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Livia Velpry, Benoit Eyraud, Pierre Vidal-Naquet (dir.) Contrainte et consentement en santé mentale. Forcer, influencer, coopérer

Alice Feyeux
Contrainte et consentement en santé mentale
Livia Velpry, Pierre Vidal-Naquet, Benoît Eyraud (dir.), Contrainte et consentement en santé mentale. Forcer, influencer, coopérer, Rennes, Presses universitaires de Rennes, coll. « Le sens social », 2018, 204 p., ISBN : 978-2-7535-7498-4.
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Texte intégral

  • 1 La formation de ce collectif fait suite à l’obtention d’un contrat ANR (Agence nationale de la rech (...)

1Depuis les années 2000, dans le champ de la santé mentale comme dans les champs social et médico-social, le consentement des patient·es pris en charge et des personnes vulnérables s’est vu érigé en principe préalable à l’intervention des professionnel·les. Pour autant, l’usage de la contrainte, quoique dévalorisé en droit et en pratique, demeure autorisé pour des raisons de sécurité ou de défense des intérêts des personnes sur lesquelles porte l’intervention. Les professionnel·les font donc face à des conflits normatifs, qui opposent le principe d’autonomie au principe de protection. Le présent ouvrage, issu des travaux conduits entre 2013 et 2017 dans le cadre du collectif Contrast1, se propose d’examiner « la régulation de ces conflits de normes », d’une part en s’intéressant aux « règles juridiques, éthiques et déontologiques qui encadrent et contrôlent les pratiques » des professionnel·les, et d’autre part « en rendant compte de la façon dont les professionnel·les mobilisent et produisent des règles en situation » (p. 7). Cet examen prend appui sur des enquêtes de terrain, combinant à la fois observations ethnographiques, entretiens avec des professionnel·les et analyse d’écrits récoltés dans les services et dispositifs étudiés. La diversité des contextes institutionnels étudiés – comprenant des dispositifs médico-sociaux, comme un service d’intervention à domicile pour personnes âgées souffrant de la maladie d’Alzheimer, ou encore des dispositifs psychiatriques, dont par exemple une unité de crise pour enfants atteints d’autisme associé à des troubles du comportement – permet de spécifier les formes prises par la régulation des dilemmes éthiques, administratifs, juridiques ou organisationnels auxquels sont confrontés les professionnel·les.

  • 2 Comme le note Olivier Renaudie dans sa contribution intitulée « Santé mentale en droit souple », le (...)
  • 3 La gravité de l’état du malade ne peut plus être invoquée pour réduire le droit à l’information ou (...)
  • 4 Toute personne majeure prise en charge peut désigner une personne de confiance qui n’est pas nécess (...)
  • 5 Tels, par exemple, que le Contrôleur général des lieux de privation de liberté. Il s’agit d’une aut (...)
  • 6 La Haute autorité de santé (HAS) et l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établis (...)
  • 7 Ainsi, la loi du 2 janvier 2016 sur la modernisation du système de santé institue l’isolement et la (...)
  • 8 Plus couramment désigné sous le vocable de maison de retraite, un EHPAD (Établissement d’hébergemen (...)

2L’introduction générale de l’ouvrage et le propos liminaire de Pierre Véron et Pierre A. Vidal Naquet reviennent sur les évolutions juridiques qui ont fait du consentement des personnes malades ou vulnérables, autrefois exigé et recueilli sur un mode implicite, un prérequis de l’intervention thérapeutique. Le Code de la santé publique constitue la façade la plus visible de ces transformations2. La loi du 4 mars 2002, dite de démocratie sanitaire, octroie une place centrale aux droits subjectifs du ou de la patiente : l’information concernant son état ainsi que le choix de son traitement ne sont plus à la discrétion du seul médecin mais sont également soumis à la volonté du patient3. De même, les lois Léonetti de 2005 et 2016, relatives aux droits des malades en fin de vie, réaffirment que la volonté du ou de la patiente de limiter un traitement doit être entendue, tandis que la « personne de confiance »4 qu’il ou elle peut désigner devient un acteur déterminant de la prise en charge. Ces textes ont des implications pratiques : le dossier médical, le contrat de séjour ou encore la charte du patient hospitalisé doivent désormais être accessibles aux malades, tandis que des organismes spécialisés dans le contrôle du respect des règles de consentement5 interviennent ponctuellement au sein des structures de prise en charge. De nouvelles autorités administratives, comme la HAS ou l’ANESM6, émergent parallèlement au sein de la société civile, intégrant professionnel·les et usager·es dans les activités de contrôle et la production des recommandations de bonnes pratiques. Pour autant, dans certaines situations impliquant des personnes dont la capacité à décider dans leur intérêt est affaiblie, ou dont les conduites s’avèrent dangereuses pour elles-mêmes ou pour autrui, le droit permet de ne pas tenir compte du consentement. C’est le cas pour l’hospitalisation sous contrainte en psychiatrie. La situation est plus ambiguë pour les personnes soumises à une obligation de se soigner, comme les auteur·es d’agression sexuelle : les soins ne peuvent être imposés à la personne, même si son refus conduit à des sanctions comme l’incarcération. En général, le droit tend surtout à favoriser la collecte du consentement et à éviter le recours à des mesures contraignantes7. De même, le contrôle juridique de la contrainte s’exerçant sur les personnes vulnérables est omniprésent dans nombre de contentieux – qu’ils mettent en cause la régularité d’une mesure d’isolement en psychiatrie ou l’interprétation de la volonté d’une personne âgée quant à son placement en EHPAD8.

  • 9 Les autrices illustrent ce point à partir d’études de cas. Madame Gény par exemple, souvent rétive (...)
  • 10 Parmi eux, 75 à 80%, sans dire « oui » aux soins, ne disent pas « non » ; 15% refusent catégoriquem (...)

3La première partie de l’ouvrage prend pour objet l’intervention de professionnel·les du soin auprès de publics atteints de troubles psychiques mais non demandeurs d’accompagnement : toute la difficulté consiste alors « à persuader ces personnes, en général peu disposées à s’engager dans une trajectoire de soin, sans leur forcer la main » (p. 23). Anne Marques étudie une équipe mobile psychiatrie-précarité (EMPP) qui a pour mission de favoriser l’accès aux soins psychiatriques de personnes durablement installées dans la rue. Les professionnel·les usent de diverses techniques afin de faire accepter les soins : ils « apprivoisent » (p. 30), parfois sur des années, leurs interlocuteurs en se manifestant régulièrement auprès d’eux, font accepter un projet en l’évoquant « pas à pas » (p. 34), omettent certaines informations – par exemple, l’intervenant·e peut se dire infirmier·e sans préciser qu’il ou elle appartient à une équipe « psychiatrique ». Aude Béliard et Alice Le Goff reviennent sur les résultats d’une enquête menée auprès de deux équipes spécialisées Alzheimer, qui interviennent au domicile de personnes âgées afin d’évaluer leur situation et de leur proposer des soins de réhabilitation cognitive. Les autrices s’attachent de même à décrire le « travail de production de l’acception », distinguant le « consentement dans sa dimension formalisée », obtenu lors des premières séances via la signature de formulaires, et le consentement « dans sa dimension à la fois “épaisse” et fragile qu’il s’agit de construire, maintenir et renforcer de semaine en semaine » (p. 39). La tâche des professionnel·les consiste donc à « se faire accepter » des personnes qu’elles visitent, quittant le registre du soin pur pour celui du « relationnel », tout en introduisant de nouvelles contraintes, en aménageant leur domicile ou en introduisant des plannings dans la cuisine9. Sébastien Saetta s’intéresse à l’injonction aux soins psychiatriques pesant sur les auteurs d’infraction à caractère sexuel (AICS)10 au sein d’un service pénitentiaire d’insertion et de probation (SPIP). Les professionnels rappellent au justiciable le cadre judiciaire dans lequel s’inscrit leur intervention, afin de contrôler et de surveiller son assiduité. Les thérapeutes procèdent au « forçage nécessaire de la parole » (p. 62) en étant directifs lors des entretiens d’accueil, tout en cherchant à se distinguer des « juges », s’abstenant de condamner moralement tel ou tel acte.

  • 11 Toutes les professionnelles en question sont des femmes, d’où l’usage du féminin universel.
  • 12 L’autrice développe des études de cas. L’utilisation du « pyjagro », par exemple, vêtement de conte (...)
  • 13 « Ainsi, les espaces de vie commune dans lesquels évoluent [les patients] sont bordés de “circuits (...)
  • 14 Au moment du ménage, par exemple, il faut dissuader les résident·es de s’aventurer dans la pièce. L (...)
  • 15 « Là où certains envisagent que la contrainte peut s’exprimer de manière claire, prenant la forme d (...)

4La deuxième partie est consacrée à la prise en charge de patients qui vivent dans des univers clos, et à la façon dont les professionnelles11 tentent d’articuler protection des personnes et préservation de leur autonomie. Lucie Chevalier Hurard s’intéresse au centre Alzheimer d’un EHPAD du Grand-Ouest, qui a obtenu le statut d’unité d’hébergement renforcé (UHR). Les patients accueillis présentent des troubles du comportement ne permettant pas leur maintien en structure d’hébergement conventionnelle. L’autrice montre comment le recours à la contrainte est régulé par la discussion collective12. La contrainte est par ailleurs invisibilisée architecturalement13, tandis que les professionnelles limitent au maximum la confrontation directe avec les patient·es14. Caroline Protais et Alexandre Litzler enquêtent au sein d’une unité hospitalière spécialement aménagée (UHSA), structure psychiatrique destinée aux détenus atteints de troubles mentaux. Ils examinent les réponses fournies par les professionnel·les de santé à la consommation de drogue des patients. Soit les soignant·es optent pour un partenariat avec l’administration pénitentiaire et délèguent l’exercice de la contrainte – fouilles, etc. –, soit ils ou elles-mêmes contraignent les patient·es, sous une forme édulcorée15. L’analyse conduite par Livia Velpry porte sur une unité psychiatrique qui accueille des personnes souffrant de troubles autistiques associés à des troubles du comportement. Elle montre comment l’environnement est sécurisé en amont afin de prévenir les comportements violents : les murs sont capitonnés, l’équipe dispose de matériel de boxe pour se protéger, mais également de casques de hockey pour les patients qui se frappent la tête contre les murs. Des protocoles individualisés permettent d’objectiver les comportements pour évaluer collectivement la pertinence des règles.

  • 16 Qui compte également les belles contributions de Magali Robelet et Benoît Eyraud, consacrée à la fo (...)
  • 17 « Le droit classique se définit comme un ensemble de règles de conduites sociales, qui sont obligat (...)
  • 18 La charte de la personne hospitalisée rappelle l’existence des droits des patient·es, sans exercer (...)
  • 19 Il s’agit de la possibilité de contester un acte en justice. Certaines recommandations de la HAS on (...)
  • 20 Parmi les cas étudiés par l’auteur, où le juge arbitre entre le souci accordé à la volonté de la pe (...)

5La troisième partie de l’ouvrage16 analyse l’impact de la multiplication des textes invitant les structures de prise en charge à rendre plus lisibles les droits des usager·es et à définit plus clairement l’activité des professionnel·les. Olivier Renaudie remarque par exemple que le « droit souple »17 a pris une importance croissante dans la régulation des pratiques des professionnel·les18, soulevant la question de sa justiciabilité19. La contribution de Paul Véron s’appuie sur l’examen de contentieux concernant les droits des personnes vulnérables, et montre que « les juges s’interrogent moins sur le respect des règles formelles que sur la façon concrète dont les professionnels agissent en situation » (p. 121)20.

6Le présent ouvrage propose donc une étude convaincante de la régulation des dilemmes rencontrés par les professionnel·les dans leur souci de concilier autonomie et protection des patient·es. L’on peut néanmoins regretter l’absence de contribution portant sur des cas de mineur·es – pour qui la question de la contrainte se pose de manière particulière du fait de la contrainte parentale qui d’emblée pèse sur eux. De même, si l’ouvrage entend se placer du point de vue des professionnel·les, il serait intéressant de coupler l’analyse à celle du point de vue des personnes prises en charge, pour ce qui touche à la fabrique du consentement mais aussi au vécu de la contrainte en institution fermée.

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Notes

1 La formation de ce collectif fait suite à l’obtention d’un contrat ANR (Agence nationale de la recherche). Porté par Benoît Eyraud et Livia Velpry, il a réuni un ensemble de chercheur·ses issu·es du droit, de la philosophie et de la sociologie sur les thématiques concernées. Le blog tenu par ce collectif fournit davantage de détails sur ses principaux résultats : https://contrastcollectif.wordpress.com/.

2 Comme le note Olivier Renaudie dans sa contribution intitulée « Santé mentale en droit souple », les règles applicables en santé mentale ne sont pas toutes rassemblées dans le Code de la santé publique – ce qui lui fait d’ailleurs écrire que le droit contemporain en santé mentale est traversé par un « mouvement de dispersion » (p. 123). Les règles issues de traités internationaux, de la jurisprudence ou encore de la Cour européenne des droits de l’homme sont également centrales dans le processus qui érige le consentement du malade en principe fondamental ayant trait à sa dignité. En 2002, la Cour européenne des droits de l’homme consacre ainsi le droit de tout individu à « l’autonomie personnelle », soit « la faculté pour chacun de mener sa vie comme il l’entend », ce qui « peut également inclure la possibilité de s’adonner à des activités perçues comme étant de nature physiquement ou moralement dommageable ou dangereuse pour la personne » (CourEDH, 29 avril 2002, « Pretty c. Royaume-Uni », par. 61 et 62).

3 La gravité de l’état du malade ne peut plus être invoquée pour réduire le droit à l’information ou pour imposer un traitement. L’article L. 1111-4 du Code de la santé publique indique ainsi que « le médecin doit respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences de ses choix », quand bien même « la volonté de la personne de refuser ou d’interrompre un traitement met sa vie en danger ».

4 Toute personne majeure prise en charge peut désigner une personne de confiance qui n’est pas nécessairement un membre de sa famille, au sens juridique du terme. La personne de confiance est alors en mesure d’accompagner le ou la malade dans ses démarches et, s’il est dans l’incapacité d’exprimer sa volonté, de l’exprimer à sa place.

5 Tels, par exemple, que le Contrôleur général des lieux de privation de liberté. Il s’agit d’une autorité administrative indépendante créée en 2007 qui peut visiter à tout moment tout lieu où des personnes sont privées de liberté – établissements pénitentiaires, de santé, etc. – afin de veiller au respect des droits fondamentaux : protection de l’intégrité physique et psychique, etc.

6 La Haute autorité de santé (HAS) et l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements sociaux et médico-sociaux (ANESM) produisent une expertise qui intègre le point de vue des malades afin d’améliorer les prescriptions. Au-delà de ces structures, se développent également des instances consultatives qui se prononcent sur les dilemmes éthiques et juridiques rencontrés par les acteurs. Le Comité consultatif national d’éthique (CCNE) donne par exemple des avis sur des projets de recherche ou des projets hospitaliers, qui nécessitent d’arbitrer entre des impératifs liés aux libertés des individus et des impératifs liés à leur protection.

7 Ainsi, la loi du 2 janvier 2016 sur la modernisation du système de santé institue l’isolement et la contention en psychiatrie comme des « pratiques de dernier recours devant faire l’objet d’une surveillance stricte ».

8 Plus couramment désigné sous le vocable de maison de retraite, un EHPAD (Établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes) est une structure dédiée à l’accueil des personnes de plus de 60 ans dont l'autonomie physique et/ou psychique décroit et qui ne peuvent par conséquent plus vivre à domicile.

9 Les autrices illustrent ce point à partir d’études de cas. Madame Gény par exemple, souvent rétive à l’intervention des professionnels, affiche sa réserve à l’égard du planning lorsqu’elle dit refuser « de s’emmerder avec tout ça ». Ce qui ressort des propos de ses propos, « c’est une intuition du lien entre capacité à se situer dans le temps et insertion dans des cadres sociaux communs, potentiellement vecteurs de contraintes. Ce lien est au cœur des travaux d’Halbwachs (1925) sur la mémoire collective lorsqu’il souligne la façon dont la capacité à découper temporellement la journée est liée au fait de parler, à la remémoration des mots et des noms, d’un rapport à l’entourage impliquant d’user des moyens de communication disponibles, de respecter des conventions sociales et familiales […] À travers l’horloge, le planning, l’agenda […] il s’agit de réactiver les capacités cognitives de la personne pour lui donner un contrôle sur son emploi du temps, l’aider à ne pas le subir passivement ; mais ce contrôle est indissociable d’une injonction adressée à la personne dont on attend qu’elle renoue avec l’habitude de se situer en permanence dans le temps afin d’anticiper sur les allées et venues des intervenantes. […] On touche à une des ambiguïtés inhérentes au travail auprès des personnes quand on accorde une valeur au fait qu’elles restent “autonomes” : la réactivation de leurs capacités est inséparable du fait de faire peser plus de contraintes sur elles, de les faire aller vers plus d’autocontrainte » (p. 50-51).

10 Parmi eux, 75 à 80%, sans dire « oui » aux soins, ne disent pas « non » ; 15% refusent catégoriquement les soins ; 10 à 15% les demandent spontanément. Ces chiffres cités par l’auteur sont issus de l’enquête : Claude Balier, Claudine Parayre, Colette Parpillon, Traitement et suivi médical des auteurs de délits et crimes sexuels, Paris, ministère du Travail et des Affaires sociales et ministère de la Justice, 1995.

11 Toutes les professionnelles en question sont des femmes, d’où l’usage du féminin universel.

12 L’autrice développe des études de cas. L’utilisation du « pyjagro », par exemple, vêtement de contention qui empêche la personne de se déshabiller, est discutée dans le cas de M. Kerlouan. Les professionnelles l’envisagent car le patient en question retire en permanence sa protection urinaire. La mesure est proscrite au cours d’une discussion collective car jugée relative à un inconfort – pour le résident qui se souille, pour les professionnelles qui nettoient – et non à un enjeu de sécurité. L’on aurait pu craindre que le patient en question glisse sur le sol après avoir uriné.

13 « Ainsi, les espaces de vie commune dans lesquels évoluent [les patients] sont bordés de “circuits de déambulation” […], dans lesquels ils peuvent se promener sans jamais rencontrer d’obstacles (porte, mobilier, etc.). De même, les portes qui donnent accès à l’extérieur ont été pensées pour être invisibles : transparente, la porte de sortie de l’unité est traversée par une bande opaque à la hauteur du regard, de façon à ce que, depuis l’intérieur, l’attention des résidents ne soit pas attirée vers l’extérieur. Les portes qui donnent accès aux espaces techniques – cuisine, laverie – et professionnels – salle de repos, bureaux –, de la même couleur que le mur et sans contours, semblent […] disparaitre dans les cloisons, ce qui les rend presque imperceptibles pour les résidents » (p. 81).

14 Au moment du ménage, par exemple, il faut dissuader les résident·es de s’aventurer dans la pièce. Les professionnelles, plutôt que de les chasser par la force, laissent grandes ouvertes les fenêtres afin qu’ils et elles partent spontanément. De même, un dispositif de vidéo-surveillance permet d’observer ce qui se passe dans chaque chambre : un mouvement nocturne déclenche la lumière, ainsi qu’un signal dans le poste de soin – ce qui permet d’éviter les rondes de nuit et, là encore, la confrontation directe avec les patient·es.

15 « Là où certains envisagent que la contrainte peut s’exprimer de manière claire, prenant la forme d’une sanction pour responsabiliser le patient, d’autres considèrent à l’inverse que la contrainte doit être euphémisée ou édulcorée pour ne pas trahir la relation de soin. De même, là où certains considèrent que la contrainte peut être portée par l’administration pénitentiaire sans nuire à l’activité soignante, d’autres la tiennent fermement à distance au motif que l’action disciplinaire n’est pas compatible avec le soin » (p. 98).

16 Qui compte également les belles contributions de Magali Robelet et Benoît Eyraud, consacrée à la formalisation écrite des modes de régulation des pratiques dans une association de mandataires de justice, et celle de Pierre A. Vidal Naquet, qui analyse la contestation de la mise en chambre fermée d’une résidente d’un foyer de vie pour personnes souffrant de troubles psychiques.

17 « Le droit classique se définit comme un ensemble de règles de conduites sociales, qui sont obligatoires et sanctionnées en cas de non-respect. […] Le droit de la régulation [ou « droit souple »] est différent : il est marqué par un certain « pragmatisme », lequel se manifeste par l’association des destinataires à l’élaboration des normes et un processus d’adaptation permanente ». Il se dote de nouveaux instruments : plutôt que de recourir aux commandements juridiques traditionnels, l’on utilise désormais des techniques relevant d’une « direction non autoritaire des conduites » (p. 124). Le droit souple est soit un instrument d’accompagnement du droit classique (il précise un élément de réglementation par exemple), soit un instrument de remplacement du droit classique.

18 La charte de la personne hospitalisée rappelle l’existence des droits des patient·es, sans exercer de contrainte ; les recommandations de bonnes pratiques de la HAS guident la pratique médicale, sans pourtant être obligatoires.

19 Il s’agit de la possibilité de contester un acte en justice. Certaines recommandations de la HAS ont été examinées par le Conseil d’État et, en 2014, un recours est ainsi prononcé contre celle intitulée « Autismes et autres troubles envahissants du développement ».

20 Parmi les cas étudiés par l’auteur, où le juge arbitre entre le souci accordé à la volonté de la personne et son intérêt dans sa décision, citons celui de personnes âgées prises en charge en EHPAD qui souhaitent pouvoir rentrer chez elles. La juridiction s’opère au cas par cas. Ainsi, à une personne alcoolique qui souhaitait retourner vivre seule contre l’avis de sa curatrice et du psychiatre, le juge a opposé son refus. Mais cette décision a été infirmée en appel, au motif que le risque de rechute était incertain. En revanche, la demande d’une personne âgée à haut risque de compensation a été rejetée : l’accumulation de dettes de loyers antérieurs, le délabrement du précédent logement, le placement sous curatelle dans un contexte de psychose délirante et un précédent retour à domicile ayant conduit à une rechute sont autant d’éléments qui ont été invoqués par la justice pour appuyer sa décision.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Alice Feyeux, « Livia Velpry, Benoit Eyraud, Pierre Vidal-Naquet (dir.) Contrainte et consentement en santé mentale. Forcer, influencer, coopérer », Lectures [En ligne], Les comptes rendus, 2018, mis en ligne le 05 décembre 2018, consulté le 19 décembre 2018. URL : http://journals.openedition.org/lectures/29313

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Rédacteur

Alice Feyeux

Agrégée de sciences économiques et sociales et doctorante à Paris-Dauphine depuis juin 2018.

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