- 1 Le lecteur pourra se tourner vers les travaux de Sylvie Fainzang (2006) ayant permis de mettre en l (...)
1Depuis la seconde moitié du 20ème siècle, le système de santé a connu un certain nombre d’évolutions (politiques budgétaires, remise en cause de l’autorité médicale, plus grande autonomie du patient, etc.) qui ont notamment eu pour conséquences de modifier le cadre d’exercice de la médecine et de la relation médecin-patient. Le modèle du paternalisme médical – qui dominait un patient-profane (Parsons, 1955) soumis corps et âme à une autorité médicale considérée comme l’unique source d’expertise – a été remis en cause. La figure d’un patient ignorant et passif devant accorder toute confiance au médecin a progressivement laissé place à la figure du patient contemporain (Fainzang, 2006 ; Klein, 2012) autonome et engagé dans la prise en charge de sa santé. Cette évolution autour de la conception d’un patient responsable de son existence, autodéterminé et, in fine, dont la subjectivité est désormais considérée comme le cœur de la pratique médicale (Ménoret 2015) est liée au renforcement des valeurs démocratiques, individualistes et néolibérales dans le système de santé (Bureau-point et Hermann-Mesfen, 2014). Mais cette nouvelle normativité médicale donnant de l’importance au patient-sujet s’avère plus nuancée et plus complexe dans la réalité. De nombreux travaux soulignent la dissymétrie persistante entre médecins et patients aussi bien dans la circulation de l’information que dans le colloque singulier1 (Fainzang, 2006 ; Jaunai, 2007 ; Jolivet et Vasquez, 2011). Mais qu’en est-il de cette dissymétrie dans le cadre de la téléconsultation médicale où, précisément parce que ce dispositif socio-technique met à distance le médecin et le patient, implique de reconfigurer l’activité médicale et les modes d’échanges entre les acteurs ?
2Les travaux en sciences sociales ont montré que la téléconsultation ne permet pas de transposer à l’identique les cadres du colloque singulier. Le recueil direct d’éléments cliniques n’étant pas possible puisque le praticien ne peut voir, toucher, écouter ou sentir directement le patient (Oudshoorn, 2008 ; Pols, 2011 ; Mathieu-Fritz, 2021), son autonomie technique et par là-même l’organisation du travail (Gaglio, 2016) s’en trouvent bouleversées. Il ne peut produire un jugement professionnel (Maslen, 2016 ; Lupton et Maslen, 2017) qu’en délégant une partie de son travail. Ce contexte particulier induit dès lors une reconfiguration des pratiques médicales, de la relation entre médecins et malades ainsi que des modes de coopération entre professionnels de santé (Mathieu-Fritz, 2021). La mise à distance du médecin et du patient a fait émerger des formes nouvelles de délégation du travail entre professionnels de santé mais aussi entre médecins et professionnels paramédicaux (Mort et al., 2003 ; Daudelin, Lehoux et Sicotte, 2008 ; Nicolini, 2006, 2007). Cette délégation du « vrai boulot » (Bidet, 2011), puisqu’elle implique un jugement clinique qui contribue directement à l’élaboration du diagnostic (Mathieu-Fritz, 2021), soulève un certain nombre de questions dans un contexte où la délégation s’opère entre individus occupant des niveaux différents de la hiérarchie médicale ou paramédicale (Esterle, Mathieu-Fritz, Espinoza, 2011) et a priori lorsque le délégataire est moins formé et moins compétent que le délégateur (Mathieu-Fritz, 2021). La littérature s’est également attardée sur la façon dont la transformation des pratiques de soins modifie les échanges entre médecins et malade dans ce cadre inédit où la communication nécessite une négociation constante des compétences et des rôles (Pappas et Seale, 2009). La réorganisation de l’activité clinique repose sur la redistribution de l’information sensorielle lors d’un examen clinique impliquant de ce fait un travail relationnel et communicationnel entre patients et professionnels de santé. Ce nouveau cadre interactionnel est rendu possible par la mise en place de stratégies (arrangements sociotechniques de l’espace, engagements corporels des participants, étroite collaboration) qui permettent de produire un territoire partagé nécessaire à l’accomplissement pratique de différentes manières de « sentir-à-distance » et permettant de soutenir la production d’un jugement clinique (Grosjean et al., 2020). Certaines questions se posent alors en matière de redistribution des rôles et des responsabilités. En effet, la téléconsultation implique que le professionnel de santé requérant perde une part de son autonomie professionnelle (Da Silva et Rauly, 2014) et que le patient adopte une posture plus active et plus autonome (Bili, 2012). Mais si d’un côté le patient intègre les nouveaux codes de son « métier de patient » et se voit d’autant plus responsabilisé (Bili, 2012 ; Williate-Peretti, 2020), de l’autre il est une contrainte incompressible pour le médecin : sa responsabilité juridique dans un cadre où une partie de son jugement est délégué à un tiers.
3Pour cet article nous souhaitons nous concentrer sur un type particulier de téléconsultations : les téléconsultations en autonomie en médecine générale. C’est-à-dire celles qui se déroulent sur des plateformes privées (Doctolib, Qare, etc.) entre un patient seul, sans instrument médical connecté à disposition (tensiomètre, stéthoscope, otoscope, etc.), et un médecin généraliste exerçant en libéral. Encore peu utilisée jusqu’au début de l’année 2020, les téléconsultations ont connu un essor spectaculaire lors de la crise sanitaire du COVID 19 en passant de 40 000 en février 2020 à 5,5 millions entre mars et avril de cette même année2. Bien identifiées par le grand public3 cette modalité d’accès aux soins s’est depuis intégrée aux pratiques des patients et des médecins. Selon une enquête menée par l’Agence du Numérique en Santé, en 2021, 92% des personnes résidants en France disaient connaître la téléconsultation et 64% des médecins l’avaient intégré à leurs habitudes professionnelles4. En 2021, plus de 11 millions de téléconsultations5 ont eu lieu, soit 4,4% du total des consultations médicales. Parmi elles, 9,4 millions concernaient les médecins généralistes libéraux qui, de tous les spécialistes, sont ceux qui y recourent le plus6. En 2022, ils représentaient 78%7 de l’ensemble des téléconsultations en activité libérale8.
- 9 Les résultats de la consultation numérique menée lors de cette recherche montrent que seuls 12% des (...)
4Le recours massif à ce dispositif appelle à s’interroger sur ses effets sur la confiance et les asymétries d’information qui sont au cœur de la relation médecin-patient. Si les usagers identifient de nombreux avantages dans la téléconsultation en autonomie et ne souhaitent pas y renoncer, ils s’accordent également sur la moins bonne prise en charge qu’elle induirait9, a fortiori lorsque le binôme médecin-patient ne se connait pas. Ce jugement normatif à l’encontre de la téléconsultation s’arrime à la redéfinition des rôles du médecin et du patient qu’elle induit. D’une part les médecins jugent l’autonomie du patient comme un risque pour leur autorité et d’autre part les patients identifient un manque de professionnalisme dans la façon dont les médecins conduisent la téléconsultation. Ainsi, parce que ces téléconsultations proposent un cadre différent de ceux présentés dans la littérature où il est principalement question de relations triadiques, nous proposons une analyse de la façon dont la téléconsultation en binôme participe de la production de nouvelles normes qui redéfinissent les asymétries d’information, et donc de pouvoir, dans la relation médecin-patient. Si la redéfinition des rôles et des rapports de pouvoir dans la relation médecin-patient n’est pas spécifique à la téléconsultation, cette dernière, en agissant comme un miroir grossissant de ceux-ci, constitue néanmoins un terrain particulièrement intéressant pour analyser ces évolutions déjà à l’œuvre dans la sphère médicale. Pour ce faire, après avoir présenté le cadre conceptuel et méthodologique sur lequel s’appuie cet article, nous analyserons le système de contraintes que la téléconsultation induit pour enfin mettre en lumière le pouvoir transformateur de la téléconsultation à la lumière de son influence sur la relation médecin-patient.
5À la suite de Nicolas Dodier et Janine Barbot (2016) qui proposent un usage particulièrement fécond de la notion de dispositif comme producteur d’un cadre normatif, nous analyserons la séquence de la téléconsultation en autonomie à la lumière de cette notion. Nous considérons le dispositif au sens où Giorgio Agamben le définit, c’est-à-dire comme « ce qui a, d’une manière ou d’une autre, la capacité de capturer, d’orienter, de déterminer, d’intercepter, de modeler, de contrôler et d’assurer les gestes, les conduites, les opinions et les discours des êtres vivants » (Agamben, 2007 : 30-31). La téléconsultation est donc productrice d’un agencement global au travers duquel s’exerce la contrainte (au travers de configurations, de règles et de rapports de pouvoir) et par lequel se produit une forme de régulation (au travers de l’influence qu’elle exerce sur la conduite des acteurs). Nous tiendrons ainsi compte de deux niveaux qui s’entremêlent pour analyser les mutations de la relation médecin-patient à l’œuvre dans la téléconsultation : les cadres du dispositif et les interactions entre les acteurs.
6Le premier niveau d’analyse renvoie aux cadres du dispositif socio-technique et aux scripts qu’il produit. Madeleine Akrich a mis en lumière le fait que les objets techniques, ont un contenu politique en cela qu’ils « constituent des éléments actifs d’organisation des relations des hommes entre eux et avec leur environnement » (2010 : 205). De ce fait, chaque objet technique propose un « script » qui prédétermine les usages qui en seront fait en distribuant les rôles de ses utilisateurs, en définissant leurs relations entre eux et en établissant leurs hiérarchies. Il devient donc un producteur de normes qui, par leur contenu moral, modèlent nos sociétés et imposent des cadres de pensées. Un dispositif produit ainsi un travail normatif qui peut porter sur les conduites des individus et sur la façon dont « les individus jugent comment d’autres individus se conduisent, se sont conduits ou devraient se conduire en relation avec ce dispositif, individuellement ou collectivement » (Dodier, Barbot, 2016 : 427). En tant que dispositif socio-technique, la téléconsultation est donc porteuse de scripts, qui, parce qu’elle permet une communication à distance, transforme le rituel de la consultation. Elle modifie de ce fait le second niveau, celui des interactions entre le médecin et le patient et par là la nature même de leur relation dans cette configuration spécifique. Cette étape permet d’analyser les « répertoires normatifs » et les « répertoires d’évaluation » mobilisés par les acteurs. Les premiers renvoient à « l’ensemble des attentes normatives auxquelles se réfèrent les acteurs dans leurs évaluations, positives ou négatives, autour d’un dispositif, ainsi que les schémas de jugement que ces acteurs produisent en relation avec ces attentes » (Dodier, Barbot, 2016 : 434) et les seconds correspondent à « l’ensemble cohérent des jugements construits autour de ce principe » (Dodier, Barbot, 2016 : 435).
7Cette approche nous permet d’analyser les effets de cette contrainte sur les interactions entre soignant et soigné tout en replaçant cette relation dans un contexte plus global. Nous pensons la redéfinition de la relation médecin-patient comme l’articulation du dispositif sociotechnique et du contexte général dans lequel il s’inscrit. C’est-à-dire que la téléconsultation vient renforcer sinon exacerber une tendance pré-existante en produisant un contexte qui induit une recomposition nécessaire de la dimension de la confiance et de l’asymétrie d’information. En d’autres termes, analyser le travail normatif que produit la téléconsultation sur les conduites des individus permet de mettre en évidence le « pouvoir de transformation à la fois de l’environnement des individus, des modalités par lesquelles ces derniers appréhendent cet environnement, de leurs capacités d’intervention sur celui-ci et, dans une certaine mesure, des individus eux-mêmes. Elle montre que les dispositifs doivent être pensés simultanément sous l’angle des contraintes qu’ils exercent et des appuis qu’ils peuvent offrir aux individus pour agir » (Dodier, Barbot, 2016 : 431). En analysant les scripts du dispositif ainsi que les répertoires normatifs mobilisés à partir des répertoires évaluatifs par les acteurs, il devient possible d’analyser leurs interactions. Plus précisément il devient possible d’éclairer le paradoxe, apparent, qui s’opère dans la téléconsultation : si chacun semble juger négativement la téléconsultation, ces mêmes personnes choisissent pourtant de continuer de recourir à la téléconsultation sans pour autant se situer nécessairement dans une forte contrainte de faible offre médicale.
- 10 Le projet EDETEN est financé par l’Union européenne dans le cadre du programme opérationnel FEDER/ (...)
8Cet article restitue une partie des résultats produits lors du projet RIN EDeTeN10 (Enjeux du Développement de la Télémédecine en Normandie) et notamment l’analyse des usages et des représentations sociales de la téléconsultation chez ses usagers normands. Ce projet pluridisciplinaire regroupant les universités de Caen, du Havre et de Rouen ainsi que l’Espace de Réflexion Éthique de Normandie s’est donné pour objectif d’accompagner la réflexion concernant le développement de la télémédecine sur le territoire normand notamment en identifiant les enjeux éthiques et réglementaires de la télésurveillance médicale.
- 11 À l’exclusion des mineurs.
9L’auteure de cet article a mené une enquête de terrain entre avril 2021 et juin 2022 dans les cinq départements normands (Calvados ; Eure ; Manche ; Orne et Seine-Maritime). La méthodologie choisie a été celle de l’enquête qualitative en sociologie. Les entretiens semi-directifs représentent la technique de recueil de données la plus conséquente mobilisée pour l’enquête. Elle a permis de recueillir la parole de 40 personnes ayant eu recours à la téléconsultation plus de 3 fois entre 2020 et 2022 (15 patients, 21 soignants dont 12 médecins, 3 pharmaciens et 1 mandataire judiciaire). La constitution de l’échantillon de patients a tenu compte des variables de sexe, d’âge11, de département de résidence, de lieu de résidence (ville ou campagne ; zone déficitaire en offre médicale ou non) ainsi que des niveaux de qualification des personnes interviewées. 6 observations directes de téléconsultations en médecine générale sont venues compléter les entretiens afin de mettre en perspective les discours recueillis lors des entretiens et les pratiques ainsi que les interactions entre les acteurs. 3 focus group ont également été réalisés auprès de médecins, d’infirmières, de représentants des usagers et de citoyens. Composés à chaque fois de 5 à 20 personnes, ils ont permis de récolter des informations en faisant émerger, par le débat, l’opinion des participants au regard de la téléconsultation. Il s’est ensuite agi de faire émerger des thématiques d’analyse qui, d’une séance à l’autre, étaient approfondies ou redébattues. Enfin, ces données qualitatives ont été complétées par une consultation numérique régionale menée de novembre 2021 à février 2022. L’ensemble des données – 150 questionnaires exploitables – a permis de récolter des réponses liées aux pratiques et aux représentations sociales des citoyens en matière de téléconsultation.
10L’utilisation de la téléconsultation en autonomie passant par des applications ou des sites internet, les patients peuvent se connecter depuis leur smartphone et/ou leur ordinateur mais également depuis des tiers-lieux comme certaines pharmacies dotées d’une pièce isolée dotée d’un ordinateur ou d’une cabine de téléconsultation. Les patients ayant participé à l’étude disent avoir connu la téléconsultation médicale en 2020 lors des périodes de confinement et avoir continué d’utiliser ce dispositif après la crise sanitaire. Deux grands types de profils d’usagers et d’usages se dégagent : ceux qui ont décidé de ne plus recourir à la téléconsultation et ceux qui l’ont intégré comme un outil supplémentaire mais non substitutif d’accès au soin. Les différences d’usages de la téléconsultation s’expliquent notamment par l’âge des répondants, la durée d’inscription dans un territoire, le fait d’avoir ou non un médecin traitant et concomitamment l’attachement, ou non, à la relation à celui-ci.
11Le premier type d’usagers correspond à des patients âgés en moyenne de 60 ans, vivant dans des villes moyennes ou en zone rurale et ont eu recours à la téléconsultation sur demande de leur médecin traitant pendant le premier ou le second confinement. Les téléconsultations ont eu lieu depuis le domicile et, de manière très occasionnelle, depuis une pharmacie. Lorsqu’il s’agit du domicile, c’est depuis le salon (ou le bureau s’il y en a un) que ces patients téléconsultent. Ils utilisent plus facilement leur smartphone si la connexion Internet du domicile est moins performante. Concernant les usages de la téléconsultation en tant que telle, après quelques mois d’alternance entre consultation au cabinet et consultation en ligne, les patients ont fait le choix de ne plus recourir à la téléconsultation. Si celle-ci a été source de relative satisfaction, et ce même pour les patients ayant expérimenté la téléconsultation dans des cabines disposant d’instruments connectés, c’est parce qu’elle a été vécue comme une solution ponctuelle dans un moment d’incertitude sanitaire. C’est pourquoi elle n’a pas été envisagée comme une modalité supplémentaire de consultation. Cette alternative avait d’autant moins vocation à s’inscrire dans le temps long que ce public se caractérise par un fort ancrage territorial et par l’attachement à ce qu’ils considèrent comme les « bonnes » conditions de consultation avec leur médecin traitant. C’est-à-dire en présentiel, en prenant le temps d’échanger, en ayant le sentiment d’être écouté et entendu par le médecin et avec un examen clinique dûment réalisé même s’il n’est pas toujours nécessaire.
12Le second type d’usagers correspond à une population principalement féminine qui a en moyenne 40 ans. Elle se distingue par un haut niveau de qualification, par le fait ne pas toujours avoir de médecin traitant et par le fait de vivre dans l’une des métropoles Normandes (Caen, Le Havre, Rouen). Ces patients ont recouru à la téléconsultation entre 2 et 10 fois par an entre 2020 et 2022, en alternance ou non avec les consultations au cabinet. La téléconsultation intervient ici comme un outil supplémentaire et complémentaire d’accès aux soins et est massivement utilisée lorsqu’il n’est pas considéré comme nécessaire de se déplacer au cabinet. Deux modalités d’accès à la téléconsultation ont été identifiées chez ces patients. La première consiste à obtenir un rendez-vous rapidement – dans les trois prochains jours – tout en conservant un ancrage territorial, voire en téléconsultant avec son médecin traitant lorsqu’il y en a un. C’est donc plutôt vers la plateforme Doctolib que les patients vont se tourner. Soit parce que le site permet une recherche par zone géographique, soit parce qu’il s’agit de la plateforme que le médecin traitant utilise. Dans ce cas, les patients ont tendance à téléconsulter à domicile et plutôt avec un ordinateur. La seconde modalité consiste quant à elle à faire prévaloir la nécessité d’avoir accès à un médecin quel qu’il soit – dans l’heure ou dans la journée – sans condition géographique. À cet égard, la plateforme Qare apparaît comme la plus efficace pour obtenir un rendez-vous. Cette stratégie correspond principalement aux patients n’ayant pas de médecin traitant. Ils téléconsultent depuis chez eux mais aussi depuis leur lieu de travail et, dans ce cas, utilisent leur smartphone et s’isolent dans un bureau, dans les toilettes ou dans leur voiture.
13La consultation peut être analysée comme un rituel se séquençant par l’accueil du patient dans le cabinet médical – territoire symbolique du médecin –, par l’écoute de son motif de consultation, par l’examen clinique qui passe par un ensemble de gestes techniques, et enfin, par le diagnostic ainsi que par les préconisations que le médecin établit. Lors d’une téléconsultation en autonomie réalisée dans le cadre de plateformes privées, ce rituel connaît certaines modifications du fait même de l’absence de co-présence du binôme médecin-patient en un même lieu et de l’absence d’outils connectés permettant d’établir un examen clinique. Le script de ce type de consultation produit alors un ensemble d’effets sur les rôles que médecins et patients jouent lors du colloque singulier. Mais avant d’entrer plus en détails sur les effets de la mise à distance des corps, il convient de resituer ces téléconsultations dans le cadre plus général du régime productiviste dans lesquelles elles s’inscrivent.
- 12 L’Économie des conventions est une approche hétérodoxe en économie qui postule qu’en situation d’in (...)
- 13 Les principaux motifs mis en avant par les patients expliquant le recours à la téléconsultation son (...)
14Les économistes Nicolas Da Silva et Amandine Rauly (2016) ont montré que la pratique médicale se caractérise, dans le cadre de la télémédecine, par un glissement de la convention professionnelle vers la convention industrielle12. Alors que la convention professionnelle est basée sur un savoir médical singularisé, devant être adapté au patient, engageant de ce fait un « art médical » et encadré par des institutions de confiance grâce à l’éthique médicale ; la convention industrielle repose sur un paradigme productiviste où le savoir médical est standardisé et où la maladie est standardisable et quantifiable. Le glissement de la téléconsultation vers un répertoire d’action plus ouvertement marchand et industriel se concrétise donc d’une part par l’importation des valeurs du marché (performance, efficience, optimisation) dans le domaine de la santé et repose d’autre part sur une conception de l’individu comme intrinsèquement rationnel, responsable de lui-même et de ses choix et recherchant l’optimalité dans tous les aspects de sa vie. Concernant la téléconsultation en autonomie, ce glissement faisant prévaloir un répertoire normatif valorisant la performance et l’optimisation du temps, participe de la modification des cadres du colloque singulier et des normes le régissant. Mais si médecins et patients adhèrent à ce répertoire normatif, au moins pour leurs usages respectifs13, on constate néanmoins une décorrélation entre le répertoire normatif et le répertoire évaluatif au travers d’une critique du calcul rationnel et de la recherche d’optimalité chez l’autre membre du binôme.
- 14 Ce temps a été évalué sur la base des données recueillies lors de l’enquête de terrain.
15Si les patients apprécient au même titre que les médecins le gain de temps qu’offre la téléconsultation, il n’en reste pas moins que la rapidité avec laquelle elle s’exécute est source de critiques. Les téléconsultations durent en moyenne sept minutes14, soit deux fois moins que les consultations en présentiel. Les patients attribuent le caractère « expéditif » de ces rendez-vous au rythme imposé par les médecins. Cette temporalité, même si elle peut s’expliquer par l’absence d’examen clinique et des temps d’habillage et de déshabillage du patient, dépend également des contraintes organisationnelles ainsi que des exigences de rendement et d’efficacité qui font partie des conditions de travail des médecins. Si cette variable est antérieure à la diffusion massive de la téléconsultation, elle offre toutefois des possibilités supplémentaires en matière d’optimisation du temps de travail et d’augmentation du volume de patients reçus en une journée. Cette pratique nécessite une forme d’apprentissage du « métier de patient » en téléconsultation. Plusieurs médecins interrogés ont ainsi mis en avant la nécessité « d’éduquer les patients » à ne prendre rendez-vous que pour un seul motif qui soit par ailleurs considéré comme « acceptable » par le médecin. Ainsi, à force de rendez-vous plus courts et d’échanges succincts, les patients intègrent ces normes et s’autodisciplinent en ajustant leur attitude aux attentes du corps médical en expliquant sans détour et de manière précise la raison du rendez-vous. La patiente n°2 revient sur la préparation que lui demande, en amont, les téléconsultations (elle liste les médicaments qu’elle souhaite obtenir) et explique combien son médecin apprécie ce mode opératoire : « elle me dit à chaque fois j’aime bien avec vous, c’est efficace, ça traîne pas, vous vous perdez pas dans les explications ». En valorisant l’attitude de sa patiente, le médecin renforce positivement l’idée qu’une « bonne » téléconsultation repose sur la rapidité et la clarté du motif de consultation.
- 15 Plus que si le rendez-vous se déroulait au cabinet et même avec un médecin non connu du patient.
- 16 Néanmoins, lorsque l’examen clinique est possible mais non réalisé, le médecin est d’autant plus di (...)
- 17 Lorsque le patient et le médecin se connaissent, la confiance dans le médecin reste intacte et l’ex (...)
16Mais cette évaluation n’est pas nécessairement partagée par les patients. C’est ce que nous dit le patient n°3 « je viens vraiment pour un truc hyper précis donc il me faut un truc hyper précis. Ça déroge jamais au truc. Puis comme il n’y a pas de conversation autour, donc comme tu ne parles pas, tu ne déroge pas, il ne te fait pas réfléchir ». En n’autorisant pas, ou beaucoup moins, la possibilité d’échanges plus exhaustifs, les cadres de la téléconsultation érodent un des éléments de la mise en confiance du patient : sa reconnaissance en tant que personne et non en tant que maladie. Cela contribue à produire chez lui une représentation négative de sa prise en charge alors jugée comme étant de moins bonne qualité. Le patient n°3 qui n’a pas de médecin traitant poursuit ainsi en disant « tu vois quand tu viens en téléconsultation, le mec ne prend jamais ton dossier. Il ne refait pas le petit moment synthèse “alors parlez-moi un peu de vous, on va faire votre passif et tout ça”. Quand tu fais une visionférence les mecs disent “pourquoi vous venez ? OK bah faut faire ça, ça, ça ou je vous donne ça, ça” point, bisous. C’est toujours d’une rapidité désarmante ». Si les patients téléconsultant avec leur médecin traitant jugent généralement l’échange et la prise en charge comme étant de bonne qualité (Pols, 2011), a contrario, dans le cas des téléconsultations « pick up », c’est-à-dire lorsque le médecin est choisi sur la base de sa disponibilité et non sur celle d’une relation préexistante, l’absence de co-présence en un même lieu accroît le sentiment de gêne entre les acteurs15. Ce n’est donc pas tant l’absence d’examen clinique16 que l’absence de liens antérieurs avec le médecin et le manque de temps pour en créer lors de la téléconsultation qui tend à susciter un jugement évaluatif négatif chez les patients. L’altération des séquences du rituel de consultation, couplée à la non-connaissance du praticien17, entraîne une non-satisfaction, au moins partielle, des attentes du patient. Et c’est parce qu’il est déstabilisé qu’il a plus facilement tendance à développer une certaine méfiance envers le médecin, surtout s’il le soupçonne de rechercher le lucre dans la téléconsultation. C’est le constat formulé par plusieurs patients qui soutiennent que la téléconsultation participe « à désacraliser le médecin ».
17De leur côté, les médecins ne critiquent pas tant la durée de la téléconsultation que l’une de ses conséquences qu’ils considèrent comme délétères pour leur autorité professionnelle. La temporalité de la téléconsultation, couplée à l’absence d’examen clinique, produirait un patient morcelé, se présentant à la lumière de son problème et qu’il serait impossible de replacer dans sa globalité. Le médecin n°7 explique que pour lui la téléconsultation se concentre « sur un problème particulier que le patient a. Il a quasiment déjà la réponse à son problème, c’est-à-dire son problème, là, c’est renouveler ses médicaments ». La standardisation et l’homogénéisation des échanges lui ferait perdre en adaptabilité et en compréhension du malade. Il déplore donc le fait que ce cadre altère la possibilité de « bien faire » son « vrai boulot » de diagnostic en mettant en place un cadre propice à l’échange. Il poursuit en disant « donc tu renouvelles les médicaments et ça ne va pas te donner l’occasion comme dans une consultation en présentiel… avec les moments un peu plus off, ou les moments où tu vas allonger le patient. Il y a énormément de choses qui peuvent se passer au niveau relationnel, aborder des sujets autres qui peuvent aussi être importants à aborder : le dépistage, la relation avec son mari qui ne va pas, des choses comme ça. Si je lui prends la tension et qu’elle a une tension super haute, elle va me dire “Bah oui, en ce moment je suis stressée”, “Ah bon pourquoi ?” ». Ce cadre de la téléconsultation participe selon les médecins de la remise en cause de leur autorité médicale à la fois dans leur expertise mais également dans leur fonction symbolique du prendre soin.
18Le registre productiviste sur lequel s’établissent les téléconsultations en autonomie sur les plateformes privées reposent sur l’acceptation d’un mode d’échange se référant bon gré, mal gré, aux normes marchandes qui se font bien plus prégnantes qu’en cabinet. Ce contexte induit un dressage mutuel des individus qui intègrent les répertoires normatifs de la téléconsultation et adaptent leur attitude en fonction.
- 18 Et notamment celle de l’association Médicale Mondiale, Prise de position de l’AMM sur l’éthique en (...)
19Pour les médecins, la question d’entretenir de bonnes relations avec sa patientèle implique de transiger sur ce qu’ils considèrent comme un motif acceptable de téléconsultation afin de « dépanner ». En dépit de cadrages proposés par différentes chartes éthiques18, l’enquête a révélé l’absence de consensus au sein du corps médical sur ce qui est entendu comme un de motif acceptable de téléconsultation. Seul un motif de téléconsultation fait l’unanimité chez les praticiens : la constitution d’un cadre préétabli avec le patient pour un rendez-vous ultérieur. C’est le cas des consultations visant à parler d’analyses médicales et c’est également le cas des suivis ne nécessitant pas d’examen physique. Ainsi, dans la pratique de leur exercice, chaque médecin arbitre en fonction de ce qu’il considère comme acceptable. Le cas des renouvellements d’ordonnance est typique à cet égard. S’il s’agit d’un des motifs les plus fréquents de téléconsultation et que les patients considèrent qu’il s’agit d’un motif légitime de téléconsultation et disent facilement faire renouveler leurs ordonnances en téléconsultation, les médecins font preuve d’un certain inconfort à le qualifier comme une demande acceptable. Plus précisément, ils soulignent l’importance du contexte et la nature potentiellement dangereuse, et litigieuse, de cet acte médical, surtout lorsqu’ils ne connaissent pas le patient. L’absence d’examen clinique augmente les risques d’erreur ou oblige à différer certains gestes lors d’un rendez-vous ultérieur au cabinet. C’est pourquoi les praticiens se trouvent en tension entre le fait de ne pas prendre de risque pour la santé du patient ou de se mettre en défaut sur le plan médico-légal, et la nécessité de satisfaire leur patientèle et d’assurer une certaine continuité des soins. L’un des médecins interrogés revient sur le cas d’une patiente hypertendue n’habitant plus la région mais qui, faute d’avoir trouvé un nouveau médecin traitant dans sa région d’accueil, continue de téléconsulter avec lui. Si le médecin dit accepter le renouvellement d’ordonnance, c’est qu’il demande en échange à cette patiente de passer au cabinet durant l’été, soit plusieurs mois plus tard, pour qu’il puisse réaliser un examen clinique.
- 19 C’est le cas de la patiente n°4, qui décide de recourir à la téléconsultation pour contacter sa péd (...)
20Pour les patients, le cadre de la convention industrielle et marchande sur laquelle repose la téléconsultation en autonomie contribue à développer des attentes en matière de qualité de service : obtenir ce pourquoi ils téléconsultent. Il peut s’agir de rechercher conseils ou informations19, il peut également être question d’obtenir une ordonnance. Ce comportement jugé utilitariste ou consumériste par les médecins se caractérise par les critères d’évaluation mobilisés par les patients. Dans un contexte où il est question d’accéder aux soins rapidement, la qualité de la relation médecin-patient s’avère secondaire face à la nécessité d’avoir accès à un médecin généraliste, quel qu’il soit, et rapidement. Le patient n°3 souligne « en visioconférence, j’attends la rapidité, parce que je sais que le médecin, il cherche la rapidité aussi en réalité. Et j’attends… On fait ses courses, quoi. Enfin, il faut être honnête, on fait ses courses de médicaments ». Le cas de ce patient permet d’illustrer le fait que dans le cadre sociotechnique de la téléconsultation et dans les usages qu’en font médecins et patients, s’opère un basculement des représentations traditionnelles de la profession médicale qui tendrait à la désacralisation et à la dévalorisation du médecin. Ainsi, à défaut d’établir un colloque singulier reposant sur la qualité de la relation interpersonnelle, le glissement vers un régime productiviste déplace les attentes du patient. Le sérieux et la qualité du médecin sont dès lors évalués à l’aune de sa capacité à le satisfaire en lui fournissant ce qu’il espère obtenir. Le patient n°9 ne dit pas autre chose lorsqu’il raconte au sujet de sa première téléconsultation « moi je voulais une prise de sang assez complète. Il n’a pas hésité à me donner l’ordonnance. Donc j’ai trouvé que c’était sérieux ». In fine, l’exigence de rapidité et d’efficience standardise le déroulement de la téléconsultation en réduisant l’échange à la portion congrue en reléguant la part de dialogue et d’affect au second plan.
21Les positions respectives des médecins et des patients sur la téléconsultation illustrent la façon dont l’innovation technologique articulée au registre productiviste reconfigure les cadres du colloque singulier. Ce qui semble particulièrement frappant, c’est la décorrélation entre répertoire normatif et répertoire évaluatif chez les deux membres du binôme. Chacun accepte chez soi l’adoption de la convention marchande sans l’accepter chez l’autre. Les acteurs se renvoient ainsi dos à dos la responsabilité des limites de la téléconsultation. Nous sommes face à des répertoires normatifs similaires mais des répertoires d’évaluation non congruents. C’est pourquoi alors que les relations de pouvoir au sein du colloque singulier établissent bon gré, mal gré, plus d’horizontalité, nous souhaitons mettre au jour un élément particulier : les motifs pour lesquels la perte d’autorité du médecin et le gain, relatif, de pouvoir du patient sont unanimement vecteurs de représentations négatives sur la téléconsultation. Ainsi, si les patients soulignent le caractère expéditif des téléconsultations et la moins bonne prise en charge dont ils bénéficieraient, a fortiori lorsqu’il ne s’agit pas de leur médecin traitant, les médecins identifient quant à eux un risque de standardisation de leur pratique qui initie, nous le verrons, un discours sur la perte de sens au travail.
22En tant que dispositif socio-technique, la téléconsultation prédétermine les usages qui en seront fait par ses utilisateurs tout en distribuant leurs rôles, en définissant leurs relations entre eux et en établissant leurs hiérarchies. Mais tout en exerçant simultanément une forme de contrainte, il propose également des appuis aux individus pour agir. Il s’agit ici d’analyser le pouvoir de transformation de la téléconsultation en mettant en lumière les effets d’asymétrie d’information, la question de la confiance dans le patient ainsi que son autonomie qui appellent à repenser le renouvellement des cadres de la relation médecin-patient et des rapports de pouvoir qui s’y jouent.
23La confiance constitue le terreau des liens sociaux. Qu’elle renvoie à un modèle théologico-politique ou qu’elle repose sur un calcul rationnel, elle permet de réduire l’incertitude, d’envisager l’avenir et d’évoluer dans un environnement stable où le comportement de chacun est prévisible (Luhmann, 2006). La confiance permet ainsi une certaine forme de coopération puisque les intérêts des uns sont, au moins dans une certaine mesure et dans certains contextes, enchâssés dans les intérêts des autres. Dans le cadre de la relation médecin-patient, la confiance constitue le socle sur lequel l’échange, puis le soin, peuvent être possibles (Cresson, 2000). On attend du patient qu’il accorde sa confiance dans le jugement du médecin qui incarne l’autorité médicale – même si celle-ci est parfois questionnée –, et on attend du médecin qu’il accepte de prendre en charge le patient comme une whole person (Menoret, 2015) en tenant compte de son expérience subjective pour lire et écouter « la douleur dans l’expérience du malade » (Baszanger, 1995 : 24).
24Le respect des étapes du rituel de consultation est vecteur de confiance pour les patients qui semblent accorder une importance toute particulière, quoique symbolique, à l’auscultation et plus spécifiquement à la mesure de leur tension. Ce geste technique matérialise à la fois la scientificité de l’approche médicale et le prendre soin prodigué par le médecin. Mais avec la téléconsultation en autonomie et l’impossibilité d’établir un examen clinique, une rupture s’opère dans les étapes du colloque singulier ce qui participe de la redéfinition des rôles respectifs du médecin et du patient. On assiste à la production d’un nouvel ordre négocié qui s’établi sur un rapport contraint à la confiance. La notion d’ordre négocié a été développée par le sociologue interactionniste Anselm Strauss (1992) afin d’analyser les schémas interprétatifs qui permettent aux gens de comprendre le sens des événements dans les interactions auxquelles ils participent. L’ordre négocié repose ainsi sur un ensemble de règles explicites et implicites qui sont acceptées par les acteurs mais qui sont également négociées lorsqu’ils sont en conflit. En somme, il sert à hiérarchiser les acteurs et a pour but de se maintenir en acceptant une part de négociation. Dans le cadre du système de santé, la relation médecin-patient est une relation de domination qui s’établit sur un ensemble d’asymétries en faveur du médecin : asymétrie de connaissances, asymétrie d’autonomie et asymétrie de puissance d’action (Origgi, Spanzi, 2006). Or, la téléconsultation affecte les asymétries traditionnelles régissant la relation médecin-patient. C’est dans l’absence d’examen clinique et ses conséquences que ce loge l’infléchissement des rapports de pouvoir régissant le colloque singulier. Emergent ainsi un ensemble d’interrogations portant tout à la fois sur la délégation de la clinique au patient et des rôles symboliques de chacun, ce qui n’est pas sans impact sur le rapport au travail du médecin et sur sa relation avec son patient.
25Avec l’absence d’examen clinique et une moindre intimité incitant le patient à se confier, la perte est double. Le médecin n°10 insiste sur l’importance de la synergie de ces deux éléments dans sa pratique professionnelle : « l’environnement joue et l’environnement via deux smartphones ou deux ordinateurs, c’est pas la même que toi et moi face à face en train de discuter. Je ne peux pas te dire précisément, mais globalement, c’est la relation médecin-malade, c’est la relation soignant-soigné, ça passe par du rationnel physique. C’est que tu as besoin de voir les gens, de palper les gens, de sentir les gens et quand ils ne sont pas bien, tu t’approches ». Parce que l’auscultation n’est pas possible, les médecins se trouvent dans une situation « d’activité empêchée » (Clot, 2010). Entravés dans leur accès à des informations qui jusque-là constituaient leur principal matériau d’investigation, ils sont contraints d’opérer des réajustements nécessaires dans leur pratique s’ils souhaitent maintenir la téléconsultation. Faute de corps à examiner, c’est la parole du patient qui se voit devenir d’autant plus centrale car il n’est pas possible de déléguer dans ce cadre l’examen clinique au patient, seulement de l’interroger sur ses maux.
26Cela implique donc une plus grande confiance à lui accorder. Or, si la mise en confiance du patient est fondamentale dans l’exercice de la médecine, la confiance dans sa parole, a fortiori dans le cadre de la téléconsultation, est un enjeu de taille tant il semble délicat pour les médecins de ne s’appuyer que sur cet élément. Les médecins partagent en effet une représentation d’un patient marqué par le soupçon de la consommation de soin et voient dans la téléconsultation un espace symbolique qui risque de favoriser cette tendance. L’exemple des demandes d’arrêts de travail en téléconsultation, systématiquement mentionné dans les entretiens, illustre ce rapport de méfiance envers le patient. Le médecin n°7 raconte ses difficultés à accepter la demande des patients, qu’il connait ou non : « il y en a une qui m’a fait une demande d’arrêt de travail parce qu’elle avait ses allergies. En téléconsultation t’es obligé de croire la patiente, tu ne vas pas commencer à faire un focus sur son nez qui coule. C’est un peu particulier. Donc ouais, moi, je ne suis pas toujours fan, franchement, de la téléconsultation ». Être « obligé de croire la patiente » veut dire ne pas pouvoir exercer pleinement sa fonction de contrôle social, notamment au travers de l’examen clinique, et de devoir être contraint de faire confiance au patient. Cette posture, si elle est renforcée par la distance physique lors de la téléconsultation, s’enracine plus loin, dans la formation même que reçoivent les médecins. Le médecin n°10 raconte « implicitement on te dit méfie-toi de tous les gens qui réclament un arrêt de travail. C’est implicite dans toute la culture médicale, c’est méfie-toi du patient. C’est tu lui fais confiance mais d’un autre côté il faut s’en méfier ». En insistant sur le fait de « ne jamais croire le patient » mais de ne pouvoir compter sur rien d’autre lors de la téléconsultation, il met en lumière la dimension paradoxale du statut de la parole dans le colloque singulier en ligne. À la fois limitée par le cadre du dispositif sociotechnique et unique moyen d’échanger, la parole occupe une place centrale alors même qu’elle est soumise à caution par le médecin. Le contexte structurel de la téléconsultation apporte ainsi un changement des règles implicites régissant les structures de la relation médecin-patient : la parole du patient devient l’unique accès à celui-ci et créé une asymétrie d’informations en sa faveur. C’est donc par elle que le nouvel ordre négocié s’opère. Ce contexte spécifique implique que le médecin, s’il souhaite pratiquer la téléconsultation en autonomie de manière efficiente tout en acceptant des patients qu’il ne connaît pas, ne peut que faire confiance au patient.
27Pour que la téléconsultation soit considérée comme efficace pour le patient et le médecin, cela suppose que le patient fasse preuve d’autonomie. D’abord, il s’agit pour le patient d’arbitrer entre consultation et téléconsultation en déterminant si un examen clinique est nécessaire ou non. Ensuite, le patient doit être capable de mobiliser des compétences médicales en verbalisant ses maux et en explicitant sa demande. Or, on sait que cette compétence est inégalement distribuée dans l’espace social (Boltanski, 1971). Mais la responsabilisation et l’autonomisation du patient, valorisées par ailleurs par les instances de santé, ne satisfont pas les médecins dans la façon dont elles s’actualisent. Le régime industriel encadrant le déroulé de la téléconsultation et qui autorise cette démarche d’autonomie chez les patients n’est interprétée par les médecins qu’à la lumière de l’attitude consumériste qui dévalorise leur autorité médicale et qui opérerait un renversement de la hiérarchie dans le colloque singulier. Le médecin n°10 explique « quand un patient vient te voir, il vient demander une expertise, un conseil, un avis. Il peut avoir une idée derrière ça, mais il ne vient pas voir son boulanger pour une baguette de pain. […] J’achète une expertise, j’achète pas la solution […]. Pourquoi ça gène ? Parce qu’ils demandent la finalité, c’est quand même moi qui ai encore la capacité de dire oui ou non, vous avez besoin de ça. […] Le médecin ne supporte pas d’avoir cette relation clientèle. Il ne l’assume pas ». C’est précisément parce que la téléconsultation induit un cadre inédit qu’il y a co-présence des régimes de fonctionnement sans pour autant que l’une ou l’autre ne soit explicitement donnée comme référence. La cohabitation de la convention professionnelle –qui valorise l’expertise du médecin– et la convention industrielle –qui tend à marchandiser la relation de soins– entraine des frictions entre médecins et patients mais aussi des ajustements.
28La téléconsultation contraint le médecin à faire d’autant plus confiance au patient. Elle induit donc une plus grande horizontalité des rapports de pouvoir mais exacerbe les interrogations liées au sens au travail pour les médecins. L’autonomie du patient et son assertivité est vécue comme une appropriation des prérogatives du médecin. Le médecin n°7 insiste sur cette dimension : « on n’est pas des délivreurs d’ordonnances, on nous réduit à ça. Le risque c’est que la téléconsultation est une fausse réponse à la disponibilité du médecin et du recours du soin est une mauvaise solution […] et puis même sur le plan de l’estime de soi, ça fait quelque chose. C’est que t’as l’impression d’être un délivreur d’ordonnance. Tu vois, t’as pas l’impression d’avoir été un médecin en fait ». L’inquiétude porte sur la crainte que leur autorité médicale soit transformée, par l’attitude des patients considérée comme consumériste, en une autorité rationnelle légale, les transformants alors en autorité pourvoyeuse d’ordonnance.
29Ainsi, parce que l’autonomie et la responsabilité du patient se voient accrues alors que le contrôle social exercé sur lui au travers de l’examen clinique n’est pas possible, les médecins voient dans la téléconsultation le passage d’un modèle paternaliste à un modèle consumériste ou clientéliste. Ils mobilisent les registres de la perte d’autorité et du sens au travail en dénonçant la mise à mal de leur autorité médicale. De leur côté, les patients voient dans la téléconsultation une opportunité pour accéder plus rapidement à ce dont ils ont besoin et à prendre plus facilement rendez-vous dans le cadre de la société de l’urgence. Nicole Aubert (2018) rappelle qu’avec l’avènement du temps capitaliste, les sociétés contemporaines connaissent une mutation du rapport au temps. De plus en plus manipulé, comprimé, densifié et marqué par l’urgence, il fait de la logique d’instantanéité une valeur centrale de nos existences et produit des individus fonctionnant à flux tendu. Dans cette perspective où le temps mort équivaut à du temps de vie perdu, a fortiori le temps libre, la possibilité d’optimiser le quotidien en réduisant le temps de transport et d’attente tout en accédant à une offre médicale étendue géographiquement se fait particulièrement attractive.
30La téléconsultation est un dispositif qui simultanément exerce une forme de contrainte et propose des appuis aux individus pour agir. En introduisant un cadre normatif qui est celui du régime productiviste et en ne permettant pas d’examen clinique, la téléconsultation en autonomie, infléchi les asymétries de pouvoir dans la relation médecin-patient. Lorsque le médecin et le patient se connaissent, la téléconsultation modifie peu ou prou le colloque singulier puisqu’il prolonge une relation préexistante. Mais lorsqu’il s’agit de téléconsultation « pick up » alors les cadres du colloque singulier sont affectés plus qu’en présentiel. Cette reconfiguration n’est pas sans susciter craintes et critiques de la part des médecins et des patients. Elles s’arriment paradoxalement au même phénomène : une redistribution des rôles et un surinvestissement de la confiance dans le patient qui dérogent aux attentes préétablies par le script de la consultation en cabinet. Le script proposé par les plateformes de téléconsultation favorise l’optimisation du temps et donc la rapidité des échanges et cette temporalité prépare les patients à faire preuve d’une plus grande autonomie. Or, celle-ci, telle qu’elle se manifeste dans la téléconsultation suscite chez les médecins la suspicion de la consommation de soins et tend à dévaloriser leur autorité médicale, charismatique s’il en est, en la transformant en autorité rationnelle légale appartenant au champ de la santé.
31Finalement, l’un des enjeux de la téléconsultation concerne la façon dont médecins et patients peuvent et doivent repenser leur coopération dans le colloque singulier. Cette relation, encore en construction, est d’autant plus complexe qu’elle doit laisser toute sa place à un patient qui, pour accéder à cette modalité d’accès aux soins, doit faire montre d’autonomie et où le médecin doit trouver l’équilibre entre le respect du cadre médico-légal au sein duquel il exerce et la volonté de satisfaire sa patientèle. Ainsi, alors que l’autorité médicale est toujours aussi nécessaire mais pourtant de plus en plus questionnée et que le patient se voit inviter à devenir responsable de sa santé, la question des cadres de la confiance se fait d’autant plus centrale. Si la téléconsultation en autonomie ne souffre pas d’un modèle paternaliste tant les cadres qu’elle impose ne le permettent pas, ou beaucoup moins, la remise en cause de la relation « descendante » médecin-patient semble plutôt permettre de faire place à une relation où les acteurs s’inscrivent dans une complémentarité des rôles. C’est déjà le cas des téléconsultations où médecin et patient se connaissent. On retrouve également ce type de relation, plus démocratique, dans le modèle de la décision médicale-partagée. Richard et Laurence Pougnet (2021 : 75) définissent ce modèle comme celui « répondant au principe de respect du malade, et plus particulièrement de l’autonomie et de la liberté du patient ». Pour autant, précisent-ils, il ne s’agit pas de remplacer le jugement du médecin par la simple expression des préférences du patient mais d’établir une décision fondée sur un commun accord.