1Troubles mentaux, troubles psychiques, troubles du comportement ou de la conduite etc. De quoi parle-t-on vraiment lorsque l’on évoque la question des troubles en psychiatrie ? Répondre à cette question est difficile tant la réalité qu’elle recouvre est complexe et multiforme, et tant les représentations qu’elle charrie sont porteuses de jugements moraux, de peurs et de fantasmes. Cela est particulièrement le cas lorsqu’il s’agit de troubles touchant les adolescents : en effet, certains discours médiatiques ‑ relayés et entretenus par les politiques sécuritaires ‑ tendent à assimiler « troubles psy », jeunes difficiles ‑ particulièrement jeunes de banlieue ‑ et délinquance juvénile. Au-delà de la dimension éminemment polémique d’une telle association, il se joue quelque chose de plus profond qui touche à la définition socialement admise du périmètre de l’anormalité, et qui réinterroge la frontière entre le normal et le pathologique en psychiatrie.

2En effet, ne voit-on pas se profiler une tendance à la pathologisation de toutes les formes de déviance, dans un contexte où la politique de santé mentale est en passe de devenir un des principaux instruments de gestion des populations défavorisées ?

3À partir d’une enquête de terrain au long cours effectuée au sein d’une unité psychiatrique de crise pour adolescents créée en 1997 et située dans un secteur défavorisé de la banlieue parisienne, Isabelle Coutant pose d’emblée la question de l’imputation causale et de la qualification des troubles des adolescents accueillis dans cette unité : sont-ils les symptômes d’une pathologie psychiatrique avérée ou bien sont-ils l’expression d’une souffrance sociale liée à des conditions de vie difficiles ?

4Si cette question traverse l’ensemble de l’ouvrage, c’est qu’elle est centrale à bien des égards. Au plan théorique, elle s’inscrit dans un débat plus vaste ‑ concernant des sphères aussi variées que l’école, la prison, la justice etc. ‑ sur les risques d’une médicalisation croissante de la question sociale sous l’impact du double essor des sciences cognitives et de l’imagerie cérébrale.

5Au niveau empirique, cette question traverse l’unité étudiée et la met en porte-à-faux au regard de sa mission initiale, et ce d’autant plus que les professionnels ont intériorisé la crainte d’être instrumentalisés dans une perspective de contrôle social. Alors que l’unité a été conçue pour accueillir des jeunes aux pathologies relativement lourdes et bien diagnostiquées, les jeunes de milieux défavorisés ‑ largement surreprésentés au sein de l’unité ‑ sont eux souvent désignés comme peu structurés et manquant de repères. Désignant moins un ensemble de symptômes qu’une pathologie avérée, sous le terme de personnalité border line qui leur est souvent appliquée, perce la question de la dimension proprement pathologique de leurs troubles : « ce qui est considéré comme normal dans la culture de rue peut être ainsi réinterprété comme le symptôme d’une souffrance dans le champ institutionnel » (p. 64). Dès lors, ce qui se joue entre l’institution psychiatrique et les services éducatifs ou sociaux, c’est le processus de négociation qui entoure la qualification ‑ a priori non évidente ‑ d’un cas dans un registre pathologique.

6Dans les faits, la prise en charge dans l’unité est légitimée par le double impératif d’évaluation des troubles et de protection de l’adolescent. Ce dernier est particulièrement visible à travers la place que les soignants accordent à la thématique de la mise en danger. C’est lorsque l’adolescent se met en danger ou met en danger autrui que le recours à des pratiques de contention se justifie aux yeux des professionnels. Cependant, le recours à la contention, et notamment à l’enfermement de l’adolescent en chambre d’isolement n’est pas sans poser de problème à l’équipe soignante. D’une part, ce type de pratiques est vu comme caractéristique de la psychiatrie asilaire, modèle contre lequel s’est initialement créée l’unité : les ajustements successifs mis en œuvre (portes fermées à clé, chambre d’isolement) signent la victoire d’un pragmatisme raisonnable sur l’utopie de la « psychiatrie idéale ». D’autre part, la question de la « mise en chambre » est source de tensions entre les membres de l’équipe soignante ‑ tensions révélatrices de la manière dont les prises de positions quant à la « violence tolérable » et aux « bonnes manières de travailler » sont liées aux positions occupées au sein de la hiérarchie hospitalière. En effet, conformément à la philosophie héritée de la psychiatrie institutionnelle, une importance particulière est accordée au travail collectif associant le « petit personnel » (agents de services, aides-soignants, infirmiers) à la démarche thérapeutique. Cela suppose donc que chacun des soignants puissent exprimer ses désaccords éventuels avec la pratique de tels ou tels collègues. Il n’en demeure pas moins que l’équipe soignante se doit absolument de présenter une position unifiée et d’afficher une cohésion. Ce que nous montre l’exemple de l’enfermement, c’est que l’ordre de l’hôpital se doit d’être négocié dans les coulisses, et non devant les patients : sans imposer autoritairement le pouvoir médical, il est indispensable que les psychiatres croient dans le bien fondé de leur mission et qu’ils soient capables d’en faire reconnaître l’utilité et la légitimité au reste de l’équipe soignante et aux familles.

7Cohésion des professionnels et croyance dans la l’efficacité de la mission instituent les psychiatres comme des « autorités morales ». Au delà de la dimension symbolique, cela a des effets bien réels : c’est une des conditions pour que puisse s’engager un travail de qualité avec les familles, gage d’une intervention thérapeutique efficace. L’enjeu pour les professionnels est donc de « travailler l’alliance », c’est à dire de  constituer les familles en partenaire de l’intervention. Cela suppose d’une part que l’institution soit suffisamment souple pour s’adapter aux familles dont la culture et les modes de vie sont parfois éloignés de ceux qui dominent l’institution psychiatrique, et d’autre part que les psychiatres portent un regard compréhensif dépourvu de tout jugement sur le décalage culturel en matière d’éducation et de parentalité.

8Outre l’alliance avec les familles, l’appropriation du projet thérapeutique par les adolescents est indissociable de la représentation que se font les soignants du « bon travail » en psychiatrie. Cette appropriation du travail psychiatrique par l’adolescent nécessite, en premier lieu, l’acceptation et la reconnaissance de ses troubles. Une fois celles-ci acquises, l’objectif pour les professionnels est d’amener l’adolescent à la verbalisation de ses affects et de ses émotions. Concrètement, cela consiste pour eux à « enseigner le langage des émotions » et à mettre en œuvre une « pédagogie de la réflexivité » qui vise à développer les dispositions permettant « un retour sur soi à distance des émotions et des évènements » (p. 121). Il s’agit d’amener les adolescents à davantage d’auto-contrôle, tout en leur faisant prendre conscience qu’il est dans leur intérêt d’adopter un comportement plus conforme aux attentes dominantes de la société. En effet, ce « travail sur soi » est valorisé par l’équipe car il est considéré comme un préalable à une réintégration réussie. Aider l’adolescent à redevenir « sujet » et faire advenir un « je » n’a donc de sens que si sont créées simultanément les conditions d’une articulation réussie avec le « nous ». Cela suppose que l’alliance avec les parents soit travaillée non seulement en amont de l’intervention psychiatrique, mais également pendant, et en aval de celle-ci.

9Le « nous » que constituent l’équipe soignante et les autres patients ne devrait être qu’un « nous » de transition, un tremplin permettant à l’adolescent de renouer avec les « nous » extérieurs à l’unité, à commencer par le « nous » familial. Cette interrogation sur la place du « nous » de transition se pose de façon particulièrement aigue dans le cas des patients difficiles. Ces patients sont dits difficiles car ils mettent en échec la mission première de l’unité, à savoir être un lieu d’hospitalisation de crise, donc temporaire. Ce sont les caractéristiques pathologiques de ces patients et la défaillance, voire le rejet d’autres institutions qui placent l’institution psychiatrique face à un arbitrage complexe : jusqu’où peut-elle accepter de protéger ‑ au risque d’une chronicisation du patient empêchant toute autonomisation et responsabilisation, et d’un retour à l’institution asilaire qui fait pourtant figure de repoussoir ? Surtout, l’unité, en raison du double stigmate « psychiatrie/banlieue » qui accompagne les adolescents qui y sont hospitalisés, ne porte-t-elle pas en elle même les germes de la chronicisation qu’elle récuse ?

11Rompue à la pratique de l’ethnographie et à partir d’un matériau d’une incroyable richesse ‑ portant une attention particulière aux représentations et pratiques professionnelles concrètes des soignants ainsi qu’aux caractéristiques et trajectoires individuelles ‑ Isabelle Coutant réussit ainsi à montrer comment, et avec quelles conséquences, les institutions et les individus sont traversés par les transformations plus générales du champ de la santé mentale.