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Anne-Laure Beaussier, La santé aux États-Unis. Une histoire politique

Stéphanie Pache
La santé aux États-Unis
Anne-Laure Beaussier, La santé aux États-Unis. Une histoire politique, Paris, Les Presses de Sciences Po, coll. « Académique », 2016, 260 p., ISBN : 9782724618655.
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Texte intégral

1Les politiques américaines en matière de santé étonnent souvent les auteur·e·s français·e·s et leur lectorat, qui appréhendent avec difficulté des institutions politiques si différentes des leurs. Le livre d’Anne-Laure Beaussier, issu de son travail de thèse, tente précisément d’aborder ces questions en cherchant à comprendre les réformes des réglementations fédérales des assurances santé (health insurance). Son travail s’est concentré sur les procédures législatives du Congrès américain, du début du XXe siècle jusqu’à aujourd’hui. Le projet de l’auteure est de montrer comment les procédures parlementaires et partisanes, ainsi que leurs transformations au cours du temps, conditionnent les réformes de santé dans leur contenu. La démarche s’inscrit dans une perspective très institutionnaliste du politique, abordant les réformes politiques sous un angle qui relève peu leurs enjeux sociaux, comme le concède l’auteure en écrivant que ses « postulats se rapprochent du néo-institutionnalisme centré sur les acteurs » (p. 224). En s’appuyant sur l’analyse de la documentation parlementaire et des entretiens avec certains témoins des réformes étudiées, le livre présente chronologiquement les évènements parlementaires liés à des propositions de modification législative sur la participation fédérale au financement de la couverture individuelle des soins.

2Après une introduction qui présente rapidement le cadre du système de santé et les réformes qui vont se succéder, le premier chapitre couvre une longue période qui va des premiers débats sur une assurance santé, dans les années 1910, jusqu’à l’adoption du Social Security Act en 1965. Il s’agit pour l’auteure de rappeler que, dans le système fédéraliste américain, les enjeux des politiques fédérales se cristallisent souvent autour de l’intervention du gouvernement fédéral, souhaitée par les un·e·s et tolérée par les autres. Durant cette première période, le texte défend que les divisions politiques se font davantage entre des élus conservateurs, opposés à une réglementation fédérale contraignante, et des « libéraux » (liberals), au sens américain du terme, qui cherchent à mettre en place une couverture des soins de santé pour toutes et tous. C’est ainsi un groupe de démocrates libéraux qui dépose la première initiative pour une assurance maladie universelle et nationale en 1943. Le projet échoue face à une coalition conservatrice contre le transfert de compétences des États au gouvernement fédéral (p. 39-40). Le pouvoir des conservateurs passe par leur longue occupation de postes clés dans les commissions permanentes du Sénat et de la Chambre des représentants. C’est seulement avec l’élection de John F. Kennedy en 1960 et la « vague libérale » qui s’en est suivie que la question d’une assurance maladie revient réellement dans les débats (p. 57). Le Social Security Act instaure alors les régimes Medicaid (programme pour les personnes de plus de 65 ans) et Medicare (programme d’assistance pour les personnes pauvres).

3Le second chapitre décrit les processus qui conduisent à l’organisation négociée de ces deux programmes, entre des institutions publiques et privées d’une part, et des compétences de niveau fédéral et étatique d’autre part. Ces débats et les ajustements votés après 1965 sont guidés par une préoccupation pour le contrôle des coûts publics de la santé. Beaussier défend que la nouvelle influence des liberals leur permet d’introduire des réformes dans les procédures parlementaires, avec plus de transparence et de règles dans leur organisation, ce qui redistribue le pouvoir jusque-là très fort des présidences de commissions. Cet équilibrage affaiblit les commissions et conduit à une augmentation du pouvoir des groupes partisans. Selon l’auteure, cette nouvelle situation permet aux démocrates de contrer les réformes conservatrices sous l’ère Reagan, et même d’étendre sur certains points la couverture de Medicaid.

4Cette polarisation partisane est cependant présentée dans le troisième chapitre comme la source de l’échec du plan Clinton en 1994. Les démocrates n’étant plus en mesure de négocier avec un parti républicain dorénavant aux mains de forces conservatrices intransigeantes, aucun groupe d’intérêt ne se rallie non plus à un plan développé de façon isolée, qui ne plaît ni aux démocrates de tendance libérales, ni aux partisan·ne·s d’une plus grande libéralisation de la santé.

5Le chapitre quatre décline plusieurs exemples illustrant cette phase de polarisation des partis lors des majorités républicaines au Congrès de 1994 à 2001, puis en 2003 sous une présidence devenue aussi républicaine. Beaussier y décrit les procédures parlementaires « non orthodoxes », comme l’usage de la procédure budgétaire accélérée pour contourner certaines majorités qualifiées du Congrès, ainsi qu’un travail parlementaire de plus en plus partisan. Les procédures de verrouillage du débat par la majorité constituent de nouvelles pratiques qui créent une logique d’opposition partisane qui perdure et se voit utilisée également par les démocrates dans la réforme menée sous la présidence Obama.

6Les chapitres cinq et six traitent de la réforme menée depuis 2008 par Obama (Affordable Care Act ou Obamacare). Si les procédures parlementaires restent l’objet au centre de l’attention de l’auteure, leur analyse est ici complétée par des informations sur l’action et la position des différents lobbys de la santé ainsi que sur le traitement médiatique de la réforme, et encore par des descriptions plus développées sur les mesures elles-mêmes et certains de leurs enjeux. Le chapitre cinq présente le processus conduisant au vote de la réforme, un processus mené par la Maison-Blanche qui fait un véritable travail de lobbying auprès des lobbys et permet ainsi aux parlementaires démocrates de travailler à un projet qui doit faire consensus, sous bonne garde du parti, tout en appliquant les leçons apprises de la précédente majorité. Le chapitre six s’intéresse à la mise en œuvre de la réforme, et s’articule autour des procédés utilisés par les républicains pour tenter de démanteler l’Obamacare.

  • 1 C’est le cas par exemple du politiste Antoine Chollet dans son livre Défendre la démocratie directe (...)

7Ce résumé linéaire traduit la structure d’un texte très riche d’informations, informations qui ne sont malheureusement pas mises en récit de façon suffisamment problématisée. Le caractère sériel d’une écriture de qualité discutable, où ne manquent pas les anglicismes déconcertants, rend également la lecture laborieuse. Si la description documentaire des « déterminants politiques et institutionnels » des réformes ne devrait pas déranger les politistes institutionnalistes, les historien·ne·s seront surpris par l’absence d’une mise en perspective de ces actions parlementaires dans un contexte historique, politique et social particulier. Le travail présenté dans cet ouvrage n’a que peu à voir avec une histoire, dans la mesure où les discours ne sont pas situés dans leur production historique et sociale, et les institutions ne sont que peu inscrites dans leur propre histoire. Cette présentation de l’évolution chronologique des procédures parlementaires donne en effet l’impression que les institutions américaines ont surgi de nulle part. Elle adopte une posture prétendument neutre qui s’apparente à une approche technocratique s’inquiétant, comme l’auteure l’écrit à plusieurs reprises, de la « stabilité » et de la « cohérence » des décisions législatives. Il est bien sûr possible de défendre ce point de vue, mais il s’agirait alors de l’inscrire dans une théorie normative argumentée. Il est en effet également possible de souhaiter le désordre et l’instabilité, et même de défendre que ce sont des caractéristiques intrinsèques de la démocratie1.

  • 2 Les conflits d’intérêts et leur régulation concerne particulièrement le secteur de la santé. Pour u (...)

8L’explicitation de ces questions aurait permis une véritable discussion des enjeux institutionnels, par exemple en interrogeant les effets du système bipartisan américain sur la représentation du corps électoral et la possibilité pour celui-ci de voir sa position majoritaire traduite en lois. Les partis jouant un rôle important dans cette analyse, on aurait également pu évoquer leur structure et leur fonctionnement, notamment leur financement, qui n’est pas sans effet sur les politiques menées au Congrès2. Puisqu’il est cependant entendu qu’on ne puisse aborder tous ces aspects dans un seul travail, le problème réside surtout dans le fait qu’en les taisant, on adopte une perspective réductionniste qui laisse penser au lectorat que l’on a présenté tous les facteurs pertinents pour comprendre l’objet étudié.

9Enfin, il est nécessaire de préciser que la question de la santé n’est évoquée que par les questions de couverture assurantielle, et d’une façon qui n’est ni assez pédagogique pour les non-spécialistes, ni assez précise et problématisée pour les spécialistes des politiques de santé. Par ailleurs, le titre trop général du livre pourrait induire en erreur : en effet, la santé ne se réduit pas à l’assurance santé, le système de santé aux législations fédérales, ni la politique aux réformes parlementaires. Ce livre a néanmoins le mérite de rassembler des informations et des références nombreuses, couvrant plus d’un siècle de l’activité du Congrès sur un sujet toujours d’actualité, et il présente donc un intérêt pour les personnes qui souhaitent lire un ouvrage en français sur les procédures du Congrès américain et ses réformes des assurances santé.

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Notes

1 C’est le cas par exemple du politiste Antoine Chollet dans son livre Défendre la démocratie directe. Sur quelques arguments antidémocratiques des élites suisses, Lausanne, Presses polytechniques et universitaires romandes, 2011.

2 Les conflits d’intérêts et leur régulation concerne particulièrement le secteur de la santé. Pour une comparaison des systèmes de régulation américain, français et japonais, voir Marc Rodwin, Les conflits d’intérêt en médecine : quel avenir pour la santé ? France, États-Unis, Japon, Paris, Presse de l’EHESP, 2014.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Stéphanie Pache, « Anne-Laure Beaussier, La santé aux États-Unis. Une histoire politique », Lectures [En ligne], Les comptes rendus, 2016, mis en ligne le 25 novembre 2016, consulté le 06 décembre 2019. URL : http://journals.openedition.org/lectures/21820

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Rédacteur

Stéphanie Pache

Médecin et historienne, chercheuse à l’Institut des sciences sociales de l’Université de Lausanne (UNIL), et chercheuse associée à l’Institut d’histoire de la médecine et de la santé publique (UNIL).

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