Navigation – Plan du site
Virginie Rozée

Les patrons culturels du comportement reproductif et sexuel dans les Andes Boliviennes

[14/01/2007]

Résumés

Les représentations et pratiques culturelles existantes autour de la reproduction et de la sexualité sont des éléments clés pour appréhender la santé reproductive et sexuelle et les droits afférents en Bolivie. De part l’importante diversité culturelle du pays, il n’existe pas un mais divers patrons du comportement reproductif et sexuel. Les aymaras considèrent par exemple que l’accouchement et la menstruation nettoient et purifient le corps, que la femme est fertile lors des menstruations, que le placenta doit être enterré, etc. La population bolivienne a ainsi souvent recours à la médecine traditionnelle, légalement reconnue en Bolivie, mais peu prise en considération par la médecine dite « moderne », ce qui confère au pays deux systèmes de santé parallèles. La médecine biomédicale, prédominante dans le système de santé institutionnalisé, rend compte d’un phénomène de non communication entre les savoirs populaires et les enseignements scientifiques, ne respecte pas, voire déprécie les cosmovisions et les pratiques culturelles. Choc et distance entre les modèles cognitifs des médecins et des femmes andines, manque de formation, attitude autoritaire de non acceptation des expectatives et traditions culturelles de la part du personnel médical alimentent une sous utilisation des services de santé, une certaine passivité des femmes quant à leur santé maternelle et féminine, et conditionnent ainsi la santé reproductive et sexuelle des femmes, et surtout l’exercice de leurs droits à cet égard. Aucun effort politique et social n’est déployé pour re-conceptualiser la santé de la reproduction et de la sexualité et ses pratiques, ce qui pourtant permettrait d’articuler la médecine scientifique avec les connaissances de la médecine traditionnelle, et ainsi d’améliorer les indicateurs de santé reproductive et sexuelle, tels que les mortalités maternelle et infantile, dont les taux figurent parmi les plus élevés d’Amérique Latine.

Haut de page

Texte intégral

1Une caractéristique notoire de la Bolivie, pays au cœur de l’Amérique Latine, est la diversité culturelle, avec plus de 35 groupes ethniques, dont les principaux sont les aymaras et les quechuas, qui habitent principalement les hauts plateaux du pays. L’ensemble de ces groupes représente plus de 60% de la population totale. La Bolivie est à cet égard l’un des pays les plus indiens des Andes et de l’Amérique Latine. « La Bolivie est un des pays latino-américains de majeure relation pluriculturelle et multiethnique. Elle comporte dans sa structure sociale divers schémas d’action qui répondent aux divers référents normatifs (…). Il est nécessaire de préciser que la culture n’est pas une et n’est pas statique ; elle change constamment. Elle évolue, se développe au rythme qu’elle se permet au sein de sa propre identité »1. Ineke Dibbits, célèbre anthropologue bolivienne, explique que nous sommes continuellement entourés dans des relations humaines dans lesquelles chacun véhiculera des valeurs selon sa position socioéconomique, sa culture et ses expectatives face à la société moderne. Parler une langue distincte, par exemple, n’implique pas simplement de dire des phrases différentes mais aussi des manières de penser distinctes, d’ordonner et de percevoir le monde2. La sociologue mexicaine, Marcela Lagarde rappelle que « la conception du monde est l’ensemble de normes, valeurs et formes d’appréhender le monde, conscientes ou inconscientes, qu’élaborent culturellement les groupes sociaux »3.

2Les représentations et pratiques culturelles existant autour de la reproduction et de la sexualité sont des éléments clés pour appréhender la santé reproductive et sexuelle et les droits afférents en Bolivie. « Cette grande diversité ethnique qui fait que le pays soit intéressant, fait également que les problèmes culturels et de santé soient très complexes parce que, par exemple, chaque groupe indigène a ses propres interprétations et pratiques par rapport à la santé »4. La perception du corps, de la sexualité, de la reproduction diffère dans chaque culture, ethnie, et communauté. Il n’existe donc pas un, mais divers patrons culturels du comportement reproductif et sexuel. Le milieu culturel détermine ainsi l’expression et l’exercice des droits reproductifs et sexuels, ceux des femmes notamment, puisque, comme le mentionne Marta Villa, ancienne conseillère de la Vice Ministre de la Femme, et directrice du Centre de Développement Intégral de la Femme Aymara (CDIMA) en Bolivie, ce sont elles qui reproduisent et maintiennent le plus les schémas culturels.

3Il semble donc intéressant de faire le parallèle entre la santé reproductive et sexuelle et l’ « interculturalité », en tenant compte des contextes historiques et des héritages socioculturels. La population a ainsi souvent recours à la médecine traditionnelle, omniprésente en Bolivie, et peu prise en considération au niveau médical et politique, ce qui confère au pays deux systèmes de santé parallèles.

Les conceptions culturelles du corps, de la sexualité et de la reproduction

4Chaque groupe indigène conçoit donc et vit la santé reproductive et sexuelle de façon particulière. Chez les quechuas, par exemple, les relations sexuelles avant le mariage sont tolérées et la virginité n’a pas la même valeur qu’en Occident ou autre région du monde. Dans d’autres cultures, et notamment dans certaines communautés aymaras, « pour la majorité des hommes interviewés la mortalité maternelle n’est pas un problème ou une situation qui peut se modifier. Il est fréquent d’entendre l’affirmation que « si la femme ou le bébé (…) meurent, c’est parce qu’était venue son heure’ »5.

5Les aymaras croient que l’accouchement nettoie et purifie le corps, ce qui pourrait justifier les grossesses suivies, qui sont d’ailleurs considérées comme importantes pour maintenir la santé et l’intégrité de la femme. Lors d’un atelier mené en 2004 à Senkata, quartier marginal d’El Alto, où les habitants sont essentiellement d’origine aymara, les participantes ont effectivement expliqué qu’elles considéraient qu’une femme qui ne tombait pas enceinte devenait malade. Les médecins, souvent, renforcent cette conception, en conseillant une grossesse immédiate chez les femmes qui ont avorté « pour les libérer de leur culpabilité et pour purifier leur sang »6.

6Les grossesses et les accouchements sont accompagnés de toute une série de rituels et de pratiques traditionnelles. Le lieu choisi en général pour mettre au monde est la cuisine, « où l’on sent une chaleur agréable »7. Les conceptions culturelles aymaras, et andines en général, entraînent une pratique particulière de l’accouchement, marquée par une relation entre la femme et la terre vierge. Lors de l’accouchement, on insiste sur le fait que la femme doit pousser les forces vers le bas (« hacia abajo »), vers la terre. C’est la raison pour laquelle la femme andine accouche généralement en position accroupie (« cuclillas ») ou à genoux. Des massages sont alors effectués sur le corps de la femme et des infusions sont préparées. Le cordon ombilical ne doit pas être coupé avec un objet en métal, et l’expulsion du placenta doit être spontanée.

7Le placenta revêt une importance symbolique pour les aymaras et les quechuas. Il représente l’esprit du corps émanant de la mère et de l’enfant. Il meurt dès sa naissance et est gardé par la famille pour être enterré, pour libérer son esprit, sans quoi il se vengera. A Qaqachaka, un ayllu andin du département d’Oruro étudié par Denise Arnold et Juan de Dios Yapita, le placenta est enterré avec un peu de sel, dans un trou au seuil de la maison pour pourrir là, avec les autres placentas de tous les enfants nés dans la maison de la lignée maternelle. Les enfants mort-nés ou avortés (il s’agit des mêmes termes en aymara pour « malparto » et « aborto ») sont baptisés dans cette communauté, puis enterrés dans le cimetière du village8. Durant notre étude sociologique menée dans les services obstétriques et gynécologiques d’hôpitaux de La Paz et El Alto en 2004, nous avons observé des cas de mort-nés, et le mari, le compagnon ou la famille venaient effectivement chercher l’enfant mort pour le montrer à la mère et le porter ensuite au cimetière.

8L’enquête de Denise Arnold et Juan de Dios Yapita à Qaqachaka, une enquête qui s’intéressait à la santé maternelle et l’éducation, rend compte que la sexualité et le comportement sexuel humain sont comparés à ceux des camélidés, tant en théorie qu’en pratique9. L’obstétrique traditionnelle andine, comme système de connaissances, se base sur l’empirisme des observations concernant les animaux et ses contreparties terrestres et célestes.

9Il existe également une vision particulière de la grossesse. Dans le calcul de la période de gestation, le système empirique andin analyse plus de critères que la biomédecine occidentale : on prend en compte l’âge de la femme, son expérience reproductive, le type de corps et d’utérus, et le sexe du fœtus. Le ventre grossit car on pense que le sang s’accumule à l’intérieur.

10Les femmes andines accordent beaucoup d’importance à la fécondité du sang menstruel. La femme est considérée fertile lors de la menstruation, et ne peut être enceinte qu’à cette période, car selon les cultures andines, la fécondité et la conception humaines dérivent du mélange entre le sperme masculin et le sang menstruel féminin. Les aymaras croient également que le flux sanguin est régulé par un rythme lunaire mensuel, et comparent le cycle menstruel de la femme au cycle mensuel de la lune. D’ailleurs, le sang menstruel en aymara se dit « sang de la lune ». La femme aymara est donc fertile lors de la menstruation et selon les phases de la lune. Cette conception culturelle de la fécondation et de la reproduction conditionne une méthode andine de l’abstinence périodique et du calendrier contraire à l’enseignement occidental, puisque, scientifiquement, la menstruation est appréhendée comme la période la plus sûre pour avoir des relations sexuelles si on ne souhaite pas de grossesse (la menstruation selon la science est le moment où l’ovule non fécondé s’atrophie, est désintégré et expulsé à l’extérieur).

11Comme l’accouchement, la menstruation est considérée comme un mécanisme nécessaire et naturel qui lave le corps. Le sang menstruel est un sang sale qui doit sortir, tel un acte de purification, ce qui peut avoir des répercussions sur l’usage de contraceptifs modernes10 qui suspendent la menstruation, telles que les injections. Ces dernières engendreraient de nombreux maux ou malheurs. Louise Lassonde explique à cet égard que « les techniques modernes de contraception sont des produits importés, exogènes, qui entrent souvent en concurrence avec les identités locales et les autres processus de changement social en cours »11.

Les mythes et les peurs autour de la contraception moderne

12Ainsi, si de nombreuses femmes boliviennes sont demandeuses en matière de planification familiale12, « nécessité ne signifie pas que la planification familiale soit acceptée comme telle par tous les secteurs de la population, puisque interviennent des facteurs culturels, religieux et sociaux qui déterminent et conditionnent la pratique de la planification familiale et, plus spécialement, l’utilisation de certaines méthodes contraceptives »13.

13Jacqueline Michaux, anthropologue, revendique une véritable politique de santé initiée par une investigation sérieuse sur les demandes réelles des communautés et des aspirations de la population. Elle explique que lorsqu’une étude sur la santé sexuelle et reproductive rend compte de demandes de mères pour avoir moins d’enfants, elle suppose qu’il existe une demande de la part de la communauté par rapport aux techniques de planification familiale, et entraîne l’installation de tels services proches de la communauté. Mais aucune femme ne vient, par exemple, se faire poser un stérilet. L’interprétation se base sur des termes uniquement physiologiques d’une demande qui inclut des aspects sociaux, affectifs, interculturels jusqu’à politiques et religieux. Dans la sollicitude des mères par rapport à la planification de leur famille, il faut appréhender, selon Jacqueline Michaux, ces préoccupations peu prises en compte dans les cours de « capacitación » réalisés par le personnel de santé. Les conceptions et les pratiques aymaras liées à la santé apparaissent comme imprégnées de magie, mythes et croyance. Au lieu de concevoir la maternité aymara comme une série de manques, l’anthropologue conseille d’écouter d’abord ce que les femmes aymaras tentent d’exprimer14.

14Selon María Eugenia Choque, Sidney Ruth Schuler et Susanna Rance, il y aurait une augmentation de la demande en services de méthodes contraceptives modernes si on proposait des services et des politiques dans une forme culturellement appropriée15. Car en effet, la contraception moderne contredit certaines cosmovisions, et des mythes se construisent alors autour de cette pratique contraceptive.

15Mais ces derniers ne sont pas toujours fondés culturellement, sur des croyances ancestrales, et sont parfois le fruit de rumeurs, de croyances populaires basées sur l’expérience de proches, ou sur l’information du personnel médical. « Il circule des histoires alarmantes sur les effets négatifs des méthodes contraceptives et elles sont assimilées par la population »16. On raconte que le stérilet, méthode la plus utilisée en Bolivie, peut provoquer le cancer ou la chute de l’utérus, qu’il se déplace et se perd dans le corps, qu’il génère la peur chez les hommes, qu’il engendre des grossesses et qu’il porte préjudice au bébé à la naissance. On croit que la pilule, tout comme le stérilet, peut produire le cancer, qu’elle donne mal à la tête et fait prendre du poids ; que le préservatif diminue la sensation de plaisir. Les injections provoqueraient la stérilité de la femme, ou favoriserait, à son arrêt, la naissance de jumeaux. Les rumeurs n’atteignent cependant pas les méthodes naturelles.

16Ces mythes peuvent justifier le rejet ou le refus des méthodes contraceptives modernes. D’après les entretiens auprès de femmes hospitalisées et de participantes aux ateliers organisés à La Paz et El Alto, une grande partie de la population se fie au taux d’efficacité des méthodes, mais nombreux sont ceux qui se réfèrent également à ces « on dit ». Une mère, que nous avons rencontrée dans une maternité de La Paz, expliquait qu’elle avait peur des préjudices des méthodes de contraception : « Et maintenant (…) je vais faire attention (…) le calendrier… ceux-là ils n’échouent pas… Le stérilet, à ma belle-sœur… elle a eu un bébé. Mais le… le stérilet s’est détaché, elle a dû avorter (…). Les pilules aussi, elles donnent mal à la tête, et tout (…) ma sœur (…). Et… je ne veux pas ça, je ne veux rien qui puisse me porter préjudice (…). Je vais faire attention » (mère de 34 ans, 4 enfants, mariée).

17La peur de la planification familiale avec des méthodes artificielles est grande, notamment celle de souffrir des effets secondaires, des effets collatéraux. Maria Dolores Castro, anthropologue bolivienne, expliquait qu’il régnait également une préoccupation sur la façon dont les méthodes modernes affectaient la santé. Ce pourquoi il existe une nette préférence pour les méthodes traditionnelles. On considère notamment la méthode du calendrier comme sûre puisqu’elle n’a aucune conséquence sur la santé. De plus, Ineke Dibbits constate, à travers différentes études menées dans divers pays du monde, que de nombreuses femmes lient l’usage de contraceptifs à un état non naturel, ce qui peut également justifier leur réticence.

De la médecine traditionnelle à la biomédecine institutionnalisée

18Chaque communauté conçoit et ritualise la santé reproductive et sexuelle selon ses croyances traditionnelles et ancestrales, et ses pratiques différentes de celles de l’Occident, qui prédominent dans les hôpitaux. Dans ce cadre culturel, il existe en Bolivie un système de médecine moderne et divers systèmes traditionnels, avec de nombreux spécialistes tels que les yatiris et les ch’amakani. En Bolivie, la santé reproductive et sexuelle ne peut être abordée sans comprendre et connaître le système de santé traditionnel, et sans chercher des espaces qui le relient au secteur public. « Une barrière essentielle qui doit être analysée est la coexistence de deux systèmes de santé en Bolivie : le système de la médecine traditionnelle, et le système de la médecine moderne. Ces visions impliquent deux logiques différentes sur des aspects globaux comme la vie, la mort, la santé et la maladie »17.

19Pour connaître l’état de santé de la femme enceinte et voir comment se développe l’enfant, le médecin réalisera un examen physique, il recueillera les antécédents de maladies, il pèsera la mère, il lui prendra son pouls et sa tension, il mesurera la taille de l’utérus, il écoutera les battements du fœtus, il demandera à la mère des examens de sang, d’urine et d’autres qu’il jugera nécessaire. Lors de ces contrôles prénataux, on recommande surtout à la femme d’éviter les efforts, on la conseille sur l’alimentation et on prévient les complications qui pourraient se présenter pendant la grossesse. L’accoucheuse traditionnelle, quant à elle, donnera priorité au massage, aux infusions et médicaments naturels qui aident au succès de la grossesse et de l’accouchement, et calment la douleur, des actions pertinentes qui permettent à la femme enceinte d’avoir confiance et d’être tranquille. Pour contrôler une grossesse, la femme peut donc recourir aux centres de santé, mais elle peut également recourir à la médecine traditionnelle, dont les pratiques sont tout autres. La majorité des femmes combinent les deux systèmes de santé en fonction de l’origine et de la cause du problème. Il est important de mentionner que la Bolivie est l’un des rares pays au monde à avoir légalisé, en 1986, la médecine traditionnelle, à travers la Société Bolivienne de Médecine Traditionnelle (SOBOMETRA). Cependant, son rôle n’est presque pas reconnu et respecté.

20Les études sociologiques, anthropologiques et de santé publique menées en Bolivie sur la santé reproductive et sexuelle montrent que l’état de la santé et l’exercice des droits en matière de reproduction et sexualité est conditionné par la qualité de l’attention médicale et l’accès aux services. Les services médicaux en général, gynécologiques et obstétriques en particulier, sont sous utilisés pour des raisons qui obéissent à une attention médicale institutionnalisée, conservatrice, autoritaire, et médicalisée, mais également à l’inaccessibilité géographique et économique, et essentiellement culturelle. Dans Recopilación, Analisis y Documentación sobre las iniciativas de adecuación intercultural y Aplicación de practicas y Tecnología apropiadas en Salud Materna y Néonatal, la doctoresse Teresa E. Rivero Gréau explique et justifie son étude par le fait que, malgré le libre accès et la gratuité des soins des femmes enceintes aux services de santé depuis 199618, des barrières géographiques, socioculturelles et culturelles persistent, et entretiennent notamment des taux de mortalités maternelle et infantile élevés19. Rappelons qu’en Bolivie, ces taux figurent parmi les plus hauts d’Amérique Latine.

Le choc culturel de la médecine dite « moderne »

21Denise Arnold et Juan de Dios Yapita expliquent qu’il existe un choc culturel entre les modèles cognitifs du médecin et de la femme andine20. Les médecins sont majoritairement des hommes, et dans certains groupes indigènes ou de part la culture machiste, il est inacceptable qu’un homme autre que le mari puisse voir une femme dénudée. On sait également que les femmes d’origine aymara sont très pudiques et ne sont pas habituées à se dévêtir face à un homme, raison pour laquelle de nombreuses femmes souhaiteraient consulter des médecins femmes.

22Il existe également une distance culturelle entre les médecins et les patientes. Nous avons observé que la plupart des femmes de La Paz et El Alto qui se rendent aux services médicaux publics sont d’origine indigène, essentiellement aymara, contrairement à la majorité des docteurs qui eux appartiennent à ce qu’on appelle la « société des métisses ou des blancs ». Ces derniers ne parlent pas de langue autochtone : ils reçoivent et soignent en castillan. Malgré l’existence de nombreuses langues officielles en Bolivie, le castillan reste la langue prédominante dans les services médicaux. En effet, lors de la recherche que nous avons menée en 2004 à La Paz et El Alto, à l’exception d’un médecin qui saluait les patientes en aymara, les praticiens de l’hôpital d’El Alto étudié ne semblaient pas connaître l’aymara ou le quechua, ou du moins, ne s’en servaient pas pour communiquer avec les patientes. Le personnel médical, quant à lui, connaissait ces langues, mais aucun ne les utilisait.

23Or, un facteur important de l’attention médicale, de l’accès aux soins médicaux est la confiance. Et il s’avère que lorsque le prestataire de santé parle dans la langue locale, cela génère une relation de meilleure confiance et d’acceptabilité de la part des usagers, et ici des patientes. Notre étude a en effet observé que l’intérêt pour l’aymara notamment, aussi faible soit-il, créait un bon contact, une approche intéressante avec les femmes hospitalisées. De nombreuses femmes consultées estimaient qu’il devrait y avoir des cours obligatoires de langues indigènes dans le cursus de médecine, car une telle méconnaissance portait préjudice aux femmes, celles de la campagne notamment, qui ne maîtrisent pas toujours le castillan.

24On estime que la faible couverture médicale renvoie en fait à des problèmes d’ordre socioculturel, en général appelés interculturels : le personnel de santé et la population destinataire manifestent des attitudes, des pratiques et des connaissances différentes sur la santé reproductive et sexuelle, précisément parce qu’ils proviennent de domaines culturels distincts. L’Etat bolivien reconnaît désormais, au sein du Programme de Santé Reproductive et Sexuelle, l’accouchement humanisé, qui préconise ainsi le droit des femmes à décider de la position pour accoucher et d’être accompagnée. Mais cette mesure n’est pas appliquée dans les services de maternité. L’accouchement institutionnel s’effectue selon les normes culturelles occidentales, sur des tables gynécologiques, sans la présence de la famille ou de proches. Les médecins considèrent l’accouchement traditionnel comme dangereux et non approprié : selon eux, les positions comme celle de la « cuclilla » peuvent provoquer des lésions au nouveau né, et les salles d’accouchement sont jugées comme ne disposant pas d’espace suffisant pour permettre aux femmes d’être accompagnées, ou de choisir la position, dans un contexte de préservation de l’intimité. De même, le personnel n’autorise généralement pas de conserver et de rendre le placenta.

25Dans ce contexte, une partie de la population bolivienne préfère se référer à la médecine traditionnelle. En Bolivie, de nombreuses femmes accouchent par exemple à la maison, en compagnie de leur mari ou famille, et/ou d’une accoucheuse (selon l’Enquête Nationale de Démographie et Santé –ENDSA- 1998, sur 100 femmes qui accouchèrent entre 1995 et 1998, 43,4 avaient accouché chez elle). Si l’accouchement institutionnel est considéré par les médecins comme plus sûr, l’accouchement à domicile est souvent présenté comme plus commode, chaleureux et intime, étant donné que la femme est accompagnée, peut choisir la position, et suivre les rituels et les coutumes de sa culture. D’autre part, les mères ont peur des procédures « modernes » utilisées par le service de santé, à cause des procédures et des infrastructures sophistiquées. A l’inverse, les instruments des sages-femmes traditionnelles sont connus et très utilisés dans la vie quotidienne de la communauté, ce qui inspire aux mères une plus grande confiance.

26L’attention médicale rend donc compte d’un phénomène de non communication entre les savoirs populaires et le système formel de santé. Il n’y a pas de respect des pratiques traditionnelles : pourquoi la femme ne peut-elle pas choisir la position préférée pour mettre au monde ses enfants au lieu de la position gynécologique classique ? pourquoi ne se mélangent pas les normes culturelles et la médicalisation, dans un pays si multiculturel ? pourquoi n’y a t-il aucun respect des coutumes et traditions par rapport à la reproduction ? La pratique médicale occidentale est considérée par le personnel de santé comme la plus sûre et la plus hygiénique.

27D’après le diagnostique de Guillermo Seoane Flores, Verónica Kaune Moreno, Julio Córdova Villazón, si la position pour l’accouchement est l’unique pratique traditionnelle avec une acceptation partielle des médecins21, en général, il n’existe pas de formation pour pratiquer de tel accouchement. Il existe désormais des prédispositions de l’Etat pour augmenter et améliorer l’attention aux femmes indigènes ou d’origine indigène. La loi promeut le respect et l’adéquation du service biomédical à la culture des femmes. Cependant elle ne destine pas de fonds pour une formation adéquate aux services biomédicaux de soins traditionnels. Ainsi, une proportion importante de médecins n’est pas préparée pour assister des accouchements en position traditionnelle, tant par manque de formation que par une attitude autoritaire de non acceptation des expectatives et traditions culturelles. De nombreuses études montrent que le concept du respect des nécessités des patientes et des traditions de chaque groupe ethnique devrait être inculqué à l’université, à travers un programme éducatif portant sur des concepts sociologiques et anthropologiques, et comportant une approche de genre. « C’est extrêmement important que ces formations incluent des perspectives anthropologiques, culturelles et de genre si on veut améliorer la qualité d’attention en Bolivie »22. Il s’agirait alors de former les médecins, et autres professionnels qui prêtent une attention obstétrique pour offrir une attention de haute qualité en respectant les valeurs culturelles des femmes qui se rendent dans les services médicaux.

La dépréciation de la culture dans le système de santé

28D’autre part, bien que la médecine traditionnelle soit légale, elle est dépréciée par la majorité des travailleurs de santé. « La population de la région andine a une vision spécifique de la santé, de la maladie et de la mort, ce qui modèle leurs croyances et l’utilisation de la médecine traditionnelle ou du secteur moderne de santé. Les autorités gouvernementales ont tendance à responsabiliser les indigènes pour ces pauvres indicateurs de santé, en citant la culture comme une barrière pour une bonne santé et comme cause de faible utilisation des services modernes »23.

29Un enquête de Population Concern, Organisation Non Gouvernementale (ONG) britannique implantée en Bolivie, révèle que depuis des décennies, les services de santé ont sous-estimé la connaissance et les savoirs populaires en manifestant que ce sont des pratiques nocives à la santé de la communauté, en assumant le fait que les professionnels en santé sont les seuls possesseurs de la connaissance et de la vérité24. L’enseignement médical a, par exemple, introduit la notion « d’accouchement propre » pour définir l’accouchement institutionnel. A travers cette notion, on enseigne que la position de l’accouchement en « cuclillas » est « retardée » et « sale ». Le même nom « d’accouchement propre » reproduit le stéréotype racial des gens de la campagne comme « sales » et « ignorants ». Denise Arnold et Juan de Dios Yapita montrent que sous cette influence, certaines jeunes femmes de l’ayllu étudié tentent d’imiter la position horizontale gynécologique dans leurs lits, pour un meilleur statut social. Selon les auteurs, au lieu de percevoir les pratiques andines d’accouchement comme primitives, exotiques, qui requièrent de la modernisation, on pourrait les appréhender comme faisant partie du système de santé dans son ensemble avec ses propres significations et savoirs25.

30Les pratiques traditionnelles dans le milieu hospitalier sont donc totalement ignorées ou dédaignées. De nombreux médecins boliviens tendent à condamner ces pratiques sans comprendre leur logique culturelle et physiologique. Nous avons pu remarquer lors de notre enquête une certaine ignorance et non entendement de la culture. Un docteur expliquait que les aymaras n’utilisaient pas de contraceptifs car cette culture promouvait une vie reproductive des femmes. Ce même médecin ne comprenait pas que malgré le Seguro Universal Materno Infantil (SUMI), le dernier système de sécurité sociale en matière de santé reproductive et sexuelle mis en place en 2003, qui préconise une assistance médicale gratuite en faveur des femmes enceintes et des parturientes, ces dernières continuant d’accoucher chez elles. Les praticiens paraissaient évoquer la culture comme une fatalité, responsable de problèmes médicaux et cliniques, et utiliser le mot sans réellement connaître ou comprendre sa signification.

31De nombreux acteurs sociaux et politiques consultés dans le cadre de notre étude expliquaient qu’il existait une certaine distance et méfiance du personnel médical quant aux pratiques traditionnelles et aux activités des experts locaux, alors qu’il utilisait peut-être ces pratiques chez lui, ou consultait des guérisseurs traditionnels pour ses problèmes personnels, en dehors de sa vie professionnelle. Mais ce recours restait très déprécié dans les centres de santé par les pairs.

32Il semble possible d’associer une conception biomédicale à une cosmovision culturelle. Certaines personnes rencontrées lors de notre enquête avancent, dans le cadre d’une réduction de la mortalité maternelle, la nécessité d’une meilleure compréhension entre les deux systèmes de santé, d’un vrai dialogue entre les praticiens du système local de santé et ceux du système biomédical. « Ce n’est pas facile mais c’est indispensable, que le médecin, en particulier, qui dirige un service, partage savoir et pouvoir avec ceux qui apparemment ont moins de connaissances mais dont le savoir naturel, produit des expériences vécues, peut être plus grand que celui de n’importe quel représentant de l’académie»26.

33De plus, ces différents savoirs ne semblent parfois pas si éloignés puisque que à l’hôpital d’El Alto observé, on ne lavait ni les bébés, ni la mère après l’accouchement. Un interne nous expliqua qu’à El Alto, ce n’était pas recommandable de laver les bébés avant une semaine, à cause du froid. La médecine « occidentale » rejoint ici la médecine traditionnelle puisque chez les aymaras, on ne lave pas non plus les nouveaux-nés pour les préserver des mauvais esprits environnants.

34L’attention dans les services de santé n’est donc jamais décrite comme adéquate ou opportune, principalement parce que les facteurs culturels ne sont pas pris en compte. Des enquêtes menées dans des communautés plus retirées rendent compte que les centres de santé sont plutôt perçus comme des centres d’exécution de programme que comme un siège de service actif pour répondre aux nécessités de la communauté locale.

35Etudier la santé reproductive et sexuelle en Bolivie, ou intervenir dans le secteur de santé, requiert la connaissance et la compréhension des logiques sociales, et surtout culturelles de la société bolivienne. Il est donc important de prendre en considération la pluralité des femmes en Bolivie pour évaluer la santé et les droits en matière de reproduction et de sexualité. Les conceptions culturelles et traditionnelles peuvent conduire à la méfiance, voire au rejet des pratiques médicales occidentales, comme la contraception moderne.

36L’exercice d’un droit suppose plus de liberté et/ou de bien être, pour certains secteurs, peut en même temps créer un conflit entre d’anciens schèmes de comportements et des valeurs établies. Les droits reproductifs et sexuels sont reconnus comme droits humains définis comme universels, mais ils répondent à une vision particulière où le principe de l’universalité fait perdre de vue la diversité et la « multiculturalité » du monde. Si l’on comprend les droits culturels comme la reconnaissance et le respect des différentes cultures et leurs manifestations sociales, les droits humains, et les droits reproductifs et sexuels doivent répondre à un certain « relativisme culturel ».

37La solution aux barrières socioculturelles se trouverait, selon le Fonds des Nations Unies pour la Population (FNUAP), dans les efforts visant à améliorer la qualité des services de santé reproductive et sexuelle27. Diverses études montrent que la non prise en considération des croyances et pratiques culturelles et traditionnelles engendre une sous utilisation des services de santé, et un « profond soupçon envers la médecine moderne »28. La population aymara est convaincue que les médecins peuvent guérir certaines maladies de type physique mais non de type spirituel.

38Aucun effort n’est déployé pour re-conceptualiser la santé reproductive et sexuelle et ses pratiques, ce qui permettrait d’articuler la médecine scientifique avec les connaissances de la médecine traditionnelle. Bertha Pooley, alors conseillère du programme « Nouveau Né » au sein de Save the Children, explique à ce propos : « Je crois et c’est une hypothèse que les cultures quechua et aymara sont beaucoup plus saines dans leurs pratiques sexuelles que la culture occidentale »29. Les connaissances et pratiques des populations autochtones « reflètent une adaptation aux réalités de l’environnement que scientifiques et technocrates n’apprécient pas toujours pleinement (…). Bien des formes de connaissances traditionnelles risquent de disparaître avant d’être reconnues valides et plus largement diffusées »30.

39Le milieu médical est extrêmement critiqué, y compris par le Ministère de la Santé lui-même, et appréhendé comme une importante barrière pour l’application d’une santé reproductive et sexuelle de qualité et d’un exercice effectif des droits reproductifs et sexuels. Il existe un conflit latent entre les pratiques hospitalières et les normes ministérielles, qui préconisent par exemple le respect des cultures, de genre, de l’accouchement humanisé. Les différentes perceptions et pratiques culturelles de la population sont méconnues, non respectées, voire dépréciées par le personnel de santé. Ainsi, un sentiment de malaise et de discrimination alimente une certaine passivité des femmes quant à leur santé reproductive et sexuelle. Comme le soulignait Hugo José Suárez, sociologue bolivien, il s’agit pourtant ici de répondre aux nécessités tant biologiques que culturelles.

Haut de page

Bibliographie

Arnold Denise, De dios Yapita Juan, « Los caminos de género en Qaqachaka : saberes femeninos y discursos textuales alternativos en los Andes », dans Rivera C. Silvia (comp.), Ser mujer indigena, chola o birlocha en Bolivia postcolonial de los años 90, Plural Editor.

Arnold Denise, De Dios Yapita Juan y otros, Las wawas del Inka: hacia la salud materna intercultural en algunas comunidades andinas, Serie Informes de Investigación, II nº2, ILCA, La Paz, 2001.

Centro de Desarrollo Comunitario Causananchispaj, Population Concern, La maternidad en mujeres indigenas quechuas. Caso de Diez Ayllus de los Municipios de Caiza « D » y Cotagarta del Departamento de Potosi – Bolivia, 2003.

Choque María E., Ruth S. Sidney, Rance Susanna, Razones para la fertilidad no deseada e impedimentos para el uso de servicios de Planificación Familiar entre mujeres aymaras del área urbana de Bolivia, Documento de Trabajo n°5 JSI, 1994, 35 pages.

Dibbits Ineke, Lo que puede el sentimiento – La temática de la salud a partir de un trabajo con mujeres de El Alto Sur, TAHIPAMU, 1994, 194 pages.

Family Health International, Programa Estudios de la Mujer – Memorias Conferencia Final, La Paz, 21 de Agosto de 1998, 95 pages.

FNUAP, L’état de la population mondiale 2001, 2001.

Jiménez Hedí, « En el área rural, 3 barreras contra la salud reproductiva y sexual », dans Opciones, nº1, año 1, febrero de 1996.

Lagarde Marcela, Los cautiverios de las mujeres: madresposas, monjas, putas, presas y locas, UNAM, 1990, 878 pages.

Lassonde Louise, Les défis de la démographie, Ed. La Découverte, 1996, 225 pages.

Ministerio de Desarrollo Humano, Secretaria Nacional de Salud, Expandiendo opciones de Planificación Familiar – Diagnostico Cualitativo de la Atención en Salud Reproductiva en Bolivia – Revisión Bibliografica, non daté, 114 pages.

Ministerio de Desarrollo Humano /SNS, CIDEM, UMSA (Carrera de Antropología), OMS/Universidad of Michigan, CEMICAMP, OMS/Population Council, Expandiendo opciones de Planificación Familiar – Diagnostico cualitativo de la atención en salud reproductiva en Bolivia, BM/FNUAP/OMS/PNUD, 1996, 73 pages.

Organismo Andino de la Salud, Convenio Hipolito Unanue. Estudio de reformas y financiamiento de sistemas y servicios de salud en la Subregión Andina. Informe de país: Bolivia, non publié à cette date, 71 pages.

Rance Susanna, Kaune Veronica,Castro Maria Dolores, Salinas Silvia, De la Quintana Claudia, Veldhius Ester, Michaux Jacqueline, Encuentros sobre « Metodologías de Investigación sociocultural » - Experiencias en Investigación Sociocultural, CIEPP, La Paz, 2002, 69 pages.

Rivero G. Teresa E., Recopilación, Análisis y Documentación sobre las iniciativas de adecuación intercultural y Aplicación de prácticas y Tecnologías apropiadas en Salud Materna y Neonatal y Funcionamiento de las Redes de Vigilancia de la muerte materna en Bolivia. Informe final, UNFPA, La Paz, 2002.

Rozée Virginie, L’application de la Convention sur l’Elimination de toutes les formes de Discrimination à l’Egard des Femmes en Amérique Latine : le cas des droits reproductifs et sexuels en Bolivie, thèse doctorale de sociologie dirigée par Maria E. Cosio Z., Paris III-Sorbonne Nouvelle, 2006.

Seoane F. Guillermo, Kaune M. Verónica, Cordova V. Julio, Diagnóstico: Barreras y Viabilizadores en la Atención de Complicaciones Obstétricas y Neonatales (Estudio Cualitativo en Comunidades y Servicios de Salud de Cinco Distritos de Salud en La Paz y Cochabamba), Mothercare II, 1999, 299 pages.

UNFPA Bolivia, Proposed Projects and Programmes, 1998.

Haut de page

Notes

1 Guillermo Seoanne Flores, Verónica Kaune Moreno, Julio Córdova Villazón, Diagnostico : barreras y viabilizadores en la atención de complicaciones obstétricas y neonatales, Mothercare II – Bolivia, 1996, pages 20 et 21.
2 Ineke Dibbits, Lo que puede el sentimiento, Tahipamu, 1994.
3 Marcela Lagarde, Los cautiverios de las mujeres: madresposas, monjas, putas, presas y locas, UNAM, 1990, page 27.
4 Ministerio de Desarrollo Humano, Secretaria Nacional de Salud, Expandiendo opciones de Planificación Familiar – Diagnostico Cualitativo de la Atención en Salud Reproductiva en Bolivia – Revisión Bibliografica, non daté, page 3.
5 Ministerio de Desarrollo Humano/SNS, CIDEM, UMSA (Carrera de Antropologia), OMS/Universidad of Michigan, CEMICAMP, OMS/Population Council, Expandiendo opciones de Planificacion Familiar – Diagnostico cualitativo de la atencion en salud reproductiva en Bolivia, BM / FNUAP / OMS / PNUD, 1996, page 26.
6 Susanna Rance, 1994 dans Ministerio de Desarrollo Humano, Secretaria Nacional de Salud, op. cit.
7 Denise Arnold, Juan de Dios Yapita, « Los caminos de género en Qaqachaka : saberes femeninos y discursos textuales alternativos en los Andes », dans Silvia Rivera Cusicanqui (comp.), Ser mujer indigena, chola o birlocha en Bolivia postcolonial de los años 90, 1996.
8 Denise Arnold, Juan de Dios Yapita, dans Silvia Rivera C. (comp.), op. cit.
9 Denise Arnold, Juan de Dios Yapita, dans Silvia Rivera Cusicanqui (comp.), op. cit.
10 En Bolivie, les méthodes actuellement proposées par la norme officielle regroupent les méthodes « naturelles » ou traditionnelles (la méthode du calendrier, celle du collier ou des jours fixes, la méthode pendant l’allaitement et la période aménorrhée) et les méthodes dites « modernes », artificielles (la pilule, l’injection, le stérilet, le préservatif, la tablette vaginale, la ligature des trompes pour les femmes et la vasectomie pour les hommes).
11 Louise Lassonde, Les défis de la démographie, Ed. La Découverte, 1996, page 61.
12 Voir à cet égard la thèse doctorale de Virginie Rozée, intitulée L’application de la Convention sur l’Elimination de toutes les formes de Discrimination à l’Egard des Femmes en Amérique Latine : le cas des droits reproductifs et sexuels en Bolivie, dirigée par Maria E. Cosio Z., Paris III-Sorbonne Nouvelle, 2006.
13 Ministerio de Desarrollo Humano et al, op. cit., page 29.
14 Jacqueline Michaux, dans Susanna Rance, Veronica Kaune, Maria Dolores Castro, Silvia Salinas, Claudia de la Quintana, Ester Veldhius, Jacqueline Michaux, Encuentros sobre « Metodologías de Investigación sociocultural » - Experiencias en Investigación Sociocultural, CIEPP, La Paz, 2002.
15 María Eugenia Choque, Sidney Ruth Schuler, Susanna Rance, Razones para la fertilidad no deseada e impedimentos para el uso de servicios de Planificación Familiar entre mujeres aymaras del área urbana de Bolivia, Documento de Trabajo n°5JSI, 24 de Enero, 1994.
16 María Eugenia Choque et al., op. cit., page i.
17 Hedí Jiménez, « En el área rural, 3 barreras contra la salud reproductiva y sexual », dans Opciones, nº1, año 1, febrero de 1996.
18 Depuis 1996, les gouvernements ont successivement mis en place des systèmes de sécurité sociale relatifs à la santé reproductive et sexuelle, qui offrent notamment des prestations gratuites lors de la grossesse et de l’accouchement.
19 Teresa E. Rivero G., Recopilación, Análisis y Documentación sobre las iniciativas de adecuación intercultural y Aplicación de prácticas y Tecnologías apropiadas en Salud Materna y Neonatal y Funcionamiento de las Redes de Vigilancia de la muerte materna en Bolivia. Informe final, UNFPA, La Paz, 2002.
20 Denise Y. Arnold, Juan de Dios Yapita y otros, Las wawas del Inka: hacia la salud materna intercultural en algunas comunidades andinas, Serie Informes de Investigación, II nº2, ILCA, La Paz, Bolivia, 2001.
21 Guillermo Seoane Flores et al., op. cit.
22 Ministerio de Desarrollo Humano et al., op. cit., page 40.
23 Ministerio de Desarrollo Humano, Secretaria Nacional de Salud, op. cit., page 97.
24 Centro de Desarrollo Comunitario Causananchispaj, Population Concern, La maternidad en mujeres indígenas quechuas – Caso de diez ayllus de los municipios de Caiza “D” y Cotagaita del departamento de Potosí-Bolivia, 2003.
25 Denise Arnold, Juan de Dios Yapita, dans Silvia Rivera Cusicanqui (comp.), op. cit.
26 Organismo Andino de la Salud, Convenio Hipolito Unanue. Estudio de reformas y financiamiento de sistemas y servicios de salud en la Subregión Andina. Informe de país: Bolivia, non publié à cette date, page 69.
27 UNFPA Bolivia, Proposed Projects and Programmes, 1998.
28 María Eugenia Choque et al., op. cit., page i.
29 Family Health International, Programa Estudios de la Mujer – Memorias Conferencia Final, La Paz, 21 de Agosto de 1998.
30 FNUAP, L’état de la population mondiale 2001, 2001.
Haut de page

Pour citer cet article

Référence électronique

Virginie Rozée, « Les patrons culturels du comportement reproductif et sexuel dans les Andes Boliviennes », Nuevo Mundo Mundos Nuevos [En ligne], Questions du temps présent, mis en ligne le 14 janvier 2007, consulté le 17 décembre 2018. URL : http://journals.openedition.org/nuevomundo/3168 ; DOI : 10.4000/nuevomundo.3168

Haut de page

Auteur

Virginie Rozée

Chercheuse Post-Doctorante au CREDAL

Haut de page

Droits d’auteur

Licence Creative Commons
Nuevo mundo mundos nuevos est mis à disposition selon les termes de la licence Creative Commons Attribution - Pas d'Utilisation Commerciale - Pas de Modification 4.0 International.

Haut de page