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III. Perspectives transversales

Santé publique et incertitude causale

Ali Benmakhlouf
p. 175-186

Résumés

Les questions de santé publique sont à la frontière des sciences de la vie et de la santé, des sciences humaines (philosophie, anthropologie) et des sciences sociales (économie, droit). L’éthique, entre prudence et étude, au croisement de toutes ces disciplines, se saisit de ces questions de façon pluraliste. L’éthique de la santé publique oblige à agir en situation d’incertitude. Celle-ci nait de la discordance entre le temps de la recherche scientifique et celui de l’action publique car, le temps long de l’une ne fournit pas de motif pour retarder l’autre. L’incertitude exige à son tour rigueur et précision : à quel niveau se situe l’incertitude ? S’agit-il de l’efficacité de l’action ? De sa possibilité de mise en œuvre ? Ou encore de son acceptation par la population ? L’exemple de la vaccination permettra d’aborder ces questions.

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Texte intégral

1L’expression de « santé publique » est ambiguë. Quand on dit « public », fait-on référence à une intervention explicite de l’État ou se contente-t-on d’indiquer qu’il s’agit de la population dans son ensemble ? Trois critères ont, en général, été avancés pour définir la santé publique. Ils confortent cette ambiguïté : a) Un critère historique relatif à la survenue d’épidémies ; b) Un critère collectif qui renvoie à la prise en charge de la santé par la collectivité ; c) Un critère social lié aux déterminants sociaux et environnementaux de la santé.

2Ces trois critères posent d’emblée un problème, celui de l’extension trop grande des domaines auxquels se rapporte la santé publique. On a donc là une incertitude de définition.

3Cet élargissement des critères implique que la santé publique doive toujours se justifier comme territoire sans limites, qu’elle doive aussi toujours se dire, avec pour conséquence une frustration de ceux qui sont confrontés à transformer les mots en faits, et l’impatience de ceux qui veulent plus d’actions et moins de discours. Cet élargissement engage une incertitude causale : Dans quelle mesure doit-on élargir les paramètres d’analyse de la santé publique pour inclure la malnutrition, les conflits armés, l’indigence, le niveau général d’éducation, etc. ? Une réflexion sur les risques sanitaires, les déterminants sociaux de la santé et les types d’incertitude engagés, s’impose.

4Mais les incertitudes ne peuvent pas paralyser l’action. Il y a éthiquement une obligation d’action. Mais qui agit et comment ? Les pouvoirs publics ? Les forums de citoyens ? Comment concilier impératif sanitaire et intérêt général ? Comment passer d’une démocratie sanitaire liée au soin, à « une démocratie en santé », liée non seulement au soin, mais aussi à la prévention, une démocratie que les associations de malades appellent de leurs vœux ?

I. Dilemmes et choix préférentiels : incertitude sur les choix

5Les questions éthiques sont massivement du type de celles-ci : comment vivre ? Que dois-je faire pour agir mieux ? Elles rencontrent les questions sanitaires telles que l’accroissement de l’espérance de vie, c’est-à-dire le prix, la valeur accordée à la vie dans une société donnée. Il ne s’agit pas de simple quantité, mais de questions portant sur la société dans son ensemble. Apparaissent alors des dilemmes et des choix préférentiels, notamment dans un contexte de pandémie. Le dilemme – c’est-à-dire le choix qui se caractérise par la présentation de raisons objectives et cependant contradictoires – peut s’exprimer ainsi : se protéger de la maladie ou de la famine ? Ce fut là l’une des questions posées lors de l’épidémie de 1348 en Europe.

  • 1 G. Canguilhem, Le normal et le pathologique, Paris, PUF, 1966, p. 103.
  • 2 D. Fassin, « La bioéthique n’est pas une politique de la vie », Sociologie et société, vol. 38, n(...)

6La solution pourrait être : desserrer un peu le cordon sanitaire selon l’évolution de la pandémie. La question sous-jacente se formule alors ainsi : jusqu’où aller dans « le bien-être » des gens ? Quel est le critère pour ce bien-être ? Faut-il faire dépendre le bien-être de l’impératif sanitaire ou assouplir cet impératif en prenant le risque de ne plus accorder un prix élevé à l’espérance de vie ? Ce qui est sûr, c’est que le bien-être n’est jamais donné d’avance. Il engage a minima une réflexion sur l’équité. Georges Canguilhem notait à ce sujet que « les techniques d’hygiène collective qui tendent à prolonger la vie humaine ou les habitudes de négligence qui ont pour résultat de l’abréger » dépendent « du prix attaché à la vie dans une société donnée »1. Ce prix change non seulement selon les pays, mais on observe aussi des écarts « entre différentes catégories sociales d’un même pays »2. L’éthique est ici au cœur des choix politiques. Elle repose sur des dispositifs médicaux comme la mesure de l’espérance de vie, les facteurs de morbidité et des décisions politiques, sans se réduire à de la médecine ou à de la politique. Elle peut par la norme choisie (valoriser la vie) s’exprimer politiquement, mais non se déduire de la politique. Elle interroge les critères d’équité, notamment le principe d’égalité des chances qui se traduit, dans le domaine de la santé, par l’accès aux soins mais aussi et surtout à la prévention.

A/ Éthique et équité

7Les dilemmes sur l’équité sont relatifs aux déterminants sociaux de la santé. Ils s’expriment en termes de préférence :

  • 3 D. Weinstock, « Santé et justice », dans P. Savidan (dir.), Dictionnaire des inégalités et de la (...)

Faut-il préférer des politiques plus incertaines visant les inégalités de santé en agissant sur les déterminants sociaux de la santé, ou des politiques relativement plus superficielles par rapport à ces déterminants sociaux, mais intervenant directement sur les états de santé ?3

8Une des réponses a pu être « le healthism », soit l’impératif sanitaire : la santé est alors considérée comme le critère le plus important, le critère unique même dans la détermination de la justice de la distribution de tous les biens sociaux. Cette position a été critiquée par certains comme paternaliste. Mais alors, si ce n’est pas le critère unique, quels sont les principes qui peuvent guider une telle distribution juste des biens sociaux ? Les théories de la justice en santé doivent-elles se dissoudre dans la théorie de la décision démocratique ?

  • 4 N. Daniels, « L’extension de la justice comme équité à la santé et aux soins de santé », Raisons (...)
  • 5 M. Marmot, « Interview with Michael Marmot », disponible sur le site web Unnatural causes. Is ine (...)

9Certains comme N. Daniels4 avancent l’idée selon laquelle la distribution équitable des ressources contribue à la santé. À cela, d’autres comme M. Marmot5 répondent que les déterminants sociaux de la santé semblent très éloignés du domaine de la santé, des soins médicaux. D’où la notion d’incertitude causale, proposée par Marmot :

  • 6 D. Weinstock, « Santé et justice », art. cit, p. 1497.

Les chaînes causales liant des interventions de la politique publique au niveau de l’éducation, du logement, du transport, et ainsi de suite, sont longues et leur impact sur la santé des populations est susceptible d’être affecté par d’autres facteurs causaux dont l’opération n’est pas toujours facile à identifier et à contrôler6.

B/ L’accès aux soins

  • 7 C’est ce qu’avancent Pierre Lombrail et Jean Pascal : « L’expression “accès aux soins” est polysé (...)
  • 8 C.G. Helman et al., « Ecological effects in multi-level studies », cité par Thierry Lang, dans «  (...)

10À cela s’ajoute l’idée selon laquelle la notion d’accès aux soins est polysémique7 au point que l’on peut se demander si l’idée de cause n’a pas « perdu toute autre signification que celle de la désignation pragmatique d’un point dans la chaîne des événements auquel une intervention serait la plus pratique »8.

  • 9 P. Lombrail, « Le système de soins et les inégalités sociales de santé », ADSP, no 73, décembre 2 (...)

11Cette polysémie de la notion d’accès au soin s’illustre dans les différents types d’inégalité : Il y a des inégalités par omission, liées à l’inertie d’un système de santé. On sait, par exemple, que laisser faire ou ne rien faire est bien une décision active de l’État qui a une influence directe sur la capacité des individus à mener une vie saine. Il y a aussi des inégalités par construction, liées à « l’absence de prise en compte des inégalités de santé dans l’élaboration de certains programmes institutionnels ou recommandations de pratique médicale »9.

  • 10 S. Deguen et Denis Zmirou‑Navier, « Expositions environnementales et inégalités sociales de santé (...)

12De plus, il y a à la fois un différentiel d’exposition et un différentiel de vulnérabilité. On parle de différentiel d’exposition dans le cas d’un état de santé comparativement dégradé – en raison notamment de la pollution environnementale, comme cela peut être le cas pour des gens qui vivent près d’une mine de charbon – et d’un différentiel de vulnérabilité dans le cas d’un moindre accès au soin, notamment pour les populations défavorisées10.

II. Les types d’incertitudes

A/ Les risques et leur acceptabilité

  • 11 W. Dab, « La place de l’expert dans le processus de décision », dans Comité Consultatif National (...)

13On vient de le voir, il y a différents types d’inégalité. Notons qu’il y a aussi plusieurs types d’incertitude. De nombreuses questions se posent : Qui communique (personnes évaluant l’incertitude) quoi (objet, source, niveau, grandeur de l’incertitude) sous quelle forme (expression de l’incertitude, format, médium), pour quel public (sa relation à qui, et sa relation à quoi) et à quel effet (cognition, émotion, confiance, comportement, prise de décision)11 ?

  • 12 Ibid.

Ce n’est pas parce que les connaissances sont incertaines que les conclusions issues de ces connaissances soient inutiles. Parfois il suffit de cerner les incertitudes significatives, et non toutes les incertitudes12.

  • 13 C. Fischler, « La perception du risque entre rationalité et pensée magique », dans Comité Consult (...)

14L’une des incertitudes majeures, structurelles, en santé publique, est liée à l’usage même des statistiques, et à la prédominance des études épidémiologiques, loin des causalités univoques du type : un médicament / un patient / une cause. Mais il arrive que les statistiques soient contre intuitives. C’est ainsi que l’on assiste à une surestimation des petites probabilités (1/100 000 ou 1/1 000 000) et une sous-estimation des grandes probabilités (sup. à 0,7) : on le voit dans le cas du vaccin bien sûr ; le nombre de morts dus à l’épidémie est sous-évalué alors que celui des incidents causés par les événements secondaires ou encore les effets indésirables liés au vaccin est surévalué. On le voit dans le cas des antennes téléphoniques, selon Claude Fishler : « Le risque négligeable est considéré comme un risque. Le raisonnement probabiliste est transformé en vision binaire »13. On peut donner aussi l’exemple de la grippe aviaire : il n’y avait aucun risque de manger de la volaille lors de la grippe aviaire, et pourtant il y a eu une réduction drastique de sa consommation. L’exemple le plus emblématique est celui du risque nucléaire qui arrive chez les scientifiques en 21e position, alors qu’il est en première position pour l’opinion publique. Gaston Bachelard disait des mathématiciens qu’ils ne comprennent pas que l’élève ne comprenne pas, ce qui cause bien des problèmes dans l’enseignement des mathématiques. On peut dire qu’il arrive parfois que les experts ne comprennent pas que l’opinion publique ne comprenne pas. Or, on doit tenir compte de l’acceptabilité des risques :

151/ Certains ont établi des corrélations entre une installation d’antennes de radiotéléphonie sur le toit d’une école et la survenue de cancers des enfants. Des parents obtinrent une expertise épidémiologique qui avait conclu à un « aléa statistique » (c’est-à-dire des risques non spécifiquement imputables). Mais ces mêmes parents sont restés convaincus d’une relation de causalité entre ondes et cancers. Résultat : Experts et parents ne se comprennent pas. Pour les parents, le niveau de risque est ici inacceptable.

162/ Au-delà de ces exemples, la question éthique majeure est celle de l’appropriation par les profanes des risques définis par les scientifiques et les pouvoirs publics : il s’agit de la manière dont ils les inscrivent dans leurs modes de vie et dont ils nouent une relation de confiance avec les experts d’une part, avec les pouvoirs publics de l’autre.

  • 14 W. Dab, « La place de l’expert… », art. cit., p. 265.
  • 15 Ibid., p. 283.

17Quand il y a méfiance entre l’opinion, les experts et les décideurs c’est qu’il y a affrontement entre « plusieurs conceptions du risque »14. On fait souvent deux distinctions : celle entre « risque perçu » (sur les OGM par exemple15), souvent catalogué comme irrationnel, et risque réel, objectif et scientifique ; puis celle entre « l’évaluation du risque » (considérée comme scientifique) et « la gestion du risque » (relevant d’une décision politique).

  • 16 Ibid., p. 265.

18Mais ces deux distinctions posent problème. Les évaluations des scientifiques sont soumises à controverse : sur le critère d’importance du risque, sur les priorités d’action, sur la sélection d’un modèle mathématique pour simuler une réalité multifactorielle, sur le choix d’une stratégie d’intervention ; sur tout cela des préférences s’expriment et la distinction entre évaluation scientifique et gestion politique tend à s’estomper, selon William Dab16.

19L’éthique intervient alors dans l’explicitation des préférences. Elle va orienter la compréhension d’une décision, non pas optimale, c’est-à-dire la meilleure dans l’absolu, mais d’une décision satisfaisante, issue des options réellement présentes et envisageables, c’est-à-dire en tenant compte des contraintes qui conditionnent les options. Ces options gagnent à être exprimées hypothétiquement sous la forme « si…alors », et non de manière catégorique et exclusive en présentant une option comme la seule envisageable.

  • 17 M. Calvez, « Le seuil façonnable d’acceptabilité culturelle du risque », dans Comité Consultatif (...)

20C’est ainsi que plusieurs questions se posent : sur quels critères définir des seuils d’acceptabilité des risques ? Des seuils de toxicité ? Faut-il aller du côté du laisser-faire ou du côté du principe de précaution, strictement appliqué ? Il y a donc des niveaux ou des degrés de risque dépendants des marges d’incertitude qu’une société peut accepter, c’est-à-dire des conséquences dans son organisation collective. Quels sont les dommages socialement acceptables ?17 Le risque dépend du mode de vie que les individus construisent entre eux. Les réponses aux risques sont socialement très différenciées.

B/ Éthique et méthodologie : Épidémiologie observationnelle et épidémiologie prévisionnelle

21Les méthodologies changent en santé publique, selon le type de maladie considérée : les facteurs majeurs de risque comme le tabac pour le cancer, le cholestérol pour les maladies cardiovasculaires, ont donné lieu à une analyse épidémiologique observationnelle fondée sur le suivi d’une cohorte, l’analyse d’études sur des cas témoins, etc. Mais apparaissent de nouvelles priorités : des risques associés à des expositions faibles à des produits connus pour être cancérogènes à forte dose sont des risques faibles, certes, mais comme ils touchent un grand nombre de personnes, ils sont de santé publique ; il y a aussi les risques liés à des maladies émergentes (Sida, SRAS, hépatite C, Covid long, etc.) pour lesquelles on veut donner des informations le plus vite possible, dès l’émergence de la maladie, bien avant que l’observation produite par des cohortes observationnelles puisse être disponible.

  • 18 A.-J. Valleron, « Les limites de la modélisation (modélisation et épidémiologie prédictive) », da (...)

22De plus, le contexte scientifique a changé : le développement des sciences de l’information et la capacité croissante de stockage et de traitement des données ont des effets sur les méthodes de recherche18. La modélisation permet une épidémiologie prévisionnelle faute de données suffisantes, une épidémiologie qui doit tenir compte de l’imprédictibilité qui caractérise l’évolution biologique du vivant et son exposition croissante à des agents pathogènes.

  • 19 Comité Consultatif National d’Éthique, « Biodiversité et santé : nouvelles relations de l’humanit (...)
  • 20 Cité par W. Dab, « La place de l’expert… », art. cit., p. 267.
  • 21 Ibid.
  • 22 Ibid., p. 281.

23De plus il y a des incertitudes structurelles liées au défi des maladies infectieuses. Ce défi « est le résultat de la confrontation de l’humain avec l’imprédictibilité qui caractérise l’évolution biologique du vivant »19. Cela est conforme à la définition du risque par U. Beck : « un événement non encore survenu qui motive l’action »20, « comme si le futur devenait en quelque sorte le déterminant du présent, alors que jusqu’à maintenant c’étaient les erreurs ou les succès du passé qui venaient nous dicter notre conduite actuelle »21. On n’est pas habitué à anticiper des conséquences futures de décisions actuelles : « Nous disposons encore de modèles selon lesquels il faut attendre des vérités avant de prendre des décisions. L’élaborations d’hypothèses n’est pas au cœur de nos réflexions »22.

24Notons encore des incidences d’incertitude liées aux méthodes utilisées : il y a un enjeu éthique autour de la dualité entre pharmacovigilance et pharmaco-épidémiologie. Les deux pratiques coexistent sans réelle collaboration entre elles : la pharmacovigilance, à savoir le fait de déclarer spontanément des effets indésirables de certains médicaments, semble « plus médicale », reposant sur l’analyse de cas individuels, alors que la pharmaco-épidémiologie, à savoir la prise en compte de la sous-déclaration de cas et l’absence de toute base populationnelle permettant de connaître la fréquence des effets indésirables, se fonde sur l’analyse statistique de populations et le raisonnement probabiliste.

  • 23 J. Cost, « L’évaluation et l’attribution de la causalité des effets indésirables des médicaments. (...)

25Où intervient l’éthique ? Elle est présente avec acuité dans la procédure de reconnaissance des victimes, notamment dans le cas du médiator (le benfluorex). Un différend a été mis à jour entre les deux méthodes. La cause de ce différend réside dans la méthode utilisée : le fait de ne prendre en compte que ce qui est directement imputable, et d’exclure l’existence, chez les patients, d’une autre cause de valvulopathie (personnes de plus de 70 ans, etc.) fut le propre de la pharmacovigilance. Or, une discussion fut engagée au sein de l’ONIAM (office national d’indemnisation des accidents médicaux) qui a abouti à un changement de critères du jugement des experts. La loi sur la modernisation du système de santé de 2016 permet le réexamen des dossiers23.

  • 24 Trois cas entre décembre 2017 et mars 2018. Il s’agit de la condamnation de l’État par la cour ad (...)

26La méthodologie des preuves est une question éthique ouverte. L’indemnisation des personnes vaccinées pose les questions de tension entre la présomption de causalité (juridique) et la causalité scientifique. Trois cas24 d’indemnisation ont été jugés en faveur de patients. La justice tient compte de la chronologie : une maladie (la sclérose en plaque) apparaît après une vaccination. Du point de vue juridique, la charge de la preuve de la non-causalité incombe au scientifique qui ne peut donner une absence de preuve. Aussi la présomption d’une causalité se fait au bénéfice du patient qui subit un préjudice à la suite de sa vaccination.

C/ Incertitude et débat public

  • 25 M. Calvez, « Le seuil façonnable d’acceptabilité culturelle du risque », art. cit., p. 356.
  • 26 W. Dab, « Les syndromes médicalement inexpliqués attribués à l’environnement : un révélateur de l (...)
  • 27 Günther Pfaff, cité par AFP, Dépêche du 29 août 2019. Günther Pfaff est Président de la Commissio (...)

27Le risque est devenu une dimension centrale des politiques publiques25. Dans le domaine de la santé, il est devenu un élément de la décision non seulement sanitaire, mais aussi politique. « Qui décide ce qu’est un risque ? Sur quels niveaux de preuves ? Avec quelle conception de la causalité ? Et quelle vision de la responsabilité ? Sur quels critères définir des seuils de toxicité et des seuils d’acceptabilité du risque ? » : ces questions posées par William Dab26 se retrouvent au niveau national comme international. Au niveau international, l’OMS, lors de la pandémie 2009, ne s’est pas montrée transparente. Le comité d’urgence mis en place alors comprenait une sur-représentation des experts anglo-saxons, issus de pays producteurs de vaccins. Depuis, l’OMS publie les liens d’intérêt. Il y a, de plus, une difficulté de décision à l’échelle internationale qui fut constatée aussi lors de la pandémie actuelle de la covid-19 : les pays pensent « mondial » en termes de pandémie, et agissent « national » en accumulant des médicaments et des vaccins dans une seule partie du monde, la plus riche. Au niveau national, une forme de primauté politique se constate en toute situation d’incertitude liée à un problème de santé publique comme une pandémie. Et en même temps, il convient d’associer les composantes de la société à la décision, sinon les sentiments antigouvernementaux risquent d’être confondus avec les initiatives gouvernementales, ce qui advient souvent en temps de crise. Le dilemme s’est posé à propos de l’obligation vaccinale. Certains ont dit qu’il fallait laisser le choix. D’autres ont insisté sur le fait que si la couverture vaccinale est insuffisante, les pouvoirs publics doivent passer à l’obligation pour « éviter les souffrance inutiles » et que certains soient « voués à une mort tragique »27.

  • 28 M. Girel, « Le long écho de la Sound Science », dans M. Gaille (dir.), Pathologies environnementa (...)
  • 29 Marc Boulière, cité dans Eric Favereau, « Pourquoi pas un dépistage général de l’hépatite C », Li (...)

28Le consensus dans les décisions scientifiques est parfois mis à mal par des lobbies, comme ceux relatifs au tabac. Ce consensus est vu comme politiquement et structurellement illégitime. La conséquence en est un appel à une faible réglementation en matière de produits nocifs pour la santé comme le tabagisme passif, etc.28. Mais, en général, les décision publiques (type HAS, Haute autorité en santé) devraient être prises en écoutant aussi bien les associations de malades, que le personnel de santé. Ce n’est pas toujours le cas. Les recommandations de la HAS en matière de dépistage de l’hépatite C, à l’automne 2019, étaient de renforcer le dépistage chez les personnes à risque, contre l’avis du président de l’association française pour l’étude du foie (AFEF), le docteur Marc Bourlière  – « Le dépistage est mal fait, les 4 millions de tests réalisés chaque année en France ne touchent pas les bonnes catégories. On dépiste surtout des jeunes, alors qu’une grande partie des patients actuels sont des femmes de 40 à 70 ans ou des hommes assez âgés qui ont été infectés avant la découverte du virus en 1989 […]. Une stratégie de dépistage pertinente consisterait dans la réalisation d’un dépistage une fois dans la vie dans la population générale, et un dépistage annuel dans les populations à risques »29 –, et contre l’avis de l’expertise collective menée par le professeur Daniel Dhumeaux qui avait coordonné le travail de plus de 200 experts et patients sous l’égide de l’ANRS et de l’AFEF et qui recommandait un dépistage systématique à tous les adultes. Les dilemmes sociaux, relatifs aux préférences, ne peuvent être tranchés que par des processus de choix publics fondés sur la participation et les débats ouverts.

  • 30 Voir W. Dab, « Médecine, santé publique et précaution », Les Cahiers du Centre Georges Canguilhem(...)

29Le raisonnement argumenté et le débat sont des outils de gestion des risques. Le débat permet d’éviter une mauvaise communication qui a souvent pour résultat une érosion de la confiance. Mais en même temps, il faut une extrême vigilance car les forums peuvent être investis par des lobbies. La création du nano-forum30 du CNAM pour débattre des questions de sécurité sanitaire posées par les nanotechnologies eut pour objectif non de convaincre, mais d’exposer les raisonnements mobilisés par cette pratique. Les commanditaires sont les administrations publiques. Les médias de leur côté jouent comme un rôle amplificateur de l’opinion publique qui a tendance elle-même à amplifier les situations d’incertitude, mais en même temps ils sont une plate-forme permettant à ce même public de se tenir informé.

  • 31 W. Dab, « La place de l’expert dans le processus de décision », art. cit, p. 264.

30Du côté des experts, l’expertise est toujours collective, elle n’est pas individuelle en raison de la mobilisation de champs disciplinaires divers et non pas seulement en raison de la complexité du sujet étudié. C’est pourquoi « elle devrait devenir pluraliste, contradictoire, transparente et traçable dans ses arguments et ses références »31. Elle répond à l’inquiétude de l’ensemble de la société en interpellant la responsabilité des pouvoirs publics. Elle fait face à plusieurs défis : répondre rapidement en raison de l’urgence sanitaire (comme dans le cas d’une pandémie), délimiter rigoureusement l’incertitude, le domaine des divergences entre experts, tenir compte d’enjeux qui peuvent être en tension entre eux comme les enjeux juridiques et les enjeux scientifiques, comme on a pu le voir pour la vaccination, faire face aux controverses médiatiques qui ne sont pas de même nature que les controverses scientifiques, distinguer toujours entre les risques incertains et les risques certains et avérés.

  • 32 Lettre de Jacques Rivière du 8 juin 1924, dans J. Rivière, Œuvres complètes, Paris, Gallimard, 19 (...)

31Jacques Rivière, dans sa correspondance (1923-1924) avec Antonin Artaud écrivait que « la santé est le seul idéal auquel l’homme puisse prétendre »32, mais la traduction de cet idéal dans la société impose des choix, des dilemmes, des préférences. La société reste un ensemble mal unifié de moyens, c’est la condition du pluralisme démocratique, mais c’est aussi le signe d’une inadéquation permanente entre les visées et les réalisations.

32La santé publique reste le parent pauvre non seulement des politiques sanitaires, mais même de la réflexion sur la santé. La récente crise sanitaire de la covid-19 pousse les instances éthiques orientées vers la santé (CCNE, OPECST, agence de biomédecine, COMEST, UNESCO) à prendre en compte les questions de santé publique et plus largement de santé globale, dite encore « global health ». Cette notion met en correspondance tout événement de santé qui se produit dans un endroit du monde avec le reste du monde. Elle fait prendre conscience que la plus grande des inégalités en santé est dans l’accès à la prévention : l’accès aux médicaments pour les patients est certes important, mais la prévention, l’hygiène, l’information sanitaire sont des paramètres de santé non moins essentiels.

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Notes

1 G. Canguilhem, Le normal et le pathologique, Paris, PUF, 1966, p. 103.

2 D. Fassin, « La bioéthique n’est pas une politique de la vie », Sociologie et société, vol. 38, no 2, 2006, p. 35-48.

3 D. Weinstock, « Santé et justice », dans P. Savidan (dir.), Dictionnaire des inégalités et de la justice sociale, Paris, PUF, coll. « Quadrige », 2018, p. 1498.

4 N. Daniels, « L’extension de la justice comme équité à la santé et aux soins de santé », Raisons Politiques, no 34, 2009, p. 9-29.

5 M. Marmot, « Interview with Michael Marmot », disponible sur le site web Unnatural causes. Is inequality making us Sick (www.unnaturalcauses.org, consulté le 28 septembre 2022) ; voir aussi son livre The Status Syndrome : How Social Standing Affects Our Health and Longevity, Paperback, 2005.

6 D. Weinstock, « Santé et justice », art. cit, p. 1497.

7 C’est ce qu’avancent Pierre Lombrail et Jean Pascal : « L’expression “accès aux soins” est polysémique et désigne tout autant une possibilité ou l’accessibilité, notamment en termes de droits sociaux, que l’usage ou le recours qui en est fait ou pas » (P. Lombrail et J. Pascal, « Inégalités sociales de santé et accès au soin », Les Tribunes de la santé, no 8, 2005, p. 31-39).

8 C.G. Helman et al., « Ecological effects in multi-level studies », cité par Thierry Lang, dans « Inégalités sociales de santé : une construction tout au long du cours de la vie », ADSP, no 73, décembre 2010, p. 22.

9 P. Lombrail, « Le système de soins et les inégalités sociales de santé », ADSP, no 73, décembre 2010, p. 24.

10 S. Deguen et Denis Zmirou‑Navier, « Expositions environnementales et inégalités sociales de santé », ADSP, no 73, décembre 2010, p. 27.

11 W. Dab, « La place de l’expert dans le processus de décision », dans Comité Consultatif National d’Éthique, Éthique et recherche biomédicale. Rapport 2007, Paris, La documentation française, 2008, p. 270.

12 Ibid.

13 C. Fischler, « La perception du risque entre rationalité et pensée magique », dans Comité Consultatif National d’Éthique, Éthique et recherche biomédicale…, op. cit., p. 380.

14 W. Dab, « La place de l’expert… », art. cit., p. 265.

15 Ibid., p. 283.

16 Ibid., p. 265.

17 M. Calvez, « Le seuil façonnable d’acceptabilité culturelle du risque », dans Comité Consultatif National d’Éthique, Éthique et recherche biomédicale…, op. cit., p. 350.

18 A.-J. Valleron, « Les limites de la modélisation (modélisation et épidémiologie prédictive) », dans Comité Consultatif National d’Éthique, Éthique et recherche biomédicale…, op. cit., p. 296.

19 Comité Consultatif National d’Éthique, « Biodiversité et santé : nouvelles relations de l’humanité avec le vivant », Avis no 125, 9 mars 2017, disponible sur le site web du CCNE : https://www.ccne-ethique.fr/node/178 (consulté le 28 septembre 2022). L’interaction entre l’agent pathogène et le malade vient de la parenté de tous les êtres vivants « comme l’atteste l’universalité du code génétique et les ressemblances des voies métaboliques ou processus biophysiques […]. Les réflexions sur l’évolution de la complexité montrent combien les agents pathogènes, y compris ceux qui paraissent les plus simples, se situent dans un palier de complexité dangereusement proche de celui de l’humain » (Claude Combes, « Pourquoi il y aura toujours des maladies infectieuses », dans G. Orth et P. Sansonetti (dir.), La maîtrise des maladies infectieuses. Un défi de santé publique, une ambition médico-scientifique, Rapport sur la science et la technologie no 24, EDP-sciences, 2006, p. 89-99.

20 Cité par W. Dab, « La place de l’expert… », art. cit., p. 267.

21 Ibid.

22 Ibid., p. 281.

23 J. Cost, « L’évaluation et l’attribution de la causalité des effets indésirables des médicaments. Enjeux épistémologiques et éthiques », dans M. Gaille (dir.), Pathologies environnementales. Identifier, comprendre, agir, Paris, CNRS éditions, 2018.

24 Trois cas entre décembre 2017 et mars 2018. Il s’agit de la condamnation de l’État par la cour administrative d’appel de Nantes suite à la plainte d’une secrétaire médicale qui avait développé une maladie, la myofasciite à macrophages, après une vaccination contre l’hépatite B. Le deuxième cas est celui de la condamnation du laboratoire Sanofi par la cour d’appel de Bordeaux, suite à la plainte d’un homme vacciné contre l’hépatite B en 1996, ayant eu une sclérose en plaques. Le troisième cas est celui de la condamnation de l’armée suite à la plainte d’un ancien militaire vacciné contre la fièvre jaune, et ayant contracté une sclérose en plaques. Cf. « La vaccination : un enjeu éthique pour les pharmaciens », avis de l’académie nationale de pharmacie, février 2020.

25 M. Calvez, « Le seuil façonnable d’acceptabilité culturelle du risque », art. cit., p. 356.

26 W. Dab, « Les syndromes médicalement inexpliqués attribués à l’environnement : un révélateur de la relation entre l’environnement et la santé », Sciences sociales et société, vol. 28, no 3, Septembre 2010, p. 35-40.

27 Günther Pfaff, cité par AFP, Dépêche du 29 août 2019. Günther Pfaff est Président de la Commission Régionale de la vérification de l’élimination de la rougeole et de la rubéole. Selon l’OMS, en une année (2018-2019) à l’échelle de la planète, il y a eu une multiplication par trois de la contamination, et un doublement des cas de rougeole dans 48 pays européens entre 2018 (44 175) et 2019 (89 994). Les cas les plus nombreux se constatent au Congo, en Ukraine et à Madagascar : deux pays en guerre et un pays très pauvre. L’estimation faite par l’OMS est que le nombre de décès empêchés dans le monde entre 2000 et 2016 grâce à la vaccination dépasse les 20 millions. Jusqu’en 2016, on note un recul de la maladie de la rougeole. Ce n’est plus le cas depuis.

28 M. Girel, « Le long écho de la Sound Science », dans M. Gaille (dir.), Pathologies environnementales…, op. cit., p. 224. Il y a ainsi une « pression relativiste qui conduit à considérer tout consensus comme politisé » et une « lecture conspirationniste qui conduit à retrouver des intentions cachées derrière nombre d’actions ordinaires ».

29 Marc Boulière, cité dans Eric Favereau, « Pourquoi pas un dépistage général de l’hépatite C », Libération, 11 décembre 2019.

30 Voir W. Dab, « Médecine, santé publique et précaution », Les Cahiers du Centre Georges Canguilhem, no 3, 2009, p. 103 : « C’était intéressant, par exemple, au nanoforum sur le ciment au dioxyde de titane de taille nanométrique, de comprendre quelle est la logique industrielle de développement d’un tel ciment, comment la préoccupation de sécurité sanitaire fait qu’Italcimenti ait essayé d’en encadrer la toxicité en développant ce ciment ».

31 W. Dab, « La place de l’expert dans le processus de décision », art. cit, p. 264.

32 Lettre de Jacques Rivière du 8 juin 1924, dans J. Rivière, Œuvres complètes, Paris, Gallimard, 1984, p. 46.

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Pour citer cet article

Référence papier

Ali Benmakhlouf, « Santé publique et incertitude causale »Noesis, 39 | 2022, 175-186.

Référence électronique

Ali Benmakhlouf, « Santé publique et incertitude causale »Noesis [En ligne], 39 | 2022, mis en ligne le 01 décembre 2024, consulté le 14 mai 2025. URL : http://journals.openedition.org/noesis/8167 ; DOI : https://doi.org/10.4000/13eh3

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Auteur

Ali Benmakhlouf

Ali Benmakhlouf est agrégé de philosophie. Il est actuellement professeur à l’Université Mohammed VI Polytechnique (UM6P), directeur du Centre african studies (UM6P), professeur émérite à l’Université de Paris Est Val de Marne, membre Senior de l’Institut universitaire de France. Le fil directeur de ses recherches est la logique, l’histoire et la philosophie de la logique. Il a été membre du comité consultatif national d’éthique et du comité d’éthique et de déontologie de l’Institut de recherches pour le développement. Il est également membre de la Société française de philosophie, de l’Institut international de philosophie, de la Société d’histoire de la pharmacie et membre permanent de l’Académie Nationale de pharmacie. Il a été expert auprès de l’Unesco pour mener le dialogue philosophique entre le monde arabe et le monde asiatique (2004-2011). Ses récentes publications : Pourquoi lire les philosophes arabes, Paris, Albin Michel, 2015 ; La conversation comme manière de vivre, Paris, Albin Michel, 2016 ; La force des raisons, logique et médecine, Paris, Fayard, 2018 ; Bioéthique et droits humains, Casablanca, La croisée des chemins, 2019 ; La réalité du passé, Casablanca, La croisée des chemins, 2022.

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