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Débats | 2011
Salud y enfermedad en América Latina desde la perspectiva intercultural – Coord. Francisco Miguel GilGarcía
Gerardo Fernández Juárez

Claroscuros de la salud intercultural en América Latina

[31/03/2011]

Résumés

Étant donné les défis et les paradoxes de l’interculturalité en matière de santé, ce travail se veut une révision critique du modèle et analyse la distinction entre bio-médecine et “médecines originaires”, à partir des différents agents impliqués et de leurs compétences culturelles. On prétend ainsi insister sur une série de questions en suspens, qui mènent en même temps à questionner le fonctionnement de la “santé interculturelle” et à s’interroger sur son avenir. Outre des études de cas issues de différents pays de l’Amérique latine, cet article aborde également la nécesssité d’une interculturalité dans le traitement médical en Espagne des migrants.

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Texte intégral

Introducción

1En noviembre de 2001 el CIDOB de Barcelona (España) realizó una reunión patrocinada por la UNESCO1 para la reflexión sobre la interculturalidad2. Según narra Onghena, el primer día, los diferentes expertos convocados lo pasaron tratando de definir de una manera contundente qué es la interculturalidad sin conseguirlo3.

“No hubo consenso para decidir si la interculturalidad es una metodología, una normativa o un proyecto globalitario. Con todo, se llegó a un acuerdo relativo al considerar la interculturalidad como una realidad omnipresente que posee sus propios modos de funcionamiento en la vida en común de los pueblos y de las sociedades. También se subrayó unánimemente la necesidad de desarrollarla y profundizarla mediante la comprensión, el reconocimiento y el intercambio igualitario entre las diferentes sensibilidades culturales y referentes simbólicos, pues para algunos la interculturalidad es una identidad original”4.

2El concepto de interculturalidad y sus aplicaciones concretas parece adolecer de un carácter escurridizo o cuando menos acumulativo, puesto que cuanto más se piensa en él y se hace el esfuerzo por enmarcarlo en una definición sencilla, nuevas sensibilidades, conceptos y perfiles aparecen asociados en el debate sobre su naturaleza. Esto no debe resultar nunca un freno sino un estímulo para la crítica permanente, máxime si es concebido como concepto para el análisis transversal de las sociedades del siglo XXI. El problema radica en concebir sus particularidades desde los deseos, pareceres y sensibilidades exclusivas y excluyentes del Mundo Occidental. Continuando con la reflexión de Barcelona y con el relato de Onghena, tenemos:

“El informe final insistió en tres aspectos fundamentales en cualquier enfoque sobre las manifestaciones de la interculturalidad: en primer lugar, cu contexto; a continuación, su naturaleza contrastante, y por último su condición interdisciplinar. Para desarrollar la interculturalidad es necesario tener en cuenta algunas condiciones intelectuales, políticas e institucionales: Desde el punto de vista intelectual es urgente cambiar el paradigma de pensamiento y el marco de análisis de nuestra comprensión de los fenómenos interculturales. La continua mezcla, el mestizaje y la interacción humana o cultural requieren nuevas categorías para pensar las manifestaciones de la interculturalidad y las trabas que alteran el impulso humano hacia la aceptación del “otro”, la fertilización y el reconocimiento vital de las diferencias. Por eso hay que cuestionar dicotomías tales como centro/periferia, dominante/dominado, etc. La interculturalidad exige un distanciamiento respecto de los propios valores y formas de pensar.

3Desde el punto de vista político este horizonte de pensamiento requiere comprender los factores que obstaculizan los procesos interculturales: el pensamiento único, la esencialización o la instrumentación política de las identidades, los prejuicios, el repliegue sobre uno mismo, la ignorancia del “otro”, el intercambio desigual de los signos y de las culturas, etc. Es necesario abordar los complejos problemas que provoca la jerarquización de las relaciones culturales en las comunidades políticas, así como el impacto de las estrategias planetarias forjadas por los países desarrollados en pos de intereses salvajes, que convierten la cultura en un asunto comercial y estandariza gustos y sentimientos.

4Desde el punto de vista institucional hay que considerar que el estatus de una cultura es inseparable del estatus del grupo que la representa y expresa. Sólo una verdadera democratización y una política de desarrollo dirigidas hacia la integración de los diferentes grupos pueden evitar la exclusión política y cultural, la marginación y el peligro del repliegue identitario”5.

5Si nos circunscribimos al dominio de la salud6, nos encontramos con uno de los ámbitos estratégicos en el análisis de las inequidades y marginación económica, política y social de América Latina, con índices e indicadores trágicos y vergonzosos en relación con la situación actual en que viven buena parte de los pueblos originarios, afrodescendientes y colectivos subalternos. Pobreza, marginación y racismo constituyen, entre otras, claves a tener en cuenta en las dificultades de acceso a los servicios de salud en América Latina lo que afecta en menoscabo de los derechos humanos de sus ciudadanos7. En este escenario lamentable, las políticas interculturales, junto con otras estrategias de índole económica y social, debieran protagonizar el impulso hacia un cambio transversal que posibilite otros modelos de gestión de la salud diferentes, con la participación de los propios beneficiarios, la sociedad civil y las organizaciones originarias.

Retos y paradojas

6Hace más de 50 años que Gonzalo Aguirre Beltrán publicara su Programas de Salud en la Situación Intercultural8. Desde entonces, más allá del reconocimiento de la herbolaria y la medicina tradicionales en América Latina, por parte de algunos países del área y la implementación de algunos proyectos piloto de convivencia entre los representantes de la llamada medicina “científica” y los de la medicina originaria, poco más se ha plasmado hasta finales de los años 1990 y la década de los 2000. En ese momento, las nuevas prioridades de la OPS en relación con los pueblos originarios de América, el reconocimiento de las medicinas originarias y la salud intercultural, la presencia explícita de las políticas sanitarias en salud intercultural recogidas por algunas de las nuevas constituciones políticas del Estado en diferentes lugares de América con el impulso político de algunos viceministerios específicos, el reconocimiento de la UNESCO del patrimonio intangible e inmaterial de los pueblos, caso de la cultura y medicina kallawayas en el año 20039, los postgrados en salud intercultural en buena parte de América Latina, así como el diseño de planes de mediación intercultural aplicados a la salud en Europa derivados de los movimientos migratorios10; la declaración de Naciones Unidas sobre los Pueblos Indígenas y su derecho a la salud (2007) o el decreto 169 de la Organización Internacional del Trabajo (1989) al que se alude ahora de forma constante, han concedido cierta carta de autoridad y eficacia a la salud intercultural.

7Nuestro equipo de investigación en Salud Intercultural de la Universidad de Castilla-La Mancha (España) ha tenido la oportunidad de participar en alguna de estas iniciativas tal y como queda recogido en varias publicaciones11 y especialmente el proyecto editorial sobre Salud e Intercultualidad en América Latina que ya ha producido cuatro volúmenes, incluido uno específico sobre contexto migratorio y también otro dedicado a prácticas quirúrgicas y pueblos originarios de América12.

8En cualquier caso hay que tener presente que la salud intercultural si se quiere configurar como un referente transversal de interés aplicado a cualquier sociedad, no puede imponerse “sólo” por decreto en el ámbito estatal y que si no se valora y consensúa entre todos los actores implicados puede dar lugar a situaciones desafortunadas que agraven las dificultades de atención y camuflen las razones de las inequidades en salud que sufren los pueblos originarios de América.

9Pese a todo ciertas prácticas en los programas de aplicación de proyectos en “salud intercultural” y en el diseño de los mismos, así como, en los modelos de mediación intercultural incluyen procedimientos que distan mucho de los objetivos mínimos de equidad planteados en Salud Intercultural. Es por ello que merece la pena analizar ahora algunas “paradojas” o contrasentidos que la propia inercia de las aplicaciones en salud intercultural producen en los materiales y protocolos elaborados tanto en América Latina en relación con su pluralismo étnico y cultural, como en Europa al hilo de los recientes procesos migratorios. Superar estas “desviaciones” o trayectorias indeseables en Salud Intercultural supone verdaderos “retos” en la consolidación de políticas de Estado que sean capaces de ofrecer garantías de una gestión eficaz, igualitaria y eficiente en cuanto a sus necesidades de salud se refieren.

10Roberto Campos13 en relación con la interculturalidad aplicada a la salud, puntualiza: “…en otras palabras, la podemos definir como la práctica y el proceso relacional que se establecen entre el personal de salud y los enfermos, donde ambos pertenecen a culturas diferentes, y donde se requiere de un recíproco entendimiento para que los resultados del contacto (consulta, intervención, consejería) sean satisfactorios para las dos partes”. Aquí radica el problema por las desconfianzas que se producen entre los diferentes modelos médicos y sistemas explicativos existentes; las posturas radicales de exclusión no son inhabituales ni desde la óptica de la biomedicina, ni tampoco desde las medicinas originarias, aunque, igualmente se producen formas de articulación y complementación de los modelos, así como estrategias de “no agresión” particularmente sofisticadas. Parece, por tanto que es aconsejable para un médico que pretende realizar su servicio en el contexto de los diferentes pueblos originarios preocuparse, además de su formación científica biomédica, por el conocimiento razonado de los rasgos culturales que sus enfermos emplean para dar sentido al proceso salud-enfermedad-atención que configuran en cuanto aparecen las aflicciones y crisis de salud. Contemplar desde la perspectiva de los enfermos la imagen que proyectan los equipos de salud ayudará a entender mejor sus rechazos y desconfianzas. Estos recelos por parte de los pueblos originarios respecto a las formas de la medicina occidental14 y con respecto a las propuestas que en asuntos de salud emanan del Estado presentan antecedentes nefastos como los programas no informados de esterilización femenina llevados a cabo de manera especial en México y Perú entre población indígena y marginal15. Quizá no exista expresión más contundente sobre el sombrío efecto de la biomedicina merced a estos programas de aplicación quirúrgica de esterilización sin consentimiento informado que la lacónica frase “Al hospital sólo van los que mueren” que con tanta frecuencia escuchan, injustamente, algunos de los profesionales de la salud en su desvelo por acercar la biomedicina o medicina científica a las comunidades originarias de América16.

11En esta problemática, un aspecto a tener en cuenta es el de la llamada “competencia cultural” por parte de los equipos médicos convencionales que trabajan con los pueblos originarios.

Competencia cultural

12Es indudable que el conocimiento de los aspectos culturales relativos al proceso salud-enfermedad-atención, en poder de los profesionales de la medicina puede facilitarles en gran medida la comprensión de las reticencias y las desconfianzas que determinados servicios de la biomedicina (programas de vacunación, internado hospitalario, revisión de la embarazada, parto o servicios quirúrgicos) pueden ocasionar en las comunidades originarias. Si bien constituye un factor necesario no resulta en sí mismo suficiente para la correcta praxis intercultural en el ámbito de la salud. Nadie puede dudar que la competencia cultural y lingüística de los servicios médicos convencionales facilita en gran medida sus posibilidades de atención sanitaria en tanto en cuanto les garantiza en forma razonable la comunicación con los enfermos17. Pero no siempre cumple criterios de interculturalidad. No es la primera vez que el médico responsable del equipo sanitario balbucea apenas palabras en quechua o en aymara para traducir apenas datos técnicos de la medicina convencional, sin lograr penetrar el riquísimo ámbito cognitivo y simbólico de las lenguas originarias en la definición de la enfermedad. Como ya he dicho en otra parte, el conocimiento lingüístico y cultural precisa de una proyección enfática en la labor del equipo sanitario sobre los enfermos. No es la primera vez en la que observo cómo los enfermos buscan en la posta médica a aquel especialista con el que, a pesar del desconocimiento de la lengua originaria, ha sido posible una vinculación favorable por la empatía que se ha despertado entre ambos.

13El “jugar” a la competencia lingüística y cultural en el dominio de la salud, si bien constituye un primer paso, por parte de los equipos convencionales en salud, esconde en ocasiones un criterio de negación del otro, el cual “no sabe”, “no entiende”, según los cánones más perversos de nuestros modelos biomédicos subsumidos a los roles del paternalismo colonial. Si entregamos la placenta a la parturienta sólo para que la familia no nos ponga problemas en nuestro proceder estaremos defendiendo un modelo pragmático que puede ser excusable para desbloquear situaciones, probablemente en casos de emergencia médica, pero no es el modelo deseable en la interacción intercultural. Si algo debe caracterizar a la interculturalidad aplicada al dominio de la salud es precisamente su diálogo entre iguales, entre seres humanos que están en al disposición de aportar valores, emociones, sentimientos y conocimientos en igualdad de condiciones. El utilizar “la de ellos para salirnos con la nuestra” constituye un fraude a las razones del diálogo intercultural justificado en las relaciones asimétricas de poder que caracterizan al modelo biomédico18.

Biomédicos y médicos originarios

14Otro mecanismo introductorio de la interculturalidad aplicada a la salud en diferentes proyectos consiste en la introducción de médicos originarios en las unidades hospitalarias convencionales. Este hecho que permite en ocasiones visibilizar el denso patrimonio originario en términos de herbolaria tradicional y darle sitio al médico originario en el espacio ritual y político del hospital, tiene sentido en tanto en cuanto la población originaria utilice sus servicios. Sabemos que esto no suele ser fácil19. Supone un paso de calidad notable a la hora de valorar la entidad de las relaciones que pueden producirse entre los médicos convencionales y los médicos originarios. No siempre es posible una relación existosa; no siempre es razonable la consolidación de una interconsulta, por cuanto los médicos originarios tienen sus formas de proceder y sus espacios propios de poder en los que realizan sus curaciones y los médicos hospitalarios, a su vez, los suyos. Hay posicionamientos de todo tipo, como el que defiende el Dr. Amunárriz que con sus más de 30 años de experiencia practicando la medicina en las selvas del Ecuador configurando unas relaciones óptimas con los lugareños y sus especialistas rituales responsables de la práctica médica originaria, sin embargo rechaza cualquier tipo de “intromisión” de la medicina originaria en el interior del hospital al considerarlo un fraude para el enfermo20. En cualquier caso también es preciso estar al tanto de las razones que esgrimen los comuneros por tener su posta o centro hospitalario y por la presencia de los médicos originarios o tal vez de los representantes populares de salud (RPS en Bolivia) para estar dentro de la propia unidad hospitalaria. En cualquier caso es preciso estar atento para evitar que la relación y consiguiente convivencia entre ambos dominios no se envicie en demasía proyectando perniciosas consecuencias sobre los enfermos hospitalizados. Hay que tener muy en cuenta el empoderamiento que se realice sobre el responsable del control de materiales médicos y quirúrgicos, fármacos o mantas en el interior de la unidad hospitalaria ya que puede dar lugar a que los enfrentamientos entre los representantes de ambos modelos médicos repercutan en los enfermos ingresados a la manera de rehenes de una situación que no pueden resolver.

15Los experimentos que se han hecho para “occidentalizar” las medicinas indígenas, dotándolas de las herramientas burocráticas y escenarios propios de la biomedicina no han resultado demasiado fructuosos, en parte porque los potenciales usuarios indígenas no se reconocen en ese modelo médico “híbrido” y en parte porque desacreditan e impiden el desarrollo y eficacia de su medina tradicional. Las medicinas indígenas funcionan en su contexto de actuación precisamente porque no tienen los lastres y adherencias burocráticas de los sistemas médicos inspirados en la biomedicina. Por su contra, “indianizar”, a la biomedicina, tampoco parece una propuesta factible21. El criterio básico de cualquier aproximación intercultural a la problemática de salud debe ir más allá de la simple “competencia cultural” de los equipos médicos que trabajan en contextos indígenas; precisa formas de expresión de modelos de diálogo intercultural entre todos los implicados en el escenario de la salud. La biomedicina con sus claves y escenarios, las medicinas indígenas con las suyas. Hace tiempo que una auxiliar aymara de una pequeña población del altiplano me hacía alusión a un concepto clave... “médicos y yatiris que vayan en pareja, como chachawarmi, hombre y mujer”22. ¡Qué gran lección!… aceptándose distintos, hombre y mujer se complementan en todo en las poblaciones aymaras del altiplano. ¿Cabe mejor propuesta en las relaciones entre la biomedicina y las medicinas indígenas en América Latina?

La interculturalidad en salud: “cosa de indios”, “cosa de inmigrantes”

16Una cuestión que hay que aclarar de inmediato es el valor universal de la interculturalidad en cualquier sociedad plural que se precie de serlo. Los parabienes políticos que la interculturalidad está recibiendo a través de las nuevas constituciones política del Estado en algunos países de América Latina y la inevitabilidad de los movimientos migratorios en Europa da lugar a que se generen conceptos espurios y lugares comunes que fomentan, aún de manera encriptada, el racismo y la xenofobia. Europa y América Latina parecen enfrentar dos caminos inversos en relación con la salud intercultural. Buena parte de los Estados de América Latina abrazan la salud inercultural, en parte más por corrientes y modas políticas que por convencimiento, mientras todavía no se han consolidado los seguros universales de salud gratuitos. En el marco de la Unión Europa, en principio la cobertura sanitaria pública está garantizada, a pesar del auge de los servicios sanitarios privados y de los movimientos anti solidarios globales que en materia de acceso a la salud brotan al compás de la crisis económica; es el auge de los movimientos migratorios lo que hace plantearse a los estados la necesidad de políticas interculturales en diferentes ámbitos. En América Latina, la interculturalidad aplicada a la salud y otros ámbitos está recogida en las constituciones políticas; en Europa no.

17La corriente “políticamente correcta” en torno a la interculturalidad impide la consolidación social del término, generando estereotipos espurios incluso entre profesionales que deberían “dar ejemplo” en este nuevo marco plural de convivencia que es el mundo del siglo XXI. “Interculturalidad sí, pero no para mis hijos; para los inmigrantes”, escuché de la boca de una profesora de la Universidad en la que ejerzo como docente ante el auge de la presencia de estudiantes emigrantes en los centros educativos del Estado. Es decir, parece que entre todos, políticos en preferente, hemos contribuido a generar un estado de opinión en el que la interculturalidad es algo que parece adosado a la condición de “indios” en América Latina, o “emigrantes” en Europa, asociado a modelos de exclusión, pobreza, y marginalidad, lo que genera un latente rechazo social por parte de buena parte de la población. Este tipo de prejuicio aplicado al dominio de las relaciones interculturales en salud genera estereotipos lamentables tanto en América Latina como en Europa. Estereotipos que acentúan la diferenciación social o étnica e incrementan la brecha en lo que se refiere a las diferencias de oportunidades entre ricos y pobres, acentuando la exclusión social, el racismo y la xenofobia.

18La presencia de políticas interculturales en salud en América Latina, en poblaciones que no han adquirido el reconocimiento de los seguros universales, gratuitos y de acceso universal en salud, genera en la población dominante la idea de que las cuestiones de interculturalidad constituyen una especie de “sucedáneo” exótico en atención a la salud de los pueblos originarios, una “folklorización médica”, en consonancia con las modas políticas, pero de escaso interés y nula repercusión en la calidad de los servicios de salud prestados a los mismos. Al mismo tiempo supone una postmoderna forma de paternalismo al no reconocer la capacidad de gestión de la salud por parte de las propias comunidades y asociaciones indígenas. Es decir la interculturalidad se configura en este caso en una estructura política e ideológica manejada por los “no originarios” sobre los pueblos originarios al estilo de los primeros tiempos del indigenismo intelectual en el siglo XX23.

19Europa no sale mejor librada. En este caso la interculturalidad ha venido de la mano de aquellos que dejaron sus lugares de origen en búsqueda de otras mejores alternativas económicas, políticas y sociales de la mano del proceso migratorio. En las últimas décadas España ha pasado de ser un país de emigración a ser un país receptor de inmigrantes. Este fenómeno ha cambiado el panorama nacional presentando nuevos retos y oportunidades a la sociedad española en ámbitos como la salud, la enseñanza, el trabajo, la vivienda, suponiendo la población inmigrante en torno a un 10% de la población total.

20La sensibilización intercultural para los profesionales de la salud que se está practicando en ciertos programas en Salud Intercultural en América Latina, depende en España en relación con los inmigrantes, de la vocación y el talante de cada profesional de la salud y de su interés por profundizar y especializarse en este sentido, si bien no forma parte, todavía, de las políticas de Estado en materia de salud, como se están considerando en América Latina24. En España son los facilitadores o mediadores interculturales los que tercian ahora entre el afectado y la maquinaria del Estado25. Pese a todo, los inmigrantes no se han librado de cargar con los recelos y proyecciones despectivas de los nativos con respecto a nuestro propio sistema sanitario y a su presencia en las instituciones hospitalarias. Se les acusa de ser ellos la causa de los colapsos, listas de espera y tráfico de tarjetas sanitarias, dentro de la disparidad de fórmulas que las diferentes comunidades autónomas del Estado han gestionado; no faltan voces que aluden al “efecto llamada” de nuestro propio sistema sanitario en relación con los procesos migratorios. Estas opiniones basadas en informaciones sesgadas y estereotipos, ignoran los males endémicos de nuestro modelo sanitario presentes tiempo antes de que se produjera el fenómeno migratorio. Modelo incapaz de soportar, con los mismos medios, la atención eficiente a una población que ha aumentado de forma significativa en los últimos años. Por otro lado, hay que tener en cuenta que la población inmigrante trabajadora cotiza a la Seguridad Social y es deudora de unos derechos que el Estado, a través de las distintas comunidades autónomas, debe garantizar en materia de salud. Una vez más se acusa a la inmigración y se la criminaliza, como en otros apartados, de ser causa pueril de todos nuestros males presentes entre nosotros antes de que llegaran. De hecho, ni los ciudadanos en general ni en ocasiones, lo que es más grave, los propios funcionarios y administrativos de las instituciones de salud están al corriente de los derechos que en materia de salud, la comunidad autónoma correspondiente reconoce, en relación con la población inmigrante26.

21Todos somos de alguna manera “inmigrantes” o nos sentimos en cierta forma como tales dentro de una institución hospitalaria cuando acudimos como usuarios a sus servicios. Sus ajenos e inflexibles protocolos, su pesada y deshumanizada administración o sus códigos de significación peculiares en torno a los colores, los espacios, la incomprensible jerga médica, la pérdida de control y de capacidad de decisión sobre nuestro cuerpo o los emblemas de poder. Todos estos rasgos configuran una “cultura sanitaria” en el interior del hospital donde el enfermo adquiere un rol pasivo (“paciente”), con su ingreso hospitalario al que debe, muy a su pesar, como el inmigrante en territorio “de acogida”, ajustar a la brevedad posible sus normas de comportamiento pertinentes. En realidad, cualquier unidad hospitalaria española es objeto continuo de relaciones interculturales varias, las que se producen entre los usuarios de los servicios, los llamados “pacientes” y los profesionales de la salud. Cada uno sitúa sus preocupaciones, argumentos, y lógicas de exposición en modelos explicativos diferentes que no siempre encuentran el acomodo necesario. Es por eso que las relaciones interculturales son propias de una institución marcada por la “cultura sanitaria” como es una unidad hospitalaria, tenga presencia más o menos sensible de población emigrante o no.

22Los inmigrantes arriban a los países de destino y a las unidades hospitalarias con todo su bagaje cultural, con sus preconcepciones de origen sobre salud y enfermedad, y con el modelo, más o menos claro, sobre las estrategias de acceso a la biomedicina en su país de origen27. Pero también se enfrentan con la inquietud, el estrés y el miedo que mucho “nativos” compartimos con cualquiera que sufra una situación de crisis sanitaria28.Las formalidades para el acceso hospitalario, no tienen por qué ser las mismas en el país de origen con respecto al país de “acogida”, ni por supuesto se comparten idénticas expectativas con respecto al proceso salud-enfermedad-atención, aunque los inmigrantes procedan de países igualmente medicalizados29. Es por eso que reflexionar sobre cuestiones básicas en la relación médico paciente en contextos interculturales como el papel fundamental atribuido a la lengua30, las concepciones sobre el cuerpo y el concepto de persona, las relaciones de género, las relación “médico- paciente”, el mobiliario31, la alimentación, los fluidos corporales32 y otros aspectos semejantes relacionados con el ámbito cultural33, forman parte del patrimonio que los inmigrantes traen consigo y emplean, como lo hacemos nosotros, en hacer comprensible la situación anómala que la enfermedad y sus aflicciones causan en nuestras vidas34.

23Si bien es cierto que las peculiaridades culturales funcionan en la forma diferenciada como los seres humanos damos sentido al proceso salud-enfermedad-atención es preciso actuar con suma sutileza y cuidado para que estas “diferencias” no se constituyan en meras referencias exóticas, cuando no reflejo de un sectarismo asistencial marcado por el paternalismo. La reificación de la cultura y su cosificación puede provocar no pocos estereotipos inadecuados en el tratamiento asistencial de los enfermos, homogeneizados o encasillados casi a la fuerza, en el sino de su adscripción étnica o cultural35. Así lo comprobamos en algunas producciones, publicaciones y folletos que las administraciones editan para la información de los emigrantes como “manuales” supuestamente prácticos de uso para el personal de salud. El problema de estos folletos y escritos de supuesta sensibilidad cultural es que están pensados no para personas en situación de ingreso hospitalario sino sólo para “inmigrantes”.

24Otro problema que hay que valorar es el uso “político” y de clientelismo social que el mediador puede hacer de su rol entre la comunidad de inmigrantes a la que debe servir. En relación con la salud es de destacar la consideración que los servicios sanitarios tienen de los facilitadores en el sentido de que se nota mucho su actuación en la medida en que ellos ya no tienen que “perder tanto tiempo” en la conversación con los inmigrantes en la consabida entrevista terapéutica. Como decía una enfermera del SESCAM (Servicio de Salud de Castilla-La Mancha): “Los bolivianos son los peores; discuten por todo, de todo quieren hablar”. ¿Cuando reconoceremos de una vez por todas el derecho a la información como algo consustancial en la relación de los equipos médicos con sus “pacientes” sean estos originarios de donde sean?36 Recuerdo que los aymaras del Altiplano boliviano consideran que la conversación, el uso de la palabra forma parte del saber hacer del médico originario, del yatiri37. La conversación forma parte de la medicina y por tanto de la terapia del enfermo. Eso mismo debían valorar los médicos convencionales cuando reciben a personas que aparentemente no tienen ningún mal con la intención expresa de hablar con ellos. El que los médicos y profesionales de salud valoren el trabajo de los mediadores o facilitadores culturales porque de esta manera ellos ya no tienen que “perder tiempo” comunicándose con el enfermo no es una buena noticia sobre la consideración de los criterios interculturales en salud. Se asemeja mucho al “utilizar la de ellos para salirnos con la nuestra” que decíamos anteriormente y cosifica al inmigrante como alguien que no entiende y con el que el sistema no puede comunicarse en aras de ese pragmatismo económico e ideológico que priva en las unidades hospitalarias protocolizadas.

25La labor de sensibilización para la aplicación de un enfoque intercultural a la salud debe producirse a la brevedad posible en el pensum de los curricula de todas las carreras universitarias de Ciencias de la Salud, a nivel del Estado; es la única forma de cambiar el escenario en el que otra forma de pensar la salud sea posible tanto en América Latina, como en Europa. Junto con la renovación del curricula de las carreras universitarias de Ciencias de la Salud es preciso intensificar la sensibilización a los respetivos colegios médicos; premiar en los concursos de plaza e items a los médicos y otros especialistas de ciencias de las salud con conocimiento de lenguas originarias y patrones culturales sobre salud y enfermedad; fortalecer la figura de médicos interculturales con un boleto económico de reconocimiento; dignificar el antiguo “año de provincias” en América Latina, hoy convertido en el caso boliviano en “Servicio Social de Salud Rural Obligatorio” que si bien ha conseguido consolidar los items de salud en el dominio rural, supone una experiencia de campo insuficiente para los implicados, con el actual recorte a tres meses en área rural y seis meses en área urbana.

26La formación de recursos humanos en América Latina en Salud Intercultural, especialmente entre los operadores y gestores de salud ofrecen cambios de visión y perspectivas sobre sus competencias y capacidades y sobre todo en relación con las maneras de considerar a los enfermos y a los practicantes de las medicinas originarias por parte del personal de salud, lo cual no es poco, tal y como refleja la reflexión de un médico boliviano de los formados en el postgrado en Salud Intercultural del SEDES-La Paz:

27“La comunidad tiene suficientes prestadores de salud con las especialidades de sus médicos tradicionales. ¿Qué hacemos nosotros allí? No sólo somos foráneos sino ignorantes que vamos a crear conflictos en salud en su dinámica de equilibrio y bienestar que ellos tienen y que cuando este equilibrio se rompe está el sabio u otro especialista del saber médico popular para curarle conjuntamente con su familia y su comunidad. Desde hace mucho tiempo nos lo han dicho, nos lo dicen indirectamente al no acudir a nuestro centro de salud o al llevarnos enfermos terminales que van a morir, diciéndonos que tal vez son los únicos que nos necesitan y nuestro saber no es lo suficiente para sanarles. Pero nosotros no entendemos o no queremos entender y como nos han puesto ahí las autoridades en salud que no saben nada de la cultura de los pueblos originarios y nunca consensuaron con ellos si estaban de acuerdo o no o en qué les podría servir la medicina académica; para cumplir “metas”38, “coberturas” y “planes de salud”. ¿ y qué de la persona? ¿ y qué del ser humano? ¿y qué de sus costumbres? ¿y qué de su cultura? ¿y qué del respeto que nos merece? Debemos soportar nuestra ausencia aún estando allí…; soportar nuestras frustraciones como sanadores con siete años de estudio39 viendo a un especialista del saber médico popular que tal vez no sabe leer, pero que tiene más capacidad, más conocimientos sobre enfermedades y sobre el ser humano que trata y cura que nosotros con toda la batería intelectual e instrumental. Conociendo la cultura originaria, tal vez sea la puerta de entrada al conocimiento y el comienzo del fin de nuestra propia ignorancia”. Médico en ejercicio en la ciudad de El Alto de La Paz, Bolivia

La interculturalidad como “amenaza”: cuestiones pendientes

28Pese a todas las iniciativas e informaciones recogidas hasta ahora en el presente artículo es preciso ir más allá y aprovechar la oportunidad de los últimos debates de noviembre de 2009 propiciados tanto por el Viceministerio de Medicina Tradicional e Intercultural en La Paz (Bolivia) como en el Seminario Taller: Interculturalidad y Ejercicio de Derechos en la Subregión andina, con énfasis en la salud sexual y reproductiva, para el fortalecimiento del Sumak Kawsay celebrado en Quito, también en Noviembre de 2009, para analizar las cuestiones pendientes y profundizar en la discusión crítica sobre la propia interculturalidad en relación con el objetivo prioritario de reducir las inequidades y potenciar una salud de calidad para todos los ciudadanos en igualdad de oportunidades.

29En las jornadas de reflexión sobre salud intercultural efectuadas en La Paz (Bolivia) los días 4 y 5 de Noviembre de 2009, en uno de los talleres el representante de los médicos tradicionales del departamento de La Paz, de origen aymara, nos hizo una reveladora manifestación que si bien no recuerdo de forma literal giraba más o menos en los siguientes términos. “A los médicos tradicionales nos da miedo la interculturalidad; no sabemos qué es eso, mas bien pensamos que alguien va a venir de fuera a robar nuestros conocimientos”40. Es fácil imaginar el temor que suscitan palabras cuya presencia en la realidad boliviana o ecuatoriana en el ámbito de la salud, están cobrando una relevancia normativa, de ley, cuyo sentido conceptual se desconoce. El temor del representante de los médicos originarios aymaras del departamento de La Paz se basa en los recelos que emanan habitualmente de las propuestas del Estado. La historia reciente, la memoria corta, justifica fechorías encriptadas en los términos farragosos que el Estado emplea con respecto a los pueblos originarios41. Temor a ser avasallados, una vez más, expropiados y expoliados de sus conocimientos ancestrales. Recuerdo a un viejito yatiri aymara que me decía en la comunidad de Qurpa (Provincia Ingavi del Departamento de La Paz) que él nunca acudía a los talleres que organizaba el centro de salud con las familias de la comunidad porque en esos talleres el personal de salud lo que hacía era aprender de sus conocimientos, pero ellos no revelaban nada de los suyos.  Este recelo y mutua desconfianza dificulta en extremo cualquier tipo de aproximación intercultural a la salud y evidencia faltas claras de comunicación y diálogo entre las partes.

30El representante de los médicos originarios paceños solicitaba entonces la realización de cursos radiofónicos en lengua aymara para comprender la interculturalidad así como otros de carácter presencial a realizar en las propias comunidades, no ya en la ciudad, donde cuesta desplazarse, sino en el campo. Este es un aspecto a valorar en el futuro, es decir, lo que hasta ahora se ha hecho en cuanto a formación en salud intercultural, generalmente cursos de postgrado, se han programado y realizado en las ciudades, por las ventajas logísticas que suponen, complementando luego la parte práctica o la investigación-acción en el terreno. Habrá que pensar igualmente en ofrecer dichos cursos formativos en el campo, en el seno de las comunidades donde se orienten igualmente hacia los médicos originarios y las personas interesadas. De hecho si los cursos se realizaran en el ámbito donde viven los pueblos originarios se fomentaría una mejor dinámica intercultural entre el cuadro docente, los propios alumnos y la población en general. Es preciso contemplar la necesidad de dotar de una formación suficiente en salud intercultural a todos los actores que intervienen en el sistema. Tanto los equipos convencionales de salud, como los médicos originarios y los usuarios en general deben estar en posesión de los planteamientos que una perspectiva intercultural aplicada a la salud genera, con sus derechos y obligaciones. En el caso boliviano, el proyecto de la Residencia de los médicos SAFCI (Salud Familiar y Comunitaria) procura la convivencia de los médicos durante su fase de residencia en las comunidades originarias. Sabremos pronto de la experiencia de los primeros egresados en esta modalidad y aprenderemos sobre los problemas que hayan podido sufrir durante su período de formación residencial y obviamente sobre las habilidades y conocimientos adquiridos. Nos comentaba al respecto el representante de los médicos tradicionales paceños, en la reunión de las jornadas de La Paz, que ellos no sabían nada de los médicos SAFCI y que aparecían con sus autos en cualquier momento y que desaparecían luego, solicitaba médicos “de verdad”42 para las comunidades. ¡¡Qué gran paradoja!! Evitemos grandes experimentos que no hayan sido consensuados en primer lugar con las propias comunidades originarias. Las comunidades no pueden formar parte pasiva del proceso de “empoderamiento” en salud intercultural que se pretende. Si continúan siendo la excusa para superar nuestras propias contradicciones internas (históricas, económicas, políticas, étnicas, culturales y sociales) la interculturalidad en salud servirá a otros fines distintos a lo que debe ser su principal argumento, superar la inequidad de los servicios de salud y brindar las mejores atenciones a todos los ciudadanos, sean cuales sean sus orígenes.

31Si los pueblos originarios o, al menos, los médicos tradicionales sienten “miedo” y recelo de una interculturalidad institucionalizada ¿qué decir de los biomédicos o de los profesionales de la salud? Se han encontrado de repente con un marco legal que les “obliga” a adoptar unas habilidades y competencias en materia de salud intercultural para las que no han sido formados durante su período universitario. Sólo algunos por vocación o por interés curricular han completado ese vacío en su formación participando en algunos de los cursos de postgrado o talleres que se ofrecen en diferentes países. ¿No será imprescindible potenciar la presencia de la interculturalidad en salud en el pregrado de todas las carreras de ciencias de la salud para que de esta manera todos los alumnos al egresar tengan al menos unos rudimentos básicos, competencias y habilidades prácticas para lo que luego han de aplicar en esta materia a lo largo de su vida profesional? De esta manera los profesionales médicos estarían mejor ubicados frente a las pretensiones de la interculturalidad normativa y no perderían el referente principal que ha de ser en cualquier caso una atención sanitaria de calidad a los ciudadanos43. Recuerdo en las veces que acompañé a varios equipos de salud en Bolivia, el tiempo importante que dedican, después de cumplir con sus obligaciones asistenciales, a rellenar fichas y datos estadísticos para justificar logros, objetivos y demás propuestas. Ahora con la exigencia de una interculturalidad por decreto ¿deberán hacer lo mismo en aplicaciones interculturales? ¿Más papeleo que justifique ítems en los puestos de salud? ¿Más tiempo que rescatar de la atención sanitaria y del cuidado de los enfermos? ¿Más oportunidad para las reuniones periódicas de los equipos de salud (CAI) para contrastar datos objetivos y logros?

32El diálogo y el consenso son fundamentales para la aplicación de cualquier principio intercultural a lo que sea, como concepto transversal que aspira a ser de nuestras sociedades plurales latinoamericanas, máxime si se trata de la salud44. Resulta paradójico que dos de los colectivos, caso de los médicos tradicionales y del personal biomédico (médicos, enfermeras y auxiliares) que debieran estar implicados de una manera firme y positiva en la construcción de las relaciones sistemáticas que posibiliten modelos interculturales eficientes en erradicar la exclusión y las inequidades en el acceso a los servicios de salud, no sólo se miran unos a otros con desconfianza, sino que recelan de la propia interculturalidad y sus aplicaciones. El Estado, a través del Ministerio de Salud y autoridades correspondientes, debe propiciar ese diálogo y ese consenso hasta la extenuación entre las partes afectadas y explicitar claramente lo que se pretende con la visibilización efectiva de una interculturalidad que aspira a ofrecer mejores prestaciones en salud para todos los ciudadanos.

33En este sentido, si las opiniones de los médicos originarios y de los biomédicos y el personal de salud de los centros hospitalarios son importantes, también deben ser las de los usuarios que acuden a los servicios de salud, sea cual sea su origen. En este sentido habrá que reforzar las medidas de captación de satisfacción asistencial cuando se trate de aplicación de recursos interculturales. Ya tenemos alguna información relativa a los cambios que las mujeres indígenas observan en los centros de atención intercultural del parto con notable aceptación (Hospital de San Luis de Otavalo (Ecuador); Hospital de Patacamaya (Bolivia) y otros varios ejemplos con información clara sobre lo que las mujeres parturientas indígenas sienten y desean en el proceso del parto45.

34Será preciso informar a las asociaciones indígenas, autoridades originarias, a los movimientos sociales, juntas vecinales y demás modelos organizativos sociales sobre el nuevo modelo de salud intercultural que se desea consolidar para que sean conscientes de los derechos que les acogen y escuchar igualmente las propuestas de mejora, dudas o disconformidades que pueda suscitar el modelo. De todas formas, la interculturalidad aplicada a la salud no podrá resolver los procesos de inequidad en salud si no se potencia la lucha estatal por la consolidación de los seguros universales y en este sentido el reparto más equitativo de la riqueza. Algunos autores consideran que la interculturalidad encripta, oculta o camufla las razones económicas de la inequidad en salud46; ya lo indicaba de una forma expresa el director del Equipo de Salud Altiplano de la comunidad de Qurpa Favio Garbari, hace unos años cuando estábamos lejos de una aclamación política tan unánime sobre la interculturalidad en salud: “Eso estará bien para un hospital sueco, pero acá tenemos que pelear hasta la última jeringuilla”. La falta de jeringuillas, gasolina, fármacos, camillas y otros implementos impiden la posibilidad operativa de los equipos sanitarios que distan mucho, en esas circunstancias de poder atender y curar de una forma eficaz. Por eso hablar de interculturalidad en salud en contextos como los nuestros de inequidad social, política y económica, puede sonar a excusa para no afrontar los retos por incorporar de forma decidida un mejor reparto de la riqueza y que sean los de siempre, las poblaciones indígenas y marginales, quienes continúen pagando en forma de exclusión su situación inaceptable.

35La discriminación económica es uno de los factores claves de la inequidad en salud y es por tanto uno de los indicadores que es preciso cambiar a favor de un mejor reparto de la riqueza entre todos los ciudadanos. Si no afrontamos este hecho corremos el riesgo de hacer de la interculturalidad algo folklórico o “snob” al hilo de las modas políticas y lejos del sentido que debe perseguir que es el de propiciar una atención en salud mejor, más eficaz y eficiente en equidad de acceso para todos los ciudadanos47. (La odiosa brecha que divide de forma creciente a los pueblos entre ricos y pobres que nos aleja lamentablemente de los objetivos del milenio de Naciones Unidas, justifica la preocupación preponderante que en términos interculturales debemos tener por los más desfavorecidos y vulnerables, entre ellos los pueblos originarios y afrodescendientes que no por casualidad presentan habitualmente los peores indicadores en salud y esperanza media de vida, a la vez que ocupan las bolsas de pobreza y marginación más relevantes de América Latina. Si bien la asimetría de los indicadores económicos son claves en cualquier aproximación intercultural a la salud de los pueblos amerindios, no lo explican todo; hay otros aspectos que valorar también48. En la reunión de Quito, una médica del Perú planteaba su estrategia asistencial en torno a la distancia efectiva que separa en horas a las parturientas en contexto amazónico con respecto a un centro de salud hospitalario dotado de la infraestructura necesaria para la práctica de una cesárea49. La colega peruana establecía que en caso de parto complicado más de cuatro horas de distancia del centro suponía la muerte de la madre. Obviamente en situaciones críticas de complicación extrema la vida de la criatura y de la madre puede peligrar seriamente si no se practica una cesárea a la brevedad posible. Al acabar la intervención, una colega boliviana levantó la mano para indicar que en su caso sucedía lo contrario, el problema no era que la gente no iba al centro de salud porque no existiera este con sus infraestructuras y servicios quirúrgicos, sino que en las comunidades donde sí había centro de salud o unidad hospitalaria, los usuarios indígenas no acudían. Es decir, habiendo la posibilidad económica de la asistencia convencional, tanto en infraestructuras, como en algunos tratamientos50, la gente no acude a hacerse atender en la unidad hospitalaria. Hay varias razones de índole cultural para esta actitud que ya se ha explicado en otras partes51, y que constituyen objeto de atención para la reflexión intercultural porque teniendo en cuenta la manera de sentirse representadas las unidades hospitalarias y los equipos médicos formales, por parte de la comunidades originarias, sabremos cuales son sus expectativas en relación con el proceso salud-enfermedad-atención y el tipo de modelo asistencial que prefieren, así como los indicadores hospitalarios o biomédicos que son expresamente rechazados.

36Como estamos viendo, la interculturalidad aplicada a la salud no trata sólo ni de forma exclusiva sobre la relación de la medicina convencional y las medicinas originarias. Quizá este fuera el asunto pionero, así como la incorporación o presencia de los representantes de las medicinas originarias en los centros de salud y hospitales52, que pretendía visibilizar para el sistema médico convencional la presencia de los médicos tradicionales y “empoderarlos” en un espacio simbólico, político y económico de relieve como es la unidad hospitalaria. Es preciso insistir en la necesidad de una interculturalidad que aspire a ser transversal en salud para todos los ciudadanos y en ese sentido hay que reconocer otros ámbitos de atención en salud como el autocuidado y los colectivos religiosos generalmente pastores evangélicos con importante presencia y representación en comunidades originarias que incorporan igualmente modelos de atención terapéuticos entre sus comunidades de creyentes, como ha mostrado la investigadora Susana Ramírez en la ciudad de Potosí53.

37Queda por concretar el estatus normativo de los médicos originarios y su marcada separación con respecto a los médicos naturistas y los representantes de la medicina alternativa. Existe en algunos países del área una confusión importante entre médicos tradicionales u originarios y médicos naturistas o alternativos; en el caso boliviano algunos representantes y líderes de la Sociedad Boliviana de Medicina Tradicional (SOBOMETRA) abrazaron el Naturismo como forma de alcanzar alguna “credibilidad” frente a la biomedicina a la vez que menospreciaban su propio patrimonio ceremonial como se expresó en el Congreso Internacional de Medicina Alternativa celebrado en La Paz en 1995. Posteriormente el reconocimiento de la UNESCO de la medicina y la cultura kallawayas como patrimonio intangible e inmaterial de la Humanidad puso de nuevo de relieve el valor indiscutible de toda la vertiente ritual en sus curaciones. Es preciso delimitar de forma normativa las peculiaridades de unos y otros especialistas así como sus vulnerabilidades, derechos y obligaciones. Médicos originarios, afrodescendientes y parteras; médicos naturistas; médicos de la medicina alternativa y representantes de ciertas confesiones religiosas54, todos ellos configuran junto con los representantes de la biomedicina, el campo de “expertos” como operadores de la salud de los pueblos originarios y afrodescendientes, pero no todos presentan las mismas condiciones y vulnerabilidades. En principio los criterios de exclusión más relevantes hay que encontrarlos entre los médicos originarios que distan mucho de poseer los sistemas de organización y apoyo que tienen los naturistas o los representantes de los Nuevos Movimientos Religiosos; por ello las medidas de protección, apoyo y reconocimiento por parte del Estado tienen que ir encaminadas especialmente a los especialistas médicos originarios y afrodescendientes que realizan sus aplicaciones curativas en sus comunidades ya sea en el ámbito costero, andino o amazónico.

38Otro aspecto importante a analizar y sobre el que cabe detenerse y reflexionar con cuidado es sobre el delicado ámbito de la certificación que los Estados del área andina planean aplicar a sus operadores originarios en salud. ¿Quién debe realizar la certificación? ¿De qué forma? ¿Cuáles deben ser los criterios empleados para avalar la competencia o incompetencia de los evaluados? No es una tarea fácil. ¿Le corresponde al Estado ejecutar esta certificación en aras de la “responsabilidad” que supone cualquier aplicación médica o curativa sobre sus ciudadanos? En el caso de los representantes de la biomedicina, como funcionarios de un Ministerio de Salud que los evalúa y acredita su calidad y niveles de atención productiva, parece incuestionable que si. Pero, ¿en el caso del resto de operadores en salud? ¿Qué sucede en el caso de los yachak, yatiris, jampiris, ch´amakanis, g’men, ipage, etc. de los pueblos originarios?

39En Bolivia, los yatiri aymaras deben su iniciación ritual como maestros ceremoniales a varios hechos y circunstancias diversas, como nacer de pie (qalluni), ser gemelo o mellizo (ispa), haber sido golpeado por el rayo, haber superado una inexplicable enfermedad limitante en poco tiempo y practicando sobre sí mismo con remedios que el propio enfermo va diseñando o cambiando determinados aspectos y comportamientos de su vida; incluso los sueños, determinado tipo de sueños, constituyen la “puerta de acceso” al ejercicio de la medicina originaria entre los aymaras. Recuerdo que un yatiri me contestó que para ser un buen yatiri tenía que soñarme, que unos sueñan bien y otros mal no más, ahí se acabó la conversación; pueden imaginar mi cara de sorpresa y decepción. Todo consistía en ¡¡saber soñarse!!, ¡casi nada!. ¿Puede el Estado erigirse en evaluador de sueños? ¿Cómo certificar la caída del rayo y el impacto simbólico que tiene en las comunidades aymaras? ¿Cómo certificar las competencias curativas de los tata y mamayatiris, hombres y mujeres, en los modelos de diagnóstico a través de las hojas de coca o la mirada de las vísceras de los cuy? ¿Cómo evaluar su impacto en la resolución de los llamados “síndromes de filiación cultural”, que no dejan de ser enfermedades, algunas sentidas tan pavorosas por los que las padecen como puedan ser el cáncer o el SIDA desde la perspectiva biomédica?

40Además, no todos los médicos originarios son eficaces en lo mismo, algunos tienen “mejor mano” para resolver unos problemas médicos frente a otros ¿No es más sensato dejar que sean las propias comunidades originarias, ejerciendo ese “empoderamiento” que las nuevas constituciones acreditan, que sean ellas quienes certifiquen a sus propios especialistas en salud? ¿No es más razonable que sean las comunidades en las que los médicos originarios y parteras realizan su labor de años las que acrediten el saber hacer de los mismos? Nadie como las familias que integran estas comunidades saben la calidad de uno u otro “maestro” en la resolución de uno u otro problema médico y nadie como ellos controlan permanentemente las condiciones del ejercicio de su saber (si acierta, si no acierta, si cura, si no cura, si toma mucho, si sabe hacer o no, si cobra en exceso). Los éxitos y los fracasos se saben pronto en la comunidad y alrededores justificando el prestigio intercomunitario de algunos y la desconfianza y descrédito de los otros. La información personal, el boca a boca erige prestigio y descrédito en función de su eficacia curativa, lo mismo que pasa en los servicios de salud de la biomedicina55.

41Otra posibilidad que se está barajando es que la acreditación o certificación de los médicos originarios y afrodescendientes lo hagan los propios médicos tradicionales o las asociaciones nacionales de medicina tradicional, allí donde existan. Esta opción  puede incorporar algunos efectos perversos, como la evaluación favorable a los representantes de las facciones afines o pertenecientes a las comunidades favorables a la dirección de la asociación y desfavorable a los contrarios o rivales; puede generar problemas de competencia interna e incluso trasladar al ámbito de la certificación agravios comparativos añejos y personales cuando no incluso un fuerte clientelismo político que debería evitarse.

42En cualquier caso es desaconsejable que la certificación la hagan los biomédicos cuya dependencia ya se intentó hace unos años en Bolivia, es decir, el médico originario poco menos que tenía que recibir el reconocimiento o tutela de un biomédico incluso se intentó tarifar lo que una “llamada de ajayu” o una “limpieza de cuy” debía costar a los usuarios que reclamaran estas atenciones de los médicos tradicionales56. Todo este tipo de iniciativas no hacen sino generar desconfianza y recelo por parte de los médicos tradicionales puesto que no son considerados en términos de simetría o igualdad referencial con respecto a los representantes de la biomedicina en un país donde el acceso a los servicios médicos convencionales, no hay que olvidarlo, es reducido y dificultoso a la mayor parte de la población, luego son los representantes de la medicina originaria los que resuelven las necesidades diarias en términos de salud de la mayor parte de la población. En el caso boliviano, habría también que pensar en la adecuación intercultural de los equipos sanitarios cubanos que eventualmente cumplen una actividad eficaz de atención sanitaria en el país con una gran formación biomédica, pero escasa sensibilidad intercultural.

43Hay que tener mucho cuidado con las novedades que se imponen por decreto sin el debido ajuste con los usuarios de los servicios de salud o de los especialistas originarios. En Bolivia el bono “Juana Azurduy” o contraprestación económica a la mujer parturienta a cambio de sus revisiones periódicas en el hospital está produciendo, a pesar de sus pretensiones de seguridad y cuidados para la mamá, un efecto nocivo y perverso como nos comentaban las parteras del hospital de Patacamaya en la reunión de Noviembre de 2009 en La Paz, por el cual las mujeres acudían a sus revisiones y atenciones dentro del parto institucionalizado fundamentalmente por el dinero con la consecuencia de que las parteras perdían clientela e incluso muchas, al parecer, se replantean el sentido de su vocación y servicio, abandonando su labor en las comunidades.

44Si bien la atención materno infantil57, así como la sexual y reproductiva adquieren lógicamente un lugar prioritario en las propuestas e iniciativas que en América Latina se están realizando en términos interculturales, en relación con los pueblos originarios y afrodescendientes, no podemos obviar otros retos a solventar caso, por ejemplo, de la situación y de las enfermedades propias de la Tercera Edad58; las enfermedades mentales; las peculiaridades de ciertas dolencias propias de ciertas actividades profesionales y económicas de los pueblos originarios, caso de las enfermedades de la mina en un contexto como el potosino boliviano59 o el de los pueblos amazónicos; el impacto de nuevas pandemias como el ocasionado por el virus de la Gripe A (H1N1), o el caso especialmente preocupante por su vulnerabilidad en salud y otros indicadores en que se encuentran los pueblos “no contactados” o en “aislamiento voluntario”60, o aquellos sometidos a traumáticos procesos migratorios vinculados ya sea a catástrofes naturales o por la presión de conflictos bélicos, narcotráfico o guerrilla, o del denominado “síndrome de Ulises”.

45Las aplicaciones interculturales no pueden ser otro concepto angosto, lapidario e incomprensible para los intereses en salud de los pueblos originarios y afrodescendientes. Es preciso establecer modelos de corresponsabilidad y de gestión en términos interculturales por parte de las comunidades indígenas, las organizaciones sociales y el Estado. Esto sólo puede conseguirse si la interculturalidad en salud es reconocida por todos como algo útil, aplicable y eficaz en paliar la discriminación y mejorar la atención en salud a todos los ciudadanos. Sin una interculturalidad global que atienda las demandas de todos los ciudadanos en términos de equidad, eficacia y eficiencia en los accesos y atenciones de salud, seguiremos generando modelos de “folklorización médica” que esconden los rasgos de exclusión económica y social más deleznables del Estado y que hacen mella, de forma especial, en las poblaciones originarias y afrodescendientes de América Latina.

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Notes

1 Este artículo deriva de la ponencia dictada en el Seminario Taller de Interculturalidad y Ejercicio de Derechos en la Subregión Andina, con énfasis en la Salud Sexual y Salud Reproductiva para el Fortalecimiento del Sumak Kawsay,celebrado en Quito, Ecuador, del 10 al 13 de Noviembre de 2009. Una primera versión de la misma (ahora revisada y corregida) está incluida en Fernández Juárez, G (ed.), Salud, Interculturalidad y Derechos. Claves para la Reconstrucción del Sumak Kawsay-Buen vivir, Quito, Ministerio de Salud Pública del Ecuador / UNFPA, 2010.

2 Affaya, N., Intercultural. Balance y perspectivas. La interculturalidad como horizonte de pensamiento y acción, Barcelona, CIDOB, 2002.

3 Idéntico resultado nos sucedió en la reunión de La Paz en noviembre de 2009 bajo el patrocinio del Viceministerio de Medicinas Tradicionales e Interculturalidad de Bolivia.

4 Onghena, Yolanda, “Reinterpretar para gestionar la diversidad cultural”, en Sampedro, Víctor y Llera, Mar (eds.), Interculturalidad: Interpretar, gestionar y comunicar, Barcelona, Bellaterra, 2003, p. 51-65.

5 Ibidem.

6 Los criterios interculturales en América Latina se han aplicado en principio al dominio lingüistico y educativo. Ver Godenzzi, Juan (comp.), Educación e interculturalidad en los Andes y la Amazonía, Cuzco, Centro de Estudios Regionales Andinos “Bartolomé de las Casas”, 1996; Albó, Xavier, Iguales aunque diferentes, La Paz, CIPCA,1999.

7 OPS / OMS La salud y los derechos humanos. Aspectos éticos y morales. Consejo de 1999. Europa, Washington, OPS, 1999.

8 Aguirre Beltrán, Gonzalo, Programas de salud en la situación intercultural [1955], Obra Antropológica V, México, FCE / Universidad Veracruzana / Instituto Nacional Indigenista / Gobierno del Estado de Veracruz, 1994.

9 Baixeras Divar, José Luis, “Salud Intercultural. Relación de la medicina kallawaya con el sistema de salud pública en San Pedro de Curva”, en Fernández Juárez, G. (coord.), Salud e Interculturalidad en América Latina. Antropología de la Salud y Critica Intercultural, Quito, Abya-Yala, 2006, p. 271-288.

10 Fernández Juárez, G. (coord.), La diversidad frente al espejo. Salud, interculturalidad y contexto migratorio, Quito, Abya-Yala / UCLM, 2008; Fundación “La Caixa”, Mediación intercultural en el ámbito de la salud. Programa de Formación La Caixa, Barcelona, Fundación “La Caixa”, 2008; VV.AA., La interculturalidad que viene, Barcelona, Icaria, 1998; Grupo “CRIT”, Culturas y atención sanitaria. Guía para la comunicación y la mediación intercultural, Barcelona, Octaedro, 2009.

11 Fernández Juárez, op.cit., 2008.

12 Fernández Juárez, G. (coord.),op.cit., 2004, 2006; La diversidad frente al espejo… 2008; Salud e Interculturalidad en América Latina. Prácticas quirúrgicas y pueblos originarios, Quito, Abya Yala, 2009.

13 Campos Navarro, “Experiencias sobre salud intercultural en América Latina”, p. 129.

14 Recuerdo el caso de una de las principales ONGs españolas que trabajaban en la temática de salud en Bolivia a mediados en los años noventa del pasado siglo, al comentarme el caso de un proyecto ambicioso generado en tierras de Cochabamba y Potosí. Sólo tenían un “pequeño problema” y era que el “todoterreno” de la organización era apedreado por parte de las comunidades indígenas supuestamente “beneficiarias” del proyecto, en cuanto aparecía por la zona. Otro ejemplo: Cleo Alaru, auxiliar y enfermera aymara, me comentó al poco de incorporarme con el Equipo de Salud Altiplano en Qurpa (Provincia Ingavi del Departamento de La Paz) que era frecuente que se produjera un hecho que a ella la desconsolaba mucho. El enfermo se acercaba a la posta y le preguntaba “¿Está el médico?”. Ella respondía, “Claro, andá no más que te va a recibir”, a lo que el enfermo le contesta “No, más mejor cuando NO esté, vuelvo(Fernández Juárez, op.cit., 2008.

15 Menéndez, Eduardo, “Esterilizaciones y sectores sociales subalternos en América Latina. El caso mexicano”, en Fernández Juárez, op.cit., 2009, p. 119-134.

16 Fernández Juárez, Gerardo, “‘Al hospital van los que mueren’. Desencuentros en salud intercultural en los Andes bolivianos”, en Gernández Juárez, op.cit., 2006, p. 317-336.

17 La competencia cultural no está reñida con decsiones en las que deben mantenerse criterios claros, como el médico del SESCAM (Servicio de Salud de Castilla-La Mancha) que razona ante una mujer musulmana antes de entrar al quirófano de la siguiente forma: “Si yo visito tu mezquita, debo descalzarme a la entrada ¿correcto? Pues usted debe quitarse el velo y el resto de la ropa al entrar al quirófano”. La forma y el sentido educado de la conversación facilita la comprensión del mensaje al enfermo.

18 Obviamente la sensibilización intercultural debe calar con el tiempo preciso y la formación adecuada en los equipos de salud.

19 Ver los trabajos ya citados de Baixeras Divar, Fernández Juárez, “Al hospital van los que mueren…”, Regalski, Alba, Juan et al., Callaham, Mollie, “El Hospital Kallawaya “Shoquena Husi” de Curva. Un experimento en Salud Intercultural”, en Fernández Juárez, G. (coord.), op.cit., 2006, p. 289-303.  

20  Knipper, Michael y Danhardt,Verena, “30 años de Cirugía en la Amazonía ecuatoriana: Las Experiencias del Dr. Manuel Amunárriz y la Medicina Intercultural”, en Fernández Juárez, 2009, p. 203-217.

21 Quizá en este sentido no estaría de más recordar el fracaso de algunos sacerdotes que pretendían acercar su quehacer pastoral a los indígenas copiando aditamentos de los yatiris aymaras; no recuerdo ya de memoria la cita de referencia que encontré mientras realizaba la tesis doctoral, pero venía a recoger la protesta de los aymaras al comprobar que el “padrecito”, el sacerdote, trabajaba como si fuera un yatiri, un maestro ceremonial, produciendo sorpresa y perplejidad en los comuneros. Este aspecto es importante, porque en ocasiones, cuando la población indígena se aproxima a una posta o institución hospitalaria espera ver toda la potencialidad expresiva de la medicina “de pastillas” y los médicos “de mandil”.

22 Fernández Juárez, 2008, p. 9.

23 Algo de este cariz se estaría produciendo en Bolivia actualmente, según me comenta la investigadora Carmen Beatriz Loza, en relación con los médicos con formación en salud intercultural que parecen captar y centralizar ellos el control de la medicina tradicional y las iniciativas de corte intercultural en salud. Habrá que estar muy pendiente de esta lamentable e indeseable consecuencia de los procesos de formación en salud intercultural en Bolivia (Carmen Beatriz Loza, comunicación personal).

24 En este sentido cabe destacar la descoordinación existente y el hecho de que cada Comunidad Autónoma e incluso, en ocasiones, los propios municipio, publiquen  su peculiar e idiosincrásico panfleto o folleto informativo específico “para inmigrantes” en relación con las preocupaciones sanitarias de la población hegemónica. No hay directrices generales, por lo que cada cual orienta el problema como estima conveniente.

25 Los facilitadores o mediadores interculturales pertenecen habitualmente al ámbito poblacional del grupo inmigrante de referencia y son los que median en la resolución de conflictos entre las instituciones del Estado y los propios inmigrantes según sus demandas (Prats, Genisa y Uribe, Elizabeth, “La Mediación Intercultural”, en Mediación Intercultural en el ámbito de la salud. Programa de Formación, Barcelona, Fundación “La Caixa”, 2008.

26 Serrano, Juana María, “El derecho a la salud y a la seguridad social de los inmigrantes”, en Fernández Juárez, 2008, p. 227-238.

27 “La oleada migratoria ha supuesto, para los profesionales de la salud que están en las administraciones y para muchos clínicos, que la sociedad y la cultura existen, aunque los planes de estudio de las facultades de medicina-menos los de enfermería-, se empeñen en afirmar lo contrario”. Comelles, Josep M. y Bernal, Mariola, “El hecho migratorio y la vulnerabilidad del sistema sanitario en España”, HUMANITAS, Humanidades Médicas, 13, págs.1-17: 5, 2007.

28 En el caso del proceso migratorio, conjunto de síntomas que configuran lo que se conoce como “síndrome de Ulises”. Merino Amador, Paloma, La patología psiquiátrica entre la población inmigrante, Madrid, Bexal, 2005.

29 Incluso las referencias sobre los usos y aplicaciones de la llamada “biomedicina” igualmente debiera relativizarse por las peculiares expectativas que genera el proceso migratorio, como nos muestra Meñaca entre los migrantes ecuatorianos en España. Meñaca, Arantza, “La “multiculturalidad” de la biomedicina. El envío de medicamentos en familias migrantes ecuatorianas”, en Fernández Juárez, 2006, p. 93-108.

30 ¿Por qué no incorporar en nómina por parte de las instituciones hospitalarias a personas bilingües que se expresen perfectamente además de en castellano en la lengua más representativa del colectivo de inmigrantes con mayor presencia en la zona? Recuerdo el caso que me comentó la Drª Luisa Abad, miembro de nuestro equipo de investigación, cuando realizaba sus prácticas asistenciales en el complejo hospitalario de La Paz en Madrid. Se encontró “aparcado” en una silla de ruedas a un viejito peruano que se expresaba en quechua y que sus compañeras de turno habían desviado hacia el servicio de psiquiatría por presuponer que la naturaleza de dichos “sonidos” solo podía deberse a un proceso de demencia senil. El Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM) junto con Médicos del Mundo realiza en estos momentos un proyectro pionero en España que pretende reglamentar e incorporar en la plantilla hospitalaria a los mediadores o facilitadores cultuales que los secundan en las atenciones de salud con inmigrantes.

31 Hace ya tiempo que Roberto Campos demostró lo pertinente de introducir hamacas en un hospital indígena en México porque las camas resultaban tremendamente incómodas para los usuarios indígenas. Sabemos que tanto las infraestructuras como el mobiliario son importantes de cara a la comodidad de los usuarios atendidos o ingresados en una unidad hospitalaria. ¿Las autoridades sanitarias y los arquitectos tendrán a bien escuchar en alguna ocasión, en el diseño de los hospitales, el parecer de los usuarios y sus expectativas? ¿Son compatibles con el pragmatismo de las infraestructuras y sus requerimientos biomédicos?

32 Recordemos el rechazo a las transfusiones sanguíneas por parte de algunas confesiones religiosas como los Testigos de Jehová.

33 Hay que tener en cuenta que algunos parámetros de expresión cultural cambian o se atenúan con el desplazamiento migratorio, mientras que otros parecen fortalecerse; recordemos la solicitud de chamanes ecuatorianos para el tratamiento de ciertas patologías por parte de los emigrantes de esta nacionalidad así como la presencia de centros de vudú dominicano en el corazón de Madrid (Sánchez, Cristina, “Misterios que sanan, misterios que viajan. Prácticas religiosas afrodominicanas en Madrid”, en Fernández Juárez, 2008.

34 SEMFYC, “Influencia en la salud de los factores culturales y sociales de los inmigrantes”, El médico interactivo. Diario electrónico de la sanidad., 2004. www.elmedicointeractivo.com/formacion_acre2004/tema9/inmigrantes3.htm

35  Uribe, José María, “Migraciones y salud. Préstamos de ida y vuelta”, en Fernández Juárez 2006, p. 83-92; Meñaca, Arantza, “Sistema Sanitario e Inmigración. El papel de la cultura”, en Esteban, M. L. (ed.), Introducción a la Antropología de laSalud. Aplicaciones teóricas y prácticas, Bilbao, OSALDE, 2007, p. 103-116.

36 Recientemente los médicos españoles de los servicios públicos realizaron una pequeña huelga en reclamo de al menos 10 minutos de atención por “paciente”. No debemos olvidar que los propios médicos son “víctimas” no pocas veces de las presiones del modelo público de atención en salud.

37 Fernández Juárez, Gerardo, Yatiris y ch´amakanis del altiplano aymara. Testimonios, sueños y prácticas ceremoniales, Quito, Abya-Yala, 2004.

38 Resulta sorprendente la cantidad de datos que los equipos sanitarios que desempeñan su labor en las comunidades aymaras del altiplano, deben conocer. Buena parte del tiempo lo dedican a la elaboración de cuadros estadísticos sobre valores epidémicos, estadísticas de atención materno infantil, vacunaciones, atención del parto, enfermedades diarreicas agudas, infecciones respiratorias agudas, fármacos derivados del SUMI (Seguro Universal Materno Infantil)....etc. Es decir una tarea compleja administrativa que genera importante estrés, puesto que constituye la base de los datos que los equipos presentan en las reuniones de los correspondientnres equipos de diferentes áreas (CAI) en los que comparten datos y “compiten” por objetivos logrados o no. En estos objetivos y planes se prioriza la atención materno infantil y se despreocupan de otros sectores como la atención a la tercera edad, por ejemplo, que no resulta prioritaria.

39 Un médico boliviano trataba en cierta ocasión de convencer de su conocimiento académico a los médicos indígenas kallawayas de su sector, dicíendoles precísamente esto, que había estudiado con plena dedicación durante siete años. Los médicos indígenas kallawayas se miraron mutuamente y uno de ellos le respondió “nosotros estudiamos toda la vida”.

40 Cabría plantearse incluso si el término “interculturalidad” es apropiado para aplicar a los modelos sobre salud y enfermedad de los pueblos amerindios. ¿Se sienten arropados o identificados con este concepto? ¿Sería razonable buscar otro más adecuado? ¿Acaso la interculturalidad se está convirtiendo en la expresión sobre el “otro” desde la cultura dominante; desde las propias instancias del Estado y sus intenciones integradoras globales expresadas bajo el eufemismo de una “ciudadanía” en desequilibro constante?

41 Por ejemplo las “bondades” abominables de los procesos de esterilización femenina sin consentimiento informado como los aplicados de forma sistemática en México y el Perú. Menéndez, “Esterilizaciones y sectores sociales subalternos en América Latina…”.

42 Obviamente se refiere a médicos de “mandil blanco” con su fonendoscopio al cuello y con los usos y prácticas habituales de la biomedicina. El modelo del médico SAFCI en principio prioriza su vivencia en el campo frente a la vivencia hospitalaria, con la idea de que no se vean “contaminados” por la realidad clasista, racista que se puede vivir en ciertas ocasiones en algunos servicios del hospital. Inevitablemente el hospital o los servicios médicos convencionales constituyen el contexto habitual de trabajo para quien prepara una residencia y obviamente es en ellos en donde deben adquirir las competencias interculturales precisas para realizar mejor su función médica. También hay que consderar el efecto rebote que puede ocasionar la visibilización de su proceder entre sus compañeros y evitar de esta manera el apelativo de “médico-yatiri” o “médico-brujo” con que embroman algunos de los colegas de la biomedicina a los médicos con formación en salud intercultural en La Paz. Sin embargo, las primeras informaciones sobre los egresados SAFCI no son muy halagüeñas, ya que el sistema medico convencional no encuentra formas adecuadas para integrarlos en su estructura y beneficiarse de sus experiencias; al parecer están ejerciendo, con suerte, en puestos de gerencia de servicios médicos.

43 Igualmente es preciso fomentar la implicación de las universidades en potenciar talleres de encuentro y proyectos de investigación en salud intercultural, fórmula prioritaria para localizar los conflictos y problemas que deben afrontar los bloqueos culturales que puedan producirse y las inequidades en la atención y acceso a los servicios de salud por parte de la población. De esta forma se adquirirán datos precisos claros y evidencias concluyentes sobre el tipo de intervención que se necesita en aras siempre de la mejora de las prestaciones de los servicios de salud del Estado entre los ciudadanos. Otro aspecto a tener en cuenta es la recomendación de que se posibilite la presencia en las facultades de ciencias de la salud de mayor porcentaje de estudiantes miembros de los pueblos y naciones originarias y afrodescendientes que sin menoscabo de la excelencia académica y formativa, que debe ser el objeto fundamental en la formación universitaria, pueda facilitar a su egreso las condiciones básicas de las aplicaciones interculturales tanto en las unidades hospitalarias como en la práctica diaria de su profesión.

44 Si el consenso es deseable, hay que reconocer que los disensos son esenciales y fundamentales para madurar cualquier idea máxime cuando hablamos de interculturalidad con sus diferentes facies y sensibilidades. Onghena, “Reinterpretar para gestionar la diversidad cultural”, p. 62.

45 Bradby y Murphy-Lawles, ¿Volveré, no volveré?...

46 Ramírez, Calidad de atención en salud….

47 Fernández Juárez, Gerardo, “Sin abrir el cuerpo. Cirugías amerindias”, en Fernández Juárez, G. (coord.), Salud e Interculturalidad en América Latina. Prácticas Quirúrgicas y Pueblos Originarios, Quito, Abya-Yala, 2009, p. 7-35; Ramírez, Calidad de atención en salud….

48 Los tecnócratas de Naciones Unidas hace tiempo que fracasaron en sus intentos por establecer criterios para un mejor reparto de la riqueza atendiendo a criterios económicos exclusivamente.

49 Sobre los traumas que genera la cesárea entre las parturientas indígenas (Cerbini, Francesca, “Cesáreas, ligadura de trompas y vesícula. Las operaciones como enfermedad crónica en el testimonio de una mujere quechua del Norte de Potosí (Bolivia)”, en Fernández Juárez, 2009, p. 165-177).

50 En el caso boliviano, al menos el tratamiento de la madre embarazada y el parto, con el cuidado del hijo hasta los 5 años está garantizado y subvencionado en el Seguro Universal Materno Infantil (SUMI). Obviamennte fuera del SUMI y para intervenciones quirúrgicas de cierta complejidad no existe subvención y se nota la inequidad de acceso a los servicios en términos económicos.

51 Fernández Juárez, “Al hospital van los que mueren…”; Kharisiris en acción…; Dibbits y de Boer, Encuentros con la propia historia…

52 Regalski y Alba, op.cit., Baixeras Divar, “Salud Intercultural…”; Callhaham, “El Hospital Kallawaya…”; Fernández Juárez, “Al hospital van los que mueren…”; Simal, Natividad y Amor, Ricardo, “Testimonio en Apolobamba. Bolivia”, en Fernández Juárez, G. (coord.), La diversidad frente al espejo…, 2008, p. 51-63; Zalles, “Complementación de las dos medicinas en el campo”

53 Ramírez, Susana, Donde el viento llega cansado…; “La interculturalidad sin todos sus agentes sociales. El problema de la Salud Intercultural en Bolivia”, en Fernández Juárez 2006, p. 405-412.

54 Ramírez, “La interculturalidad sin todos sus agentes sociales…”.

55 En la “imperial” y castellana Toledo, la calle que da al cementerio era conocida popularmente, no hace mucho, con el nombre de un célebre médico no muy afortunado en los menesteres del bisturí.

56 Flores Martos, Juan Antonio, “Una etnografía del “año de provincias” y de “cuando no hay doctor”. Perspectivas de la salud intercultural en Bolivia desde la biomedicina convencional”, en Fernández Juárez, 2004, p. 181-211.

57 En lo que se refiere a las salas de parto intercultural ya podemos observar una serie de criterios y mobiliario que aparecen repetidos en diferentes contextos culturales, caso de la espaldera, la silla de parto, las frazadas de colores, etc. Habrá que ver en cada caso cual de estos objetos se adapta bien a las características culturales en relación al parto en la zona y cuales son prescindibles. El principal criterio parece ser reproducir en la medida de lo posible el espacio doméstico indígena (Campos, Roberto, “Mejoramiento de la calidad y del acceso a los servicios con énfasis en la salud sexual y reproductiva para el ejercicio de derechos y la reducción de la mortalidad materna e infantil”, en Fernández Juárez, 2010, p. 195-221). Obviamente la clave más importante para salvaguardar el reto de la salud interultural aplicada al parto es la capacidad de libre elección y acceso completo al modelo de parto que quiera la parturienta sea cual sea su condición étnica, económica y social.

58 En algunos pueblos originarios, los mayores o ancianos son considerados “pasados” y en tanto en cuanto no pueden participar de la principal fuerza de trabajo productivo en el seno doméstico son, en parte, desatendidos en sus necesidades básicas, por supuesto también en sus necesidades de salud. El problema se agudiza mucho más en el caso de ancianos que viven solos, sin ningún pariente que los socorra en la comunidad, adoleciendo de unos cuidados básicos que el Estado no puede menospreciar. Mientras la atención materno-infantil si que es contemplada en los registros, datos y objetivos a satisfacer en los equipos de salud, e incluso en los indicadores y cifras a lograr en proyectos de cooperación internacional en salud, la situación de los ancianos no aparece contemplada habitualmente. Recuerdo en la comunidad de Qurpa del Altiplano paceño (Provincia Ingavi del Departamento de La Paz), la cantidad de ancianos aymaras que esperaban junto a la puerta del taller, la generosa aportación del pintor Mariano Alique quien les garantizaba una ayuda para su desayuno cada lunes.

59 Absí, Pascale, “La enfermedad no sólo enferma. Enfermedades e identidad profesional entre los mineros de Potosí (Bolivia)”, en Fernández Juárez, 2006, p. 229-244.

60 Particularmente importante por su vulnerabilidad han de ser contemplados con especial cuidado y mesura en las misiones sanitarias que precisen.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Gerardo Fernández Juárez, « Claroscuros de la salud intercultural en América Latina », Nuevo Mundo Mundos Nuevos [En ligne], Débats, mis en ligne le 31 mars 2011, consulté le 25 août 2019. URL : http://journals.openedition.org/nuevomundo/61188 ; DOI : 10.4000/nuevomundo.61188

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Auteur

Gerardo Fernández Juárez

Universidad de Castilla-La Mancha, España

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