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Pierre-André Juven, Frédéric Pierru, Fanny Vincent, La casse du siècle. À propos des réformes de l’hôpital public

David Descamps et Agathe Foudi
La casse du siècle
Pierre-André Juven, Frédéric Pierru, Fanny Vincent, La casse du siècle. À propos des réformes de l'hôpital public, Paris, Raisons d'agir, 2019, 185 p., ISBN : 979-10-97084-01-1.
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Texte intégral

1La casse du siècle. À propos des réformes de l’hôpital public a fait l’objet d’une diffusion bienvenue de la part des éditions Raisons d’Agir. Paru en avril 2019, l’ouvrage, qui vise à lever le voile sur les causes profondes de la crise traversée par l’hôpital public français, a en effet été proposé gratuitement au format numérique pendant le confinement. Rédigé par un trio de sociologues spécialistes des questions de santé, La casse du siècle s’ouvre sur le constat du caractère aigu des difficultés de l’hôpital public et dont le « grand public » n’a pu que constater la gravité au plus fort de l’épidémie de Covid-19. Ses difficultés y sont objectivées en rappelant les « cris d’alarme » lancés ces dernières années par ses salariés et ses usagers et en pointant l’évolution de ses moyens humains, techniques et financiers. Se refusant à une lecture univoque des origines de cette crise, les auteurs cherchent alors à démontrer au fil de l’ouvrage que celle-ci est tout autant le produit de réformes conduisant à une « domination gestionnaire et austéritaire » qu’elle n’est le produit d’une « domination mandarinale et de l’idéologie du “tout hôpital” » (p. 15).

  • 1 Les auteurs prennent l’exemple du « travail en 12 heures » qui, bien que dérogatoire à une limite (...)

2En partant de la Révolution française, les auteurs expliquent dans le premier chapitre comment ces deux formes de domination se sont progressivement imposées. Ils y retracent en effet la construction de « l’hospitalocentrisme » en insistant notamment sur le rôle de la réforme Debré (1958) par laquelle l’hôpital public devient centre de santé mais aussi de formation médicale et de recherche. Cette diversification des missions qui lui sont attribuées s’accompagne d’après eux d’une mainmise croissante de l’État sur son fonctionnement et du développement d’une logique gestionnaire le soumettant à une discipline budgétaire dès les années 1970. La nécessité imposée à l’hôpital public de « faire plus » avec des moyens contenus fait alors de sa réorganisation la clé du problème. En appliquant les préceptes du « nouveau management public », l’objectif est en effet d’accroître la performance du système en y augmentant la productivité du travail. Ce faisant, la conversion de l’hôpital public à la rationalité gestionnaire se serait traduite par une taylorisation déshumanisante des pratiques soignantes et aurait eu pour effet pernicieux de faire adhérer les soignants qui la subissent à des dispositifs qui alimentent cette rationalité et favorisent la dérégulation de leurs conditions de travail1. Dans le troisième chapitre, les auteurs reviennent sur les différentes réformes faisant de l’hôpital public une « source de valeur économique » (p. 82). L’instauration de la tarification à l’activité (T2A) en 2004 l’aurait ainsi fait entrer dans une logique de rentabilité le transformant en « machine à produire des séjours rentables » (p. 90). Combinée à la T2A, l’autonomie de gestion administrative et financière des établissements hospitaliers (2005) aurait par ailleurs déplacé de l’État vers l’hôpital la responsabilité de ses possibles difficultés financières. La crise économique de l’hôpital public serait donc finalement le fruit d’« un processus long de mise en faillibilité » par les pouvoirs publics qui l’oblige à présent à se « restructurer par lui-même » (p. 84). Les auteurs montrent dans la foulée (quatrième chapitre) qu’une doxa « technophile », portée par les industriels et fort bien adaptée à la rationalisation gestionnaire, aurait détourné l’hôpital public de sa vocation première de service public. Pierre-André Juven, Frédéric Pierru et Fanny Vincent pointent par exemple le fait que les contraintes contractuelles engageant les hôpitaux à produire une certaine quantité d’actes ou d’examens vis-à-vis de leurs prestataires de services ou fournisseurs d’équipements (p. 114) ont pu les soumettre à une logique marchande. Ils montrent aussi combien certaines « innovations » (technologies d’« empowerment des patients », chirurgie ambulatoire et hôtels hospitaliers, p. 118-125) ont contribué à réduire leurs services de santé et d’hébergement ainsi que leur prise en charge socialisée.

  • 2 Hirschman Albert Otto, Exit, Voice, and Loyalty. Responses to Decline in Firms, Organizations, a (...)
  • 3 Bajoit Guy, « Exit, voice, loyalty... and apathy. Les réactions individuelles au mécontentement  (...)

3Malgré l’existence de motifs objectifs de colère chez les soignants, les auteurs montrent dans le dernier chapitre que l’éclosion d’une mobilisation d’ampleur du monde hospitalier semble bien peu probable. Déjà, une telle mobilisation est entravée par les clivages internes qui traversent cet univers et que les gestionnaires exploitent au mieux pour paralyser les contestations collectives. De plus, s’appuyant sur la typologie d’Albert O. Hirschman2retravaillée par Guy Bajoit3, les auteurs soutiennent que le mécontentement des personnels hospitaliers débouche sur des conduites qui ne sont pas toujours propices aux mobilisations. En effet, la prise de parole (voice) donnerait bien lieu chez certains à un engagement au travers d’actions collectives (grèves, manifestations), mais elle se traduirait aussi par un vote plus fréquent en faveur de l’extrême droite. D’autres adopteraient par ailleurs une forme de renoncement (exit) s’exprimant par des départs vers le privé ainsi que par un absentéisme grandissant. Enfin, une partie du personnel hospitalier se résoudrait à une forme de « loyauté résignée » dont les symptômes les plus courants sont le désengagement dans le travail et son collectif (p. 152).

4Dans l’ensemble, La casse du siècle propose une analyse claire et synthétique de l’histoire de l’hôpital public et de ses difficultés contemporaines. Si, conformément à la tradition des éditions Raisons d’Agir, la lecture que Pierre-André Juven, Frédéric Pierru et Fanny Vincent réalisent de cette évolution est partisane et la posture souvent dénonciatrice et critique, cela n’entame en rien la qualité de leur argumentation et l’efficacité de la démonstration. Cela étant dit, nous pensons tout de même que le pouvoir de conviction du propos aurait encore été accru sans quelques développements historiques du premier chapitre et en procédant à une articulation des chapitres qui fournisse d’abord une description globale des déterminants (économiques et politiques) de la crise de l’hôpital public (chapitres 1, 3 et 4) puis, ensuite, celle de ses manifestations (chapitres 2 et 5).

5À l’issue de leur démonstration, les auteurs formulent un certain nombre de propositions pour faire face à ces difficultés. Défendant d’abord la nécessité de rompre avec l’orthodoxie budgétaire, de re-prioriser la mission de service public de l’hôpital et de développer localement des structures offrant un « véritable service public de la santé de proximité » (p. 161), ils plaident aussi pour une « éducation thérapeutique » (p. 164) et une régulation publique renforcée sur les complémentaires santé et la liberté d’installation des médecins libéraux. Si ces mesures apparaissent cohérentes avec le constat établi, les difficultés de leur mise en place ne sont pas pointées par les auteurs alors même que l’on peut y voir, là aussi, des éléments d’explication à la crise de l’hôpital public. Allant à l’encontre des valeurs du néolibéralisme, de telles mesures supposent en effet de la part de nos gouvernants qu’ils luttent contre les intérêts puissants d’acteurs favorables à un libre fonctionnement du « marché de la santé ». Elles supposent aussi leur conversion morale en faveur d’une régulation publique dépouillée de cette logique comptable où la justification de toute dépense gît dans la recette qu’elle doit générer, mais encore plus fondamentalement qu’ils s’affranchissent d’une conception de la richesse réduite à sa forme monétaire.

  • 4 Peu de temps après son limogeage, Christophe Lannelongue déplorait encore l’« énorme retard [...] (...)
  • 5 Ce propos est rappelé dans l’ouvrage (p. 155).
  • 6 En référence aux allocutions du Président de la République au cours desquelles il avait affirmé « (...)

6Or, même si l’on démet aujourd’hui de leurs fonctions – nous pensons ici à l’ancien directeur de l’ARS du Grand-Est, Christophe Lannelongue – ceux qui ont été nommés pour appliquer cette logique comptable pendant des années et qui ont commis la faute (politique ?) de la rappeler parce qu’ils l’ont remarquablement intériorisée4, peut-on croire pour autant que nos gouvernants aient entamé une telle conversion idéologique ? Dans un propos symptomatique d’une adhésion forte à l’idéologie comptable, Bruno Le Maire déclarait le 3 janvier 2019 sur France Inter que le Grand Débat qui s’annonçait allait « permettre de demander aux Français : “Quelles dépenses publiques êtes-vous prêts à réduire pour baisser les impôts ?” »5. À rebours de la logique qui sous-tend un tel propos, nos gouvernants sauraient-ils seulement demander à présent aux Français : « Par quelles mesures économiques ou fiscales voulez-vous restaurer des services publics de qualité ? », et attester par là de leur « réinvention »6 ?

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Notes

1 Les auteurs prennent l’exemple du « travail en 12 heures » qui, bien que dérogatoire à une limite quotidienne protectrice de la santé des salariés, tend à s’imposer au sein de l’hôpital public, notamment parce que cela permet au personnel soignant de supporter subjectivement la détérioration de ses conditions de travail.

2 Hirschman Albert Otto, Exit, Voice, and Loyalty. Responses to Decline in Firms, Organizations, and States, Cambridge, Harvard University Press, 1970.

3 Bajoit Guy, « Exit, voice, loyalty... and apathy. Les réactions individuelles au mécontentement », Revue française de sociologie, vol. 29, n° 2, 1988, p. 325-345.

4 Peu de temps après son limogeage, Christophe Lannelongue déplorait encore l’« énorme retard [...] en chirurgie ambulatoire » du CHRU de Nancy (cité dans Eric Favereau, « Le directeur de l’ARS du Grand-Est limogé : “Je ne suis pas en colère”», liberation.fr, 8 avril 2020, en ligne : https://www.liberation.fr/france/2020/04/08/le-directeur-de-l-ars-du-grand-est-limoge-je-ne-suis-pas-en-colere_1784577).

5 Ce propos est rappelé dans l’ouvrage (p. 155).

6 En référence aux allocutions du Président de la République au cours desquelles il avait affirmé « Sachons nous réinventer, moi le premier » (14 avril 2020) et « chacun d’entre nous doit se réinventer […] je me l’applique d’abord et avant tout à moi-même » (14 juin 2020).

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Pour citer cet article

Référence électronique

David Descamps et Agathe Foudi, « Pierre-André Juven, Frédéric Pierru, Fanny Vincent, La casse du siècle. À propos des réformes de l’hôpital public », Lectures [En ligne], Les comptes rendus, mis en ligne le 23 juin 2020, consulté le 25 septembre 2021. URL : http://journals.openedition.org/lectures/42351 ; DOI : https://doi.org/10.4000/lectures.42351

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