1Comment lutter contre les inégalités sociales dans le champ de la santé et contrer les dynamiques ségrégatives à l’œuvre dans la société française ? Comment dépasser les cloisonnements existants entre le sanitaire et le social, deux dimensions trop souvent séparées ? Et quelles pratiques de remédiation faut-il encourager pour retisser des liens entre les sphères sanitaire et sociale ? Enfin, quelle conception de la santé faut-il promouvoir, afin de placer les objectifs sociaux au cœur de notre système de santé ? Telles sont les questions-clés au cœur de cet ouvrage collectif coordonné par Nicolas Duvoux et Nadège Vézinat. Cet ouvrage dense, d’une centaine de pages, s’articule autour d’une introduction – qui préconise de passer de la médecine à la santé sociale – et de cinq chapitres présentant toute une série d’expériences pilotes dont le but est d’allier santé et solidarité.

2Dans l’introduction, Nicolas Duvoux et Nadège Vézinat explorent le concept de santé sociale en prenant appui sur « un ensemble d’expériences qui placent les objectifs sociaux [développement de la prévention, accès aux droits sociaux, continuité des soins, etc.] au cœur de leur finalité et de leurs organisations » (Duvoux et Vézinat, p. 6). Des initiatives telles que les maisons de santé, les permanences d’accès aux soins de santé (Pass) et les centres de santé communautaires permettent en effet de lutter contre les inégalités sociales de santé et de mieux articuler le sanitaire et le social. Ce faisant, elles invitent à opérer plusieurs déplacements. Le premier concerne le soin, l’enjeu étant de réintégrer le social dans le soin et de favoriser l’accessibilité aux soins, notamment pour les plus démunis. Le second consiste à élargir le champ de la santé, en considérant qu’on ne peut pas rabattre celle-ci sur la seule dimension curative du soin. Dans cette conception élargie de la santé, la prévention et les pratiques qui s’en réclament, comme l’activité physique adaptée, occupent une place centrale. C’est d’ailleurs tout l’intérêt du concept de santé sociale, qui se différencie de la médecine – entendue comme une approche individuelle focalisée sur les seuls soins curatifs –, mais aussi de la santé publique qui se caractérise, elle, par une approche populationnelle trouvant sa raison d’être à une échelle collective. Pour les auteurs, si la santé sociale s’inscrit dans une dynamique populationnelle, elle « propose des prises en charges qui tiennent compte de la situation particulière des personnes comme de leur environnement » (Duvoux et Vézinat, p. 12). Ils y voient une « norme émergente d’action publique » qui permet notamment de dépasser les frontières entre le sanitaire et le social, le privé et le public, l’individuel et le collectif, le curatif et le préventif.

3Le premier chapitre, rédigé par Nicolas Da Silva et Maryse Gadreau, est une critique frontale de la médecine de ville et de l’exercice libéral de la médecine, la défense des libertés médicales allant parfois jusqu’à contredire des objectifs de santé publique. Les déserts médicaux et les dépassements d’honoraires illustrent cette tension entre la défense des intérêts privés et la nécessaire prise en compte de l’intérêt général. Comment, dès lors, l’État associe-t-il la médecine libérale à ses objectifs de santé publique ? Telle est la question à laquelle les auteurs s’efforcent de répondre, à partir d’une mise en perspective historique des évolutions de notre système de santé. On y apprend ainsi, qu’au tournant néolibéral des années 1970-1980 – dont la traduction concrète a été la mise en concurrence des acteurs et la focalisation sur la maîtrise des dépenses de santé –, a succédé une régulation par les pratiques à partir de la fin des années 1990 et du début des années 2000 ; celle-ci a abouti à une standardisation des pratiques médicales et à un contrôle « à distance » des médecins libéraux via des indicateurs de productivité, le système de rémunération sur objectif de santé publique en étant une illustration. Cette évolution ne va pas pour autant dans le sens de l’intérêt général pour Da Silva et Gadreau, d’autant plus qu’une part toujours plus grande du financement des soins passe par les complémentaires santé, qui poursuivent avant tout un objectif de rentabilité. Les logiques industrielles et marchandes en viennent ainsi à supplanter la logique de la solidarité, affirment Da Silva et Gadreau. Pour réconcilier la santé et la solidarité, les deux auteurs font notamment la promotion du salariat médical.

4Dans le deuxième chapitre, Igor Martinache et Nadège Vézinat posent la question de la pertinence de l’échelon municipal dans la construction et la mise en œuvre des politiques de santé. Selon eux, cet échelon intermédiaire a toute sa place entre la médecine de ville et l’hôpital, pour faciliter l’installation des soignants, favoriser leur regroupement, et assurer la coordination entre les soins de ville, l’hôpital et les autres structures médicosociales. Par ailleurs, les municipalités peuvent jouer le rôle de fer de lance en matière de politiques de prévention, d’éducation et de santé publique. Et s’il en est ainsi, c’est avant tout parce qu’elles peuvent apporter des réponses adaptées aux besoins des différentes populations. Les deux auteurs prennent l’exemple des centres de santé (CDS) municipaux pour illustrer leurs propos. Au sein de ces structures, les divers professionnels – salariés – peuvent, non seulement y dispenser des soins de qualité – médecine générale, soins dentaires, etc. –, mais aussi déployer des actions de prévention et d’éducation à la santé. De nouvelles pratiques et de nouveaux métiers à l’articulation entre la santé et le social peuvent également émerger dans les CDS, qui peuvent donc être de véritables vecteurs d’innovations.

5Le troisième chapitre, rédigé par Nadège Vézinat, est consacré aux maisons de santé pluridisciplinaires, qui constituent des lieux d’exercice collectif pour des libéraux provenant de différents horizons professionnels : médecins généralistes, infirmières, kinésithérapeutes, etc. L’approche globale du patient est au cœur de ces structures. Les avantages de ce type de regroupements sont palpables tant pour les patients que pour les professionnels eux-mêmes. Pour les premiers, c’est l’assurance de bénéficier d’une prise en charge globale, d’accéder à une permanence des soins et de recevoir des soins de différentes natures dans une logique de care. Pour les seconds, c’est la possibilité d’élaborer des protocoles de soins pluridisciplinaires, de mutualiser les coûts, de pouvoir échanger entre pairs ou entre professionnels issus de différents métiers, et de trouver un meilleur équilibre entre vie professionnelle et vie personnelle. En définitive, ces expériences collectives montrent qu’il est possible d’articuler santé et solidarité au sein même d’une pratique en libérale.

6Le quatrième chapitre, écrit par Mauricio Aranda et Nicolas Duvoux, rend compte d’un dispositif original : les permanences d’accès aux soins de santé (Pass), qui proposent principalement des consultations de médecine générale, s’articulant à un travail social. La majorité de ces structures, dont la finalité est de lutter contre l’exclusion, prennent place au sein du système hospitalier, même s’il existe de plus en plus de Pass ambulatoires. Les deux auteurs dressent une sociohistoire de ce dispositif qui, à l’origine, s’inspire des centres gratuits mis en place par des associations humanitaires médicales, comme Médecins du monde ou Médecins sans frontières. Ce faisant, les Pass se situent à la frontière entre un univers symbolique médical et un univers symbolique humaniste, même si le premier reste de loin le plus prégnant. Selon Aranda et Duvoux, ces initiatives « forment des filets importants pour les publics éloignés des droits sociaux, qu’ils le soient par les crises économiques et/ou le durcissement des politiques migratoires » (Aranda et Duvoux, p. 86). Ils sont donc vitaux pour les populations marginalisées et stigmatisées. Les Pass donnent également à voir, en creux, le rôle ambigu joué par l’État en matière de lutte contre l’exclusion : si celui-ci entend faciliter l’accès aux soins pour les plus démunis et, ce faisant, lutter contre l’exclusion, dans le même temps, l’institutionnalisation et le développement des Pass en dehors de l’hôpital accréditent la thèse d’un retrait de l’État, puisque celui-ci tend à se délester de la prise en charge des exclus. Ce n’est pas le moindre des paradoxes.

7Dans un dernier chapitre, Jean-Charles Basson s’intéresse aux centres de santé communautaire, qui sont nés dans le sillage d’expériences québécoises. Il braque le projecteur sur le premier centre de santé communautaire français : la Case de Santé (CdS) de Toulouse, un établissement implanté dans un quartier populaire de la ville, qui comprend un centre de santé de premier recours, ainsi qu’un pôle santé-droits. La CdS est soutenue par l’État, car diverses structures publiques participent à son financement : Agence régionale de santé, Conseil départemental, Caisse primaire d’assurance maladie, etc. Si l’on en croit l’auteur, il s’agit d’une expérience originale et subversive qui constitue « une alternative allant à contre-courant du modèle traditionnel et biomédical de la médecine libérale » (Basson, p. 89). Elle se veut expérimentale, ouverte à l’altérité et a une visée explicitement émancipatrice, tant sur le plan individuel que collectif. Résolument pluridisciplinaire – on y trouve par exemple des médecins généralistes, des psychologues, des assistants sociaux, des médiateurs, des juristes bénévoles, etc. –, elle emploie vingt-sept personnes et fonctionne selon un mode autogestionnaire. Elle déploie son action à l’échelle du quartier – celui-ci étant considéré comme une « communauté » – en s’adressant à toutes les populations désaffiliées, « et rompt, du même coup, avec une prétendue communauté d’origine plus ou moins ethnicisée, voire racialisée, grosse de tous les replis communautaristes craints par le modèle français d’intégration citoyen et républicain, par ailleurs largement défaillant » (Basson, p. 92). Pour toucher ces populations, le CdS de Toulouse prend appui sur la médiation par les pairs : il a en effet recruté quatre personnes qui, grâce à leur parcours de vie, peuvent « se prévaloir d’un ethos de médiateurs pairs en santé communautaire » (Basson, p. 96). Pour l’auteur, cette manière de produire de la santé communautaire permet de lutter efficacement contre les inégalités sociales de santé et vient combler les failles du modèle républicain français.

8Les expériences collectives de santé sociale qui sont décrites et analysées dans ce livre naissent souvent dans les interstices et constituent des réponses singulières et originales aux problèmes rencontrés par les populations les plus fragiles. L’originalité des réponses apportées à ces publics tient avant tout aux formes organisationnelles qui sont au fondement des structures de santé sociale étudiées dans l’ouvrage. Tantôt publiques – à l’instar des CDS municipaux –, tantôt privés – à l’image des maisons de santé pluridisciplinaires –, elles valorisent explicitement l’interprofessionnalité et le décloisonnement entre les métiers, le partage des pratiques entre professionnels de santé, et la coordination fine entre acteurs, afin de prendre à bras-le-corps les questions de santé touchant les populations les plus vulnérables ou en voie de fragilisation. Leur légitimité tient au fait que ces publics passent souvent à travers les mailles du filet de notre système de protection sociale. Et, dans la mesure où les actions qui sont déployées au sein de ces structures se veulent « réparatrices » – voire émancipatrices –, elles constituent un véritable outil de lutte contre les inégalités sociales de santé. Elles ont donc a priori toute leur place dans notre système de santé.

9Néanmoins, ces expériences ne sont pas dénuées d’ambiguïtés, comme le soulignent d’ailleurs Nicolas Duvoux et Nadège Vézinat dans leur introduction. Tout d’abord, si toutes ces expériences ont pour visée d’améliorer l’accessibilité des soins et des droits pour les populations démunies, elles peuvent aussi, dans le même temps, renforcer les logiques de contrôle de ces mêmes populations : les individus étant ciblés, répertoriés et invités à se conformer à ce que l’on attend d’eux, dans une perspective hygiéniste. Ensuite, en offrant des réponses spécifiques aux besoins de ces populations, elles tendent à renforcer les processus de segmentation de l’offre de soins et à cautionner l’existence d’un système de santé à plusieurs vitesses : aux pauvres les établissements de santé sociale et la couverture santé minimale – voire l’absence de toute couverture –, aux riches la médecine libérale pratiquant les dépassements d’honoraires, encouragés implicitement par les complémentaires santé. Enfin, si l’on pousse encore plus loin la critique, on peut se demander si ces expériences, qui entendent lutter contre les processus de fragmentation et de ségrégation à l’œuvre dans la société française, n’y participent pas, malgré elles. Dès lors, on comprend mieux le souci des deux coordinateurs de cet ouvrage : faire de la santé sociale un débat pour l’ensemble de la population et retrouver « l’esprit d’interdépendance du solidarisme » (Duvoux et Vézinat, p. 28).