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Caroline de Pauw, Les médecins généralistes face au défi de la précarité.

Vincent Schlegel
Les médecins généralistes face au défi de la précarité
Caroline de Pauw, Les médecins généralistes face au défi de la précarité, Rennes, EHESP, coll. « Recherche santé social », 2017, 226 p., ISBN : 978-2-8109-0607-9.
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Texte intégral

  • 1 Emmanuel Ezekiel J., Emmanuel Linda L., « Four models of the physician-patient relationship », Jour (...)

1L’ouvrage de Caroline de Pauw, issu d’une thèse de sociologie soutenue en 2012, propose d’analyser les interactions entre les médecins généralistes et les patients en situation de précarité. Partant du constat que les politiques publiques récentes consacrent la médecine générale comme un chaînon essentiel de la réduction des inégalités sociales de santé, elle propose d’interroger empiriquement la façon dont les médecins généralistes prennent en charge les populations précaires, à partir d’observations répétées auprès de huit d’entre eux, tous installés dans le nord de la France. Ces derniers se distinguent par leurs propriétés sociales et leur trajectoire professionnelle, leur secteur d’installation (favorisé/défavorisé, urbain/rural), leur mode d’exercice (isolé/regroupé) mais aussi par le modèle de relation qu’ils mettent en place avec les patients qu’ils reçoivent. L’auteure se base pour l’analyser sur la typologie canonique de Emmanuel et Emmanuel1, expliquant avoir catégorisé les médecins a posteriori, sur la base des données collectées, dans l’un des quatre modèles de relation avec les patients identifiés par ces auteurs : paternaliste, informatif, délibératif, interprétatif. C’est donc en comparant les types de relation médecin-malade dans lesquels ses enquêtés s’inscrivent et les contextes d’exercice différents que Caroline de Pauw entend étudier les pratiques des médecins généralistes auprès des personnes précaires.

2Dans un premier chapitre, l’auteure revient sur les réformes conduites lors des deux dernières décennies visant à garantir des soins de même qualité à toute personne, quels que soient son statut social, ses revenus ou sa nationalité. La démonstration de l’auteure, bien documentée, illustre le rôle des politiques publiques dans la reproduction des inégalités qu’elles entendent pourtant réduire. La définition de la précarité retenue par les pouvoirs publics est loin d’être satisfaisante dans la mesure où elle met en avant uniquement la dimension économique de la précarité, créant ainsi un effet de seuil. Cette définition se heurte aux représentations de la précarité des médecins généralistes qui décrivent un phénomène complexe aux causes diverses et qui se défendent d’établir une distinction dans les soins dispensés suivant la classe sociale, le genre ou la race des patients (p. 48). Pour autant les observations font apparaitre un autre constat : il existe des refus de soins considérés comme légitimes, lorsqu’ils concernent certaines populations – notamment les toxicomanes – ou la réalisation d’actes médicaux avec lesquels les médecins déclarent ne pas être à l’aise, comme les interruptions volontaires de grossesse ou le suivi gynécologique.

3En amont de la consultation, l’auteure rappelle que la relation médecin-malade se noue à l’initiative du second, mettant ainsi en évidence les appariements sélectifs qui émergent de cette asymétrie, en termes de genre mais aussi d’origine ethnoraciale. Après avoir présenté les caractéristiques de l’activité quotidienne des médecins généralistes au début du second chapitre, l’auteure propose une description détaillée de l’aménagement spatial des cabinets de chacun d’entre eux. Un des intérêts de ce temps de l’analyse est de prendre en compte les différents moments de la consultation chez le médecin généraliste qui sont généralement considérés sans influence sur le déroulement de celle-ci, que ce soit l’accueil, le passage au secrétariat – lorsque celui-ci existe – ou encore la salle d’attente. Ainsi le cabinet de chaque médecin est-il, pour l’auteure, aménagé en fonction de sa personnalité sociale. En effet, suivant le type de relation qu’il souhaite développer avec ses malades, il sera plus ou moins attentif à décorer sa salle d’attente, à délimiter les différents espaces pour garantir une certaine intimité, à placer l’écran de son ordinateur de manière à le rendre visible aux yeux des personnes qui viennent le consulter, ou au contraire à le masquer, et donc à favoriser ou non leur prise de parole.

  • 2 Boltanski Luc, « Les usages sociaux du corps », Annales, vol. 26, n°1, 1971, p. 205-233

4Dans le troisième chapitre, le plus long de l’ouvrage, Caroline de Pauw entend montrer comment les consultations sont influencées par la personnalité sociale du médecin. En effet, selon l’auteure, les consultations sont davantage liées aux affinités des médecins et leur représentation du « bon » patient, qu’au statut social de ces derniers. Ainsi, les médecins généralistes adoptent des postures différentes en fonction du type de relation qu’ils souhaitent privilégier. Ce constat aurait toutefois pu être nuancé par Caroline de Pauw dans la mesure où elle met en lumière des variations importantes dans le déroulement des consultations suivant le secteur d’installation et donc les caractéristiques sociales de la patientèle de chacun des médecins. En d’autres termes, la personnalité sociale de chaque médecin semble largement déterminée par ses conditions d’exercice, ainsi que sa trajectoire professionnelle et sociale. La consultation se compose elle-même de différents moments – un temps d’accueil et d’exposé des motifs, l’examen clinique et la décision médicale – dont la durée varie d’un médecin à l’autre. Alors que le temps d’accueil dépend principalement des médecins, l’examen clinique est fonction du secteur d’installation. L’auteure relève ainsi l’existence d’un gradient social, puisque les médecins installés en secteur défavorisé prennent davantage de temps pour ausculter les patients que ceux installés dans une zone favorisée. Il semble possible de faire l’hypothèse selon laquelle le déchiffrement de la maladie sur et par le corps vient parfois compenser la difficulté à verbaliser des symptômes chez les patients issus des classes populaires, bien souvent en décalage avec le vocabulaire légitime dans le milieu médical2. Enfin, le temps accordé à la décision médicale, symbolisée par la pose d’un diagnostic – bien que celui-ci soit finalement rarement énoncé devant le patient – et parfois matérialisée par une ordonnance, dépend aussi largement du secteur d’installation. L’auteure met ici en avant le rapport au corps particulier qui prévaut dans les classes populaires et qui incite les médecins à davantage expliquer leurs décisions pour s’assurer que leurs prescriptions soient respectées.

  • 3 La CMUc ou couverture maladie universelle complémentaire permet à ses bénéficiaires de ne pas avanc (...)
  • 4 En d’autres termes, les médecins généralistes prescrivent le flaconnage qui est remboursé par la sé (...)

5Dans un dernier chapitre, Caroline de Pauw entend cette fois montrer que les médecins généralistes adaptent leurs pratiques lorsqu’ils font face à des patients en situation de précarité. L’auteure insiste sur le caractère protéiforme de la précarité observée au sein de chaque cabinet, en particulier ceux situés dans les zones défavorisées. L’auteure constate des variations importantes de la durée de consultation d’un médecin à l’autre, en fonction des caractéristiques sociales des patients, mais aussi de l’investissement des professionnels. L’adaptation des médecins généralistes aux populations précaires passe par un surinvestissement qui se traduit notamment par le biais de la prise en compte des aspects psychosociaux de la maladie ou la dispensation de conseils hygiéniques pour pallier l’absence de comportements préventifs. L’auteure entend aussi étudier l’impact néfaste des réformes récentes visant à réduire les dépenses de santé sur la réduction des inégalités de santé. Elle montre ainsi que l’accès est souvent plus tardif pour les personnes dont les revenus dépassent le seuil permettant de bénéficier de la CMUc3 et qui n’ont pas les moyens d’accéder à une complémentaire santé à leur frais, comme c’est le cas des travailleurs pauvres ou des étudiants. Mais les réformes influencent aussi les pratiques des médecins puisque le déremboursement de certains médicaments oriente leurs prescriptions. Les observations réalisées montrent qu’ils sont parfois amenés à préférer des flaconnages moins adaptés4, des médicaments plus chers ou au principe actif plus fort (p. 155), mais remboursés.

  • 5 Paillet Anne, « Différenciations, socialisations, stratifications : enquêtes sur le travail dans le (...)

6L’ouvrage apporte des éléments originaux sur les variations de pratiques d’un médecin généraliste à l’autre, en fonction de certaines de ses propriétés sociales, mais aussi de celles des patients. Il s’inscrit ainsi dans un champ de recherche en plein renouveau5. Pour Caroline de Pauw, la différenciation des pratiques observée est davantage liée aux représentations des médecins qu’aux caractéristiques sociales de leurs patients et à leur secteur d’exercice (p. 183). D’un point de vue méthodologique, l’ouvrage offre des perspectives stimulantes en matière d’ethnographie pour objectiver des variations de pratique en relevant systématiquement certaines informations autorisant ainsi des opérations de comptage, de catégorisation et de synthèse sous la forme de nombreux tableaux descriptifs, ou en chronométrant les différents moments qui balisent les consultations (voir ci-dessus), ce qui ouvre la porte à des comparaisons qui font la richesse de l’ouvrage. De là nait aussi la principale critique que l’on peut lui adresser. La description et l’analyse qualitative des observations semblent largement délaissées au profit des entretiens avec les médecins et des tableaux synthétiques présentés, ce qui tend à occulter le rôle joué par les patients dans l’interaction. En particulier la typologie déjà évoquée et mobilisée tout au long de l’ouvrage contribue à figer une fois pour toute la relation médecin-malade, en faisant du médecin le seul agent capable de déterminer la relation qu’il ou elle entretient avec ses patients, alors même que la capacité de négociation du patient est parfois présentée au sein de l’ouvrage (pp. 98-106), capacité elle-même socialement située. Or du fait de la faible mobilisation des matériaux tirés des observations ethnographiques, cette catégorisation des médecins dans l’une des quatre relations médecin-malade semble davantage avoir été opérée sur la base de ce que les professionnels disent de leur relation avec les malades, que de leurs pratiques réelles. Or l’auteure insiste à plusieurs reprises sur les écarts entre ce que les médecins pensent qu’ils font, et ce qu’ils font réellement (voir par exemple concernant la durée de consultation, p. 144). Au-delà de ces réserves, l’ouvrage de Caroline de Pauw reste de grande qualité, autant par la densité des matériaux empiriques mobilisés que par la justesse des analyses.

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Notes

1 Emmanuel Ezekiel J., Emmanuel Linda L., « Four models of the physician-patient relationship », Journal of the American Medical Association, vol. 267, n°16, 1992, p. 2221-2226.

2 Boltanski Luc, « Les usages sociaux du corps », Annales, vol. 26, n°1, 1971, p. 205-233

3 La CMUc ou couverture maladie universelle complémentaire permet à ses bénéficiaires de ne pas avancer leurs frais de santé, en couvrant la part complémentaire des dépenses de santé.

4 En d’autres termes, les médecins généralistes prescrivent le flaconnage qui est remboursé par la sécurité sociale, et non celui conforme au besoin du patient, entraînant la non-utilisation d’une partie du médicament prescrit.

5 Paillet Anne, « Différenciations, socialisations, stratifications : enquêtes sur le travail dans les univers familiaux, juridiques et médicaux », Habilitation à Diriger des Recherches soutenue à l’Université de Versailles/Saint-Quentin, 2016.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Vincent Schlegel, « Caroline de Pauw, Les médecins généralistes face au défi de la précarité.  », Lectures [En ligne], Les comptes rendus, mis en ligne le 08 janvier 2019, consulté le 21 janvier 2019. URL : http://journals.openedition.org/lectures/30099

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Rédacteur

Vincent Schlegel

Doctorant en sociologie à l’EHESS et membre du Cermes3

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