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Nadège Vezinat, Vers une médecine collaborative. Politique des maisons de santé pluri-professionnelles en France

Julia Chryssomalis
Vers une médecine collaborative
Nadège Vezinat, Vers une médecine collaborative. Politique des maisons de santé pluri-professionnelles en France, Paris, PUF, 2019, 232 p., ISBN : 9782130811800.
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Texte intégral

1La réorganisation du système sanitaire français vers un « virage ambulatoire » des soins et une constitution en réseaux de santé1 constitue un enjeu majeur des politiques publiques dédiées, depuis le début du siècle. Les lois de 20092 et 20163 ont consacré la volonté de réorganiser non seulement l’hôpital, mais aussi et surtout l’ensemble du système de santé français. Elles mettent l’accent sur la nécessité d’une « continuité » des soins, et sur la bonne coordination des « parcours » des patients usagers. Si les réorganisations hospitalières qui leur font suite ont été investiguées à de nombreuses reprises en sciences sociales4, cet ouvrage donne à voir un autre aspect des transformations de notre système sanitaire. Nadège Vezinat enquête sur la Fédération des maisons de santé pluri-professionnelles (FFPMS5), qui tire profit – au moins en partie – des réformes récentes et devient progressivement un interlocuteur privilégié des pouvoirs publics.

  • 6 Rue Bucher, Anselm Strauss, « Professions in Process », American Journal of Sociology, vol. 66, n°  (...)

2Depuis leur reconnaissance juridique en 2007, les maisons de santé pluri-professionnelles (MSP) se constituent peu à peu comme un « segment »6 pleinement acteur de la réorganisation de l’offre de soins primaires. Elles consistent en une association de différentes professions de santé, qui travaillent collégialement au suivi et à la prise en charge des patients. Cette organisation particulière de l’exercice libéral veut répondre aux enjeux publics de continuité des soins, de coordination des prises en charge, et contribuent en partie à la définition d’une « médecine de proximité ». Les MSP se présenteraient ainsi comme un outil pour pallier la pénurie des professionnels médicaux et leur inégale répartition sur les territoires français.

  • 7 Michel Grossetti, « L’espace à trois dimensions des phénomènes sociaux », SociologieS, La recherche (...)
  • 8 Ibid.

3L’autrice retrace un historique des enjeux sanitaires publics pour montrer comment la FFMPS s’inscrit dans les dynamiques de refonte du système de santé. Elle met au jour les stratégies qui visent la sélection et une certaine redéfinition des enjeux publics auxquels la FFMPS entend répondre. Cela étant, les résultats de l’enquête ne se traduisent pas qu’en termes de théorie de l’action stratégique. Nadège Vezinat s’appuie sur une approche « méso-sociologique » pour cerner « l’espace à trois dimensions »7 du développement des maisons de santé pluri-professionnelles (MSP). Cette approche permet en outre de révéler une hétérogénéité des « séquences micro »8 : les observations des événements réunissant différentes catégories d’acteurs, qui permettent d’appréhender « le travail de réalignement des intérêts » de la FFMPS, sont complétées par des entretiens semi-directifs qui permettent de « faire apparaître un monde plus segmenté que le programme des journées nationales [de la fédération] ne le laisse penser » (p. 39). L’autrice met ainsi au jour les tensions et dynamiques qui procèdent de la constitution d’une « communauté d’intérêts » entre diverses professions de santé dont les conditions d’exercice évoluent et des pouvoirs publics qui cherchent des solutions à la « crise » du système de santé.

  • 9 Andrew Abbott, The system of professions. An essay on the division of expert labor, Chicago, Univer (...)

4L’ouvrage relève, après une contextualisation des enjeux de la FFMPS, les différents lieux de négociation investis par la Fédération pour défendre l’intérêt des maisons de santé. Les oppositions professionnelles à une telle organisation du travail sont fondées principalement sur la crainte d’une ingérence étatique dans l’exercice libéral, et d’une concurrence des maisons de santé vis-à-vis de la médecine libérale traditionnelle. De fait, la première scène sur laquelle la FFMPS doit faire valoir l’utilité sociale des maisons de santé se déroule chez les médecins et professionnels de santé libéraux. L’autrice distingue trois « arènes », selon la définition d’Andrew Abbott9, où la fédération cherche à faire valoir ses intérêts : au-delà du milieu professionnel libéral, il faut aussi faire progresser la reconnaissance des MSP dans l’opinion publique et sur le plan juridique. La régulation juridique des maisons de santé est un point central pour ouvrir la possibilité de financements publics, qui ont pour corollaire l’exigence de traçabilité du travail et de justification des dépenses. L’institutionnalisation des MSP tendrait ainsi à les mener sur la voie d’une « bureaucratisation » parfois mal vue par les professionnels libéraux.

  • 10 Il reste que « la reconnaissance et la montée en puissance des maisons de santé dans la loi de mode (...)
  • 11 Notons que les médecins libéraux craignent aussi la concurrence des MSP, qui sont parvenues à l’exe (...)

5L’enquête ne s’en tient cependant pas à l’appréciation professionnelle10 de cette « bureaucratisation », qui se traduit notamment dans la crainte que l’alliance objective entre MSP et pouvoirs publics mène progressivement à un contrôle accru de l’exercice libéral11. Elle dépasse la dimension de contrôle généralement entendue dans le phénomène bureaucratique et défend la thèse d’une instrumentalisation des pouvoirs publics par les MSP : en s’engageant sur la voie de la conformation à divers cahiers des charges (notamment ceux de la Direction générale de l’offre de soins et des nouveaux modes de rémunération), les maisons de santé parviennent à structurer cette organisation particulière du travail de soins. Les professionnels utiliseraient ainsi cette « bureaucratisation » pour « développer une collégialité qui les protège d’une remise en cause trop forte de [leur] autonomie » (p. 142). Les médecins libéraux traditionnels montrent parfois une opposition forte à cette nouvelle organisation collégiale. Pour défendre le bien-fondé des MSP au sein de la profession, la FFMPS développe un argumentaire organisationnel et citoyen, davantage qu’elle ne cherche à redéfinir les régimes de légitimité de la profession : il s’agit d’insister sur la mission d’intérêt général que portent les MSP et l’amélioration des conditions de travail offerte par la médecine collaborative. Les médecins libéraux traditionnels représentent ainsi un enjeu pour la Fédération et la divulgation de ses intérêts. Celle-ci cherche, sinon à susciter leur adhésion à la médecine collégiale, au moins à s’assurer de leur collaboration.

  • 12 La loi HPST suit l’objectif, entre autres, de « décentrer » l’offre de soins vis-à-vis de l’hôpital

6Outre les médecins libéraux traditionnels, il est un autre acteur auquel les MSP ont difficilement accès : l’hôpital. Un enjeu politique de la loi Hôpital, patient, santé, territoire (HPST)12 de 2009 était de rapprocher l’hôpital des maisons de santé, afin d’assurer la continuité des soins entre les prises en charge hospitalières et la médecine de ville. Mais la construction historique de l’élite médicale en élite hospitalière et la centralité de l’hôpital dans le système de santé tendent à ralentir ce mouvement. Ainsi, alors que les MSP se donnent pour vocation d’être des partenaires de l’hôpital, celui-ci ne partage pas cette ambition. Pour expliquer cela, l’autrice se fonde sur des entretiens avec des médecins généralistes exerçant en MSP, qui éprouvent et témoignent du « mépris » de l’hôpital pour la médecine générale. S’il n’est pas question de nier l’élitisme hospitalier relaté ici, nous regrettons l’insuffisance des explications quant aux difficultés des relations entre les médecins et l’hôpital. On peut d’ailleurs regretter également l’absence d’acteurs hospitaliers dans la population enquêtée, qui donne à cette observation centrée sur les seuls médecins libéraux un aspect spéculatif. Il reste que cette distance (en partie subie) vis-à-vis de l’hôpital fait de ce dernier ce que Nadège Vezinat appelle un « contre-modèle attractif et repoussoir » : les MSP reprennent, dans leur travail collégial, les pratiques hospitalières qui leur semblent pertinentes (comme les réunions d’équipe), tout en cherchant à s’éloigner des pratiques qui, elles, leur paraissent dysfonctionnelles.

  • 13 On retrouve ici un rapport genré à ce mode d’exercice : là où les femmes consacrent, en tendance, l (...)

7La thématique de la « collégialité » ressort surtout en filigrane, puisque l’ouvrage analyse en grande partie le travail stratégique de la FFMPS. Mais elle n’est pas pour autant oubliée : Nadège Vezinat s’intéresse de près à l’organisation interne des maisons de santé, révélant ainsi non seulement un rapport particulier à la profession, mais aussi des usages différenciés de cette organisation. Celle-ci, généralement impulsée par une « figure charismatique », réunit des acteurs souvent très engagés et convaincus du bienfondé des MSP. Au-delà du registre de l’engagement, ce modèle attire les professionnels de santé qui recherchent un équilibre entre vie professionnelle et vie privée (à contre-courant de l’exercice libéral classique, où les médecins généralistes sont souvent surchargés), mais aussi pour la possibilité du travail collaboratif et du suivi collectif des patients. En outre la collégialité faciliterait le recours au temps partiel13. De manière générale, la « collégialité » est surtout abordée comme un élément des conditions de travail au sein des MSP, élément intégré dans l’argumentaire de la FFMPS. La « collaboration », quant à elle, est retrouvée à tous les niveaux d’analyse : elle se déroule tant au sein des MSP et de la profession médicale qu’avec un ensemble hétérogène d’acteurs du système sanitaire.

8Dans l’ensemble des interactions des MSP (et de la FFMPS) avec le champ sanitaire public, la thèse de l’instrumentalisation des pouvoirs publics semble être un fil rouge. Les instances déconcentrées (comme les Agences régionales de santé) se font moins contrôleurs que partenaires. Les relations entretenues avec les instances décentralisées et déconcentrées permettent à la FFMPS de conserver une position ambivalente quant à la définition d’un « territoire » et, ainsi, de protéger la liberté d’installation chère aux professionnels libéraux. En outre, l’ouvrage décrit précisément la façon dont les acteurs des MSP (et, plus particulièrement, de la Fédération) développent des rhétoriques variées pour s’adresser à leurs différents partenaires. Ces stratégies de longue haleine semblent porter leurs fruits : ainsi les MSP ne sont « pas […] perçues comme une solution coercitive, chacun étant libre de les rejoindre ou de les quitter » (p. 222). Aussi, le discours de la FFMPS « se tourne de plus en plus vers les autres professionnels de santé et cet élargissement de la construction du discours est peut-être la meilleure preuve de l’acceptation douce mais néanmoins profonde de ce nouveau mode d’organisation des soins primaires » (ibid.).

9Finalement, la chronologie de l’ouvrage permet une appréhension claire des enjeux et stratégies de la FFMPS et de la façon dont elle constitue les MSP en un « segment » des professions médicales et soignantes. La volonté de l’enquête est de penser à rebours le mécanisme d’institutionnalisation qui conduirait à une standardisation et à une subordination à la bureaucratie. Nous regrettons tout de même que la réponse à la question « qui instrumentalise qui ? » n’inclue pas explicitement les pouvoirs publics et les volontés politiques de rationalisation économique et budgétaire du système sanitaire : que des « acteurs privés, organisés et décidés à faire vivre un collectif, [puissent] s’emparer des procédures, règles et normes pour se développer » (p. 218-219) n’empêcherait pas pour autant les pouvoirs publics d’instrumentaliser le travail de la FFMPS pour conduire les transformations du système sanitaire. Cela étant, les mécanismes d’instrumentalisation dont il est question sont appréhendés avec finesse. Aussi l’approche méso-sociologique donne une vision à la fois globale et précise des nombreux enjeux dans lesquels s’inscrivent les MSP. L’enquête a également le mérite de mettre au jour un versant méconnu des réformes récentes du système sanitaire français. Nadège Vezinat aborde cependant peu le versant hospitalier du « problème public » de l’offre de soins primaires. Si l’introduction précise le contexte de rationalisation gestionnaire du secteur sanitaire public dans lequel se développent les MSP, il semble envisageable d’étendre la question aux éventuelles transformations des professions de santé initiées par cette organisation particulière de l’exercice libéral, ou d’approfondir l’analyse des tensions et interactions entre l’hôpital et ce nouvel acteur ambulatoire « de ville ».

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Notes

1 Magali Robelet, Marina Serre, Yann Bourgueil, « La coordination dans les réseaux de santé : entre logiques gestionnaires et dynamiques professionnelles », Revue française des affaires sociales, n° 1, 2005, p. 231-260.

2 Loi Hôpital, patient, santé, territoire : https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000020879475&categorieLien=id.

3 Loi sur la modernisation de notre système de santé : https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000031912641&categorieLien=id.

4 Voir par exemple : Nicolas Belorgey, L’hôpital sous pression. Enquête sur le nouveau management public, Paris, La Découverte, 2010 ; Pierre-André Juven, Frédéric Pierru et Fanny Vincent, La casse du siècle, Paris, Raisons d’agir, 2019.

5 Fédération française des maisons et pôles de santé.

6 Rue Bucher, Anselm Strauss, « Professions in Process », American Journal of Sociology, vol. 66, n° 4, 1961, p. 325-334.

7 Michel Grossetti, « L’espace à trois dimensions des phénomènes sociaux », SociologieS, La recherche en actes, Régimes d'explication en sociologie, 11 avril 2011, en ligne : https://journals.openedition.org/sociologies/3466.

8 Ibid.

9 Andrew Abbott, The system of professions. An essay on the division of expert labor, Chicago, University of Chicago Press, 1988.

Andrew Abbott est revenu sur son approche des professions pour en pointer et corriger quelques faiblesses. Voir : Andrew Abbott, « Ecologies liées : à propos du système des professions », in Pierre-Michel Menger (dir.) Les professions et leurs sociologies. Modèles théoriques, catégorisations, évolutions, Paris, Éditions de la Maison des sciences de l’homme, Colloquim, 2003, p. 29-50.

10 Il reste que « la reconnaissance et la montée en puissance des maisons de santé dans la loi de modernisation du système de santé affaiblissent les médecins libéraux traditionnels et consolident concomitamment l’exercice coordonné » (p. 149).

11 Notons que les médecins libéraux craignent aussi la concurrence des MSP, qui sont parvenues à l’exercice coordonné en sortant du risque de compérage : « À ce jour, la mise en commun des revenus des activités libérales des professionnels de santé est interdite, afin de maintenir une indépendance du médecin et d’éviter tout compérage. […] Grâce à la SISA [Société interprofessionnelle de soins ambulatoires], les maisons de santé peuvent sortir du seul paiement à l’acte. Ce support légal permet de gérer les fonds obtenus par le biais des nouveaux modes de rémunération à partir de 2010. Cette forme juridique est en effet la seule habilitée à percevoir des rémunérations d’équipe versées par les agences régionales de santé » (p. 72).

12 La loi HPST suit l’objectif, entre autres, de « décentrer » l’offre de soins vis-à-vis de l’hôpital.

13 On retrouve ici un rapport genré à ce mode d’exercice : là où les femmes consacrent, en tendance, leur temps « libéré » à la sphère domestique, les hommes le mettent plutôt à profit dans l’engagement politique ou associatif, ou encore pour exercer dans des structures extérieures.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Julia Chryssomalis, « Nadège Vezinat, Vers une médecine collaborative. Politique des maisons de santé pluri-professionnelles en France », Lectures [En ligne], Les comptes rendus, 2019, mis en ligne le 16 juillet 2019, consulté le 18 août 2019. URL : http://journals.openedition.org/lectures/36014

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Rédacteur

Julia Chryssomalis

Doctorante en sociologie au Centre Max Weber (équipe Travail, institutions, professions, organisations). Thèse en cours de préparation sur les usages de nouvelles catégories d’action publique (fragilité, vulnérabilité, parcours) dans l’organisation des prises en charge sanitaire, sociale et médico-sociale des personnes dites « fragiles », vieillissantes ou âgées.

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