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Mihaï Dinu Gheorghiu, Frédéric Moatty, L’hôpital en mouvement Changements organisationnels et conditions de Travail

Bénédicte Champenois Rousseau
L'hôpital en mouvement
Mihaï Dinu Gheorghiu, Frédéric Moatty, L'hôpital en mouvement. Changements organisationnels et conditions de travail, Editions Liaisons, coll. « Liaisons Sociales », 2013, 303 p., ISBN : 978-2-87880-976-3.
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Texte intégral

1Cet ouvrage a pour objet de comprendre et d'analyser les changements survenus dans les dernières décennies dans le milieu hospitalier. L'hôpital, fierté du système de santé français, a subi de profondes remises en questions et des changements de modèle. La mise en place de la T2A (tarification à l’activité) au début des années 2000 puis la loi « Hôpitaux, Patients, Santé, Territoires » (HPST) du 21 juillet 2009, sont les derniers avatars d’une mise au pas de l’hôpital par le « New Public Management »1. Ces réformes ont été tantôt qualifiées de fossoyeuses de l'hôpital public2, tantôt de transformations nécessaires pour la pérennité d’un système de santé pris entre des enjeux contradictoires. L’objectif affiché des promoteurs de ces réformes est d’offrir un service de santé performant sur l'ensemble du territoire français, avec des moyens techniques de plus en plus coûteux, pour des contraintes budgétaires se resserrant. L'ouvrage vient donc à point nommé pour éclairer les controverses sur la gestion de l'hôpital et poser la question du coût des réformes sur les personnels sans lesquels le système de santé ne pourrait fonctionner au quotidien.

2L'ouvrage est divisé en quatre parties. Dans la première partie les auteurs reviennent sur l'histoire de l'hôpital, une donnée importante pour comprendre les enjeux actuels. « L'hôpital fait partie des institutions qui peuvent revendiquer le statut d'objet social total, et les intérêts divers qu'ils suscite, politiques ou professionnels, profanes ou savants sont indissociablement liés à l'ensemble de l'organisation sociale ». Le second chapitre est consacré à l'exposé détaillé des problématiques, des méthodes employées par les chercheurs, et le choix des terrains. L'ouvrage rassemble les résultats de différentes études, quantitatives et qualitatives effectuées par les auteurs à des périodes différentes, mais reprend également des travaux de chercheurs ou d’organismes publics. Les enquêtes qualitatives ont eu lieu entre 2003 et 2010, en support/complément d'enquêtes quantitatives qui permettaient de recueillir des données statistiques sur les conditions de travail à l'hôpital et leurs modifications suite aux diverses réformes.

  • 3 Strauss Anselm, La trame de la négociation. Sociologie qualitative et interactionnisme. Paris. L’Ha (...)
  • 4 Voir notamment Friedson Eliot, La profession médicale. Paris. Payot 1984

3La deuxième partie revient sur les différentes réformes engagées dans les hôpitaux au cours des vingt dernières années. Les auteurs reprennent la vision d’Anselm Strauss de l'hôpital comme un « ordre négocié »3. Les changements à l'hôpital sont de plusieurs ordres. Depuis les années 1970 l'activité hospitalière a crû avec une division du travail toujours plus poussée du fait de l'invention de nouvelles spécialités4. Des changements de gouvernance ont été impulsés à partir des années 1990 avec la modification des instances responsables: diminution de l'importance du conseil d'administration, qui devient un organe consultatif, mise en place de conseils exécutifs puis de directoires renforçant la position des directeurs d'hôpitaux dans la hiérarchie. Ces changements avaient pour objet de décloisonner « les fonctions et les logiques médicales, administratives et soignantes » et de renforcer la coopération entre des lignes hiérarchiques auparavant séparées. En second lieu, la tendance du « New Public Management » a imposé des changements stratégiques, avec la mise en place des pôles d'activité, puis de la T2A, et des changements dans la gestion de l'activité quotidienne. Les hôpitaux on dû composer avec l'informatisation et l'intégration de nouvelles normes de gestion du travail et des organisations ainsi que, dans un certain nombre de cas, la rénovation ou la reconstruction d'un parc hospitalier vieillissant. Ils doivent par ailleurs tenir compte de la contrainte de l'intégration territoriale depuis la loi HPST du 21 juillet 2009. Ces réformes ont de fait, renforcé la nécessité de la coopération entre les différents métiers de l'hôpital.

4Pour nous donner à voir ces changements, les auteurs exploitent les différents entretiens menés avec des dirigeants d'hôpitaux, appartenant au corps médical, paramédical ou à celui des gestionnaires. Les visions sont contrastées mais il y a peu d'opposition de principe aux réformes. Cette faible opposition s'accompagne cependant de critiques dont le risque de renoncer, pour des raisons financières, à des missions de service public.

5La troisième partie de l’ouvrage s'intéresse au travail tel qu'il se fait à l'hôpital. L'hôpital est une institution où la division du travail est particulièrement importante. L'organisation de cette division, particulièrement en période de changements et de mutations, est cruciale. Les enquêtes rapportent une intensification des rythmes de travail et de la coopération des différentes équipes. Les auteurs interrogent la recomposition du collectif dans ce contexte à travers trois études de cas: celui des services d'urgence, celui du bloc opératoire, et celui de services psychiatriques extrahospitaliers. Les témoignages très concrets donnent à voir les mutations accomplies dans ces services lors des deux dernières décennies. Les personnes interrogées dans les trois services décrivent la recomposition des collectifs de travail, le décloisonnement, le bouleversement des hiérarchies hospitalières et le renforcement des coopérations entre les différents métiers. Ces changements n'empêchent pas une résistance de certains groupes dont les identités professionnelles peuvent se sentir menacées.

6Dans la quatrième partie, les auteurs s’interrogent sur les conséquences sur le travail des changements intervenus dans les dernières décennies à l’hôpital. Les changements ont joué sur les conditions de travail perçues par le personnel. La rationalité budgétaire légitimée par la T2A a transformé les modes de pensée des dirigeants d'hôpitaux. Le pilotage financier implique un ajustement des dépenses en fonction des résultats. Le poste budgétaire le plus important étant celui des charges de personnel, celui-ci joue le rôle de variable d'ajustement. Ce qui se traduit par une « mise sous tension des effectifs » des gels de postes, des non remplacements, un recours aux heures supplémentaires, à l'intérim ou aux CDD si nécessaire, impactant de fait l’activité quotidienne.

7Cet ouvrage présente une somme documentée et très complète sur l’évolution du monde hospitalier en France dont on recommandera la lecture à tous ceux qui entreprennent des recherches sur le sujet. Inscrivant l’étude des réformes dans une perspective historique plus longue, il permet une meilleure compréhension des dynamiques et des blocages de l’hôpital. Les tableaux du premier chapitre récapitulant les réformes sont très didactiques et utiles. La bibliographie qui mêle travaux de recherche universitaires, productions d’agences gouvernementales, de syndicats professionnels, écrits critiques d’acteurs est une ressource certaine pour ceux qui s’intéressent à la question. La combinaison des approches quantitative et qualitative permet un mélange fécond de points de vue. La lecture de chapitres plutôt théoriques reprenant les études ou travaux antérieurs, alterne avec celle de chapitres très concrets où sont repris les entretiens avec les professionnels. L’objectif affiché par les auteurs de relier les conditions de travail aux changements organisationnels est partiellement atteint. La description des changements organisationnels est assez convaincante et détaillée, et leur reprise, en début de chaque partie finit par paraître redondante. En revanche, en dehors du chapitre reprenant trois études de cas, on reste assez à distance de l’activité quotidienne. On aurait aimé pouvoir disposer d’observations ethnographiques dans les services, de paroles d’acteurs n’exerçant pas de fonction d’encadrement ou de direction.

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Notes

1 http://lectures.revues.org/765

2 Voir notamment : http://lectures.revues.org/6730

3 Strauss Anselm, La trame de la négociation. Sociologie qualitative et interactionnisme. Paris. L’Harmattan. 1992

4 Voir notamment Friedson Eliot, La profession médicale. Paris. Payot 1984

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Pour citer cet article

Référence électronique

Bénédicte Champenois Rousseau, « Mihaï Dinu Gheorghiu, Frédéric Moatty, L’hôpital en mouvement Changements organisationnels et conditions de Travail », Lectures [En ligne], Les comptes rendus, 2014, mis en ligne le 30 avril 2014, consulté le 19 novembre 2019. URL : http://journals.openedition.org/lectures/14504

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Rédacteur

Bénédicte Champenois Rousseau

Bénédicte Champenois Rousseau est sociologue, elle enseigne la sociologie et l’anthropologie à l’école de sages-femmes de l’hôpital Foch, et est maître de conférences à Sciences Po. Elle s’intéresse particulièrement à la santé publique, à l’impact des nouvelles techniques médicales sur les relations médecins/patients et aux défis posés par les dépistages et la médecine prédictive. Elle a créé un blog sur ces thématiques : http://laurabodeysimplyhuman.net/.

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