Jérémy Geeraert, Dans la salle d’attente du système de santé. Enquête dans les permanences d’accès aux soins de santé

Texte intégral
- 1 Jérémy Geeraert, « La question sociale en santé. L’hôpital public et l’accès aux soins des personne (...)
1Partant de son travail de thèse1, Jérémy Geeraert – sociologue de la santé et des migrations – propose une analyse fine et en profondeur des mécanismes du système de santé en France, et plus spécifiquement des enjeux qui traversent l’accès aux soins des plus démunis et la prise en charge de la précarité à l’hôpital public. L’originalité de ce travail de recherche est annoncée d’entrée de jeu par son titre doublement évocateur Dans la salle d’attente du système de santé. En effet, la référence à la « salle d’attente » permet d’une part de rendre compte de la présence du chercheur sur le terrain sur une temporalité longue ‒ entre juin 2010 et décembre 2015 ‒ aux côtés des acteurs de 16 permanences d’accès aux soins de santé (PASS) dans 8 villes réparties sur le territoire. Cette méthode d’enquête ethnographique permet à l’auteur de proposer une photographie nette de la prise en charge actuelle de la précarité à l’hôpital. D’autre part, la « salle d’attente » symbolise l’attente d’un éventuel accès au système de santé vécue par celles et ceux qu’il nomme les « indésirables » du système de santé (les usagers des PASS), et que l’intrication des politiques de santé et migratoires successives excluent du droit commun.Si les inégalités de santé et le fonctionnement des PASS ont déjà été largement traités par des auteurs sur lesquels Jérémy Geeraert appuie d’ailleurs sa réflexion, comme Robert Castel, Didier Tabuteau, Didier Fassin…, cet ouvrage a ceci d’original qu’il propose de croiser : les effets des politiques de santé sur la prise en charge de la précarité et des inégalités de santé ; les effets du new public management sur le fonctionnement des PASS au sein de l’hôpital public ; ceux de la catégorisation des publics sur les patients ; enfin, les effets des représentations de l’ensemble des acteurs en santé publique et plus spécifiquement dans les PASS (institutions, médecins, travailleurs sociaux…). Par l’entrecroisement de ces questionnements il met en lumière les contradictions de la prise en charge soignante des patients dits « migrants et précaires » par l’hôpital en France, au sein duquel il observe « une tension fondamentale entre inclusion et exclusion, entre contrôle et répression d’un côté et intégration et devoir de secours de l’autre » (p. 56-57).
- 2 Philippe Corcuff, « Quand le terrain prend la parole... Éléments de sociologie réflexive », L’Homme (...)
- 3 Ibid., p. 64.
- 4 Tel que défini par Philippe Corcuff en s’appuyant sur les travaux de Norbert Elias in « Le savant e (...)
2Pour arriver à la finesse de cette analyse, il s’arme d’une grande rigueur méthodologique que Corcuff nomme « la réflexivité sociologique c’est-à-dire un retour sur soi, son histoire, ses outils et ses relations avec les enquêtes »2, et s’applique à faire « des propos recueillis un outil réflexif d’investigation »3, pour mener une recherche « engagée » mais toujours dans une dialectique entre « distanciation scientifique » et « engagement »4. Cette position d’équilibriste l’amènera notamment à dénouer les modes de fonctionnement complexes et sensibles des PASS, parmi lesquels ceux qui sous-tendent par exemple les réunions de concertations pluridisciplinaires médicosociales et éthiques (RCP-MSE) dans un des hôpitaux de son enquête de terrain. Ce dispositif, inspiré des instances médicales visant à définir le protocole de soin des patients cancéreux, prend une autre forme dans la PASS étudiée et vise selon l’auteur des objectifs multiples. Lieu de rencontre entre des acteurs de la PASS, de l’hôpital et des chercheurs de l’espace éthique, c’est avant tout un lieu de décision sur le parcours de soin de patients identifiés comme « complexes » ‒ tant au regard de leur état de santé que de leur situation administrative et sociale. Mais c’est également un espace d’expression d’une recherche de légitimité de la structure au sein de l’hôpital ‒ en tant que spécialiste de la médecine de la précarité ‒ et d’un fondement éthique pour asseoir les décisions qui y sont prises, puisqu’il s’agit toujours in fine de juger de « l’opportunité de l’inclusion ou l’exclusion du patient au dispositif PASS » (p. 193) et « de systématiser et légitimer des refus de soin » (p. 194) en considération des contraintes budgétaires imposées par le new public management.
- 5 Edgar Morin, Introduction à la pensée complexe, ESF éditeur, 1990.
- 6 Selon lequel « non seulement la partie est dans le tout, mais le tout est dans la partie. » (ibid., (...)
3Afin de nous amener à la compréhension de la complexité ‒ au sens de Morin5 ‒ de ces phénomènes, Jérémy Geeraert nous guide par un processus hologrammique6 à travers quatre grandes parties : la généalogie de la question sociale en santé et la constitution de l’espace du soin de la précarité ; l’espace du soin de la précarité dans le champ hospitalier ; les PASS face aux normes hospitalières dominantes ; enfin, le gouvernement biopolitique de la question sociale en santé. L’auteur s’attelle dans la première partie à la définition du champ de recherche de la question sociale et de l’espace du soin de la précarité dans une perspective socio-historique. Il livre l’histoire des missions de santé publique et celles de l’hôpital public, de l’institutionnalisation de la précarité avec la création des PASS en 1998 ‒ par la loi 98-657 de lutte contre les exclusions ‒ afin de mieux les mettre en regard des nouvelles politiques managériales et de spécialisations médicales à l’œuvre à l’hôpital, et permettre au lecteur d’accéder à la compréhension des logiques actuelles qui opèrent dans les PASS.
- 7 Cf Avis n° 127 du Comité consultatif national d’éthique du 16 octobre 2017 qui évoque les situation (...)
4Dans une deuxième partie, il analyse le mode d’insertion de l’espace du soin de la précarité au sein de l’hôpital, en décrivant tout d’abord les différentes formes d’organisation des PASS : transversales – dans lesquelles l’activité se concentre autour des missions des travailleurs sociaux pour permettre aux patients ne disposant pas de protection maladie d’accéder au soin, mais sans espace clairement consacré à cette activité ; dédiées – réalisant un travail pluriprofessionnel alliant médecine générale et travail social dans un espace spécifique au sein de l’hôpital ; et fantômes – aussi qualifiées d’opportunistes par l’auteur, il s’agit de structures totalement vidées de leurs moyens humains et financiers au profit d’autres activités médicales, elles n’existent que sur le papier pour bénéficier d’une dotation. L’emplacement et la visibilité de ce dispositif de consultation révèlent les processus à l’œuvre visant à distinguer le patient lambda du patient de la PASS7. En effet « [s]i la PASS et ses patients ne sont pas cachés dans tous les hôpitaux, la récurrence de ces cas tend à soutenir l’hypothèse que les patients des PASS sont “indésirables à plusieurs niveaux” » (p. 108) : indésirables parce qu’en marge du système de protection maladie et de santé et par conséquent non solvables ; indésirables parce qu’appartenant à la « marge non-désirée » (p. 109) en tant que « précaires et étrangers au séjour précaire » (p. 104). En étudiant la catégorisation des publics fréquentant ce dispositif, l’auteur pointe alors la manière dont s’opère le basculement de la question sociale vers un problème social, et décrit le mécanisme d’inclusion-exclusion du système d’accès aux soins, de catégorisation des publics étrangers, intimement lié au statut de séjour et de citoyenneté sur le territoire français, et enfin celui du gouvernement de la migration par le système d’assistance.
- 8 Depuis la réforme de la T2A en 2007 qui contraint l’hôpital à une facturation à l’acte (prise en ch (...)
5Jérémy Geeraert entame par la suite une analyse, qu’il approfondira dans la troisième partie, de l’immixtion de la maitrise budgétaire, du new public management et de la notion de performance8 dans le fonctionnement des PASS. Ce phénomène conduit à l’émergence ‒ transversalement aux modèles organisationnels ‒ de logiques de fonctionnement et de caractérisation du soin dont il identifie trois types : la logique occupationnelle engagée, la logique professionnelle traditionnelle et la logique néomanagériale. La logique occupationnelle engagée se caractérise par l’affirmation d’une médecine de la précarité en tant que spécialité, impliquant une pratique pluriprofessionnelle qui dépasse le soin strict, plutôt pratiquée dans les PASS dédiées. La logique professionnelle traditionnelle est repérable dans certaines PASS dédiées mais elle peut aussi engendrer des PASS fantômes car elle est construite autour de médecins faisant une carrière hospitalière, en recherche d’une valorisation dans un système basé sur la médecine technique et spécialisée. Enfin dans la logique néomanagériale, la pratique et la conception du soin s’adaptent aux normes du NPM avec ses indicateurs chiffrés, la notion d’efficience, la séparation du travail social et du travail médical. L’auteur identifie cette logique plutôt dans les PASS transversales ou fantômes. Il va ainsi démontrer l’effet pervers des enjeux budgétaires à l’hôpital qui amènent les PASS à penser leurs logiques de fonctionnement et de légitimation professionnelle par ce prisme économique : soit en valorisant un modèle de prise en charge soignante précoce et globale qui évite des soins coûteux et complexes ; soit en participant à la réduction des impayés par la fabrique de patients solvables.
- 9 Au sens de Michel Foucault.
6Enfin, à l’occasion d’un retour sur les catégories de la solidarité, l’insertion du dispositif PASS dans le système de santé et dans un dispositif hospitalier soumis à des contraintes budgétaires, Jérémy Geeraert engage une réflexion sur le gouvernement biopolitique9 de la question sociale en santé qui tantôt inclura (lorsqu’il s’agira de « protéger la société dans son ensemble contre les risques sanitaires que les “indésirables du système de santé” pourraient causer », p. 282), tantôt exclura ou rationnera les soins dans les autres cas de figure. Ainsi, à l’appui des témoignages des acteurs des permanences d’accès aux soins de santé, des observations réalisées dans ces espaces de consultations, et de l’historicisation du champ de la précarité, Jérémy Geeraert porte un regard inédit sur la prise en charge par l’hôpital public des personnes exclues du système, les tensions auxquelles il est assujetti, les injonctions contradictoires faites aux acteurs de l’institution hospitalière et les mécanismes de fabrique d’un sas d’attente d’accès au système de soin de droit commun.
Notes
1 Jérémy Geeraert, « La question sociale en santé. L’hôpital public et l’accès aux soins des personnes en marges du système de santé en France à l’aube du XXIe siècle », sous la direction de Marie Jaisson, octobre 2017.
2 Philippe Corcuff, « Quand le terrain prend la parole... Éléments de sociologie réflexive », L’Homme et la société, 1995, vol. 115, n° 1, p. 61‑73, p. 61. [En ligne]
3 Ibid., p. 64.
4 Tel que défini par Philippe Corcuff en s’appuyant sur les travaux de Norbert Elias in « Le savant et le politique », SociologieS, 2011. [En ligne].
5 Edgar Morin, Introduction à la pensée complexe, ESF éditeur, 1990.
6 Selon lequel « non seulement la partie est dans le tout, mais le tout est dans la partie. » (ibid., p. 100).
7 Cf Avis n° 127 du Comité consultatif national d’éthique du 16 octobre 2017 qui évoque les situations de conflit provoquées par l’accueil des migrants et notamment « [les] réactions d’hostilité de la part de malades patientant à côté de “migrants” […] » (p. 3).
8 Depuis la réforme de la T2A en 2007 qui contraint l’hôpital à une facturation à l’acte (prise en charge par les organismes d’assurance) et le financement de certaines activités des PASS (frais de personnel, dépenses pharmaceutiques, interprétariat…) par une dotation aux missions d’intérêt général (MIG).
9 Au sens de Michel Foucault.
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Référence électronique
Vanessa Thouroude, « Jérémy Geeraert, Dans la salle d’attente du système de santé. Enquête dans les permanences d’accès aux soins de santé », Lectures [En ligne], Les comptes rendus, mis en ligne le 17 mars 2022, consulté le 17 mai 2025. URL : http://journals.openedition.org/lectures/55020 ; DOI : https://doi.org/10.4000/lectures.55020
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