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Dossier temático
Pesquisa empírica

Análise coletiva do trabalho da psicologia na Atenção Básica à Saúde : relato de uma pesquisa-intervenção com o método de Instrução ao Sósia

Análisis colectivo del trabajo de psicología en Atención Primaria de Salud : informe de una investigación de intervención con el método de Instrucción al Sosia
Analyse collective du travail de psychologie en Soins de Santé Primaires : rapport d’une recherche-intervention menée avec la méthode de l’Instruction au Sosie
Collective analysis of psychology work in Primary Health Care : report of a research-intervention using the “Instruction to the Double” method
Leda Souza do Nascimento e Katia Santorum

Resumos

Este artigo apresenta os achados e aspectos metodológicos da pesquisa-intervenção sobre o trabalho da psicologia no Núcleo de Apoio à Saúde da Família/equipe Multidisciplinar (NASF/eMulti), no Rio de Janeiro-RJ. Mobilizando o método Instrução ao Sósia, esse processo de trabalho foi analisado coletivamente, buscando pistas sobre sua participação na saúde e subjetividade dessas/es trabalhadoras/es. Nesse método, que configura uma abordagem indireta da atividade de trabalho, os trabalhadores ocupam o lugar de protagonistas da análise. Participaram da intervenção quatro psicólogas que, ante os desafios de instruir o sósia, saíram do automatismo, podendo refletir sobre o próprio fazer e ressignificar alguns aspectos de sua relação com o trabalho. Traços do real da atividade indicam relações entre o processo de adoecimento dessas trabalhadoras, os impedimentos à atividade e a fragilidade desse gênero profissional. Com alto custo à saúde, persistem, por parte delas, tentativas e investidas pessoais de cuidar do ofício.

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Notas da redacção

Manuscrito recebido em : 21/08/2025
Aceite após peritagem : 05/10/2025

Notas do autor

Autor correspondente : Leda Souza do Nascimento

Declaração de contribuição das autora : Concetualização, Desenho e desenvolvimento da metodologia, Análise dos dados, Preparação da versão inicial do manuscrito, Edição e revisão da versão final do manuscrito : Leda Souza do Nascimento e Katia Santorum ; Intervenção : Leda Souza do Nascimento ; Supervisão : Katia Santorum.

Texto integral

1. Introdução

  • 1 A pesquisa de mestrado que deu origem a este artigo contou com apoio da FAPERJ por meio do Programa (...)
  • 2 Nos seguintes bairros : Abolição, Água Santa, Cachambi, Del Castilho, Encantado, Engenho da Rainha, (...)

1O objetivo deste artigo é apresentar achados de uma pesquisa-intervenção [1], realizada no Brasil, sobre o processo de trabalho da psicologia no Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF), atualmente renomeado de eMulti. Psicólogas que atuavam em equipes de NASF na zona norte no Rio de Janeiro-RJ [2] em 2019 foram convidadas a compor um grupo que se configurou como espaço de pesquisa e cuidado. Para tanto, foram mobilizados referenciais da Ergologia e da Clínica da Atividade, destacando-se, nesta última, o método Instruções ao Sósia (IaS). Esse método, formulado por Ivar Oddone (Oddone et al., 1981) foi posteriormente recuperado e desenvolvido por Yves Clot (1999).

2A pesquisa-intervenção teve como objetivo produzir traços do real da atividade da psicologia do NASF/eMulti, tomando como norteadora a indagação sobre como o processo de trabalho participa da saúde e da produção de subjetividade dessas/es trabalhadoras/es.

3Considerando a amplitude e multiplicidade das atribuições que fazem parte do cotidiano de trabalho da psicologia no NASF/eMulti, a intervenção tomou como foco apenas atribuições relacionadas a uma sequência da jornada de trabalho, escolhida pelas participantes para ser retida e analisada coletivamente. Ainda assim, consideramos pertinente anunciar algumas características da Atenção Básica (AB), da Estratégia de Saúde da Família (ESF) e do NASF/eMulti, que compõem o processo de trabalho de nossas interlocutoras, no tópico a seguir.

2. Contextualização do campo de análise

4A AB abrange ações de caráter coletivo e individual, tendo em vista a promoção da saúde, prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação e manutenção da saúde. Ela é a porta de entrada do Sistema Único de Saúde (SUS), sendo responsável pela coordenação do cuidado em saúde da população, além de acompanhar as pessoas ao longo do tempo e administrar o fluxo de usuários nos diversos pontos da rede. A ESF tem como objetivo reorganizar a AB, sendo uma estratégia de expansão, qualificação e consolidação desse nível de atenção. As equipes de Saúde da Família (eSF) que a integram, configuram-se como equipes multiprofissionais, compostas pelas seguintes categorias : médico, enfermeiro, auxiliar ou técnico de enfermagem e agentes comunitários de saúde (ACS) (Brasil, 2017).

5Para fortalecer a ESF, a Portaria nº 154, de 24 de janeiro de 2008 do Ministério da Saúde (Brasil, 2008) criou o NASF, que consiste em equipes interdisciplinares, compostas por profissionais de saúde de nível superior, cuja função é oferecer Apoio Matricial à ESF. O Apoio Matricial é um arranjo metodológico para transformar a relação entre profissionais de saúde em relações mais horizontais. Para substituir os formulários de referência e contrarreferência, aposta-se no diálogo entre profissionais (Campos & Domitti, 2007).

6Dois conceitos são essenciais para compreender o Apoio Matricial : Equipe de Referência e Equipe de Apoio. O primeiro refere-se à equipe responsável pelo cuidado direto à população adscrita a ela, ao longo do tempo. Isso significa que, no âmbito da AB, os profissionais da equipe de referência mantêm-se responsáveis pelo cuidado de uma pessoa, família ou comunidade mesmo quando há necessidade de compartilhar um caso com outros serviços ou níveis de atenção à saúde (Campos & Domitti, 2007).

7Já a Equipe de Apoio (NASF) tem a função de contribuir para que o trabalho da equipe de referência seja cada vez mais qualificado, sendo corresponsável pelo território e pela população. A equipe de apoio faz parte da AB, porém, ocupa a posição de retaguarda especializada, não sendo porta de entrada do SUS. Pelo contrário, seu objetivo é trabalhar em conjunto com os profissionais da equipe de referência para que ocorra o compartilhamento de práticas e saberes entre profissionais (Campos & Domitti, 2007).

8Os profissionais da equipe de apoio oferecem suporte assistencial e técnico-pedagógico à equipe de referência, ou seja, planejam o cuidado e atendem casos em conjunto com a equipe de referência. O objetivo desse apoio não se restringe a atender a demanda do caso por especialista, mas visa principalmente a que os profissionais generalistas da AB apropriem-se de práticas e saberes que ajudem a ampliar suas possibilidades de intervenção e ao mesmo tempo torná-las mais resolutivas (Campos & Domitti, 2007).

9Em ocasiões nas quais são necessárias intervenções diretas do profissional do NASF no cuidado a uma pessoa, família ou comunidade deve haver pactuação prévia e comunicação contínua sobre o cuidado em curso (Brasil, 2010).

10Entre os anos 2006 e 2013, nos governos Lula e Dilma, as Políticas Nacionais de Atenção Básica (PNAB) promulgadas apresentavam um viés de fortalecimento para este nível de atenção. Por exemplo, a PNAB 2011 enfatizou que a AB ocupa lugar de centralidade na rede de atenção, além disso, as atribuições do NASF foram atualizadas e ampliadas (Almeida, 2018).

11A PNAB 2017, promulgada exatamente um ano após o impeachment da presidenta Dilma Rousseff, não foi fruto de um debate coletivo como as anteriores, representando retrocessos na implementação da AB, pois relativiza a cobertura da população adscrita, focalizando e direcionando a política a determinados grupos e estabelecendo uma carteira mínima de serviços. Isso restringiu a atuação da AB na qualidade de coordenadora do cuidado, além de limitar a possibilidade de construção do vínculo longitudinal com os usuários, contrapondo os princípios do SUS de universalidade, integralidade e equidade (Almeida, 2018).

12A PNAB 2017 não apresenta novas diretrizes para o NASF, entretanto o substitui pelo Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica (NASF-AB), ampliando o campo de atuação do núcleo, que passa a apoiar todos os modelos de equipes na AB. Porém, não foram publicados documentos sobre o NASF-AB especificando novas diretrizes para o trabalho (Brasil, 2017).

13No primeiro ano do governo Bolsonaro, quando o estudo que deu origem a este artigo já havia sido concluído, foi promulgada a Portaria 2.979, que institui o Previne-Brasil e estabelece diretrizes de financiamento para a AB. Por meio desta portaria, o governo federal deixou de prever e destinar financiamento para o NASF, ficando a cargo dos municípios financiar ou descredenciar as equipes que existiam naquele momento (Brasil, 2019).

14A equipe Multiprofissional (eMulti) na AB foi instituída no primeiro ano do terceiro do governo Lula, pela Portaria GM/MS nº 635, que restabelece o cofinanciamento federal e diretrizes de ações multi e interprofissionais na AB. Essa portaria prevê que as eMulti atuem na perspectiva do Apoio Matricial (Brasil, 2023).

15Mencionamos o financiamento, ou sua falta, pelas diferentes gestões de governo ao longo do tempo, pois tais incentivos e diretrizes para o trabalho do NASF/eMulti impactaram de forma direta a saúde das participantes de nosso estudo. Porém, a intervenção foi realizada em 2019, momento no qual estava em vigor a PNAB 2017, que mantinha características de políticas focalizadoras, restringindo a atuação da AB de forma geral (Almeida, 2018).

  • 3 Terminologia utilizada apenas na cidade do Rio de Janeiro para nomear as Unidades de Atenção Básica (...)
  • 4 No período em que o estudo aqui relatado foi realizado, o número médio de ACS por eSF era de 4 ou 5 (...)

16Essa PNAB estabelecia que uma eSF deve ser responsável por no máximo quatro mil pessoas. Porém, na prática, nossas interlocutoras relataram apoiar eSF responsáveis por cinco mil pessoas. As equipes de NASF das quais elas faziam parte apoiavam em média onze eSF, alocadas em três Clínicas da Família [3] diferentes. Isso significa que cada uma dessas psicólogas, em conjunto com o NASF e com a ESF, eram responsáveis por uma população composta por aproximadamente quarenta e quatro mil pessoas. E, para tanto, enfrentam o desafio de construir e sustentar vínculo com aproximadamente 11 médicos, 11 enfermeiros e 44 ACS [4]. Nesse contexto, as psicólogas que antes percebiam o trabalho como fonte de saúde passaram a adoecer por conta do trabalho (Nascimento, 2019).

3. Aspectos teórico-metodológicos

3.1. Ergologia e Clínica da Atividade : uma caixa de ferramentas

17A Ergologia traz importantes contribuições para esta análise no sentido proposto por Yves Schwartz (2000), seu principal autor, como uma perspectiva que não visa uma teoria ou método específico. Antes, propõe princípios éticos e epistemológicos que nos guiem na construção e escolha de conceitos e métodos para intervir e analisar o trabalho.

18A démarche ergológica opera um dispositivo de três polos (Schwartz, 2000) : uma perspectiva de produção de conhecimento sobre a atividade que propõe a articulação entre os saberes científicos (polo dos conceitos), os saberes gerados nas experiências dos protagonistas da atividade (polo das forças de convocação e reconvocação) e o polo das exigências éticas e epistemológicas, que permite o encontro fecundo dos outros dois.

19A análise da atividade, para a ergologia, se interessa por todos os “usos de si” (Schwartz, 2000), conceito reformulado para “dramáticas dos usos de um corpo-si” (Schwartz, 2014). Retomaremos adiante essa formulação conceitual, que foi uma ferramenta importante em nosso estudo, compondo um dos eixos da análise e discussão dos resultados apresentados neste texto.

20A Clínica da Atividade surge na França no final da década de 1990 com a liderança científica de Yves Clot e Daniel Faïta (Clot, 1999 ; Clot & Faita, 2000). Definindo-se como uma abordagem teórico-metodológica, configura uma linha da Psicologia do Trabalho francesa filiada à escola russa de psicologia fundada por L. Vygotski. Tendo como horizonte a ampliação do poder de agir dos coletivos profissionais, desenvolve o método da Instrução ao Sósia (IaS), a partir dos trabalhos de Oddone, e a Autoconfrontação cruzada, como métodos indiretos de abordagem da atividade. Assim, propõe incluir na análise, os conflitos que fazem parte do real, desenvolvendo a noção de real da atividade ou simplesmente atividade. Além do que se faz, atividade é também :

21O que não se faz, o que se tenta fazer sem ser bem-sucedido - o drama dos fracassos - o que se desejaria ou poderia fazer o que se pensa ser capaz de fazer noutro lugar. E convém ressaltar (...) o que se faz para evitar fazer o que deve ser feito, o que deve ser refeito, assim como o que se tinha feito a contragosto (Clot, 2010, pp. 103-104).

22O real da atividade transborda a atividade realizada, não se resumindo a ela, ou seja, “o realizado não tem o monopólio do real” (Clot, 2010, p. 104). Tal formulação, ao incorporar na análise o possível e o impossível, dá acesso às motivações, preocupações e desejos, empecilhos e dificuldades que se debatem neles, no percurso que se estabelece entre o prescrito e o realizado. Alcança, então, os modos de subjetivação engendrados na atividade. Nessa abordagem, o cuidado com a saúde das/os trabalhadoras/es passa incontornavelmente pela via do cuidado com o ofício (Clot, 2013 ; Santorum & Muniz, 2019).

3.2. A operacionalização da pesquisa-intervenção

23As duas autoras deste texto foram responsáveis pela pesquisa-intervenção, desenvolvida no contexto do mestrado, sendo que uma, a mestranda, conduziu os encontros da intervenção, contando com a orientação e supervisão da outra. As pesquisadoras se reuniram antes e depois de cada encontro para planejá-los e avaliá-los conjuntamente.

  • 5 Parecer Consubstanciado nº 3.055.627
  • 6 Parecer Consubstanciado nº 2.990.105.

24Para a operacionalização do trabalho de campo, o projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Secretaria Municipal de Saúde-RJ [5] e pelo CEP da Universidade do Estado do Rio de Janeiro [6]. O projeto incluiu um roteiro de intervenção e o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. A construção desse roteiro e sua execução, cujo conteúdo é descrito sinteticamente a seguir, incluiu o protocolo proposto pelo método IaS, destacando-se a realização dos encontros dentro do horário de trabalho das participantes e a participação voluntária.

25A definição de quem participaria da intervenção foi feita por sorteio, já que todas/os as/os psicólogas/os dessa região de saúde manifestaram interesse em participar. Porém, o afastamento delas/es configurou uma preocupação para a gestão. Pela mesma razão, foi definido pelos gestores o número de dias em que poderiam se ausentar para participar. Assim, participaram da investigação quatro psicólogas e foram realizados cinco encontros, entre janeiro e abril de 2019, com duração de duas horas, em uma sala reservada da UERJ.

26Os encontros foram gravados em áudio e transcritos, sendo a transcrição das instruções entregue a cada uma das trabalhadoras que ocuparam o papel de instruir o sósia. No início de cada encontro, a pesquisadora apresentava e entregava uma síntese escrita do encontro anterior, que era discutida com elas como meio de assegurar mais um momento de coanálise e validação dos saberes produzidos. Cabe destacar que todos os nomes das trabalhadoras que aparecem nos trechos dos diálogos apresentados são fictícios.

3.3. O método de Instrução ao Sósia

27A Instrução ao Sósia (IaS) é um método formulado por Ivar Oddone (Oddone et al.,1981) e posteriormente recuperado e desenvolvido por Yves Clot (1999), no âmbito da metodologia e da teoria da clínica da atividade. Concebido com o intuito de criar as condições necessárias para que os trabalhadores tomem o trabalho como objeto de análise coletiva, constitui um dispositivo mobilizado nos processos de transformação-intervenção, contando com a participação de grupos de trabalhadores voluntários. Esses grupos se reúnem sistematicamente em torno de um diálogo sobre o trabalho, que se sustenta e se desdobra a partir das instruções dadas por um trabalhador ao seu hipotético sósia (pesquisador, psicólogo do trabalho).

28O diálogo promovido por este dispositivo segue algumas regras importantes, como a delimitação de uma sequência do trabalho que realizam em seu cotidiano, a qual será objeto das instruções que serão feitas ao sósia. Essa escolha facilita manter o foco do diálogo nos detalhes da execução do trabalho e pode ser feita pelo trabalhador que dará as instruções, mas também pode ser objeto de uma discussão feita pelo grupo de pares, a respeito de situações que desejam levar para o exercício de análise. O clínico da atividade dá a seguinte orientação ao trabalhador : “Suponha que eu seja seu sósia e que amanhã vou substituí-lo em seu local de trabalho. Quais instruções você deveria me transmitir para que ninguém perceba a substituição ?” (Clot, 2006, p. 144).

29Diante dessa proposta, o trabalhador deve assumir a posição de instrutor e ajudar seu sósia a :

se orientar em uma situação que ele não conhece, ao lhe indicar não só o que faz habitualmente, mas também aquilo que não faz nessa situação, aquilo que deveria, sobretudo, não fazer ao substituí-lo, aquilo que ele poderia fazer, mas que não se faz etc. (Clot, 2006, p. 146).

30Para facilitar a suposta substituição do trabalhador pelo sósia, é importante construir uma projeção para um futuro próximo e concreto, preferencialmente com dia e hora marcados. Esse exercício dura aproximadamente uma hora. Na sequência, os demais membros, presentes como observadores até então, podem, a partir daí, ocupar também o lugar do sósia (Batista & Rabelo, 2013). Num momento subsequente, o trabalhador receberá a gravação de áudio integral da IaS para escutá-la, transcrevê-la e elaborar um comentário a ser apresentado no próximo encontro.

31Nossa opção foi fazer as transcrições das instruções na íntegra e entregá-las em documento impresso às participantes, solicitando que utilizassem esse material para fazer suas marcas e comentários nas passagens que considerassem significativas da IaS, para serem apresentados oralmente ao grupo em momento posterior. Após a realização dos passos anteriores, o grupo continua a se reunir dentro de um intervalo definido, sendo interessante iniciar o próximo encontro com a retomada da última instrução realizada, ou das últimas (Batista & Rabelo, 2013).

32Ao longo dessas etapas, os trabalhadores passam a ocupar o lugar de observadores e analistas da própria atividade. A intenção é tornar a experiência já realizada um meio para viver outras experiências, pois ao falar sobre como o sósia deve agir, o trabalhador pensa sobre o que faz e o que deixa de fazer, sobre o que é e o que não é possível de ser feito (Clot, 2006). Desse modo, a recriação de situações de trabalho durante a IaS o provoca a ressignificar sua experiência.

33Clot (2010) afirma que a IaS, ao contribuir para a construção de um processo dialógico entre os trabalhadores, dá visibilidade ao gênero profissional, leva-o a “aparecer, ao submetê-lo à prova na ação transmitida” (p. 93), condição fundamental para que seja possível colocá-lo em discussão em um coletivo profissional e transformá-lo. Eles têm por esse meio, oportunidade de dar um destino aos diálogos interiores provocados no contexto da análise coletiva do trabalho. O autor define gênero profissional como :

34a parte subentendida da atividade, o que os trabalhadores de um dado meio veem e sabem, esperam e reconhecem, apreciam ou temem ; o que lhes é comum e o que os une sob as reais condições de vida ; o que eles sabem dever fazer graças a uma comunidade de avaliações pressupostas, sem que seja necessário re-especificar a tarefa cada vez que ela se apresenta. É como uma “senha” conhecida apenas por aqueles que pertencem ao mesmo horizonte social e profissional (Clot, 2010, pp. 121-122).

  • 7 Foram feitas novas buscas de artigos utilizando as mesmas bases, critérios e descritores da revisão (...)
  • 8 Considerando os limites e objetivos deste texto, não pretendemos aqui realizar uma descrição ou aná (...)

35Cabe destacar a crescente difusão do método da IaS no Brasil. Em outubro de 2025 realizamos levantamento visando atualizar os dados da literatura [7] sobre o tema. Tal como fizemos em 2017, buscamos artigos relatando estudos na perspectiva da Saúde do Trabalhador e mobilizando o método IaS, para intervir junto a psicólogos atuantes no NASF/eMulti. Nessa busca, foram reportados diferentes tipos de estudos com o método IaS, com os mais diversos objetos, categorias profissionais, modos de apropriação e uso [8].

  • 9 Nossa intervenção acolheu um grupo homogêneo de psicólogas do NASF, enquanto o outro estudo dialoga (...)

36O artigo de Duarte e Moraes (2018) foi o único em que encontramos correspondência com os critérios de busca mencionados acima. Embora haja diferença no perfil das participantes [9], observamos, no estudo desses autores, achados similares aos nossos, sobretudo em relação à fragilidade do gênero, que parece não estar fornecendo recursos para agir no meio profissional. Sem poder contar com a dimensão genérica do ofício, tais psicólogas/os mobilizam recursos pessoais para conseguir fazer o trabalho. Isso pode, por exemplo, levar ao estabelecimento de "alianças afetivas em vez de acordos profissionais (p.108)”. No tópico de discussão de resultados, voltaremos a esse tema.

3.4. Passos do percurso junto ao campo

37A fim de facilitar a compreensão sobre as passagens dos diálogos produzidos por meio da mobilização do método de IaS transcritas neste texto, apresentamos na sequência uma síntese do percurso que fizemos junto ao campo. Longe de serem fragmentos justapostos, todos os trechos apresentados das transcrições dos diálogos indicam o momento da intervenção e mantêm a mesma sequência em que os enunciados se produziram.

38No primeiro encontro fizemos a apresentação do projeto e a leitura, em conjunto com as psicólogas, do termo de Consentimento Livre e Esclarecido, para que pudessem tirar dúvidas e assiná-lo. O objetivo principal foi criar um clima favorável ao diálogo, de forma a fortalecer o vínculo entre elas.

39No segundo encontro, informamos às participantes sobre o método IaS e suas etapas e convidamos nossas interlocutoras a refletir e decidir sobre situações de seu trabalho que escolheriam reter para análise.

40No terceiro encontro, a trabalhadora Star se prontificou a ocupar o lugar de instrutora, tendo sido escolhida pelo grupo no encontro anterior, a sequência de trabalho a reter para análise, apresentada adiante, no tópico sobre análise e discussão dos resultados.

41No quarto encontro, nova instrução foi realizada pela participante Mar, com o intuito de analisar a mesma sequência de trabalho.

42No quinto encontro, as duas trabalhadoras que ocuparam o lugar de instrutoras já haviam recebido e lido as transcrições de suas instruções, podendo tecer comentários sobre como foi formular instruções a um sósia. E também sobre como foi se reencontrar com a própria fala durante a leitura da transcrição de suas instruções. Na sequência, o grupo refletiu sobre os comentários feitos pelas instrutoras e também pela pesquisadora a partir das transcrições. Por fim, avaliaram a intervenção e se comprometeram a negociar com os gestores a liberação para um encontro de restituição.

4. Análise e discussão dos resultados

4.1. Prescrições para o NASF/eMulti (na sequência de trabalho retida para a análise)

43Buscando trazer ao diálogo algumas das pistas sobre possíveis efeitos da mobilização do método de IaS junto a nossas interlocutoras e sobre traços da sua atividade, destacamos a sequência de trabalho que elas escolheram reter para análise no terceiro e quarto encontros, ou seja : o manejo do acolhimento de casos graves de Saúde Mental (SM) pela ESF, que estão em momento de crise, bem como a articulação do compartilhamento da responsabilidade desses casos com a Rede de Atenção Psicossocial (RAPS).

44Para uma aproximação à complexidade do fazer deste profissional, arrolamos um conjunto de atribuições/tarefas envolvidas apenas nessa sequência de trabalho. Nos diferentes momentos das IaS, nossas parceiras de análise apontam e se inclinam sobre essas diferentes atribuições.

45Estimular e preparar os profissionais da equipe de Saúde da Família para receber demandas em SM

46Considerando que o NASF/eMulti é uma equipe de apoio, e não porta de entrada para os casos de SM, a/o psicóloga/o e demais profissionais precisam estimular e preparar os profissionais da equipe de Saúde da Família (eSF), que é equipe de referência, para receber tais demandas. Ou seja, é preciso oferecer suporte técnico e pedagógico para que o médico, o enfermeiro e os ACS dessas equipes, escutem com atenção, empatia e respeito pessoas em situação de sofrimento e/ou com transtorno mental, e se disponham a pensar com elas possibilidades de vida e a construção de uma rede de apoio. Esse primeiro contato direto da equipe de referência com os usuários que possuem demandas de SM é extremamente importante para a construção do vínculo entre eles.

47Pactuar tempo conjunto de agenda com os profissionais da ESF

48A/O psicóloga/o do NASF/eMulti precisa pactuar tempo conjunto de agenda com os profissionais da ESF, para conversar sobre o acompanhamento de pessoas com demandas em SM e sobre como será o trabalho conjunto. Ou seja, para que ocorra a continuidade do cuidado em SM que começou no contato direto da equipe de referência com o usuário que demandou atenção, é preciso que a/o psicóloga/o do NASF e o profissional da eSF que está no caso tenham tempo para discuti-lo a fim de definirem juntos os próximos passos do acompanhamento. Algo que se configura quase como uma disputa pelo tempo de um, na agenda do outro, considerando tudo aquilo que os profissionais de ambas as equipes precisam conseguir fazer.

  • 10 Tais atividades não são práticas exclusivas da psicologia.

49Nessa situação, o próximo passo pode ser a decisão conjunta de que a continuidade do cuidado será conduzida pelo médico ou enfermeiro da equipe de referência, a partir do suporte que recebeu da/o psicóloga/o do NASF/eMulti. O acompanhamento em SM, feito por um profissional da equipe de referência (geralmente médicos ou enfermeiros), não se configura, e nem é previsto que se configure, como psicoterapia. Contudo, espera-se que a construção do vínculo, a escuta qualificada, a reflexão conjunta sobre a vida e projetos futuros e a construção ou ativação da rede de apoio [10] tenham um efeito terapêutico para este perfil de usuário.

50Como nem todos os profissionais da equipe de referência se sentem seguros para atender sozinhos pessoas com demandas de SM, e também considerando que há casos graves que precisam de atenção especializada, outra forma de dar continuidade ao acompanhamento em SM na AB é o atendimento conjunto ou interconsulta. Esse é o momento em que os profissionais da eSF e do NASF/eMulti organizam suas respectivas agendas para realizar uma consulta conjunta a algum usuário. Nesse atendimento, eles acolhem o caso, avaliam sua gravidade, refletem se é possível continuar o acompanhamento com os recursos disponíveis na AB, ou se há necessidade de compartilhar o caso com a RAPS (ambulatórios de psicologia, psiquiatria, Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) ou serviço de emergência para casos de SM).

51Existem muitas possibilidades de desdobramentos no acompanhamento do caso após uma consulta conjunta do psicólogo com o profissional da eSF, como por exemplo, a definição da periodicidade em que o caso será atendido pelo profissional da eSF, bem como a definição de temas de reflexão para as próximas consultas, algo que é feito em conjunto com o usuário para que ele sinta que suas demandas estão sendo acolhidas. Além disso, nessa mesma consulta, os profissionais, em conjunto com o usuário, podem decidir, por exemplo, que a pessoa será diretamente acompanhada pelo psicólogo por um período de tempo (Psicoterapia Breve).

52As trabalhadoras que participaram deste estudo demonstraram um saber-fazer muito específico sobre o Apoio Matricial, o que foi possível observar no trecho transcrito abaixo, do diálogo entre a instrutora Star e a sósia pesquisadora, em torno do momento em que o caso chega na unidade. Nas orientações feitas pela participante que ocupou o lugar de instrutora não aparece apenas a descrição de como o trabalho deve ser feito. Há também complexas instruções sobre o que não se deve deixar de fazer e quais argumentos devem ser utilizados pelo matriciador para efetivar o matriciamento, evidenciando potencialidades e resistências nos modos de fazer o apoio matricial acontecer.

- Star : Então, sempre que você receber um caso, você vai ter que recorrer à equipe, e qual é essa equipe ? A equipe mínima da unidade, que é o médico, o enfermeiro, um técnico de enfermagem e os agentes de saúde. Então eles são os responsáveis pelo cuidado dos casos que estão cadastrados naquele território, então quando ele [usuário] chega, o contato inicial, a porta de entrada, deveria ser essa equipe mínima, né ? Principalmente o médico e o enfermeiro, se tratando de um caso mais grave. Embora os ACSs consigam entender um pouco da situação e podem articular esse primeiro momento. Então quando chegar esse caso você vai buscar uma pessoa de referência dessa equipe, de preferência o médico e o enfermeiro para poder fazer esse acolhimento inicial com você, geralmente isso não vai dar certo, porque eles já estão com a agenda bem comprometida, e aí o que que vai acabar acontecendo ? Você vai acabar…

  • 11 A letra “P” diz respeito à Pesquisadora, que ocupou o papel de sósia.

- P.[11] : Eu insisto ?

- Star : Você pode insistir. Você deve insistir ! Dizendo que é importante compartilhar o cuidado, até porque é um paciente cadastrado na equipe, que é importante ele estar sabendo do caso, que é um caso que ele tem a responsabilidade do cuidado. Então é importante você insistir.

- P. : Se ele falar que a agenda está cheia, como eu reajo ?

- Star : Porém você não vai poder deixar de atender, você vai insistir até aonde você puder. Inclusive quando ele falar que a agenda está lotada, você vai dizer inclusive que a sua também, mas é um caso prioritário. Que é importante vocês atenderem juntos. O que você não pode fazer é deixar o caso sem ser acolhido, sem você ouvir o paciente, sem ouvir a demanda da família e a história dessa situação.

- P. : Então eu tenho que ouvir o paciente.

- Star : Tem que ouvir o paciente, isso é fundamental ! Você vai insistir com a equipe, e a equipe : não. Você não pode fingir que esse paciente não está ali.

- P. : Eu não entendi se eu vou atender ele sozinha ou junto com a equipe ? O que vai acontecer ?

- Star : Nesse primeiro momento, é o que eu te falei. Eu vou falar o que você não pode deixar acontecer : é ele sem atendimento. Agora insistindo para a equipe acolher com você, mas caso não dê jeito, porque vai acontecer equipes que vão dizer que não, e que vão se fechar, e que [vão dizer] não ! Nesses casos você vai precisar acolher sozinha. Pode pedir, se tiver um parceiro seu do NASF, até para ele estar junto com você, eu acho importante você o envolver ! Porque você não vai se sentir tão só ! E até na própria articulação do cuidado, você vai ter mais alguém para pensar.

- P. : O que é a articulação do cuidado ?

- Star : Quando você vai ter que entrar em contato com a rede, se for preciso, para você poder encaminhar, para você poder encaminhar para um CAPS, para um centro de apoio psicossocial, que é onde vão os casos graves, ou para emergência se for algo mais imediato.

53Articular o processo de cuidado compartilhado com a Rede de Apoio Psicossocial (RAPS)

54Ao mesmo tempo em que essas intervenções acontecem na AB, alguns usuários, que possuem transtornos mentais graves e estão em crise, precisam ser acompanhados também pela RAPS. Nesse contexto, cabe à/ao psicóloga/o do NASF/e-Multi, avaliar em conjunto com a equipe de referência do caso quais serviços da rede precisam ser acionados para que seja compartilhada a responsabilidade do acompanhamento. Na sequência, a/o psicóloga/o precisa fazer contato com tais serviços da RAPS para articular o cuidado.

55Na região de saúde onde atuavam as participantes do estudo aqui relatado, há uma pactuação formal para evitar a lógica burocrática de encaminhamentos de casos de SM entre os serviços da RAPS. Tal acordo consiste em fazer contato telefônico para pactuar o cuidado conjunto do caso antes de orientar o usuário que está sendo atendido em um serviço, a acessar outro. Na prática, os serviços de SM da atenção secundária e terciária, ou seja, os CAPS, ambulatórios de SM e Emergência, encaminham casos com frequência para a ESF, utilizando apenas formulários de encaminhamento. Porém, tal conduta é vetada, principalmente para a/o psicóloga/o do NASF/eMulti. No entanto, quando a/o psicóloga/o do NASF faz contato telefônico com algum serviço de SM para compartilhar o cuidado de algum caso, acontece com frequência um diálogo truncado, no qual o serviço de SM tenta convencer a/o psicóloga/o de que sua avaliação está equivocada e que o caso não precisa ser compartilhado com aquele serviço.

56O trecho a seguir, extraído do segundo encontro do grupo, no momento em que as trabalhadoras estavam discutindo qual sequência de trabalho iriam reter para análise, explicita a fragilidade da posição ocupada pela/o psicóloga/o apoiadora/or na relação com a RAPS :

- Mar : É como se fosse um mecanismo de defesa deles [RAPS], sabe ? Uma vez eu mandei um caso para Emergência [cita o nome da unidade onde atendeu o caso]. A mulher dizendo que ia sair de lá e ia se jogar na frente do carro, se matar ! Literalmente assim ! Gente eu não pensei duas vezes, né ? Ela estava sozinha tinha que aguardar chegar alguém da família, enfim ela foi para a emergência, a ambulância chegou muito rápido nesse dia, muito rápido, depois assim de cinco minutos.(...) Ligava, ligava, ligava para emergência, ninguém atendia, a ambulância chegou muito rápido, ou seja a ambulância saiu antes de eu conseguir falar com emergência.

- Star : Vai vendo só !

- Mar : Em dois minutos me ligaram !

- Star : Arrã ! [em tom sarcástico]

- Mar : Era diretora da emergência. A diretora da emergência : “esse [caso] não era para mandar para cá ! E você tinha que ter ligado antes” ! Eu falei : “olha só, eu tentei ligar, eu avaliei que era necessário ir para aí ! (...) A pessoa está dizendo que vai sair daqui que vai se jogar na frente de um carro, ela já tem outras tentativas ! É grave ! É uma situação muito vulnerável e tananã…”. A diretora da emergência : “não tinha que ter mandado !” Eu fiquei na minha ! E eu sustentei ! O médico também sustentou ! O médico [de família] que fez a regulação. Aí quando é daqui a pouco, estou almoçando, me liga a médica que atendeu o caso na emergência. A médica da emergência : “olha, Mar, queria te dizer que eu sou a doutora fulana da emergência, atendi fulana. E queria te dizer que ainda bem que você mandou para cá ! (...) Quase que eu falei assim : “diz isso para sua chefe” ! (…) Porque ela nem quis ouvir a situação, sabe ? É como se fosse assim, a pessoa chega lá, eles já querem devolver ! Não é nem devolver, porque nem chega, sabe ?

- Mariana : Eles querem despachar ! Mandar embora !

- Mar : Eles minimamente não discutem, o discutir que eles querem é para te convencer de que você é responsável por aquilo ! E a gente não tem como dar conta ! É isso ! É muito complicado !

- Star : Cansa ! [ri com a voz nervosa] (...) quando a gente mesmo consegue dar conta, a gente vai segurar o caso ! A gente resolve !

- Mariana : Claro !

- Star : Quando precisa da rede, é que isso gera um estresse maior !

57O estudo de Oliveira et al. (2017) sobre a atuação de psicólogos no NASF encontra a mesma situação identificada em nossa pesquisa sobre a relação com a rede de SM. Os autores também observaram que a relação entre NASF, ESF e CAPS é frágil.

58Os principais desafios assinalados pelos entrevistados para articulações com a rede foram as dificuldades de comunicação entre as instituições ; a falta de comprometimento ou disponibilidade para parcerias ; e a descontinuidade dos atendimentos encaminhados pela equipe NASF para a rede, não havendo responsabilidade compartilhada pelo cuidado ao usuário (Oliveira et al., 2017, pp. 298-299).

59A esse respeito, Conceição, Rosa e Santorum (2018) chamam a atenção para o fato de que “o cuidado é uma prática que se dá na relação” (p. 3) implicando uma atividade dirigida que inclui os fazeres de todos os agentes que incidem sobre ele, ou seja, “o trabalho daqueles que cuidam só pode ser exercido a partir da mobilização de uma rede de relações” (p. 3).

4.2. Instruir é tão difícil quanto matriciar !

60Esta foi uma das pistas que nos pareceram bastante intrigantes a perscrutar. Nossas interlocutoras observaram que fazer instruções a um sósia é uma atividade que se assemelha ao trabalho no Apoio Matricial : instruir um sósia lhes pareceu tão difícil quanto compartilhar seu saber-fazer com outros profissionais no âmbito da ESF.

61O trecho a seguir trata de um diálogo no último encontro, tendo como foco os comentários da trabalhadora Star sobre a leitura da transcrição da IaS feita por ela.

- Star : Eu sinto, eu vejo, eu consigo captar a minha dificuldade de instruir, quanto a mesma de matriciar !

- Sol : Mesma situação. Exige da gente a mesma habilidade, né ?

- Star : Outra coisa que eu coloquei aqui também, que eu destaquei que eu achei que essa metodologia ela provocou em mim, uma coisa muito interessante ! Porque eu percebi, como é difícil você instruir o outro a fazer aquilo que você faz de maneira tão automática (...) E aí me lembrou um pouco a relação da gente no NASF, no matriciamento, sabe ? (...) eu senti essa dificuldade na hora de instruir, porque é como se a pessoa estivesse zerada, que você tivesse que fazer o passo a passo. Então ela [a transcrição da instrução] me mostrou muito isso. Imagine, se para quem está aberto já é difícil, como eu estava aberta a instruir, e a [sósia] a receber a instrução. Imagina para alguém que não está disponível a ser matriciado [bate a mão na mesa enquanto fala]. Então essa dificuldade, ela aumenta, né ? (...) Imagina em um local que às vezes o outro não está a fim de lidar com as frustrações dele, com a área que ele não escolheu, né ? Com os medos dele [se referindo aos profissionais da ESF que não escolheram essa área de formação ou não gostam de intervir em casos de SM]. E aí me fez lembrar muito desse papel da relação do matriciado com o matriciador.

4.3. O que está no automático é complexo !

62A partir dos comentários de Star sobre como foi ocupar o lugar de instrutora do sósia e se reencontrar com a própria fala na leitura da transcrição de suas instruções, o grupo produziu reflexões como as apresentadas a seguir, nesta sequência de diálogos, no quinto encontro :

- Sol : É que é isso, é complicado, é complexo, explicar o que para a gente é super natural, né ? Quando você [sósia] faz a pergunta : “mas como eu vou conseguir o telefone ? Mas como eu vou fazer o contato ?” Para a gente é muito óbvio ! Está lá o contato, a gente vai lá liga e acabou. Não tem... E aí, você questionar isso, isso tira a gente um pouco desse lugar de certo automatismo, certa… E eu acho que isso é importante também, né ? Porque eu acho que é muito fácil (...) é muito fácil você se automatizar, né ? (...) é uma tendência, a gente se automatiza, então você faz essa pergunta e a gente fica : “Caraca ! Como é que eu respondo isso, né ?

- Star : Isso tudo é tão automático que só quando a gente lê [a transcrição da instrução] que a gente percebe que a gente faz coisa para caramba ! E a gente não percebe isso ! E a gente faz, é tanta coisa no automático, que a gente não percebe quantas coisas a gente faz ao mesmo tempo.

- Sol : Impressionante !

- Star : Arrã, é... eu vi quanta coisa a gente faz, né ? Eu fiquei impressionada na instrução, de quantas coisas a gente faz assim em um dia. Muitas vezes a gente faz tão automático que a gente nem percebe (...) E fica um pouco no nosso cansaço, no final do dia, porque quando eu li a instrução que era de um caso, e a gente atende esse e mais não sei quantos em um dia, eu vi o quanto às vezes o nosso botão do automático está ligado, a gente faz coisas que a gente nem se dá conta do que faz, né ? (...) Se for ver aqui a minha transcrição, desde o bom dia, até a hora que... a hora de ir embora [risos] foi muita coisa que foi feita.

63Observamos que as psicólogas chegam ao momento final apropriadas da proposta da intervenção. Tiveram a possibilidade de adentrar os automatismos vividos no cotidiano de trabalho e compreender de outro modo, o que vinha sendo nomeado por elas no início da intervenção como cansaço, e que na verdade configura-se como um quadro de desgaste físico e mental.

64A percepção das trabalhadoras sobre o método, que as provocou saírem do automatismo colocando o real à prova, configura um deslocamento da posição subjetiva que assumiam diante do trabalho. Observamos aí algo sobre a verbalização em análise do trabalho identificada por Clot (2010) : ela é “um instrumento de ação interpsicológica e social (...) a verbalização é uma atividade do sujeito em si mesma e não apenas um meio de acessar uma outra atividade” (p. 146). Elas encontram, desse modo, a possibilidade de ver de outra maneira a experiência realizada e torná-la “um meio de fazer outras experiências” (p. 148).

Star : Eu vinha percebendo [na transcrição] essa questão da minha centralização, nos casos, né ? Aí quando chegou nessa frase aqui, eu falei assim, pára tudo Star ! Faz plano de melhoria de trabalho.

[Todas riem]

Star : Olha a minha frase gente, eu botei ela bem destacada aqui, só ela : “Você vai conseguir fazer o meu papel ?

[Todas riem alto]

Star : Gente ! Eu falei pára tudo Star ! [risos]. Não, olha : “você vai conseguir fazer meu papel ?” Gente !

P. : Eu sou demais, né ?

Star : Eu sou aquela super-herói ! Eu sou essencial ! [risos] Psicólogo é…

Sol : Insubstituível

Star : IN-SUBS-TI-TU-Í-VEL [risos] ! Gente, foi demais essa frase, eu ria sozinha : “você vai conseguir fazer o meu papel ? [risos]

Sol : É muito engraçado se dar conta disso.

Star : Não. Muito legal ! Foi muito bacana esse trabalho assim…

Mar : A gente, quanto essa questão da centralização, eu acho que já tinha falado um pouco disso, no encontro passado ou retrasado, né ? Disso ! De ter uma rede frágil que se realmente a gente não acompanhar, assim, a minha preocupação é o paciente.

Star : É o paciente. Então assim, a gente fica sempre naquela angústia, porque a gente não consegue acompanhar tudo (...)

Mariana : Mas a gente não tem essa responsabilidade de acompanhar tudo.

Mar : Não (...)

Mariana : Não, tudo não.

Mar : Mas por mais que a gente queira saber se ele foi, se ele está indo, se estão conduzindo, se abraçaram, se estão acompanhando, você está entendendo ? Não é cuidar dele até o final, mas de saber se está tudo bem, sabe ? É horrível quando você sabe que o caso voltou, estourou, porque estava perdido.

Star : Mas é dessa responsabilidade que eu acho que é o mais difícil de você desligar.

Mariana : Por isso que a gente tem que trabalhar com outras pessoas, a gente nunca vai conseguir fazer isso.

Star : Exatamente !

Mariana : Eu acho que é uma coisa que a gente tem, que sei lá, pensar todos os dias, eu tenho pensado muito nisso.

Mar : Eu concordo com você, mas como a gente tem essas fragilidades [faz referência a RAPS], é angustiante saber que a gente trabalha, trabalha, trabalha, e o “caso morre” porque as pessoas não assumiram os seus papéis.

Mariana : Eu nesse sentido eu tenho tentado trabalhar um pouco mais essa coisa que eu também tenho, assim de ficar abraçando o mundo, e isso me deixa desesperada, angustiada, as pessoas colocam o psicólogo nesse lugar, o profissional de SM para fazer isso, e no final das contas a gente acaba abraçando, a gente não pode fazer isso !

Star : Eu achava que já tinha melhorado bastante, agora diante dessa frase eu vi que eu tenho muito a melhorar, porque assim ao longo desses anos, eu era bem pior, eu venho amadurecendo essa coisa, mas depois que eu vi essa frase aqui, eu falei : “eu acho que eu ainda não amadureci tanto nesse ponto não” ! (...) E isso chegou para mim agora como um alerta para eu tentar melhorar o meu processo de trabalho, quem sabe eu vou ficar menos cansada, né ?

65É possível observar nessa passagem uma tomada de consciência nos termos em que a define Vygotski, citado por Clot (2010, p. 202), ou seja, “um contato social artificial consigo mesmo”. Ao narrar a experiência de encontrar-se com a transcrição de sua fala : “você vai conseguir fazer o meu papel ?”, Star ressignifica o modo como percebe seu trabalho, a si e seus colegas e mostra-se mobilizada a transformar-se. Ao mesmo tempo, o grupo toma consciência de que esta não é uma característica exclusiva dela. Além disso, a centralização remete ao repertório do gênero profissional, pois sabem que, embora não seja sua obrigação, nem possível monitorar tudo sobre todos os casos, quando não o fazem, os casos e o seu trabalho se perdem.

66A centralização, nesse contexto, pode ser então um recurso pessoal mobilizado pela trabalhadora, proporcional à falta de confiança nessa rede que é frágil, um “uso de si” que também tem custos para a saúde. Neste ponto faz-se necessária uma observação a respeito de possíveis alternativas de enfrentamento desta situação, contando com outros recursos. Se a ação falhou, ou seja, o compartilhamento não funcionou é porque algo não está funcionando na Rede. Assim, cabe refletir : a única “solução” é “marcar em cima” ? Essa seria realmente uma solução ? É válido pensar sobre a existência de outras possibilidades de enfrentamento dessa situação ? São questões que não tivemos a oportunidade de formular às nossas interlocutoras. Não obstante, pensamos ser cabível registrá-las na expectativa de que outros pesquisadores possam se valer delas e, assim, contribuir para o avanço do conhecimento.

67Segundo Clot (2013), o debate sobre as controvérsias profissionais entre pares configura-se como a melhor maneira de desenvolver um ofício. Portanto, estamos falando de um processo de desenvolvimento que ocorre em duas vias, ou seja : a análise coletiva do trabalho contribui para o desenvolvimento do ofício, pois, ao revisitar sua atividade e refletir sobre ela, o coletivo constrói novas estratégias para fazer o trabalho e vislumbra aquilo que poderia ser transformado. Ao mesmo tempo, o trabalhador tem sua subjetividade transformada, permitindo-lhe ressignificar suas experiências e reorientar suas ações, na medida em que suas experiências vividas tornam-se um meio para viver outras experiências.

68A reflexão sobre o trabalho ancorada e provocada pelo método possibilitou às trabalhadoras identificar controvérsias profissionais e dialogar sobre o que conseguem ou não fazer, bem como elaborar e trocar experiências sobre as soluções criadas frente aos impedimentos de sua atividade, até aí buscadas solitariamente no cotidiano de trabalho.

- Mariana : Agora isso que a Sol faz, por exemplo, achei super interessante ouvir isso, eu não consigo fazer, tipo se eu atendi sozinha, de falar tá ! Você vai ser responsável por marcar uma interconsulta de retorno, eu já marco o retorno para mim, vou começar a pensar nisso.

- Sol : Não, porque se não eles [os profissionais da ESF] nunca vão assumir.

- P. : Como você faz Sol, você pede para a pessoa ir lá e conversar com a pessoa que tem que fazer a remarcação ?

- Sol : (...) Eu faço assim, eu falo para a pessoa e para o profissional, olha tudo bem, você não pode atender nesse momento, eu vou acolher porque o paciente está aqui, mas você vai marcar o retorno dele (…)

- P. : O retorno junto com você.

- Sol : Junto comigo, e aí às vezes eles enrolam e eu sinalizo para o [profissional], o paciente vai vir cobrar. Para poder trazer a responsabilidade do paciente nesse autocuidado. Nesse processo de buscar.

- P. : Aí você coloca o paciente para ir procurar o profissional de referência ?

- Sol : É o profissional ! Claro !

- Mariana : Nunca pensei nisso !

- Sol : É ele que tem que procurar o médico ou enfermeiro dele.

- Mar : E muitas vezes eu coloco na agenda deles mesmo [sem avisar], tá, gente ! Porque eles fazem isso na minha, eu vou lá e coloco na deles também.

- Mariana : Ah, isso eu também faço, geralmente eu faço isso também.

69No trecho acima, nossas interlocutoras descobrem que ambas mobilizam o mesmo tipo de recurso para conseguir realizar atendimentos conjuntos com os profissionais da ESF, uma estratégia que envolve todo um cuidado em comprometer o outro, mesmo sem ter qualquer controle formal/hierárquico sobre ele. É porque elas sustentam o acompanhamento do caso em um primeiro momento que conseguem a adesão dos profissionais da ESF no processo de cuidado compartilhado. É uma estratégia que elas desenvolveram silenciosamente, implicando micro negociações consigo mesmas e com a vizinhança humana no trabalho. Schwartz (2000, 2014) nos auxilia nesta reflexão ao definir a atividade humana como um debate de normas no qual há múltiplas possibilidades de uso do corpo-si.

4.4. Usos do corpo-si : “eu estou fazendo cara feia !”

70Quando as normas e as prescrições não dão conta de garantir a realização daquilo que há para fazer, os sujeitos as (re)trabalham. Assim, tornam o trabalho possível e vivível "renormatizando”, ou seja, criando novas normas para si mesmos diante de uma situação concreta. Inventam estratégias originais para manejar os desafios presentes no contexto de trabalho, em que têm lugar as “dramáticas dos usos de um corpo-si” (Schwartz, 2014, p. 260). Com essa formulação o autor refere-se à existência do apelo a um uso e não meramente a uma execução, mas a um nível ativo de envolvimento do sujeito que trabalha, um drama no qual ele não é apenas implicado de forma heterodeterminada. Toda atividade comporta essas duas polaridades acontecendo simultaneamente : o uso de si por si e o uso de si pelos outros. Assim, “o uso não é somente aquele que fazem de você, mas também aquele que cada um faz de si mesmo” (Schwartz, 2000, p. 42).

71A arbitragem entre esses diferentes usos de si implica inevitavelmente em uma escolha, por ínfima que seja. O autor indica a ancoragem indissociável desse “corpo-si” no biológico, no histórico e no singular, e reafirma, a onipresença de um corpo no trabalho. Refere-se ao si como um “sábio desconhecido” (Schwartz, 2014, p. 264). É um ser encarnado que dá suporte a essa gestão de arbitragens, atuando no recentramento do meio de trabalho, ao redor de seus possíveis singulares.

72A seguir, apresentamos os trechos nos quais as trabalhadoras relatam os recursos que criam para fazer o que precisa ser feito, produzindo pistas sobre formas peculiares de usos do corpo-si.

- Mariana : Eu estou fazendo cara feia !

Star : [risos]

- Mariana : Literalmente

- Sol : Oi ?

- Mariana : Eu tô fazendo cara feia ! Sabe ? Literalmente. A [cita nome de uma unidade que apoia] chegou numa fase que estava sem médico, estavam fazendo escala de escuta, e marcando… na verdade nem estavam marcando interconsulta, eles chegavam em cima da hora e falavam eu estou na escuta, você pode atender o paciente sozinho ? E o gerente queria que a gente meio que oficializasse isso, eu nunca oficializei. Agora a equipe está praticamente completa de novo, e aí a gente tinha agendado uma interconsulta com a enfermeira, e depois mudava a escala, e ela : “nossa não vou poder atender com você”, eu olhei para ela com uma cara tão feia, tão feia, deixei ela tão constrangida que ela deu um jeito de atender os pacientes comigo, na semana seguinte ela estava lá super atenciosa, atendendo comigo ali. Não dá mais, não dá mais ! Eu não faço mais isso ! Porque se deixar vão fazer para sempre, e vai ser essa lógica de encaminhar mesmo. E aí o que acontece ? Só caso bomba na mão ! O que você faz com esses casos bomba ? Como que eu vou dar conta de casos desses sozinha ? Aí se der uma “M federal” : “Quem estava acompanhando o caso” ? Chega ! Assim eu cheguei no meu limite, não está dando mais.

73No trecho acima, o modo como Mariana opta em fazer o uso de seu corpo-si, fazer uma cara tão feia, expressa a dificuldade e tensão em que ocorrem as micro negociações cotidianas entre esses diferentes profissionais que se encontram no território da produção do cuidado, indicando o quão custosas podem ser para os sujeitos, as arbitragens sobre os diferentes usos de si convocados nas situações de trabalho. Star também lança mão de uma estratégia que demanda o uso de seus próprios recursos subjetivos. Nesse contexto, a tática que utiliza para fazer o trabalho compartilhado acontecer não está descrita ou prevista em nenhum documento oficial e fez emergir uma controvérsia profissional sobre a validade dessa solução para o problema, como é possível verificar na sequência a seguir.

- Star : E uma coisa também que me bateu na hora que eu estava narrando, não sei quem foi que me perguntou, que eu vi assim o quanto a gente precisa estar “puxando o saco”, no bom sentido, né ? Da rede para você poder... Alguém me perguntou… Acho que foi você mesmo [aponta para pesquisadora].

- P. : Foi.

- Star : E é verdade assim, se a gente não tiver uma boa relação, você não consegue articular com o CAPS ! E na hora que eu falei isso…

- Sol : Muito, chato isso !

- Star : Na hora que… que eu falei isso. “Eu falei, gente ! Olha só, eu não tinha parado para pensar friamente nisso” ! Quando você pergunta que eu começo… Me deu até vontade de rir.

- Sol : Eu tenho muita dificuldade disso. Porque eu sou muito ansiosa, eu quero resolver, eu quero ir no foco, eu quero ir direto, esse negócio de ficar bajulando, isso não é comigo gente ! Eu não tenho … eu sei que isso é importante, super entendo, Mas…

- Star : É importante porque você estreita vínculo, né ?

- Sol : Sim, mas a sensação que eu tenho é que eu estou pedindo pelo amor de Deus, faça o seu trabalho !

- P. : É como se eles estivessem fazendo um favor ?

- Sol : É ! E isso me incomoda profundamente ! (...) é o paciente ! A gente tem que cuidar dele ! (...) Não é para fazer algo para mim, é para o paciente.

- Star : Mas eles interpretam como algo para você.

- P. : Vocês observam isso que a Star está pontuando agora ? É uma coisa que não está como prescrição em lugar nenhum, em PNAB, nos cadernos, mas para que o trabalho aconteça você precisa saber fazer isso, né ?

- Sol : Exatamente ! É muito ruim !

- P. : É ruim isso ?

- Sol : Eu não gosto, eu acho que é isso, não tem que ser assim ! Acho que todo mundo sabe o seu papel, (...). E eu sei qual é o meu papel, talvez eu até passe um pouco dele de fato, mas o movimento deles [RAPS] é de “eu não quero isso para mim, toma que o filho é teu !” Isso me incomoda, sabe ? Porque não é isso, não é para ser desse jeito, e eu percebo isso em todos os espaços, não só com a rede, mas também muitas vezes em algumas equipes a gente vê isso acontecer (...)”.

74Essa passagem nos leva a pensar que o método provocou a reflexão sobre uma artimanha utilizada por Star, ao tomar consciência de que bajular o CAPS configura-se como “um uso de si por si” para conseguir fazer o trabalho compartilhado.

75Nesse contexto, ela mesma estranha sua estratégia e relata que sentiu vontade de rir. Estaria ela expressando seu desconforto em utilizar esse recurso ? Em contraponto, Sol fala sobre sua dificuldade em fazer uso desse tipo de recurso subjetivo, justamente porque não quer, nem considera coerente, dispor dele para conseguir realizar seu trabalho. É nesse sentido que entendemos que o método propiciou às trabalhadoras identificarem a existência de uma controvérsia profissional e debaterem sobre ela, envolvendo uma ação considerada, por elas, cara a este ofício de psicóloga/o no NASF.

4.5. O desconcerto de instruir o sósia para uma situação futura : “é difícil se deslocar desse lugar”

76O tempo verbal das instruções ao sósia, ou seja, no tempo futuro, foi uma questão importante, configurando-se como uma perturbação para as duas psicólogas que ocuparam o lugar de instrutoras. Ambas falaram sobre a dificuldade em fazer instruções utilizando o tempo verbal no futuro, o que perceberam como algo confuso, já que precisavam preparar o sósia para atuar no futuro, mas basearam a instrução em casos reais acompanhados no passado.

- Star : Algo que eu vivi, entendeu ? Foi confuso, fiquei muito confusa na temporalidade.

- Mar : Tinha hora que a pergunta, ela ficava assim : “não foi o que aconteceu” é para falar o que eu fiz, mas você já está dizendo para o outro que aquilo vai acontecer, você está entendendo ?

- Star : É difícil se deslocar desse lugar.

- Mar : Isso que eu não entendi. Dizer para o outro o que vai acontecer e narrar o que aconteceu.

- Star : Não pode ficar preso a algo que aconteceu.

(...)

- Star : (...) Mas eu acho que foi legal porque, te faz pensar desse jeito : "tá ela vinculou, mas e se ela não tivesse vinculado ?" Aí ela perguntou assim : "como é que você vai conter” ? Eu nunca precisei conter ninguém. Ainda bem que eu nunca precisei conter ! Mas quando ela [sósia] perguntou assim : "e como é que você iria fazer para contê-la ?" Aí eu... [fez expressão de interrogação] né ?

- Mar : Não sei como a gente não enlouquece, porque assim, considerando que é uma unidade de Atenção Primária, pensar nessas hipóteses, né ?

(...)

- Star : Aí ela pergunta, quando ela pergunta assim : "como é que você faz para conter ?" Eu digo… Quase que eu falei não sei ! Porque assim eu nunca tinha vivido ! E não sei como é que vai ser. (...)

- Mar : A gente não tem muito ali o que fazer, a gente vai fazer o que é possível no momento (...)

- Sol : Total !

- Mar : Me coloquei numa situação dessas (...)

- Star : (...) Eu acho que foi bom porque vocês quebraram isso, quando vocês me perguntaram, mas e se ela não entregar o bebê ? E se o delírio dela for em relação a você, à equipe ? Eu acho que vocês provocaram também, essa questão ! Que eu estava muito presa, a situação vai acontecer como… Então você teria que agir como eu agi.

77O caso tomado como referência pela instrutora Star, mencionado no trecho acima, acompanhado por ela, foi o de uma mulher em surto psicótico, que chegou na ESF com um bebê no colo e ameaçando cometer suicídio. Na situação real de acolhimento desse caso, a eSF atuou em conjunto com a psicóloga do NASF, de modo que foram tomadas providências para proteger a usuária e seu bebê. A família foi acionada, e, por fim, o caso foi compartilhado com a emergência psiquiátrica de referência. Entretanto, a usuária teve alta da emergência no mesmo dia, e pouco tempo depois ateou fogo no próprio corpo.

78Embora sejam muitas as prescrições para os profissionais do NASF, não há prescrições a esse nível no trabalho que eles prestam. No entanto, para instruir o sósia a agir (no futuro) em uma situação conhecida (no passado) é necessário recorrer ao repertório de respostas e soluções construídas diante das situações vividas ao longo da existência do ofício, ou seja, recorrer ao gênero profissional (Clot, 2010). Nesse caso, recorrer ao passado não significaria prender-se a ele, mas sim poder contar com o patrimônio do gênero como recurso para pensar e agir no futuro. A esse respeito vale recorrer ao trecho a seguir, em que Clot (2021), referindo-se ao legado de Oddone, menciona uma característica da atividade em curso durante a IaS :

79(...) [a] atividade vivente (...) mobiliza ou imobiliza a atividade já vivida pelo instrutor. Essa exigência de trabalho é primeiro uma prova afetiva na medida em que engaja os sujeitos envolvidos nesta caminhada do conhecido para o desconhecido (...) em uma “passagem” da atividade profissional, que é uma colisão entre seus esperados e inesperados “produzida” pelo sósia. A prática da experiência mostra isso : esta prova desestabiliza a organização do sujeito ao colocar a atividade em conflito consigo mesma. Na verdade, o instrutor é convocado a dizer ao outro o que ele deve fazer em uma situação futura, apenas por meio do que ele faz habitualmente. O inesperado encarnado pela imaginação necessária do sósia desconcerta o instrutor. O afeto emerge quando este último persiste, sem sucesso, em olhar para trás para instruir um sósia que tenta viver olhando para frente (...) (Clot, 2021, p. 146).

80Esse caminho de reflexão nos leva a indagar o que pode estar acontecendo neste ofício sobre os meios para acessar o patrimônio do gênero, para pensar nas diferentes possibilidades de agir, por parte das trabalhadoras.

81Na segunda metade do quarto encontro, considerando a dificuldade do grupo em instruir o sósia sobre o processo de articulação do caso com a RAPS, nossas interlocutoras foram convidadas a refletir sobre os motivos que as impediram de chegar neste ponto da IaS :

- Sol : Mas eu acho que… o que aconteceu é que nesse momento eu acho que a necessidade não era mais falar desse processo [sequência escolhida para ser analisada], desse impasse com a rede, entendeu ? Me pareceu que mudou, é… mudou a figura, né ? A figura agora era lidar com essa situação específica, porque foi uma situação que ela trouxe hoje, e que de alguma forma nós ficamos assustadas.

82O diálogo que se seguiu nos levou a uma pista importante : a “figura” que muda, nas palavras de nossa interlocutora, é o objeto e o objetivo da troca dialógica. Impedidas de organizarem-se coletivamente durante o expediente para falar sobre o trabalho e discutir casos complexos, elas acabaram se servindo do dispositivo IaS para tentar fazê-lo. Essa perspectiva, esse ângulo novo a partir do qual são convidadas a olhar para a dificuldade em que se viram “desconcertadas” com o tempo futuro das instruções, favoreceu a expressão e elaboração sobre o efeito negativo, para sua saúde, da falta do espaço coletivo para falar sobre o trabalho.

83A supervisão é um recurso para o trabalho que faz parte do repertório de ações da/o psicóloga/o e é fundamental para o exercício profissional. No entanto, não podem dispor dele com a frequência que consideram necessária. Relatam não receber, apesar de reivindicarem há bastante tempo, autorização para realizar reuniões de discussão do processo de trabalho e fazer supervisão horizontal dos casos, podendo contar apenas com a presença de psicólogas/os do NASF, ou seja, entre pares. Isso configura um impedimento da atividade.

84Entendemos que elas serviram-se do dispositivo de intervenção para tentar fazer um tipo específico de diálogo que falta em seu processo de trabalho : a supervisão coletiva e horizontal dos casos. Parece-nos importante considerar os efeitos deste tipo de impedimento da atividade no poder de agir dessas psicólogas e em sua saúde.

85Ao referir-se à atividade impedida, Clot (2010, 2017) ressalta que a saúde e o poder de agir estão intimamente articulados para aqueles e aquelas que trabalham. Se o que cabe fazer está cada vez mais distante daquilo que conta realmente para os sujeitos – realizar um trabalho bem feito, com qualidade – o trabalho tende a tornar-se rapidamente insustentável. Nessa perspectiva, a inatividade imposta aos sujeitos é um impedimento do poder de agir que envenena uma existência profissional. São as atividades contrariadas, engolidas, que podem levar à perda da saúde.

86Diante desse cenário, indagamos até que ponto pode-se manter uma relação saudável com o trabalho quando o acesso a um dos seus suportes fundamentais - nesse caso a supervisão e discussão coletiva de casos complexos - e que é condição para o trabalho bem feito, está interditado ? Como a dimensão genérica do ofício pode se consolidar e servir de recurso técnico e psicológico, sem que o espaço para a troca e o suporte profissional estejam garantidos ? As pistas parecem indicar que nem o gênero profissional do trabalho no NASF nem o gênero profissional do psicólogo do NASF estão servindo de recursos para agir. Quais impactos essa condição de trabalho pode ter na própria possibilidade de defender esta política pública e a sua continuidade ?

4.6. A saúde das psicólogas do NASF/ e-Multi : “em vários momentos eu me senti sozinha, mas sozinha no trabalho em si, na questão mesmo de condução do caso”

87O cansaço, assim nomeado pelas trabalhadoras para falar de um mal estar que percebiam relacionado ao cotidiano de trabalho, foi um tema que atravessou os diferentes contextos de trocas dialógicas com as protagonistas da atividade em análise. Foi possível constatar a existência de uma sobrecarga de trabalho das psicólogas que atuam no NASF. E ainda, observar que essa sobrecarga tem contribuído para um tipo específico de desgaste físico e psíquico. O desgaste pode ser “entendido como perda da capacidade potencial e/ou efetiva, corporal e psíquica” (Seligmann-Silva, 2011, p. 135), em um contexto no qual as potencialidades do corpo e do psiquismo são utilizadas de modo deformante. Ou seja, as alterações negativas, nas quais ocorre a perda de capacidades que anteriormente eram mais satisfatórias e valorizadas, de modo que “o trabalho converte-se numa atividade cujo componente desgastante é muito maior que o da reposição e desenvolvimento das capacidades” (Seligmann-Silva, 2011, p. 136).

88Após trazermos essa perspectiva para o diálogo, nossas interlocutoras, que antes não percebiam com clareza estar vivendo um processo de adoecimento, ressignificaram seu modo de compreender o que até então nomeavam como cansaço. Ao refletir, nessa perspectiva, sobre a forma como o cansaço é produzido no cotidiano, concluíram que não estão apenas cansadas. Elas identificaram que na verdade estão adoecendo e que a origem deste adoecimento está na situação de trabalho.

89Segundo Clot (2001, p. 6), “a fadiga, o desgaste violento, o estresse se compreende tanto por aquilo que os trabalhadores não podem fazer, quanto por aquilo que eles fazem.” Nessa perspectiva, o sofrimento no trabalho está relacionado à amputação do poder de agir do trabalhador, ou seja, às situações de trabalho nas quais há impedimentos para a atividade e seu desenvolvimento (Clot, 2006). Como vamos explicitar a seguir, há impedimentos de diversas ordens para o desenvolvimento desse ofício.

90Quando as trabalhadoras narram situações em que o desenvolvimento da atividade sofre um impedimento, por exemplo, quando o trabalho compartilhado com a ESF resulta inatingível, aparecem expressões de sofrimento. São sentimentos e sensações como solidão profissional, desespero e cansaço, que apontam indícios do processo de adoecimento. Tais sentimentos são vividos por elas em situações cotidianas de trabalho, quando tentam sensibilizar os profissionais da ESF para atuar na perspectiva da clínica ampliada. Estes, por sua vez, se recusam, porque estão sobrecarregados em decorrência do déficit de profissionais e do excesso de trabalho, mas sobretudo porque há divergências que não têm a oportunidade de serem enfrentadas sobre a concepção de trabalho em SM a ser realizado na ESF.

91Uma vez mais, percebemos pistas de uma característica desse gênero profissional que não tem podido desenvolver-se e parece não estar se oferecendo como suporte para agir, nem do ponto de vista técnico, nem psicológico.

- Mar : A eSF espera que você passe [os casos de SM] para o CAPS, para ele dar conta lá. Só que tem coisas que são do CAPS sim, mas tem coisas que continuam sendo da Clínica da Família, por exemplo, a parte clínica desse paciente, porque muitos tem várias questões, a parte por exemplo de ir visitar, a clínica [da família] precisa estar envolvida nisso, para apoiar o CAPS também, isso passa pela equipe, pela enfermeira, pelo médico, então eu acho que dizer para eles dessa responsabilidade desse acompanhamento é o que a gente falava aqui anteriormente, que a gente fica aflita que não acontece, se perde muitas vezes, só volta na gravidade, é angustiante ! Mas o tempo todo a gente precisa marcar isso, para a equipe, para o paciente também, porque o paciente fica assim : “Ah ! Eu vou para lá [para o CAPS], não sou mais daqui, né ? Bate aquele desespero, que ele já tem um vínculo ali na unidade, com o médico, com o enfermeiro, com o ACS, com a gente, enfim, e aí isso é muito importante de ser dito, porque não fica claro para a maioria das equipes, entende ? Não está claro para eles. É como se fosse para muitos ainda a lógica do encaminhamento. Ele foi para lá, não tenho mais responsabilidade nisso.

- Star : A gente se dá tanto, é tanto trabalho para gente conseguir uma interconsulta, que quando uma pactuação que você faz, ela não anda, você fica chateada, né ?

- Mar : (...) Acho que a repetição, quando a gente percebe que o outro não quer se implicar naquilo. Isso é desgastante !

- Mariana : Isso é o que mais…

- P. : Desgasta ?

- Mariana : Irritante.

- Star : (...) Às vezes parece que a gente nunca vai conseguir falar a mesma linguagem, parece que a gente está falando uma língua e eles estão entendendo uma outra (...)

- Mar : A gente cansa de repetir, 200 vezes a mesma coisa para o mesmo profissional [fala enfática, bate na mesa com os dedos, para enfatizar a fala]. E o profissional finge que não entende. Finge ! (...) Finge que não entende ! Então assim, isso traz um cansaço !

- Star : Você já pegou relato de enfermeiro dizendo assim : “discuto caso com o psicólogo” Tipo a responsabilidade agora está com ele.

- Mariana : Eu vejo uns assim : encaminho para psicologia’”

- Star : Não, também estou falando isso mesmo.

- Mariana : E é literal mesmo !

- Sol : Em vários momentos eu me senti sozinha, mas sozinha no trabalho em si, na questão mesmo de condução do caso (...)

92Mesmo quando NASF e ESF trabalham juntos na condução dos casos, o fato dos profissionais das eSF serem sobrecarregados coloca-se como uma dificuldade para sustentar os projetos terapêuticos construídos conjuntamente, de modo que as pactuações feitas sobre divisão de responsabilidades e tarefas nem sempre são cumpridas.

  • 12 Sistema Nacional de Regulação do acesso aos serviços de Saúde

- Mariana : Eu compartilho do sentimento da Star, frustração ! É difícil ! Eu acho que todo mundo se empenha muito para estar ali naquele momento, com paciente, é uma energia toda, é uma energia que se investe alí para estar junto daquela pessoa (...). E aí quando esbarra no limite de você precisar de uma outra pessoa e você perceber que não estão disponíveis, ou então estarem sobrecarregadas e não conseguirem fazer, isso é bem... bem frustrante ! Às vezes casos que eu já falei há meses, depois você descobre... E aí o paciente : "não vai sair a vaga não ?" Você descobre que o SISREG [12] não foi inserido. O paciente diz : “você inseriu um em julho do ano passado não saiu até agora ?”Aí ele quer entrar em contato com a regulação e isso é bem... Isso também acaba retornando até mesmo com o Conselho Tutelar, Ministério Público, entendeu ? Então, as coisas se agravam mais ainda, né ? (...) Sinto frustração, desgaste, desgaste emocional.

93Neste ponto, vale indagar sobre a importância que tem para elas o cumprimento de tais pactuações. Nosso diálogo com a historicidade do percurso de análise desenvolvido junto com nossas interlocutoras nos coloca como possibilidade o entendimento de que não se trata de mera preocupação com o cumprimento de protocolos. Longe disso, vemos aí pistas das tentativas e investidas pessoais - no limite do esgotamento - em cuidar do ofício.

94O impedimento para a realização do Apoio Matricial no cotidiano de trabalho do psicólogo do NASF, que entendemos como concernente aos valores que circulam neste contexto, relaciona-se à concepção de trabalho em Saúde Mental na Atenção Básica adotada pela RAPS na região de saúde onde a pesquisa ocorreu. É uma concepção que destoa daquela que preconiza o trabalho para o NASF. Nesse contexto, o modo como os psicólogos do NASF são tratados pelos profissionais da RAPS faz sofrer as trabalhadoras participantes da pesquisa-intervenção.

- Sol : (...) Porque é isso eu sempre percebo muito um movimento de desqualificar a nossa fala, parece que a gente não tem conhecimento para estar ali, então sempre uma postura de : “será que é isso mesmo ? Mas o que eu posso fazer [no CAPS], você pode fazer aí [na ESF]”. Como se a realidade da clínica fosse tudo tranquilo, não tivesse ninguém na minha agenda, sabe ? Fosse tudo lindo. Pudesse fazer visita domiciliar todos os dias.

- Mariana : Não !

- Sol : Gente, eu tenho uma agenda para o mês que vem ! Entendeu ? Só para você entender a realidade. Não sei, essas coisas que me deixam muito irritada ! Sabe ? Então assim, eu não tenho paciência ! A vontade que eu tenho é mandar todo mundo para o inferno ! Desculpa a palavra, mas é isso. Aí eu respiro fundo, conto de um a mil.

- Mariana : Faz uma gargalhada.

- Sol : Eu tenho a sensação de que eles [os profissionais da RAPS] enxergam a gente, enquanto psicólogos do NASF, como alguém incapaz, assim, de verdade ! Não sei se eu estou sendo equivocada, mas a sensação que eu tenho é essa ! Isso é muito ruim, né ? (...) Mas assim, falta o crédito, também na nossa fala, né ? Tem que ter uma coisa de : “Ah eles [psicólogos do NASF] podem ter razão, né ! ? Deixa eu avaliar então ?”. Nem que seja marcar um atendimento lá com a gente junto, não tem problema nenhum, né ? Mas é desrespeito com o profissional, né ?

  • 13 Encontro mensal que reúne profissionais representantes de todos os serviços da RAPS e demais equipa (...)

- Mar : A gente vai para supervisão [13], a supervisora não entende nada de Saúde da Família, nada de nada assim, e é tão louco isso. A gente está falando de uma coisa tão prática, que passa pelo dia a dia, e ela como supervisora não consegue falar a nossa linguagem ainda. E como isso atravanca assim.

- Mariana : (...) Acabei não querendo falar porque esse tema me deixa extremamente irritada, essa falha da articulação com a rede me deixa muito mal, é muito difícil você ter que dizer para um CAPS o que ele tem que fazer, por exemplo você pega um caso de um paciente que está se colocando em risco de morte. [e o CAPS :] “Mas porque você quer mandar para o CAPS ?”. Não é possível que eu tenha que dizer para a diretora de um CAPS que o paciente está se colocando em risco e tem que ir para lá. É muito difícil gente !

95A compreensão que a RAPS parece ter do trabalho em SM na AB expressa uma contradição. Isso porque a proposta do trabalho, a partir da lógica do Apoio Matricial, foi construída no interior dos próprios equipamentos de SM, com o objetivo de que a RAPS pudesse apoiar profissionais da AB no acompanhamento dos casos de SM.

96Porém, nos equipamentos da rede de SM na região deste estudo, há o entendimento de que o papel do psicólogo no NASF é o de ser o profissional de referência para os casos de SM e não apoiador. Assim, é esperado dele que evite o compartilhamento de casos com a RAPS, ou seja, que faça atendimento ambulatorial (psicoterapia), inclusive quando a gravidade do caso demanda cuidado frequente e intensificado.

97Possivelmente a dificuldade da RAPS em aceitar o trabalho de matriciamento, tal como está previsto nos documentos oficiais, não seja decorrente apenas da falta de conhecimento das diretrizes para o trabalho no NASF e do trabalho em SM na ESF. A dificuldade também está relacionada ao desfinanciamento dos serviços de SM e a consequente sobrecarga de trabalho de seus profissionais, que diante do excesso de trabalho começam a relativizar o que é um caso grave que deveria estar a seu encargo. Ou seja, tudo indica que o real da atividade no cotidiano dos serviços de SM deste território implica uma redefinição informal das prescrições que expressam a concepção de cuidado compartilhado e Apoio Matricial. O fato dessa redefinição ser informal, sem registro oficial, não significa que ela não tenha a força das prescrições formais. Por ser compartilhada entre os profissionais da RAPS, ela acaba se impondo e interditando as próprias prescrições formais a esse respeito.

98Vemos aí, mais uma vez, o fenômeno da concomitante inflação e do vazio de normas pontuado por Brito et al. (2011), em que operam simultaneamente duas fontes de prescrições - uma formal e outra informal, emanada de outro grupo profissional que interage com as psicólogas do NASF no território - que são essencialmente antagônicas. Esse antagonismo gera dificuldades que são vividas pelas psicólogas quando precisam fazer a articulação de casos com a RAPS do modo como elas entendem que seria um trabalho bem feito — e que, neste caso, coincide com o que é previsto no nível protocolar —, configurando-se como mais um impedimento à atividade das psicólogas que atuam no NASF. Isso contribui para o processo de desgaste físico, mental e emocional das psicólogas, pois na ausência de outros recursos para se posicionar em face desta situação paradoxal, usam seus próprios recursos subjetivos, que além de não serem eficazes neste contexto, acabam por exauri-las.

5. Considerações finais

99A reflexão sobre a atividade provocada pelo método, possibilitou a emergência e a discussão de controvérsias profissionais entre as trabalhadoras, que assim puderam dialogar sobre os possíveis e impossíveis de seu fazer. Elaboraram e compartilharam experiências sobre as soluções e impasses ante os impedimentos de sua atividade, vividas até então solitariamente no cotidiano de trabalho. As pistas parecem indicar que o gênero profissional da/o psicóloga/o do NASF não está servindo como recurso para que essas/es profissionais possam agir preservando sua saúde no trabalho.

100Assim, é urgente que sejam criadas condições para o fortalecimento da dimensão coletiva nesse ofício. Porém, a criação de tais condições é desafiadora, pois precisa transcender o esforço pessoal de nossas interlocutoras. Algo que demanda atenção e investimento da gestão em implementar dispositivos de análise coletiva do trabalho, favorecendo a controvérsia profissional e o cuidado com o ofício. Em nossa experiência, essa abordagem mostrou-se ricamente frutífera e promissora para a transformação do trabalho. Essa foi uma intervenção breve e pontual e cabe à gestão garantir a constituição de espaços como esse e implementar programas voltados à saúde das/os trabalhadoras/es que atuam na Atenção Básica. Quanto ao trabalho da psicologia no NASF/eMulti, por exemplo, são claros os sinais de que esse ofício está sendo maltratado e degradado por uma organização do trabalho degradante para a saúde.

101Desse modo, esperamos que os traços do real da atividade da/o psicóloga/o do NASF produzidos nesta pesquisa-intervenção com o método de Instruções ao Sósia, apresentados sinteticamente neste texto, possam dar alguma visibilidade à complexidade envolvida no trabalho dessa/e profissional, bem como à potência dessa abordagem e, com isso, contribuir para que essa situação seja tratada com todo o cuidado que ela suscita.

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Notas

1 A pesquisa de mestrado que deu origem a este artigo contou com apoio da FAPERJ por meio do Programa Bolsa Nota 10 – categoria Mestrado. A elaboração deste artigo contou com apoio do Programa CAPES-PrInt, por meio da bolsa de pesquisador visitante no exterior concedida a uma das autoras, a qual proporcionou oportunidade de dialogar sobre achados da pesquisa que lhe deu origem com a equipe de Psicologia do Trabalho e Clínica da Atividade do CRTD-CNAM- Paris. O trabalho contou também com a bolsa do Programa PROCIÊNCIA- UERJ. Registramos a preciosa colaboração de Ana Carolina Schimidt Corrêa na adequação do texto às normas e na pesquisa de atualização da literatura. Ao identificar esta experiência como uma pesquisa-intervenção, aproximamo-nos da tradição da Análise Institucional socioanalítica, que demarca uma ruptura com a suposição de neutralidade do pesquisador e a condição de informante dos sujeitos da pesquisa, pois fazem parte do mesmo processo. Inserindo-se em uma tendência de pesquisas participativas que investigam a vida de coletividades em seu cotidiano e diversidade qualitativa, não se restringe à execução de procedimentos, envolvendo sobretudo uma postura frente às condições políticas, materiais e afetivas do contexto de produção da pesquisa (Lourau, 1993 ; Rocha & Aguiar, 2003 ; Rocha 2006). Nessa perspectiva, Rossi e Passos (2014) referem a inflexão brasileira da pesquisa-intervenção, que afirma a um só tempo a inseparabilidade entre campo de intervenção e campo de análise, teoria e prática, fazer e pensar, ao que acrescentaríamos ainda, transformar para compreender.

2 Nos seguintes bairros : Abolição, Água Santa, Cachambi, Del Castilho, Encantado, Engenho da Rainha, Engenho de Dentro, Engenho Novo, Higienópolis, Inhaúma, Jacaré, Jacarezinho, Lins de Vasconcelos, Maria da Graça, Méier, Piedade, Pilares, Riachuelo, Rocha, Sampaio, São Francisco Xavier, Todos os Santos e Tomás Coelho.

3 Terminologia utilizada apenas na cidade do Rio de Janeiro para nomear as Unidades de Atenção Básica com Estratégia de Saúde da Família.

4 No período em que o estudo aqui relatado foi realizado, o número médio de ACS por eSF era de 4 ou 5 na região onde as participantes atuavam.

5 Parecer Consubstanciado nº 3.055.627

6 Parecer Consubstanciado nº 2.990.105.

7 Foram feitas novas buscas de artigos utilizando as mesmas bases, critérios e descritores da revisão de literatura realizada na época em que a pesquisa da qual decorre este artigo foi desenvolvida (Nascimento, 2019).

8 Considerando os limites e objetivos deste texto, não pretendemos aqui realizar uma descrição ou análise aprofundada dos resultados dessa atualização. Optamos, portanto, por apresentar apenas as categorias profissionais reportadas nos resultados. A categoria mais frequentemente citada é a dos professores, presente em 27 dos 48 artigos identificados. Profissionais da área da saúde, por sua vez, aparecem em cinco publicações, demonstrando certa diversidade dentro desse grupo. Além disso, foram encontrados estudos que envolvem trabalhadores de diferentes segmentos, como funcionários de teleatendimento, cuidadores de pessoas com deficiências intelectuais, profissionais do sexo, técnico-administrativo, motoboys, ambulantes, profissionais de recursos humanos, psicólogos, servidores do INSS, operadores de escavadeira, trabalho offshore, gestores, secretários de audiência do judiciário trabalhista, mototaxistas, estudantes de pedagogia, agentes funerários, técnicos em necropsia, agentes socioeducadores e sepultadores.

9 Nossa intervenção acolheu um grupo homogêneo de psicólogas do NASF, enquanto o outro estudo dialoga com um grupo misto de psicólogos, no qual alguns atuavam no NASF e outros eram psicólogos clínicos na APS.

10 Tais atividades não são práticas exclusivas da psicologia.

11 A letra “P” diz respeito à Pesquisadora, que ocupou o papel de sósia.

12 Sistema Nacional de Regulação do acesso aos serviços de Saúde

13 Encontro mensal que reúne profissionais representantes de todos os serviços da RAPS e demais equipamentos sociais do território de abrangência, que ocorre com o objetivo de discutir e pactuar o cuidado de casos complexos

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Para citar este artigo

Referência eletrónica

Leda Souza do Nascimento e Katia Santorum, «Análise coletiva do trabalho da psicologia na Atenção Básica à Saúde : relato de uma pesquisa-intervenção com o método de Instrução ao Sósia»Laboreal [Online], Vol.21 Nº2 | 2025, posto online no dia 19 dezembro 2025, consultado o 09 fevereiro 2026. URL: http://journals.openedition.org/laboreal/24401; DOI: https://doi.org/10.4000/15dzl

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Autores

Leda Souza do Nascimento

Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rua Barão de Mesquita, 280 ap. 504 Bloco B - CEP 20540-003, Tijuca, Rio de Janeiro, Brasil. psicoleda@gmail.com

Katia Santorum

https://orcid.org/0000-0003-2830-157X, Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rua São Francisco Xavier, 524, Maracanã, Rio de Janeiro, CEP 20550-900, Brasil. katia.santorum@gmail.com

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