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Frédéric Mougeot, Le travail des infirmiers en hôpital psychiatrique

Yannis Gansel
Le travail des infirmiers en hôpital psychiatrique
Frédéric Mougeot, Le travail des infirmiers en hôpital psychiatrique, Toulouse, Erès, coll. « Clinique du travail », 2019, 245 p., ISBN : 978-2-7492-6453-0.
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Texte intégral

1Contribuant à la sociologie du travail, cet ouvrage propose une monographie centrée sur les infirmiers en psychiatrie. Frédéric Mougeot a conduit une enquête associant observations et entretiens dans deux unités d’hospitalisation de deux hôpitaux distincts. Partant des aspects très concrets du travail, l’auteur explore différentes facettes de l’activité de soin.

2Le livre décrit la tension produite par les évolutions lentes et continues des services d’hospitalisation psychiatrique qui ont conduit à réduire considérablement la durée de séjour des patients. Ces évolutions ont engendré un nouveau travail, celui de « vider les lits », et ont contribué à l’apparition de nouveaux acteurs, cadres de santé et administrateurs, spécialisés dans le management hospitalier. Face à ces évolutions et à ces acteurs, les infirmiers n’ont pas infléchi le sens de leur activité. Celle-ci reste dominée par les valeurs d’un soin du quotidien, structurellement en contradiction avec celles d’un traitement à visée transformatrice et curative. Le mouvement biomédical de plus en plus dominant à l’échelle nationale comme internationale fait en effet la promotion d’interventions courtes, visant une efficacité symptomatique objectivable par des outils de mesure et des statistiques. Contestant les deux nouvelles normes d’efficacité et d’évaluation à court terme qui découlent de ces valeurs curatives, les infirmiers organisent leur travail « clinique » autour de la « contenance » de la « folie ». Le livre détaille le sens de ces différents termes utilisés par les professionnels. Il décrit les actions du soin du quotidien, peu technique et ne répondant pas à des justifications théoriques abstraites. En se démarquant des lignes du savoir nosographique, réifiant les pathologies et inscrivant les malades dans une altérité complète, la folie permet d’établir un lien entre patients et professionnels. Ainsi, les infirmiers reconnaissent et prennent en considération, voire revendiquent, leur propre forme de folie. Cette approche dé-médicalisée du soin hospitalier vise à soutenir un care reposant sur l’idée d’une commune vulnérabilité unissant soignés et soignants. Ces derniers défendent de ce fait l’importance du travail de parole ainsi que de l’analyse de leur posture et de leur vécu émotionnel collectif. Ce travail de parole collectif et le temps qu’il nécessite ne trouvent que difficilement leur place dans le nouveau management hospitalier et la rationalisation de l’organisation des soins. Les espaces pour se réunir sont de moins en moins légitimes. L’accès croissant des patients aux documents hospitaliers les concernant rend problématique l’usage des écrits infirmiers tels que les notes personnelles, qui font appel à la subjectivité. Les infirmiers usent donc d’une série de subterfuges pour se soustraire aux directives des agents administratifs et au pouvoir des médecins.

3Frédéric Mougeot utilise largement le travail de Michel de Certeau pour conceptualiser les stratégies de résistance des infirmiers aux évolutions managériales. De Certeau a travaillé à affiner les conceptions foucaldiennes du pouvoir pour rendre compte au mieux de la diversité de ses effets sur les gouvernés. Il s’est attaché à souligner l’activité des gouvernés, souvent loin d’être des récipiendaires passifs du pouvoir. De Certeau propose de penser les stratégies pour contrer le pouvoir non seulement comme des résistances mais aussi comme des détournements de la relation de pouvoir elle-même. Frédéric Mougeot empreinte à de Certeau les concepts de « braconnage » et de « subversion quasi-moutonnière » (p. 151). En braconniers, les infirmiers tout à la fois se plient superficiellement aux ordres des gouvernants et exercent de manière peu visible un travail qui répond à leurs propres valeurs. Ils détournent l’usage des chiffres décrivant l’activité des services hospitaliers et gardent ainsi une mainmise sur le fonctionnement de leurs unités, dont la réalité reste peu pénétrable pour les cadres supérieurs et directeurs administratifs. Les infirmiers parviennent à sanctuariser le temps de la relation avec le malade, y compris dans ses aspects les plus anodins : fumer une cigarette, déambuler dans le parc. Ils occupent la première ligne auprès des malades et assurent la continuité du travail thérapeutique jour et nuit, disposant par là d’un monopole sur les mécanismes de régulation de la vie de l’unité. Cette régulation passe par l’usage des mesures de contrainte corporelle, l’administration des traitements chimiques ou encore la privation de la liberté de se vêtir et de circuler. C’est la notion de « cadre de soin », imposé ou négocié avec le malade, qui recouvre ces différentes pratiques.

4Frédéric Mougeot retrace la diversité de sens de la « clinique » que font ainsi vivre les infirmiers. Non seulement recueil des signes de la maladie mais aussi ensemble de discours sur la maladie, la clinique devient un slogan des acteurs de la psychiatrie qui militent pour l’autorité des psychanalystes. Elle déborde les limites de la profession médicale et se voit appropriée par les psychologues, travailleurs sociaux et infirmiers. La clinique inspire également les sciences sociales dans une analogie thérapeutique visant la transformation de la société. Conçue de manière analogique au XIXe comme science d’un corps social et de ses maladies, la sociologie use de la clinique à partir des années 1970 comme d’une herméneutique, dévoilant le sens caché de la vie sociale. Mougeot décrit avec finesse comment la clinique se décline dans le travail infirmier par un rapport au corps du malade : corps à explorer dans la proximité de gestes de soin, corps dangereux à contrôler. Il expose également le travail de « sous-pesage » (p. 116) par lequel les infirmiers sélectionnent de manière implicite les patients « adaptés » auxquels ils vont consacrer cette ressource de plus en plus limitée qu’est leur temps. C’est en particulier sur la base d’une parenté de classe sociale et de capital culturel que ce jugement s’opère.

5L’originalité de l’enquête réside ici dans sa proximité avec le travail infirmier et dans l’intérêt porté aux vestiges de l’asile, alors que les sciences sociales explorent le plus souvent la santé mentale dans ses dispositifs novateurs, les plus éloignés des formes traditionnelles de la psychiatrie. Frédéric Mougeot conclut son livre par le constat que, grâce à leur activité de braconnage, les infirmiers constituent un groupe doté d’un pouvoir inégalé au sein de l’hôpital psychiatrique. Un pouvoir avec lequel les réformateurs contemporains, psychiatres universitaires et administrateurs, n’ont pas su suffisamment composer.

6L’ouvrage appelle à poursuivre sur trois points. D’une part, il incite à mieux déconstruire comment les réformes du travail en sont venues à être perçues comme des « attaques » et ont suscité chez les infirmiers plus de réticence que d’adhésion. L’enquête semble ici manquer de recul et de contexte. Si le chercheur évite les travers du surplomb sociologique et fait preuve d’une capacité de rapprochement avec ses enquêtés, son livre peine à nous donner une vision plus distanciée des termes indigènes d’« attaques » et de « résistance ». Frédéric Mougeot décrit bien comment la résistance quasi immuable des infirmiers reconduit des mécanismes de formation par les pairs. Ils ont ainsi rendu peu opérante la réforme de dé-spécialisation du diplôme d’infirmier en psychiatrie, datant pourtant de 1992. Il serait ici intéressant de mettre en perceptive cette réforme avec son contexte social et politique, pour mieux en comprendre la réception.

  • 1 Rhodes Lorna, Emptying Beds. The Work of an Emergency Psychiatric Unit, University of California Pr (...)
  • 2 Barrett Robert, La traite des fous. La construction sociale de la schizophrénie. Le Plessis-Robinso (...)
  • 3 Luhrmann Tanya, Of Two Minds, New York, Vintage Books, 2001.

7D’autre part, la psychiatrie est organisée par des tensions entre une diversité d’acteurs, d’idéologies et de dispositifs. L’enquête ne couvre pas ces diversités : qu’en est-il du travail infirmier dans un service où les médecins et les psychologues adhérent plus fortement aux valeurs d’un traitement bio-médicalisé de la maladie mentale ? Comment les infirmiers interagissent-ils et négocient-ils leur juridiction avec d’autres segments professionnels qui mettent en tension leur modèle de care : animateurs (p. 56) et aide-soignants (qui ne sont pas du tout mentionnés dans le livre) ? Il est dommage de ne pas trouver ici de référence à la riche littérature anglo-saxonne sur les pratiques de l’asile et leurs évolutions : Lorna Rhodes1 sur l’activité de vider les lits, Robert Barrett2 sur la construction des savoirs professionnels ou encore Tanya Luhrmann3 sur les effets de la bio-médicalisation des soins. Si l’activité de sous-pesage des malades est bien documentée et s’il s’agit bien d’une opération de jugement moral (le bon ou le mauvais malade), le manque de perspective historique et sociale ne permet pas vraiment d’intégrer ces jugements dans une économie morale, comme la recherche l’ambitionne pourtant (p. 112).

8Enfin, sans tout à fait le dire, l’enquête procède d’une ethnographie de la violence institutionnelle. La lecture est ponctuée d’observations suscitant chez le lecteur une gêne ou le sentiment d’un écart moral intolérable. L’auteur décrit comment les patients sont placés en « auto-soin » pendant que les infirmiers discutent autour d’un café. Il nous fait également le récit d’infirmiers qui cherchent à « faire monter » un malade et à provoquer chez lui une réaction agressive pour occuper leur journée peu active. L’imposition du pyjama est systématique à l’entrée du patient. Ces scènes ont été maintes fois décrites et dénoncées comme abus de pouvoir et actions dépersonnalisantes par les philosophes, cliniciens, sociologues, auteurs de la pensée critique des années 1970. Le livre se démarque de ces analyses et nous évite une énième dénonciation foucaldienne du pouvoir psychiatrique. En décrivant comment les résistances des infirmiers sont à la fois des stratégies (libérales) pour se soustraire au gouvernement et un refus (conservateur) du changement, Frédéric Mougeot montre, sans toutefois l’explorer pleinement, que les infirmiers refusent autant le management que les nouvelles formes de régulation de la relation de soins : accès aux informations médicales par les patients, valorisation des savoirs expérientiels des pairs-aidants, justification des traitements par les preuves statistiques. Il invite ainsi à penser comment l’idéal d’autonomie, de plus en plus dominant dans l’action publique, prôné par les défenseurs d’un soin bio-médical visant le rétablissement, n’entre que très mal en dialogue avec l’accompagnement des populations les plus dépendantes.

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Notes

1 Rhodes Lorna, Emptying Beds. The Work of an Emergency Psychiatric Unit, University of California Press, 1995.

2 Barrett Robert, La traite des fous. La construction sociale de la schizophrénie. Le Plessis-Robinson, Institut synthélabo pour le progrès de la connaissance, 1998.

3 Luhrmann Tanya, Of Two Minds, New York, Vintage Books, 2001.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Yannis Gansel, « Frédéric Mougeot, Le travail des infirmiers en hôpital psychiatrique », Lectures [En ligne], Les comptes rendus, 2019, mis en ligne le 12 décembre 2019, consulté le 29 février 2020. URL : http://journals.openedition.org/lectures/39504

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