des unités médicales des CRA, octobre 2008, Marseil (...)

“On profite de la rétention pour faire de l’éducation dans les pays où elle n’est quasiment pas présente¹⁸.”

Négocier sa légitimité

18L’unité médicale est là pour répondre aux problèmes de santé dans un dispositif dédié à la régulation de l’immigration clandestine en France. Sa position pourrait paraître annexe dans la mesure où les acteurs, comme nous l’avons déjà souligné, se questionnent sur les limites de leur rôle et de leur fonction. Cependant, la dynamique générale place l’unité au cœur même des enjeux de contrôle et de surveillance : les acteurs, parfois conscients du poids de leur parole et de leur position, parfois à leur insu, participent à la gestion de l’ordre en général.

• 20 Infirmière, journal de terrain, le 10/01/08

“On est là pour rien. Ou plutôt pour apaiser l’atmosphère, pour calmer les affaires, faire tomber la pression, car c’est quand même pas évident leur boulot à la police²⁰.”

20La frontière entre les différents acteurs, malgré les résistances de part et d’autre, tend à se distendre ou à se figer en fonction des situations. Pour le service médical, certaines situations illustrent cette mouvance. Par exemple, concernant la diffusion des informations médicales, les acteurs du centre s’assurent d’un maximum de confidentialité tant sur les informations générales du retenu que sur les problèmes qu’il peut présenter.

Quand l’intervention sanitaire sert le contrôle des corps

22Deux risques prépondérants donnent lieu à une évaluation partagée de la part du service médical mais aussi des autres acteurs. D’une part, l’agitation physique, avec une perturbation de l’ordre et surtout une mise en danger de soi, est l’une des préoccupations centrales. La vie doit être préservée quelle que soit la nature des gestes à son encontre et la façon dont ils sont catégorisés. D’autre part, le risque de transmission de maladies contagieuses comme la gale et la tuberculose donne lieu à des débats et des actions du service au sein même du CRA. Dans ces deux cas, le corps constitue le lieu d’exercice d’un contrôle.

23L’équipe de santé est ainsi engagée dans cette évaluation des risques, certes de façon autonome, mais régulièrement aussi à son corps défendant, par différentes actions qu’elle suggère, ou par les questions et les appels que lui adressent les autres acteurs du CRA. Tout d’abord, après une évaluation, qui prend la forme d’une expertise et qui repose sur de multiples aspects qui mélangent savoir et émotion, le service médical peut demander aux agents de police de veiller au plus près sur tel ou tel retenu, tout en jouant sur l’impossibilité de dire précisément pourquoi et tout en dévoilant de fait un risque en alertant les policiers. Ils évitent ce genre de transmission, mais y sont conduits par la force des choses.

24De plus, au niveau des actions qui induisent des éléments de vigilance et de surveillance, la façon de distribuer les médicaments, qui varie selon certains risques, entraîne une méfiance des policiers sur le comportement possible d’un retenu. En effet, pour certains retenus, et surtout pour ceux qui reçoivent des psychotropes, l’habitude de leur donner leur traitement pour plusieurs jours n’est pas respectée. Bien au contraire, on leur délivre le traitement à plusieurs reprises dans la journée. Il arrive même que le traitement soit laissé au poste de police. Ainsi, par ces adaptations dépendant du service de santé, le retenu en question devient la cible des attentions.

25Le traitement différentiel dans un lieu où l’exception traduit non pas le déplacement de la règle mais son renforcement participe de façon détournée à l’activité de surveillance par la gestion des risques. Il se mélange alors, à ce niveau qui n’est certes pas exclusif, un devoir de maintenir en vie, au sens du biopouvoir, et un ajustement aux logiques de surveillance, auxquelles les acteurs de soins ne peuvent échapper même si cela se fait de façon marginale, puisqu’ils ne sont pas au cœur du fonctionnement de la structure. L’aspect disciplinaire du contrôle des conduites, individuelles et collectives – c’est-à-dire les techniques d’exercice du pouvoir – ne repose pas ici de façon centrale sur les bases d’un savoir médical, mais ce dernier est sollicité dans les situations limites.

L’éthique médicale face à la sélection des cas

28L’obtention de ce titre dépend d’une évaluation médicale qui est transmise au médecin de santé publique du département. Ce dernier, à la lecture du rapport médical, se prononce sur la possibilité ou non d’un titre de séjour et confie sa décision au préfet qui, jusqu’à présent, le suivait dans sa démarche. Le degré de gravité de la pathologie, mis alors en perspective avec les capacités sanitaires du pays d’accueil, constitue la base d’un système de régulation de l’immigration, où le corps dans ses souffrances est un point de fixation et d’attention, mais aussi où l’appréciation individualisée des médecins devient un enjeu de détermination.

30Il est donc évident que certains cas de figures prêtent à confusion. Certaines pathologies ont une valeur dans le cadre d’une gravité connue, mais aussi dans le fait d’être repérables biologiquement, comme les maladies virales, alors que d’autres, beaucoup moins décelables et ne s’appuyant pas sur des marqueurs biologiques, engagent une sélection du médecin dont les contraintes s’avèrent, au bout du compte, autant médicales que morales.

“Je ne pouvais décemment pas lui faire un certificat…Y a des moment comme cela, je me demande qui je suis pour faire des certificats. Il faut que je me donne des limites, sinon.”

Entre biopouvoir et biolégitimité

32Le déplacement de la légitimité à être en France d’un niveau social et politique à un niveau strictement médical, voire corporel et humanitaire, forme cette biolégitimité. Elle demeure ici, dans ce contexte de confinement, particulièrement active en tant qu’élément de participation au dispositif de contrôle de l’immigration. Et comme nous l’avons souligné plus haut, une sorte de superposition s’établit entre un biopouvoir, au service du contrôle et de la surveillance, et une biolégitimité, qui se fonde dans cette résistance du corps malade à la procédure. Certaines décisions, prises par l’équipe médicale dans le CRA, s’incluent dès lors dans ces deux types de régulation.

33La question de lancer une procédure de levée de rétention pour raison médicale se pose presque chaque jour à l’équipe de santé. Un médecin, lors d’une séance plénière au cours des assises, en fait un devoir d’action porté plus par une morale vis-à-vis du statut administratif que par une éthique de soins :

• 27 Journal de terrain, Assises des unités médicales des CRA, octobre 2008, Marseille.

“Les UMCRA ont été mise en place comme des antennes de l’hôpital. Elles doivent respecter la dignité des personnes parce que ce sont des services publics et, en plus, vous avez le devoir de dépister des maladies qui leur ouvriraient le droit de prolonger leur séjour²⁷.”

34Aussi, à la différence des autres acteurs du centre, l’équipe médicale dispose d’un pouvoir d’action sur le délai et la levée de rétention de certains étrangers, mais un pouvoir qui s’avère embarrassant.

35C’est d’autant plus vrai que dans le cadre du centre de rétention exploré, les médecins qui y exercent reconnaissent avoir eu pendant un certain temps quasiment cent pour cent de réussite dans leurs demandes adressées à l’autorité sanitaire pour le département dont ils dépendent.

• 28 Médecin, journal de terrain, le 10/01/08

“On connaît le médecin de santé publique. Il nous suit systématiquement quand on lui envoie un certificat. On essaye du coup de ne pas faire n’importe quoi²⁸”, me rapporte l’un des médecins.

36Autrement dit, quand il rédige un certificat médical à l’attention du médecin de santé publique, c’est quasiment pour obtenir la libération du retenu pour raison médicale.

37Contrairement à la procédure d’obtention d’un titre de séjour où rien ne permet de présager de la réussite de la requête, dans le cas du centre de rétention étudié, les médecins deviennent eux-mêmes les régulateurs de cette procédure. Tributaire d’un pouvoir et d’une contrainte d’exercice très forts, l’une des médecins nous expliquait rédiger régulièrement d’autres types de certificats pour ceux qui présentaient une pathologie, certificats pouvant être présentés aux juges le jour de l’audience, mais qui signalaient une pathologie ne permettant pas au praticien de déclencher la procédure sanitaire. “C’est un peu pour me soulager la conscience”, disait-elle, prise dans les mailles d’un système dont la régulation s’appuie sur un positionnement individuel.

Conclusion

38L’équipe de santé trouve ici une légitimité, plutôt encombrante, mais dont elle ne peut se départir. En mettant à l’épreuve le médecin, dans sa décision d’agir ou pas, ce n’est plus une question de soins qui est en jeu, mais c’est une question d’éthique générale, en lien étroit avec la légitimité de ce qu’il est possible de faire.

39Le pouvoir médical n’impose pas ici ses directives sur la façon d’agir et de gérer l’immigration, mais il intervient, dans une position paradoxale, à la fois à la marge de l’activité générale du CRA, car loin d’un bon nombre de procédures, et de manière centrale pour les situations où le savoir médical donnera les moyens de trancher. L’expertise que le service médical peut ou non s’approprier, mais surtout celle qu’on lui confère quand il est question d’évaluer un comportement ou l’état général d’un retenu, ne s’exerce pas exclusivement sur les acquis d’un savoir médical. Il y a bien un savoir, mais qui repose sur de multiples aspects, parmi lesquels celui qui consiste à tirer parti des éléments de l’interaction pour se faire une idée de qui on a affaire, se fixant sur les propos, sur les attitudes, mais aussi sur les émotions que la rencontre suscite.

• 31 Médecin intervenant en local de rétention, séance plénière, assises des unités médicales des CRA, o (...)

“La réflexion permet de garder notre liberté, notre indépendance, nous permet de garder notre dignité : ne pas tomber dans la facilité de faire ce qu’on nous demande de faire³¹.”

41Sa conclusion ne fait que refléter l’état général des positions individuelles des autres professionnels participant à ce colloque. Tous sont pris dans le dilemme de faire au mieux leur mission, mais avec des contraintes telles que la justification de tâches, qui ne leur incombaient pas au départ comme le dépistage, vient ménager ou plutôt assouplir des positions qui les placaient dans un rôle incertain. Or trouver des compromis dans un rôle incertain permet, dans nombre de situations, de ne pas perdre la face.