1L’ONUSIDA dans son bilan 2007 estimait le nombre de personnes infectées par le VIH dans le monde à 33 millions, avec 2,7 millions de nouvelles contaminations et 2 millions de décès dans l’année. Si l’Afrique subsaharienne était de loin la région du monde la plus durement touchée avec 22 millions de personnes infectées, l’Asie du Sud et du Sud-Est était aussi très concernée avec 4,2 millions de personnes porteuses du virus.

2Au sein de cette Asie, l’Indonésie, avec 240 millions d’habitants en 2010, premier pays musulman au monde et troisième démocratie mondiale, semble être relativement épargnée par le VIH/sida.

4Les experts s’accordent cependant à penser que seul un dixième des malades réels viennent consulter à l’hôpital et que les cas officiellement déclarés ne représentent certainement que le sommet de l’iceberg, soit seulement 5 % des malades réels.

5Disposant désormais d’un recul de près de 25 ans, nous analyserons les facteurs de risque qui subsistent, les progrès enregistrés et les contraintes locales qui font encore obstacle à une réelle prise en charge de la maladie. Nous mettrons en avant les structures nouvelles mises en place ainsi que les quelques initiatives qui semblent marquer une avancée dans la prise en charge globale de l’épidémie.

6Cette dernière reste très concentrée, dans toutes les provinces du pays, parmi les groupes à haut risque, à savoir les personnes ayant des rapports sexuels multiples et non-protégés ainsi que les personnes partageant des seringues.

Les populations à risque

7Il faut se souvenir qu’au tout début de l’épidémie de sida, la maladie a été associée à l’idée de promiscuité, d’immoralité, de comportement déviant, d’homosexualité, jusqu’à même devenir, aux yeux de certains religieux, une punition divine. Ces notions initiales de faute ont conduit à rapidement et dangereusement concevoir le sida comme la « maladie de l’Autre », l’Autre étant historiquement les étrangers, les homosexuels, les prostituées, les toxicomanes, etc. (Farmer & Kleinman 1989 ; Altman 2001 ; Schoepf 2001), qui ont été les premiers à être stigmatisés et à souffrir de la maladie comme du comportement du groupe social dominant désireux de préserver l’ordre social.

8C’est ainsi que de nombreux programmes de prévention se concentrent encore et toujours sur les « groupes à risque », favorisant de la sorte la stigmatisation d’individus déjà perçus comme en dehors des marges et différents de la population générale.

9L’Indonésie n’échappe pas à la règle, l’épidémie ayant été jusqu’à présent à la fois de faible prévalence dans la population générale et très « concentrée » ou centrée sur neuf groupes à risque pour lesquels le taux de prévalence est égal ou supérieur à 5 %. Sont déclarées à risque un certain nombre de personnes, parmi lesquelles de loin les plus nombreuses, les clients indonésiens des professionnelles du sexe. Le ministère de la Santé indonésien estime qu’au niveau national, entre 12 et 17 % de la population masculine indonésienne visitent chaque année des prostituées. Ce qui signifie que 7 à 10 millions d’Indonésiens sont concernés. Viennent ensuite les partenaires régulières (femmes, fiancées, petites amies attitrées) des clients des prostituées, soit 5 à 7 millions de femmes (Piper 2006 : 117). Puis près de 900 000 (la fourchette des hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes va de 384 000 à 1 148 000 individus) homosexuels masculins constituent le troisième groupe à risque, suivi par environ 250 000 professionnelles du sexe et un nombre équivalent de toxicomanes. Les clients des transsexuels prostitués, et non les 3 000 petits amis réguliers répertoriés – dont le nombre varie de 173 000 (estimation basse) et 340 000 (estimation haute) – viennent s’ajouter à cette liste. Les partenaires sexuel(le)s de personnes qui s’injectent de la drogue par voie intraveineuse, soit 100 000 personnes, ont également été prises en compte, tout comme les prisonniers. Sur un total de 10 1036 prisonniers jugés en correctionnelle, 23 409 purgent une peine pour des questions de drogues parmi lesquels 40 % sont des toxicomanes par voie intraveineuse. Plus de la moitié des 23 409 prisonniers consommateurs de drogues sont incarcérés dans des prisons de droit commun puisque les centres qui leur sont réservés sont pleins. La multiplication des emprisonnements, la promiscuité et la violence expliquent que les taux de contamination y soient très élevés. Les représentants du troisième sexe eux-mêmes, appelés waria en Indonésie, qui se prostituent, soit environ 7 800 à 14 700 individus, forment le denier groupe à risque (WHO 2007 ; NAC 2007-2010).

10Les modes de transmission confirment que les infections sont les plus nombreuses et fréquentes parmi les jeunes qui se piquent et les adultes hétérosexuels ayant des rapports non protégés avec des professionnel(le)s du sexe.

12Les injections de drogues ont été un phénomène marginal en Indonésie jusque dans les années 2000 ou du moins un sujet dont on ne parlait pas, mais il semble bien que, comme en Malaisie, en Thaïlande ou en Chine du Sud, la consommation de drogues injectables ait pris de l’ampleur parmi les jeunes urbains, adolescents ou jeunes adultes. Les transmissions par voie intraveineuse ont accru le nombre de cas d’infection dans les années 1990 à Jakarta, Bali et Java Ouest. Les consommateurs de drogues injectables ayant aussi pu contaminer leurs partenaires sexuel(le)s, y compris des prostitué(é)s. Les taux d’infection sont élevés parmi les toxicomanes, comme par exemple à Depok, Jakarta où ils sont de 70,8 %.

13Si la majorité des 1 320 000 consommateurs de drogues estimés ne se piquent pas, le ministère de la Santé évalue le nombre de ceux qui le font à 200 000/248 000 personnes. Le phénomène reste cantonné à la capitale, Jakarta et aux très grandes agglomérations. L’Agence nationale des drogues a revu le nombre à la hausse en déclarant 572 000 toxicomanes par voie intraveineuse. L’une des principales associations d’aide aux drogués du pays, basée à Bogor (Yayasan Harapan Pertama Hati Kita) considère que 60 % des consommateurs de drogues à inhaler (héroïne, méthampéthamine, connues localement sous le nom de putaw et shabu-shabu) se piquent également.

14Outre les toxicomanes, les transsexuels et les prostituées ont de plus en plus recours, dans un but esthétique, à des injections de silicone de mauvaise qualité, sur le visage, les seins et les fesses, souvent effectuées de façon collective avec la même aiguille, sans asepsie aucune.

15Tant dans les grandes villes et les zones industrielles que dans les lieux touristiques qui sont par définition des zones de forte mobilité, l’incidence de comportements sexuels à risque est forte, encouragée par une offre sexuelle tarifée qui va croissant. La prostitution directe se pratique dans des zones spécialisées (lokalisasi ou red-light district), bordels et établissements similaires ainsi que dans des lieux publics, tandis que la prostitution indirecte a lieu dans les karaokés, les bars, les salons de coiffure, d’esthétique et de massage, etc. Des fermetures de grands quartiers de prostitution, comme par exemple celle du quartier de Silir à Surakarta (Solo, Java centre) en 2002, sont loin, de l’avis des responsables de la prévention, d’endiguer la propagation du virus. Les lieux de prostitution sauvage se multiplient, permettant aux prostituées et à leurs clients d’échapper à tout contrôle (cf. Husson 2000 qui traite de la prostitution et du sida en milieu urbain indonésien).

16La prévalence parmi les prostituées qui étaient de 1 % en 1995-1996 est montée à plus de 5 % dans plusieurs provinces en 1999, avec même une pointe à 26,4 % dans le district de Merauke en Irian Jaya. À titre d’exemple, à Tanjung Balai Karimun, dans la province de Riau, le taux d’infection parmi les professionnelles du sexe a bondi de 1 % en 1995-1996 à 8,38 % en 2000. À Jakarta, les taux ont atteint 3,36 % à Jakarta Nord et 5,5 % à Jakarta Ouest (National AIDS Commission 2003).

Politiques, structures et programmes

17Durant une première période, allant de 1987 à 1999, l’Indonésie était classée dans les pays de basse prévalence, avec certes, comme nous l’avons vu précédemment, quelques groupes à risque enregistrant une haute prévalence telle que les prostituées et leurs clients, les toxicomanes, les homosexuels et le milieu carcéral. Depuis l’an 2000, l’épidémie se propage, ne touchant plus seulement les groupes habituellement exposés mais les mères de famille, les femmes au foyer et les bébés.

18Une Commission nationale du sida (NAC) a été fondée en 1994, sept ans après l’identification du premier malade, pour contenir l’épidémie, aider les malades et coordonner les actions gouvernementales et celles des organisations non gouvernementales (ONG). Pourtant, jusqu’à la fin du régime de Suharto et de l’ordre nouveau, en 1998, les chercheurs indonésiens n’étaient pas encouragés à s’intéresser au VIH/sida. Quoi qu’il en soit, cet essai de réponse systématique à la maladie, démarré en 1994, n’a pas eu le succès escompté, puisqu’il n’a ni freiné l’expansion géographique de la maladie, ni la constante progression du nombre de personnes porteuses du virus ou ayant déclaré la maladie. Et ce pour de multiples raisons, la première étant la difficulté à comprendre la nature et la réalité de l’épidémie (cf. Husson 1999, 2000a et 2000b). Discrimination et stigmatisation ici comme ailleurs ont affecté la vie des malades, forçant parfois les personnes à risque et les personnes atteintes à se fondre dans la masse pour échapper au dépistage et aux soins. Par ailleurs, la crise économique de 1997 a favorisé la recrudescence de la prostitution et exposé de jeunes femmes au risque de contamination. À cette crise économique, ce sont ajoutées une instabilité sociale et une période de transition politique, qui ont relégué l’épidémie au second plan. Par ailleurs, en 2001, l’Indonésie est passée d’un système très centralisé à un système décentralisé qui a donné des pouvoirs aux régions, désormais en charge de gérer les fonds et programmes relatifs au sida. L’Indonésie étant, en outre, confrontée à plusieurs problèmes de santé majeurs : l’hépatite B, la thyphoïde et la tuberculose, etc.

19Il faut aussi signaler l’absence de programmes de substitution qui a favorisé une rapide augmentation des cas de contamination parmi les consommateurs de drogues injectables. Ce n’est qu’en 2005 que la Commission nationale du sida et le Bureau national des stupéfiants ont trouvé un accord permettant la distribution de seringues et d’aiguilles à usage unique et la distribution de produits de substitution comme la méthadone. Cette même année, 10 000 personnes pouvaient bénéficier gratuitement des traitements contre les maladies opportunistes et les traitements antirétroviraux (ARV).

20La frilosité des autorités, les hésitations et les faiblesses des mesures de prévention, le manque de coordination et de moyens ont fait le lit de l’épidémie, jusqu’à la mise au point d’une véritable stratégie – ou plan 2007-2010 – de réponses concertées impliquant à la fois l’autorité centrale, les régions, les ONG, la société civile et les partenaires internationaux. Le gouvernement a alloué 76 millions de dollars en 2009 (plus qu’en 2008 et 2007, où l’État avait consacré respectivement 50 et 12 millions de dollars) pour la prévention et favoriser le dépistage qui est loin de pouvoir se pratiquer partout.

21L’Indonésie est le premier pays musulman au monde en nombre de croyants et même si toutes les religions sont présentes dans l’archipel, 90 % des Indonésiens sont déclarés musulmans. Les vues et conceptions musulmanes sur la sexualité, le genre et la maladie ont inévitablement une forte incidence sur les discours, les politiques et les mesures prises en matière de prévention. L’idéologie musulmane en matière de sexualité (sexe extraconjugal, prostitution, homosexualité et transsexualité) et de maladies (MST ou IST, VIH/sida) a obligatoirement à voir avec la situation épidémiologique actuelle.

22La religion musulmane a souvent été invoquée par les autorités indonésiennes pour expliquer les comportements « à faible risque » de la population et donc les faibles taux de contamination. La Malaisie, qui partage les mêmes valeurs religieuses et culturelles, n’a pas non plus été épargnée. Ainsi en 2008, la Malaisie déclarait 84 630 malades et 11 234 décès avec deux principaux modes de contamination, les injections de drogues et les transmissions par voie hétérosexuelle (Unicef Malaysia 2008).

25En juillet 2008, 113 kyais et oulémas de Java-Est avaient déjà reçu une formation pour pouvoir informer et prêcher la tolérance et élaborer une fatwa pour prévenir la maladie et sauver des vies. La presse locale puis nationale se fit l’écho de cette initiative locale dont l’exemple fut suivi dans la province de Sumatra-Nord. Une collaboration entre professeurs, professionnels de la santé et experts en enseignements religieux, tous membres de la Muhammadiyah et du Nahdlatul Ulama, permit de mettre au point un « cursus » sur le VIH/sida qui sera désormais enseigné systématiquement dans les écoles religieuses et d’accepter l’idée qu’une guerre sainte (jihad) contre le VIH est certainement plus efficace que de faire la guerre aux personnes à risques et aux malades.

Spécificités culturelles et entraves locales

26La société indonésienne et son mode de fonctionnement, très empreints de culture javanaise et de préceptes musulmans, ont d’une certaine manière favorisé l’épidémie. Nombreux sont ceux qui condamnent encore la promotion du préservatif et la notion de « save sex », synomyne d’immoralité. Les nombreux tabous autour de la question de la sexualité, dont on ne discute pas entre époux, ni entre parents et enfants, font que les femmes ne sont pas en mesure de satisfaire leurs époux ni de les empêcher d’avoir des relations extraconjugales souvent tarifées. De même, la sexualité des adolescents, entre eux ou avec des adultes, n’existe pas. Tout comme les homosexuels qui, dans la plupart des cas, se marient et fondent une famille pour avoir la paix et vivent leur vraie sexualité de manière clandestine.

27Une thèse traitant des conceptions culturelles du VIH/sida (Piper 2006) confirme que la mise en contexte révèle des croyances et des comportements quotidiens profondément ancrés qui expliquent que les campagnes de prévention ne portent pas leurs fruits. Elle révèle ainsi que les transsexuels occupent dans l’imaginaire local une position très particulière. L’idéologie majoritaire veut que la sexualité se pratique entre une femme et un homme, ce qui signifie qu’avoir une relation sexuelle avec un représentant du troisième sexe ne rentre pas dans la définition commune de la sexualité. Un étrange paradoxe de l’islam indonésien et de sa pratique a favorisé l’essor de la prostitution des transsexuels. Il semble à la fois qu’avoir des rapports sexuels avec un waria est moins acceptable qu’avec une femme, mais que des rapports homosexuels sont plus facilement tolérés quand l’un des partenaires a l’apparence d’une femme. L’étude de L. Piper montre que les clients des prostituées transsexuelles ne se perçoivent pas comme homosexuels et qu’ils n’ont pas le sentiment de trahir leurs épouses puisqu’il le waria n’est pas une vraie femme. En outre, le client n’a pas ni à craindre une grossesse ni surtout une contamination, les MST se transmettant, dans l’acception générale, des femmes vers les hommes. Les waria n’ont guère recours au préservatif, ni avec la clientèle de passage, ni avec les petits amis plus ou moins réguliers avec lesquels ils ont des rapports sexuels non commerciaux. Le préservatif étant perçu comme moyen de contraception entre une femme et un homme, nul n’est besoin d’en faire usage avec un transsexuel. Ces derniers remettant volontiers leur santé aux antibiotiques, aux tisanes et à la volonté d’Allah. Comprendre tous les aspects de la vie des waria, de leur parcours, aspirations et transactions est donc essentiel pour mettre en œuvre des programmes de prévention adaptés.

28Il en va de même pour les campagnes de prévention qui s’adressent aux prostituées indonésiennes, perçues comme groupe à risque, et qui ne prennent pas en compte les multiples identités de ces femmes dans un contexte où la polygamie est une notion acceptée et acceptable qui transforme finalement les travailleuses du sexe en secondes ou petites épouses… ce qui ne manque pas d’avoir un impact sur la perception des risques et la nécessité de recourir au préservatif. Par ailleurs, la prostituée qui est avant tout une femme, une mère, une fille ou une sœur qui se soumet au bon vouloir de l’homme et qui souhaite avant tout nourrir sa famille, aussi informée soit-elle des risques encourus, n’est pas en position d’imposer le port du préservatif à son client, surtout si ce dernier est un régulier, un petit ami ou un puissant. Il faut noter aussi que le client ne porte pas le nom de client mais celui d’invité/visiteur (tamu) à qui l’on doit respect et hospitalité. Nombre d’études montrent que les prostituées indonésiennes ont généralement un ou plusieurs partenaires fidélisés qui les considèrent comme des secondes épouses et qu’elles considèrent comme leurs « époux ». Il est aussi courant qu’une femme qui se prostitue régulièrement ou occasionnellement ne se perçoive pas du tout comme une prostituée ou comme une personne exposée à des risques, puisqu’elle est juste une femme qui a plusieurs « maris ou bons amis » qui l’aident financièrement à sortir d’une mauvaise passe financière. Il va de soi, alors, que le préservatif n’est pas utilisé.

29Il est aussi communément admis en Indonésie que les hommes ont des désirs (nafsu) et des besoins de se distraire incontrôlables et bien des épouses l’admettent volontiers en étant finalement bien heureuses que leurs époux fréquentent une « femme de mauvaise vie » plutôt qu’une maîtresse régulière ou pire qu’il prenne une seconde épouse qui pourrait réellement mettre en péril financier et affectif leur foyer.

30Cette très rapide évocation de spécificités indonésiennes montre à l’évidence la nécessité absolue de comprendre les nuances des réalités locales comme des individus pour pouvoir entreprendre des campagnes de prévention vraiment adaptées. Si désormais on peut considérer que l’État a désormais défini clairement sa politique vis-à-vis de l’épidémie, les populations demeurent difficiles à mobiliser. Par ailleurs, il subsiste un énorme fossé entre la théorie et la pratique : être informé du risque ne signifie pas que dans la pratique l’on applique à la lettre les mesures pour se prémunir de ce même risque.