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Anémone Kober-Smith, Le système de santé anglais à l'épreuve des réformes managériales

Pauline Gandré
Le système de santé anglais à l'épreuve des réformes managériales
Anémone Kober-Smith, Le système de santé anglais à l'épreuve des réformes managériales, Presses universitaires de Rennes, coll. « Des Sociétés », 2010, 203 p., EAN : 9782753511675.
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Texte intégral

  • 1 Maître de conférences de civilisation britannique à l’université de la Sorbonne Nouvelle - Paris 3

1Parmi les revendications des nombreux manifestants qui ont défilé à Londres le 26 mars dernier pour protester contre les coupes budgétaires drastiques organisées par le gouvernement de coalition de David Cameron, la défense du système de santé public britannique -le National Health Service, créé en 1948- était en bonne place. Dans cet ouvrage, Anémone Kober-Smith 1 analyse les réformes successives que le NHS a subies depuis les années 1970. Elle s’intéresse particulièrement à celles qu’elle appelle managériales et de marché, mises en œuvre à partir de la fin des années 1970. Elle propose une description historique de ces réformes, en les associant aux forces politiques au pouvoir, et en insistant sur leurs motifs et leurs conséquences sur l’efficacité et les coûts du système de santé, ainsi que sur l’organisation des professions médicales. L’approche retenue dans cet ouvrage se situe ainsi à la croisée de l’histoire politique, de l’analyse organisationnelle du système de santé et des politiques publiques, et de la sociologie des professions.

2Premièrement, Anémone Kober-Smith met en exergue les principes fondateurs du NHS au moment de sa création, au lendemain de la Seconde guerre mondiale. Elle montre que sa mise en place résulte d’un compromis historique entre le gouvernement et les divers acteurs du système de santé, lié à une forte volonté de réforme sociale et de meilleur accès aux soins émergeant dans les années 1940. Les principes finalement retenus furent ceux de la nationalisation des hôpitaux et du financement par l’impôt, donc de la gratuité des soins pour tous, ainsi que celui de la centralisation administrative. Le ministre travailliste de la santé Nye Bevan dut néanmoins composer avec les intérêts des groupes professionnels et accorda donc une large autonomie aux médecins au sein du NHS. L’auteure souligne que ce mode d’organisation a eu pour conséquence un certain nombre de défaillances. En effet, l’importance du pouvoir attribué aux médecins fut responsable de lenteurs dans le processus de décision et d’une répartition inégale des médecins sur le territoire britannique, anomalies qui sont venues s’ajouter à un budget insuffisant et à une infrastructure en mauvais état, menant à une première série de réformes au début des années 1970.

3Deuxièmement, l’auteure décrit la mise en place de réformes managériales et de quasi-marché sous le gouvernement conservateur entre 1979 et 1997. Elle souligne que le point de départ des réformes de type managérial est l’idée que les groupes professionnels médicaux, qui disposaient d’une importante autonomie au sein du NHS, privilégiaient leurs propres intérêts plutôt que l’intérêt général. Une politique de maîtrise des dépenses et d’encadrement des professions médicales fut alors mise en œuvre. Des postes de directeurs uniques furent créés à chaque échelon administratif en vue de remplacer les groupes pluri-professionnels antérieurs et de créer des incitations pour accélérer la prise de décision. Anémone Kober-Smith montre que les effets sur les groupes professionnels furent importants, limitant notamment l’autonomie des professions infirmières et médicales. Dans les années 1990 fut ensuite mise en place la réforme du quasi-marché qui visait à augmenter la concurrence entre les établissements hospitaliers pour en améliorer l’efficacité, suivant les préceptes du mouvement de la Nouvelle Gestion Publique. Un marché interne au NHS fut alors créé, ce qui apparut comme une solution intermédiaire. Au sein de ce marché, les acheteurs étaient les autorités sanitaires et certains cabinets de généralistes, et les fournisseurs étaient les établissements hospitaliers. L’auteure souligne le rôle des pressions politiques dans la genèse de ces réformes, notamment celle des néolibéraux qui trouvaient que les réformes précédentes avaient été trop modestes et qui souhaitaient placer le patient au centre du système. Elle montre qu’il y eut bien une déconcentration des pouvoirs mais qu’elle ne se traduisit pas par un statut plus favorable pour l’usager. Selon elle, la contractualisation mena également à une certaine dégradation des conditions de travail.

4Enfin, Anémone Kober-Smith montre que l’arrivée des néo-travaillistes au pouvoir en 1997 s’est caractérisée par la recherche d’une troisième voie, affirmée dans un livre blanc. La perspective de Nouvelle Gestion Publique ne fut pas abandonnée et le cadre des réformes resta assez similaire à celui des conservateurs, bien qu’un objectif de qualité des soins et d’uniformisation nationale fut davantage mis en avant. Un nouvel échelon administratif fut créé au sein de la médecine de ville: les Primary Care Trusts. Néanmoins, l’auteure souligne qu’un renforcement de la bureaucratie fut visible sous Tony Blair, qui ne parvint pas à affirmer une ligne claire, et qui mit en place peu de réformes et d’investissements dans un souci de rigueur budgétaire. Ceci mena à des critiques très vives en 2000 et finalement à un plan de modernisation caractérisé par un investissement centralisé et des objectifs de performance évalués par le biais d’indicateurs adaptés. Cela se traduisit pour les groupes professionnels par des incitations et des augmentations salariales, mais également par moins d’autonomie. L’auteure décrit la création d’un marché mixte sous Tony Blair, qui mena une politique d’externalisation des soins vers des établissements privés. Des progrès apparurent en termes de réduction des délais d’attente, mais de nombreuses protestations se firent jour face à cette politique d’efficience comptable qui entraîna la fermeture de certains services. A partir de 2007 sous le gouvernement de Gordon Brown, la question de la qualité des soins redevint centrale mais la politique de santé resta assez semblable à celle de Tony Blair, à cela près qu’elle se traduisit par moins d’externalisation.

5Cet ouvrage propose donc une analyse approfondie et bien menée des tentatives de réformes successives du NHS. L’auteure en décrit les différentes étapes et la genèse de façon claire, en insistant sur les déterminants politiques et sur le contexte général. Sa réflexion sur l’effet de ces réformes sur le statut et l’autonomie des différents groupes professionnels impliqués dans le NHS est également particulièrement intéressante dans une perspective de sociologie des professions. Il importe alors de retenir l’avis final d’Anémone Kober-Smith qui se prononce dans le contexte actuel en faveur d’une politique de régulation centrée sur la qualité des soins, alors même que la politique de rigueur menée par la coalition Tory-Lib-Dem depuis 2010 paraît peu à même de pallier les défaillances du système de santé britannique.

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Notes

1 Maître de conférences de civilisation britannique à l’université de la Sorbonne Nouvelle - Paris 3

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Pour citer cet article

Référence électronique

Pauline Gandré, « Anémone Kober-Smith, Le système de santé anglais à l'épreuve des réformes managériales », Lectures [En ligne], Les comptes rendus, 2011, mis en ligne le 25 avril 2011, consulté le 16 juillet 2018. URL : http://journals.openedition.org/lectures/5240

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Rédacteur

Pauline Gandré

Élève de l'ENS de Lyon, agrégée de sciences économiques et sociales

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Droits d’auteur

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