• 1 C. Ronsmans et W. Graham, « Maternal mortality : who, when, where, and why », Lancet, vol. 368, n°  (...)
• 2 UNFPA, « Objectifs du millénaire pour le développement », Rapport 2012, http://mdgs.un.org/unsd/mdg (...)

1« Une femme enceinte a un pied dans la tombe et un pied sur terre », affirme un dicton africain. Cet aphorisme peut choquer, mais il reflète bien la réalité que vivent beaucoup de femmes sur le continent africain, notamment dans la région sahélienne, là où surviennent 99 % des décès maternels1. Dans cette région, le Burkina Faso fait partie des pays les plus touchés. Le risque de mortalité maternelle y est estimé à 300 décès pour 100 000 naissances vivantes et on estime que 2 100 femmes sont décédées en 2010 pour des raisons liées à l’accouchement2. Les causes de ces décès sont principalement des hémorragies, des infections et des rétentions placentaires qui auraient pu être évitées dans la majorité des cas si les femmes avaient eu un accès adéquat et rapide au système de santé avec du personnel qualifié. Or, l’accessibilité géographique (distance, manque de transport, absence d’ambulances), économique (capacité de faire face au paiement des soins de santé) et sociale (genre, pouvoir décisionnel) sont les principales barrières auxquelles doivent faire face les femmes pour accéder aux services de santé.

• 3 B. Nikièma, S. Haddad et Louise Potvin, « Women bargaining to seek healthcare : norms, domestic pra (...)

7Lors de nos travaux, nous avons pu comprendre l’évolution de ces relations intraconjugales avec la mise en place de ces subventions du paiement des accouchements. Grâce à ces dernières, les femmes ont acquis un certain pouvoir de décision sanitaire. Ce qui traduit un changement notable dans des sociétés où, pendant longtemps, la décision de recourir aux services de santé pour les femmes en cas de besoin était suspendue à l’appréciation exclusive du mari3, car c’est lui qui contrôle les ressources du ménage et décide de leur allocation.

• 4 A. Ameur, V. Ridde et al., « User fee exemptions and excessive household spending for normal delive (...)

10La gratuité des soins a permis d’éliminer cette pression exercée sur les femmes pour vendre leurs biens ou s’endetter pour utiliser les services de santé. Une étude dans cette région a par exemple montré que lorsque la gratuité des accouchements était bien appliquée, pratiquement plus aucune femme ne réalisait de dépenses excessives pouvant avoir des conséquences tragiques sur l’économie des ménages4. Ces différentes stratégies d’accès aux ressources, courantes dans ces contextes marqués par la pauvreté, impliquaient des coûts sociaux souvent désastreux sur l’estime de soi des femmes, obligées de dévoiler leur intimité familiale et la situation de pauvreté dans laquelle elles vivaient. Le fait qu’elles ne soient plus obligées d’y recourir est perçu par la plupart d’entre elles comme un élément de préservation de leur dignité et de renforcement de leur estime de soi : « La maladie peut venir et tu n’as rien, ton mari, non plus. Tu ne pouvais alors qu’aller chez les autres demander. Maintenant que c’est gratuit, on n’a plus à vivre cette honte de demander partout. »

• 5 M. Adato, B. de la Brière et al., « The impact of progresa on women’s status and intrahousehold rel (...)
• 6 A. Sen, Un nouveau modèle économique : développement, justice, liberté, Paris, Éditions Odile Jacob (...)

11Dans un autre contexte, une évaluation du programme mexicain de transfert monétaire aboutissait aux mêmes résultats. Le fait pour les femmes de n’avoir plus à demander de l’argent à leurs maris chaque jour pour satisfaire certains besoins s’était traduit par une augmentation de leur estime de soi5, un élément essentiel du pouvoir d’agir individuel. Pour Amartya Sen, elle constitue « peut-être le plus essentiel des biens premiers, celui sur lequel devrait se concentrer toute théorie de la justice comme équité6 ».

• 7 R. Jewkes, N. Abrahams et al., « Why do nurses abuse patients ? Reflections from South African obst (...)

16De tels propos témoignent que les paiements informels et la violence verbale sont des comportements qui subsistent dans certains CSPS, formant ainsi souvent un obstacle à l’accès aux soins, même si la barrière financière a été en partie levée. Cette situation ne se limite malheureusement pas au seul contexte du Burkina Faso. On la retrouve presque à l’identique dans plusieurs autres pays de la région, notamment en Gambie où la peur de la punition infligée par les agents de santé, leur attitude négative et leur négligence à l’égard des patientes constituent un véritable frein au recours aux soins de santé. Ces attitudes à l’égard des patients peuvent être considérées comme des formes de pouvoir qu’exercent les agents de santé pour maintenir une distance avec leurs patients et renforcer « leurs supériorités7 ». En effet, « l’ignorance » ou « l’illettrisme » sont souvent des termes utilisés par les agents de santé pour caractériser les femmes.

• 8 V. Ridde et A. Diarra, « A process evaluation of user fees abolition for pregnant women and childre (...)
• 9 I. A. Agyepong et R. A. Nagai, « “We charge them ; otherwise we cannot run the hospital”. Front lin (...)

17Par conséquent, ces formes de pouvoir contribuent non seulement à la détérioration des relations déjà asymétriques entre le soignant et la parturiente, mais elles tendent également à réduire l’efficacité des interventions de santé maternelle en agissant comme des forces antagoniques. À ce sujet, plusieurs études ont montré que les agents de santé ne permettent pas toujours aux femmes de bénéficier de ces politiques de subventions. Par exemple au Niger, un système payant, parallèlement à l’exemption officielle, a été mis en place par les agents de santé8. De la même façon au Ghana, des agents de santé ont modifié la politique d’exemption en offrant que partiellement la subvention et en ne respectant pas le prix subventionné9.

• 10 http://lefaso.net/spip.php?article43780
• 11 http://meraswasthyameriaawaz.org

18Face à ces attitudes néfastes, il arrive parfois que les populations se soulèvent pour vilipender des comportements intolérables, comme ce fut le cas en 2011 lorsque des habitants d’un quartier ont mis le feu à une maternité dans l’ouest du Burkina Faso par suite du décès d’une parturiente en travail10. Mais dans des régimes semi-autoritaires, ce type de réaction reste rare, contrairement par exemple à l’Inde où une association de femmes a réussi à mettre en place un système téléphonique de plaintes pour que les agents de santé respectent la gratuité des soins décidés par l’État11. Tout n’est cependant pas négatif et des « îlots » de changement positif semblent exister dans certains CSPS de nos terrains d’études où des femmes ont relaté des améliorations du comportement de la part de certains agents de santé vers plus de disponibilité et de professionnalisme : « Quand nous partons, ils nous accueillent bien. Même si nous arrivons à minuit, ils se lèvent pour nous accueillir. Maintenant, les agents de santé nous ont conseillé de venir là-bas accoucher. »

• 12 S. Haddad, A. Bicaba et al., « System-level determinants of immunization coverage disparities among (...)

19Mais ces changements ne peuvent pas être imputés aux politiques de subvention. Ils semblent plutôt tenir de certaines caractéristiques individuelles (leadership, disponibilité, professionnalisme) de certains agents de santé que de l’organisation du système de santé qui peine à sanctionner sérieusement les mauvais comportements. En effet, la disponibilité du personnel et les initiatives pour promouvoir les accouchements assistés menées localement par certains agents de santé sont des éléments appréciés par les populations, constituant de ce fait des facteurs qui influent sur leur décision de se rendre dans les centres de santé. Par exemple, dans un des CSPS de notre étude, un ICP avait mis en place une intervention communautaire qui consistait à choisir dix femmes par village sur une base volontaire. Le rôle de ces femmes bénévoles était d’aller dans les concessions de leurs villages respectifs pour inciter leurs congénères à venir réaliser leur consultation prénatale (CPN) et accoucher dans le centre de santé. Cette initiative locale a été perçue très positivement par les communautés au point qu’elle est avancée par ces dernières comme l’une des principales raisons de la hausse du recours aux CSPS lors des accouchements, car cette activité de sensibilisation leur a permis de comprendre l’importance d’utiliser les services de santé maternels. Cette situation montre que certaines initiatives et actions prises par les agents de santé peuvent avoir des conséquences positives sur les bénéficiaires. Une étude menée au Burkina Faso a montré que le leadership dont ont fait preuve les équipes de santé a permis d’améliorer les couvertures vaccinales12. Malheureusement, trop rares sont les équipes de recherche qui s’engagent dans l’étude de ces cas positifs qui permettrait de comprendre et de mettre en avant les agents de santé dont les comportements individuels sont favorables aux communautés.

• 13 C. Arsenault, P. Fournier et al., « Emergency obstetric care in Mali : catastrophic spending and it (...)
• 14 N. Kabeer, « Gender equality and women’s empowerment : A critical analysis of the third Millennium (...)

21Cependant, la gratuité des soins ne va pas résoudre tous les problèmes, de la même manière qu’elle n’a pas non plus supprimé toutes les dépenses catastrophiques affectant les ménages en cas de césariennes13. De ce fait, le pouvoir d’agir des femmes requiert une approche plus globale14 qui prend en compte aussi bien les aspects psychologiques (renforcement de l’estime de soi et le pouvoir de négociation) qu’économiques (renforcement des capacités des femmes à se procurer des revenus indépendants). Or, si dans le premier cas des résultats intéressants ont été obtenus grâce à la suppression du paiement, pour le second, il reste encore beaucoup de chemin à parcourir, qui ne relève évidemment pas des politiques de gratuité. En effet, le pouvoir économique des femmes rurales africaines reste encore très faible, principalement à cause des inégalités de genre, des normes domestiques et de la faiblesse des opportunités qui s’offrent à elles. Par conséquent, il faut agir sur l’ensemble des facteurs qui causent la subordination des femmes, d’où la nécessité d’aller au-delà de l’accès aux soins pour organiser des politiques sociales et économiques globales visant à renforcer leur position sur toutes les sphères de la vie sociale.

• 15 M. Adato, B. de la Brière et al., op. cit.
• 16 R. Holmes, N. Jones et al., « Cash tranfers and gendered risks and vulnerabilities : lessons from L (...)
• 17 M. Hennink et D. McFarland, « A delicate web : household changes in health behaviour enabled by mic (...)

22Il faut donc certainement repenser les politiques publiques visant l’émancipation des femmes, car elles sont encore trop segmentées, pour les adapter aux problématiques de genre, par essence multidimensionnelles. Parmi les stratégies possibles dans le domaine de la santé, on peut envisager en plus de la gratuité des soins d’accroître les transferts monétaires pour les femmes afin notamment de les aider dans le paiement des coûts indirects liés aux urgences obstétricales, ou une facilitation des conditions de leur accès au microcrédit pour améliorer leur condition de vie. L’efficacité de ces diverses stratégies dans le renforcement du pouvoir d’agir des femmes reste à démontrer en Afrique, mais c’est déjà chose faite par exemple au Mexique15 et au Brésil16 où des études ont montré l’effet positif des transferts monétaires sur la position des femmes dont le pouvoir de négociation a gagné en puissance, comparativement aux autres qui n’en ont pas profité. De même, une étude au Burkina Faso a montré que le microcrédit accroissait le pouvoir économique des femmes tout en renforçant leur pouvoir de décision sanitaire17. Si isolément, ces différentes stratégies ont donné des résultats positifs, on peut penser que leur mise en commun entraînerait des changements profonds et à long terme sur le pouvoir d’agir des femmes.