1En février 2022, le livre Les fossoyeurs du journaliste Victor Castanet, a, pendant quelques jours, porté sur le devant de la scène médiatique les questions du vieillissement et de la dépendance et de la manière dont les sociétés contemporaines ont, jusqu’ici, tenté de leur apporter des réponses. Pourtant, dès les années 1960, l’urgence a été maintes fois soulignée d’anticiper sur l’ardente obligation de prendre en charge, collectivement et avec humanité, les personnes en perte d’autonomie. De nombreux rapports officiels ont pointé l’ampleur à venir du phénomène et proposé des pistes d’action. Force est de constater que, soixante ans après les premiers « lanceurs d’alertes », les mesures mises en œuvre n’ont apporté de solutions satisfaisantes, ni aux personnes en perte d’autonomie, ni aux aidant.e.s qu’ils soient familiaux ou professionnel.le.s.

2C’est à ces dernier.ère.s qu’est consacré le livre de Damien Collard, dont l’un des intérêts est de replacer les résultats d’une recherche-action dans le cadre plus général des politiques publiques. C’est qu’en effet, la souffrance au travail, qui sert de point de départ aux analyses minutieuses de l’auteur, résulte d’une succession de décisions gouvernementales, prises depuis le début des années 1980, pour « rationaliser » le secteur public hospitalier. S’inspirant des principes du néolibéralisme et de la doctrine du new public management, la dernière vague de rationalisation, qui conduit à « déshumaniser » la relation de soin, prend un relief accru dans le cadre de la gériatrie et des Ehpad. « Du fait de la forte demande en termes de soins relationnels qui émane des patients et de leurs familles, le care – c’est-à-dire l’attention portée à autrui, la sollicitude, le souci de l’autre – est finalement aussi important que le cure qui, lui recouvre les soins de réparation ou de traitement de la maladie » (p. 11). Mésestimer l’importance du care, c’est accroître la « détresse psychologique » des personnes âgées, souffrant de plusieurs maladies – comorbidité – et de « carences affectives et relationnelles » (p. 12). C’est aussi instituer la souffrance au travail comme composante « naturelle » des professions de soignants.

3Si réclamer plus de moyens paraît une condition nécessaire pour changer la donne, elle ne paraît pas suffisante à Damien Collard, qui propose de penser les solutions en adoptant une démarche « subjective », partant « du vécu des personnels qui dispensent le care au quotidien » (p. 13) et mobilisant les apports théoriques de la psychodynamique du travail, forgée par Christophe Dejours dans les années 1970.

4Dans le chapitre 1, il présente succinctement la genèse et les apports de la psychodynamique du travail, ainsi que les principales caractéristiques de son terrain (p. 19-23). Sans entrer dans les détails de la présentation, retenons trois catégories d’analyse essentielle :

• – celle de stratégies collectives de défense qui désigne un ensemble de pratiques spécifiques à chaque groupe professionnel pour « anesthésier la souffrance grâce à la participation de tous les membres du collectif pour éviter de penser aux dimensions de l’activité qui font souffrir » (P. 21). Mais ces stratégies peuvent engendrer à leur tour des effets négatifs, comme de la « maltraitance » dans le cas de la gériatrie ;
• – celle d’idéologie défensive : cette « forme radicalisée de défense collective […] émerge dans des situations extrêmes de souffrance où il n’y a plus d’espace de discussion pour réaménager le rapport à l’organisation du travail, […] dans des situations où la souffrance semble sans espoir de rémission » (p. 23). Autant les stratégies collectives de défense reposent sur des « procédures de délibération fondées sur l’intercompréhension », autant les idéologies défensives se réfèrent à un « imaginaire commun et fantasmatique » et font « surgir le besoin de tribuns capables de proposer les slogans […] destinés à contrôler la peur et à faire contrepoids à la défection de la pensée face à la peur » (p. 23-24) ;
• – et enfin, celle d’espaces de délibération, au sein desquels les individus confrontent leurs points de vue argumentés sur les manières de travailler. Ces espaces de délibération peuvent être des réunions formelles avec la hiérarchie, à la condition que celle-ci en accepte les principes. La délibération se nourrit également, et sans doute surtout, des espaces d’échange plus informels, souvent liés à l’expression de la convivialité, dans lesquels les travailleurs, dans un climat de confiance, peuvent s’épancher, se livrer, formuler une « parole incertaine et inachevée – tantôt hésitante, voire balbutiante, tantôt surprenante et déroutante » (p. 29). Or, souligne Damien Collard, la rationalisation des pratiques professionnelles, en réduisant les temps jugés improductifs par les gestionnaires, s’oppose à l’émergence de ces espaces de délibération, sape les fondements de la coopération au travail et, par l’isolement des travailleurs qu’elle provoque, accroît les risques de souffrance et les expressions de violence dans le travail.

5Le terrain, décrit pages 29-33, « est un service hospitalier spécialisé en soins de suite et réadaptation (SSR) gériatrique rattaché à l’AP-HP qui accueille en hospitalisation complète ou partielle des patients âgés (généralement de plus de 75 ans) », susceptibles de basculer définitivement dans la dépendance physique ou psychique. Le service est composé de deux unités de 36 lits chacune, caractérisées par un faible turn-over et ayant connu un accroissement du nombre de patients en perte d’autonomie ainsi que l’ouverture de lits de soins palliatifs, ce qui se traduit par « une augmentation de la lourdeur et de la complexité de la prise en charge » (p. 30), augmentation accrue par l’instauration de nouvelles normes encadrant le travail.

6C’est le binôme « médecin-cadre de santé » dirigeant l’une des deux unités du SSR qui a demandé à ce qu’une recherche-action soit menée, pour résoudre un certain nombre de problèmes identifiés par les commanditaires, notamment : des « difficultés relationnelles entre le personnel paramédical et certains patients (très agressifs) » ; ainsi qu’« un personnel en manque de reconnaissance et en souffrance » (p. 31). L’enquête de terrain a duré quatre mois en 2018 et s’est poursuivie par une phase intermédiaire de présentation-discussion des résultats, débouchant sur « une co-construction avec les acteurs de terrain », relevant d’une « clinique du travail qui part du principe que le ʺsavoirʺ (construit) est inséparable de l’expérience où il a émergé, ainsi que des effets qu’il produit sur la ʺréalitéʺ » (p. 33), selon les termes de Dominique Lhuillier.

7Au chapitre 2 (p. 35-68), intitulé « Le groupe des fumeurs », l’auteur entre dans l’épaisseur de la réalité vécue et interprétée par les personnels soignants. Citant de nombreux extraits d’entretiens, à la manière d’une enquête ethnographique, Damien Collard identifie le rôle ambigu que joue le groupe des fumeurs, composé de six paramédicaux travaillant dans la même unité. D’un côté, ce groupe a indéniablement un rôle de sociabilité et de cocon protecteur, il tend à « conjurer la souffrance générée par certaines situations de travail et/ou par certains choix organisationnels » (p. 37). Cette souffrance provient de la transformation des modes de gestion du personnel et d’organisation du travail dont le résultat est : a) de couper l’encadrement de la base ; b) de limiter très fortement les possibilités de promotion professionnelle pour les aides-soignants ; c) et de restreindre la formation à des modules obligatoires de courte durée, jugés « débilisants » par les intéressés qui ne supportent pas qu’on prétende leur apprendre à faire le métier qu’ils exercent depuis plus de dix ans.

8Mais d’un autre côté, le groupe s’est refermé sur lui-même et développe une sorte de rhétorique antisystème qui consiste à dénigrer l’encadrement, les « administratifs », la direction, les sous-traitants. Ce discours, plus proche d’une idéologie défensive que d’une stratégie collective de défense, ne permet aux membres du collectif ni d’échapper à la souffrance, ni de trouver les raisons d’une remobilisation, tout en les déresponsabilisant, aussi bien vis-à-vis de l’institution – retards répétés, indiscipline, provocations anti-autoritaires – que vis-à-vis des patients. L’auteur cite en particulier le manque d’accompagnement de personnes en perte d’autonomie au moment des repas. Cette double déresponsabilisation engendre une conflictualité vis-à-vis des autres professionnels de santé, preuve d’un déficit de coopération et de communication au sein de l’unité.

9Néanmoins, analyse Damien Collard au chapitre 3 – Les espaces de délibération (p. 69-85) –, malgré ces dérives, les pratiques de communication et de coopération ne sont pas totalement absentes au sein de l’unité. En effet, d’une part, les réunions formelles – « staff hebdomadaire », transmissions orales, réunions organisées par l’encadrement – permettent « d’exprimer des arguments sur la manière d’organiser le travail et de confronter les opinions respectives » (p. 69). D’autre part, les moments plus informels et conviviaux donnent au personnel soignant l’occasion de partager leurs expériences du travail. Pour l’auteur, il s’agit bien d’espace de délibération, car ces « dynamiques communicationnelles » permettent de réguler les tensions émergeant de l’activité et de « conjurer la souffrance au travail » (p. 70). L’auteur identifie plusieurs registres de délibération, certains permettant de dédramatiser des situations éprouvantes, d’autres, d’entrer dans de véritables controverses professionnelles, et parfois, de réfléchir à l’éthique professionnelle et au sens même de la gériatrie. À l’appui de ces analyses, l’auteur cite de nombreux et longs extraits d’entretiens dont l’un des intérêts est aussi de nous faire pénétrer, non seulement dans le tragique et le sordide de l’activité de soignant, mais aussi dans le drame que représente, à partir d’un certain stade de dégénérescence, le vieillissement.

10Au chapitre 4 – « Mise en perspective et enseignements » – (p. 87-113), l’auteur précise les recommandations qu’il a élaborées pour améliorer la prise en charge des patients et réduire la souffrance au travail : ces recommandations visent à favoriser la coopération au sein de l’unité sans fragiliser les dynamiques collectives en cours. Il a, pour cela, conçu, d’une part, un ensemble de recommandations pour transformer l’organisation du travail et, d’autre part, un dispositif susceptible de favoriser l’émergence d’un espace formel de délibération, « qui serait structuré par un ensemble d’outils (ex : fiches incidents, comptes rendus de réunions, etc.) et piloté par un responsable hiérarchique (médecin ou cadre de santé) » (p. 80-81). Ce dispositif est envisagé par le chercheur avant tout pour permettre de verbaliser l’expérience de travail – pour affronter des situations dysfonctionnelles et des « situations à forte charge émotionnelle, comme la prise en charge de patients en fin de vie » (p. 92).

11Si ces recommandations ont été bien accueillies par les commanditaires de l’étude, elles n’ont pas pu être mises en œuvre : en effet, une restructuration générale des départements de gériatrie au sein de l’AP-HP a percuté de plein fouet le service enquêté et mis fin à la recherche-action. Cette restructuration, qui n’a fait l’objet d’aucune concertation locale, visait à réduire le nombre de lits de long séjour de 30 à 50 % d’ici 2024 et à les transférer vers les maisons de retraite labélisées (p. 94).

12Tous les éléments empiriques mis en évidence lors de cette recherche – démotivation des personnels soignants, souffrance au travail, départs, maltraitance, etc. –, tout comme la restructuration qui y a mis fin, résultent de la mise œuvre des principes de gestion dérivés de la doctrine du new public management. Ces principes, en contraignant les décideurs à se focaliser sur le pilotage de l’activité par la réduction de coûts, s’opposent, trait pour trait, à la pratique du care – dont l’auteur propose une définition complète et rigoureuse aux pages 95-102.

13Il conclut en soulignant combien les deux années de crise sanitaire provoquée par la pandémie de Covid-19 ont montré le caractère catastrophique de cette doctrine, à commencer par les conséquences dramatiques des fermetures de lits, cumulées sur plusieurs décennies. C’est pourquoi il est de toute première urgence de changer de principes d’action, en nous inspirant de la philosophie du care, dont Damien Collard résume les principaux apports théoriques et éthiques : d’une part, elle constitue « une critique radicale du néolibéralisme », parce que « partant de nos vulnérabilités et de nos dépendances, elle nous oblige à penser en termes de relations et d’interdépendances » ; d’autre part, elle engage à refonder la société, non sur une rationalité instrumentale – faire des individus les instruments d’un objectif – mais sur des principes d’attention aux autres – rationalité subjective –, à commencer par l’adoption d’une attitude attentionnée envers ceux dont l’activité, professionnelle ou informelle, consiste à prendre soin des autres ; et enfin, conduit à institutionaliser et multiplier les espaces de délibération, « pour que le travail vivant des pourvoyeuses et des pourvoyeurs de care soit enfin reconnu comme un travail essentiel et conjurer ainsi la souffrance au travail » (p. 120).

14En apparence absents de l’étude, les patients et leurs pathologies – dont le vieillissement est la plus impitoyable – sont en réalité au cœur du sujet traité. C’est ce que montrent les longs extraits d’entretien, où les professionnels, parfois en des termes crus, parfois en employant un vocabulaire sophistiqué, s’interrogent, sans trancher définitivement, sur la meilleure manière d’assumer leur mission de care, mais aussi sur le sens de la gériatrie : aider les personnes à mourir ou prolonger la durée de leur souffrance ? Incidemment, les verbatims sélectionnés par Damien Collard montrent que les soignants sont, tout compte fait, livrés à eux-mêmes pour apporter des réponses aux défis démesurés que pose la dégénérescence programmée des fonctions physiologiques et des capacités cognitives, déshumanisation inhérente à la vie elle-même.

15C’est dire tout l’intérêt de cet ouvrage synthétique et riche, empiriquement documenté, et d’une grande actualité.