Le Ghana, le Népal, le Soudan viennent de franchir le pas : ils ont choisi la gratuité des soins de santé primaire, soit pour tous, soit pour une partie de leur population. Ils ne sont pas les premiers à s’engager dans cette voie : le nombre des pays en développement qui remettent en cause le système de paiement direct des soins par les usagers, promu par l’Initiative de Bamako depuis 1987, ne cesse d’augmenter. Le fait est que cette stratégie n’a pas tenu ses promesses : instaurée dans le but de proposer des alternatives au financement de la santé des pays pauvres par les États, et d’associer les populations aux évolutions de leur propre système de santé publique, sa contribution à l’amélioration de la qualité des soins est contestable, d’autant que sa composante pour garantir l’accès aux soins des indigents n’a pas été mise en place. Aujourd’hui comme hier, les dépenses de santé font basculer des millions de familles dans la pauvreté et excluent les pauvres de l’accès aux soins.