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Débats | 2011
Salud y enfermedad en América Latina desde la perspectiva intercultural – Coord. Francisco Miguel GilGarcía
Juan Antonio Flores Martos

Interculturalidad en salud y eficacia: algunas indicaciones de uso para OGND con proyectos de salud en América Latina

[31/03/2011]

Résumés

Cet article présente quelques réflexions critiques à propos du concept d’interculturalité dans le champ de la santé, des discours qu’il a générés et des pratiques – ou leur absence – au sein des ONGD, qui oscillent généralement entre le manque de compétence culturel et l’usage rhétorique de l’interculturalité dans leurs actions et leurs programmes de santé. On prétend ouvrir une discussion théorique critique sur l’interculturalité dans le domaine de la santé, depuis la prise de conscience de sa nécessité jusqu’à la question de son efficacité. Sur la base d’une réflexion anthropologique qui s’appuie sur une ethnographie détaillée, l’auteur fait une série de propositions pour une meilleure gestion de l’interculturalité dans la santé. Celle-ci ne se limite pas aux peuples supposés marginaux par leur culture, mais elle peut s’étendre à tous les usagers de la biomédecine, notamment dans les rapports avec le patient-malade, encore trop formel, et leur apporter une réponse à leurs problèmes.

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Texte intégral

Introducción

1En este artículo sostendré que el campo de la interculturalidad en salud, además de una moda, una corriente trasnacional de discursos cargados de bonhomía y utopismo, o de unas retóricas más o menos institucionalizadas que en ocasiones se traducen en acciones sociales y estructurales que afectan a la realidad de las gentes – si bien no siempre en el sentido inicialmente previsto –, constituye una imprescindible apuesta por la mejora de los resultados y el aumento de la eficacia en el acceso y el derecho a la salud de seres humanos de singularidad sociocultural marcada, tanto en América Latina o Europa.

  • 1 “La propuesta de relacionar de, manera más armónica y humana, los sistemas biomédicos y tradicional (...)

2Desde una perspectiva distanciada, repasando críticamente algunos de los conceptos fundamentales de lo que se ha dado en llamar “interculturalidad en salud” o “salud intercultural1”, y apoyándome en etnografías y casos americanos (especialmente de mi experiencia de trabajo de campo en Bolivia) y alguno africano, me preocupa aquí proporcionar algunos argumentos, vías y materiales de utilidad para que los agentes de cuidados y tratamientos sanitarios, en especial los agentes de ONGD, tomen en consideración la incorporación de acciones y medidas de interculturalidad en salud, en aras de aumentar la eficacia de sus proyectos y programas sobre la población diana. Adelanto que mi enfoque es crítico, en cierta medida algo descreído y cuestionador de los discursos y poses institucionales, y apoyado en la experiencia etnográfica de campo, apegada a las realidades cotidianas y prácticas de los sujetos afligidos, enfermos y supuestamente demandantes y beneficiarios de estas acciones de “salud y medicina intercultural”. Además presta especial atención a las problemáticas e interacciones de los contextos particulares, con los contextos nacionales más amplios, en la temática de la salud, la enfermedad y la curación.

3Resulta estratégico destacar – y tomar conciencia – que las ONGD se han convertido en proveedores de salud y actores protagonistas de primer nivel en territorios extensos de América Latina, con un compromiso de proporcionar mayores cotas de salud a las gentes de éstas áreas que carecen de un trato o servicios sanitarios – o éstos son precarios y no permanentes – de sus estados nacionales. Por tanto, “en sus manos” – literalmente –, se encuentran las vidas de miles de personas. Las siguientes líneas pretenden aportar algunas reflexiones críticas orientadas a bosquejar un diagnóstico, y trazar líneas de mejora sobre el alcance de sus prácticas.

  • 2 Resulta difícil aproximarse a entender las relaciones entre salud e interculturalidad en América La (...)

4La interculturalidad, y más específicamente, en el campo de la salud merece una discusión y una apuesta por una aplicación de la misma de carácter técnico – y técnico en un sentido diferente al que normalmente se aplica en las estructuras y procesos de desarrollo de proyectos en las ONGD que trabajan en este campo –. Propongo olvidarnos por un momento de los papeles, las programaciones, los objetivos, los financiadores, las justificaciones administrativas que normalmente absorben una buena parte de las preocupaciones a los trabajadores en este sector, e intentar reflexionar sobre los aspectos que limitan las acciones desde una perspectiva de interculturalidad en salud, e inclusive, las meras acciones sanitarias más convencionales. A partir de mi experiencia etnográfica en México, Bolivia y España, y según la literatura etnográfica más incisiva en este tema2, es fácil identificar dos fuentes de problemas en este sentido:

  • La no competencia cultural del personal de dichas ONGD en la zona, gentes y culturas de la población diana de esos proyectos (una no competencia cultural que comparten las instituciones y estructuras sanitarias, así como las organizaciones multilaterales en los citados contextos).

  • La priorización de criterios de organización y mantenimiento institucional (y en ocasiones ideológico-morales), sobre criterios puramente enfocados a la atención sanitaria y los cuidados de la población diana.

  • 3 Realicé una estancia en los meses de septiembre y octubre de 2002, dentro del proyecto “Enfermedad (...)
  • 4 Como el trabajo pionero de Gerardo Fernández, titulado “Salud e interculturalidad: Sugerencias para (...)
  • 5 Ibídem
  • 6 Abad González, Luisa, “Salud intercultural y pueblos indígenas: La experiencia de un programa de sa (...)

5Este análisis debe ser enmarcado en mi experiencia de investigación en el campo de la interculturalidad en salud, explorando la posibilidad de existencia de una medicina intercultural, en concreto en Bolivia3, y es importante recalcar que existen precedentes relevantes de textos de antropólogos que han intentado brindar sugerencias a las ONGD, desde una perspectiva antropológica de salud e interculturalidad4. Los argumentos y recomendaciones que en este campo han realizado mis colegas Gerardo Fernández5 y Luisa Abad6 no han tenido apenas impacto en los proyectos sanitarios de ONGD que trabajan en los terrenos o territorios específicos que habían generado dichas experiencias y reflexiones (Bolivia y Perú), ni en las de otras áreas del planeta. Ello me lleva a una reflexión y a una tarea reiterativa. En primer lugar, a preguntarme cuál es el motivo de este poco interés por leer, dialogar o debatir con antropólogos con experiencia de campo que han producido hace unos 5 años ese tipo de propuestas, cuya consideración, implementación o descarte puede ser de alguna utilidad. Se me ocurre que escribir en libros o revistas marcadamente antropológicas no ayuda demasiado a difundir nuestras ideas entre los profesionales y colaboradores de ONGD – aunque en España una parte importante de enfermeras/os y trabajadoras/es sociales que pueden colaborar en dichas ONGD han estudiado una licenciatura de Antropología en los últimos 10 años, ello no significa que nos lean asiduamente –. Quizás tengamos como tarea pendiente el escribir en los boletines o revistas de circulación interna o corporativa de cada ONGD, o en las revistas de referencia de cooperación al desarrollo para los profesionales y voluntarios de las ONGD en este campo de la salud.

  • 7 Menéndez, Eduardo, “Factores culturales: de las definiciones a los usos especificos”, en Perdiguero (...)
  • 8 Ibídem, p. 178.

6La tarea que emprendo a continuación, es la de resumir algunas de las propuestas y conclusiones que mis colegas ya realizaron en este campo de la interculturalidad en salud. Debo señalar que me daría por satisfecho, si de la lectura de este artículo, propuestas y sugerencias de estos autores (tan o más vigentes que hace 5 años), publicado ya en una revista electrónica en Internet y de libre acceso, sirviera para que un debate no realizado hasta ahora en estas ONGD pudiera iniciarse. El prestigioso antropólogo médico, Eduardo Menéndez, ha identificado las resistencias biomédicas que el Aparato Médico Sanitario (AMS) tiene a realizar intervenciones utilizando los factores culturales7. Estas resistencias, en alguna medida, las compartirían el personal técnico y voluntario (con formación médica, en otras ciencias de la salud o en otras disciplinas no sanitarias) de estas ONGD en salud, y en particular, la constatación de que la identidad de la biomedicina se construyó en gran medida a partir de la oposición Ciencia vs. Cultura, entendiendo la Ciencia como una superación de la Cultura8. Esto explicaría el que cuando hablé de interculturalidad en salud ante un auditorio de una ONGD, identificara una cierta – y compartida – sensación de extrañeza a que un antropólogo tuviera algo que contarles a ellos como agentes – supuestamente – técnicos en los proyectos en el terreno, y lo que si cabe me sorprendió todavía más, el que asociaran mi cualidad de antropólogo a una visión esencialista, tradicionalista e incluso rigorista-fundamentalista de la “cultura”, una visión de poca o ninguna utilidad para el trabajo directo con las gentes de estas poblaciones, y a una preocupación y óptica de anticuario por el pasado (hay que decir que el perfil estereotipado de “antropólogo” que puede circular en estas ONGD no estimularía y facilitaría el diálogo e intercambio de ideas en este terreno) .

  • 9 Abad González, “Salud intercultural y pueblos indígenas…”, p. 89-90.

7Probablemente una buena parte de mi auditorio quedaría extrañada con un perfil de antropóloga tan distante del estereotipo, como el de Luisa Abad, sobre todo si hubieran leído su trabajo “Salud intercultural y pueblos indígenas”, el cual finalizaba con las siguientes conclusiones9:

  • 10 Una propuesta que la facultad de Medicina de Harvard hace más de una década que ha incorporado, ens (...)

“1. Durante los últimos 25 años, los programas de salud en zonas indígenas se han caracterizado por su tendencia a extrapolar modelos urbanos (urbano marginales) ajenos a la realidad social e idosincrasia de estas poblaciones.
2. Las propias organizaciones indígenas, llevadas por las pautas marcadas por las ONGD y demás entidades financieras, han ido repitiendo estos modelos ajenos (“desarrollistas”), los cuales se han ido abandonando y han sido objeto de frustración por la imposibilidad de poder darles una continuidad basada en la autogestión.
3. En estos programas no se tenían en cuenta las opiniones, concepciones y percepción de la salud y de la enfermedad que tienen los propios pueblos indígenas, incluso cuando éstos tuvieran presentes figuras tales como parteras tradicionales, yerberos o sanadores.
4. Los verdaderos ejecutores de esos programas eran los agentes foráneos y no los verdaderos destinatarios; de ahí sus frecuentes fallos a la hora de reiterar la ayuda exterior. Hoy día, teóricamente, estos agentes pasan a ser “facilitadores” y los indígenas los reales ejecutores y protagonistas de los programas.
5. Sería necesario que los Estados facilitaran, mediante la creación de un marco legal, la puesta en marcha de programas de salud interculturales donde ambos sistemas de salud se complementen y no se confronten.
6. Debe llevarse a cabo un constante diálogo con los diversos actores sociales para valorar el grado de satisfacción sanitaria de la población y la mejora en los indicadores de salud de estos países.
7. Sería fundamental que se replantearan los criterios para enviar a zonas rurales e indígenas a licenciados en medicina, y que se priorizaran estudios de antropología médica en las facultades de medicina10”.

  • 11 Fernández Juárez, “Salud e interculturalidad…”, p. 32-37.

8Gerardo Fernández11 hace cinco años también realizaba algunas propuestas para aplicar en proyectos de salud en contextos interculturales. Unas propuestas que por su naturaleza y cualidad de haber sido destilada desde la experiencia etnográfica de primera mano en el campo durante dos décadas, podrían haber encontrado un eco en las organizaciones y agencias comprometidas en este sector. Las referidas al apartado de “comunicación”, y que me permito transcribir sintética y casi literalmente a continuación, se centraban en enfatizar la necesidad de:

  • Conocimiento de la lengua originaria de la zona donde trabajan los equipos sanitarios convencionales.

  • Presencia de traductores en dichos equipos médicos para facilitar la relación médico-paciente.

    • 12 Durante mi trabajo de campo en Bolivia en 2002, enmarcado en el proyecto anteriormente citado, part (...)

    Introducción en el currículo universitario y planes de estudios de las especialidades relacionadas con las ciencias de la salud, de asignaturas para el aprendizaje de las lenguas indígenas, así como de materias que faciliten ese acceso a los diferentes conocimientos locales que tienen a cuerpo, la salud y la enfermedad como protagonistas, de esos contextos socioculturales ajenos y desconocidos (antropología social, antropología de la salud y la enfermedad, pero también lenguas indígenas12).

  • Mantener una actitud empática para la incorporación y reconocimiento del equipo médico por el entorno comunitario donde tratan de desarrollar su labor.

  • Asegurarse de que el enfermo ha comprendido la prescripción médica que se la ha realizado, empleando un estilo verbal lo mas coloquial posible, utilizando frases sencillas y cortas (y alejados de la jerga médica con tendencia a tecnicismos y a la pedantería).

  • Para muchas sociedades nativas, y en especial para los aymaras, hablar, conversar es hacer medicina, algo que puede desesperar a los equipos de biomedicina convencional, entrenados en criterios de eficiencia médica que desprecian este aspecto como una mera pérdida de tiempo.

El entendimiento de un discurso intercultural que migra

  • 13 “Si la interculturalidad no es reconocida como un bien patrimonio de la sociedad en su conjunto y, (...)

9Una idea ampliamente compartida, y que empapa una buena parte de los trabajos y textos teóricos sobre la interculturalidad, parte del supuesto de que la interculturalidad es exclusivamente útil para trabajar con minorías indígenas o migrantes13. Esta posición supone, en la práctica, la asunción de que existen colectivos que tienen culturas, supuestas “barreras culturales”, o singularidades culturales más o menos “problemáticas”, y que éstas deben ser “salvadas” o “superadas” a la hora de realizar un trabajo “técnico” con estos grupos y personas. Ello implica en cierta medida, una valoración “de arriba abajo”, la consideración de que los técnicos y profesionales occidentales u occidentalizados no tienen/tenemos “cultura”, o al menos esta no supone una barrera o una dificultad en nuestras interacciones con esos “otros” que si serían visibilizados como “tintados” de cultura.

10Adoptar la perspectiva que alguno de los trabajos de Arantza Meñaca destacan, la de que “todos tenemos cultura” – maneras de pensar y hacer propias, aprendidas en un contexto social determinado respecto a la salud/enfermedad, y formas de relacionarnos con sistemas de atención sanitaria –, supone realizar desde una lente más crítica y plural una reflexión más productiva. Según esta autora, también tienen cultura:

  • Los inmigrantes en posición social desfavorecida en nuestras ciudades y sociedades europeas.

  • Los jubilados ingleses, alemanes y otros europeos que acuden como turistas o que viven como residentes estacionales en las zonas costeras de España.

  • Los españoles “autóctonos” (con heterogeneidad por género, clase, edad, territorio).

  • Los profesionales sanitarios, que además atesorarían al menos dos culturas: la cultura nacional, y la cultura profesional adquirida durante su proceso de formación y adiestramiento en las facultades de medicina y sanitarias, y durante sus prácticas y residencias en centros ambulatorios y hospitalarios.

  • Y por supuesto, también tendrían “cultura”, las gentes de sociedades y culturas tradicionales singulares que viven en otros territorios más o menos lejanos y exóticos.

  • 14  Meñaca, Arantza, “La “multiculturalidad” de la biomedicina. El envío de medicamentos en familias m (...)
  • 15 Meñaca, Arantza, “biomedicine is not one, but many medicines” (Hahn, Robert y Kleinman, Arthur, “Bi (...)

11La autora anteriormente citada, también destaca la conveniencia de tener siempre presente la “multiculturalidad de la biomedicina”14, la enorme pluralidad y amplia gama de realidades que abarca en tiempo y espacio15. Sugiere que no es lo mismo el sistema sanitario ecuatoriano que el español, ni en el español es lo mismo la sanidad pública y la atención que se da en la sanidad privada, e inclusive en la misma sanidad pública, pero tampoco son lo mismo los procedimientos y atenciones recibidas por el paciente en atención primaria que durante una estancia hospitalaria. A futuro, debería tenerse en cuenta la enorme heterogeneidad, no capturable desde luego desde las casillas clasificatorias que la “cultura” de la biomedicina establece: los “inmigrantes”, “los marroquíes” o los “españoles/autóctonos”, a la que debe enfrentarse, adaptarse y tener conciencia de ella para una mayor eficacia y éxito.

  • 16 Mateos Cortés, Laura S., La migración trasnacional del discurso intercultural: su incorporación, ap (...)

12En estas líneas me gustaría sugerir que una perspectiva intercultural puede servir, en cambio, para tomar una conciencia crítica y reflexiva sobre la dificultad y complejidad de las relaciones y tratos – en este caso en el campo de la salud – con cualquier usuario o “cliente”, donde los valores, prácticas y los propios contextos se encuentran encarnados y guiando las conductas y comunicación de al menos las dos partes – nosotros los técnicos occidentales, y los “otros” supuestos beneficiarios de la intervención sanitaria –, en una situación donde interfieren a su vez las prioridades, rutinas y protocolos de la institución u organización desde la que se realiza el trabajo (con su particular lógica sociocultural y posición en el campo de las relaciones de poder micro y macro). Esta concepción de la interculturalidad la conecta con un proceso de deconstrucción constante, con “un enfoque que permite un examen y una reflexión continúa de nuestro contexto: se analiza y revisa de manera crítica”16.

13Creo importante, dedicar algún tiempo a comentar este aspecto de la multiplicidad – y “migración transnacional” – de lo intercultural. Para ello me referiré al provocativo y reciente trabajo de Laura Mateos, que analiza y permite visualizar las diferentes trayectorias del discurso intercultural – en su caso, fundamentalmente en el campo de la educación – y su enorme pluralidad y complejidad, reconstruyendo sus trayectorias desde que surgen en diferentes contextos – en parte latinoamericanos, pero sobre todo europeos –, hasta que “aterriza” y es asimilado de manera muy diversa en los actores y técnicos interculturales – educativos, pero también sanitarios – en contextos diferenciados. Este texto consigue también identificar y comparar las diferentes perspectivas, sentidos e implicaciones sociopolíticas, culturales y éticas que el empleo de este concepto tiene según nos encontremos a un lado u otro del Atlántico, sus procesos de contaminación, de influencia mutua y de transformación:

  • 17 Ibídem, p. 47.

“El intercambio de significados se debe a que los participantes del discurso continuamente están cambiando de niveles de comprensión. Así, se generan “choques” discursivos, por ejemplo cuando se trabaja desde una tradición de interculturalidad y educación intercultural que tiene como soporte ideológico el indigenismo y se entra a otra, de corte anglosajón o europeo, como referente a poblaciones migrantes o cuando se parte de un concepto de interculturalidad como un derecho indígena frente a otro que parte de una competencia transversal.”17

  • 18 Flores Martos, “Una etnografía crítica de la medicina…”; “Patrimonialización de la cultura indígena (...)

14De modo más sencillo y esquemático: no se piensa en lo mismo y se considera igual la interculturalidad en América Latina, que la interculturalidad en Europa. En América Latina el referente o conjunto de población que ha nutrido fundamentalmente el desarrollo de este discurso intercultural son las poblaciones autóctonas e indígenas, planteándose la competencia cultural como un problema, necesidad u obstáculo a trabajar. Allí están teniendo lugar, por ejemplo, procesos y prácticas de hegemonización, de “normalización” y “carnetización” de los médicos tradicionales de minorías o mayorías indígenas como he analizado en otros trabajos18, planteándose al menos una coexistencia pacífica, cuando no algunos intentos embrionarios y experimentales hacia una medicina intercultural de establecer una colaboración institucional.

15En Europa, el conjunto poblacional de referencia para el desarrollo del discurso intercultural han sido fundamentalmente los inmigrantes. Aquí no se plantea la competencia cultural con igual intensidad que en América, y apenas se visibiliza ni como una prioridad o herramienta apropiada para la solución de problemas. En nuestras sociedades no se realizan estas prácticas de acreditación, normalización y hegemonización de medicinas tradicionales o “alternativas”, salvo excepciones como un llamativo caso, el intento de legislar en Gran Bretaña adaptando una directiva europea de consumo vigente (Directiva 2005/29/CE del Parlamento Europeo y del Consejo de 11 de mayo de 2005 relativa a las prácticas comerciales desleales de las empresas en sus relaciones con los consumidores en el mercado interior), por la que los “brujos”, “adivinos” y “psíquicos” tendrían que acreditar y demostrar sus “poderes” para poder seguir ejerciendo su oficio y atendiendo a clientes. Tampoco en Europa se realizan prácticas de acreditación en competencia cultural en hospitales, ONGD o agencias gubernamentales o multilaterales enfocadas al campo sanitario.

Revisando (críticamente) conceptos

16Tratar de salud e interculturalidad supone adentrarnos en un terreno complejo y donde es fácil desorientarnos o confundirnos si no contamos con buenas investigaciones e información etnográfica sobre los contextos específicos, a partir de las cuales poder realizar propuestas aplicadas de intervención. Conviene no dar nada por sabido, como por ejemplo la idea de sentido común asumida – y difundida – por la biomedicina occidental de que es posible obtener una salud universal con una única medicina – la occidental – que actuaría sobre un único cuerpo humano – entendido a su vez como universal –.

  • 19 Oyarce, Ana María, “Política intercultural en salud: elementos de una propuesta”, en Primer Encuent (...)
  • 20 Para una definición más ideal y genérica de interculturalidad véase la de la OPS/OMS: “La intercult (...)

17Oyarce define la interculturalidad en salud como “la capacidad de moverse equilibradamente entre conocimientos, creencias y prácticas culturales diferentes respecto a la salud y la enfermedad, la vida y la muerte, el cuerpo biológico, social y relacional”19. Se trata de un proceso social interactivo, donde se perseguiría reconocimiento y respeto a las diferencias existentes entre las culturas en este campo de la salud y la enfermedad. O de otro modo, estamos ante un diálogo y colaboración en saberes, prácticas y demandas en salud entre agentes y actores con diferencias socioculturales20.

  • 21 Martínez y Larrea, Antropología social, desarrollo y cooperación internacional…, p. 82-83.

18Mientras que la Oficina Panamericana de la Salud (OPS/OMS) concibe el enfoque intercultural como una apuesta por armonizar los sistemas de salud indígenas y el sistema de salud convencional biomédico a través de la incorporación de las perspectivas, medicinas, y terapias indígenas en los sistemas nacionales de salud, la realidad en América Latina es muy distinta como recogen los trabajos anteriormente citados de Gerardo Fernández , y el sintético pero certero diagnóstico de Martínez y Killinger21, en el que destacan las referencias a la deslegitimación de las medicinas tradicionales, la extensión del proceso y de las lógicas de la medicalización, y las resistencias de las medicinas tradicionales ante situaciones de conflicto y agresión desde una lógica biomédica compartida por sistemas de salud estatales, acciones de cooperación y programas verticales de desarrollo.

  • 22  Campos Navarro, Roberto, “Experiencias sobre salud intercultural en América Latina”, en Fernández (...)

19Un antropólogo y médico con una trayectoria relevante en este ámbito de investigación, Roberto Campos, aporta una concepción y definición de medicina intercultural más realista. Para este autor sería “el ejercicio de la práctica médica (de origen occidental) con personas que poseen una cultura diferente, donde se trata de establecer una relación de diálogo con búsqueda de consenso. En otras palabras, la podemos definir como la práctica y el proceso relacional que se establecen entre el personal de salud y los enfermos, donde ambos pertenecen a culturas diferentes, y de donde se requiere un recíproco entendimiento para que los resultados del contacto (consulta, intervención, consejería), sean satisfactorios para las dos partes”22.

  • 23 “..algunos antropólogos señalan que los factores culturales pueden encontrarse en todo tipo de sabe (...)

20Los enfoques más convencionales y difundidos en la tradición de la antropología – al menos en la latinoamericana – respecto a la relación entre enfermedades y cultura, se hallan contaminados por un interés compulsivo y casi único en demostrar e identificar la existencia de “barreras culturales” en pacientes/culturas frente a la acción de la biomedicina, para luego diseñar estrategias o recursos tendentes a superar dichas “barreras” y traer al redil de la biomedicina o medicina occidental a los pacientes antes reacios por su “cultura”. Estos enfoques se reclaman en ocasiones como los pioneros en la fundación del enfoque de “salud intercultural”, o “medicina intercultural”. Conviene recordar aquí que entre los años 30 y los 50 del pasado siglo XX, la antropología latinoamericana se dedicó a detectar “barreras culturales” entre los colectivos sociales y culturales – por supuesto los profesionales sanitarios aparecían sin cultura o culturas –, respecto a la expansión de la biomedicina, que con otras denominaciones ha perdurado hasta la actualidad, referida por ejemplo a cuestiones y campañas como las de la planificación familiar o del SIDA. De este modo se estableció de manera acrítica que había un tipo de realidades y prácticas “más culturales” (las tradicionales y/o exóticas) y otras menos culturales (las ejecutadas bajo el amparo y la bula de la Ciencia23).

  • 24 “Así pues, los conceptos y las técnicas, aún los desarrollados a partir del reconocimiento de la im (...)

21En esta manipulación, confusión interesada o minusvaloración de los factores culturales en salud, detectada por el influyente antropólogo médico Eduardo Menéndez, no sólo han participado activamente y contribuido las instituciones biomédicas, sino también las ONGD críticas de la biomedicina24, que replican esta desconfianza o desprecio manifiesto hacia este tipo de factores en la planificación de sus programas y objetivos, en el despliegue de sus protocolos de actuación sobre el terreno y evaluaciones de sus efectos en la población diana de referencia.

  • 25 American Academy of Nursing, Promoting cultural competence in and through nursing education. New Co (...)

22La primera definición del concepto de competencia cultural (cultural competence) en el campo de las ciencias de la salud, es de 1993 y la señala como “la integración compleja de conocimiento, actitudes y habilidades que aumenta la comunicación entre culturas diferentes y las interacciones apropiadas/efectivas con los otros”25. Este concepto se haya extendido en la literatura biomédica de los Estados Unidos y desarrollado con el objetivo de garantizar que todo usuario del sistema de salud reciba un tratamiento efectivo e igualitario de una manera cultural y lingüísticamente apropiada. Estos estándares intentan ser inclusivos de todas las culturas, y no limitados a un grupo de población particular o conjuntos de grupos; y frecuentemente están especialmente diseñados para atender las necesidades de grupos de población de singularidad cultural, étnica y lingüística que han experimentado un desigual acceso a los servicios de salud. Se trata de un concepto que tiene una clara operatividad en su aplicabilidad, implantación y en formas de medición, e inclusive de auditorías, como las experimentadas en los hospitales de EE.UU que necesitan acreditar su implantación para optar a una serie de fondos y financiación de carácter federal (al tiempo que sirve a estas instituciones de escudo protector contra un tipo de demandas relacionadas con trato discriminatorio).

  • 26 Flores Martos, Juan Antonio, “Actividades de la vida diaria desde una perspectiva antropológica”, e (...)

23¿Por qué es tan escaso el uso de los factores culturales por las organizaciones no gubernamentales de desarrollo (ONGD) que trabajan sobre el proceso salud/enfermedad/atención en contextos diferenciados? ¿Por qué no se les exige su acreditación como “competentes culturalmente” como empieza a exigirse a hospitales, al menos en EE.UU? Algunas de éstas emplean sus criterios biomédicos más ortodoxos, sin una profundización– y a veces exhibiendo un marcado desinterés-- en el conocimiento de los contextos sociales y culturales en que trabajan, ni una capacitación antropológica del personal que trabaja en ellas. Si estas ONGD dedicaran esfuerzos a la competencia cultural, se podrían evitar situaciones como la del caso que exponía en otro trabajo mío26 en un proyecto de salubridad de una ONGD en el oriente selvático de Bolivia que fracasó como otros tantos.

  • 27 Abad, “El concepto de “competencia cultural”…”
  • 28 En unas Jornadas de Interculturalidad de carácter nacional que la ONG “Médicos del Mundo” realizó e (...)

24Siguiendo a Luisa Abad27 existe un preocupante desconocimiento sobre este concepto28, inclusive en las organizaciones no gubernamentales que desarrollan proyectos de salud en contextos y poblaciones con marcada singularidad sociocultural, y por tanto con miles de personas cuya salud depende en buena medida de un desempeño competente, adaptado y calibrado a las especificidades de cada contexto sociocultural, y plantea la necesidad de una exigencia de “competencia cultural” a las ONGD (actores protagónicos de la cooperación al desarrollo, y que despliegan importantes programas de salud), que debe partir de un diálogo y consenso previo con las poblaciones diana, articulando protocolos de actuación donde se faciliten habilidades antropológicas que permitan un conocimiento local y la sensibilidad cultural mutuas (y no de modo unidireccional).

Retóricas y usos de la interculturalidad en salud

25Además del hecho de que cuando se habla de interculturalidad, en particular en el campo de la salud, se entienden cosas distintas si el interlocutor o el texto se manufactura desde América Latina o si es enunciado desde Europa, es importante tomar conciencia de los usos concretos que está generando este término, entre los cuales resaltaré a continuación al menos estos cuatro:

  1. La interculturalidad en salud como moda. En cierta medida, vinculado al papel que – al menos en España – durante los últimos años ha protagonizado la Antropología como una licenciatura o estudio de moda – sin entrar ahora en las razones de esa atracción: curiosidad intelectual, promoción profesional, etc… – especialmente entre profesionales de la enfermería y del trabajo social. Esta idea la resumía bien hace tres años, Aimé, una agente de la educación intercultural en Veracruz (México), declarando que “Antes éramos marxistas, después con Edgar Morin, éramos complejos, ahora somos interculturales”.

  2. La interculturalidad en salud como retórica. Así “interculturalidad” se ha convertido en una palabra “mágica”, que cada vez utiliza más todo el mundo, sin ningún tipo de rigor o precisión descriptiva, un concepto imbuido en un “buenísmo” y algo “políticamente correcto” que es social y mecánicamente aceptado como algo positivo. En relación con esto, se ha desplegado en la cultura biomédica de nuestro sistema sanitario una cultura propia de “lo cultural”, con sus propias retóricas particulares, objetos simbólicos propios y una serie de prácticas y representaciones específicas. Una cultura de “lo cultural”, que es muy etnocéntrica, y que despliega toda una retórica de los factores y barreras culturales enfocada hacia ciertos segmentos de población: fundamentalmente personas venidas de la inmigración.

  3. La interculturalidad en salud como horizonte utópico en sociedades de gran complejidad sociocultural.

  4. La interculturalidad en salud como necesidad técnica y de eficacia. Sin duda esta sería la única práctica y apuesta que merecería los esfuerzos de seguir trabajando en esta línea.

  • 29 Mateos Cortés, La migración trasnacional del discurso intercultural …, p. 156.

26En su trabajo sobre la migración transnacional del discurso intercultural, Laura Mateos29 critica el papel principal de instituciones y actores transnacionales – desde UNICEF, la UNESCO, pasando también por el Banco Mundial, la iglesia católica e inclusive algunas ONGD –. Esta acción estaría respondiendo a unos intereses concretos, que revelarían como el campo de la educación intercultural puede leerse como una nueva forma de “evangelización”, de “misionalización” e inclusive de “neocolonización”, llegando a explicitar que “las agencias de financiamiento son las que importaron este discurso de lo intercultural” en México. Cabe preguntarse por qué les resultaba productivo hacerlo.

27De mi experiencia en el campo de la salud intercultural, extraigo puntos de convergencia y de acuerdo con los resultados de Mateos. La interculturalidad en salud más fácilmente detectable y habitual con la que nos topamos es una retórica empleada a nivel institucional, inclusive por algunas agencias y fundaciones multilaterales o no gubernamentales, pero no es de mucha utilidad en el desarrollo de programas de salud eficaces, sino un arma política e inclusive un instrumento de continuar – por acción u omisión – la dominación y control colonial de otras culturas y sociedades, en este caso por la lógica biomédica y poder biomédico occidental, enmascarado en ocasiones bajo los términos de “desarrollo”, “cooperación”, “ayuda humanitaria”, “solidaridad”, “hospital”.

Indicaciones de uso para superar las contraindicaciones

Desmontando la fantasía occidental del “hospital”

  • 30 Fernández Juárez, “Salud e interculturalidad…”; ““Al hospital van los que mueren”. Desencuentros en (...)
  • 31 Flores Martos, “Una etnografía del “año de provincias”…”.

28Me parece significativo el empeño que como occidentales tenemos en reproducir un modelo etnocéntrico, el del hospital, que ha demostrado su ineficacia y consumo de recursos y despilfarro en otros contextos. Propongo revisar la asociación – mecánica e inconsciente – entre “hospital” y la “curación”, que implícitamente adjudica a la realidad “hospital” – una institución de génesis estrictamente occidental – como el único espacio para la curación. No sólo existe el hospital y sería de utilidad replantear la conveniencia y eficacia del modelo “hospital” como aplicable en otros escenarios y contextos socioculturales. Por las conclusiones de otros trabajos de Fernández Juárez30, y del mío en Bolivia31, tenemos constancia cierta de que en este territorio los hospitales son considerados por las poblaciones originarias como lugares donde los enfermos mueren, donde la atención personal y profesional deja mucho que desear, donde existen prácticas de maltrato y discriminación, corruptelas y cobros no permitidos, pero además las personas de estos contextos perciben como real la amenaza de que los cuerpos allí ingresados pueden ser violentados, traficados sus órganos internos y aprovechada la sangre para elaborar los diferentes tipos sanguíneos con una marcada intención comercial.

  • 32 “El hecho de que los centros de salud convencionales, instituciones hospitalarias y postas médicas (...)

29Es obvio que existen además razones de tradición cultural y experiencia social para no considerar “competente32” este escenario para la sanación y para este rechazo al hospital, “por parte de grupos humanos que no poseen en su bagaje cultural nada parecido a una “casa de curas” y que durante siglos sus enfermos han sido atendidos y curados en sus propias casas o en la del médico tradicional.

Calibrar conceptos, protocolos y escalas de valoración técnica

30Identifico como prioritaria la necesidad de calibración de conceptos, protocolos y escalas de valoración y evaluación sanitarias, al menos hasta que inventemos nuevos instrumentos a partir de un trabajo fino de observación y análisis de las prácticas cotidianas de las gentes en otros contextos no occidentales. Por ejemplo, en el campo de la terapia ocupacional, una disciplina sociosanitaria que trabaja en campos muy diversos, los conceptos, protocolos y escalas de valoración y evaluación aplicados, son en ocasiones profundamente etnocéntricos, dado que la mayor parte de la literatura teórica y conceptual de esta ciencia es anglosajona (EE.UU y Gran Bretaña, fundamentalmente). Una ilustración de ello nos la proporciona Inda Zango, una joven terapeuta ocupacional española que lleva desarrollando proyectos de cooperación en el ámbito de la salud en África. Comenta el caso de una anciana en el Centro en Terapia Ocupcional en Houndé (Burkina Faso), que ella ha coordinado y en el que ha trabajado durante varios años. Aplicando una escala de valoración del grado de desempeño y de autonomía en las actividades de la vida diaria, preguntó a esta señora mayor si ella se bañaba sola, a lo que ésta respondió que no. Sin embargo, días después observó que esta persona se estaba bañando por sí misma. En la siguiente conversación que mantuvo con ella le preguntó porque le había contado que no se bañaba sola cuando, al verla días después, había comprobado lo contrario. Esta anciana le contestó orgullosa que por supuesto que no se podía bañar sola. Cuando quería bañarse, le decía a su hija que iba a bañarse, y su hija iba con un recipiente a por agua y se la traía hasta su casa, y era su nieta la encargada de bañarla con el agua mientras ella estaba de pie y de ayudarla a secarla con un lienzo. Estaba claro que no se bañaba sola y que necesitaba la ayuda de una parte de su familia con la que vivía.

  • 33 Creo que también resultaría apropiada una reflexión sosegada sobre cómo utilizamos conceptos supues (...)

31Creo que este caso puede ayudarnos a comprender cómo las valoraciones y prioridades como “independencia”, “autonomía” y “dependencia” tan cercanas a nuestras preocupaciones como occidentales – y que han sido construidas en nuestras sociedades occidentales bajo la influencia de ideologías como el liberalismo y el individualismo que nos constituyen como sujetos modernos33 – y componen éstas y otras escalas, herramientas y protocolos de intervención sanitaria, en contextos socioculturales diferenciados cobran otros sentidos y ocupan otras posiciones en las vidas de sus gentes. En Burkina Faso, es probable que la “independencia” y la “autonomía” entre personas mayores puedan entenderse como “aislamiento familiar o social”, y que nuestra “dependencia” se encuentre más próxima a “bienestar familiar”, “buenos cuidados familiares”, o a “hijos que se ocupan de sus padres”.

Perder (aunque sea efímeramente) nuestra perspectiva biomédica hegemónica

32Sugiero las ventajas de perder nuestra perspectiva biomédica hegemónica cuando pensamos y trabajamos en otros contextos, y podemos observar las ventajas de considerar la biomedicina como una etnomedicina o medicina “alternativa”, y la “medicina tradicional” como medicina convencional. Desde la óptica de la antropología, la medicina occidental (biomedicina) desde una perspectiva intercultural puede ser considerada casi como una etnomedicina más – la medicina que la tradición cultural occidental ha construido para sí misma –, y alejarse de las valoraciones que la ubican como la única, universal y efectiva Medicina (con mayúsculas), y las cargas evolucionistas y proselitistas depositadas en esa monolítica clasificación.

  • 34 “Traditional medicine is the sum total of the knowledge, skills, and practices based on the theorie (...)

33En conexión con esto, resulta estratégico aclarar que en otros contextos, podemos encontrarnos con que el modelo hegemónico médico no sea el occidental o biomédico, sino que sea un sistema médico tradicional34, adoptando la medicina occidental un papel (periférico), un uso (minoritario o de último recurso) y unas prácticas (teñidas de una inicial desconfianza) análogas a las que en la sociedad española y europea tienen las denominadas medicinas o terapias “alternativas” o “complementarias” (homeopatía, reiki, medicina china, medicina ayurvédica, etc..).

34Dicho de otro modo, conviene recordar que en otros contextos socioculturales, en ocasiones la biomedicina occidental se halla en franca minoría como recurso disponible de salud, o que estando disponible es poco usado – o se accede a ella como último recurso – por las gentes que deberían ser supuestamente sus usuarios potenciales. En esos contextos, nuestra biomedicina mantiene una posición equivalente al de una “medicina alternativa” en la sociedad española, y su sistema médico tradicional es allí el recurso de salud convencional y más utilizado.

Reordenando las prioridades – no perder de vista qué es lo importante

35A principio de este texto, señalaba como un problema en la aplicación de la interculturalidad en salud, el que en ocasiones las prioridades y criterios de mantenimiento institucional o estructural en las ONGD predominaban sobre cuestiones técnicas y prácticas mas orientadas al cuidado, tratamiento e intervención sanitaria con las poblaciones beneficiarias de estos proyectos de salud. Un ejemplo de esto último, y una auténtica paradoja que lo ilustra en bastante medida, es la práctica de alguna ONGD española que trabaja en proyectos de salud en América y África que hace firmar a enfermeras voluntarias un documento en el que se comprometen a no atender sanitariamente a las gentes en las áreas que van a trabajar. El criterio en este caso es el ahorrarse un dinero en la póliza del seguro – y de la responsabilidad civil – que les cubre durante su tiempo y actividad en estos países, asimilándose así en perfil y costes a los turistas o viajeros que contratan un seguro médico de viaje. En cambio, la experiencia que relatan un buen número de estas enfermeras voluntarias que colaboraron con esta organización, es que su actividad en estos escenarios va mucho más allá del desarrollo de cuidados como enfermeras, sino que por la presión del entorno y de los propios usuarios, y las graves carencias en infraestructuras y recursos humanos – es frecuente la ausencia o escasez de médicos, lo cual convierte a las enfermas en la máxima figura sanitaria ante dichas poblaciones –, se ven comprometidas en el ejercicio y tratamiento sanitario llegando en ocasiones a tener que prescribir medicamentos. Una lógica económica de la organización predomina y se impone, en este caso, a otras lógicas – técnica, profesional, ética –, e inclusive a una mínima coherencia y valoración del sentido de su trabajo, que demandan las personas que actúan como agentes de salud en esos otros contextos socioculturales diferenciados. Una práctica que sería inaceptable y rechazada en una organización que trabajase al interior de la sociedad española, es tolerada y no se pone en cuestión cuando esa organización desarrolla sus tareas en sociedades “emergentes” y culturas “exóticas”.

Vigilando nuestros valores, vigilando nuestra imaginación

36Una cierta concepción evolucionista – en sentido darwiniano, pero que también apela a la teoría evolutiva de las sociedades de Morgan – predomina tanto cuando pensamos en gentes y grupos culturales de fuera de España/Europa, como cuando pensamos en nuevos residentes (“inmigrantes”), o minorías usuarias de sistemas sanitarios de nuestras sociedades europeas. Esta “imaginación” social y cultural, tiene como claro efecto el pensar que nuestro estilo de vida tiene un rango de “superioridad” y de progreso intrínseco, al que más tarde o más temprano deben llegar las gentes de otras sociedades y culturas, que actualmente se encontrarían experimentando ese proceso de “evolución” y mejora, también en lo referente al cuidado y tratamiento de la enfermedad – y convertirse en una suerte de “clones” del paciente occidental ante la biomedicina.

  • 35 Mariano Juárez, Lorenzo, “Culturas biomédicas. Textualidades y narrativas opacas en la atención a l (...)
  • 36 Ibidem, p. 308-309.
  • 37 Ibídem, p. 310.

37Lorenzo Mariano35, al analizar las estrategias narrativas de experiencias en la atención a inmigrantes por personal médico de una localidad del norte de Cáceres (Talayuela), fundamentalmente con trabajadores marroquíes, evidenciaba dos factores que el personal biomédico resaltaba – y que sería los que habría que trabajar más para eliminar en este caso “una barrera cultural” (o prejuicio) en dicho personal sanitario. En primer lugar la convicción que la lengua, calificada como “barrera idiomática”, cuando acudían a consulta médica hacía a estos inmigrantes diferentes36. En segundo término, la conceptualización del inmigrante como un individuo en tránsito, como un cuerpo en proceso de conversión, en una actualización del modelo evolucionista, que señala por ejemplo el paso de un cuerpo enfermo a un cuerpo saludable, o de un cuerpo sin vacunar a un cuerpo vacunado. Este modelo evolucionista también estaría pesando en la consideración de estos inmigrantes como más “primarios” – queriendo expresar en realidad “primitivos” –, “más cercanos a la naturaleza”. Ello es especialmente identificable en el discurso extendido sobre las madres inmigrantes supuestamente más preparadas (“por la misma naturaleza”) para la lactancia materna que las madres españolas autóctonas – éstas si necesitadas de talleres de lactancia por su constitución más marcada por la Cultura (occidental) que por la Naturaleza37.

38Mi colega Luisa Abad, que ha trabajado largamente con aguarunas de la Amazonía peruana, señala que los programas de desarrollo gubernamentales en América Latina, y sobre todo en la Amazonía, han estado caracterizados por estar planificados con vistas a la posterior “integración” de los grupos indígenas a la vida nacional, afectando a éstos de un modo etnocida. En parecido sentido se expresaban recientemente voluntarias españolas que han participado en un proyecto de salud en la Amazonía ecuatoriana a través de una ONGD española, argumentando que se debe incidir en la presencia de colonos (familias mestizas asentadas en dichas comunidades) para que el indígena se acostumbre a la presencia de sanitarios occidentales y no desconfíe de las medicinas occidentales. Por ejemplo, “Beatriz” comentaba que “es un proceso lento, pero se terminarán acostumbrando a nuestra presencia y a lo que les llevamos”. Así, se pretende que las poblaciones originarias experimenten una “evolución” hacia nuestro estilo de vida, de consumo, propio de los países desarrollados, al someterles con estos proyectos sanitarios – y de otra naturaleza –, a un constante efecto de “demostración”. En ambos casos, el modelo y visión evolucionista de la situación y de estas gentes es intenso, y puede tener efectos no deseados en las prácticas y resistencias de los nativos.

Coda

39Me interesa plantear que en este campo de la interculturalidad en salud, quizás convenga desvincularnos de la ideología hegemónica -entreverada en la cooperación al desarrollo más frecuente-, que ubica a esos “receptores” de dicha ayuda dentro de un imaginario eurocéntrico, el del atraso, el “primitivismo” y la irracionalidad. De lo contrario seguiremos sin reconocerles su agencia, el que tienen su propia perspectiva, toma de decisiones y capacidad de acción social, tratándoles como seres pasivos que en el fondo deberían estar agradecidos por nuestra ayuda. De igual modo, tenemos que transformar nuestra consideración de los profesionales y voluntarios de la cooperación y del desarrollo como los encargados de “educar”. Parece que son ellos los únicos que de modo contrastado convenimos en que son los tienen algo que enseñar y que dar, en una lógica del don y de la donación paternalista y desigual, y a menudo se repite la idea de que al final, todo es un problema de “falta de educación”, y lo que se trata es de promover programas de “educación” y “sensibilización” entre la población diana, o inclusive de “salvar” a dichos seres humanos; mientras no cambiemos esta perspectiva, creo que seguiremos metiendo la pata – una pata muy etnocéntrica y larvada por consideraciones morales.

40Si no procedemos de un modo urgente a esta tarea, de revisión y crítica, seguiremos alimentando la idea de que ya han señalado algunos analistas atentos, de que la Solidaridad (con las hebras que la componen: la cooperación, el desarrollo, el voluntariado) es una suerte de una nueva y única religión civil, con un carácter cada más globalizado, e invirtiendo menos energías y esfuerzos en conseguir, desde un auténtico respeto y reciprocidad con esas gentes de otros contextos y culturas, una mayor eficacia de las prácticas de atención y cuidados sanitarios – que ya sean etiquetados o no con el label de “interculturales” –, deberían ser una prioridad para garantizar un acceso igualitario a la salud para millones de seres humanos que distan de ser nuestros clones o replicantes.

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Notes

1 “La propuesta de relacionar de, manera más armónica y humana, los sistemas biomédicos y tradicionales, que en la práctica la población utiliza, se la define como salud intercultural” (Martínez Mauri, Mónica y Larrea Killinger, Cristina, Antropología social, desarrollo y cooperación internacional. Introducción a los fundamentos básicos y debates actuales, Barcelona, Editorial UOC, 2010, p. 83).

2 Resulta difícil aproximarse a entender las relaciones entre salud e interculturalidad en América Latina sin consultar la ambiciosa y compleja serie de volúmenes editados por Gerardo, la mayor parte de los cuales han sido incluidos en el fondo PALTEX por la Oficina Panamericana de la Salud (OPS/OMS) (Fernández Juárez, Gerardo (coord.), Salud e Interculturalidad en América Latina. Perspectivas Antropológicas, Quito, Abya-Yala/UCLM/AECI, 2004; Salud e Interculturalidad en América Latina. Antropología de la Salud y Crítica Intercultural, Quito, Abya-Yala/UCLM/AECI/FCSICIII/JCCM, 2006; La diversidad frente al espejo. Salud, Interculturalidad y Contexto Migratorio, Quito, Abya-Yala/UCLM/AECID//FCSICIII/JCCM, 2008; Salud e Interculturalidad en América Latina. Prácticas Quirúrgicas y Pueblos Originarios, Quito, Abya-Yala / Fundación para la Cooperación y Salud Internacional Carlos III / UCLA, 2009; Salud, Interculturalidad y Derechos. Claves para la reconstrucción del Sumak Kawsay-Buen Vivir, Quito, Abya Yala-Universidad Politécnica Salesiana, 2010). Igualmente destacable en este campo y desde América Latina es la obra de Citarella, Luca y Zangari, Alessia (eds.), Yachay Tinkuy. Salud e interculturalidad en Bolivia y América Latina, La Paz, PROHISABA / Cooperación Italiana/ Editorial Gente Común, 2009.

3 Realicé una estancia en los meses de septiembre y octubre de 2002, dentro del proyecto “Enfermedad y cultura: Líneas de aplicación interculturales para centros de salud y organizaciones no gubernamentales de desarrollo en poblaciones indígenas de Bolivia”, financiado por la Universidad de Castilla-La Mancha y dirigido por Gerardo Fernández Juárez. Los trabajos en que he explorado críticamente este campo son fundamentalmente: Flores Martos, Juan Antonio, “Una etnografía del “año de provincias” y de “cuando no hay doctor”. Perspectivas de salud intercultural en Bolivia desde la biomedicina convencional”, en Fernández Juárez, G (coord.), Salud e interculturalidad en América Latina. Perspectivas antropológicas, Quito, Abya-Yala / UCLA, 2004, págs.181-212; “Una etnografía crítica de la medicina kallawaya como patrimonio intangible de la humanidad: procesos de hibridación, turismo étnico y recursos interculturales en salud en el área de Apolobamba (Bolivia)”, en Juan José Pujadas y Gunther Dietz (coords.), Etnicidad en Latinoamérica: movimientos sociales, cuestión indígena y diáspora migratorias, Sevilla, FAAEE / Fundación El Monte / ASANA, 2005, p. 173-192; “Patrimonialización de la cultura indígena y tradicional en Bolivia y México: la UNESCO y los efectos no deseados en la medicina kallawaya y el Día de Muertos”, en López, J. y M. Gutiérrez (coords.), América Indígena ante el siglo XXI, Madrid, Siglo XXI Editores / Fundación Carolina, 1009, p. 463-498.

4 Como el trabajo pionero de Gerardo Fernández, titulado “Salud e interculturalidad: Sugerencias para organizaciones de salud en contextos indígenas, a partir de una experiencia boliviana” (Fernández, “Salud e interculturalidad…”).

5 Ibídem

6 Abad González, Luisa, “Salud intercultural y pueblos indígenas: La experiencia de un programa de salud de atención primaria con Comunidades Aguarunas de la selva amazónica en Perú”, en Fernández Juárez, G (coord.), Salud e Interculturalidad en América Latina. Perspectivas antropológicas, Quito, Abya-Yala, 2004, p. 75-92; “El concepto de “competencia cultural” aplicado a los agentes y actores de cooperación con pueblos indígenas de América Latina”, en Bretón, V. y A. López (coords.), Las ONGS en la reflexión antropológica sobre el desarrollo y viceversa. Perspectivas africanas y latinoamericanas, Sevilla, FAAEE / Fundación El Monte / ASANA, 2005, p. 87-101.

7 Menéndez, Eduardo, “Factores culturales: de las definiciones a los usos especificos”, en Perdiguero E. y J. M. Comelles (coords.), Medicina y cultura, Barcelona, Bellaterra, 2000, p. 163-189.

8 Ibídem, p. 178.

9 Abad González, “Salud intercultural y pueblos indígenas…”, p. 89-90.

10 Una propuesta que la facultad de Medicina de Harvard hace más de una década que ha incorporado, enseñando en ella el que probablemente sea el referente mundial más importante en Antropología Médica, Arthur Kleinman.

11 Fernández Juárez, “Salud e interculturalidad…”, p. 32-37.

12 Durante mi trabajo de campo en Bolivia en 2002, enmarcado en el proyecto anteriormente citado, parte de mi labor fue mantener reuniones con académicos y directivos de colegios de médicos para intentar que contemplara la conveniencia y utilidad de este aspecto. Me encontré con buenas palabras, dilaciones, cuando no negativas y cerrazones corporativas y estructurales, que para comprender su gravedad, deben ser enmarcadas en una sociedad –la boliviana- en la que cerca del 70% de sus miembros son personas de lenguas, culturas y cosmovisiones originarias y los mestizos o “blancos” se encuentran en franca minoría.

13 “Si la interculturalidad no es reconocida como un bien patrimonio de la sociedad en su conjunto y, por el contrario, es contemplada como “cosa de inmigrantes” o “cosas de indios” permitiremos que bajo sus atractivos ropajes de comprensión y tolerancia, nidifiquen la exclusión, el racismo y la xenofobia”. Fernández Juárez, “Salud e interculturalidad…”, p. 51.

14  Meñaca, Arantza, “La “multiculturalidad” de la biomedicina. El envío de medicamentos en familias migrantes ecuatorianas”, en Fernández Juárez, G. (coord.), Salud e Interculturalidad en América Latina. Antropología de la Salud y Crítica Intercultural, Quito, Abya-Yala /UCLM/AECI/FCSICIII/JCCM, 2006, p. 93-108.

15 Meñaca, Arantza, “biomedicine is not one, but many medicines” (Hahn, Robert y Kleinman, Arthur, “Biomedical practical and anthropological theory: frameworks and directions”, Annual Review of Anthropology, 12, p. 305-333,1983).

16 Mateos Cortés, Laura S., La migración trasnacional del discurso intercultural: su incorporación, apropiación y resignificación por actores educativos en Veracruz, México, Tesis de Doctorado en Antropología Social, Granada, Universidad de Granada, 2010, p. 163. Disponible en: http://digibug.ugr.es/bitstream/10481/5650/1/18893235.pdf

17 Ibídem, p. 47.

18 Flores Martos, “Una etnografía crítica de la medicina…”; “Patrimonialización de la cultura indígena y tradicional…”

19 Oyarce, Ana María, “Política intercultural en salud: elementos de una propuesta”, en Primer Encuentro Nacional Salud y Pueblos Indígenas, Saavedra, región de la Araucanía (Chile), 1996.

20 Para una definición más ideal y genérica de interculturalidad véase la de la OPS/OMS: “La interculturalidad puede ser entendida como la habilidad para reconocer, armonizar y negociar las innumerables diferencias que existen al interior de cada sociedad. Si se comprende de esta forma, puede transformarse en un medio fundamental para inculcar valores democráticos y responsabilidad política, y es una apuesta dentro de un sistema que busca más igualdad para todos” OPS (PAHO)/ OMS, Una vision de salud intercultural para los pueblos indígenas de las Américas, Washington, Pan American Health Org (COR), 2008, p. 11.

21 Martínez y Larrea, Antropología social, desarrollo y cooperación internacional…, p. 82-83.

22  Campos Navarro, Roberto, “Experiencias sobre salud intercultural en América Latina”, en Fernández Juárez, G. (coord.), Salud e interculturalidad en América Latina. Perspectivas antropológicas, Quito, Abya-Yala/AECI/UCLA, 2004, p. 129-151: 129.

23 “..algunos antropólogos señalan que los factores culturales pueden encontrarse en todo tipo de saberes, y llegan a considerar toda medicina como etnomedicina, pero la investigación y la reflexión se centran casi exclusivamente sobre los campos señalados [en el saber de los conjuntos sociales y de los curadores reconocidos como “tradicionales”], excluyendo sobre todo el campo biomédico. Para ser más específicos, en América Latina la herbolaria o las “limpias” suelen ser descritas en tanto procesos culturales, pero no el uso de antibióticos o las ceremonias quirúrgicas” (Menéndez, “Factores culturales…”, p. 164-165).

24 “Así pues, los conceptos y las técnicas, aún los desarrollados a partir del reconocimiento de la importancia de los factores culturales, tienden a reducir la significación de estos factores e incluso a eliminarlos en las actividades de intervención sobre procesos de salud/enfermedad/atención, y no sólo a nivel de las instituciones biomédicas, sino también de las ONG críticas de la biomedicina”. (Menéndez, “Factores culturales…”, p. 164-185).

25 American Academy of Nursing, Promoting cultural competence in and through nursing education. New Cork, American Academy of Nursing, 1993.

26 Flores Martos, Juan Antonio, “Actividades de la vida diaria desde una perspectiva antropológica”, en Moruno, P. y D. Romero (eds.), Actividades de la vida diaria, Barcelona: Editorial Masson, 2006, p. 399-416: 400-401).

27 Abad, “El concepto de “competencia cultural”…”

28 En unas Jornadas de Interculturalidad de carácter nacional que la ONG “Médicos del Mundo” realizó en junio de 2010 en Madrid, me tocó impartir una ponencia de tipo introductorio y que brindara el marco teórico sobre este campo – “Interculturalidad en Salud. Esbozo de un marco teórico y algunas reflexiones y preguntas para un enfoque crítico” –. Cuando pregunté al auditorio, alrededor de 90 personas, entre directivos, técnicos y voluntarios que trabajan con compromiso y dedicación en proyectos de salud de esta organización en todo el mundo – aunque especialmente en América Latina y África –, si sabían o habían oído hablar del concepto de “competencia cultural”, nadie levantó la mano.

29 Mateos Cortés, La migración trasnacional del discurso intercultural …, p. 156.

30 Fernández Juárez, “Salud e interculturalidad…”; ““Al hospital van los que mueren”. Desencuentros en salud intercultural en los Andes Bolivianos”, en Fernández Juárez, G. (coord.), Salud e Interculturalidad en América Latina. Antropología de la Salud y Crítica Intercultural (Gerardo, Quito, Abya-Yala/UCLM/AECI/FCSICIII/JCCM., 2006, p. 317-336; Kharisiris en acción. Cuerpo, persona y modelos médicos en el Altiplano de Bolivia, Quito, Abya-Yala/ CIPCA, 2008.

31 Flores Martos, “Una etnografía del “año de provincias”…”.

32 “El hecho de que los centros de salud convencionales, instituciones hospitalarias y postas médicas rurales no sean reconocidas por los posibles usuarios indígenas de dichos servicios como competentes en el tratamiento de la enfermedad, según las concepciones locales, hace que estas instituciones aparezcan mermadas en sus capacidades e infrautilizadas. “El hospital es un lugar donde la gente va a morir” es una frase lapidaria, pero recurrente en el dominio rural de Bolivia, que desacredita las posibilidades en atención médica de las unidades hospitalarias”. (Fernández Juárez, “Salud e interculturalidad…”, p. 46)

33 Creo que también resultaría apropiada una reflexión sosegada sobre cómo utilizamos conceptos supuestamente técnicos, obviando que se trata de construcciones ideológicas y morales: por ejemplo el concepto tan difundido “calidad de vida”, pero por razones de espacio espero desarrollar en otro momento.

34 “Traditional medicine is the sum total of the knowledge, skills, and practices based on the theories, beliefs, and experiences indigenous to different cultures, whether explicable or not, used in the maintenance of health as well as in the prevention, diagnosis, improvement or treatment of physical and mental illness. The terms complementary/alternative/non-conventional medicine are used interchangeably with traditional medicine in some countries.”(OMS, General Guidelines for Methodologies on Research and Evaluation of Traditional Medicine, Ginebra, OMS, 2000. Disponible en: http://whqlibdoc.who.int/hq/2000/WHO_EDM_TRM_2000.1.pdf; ver también http://www.who.int/medicines/areas/traditional/en/index.html).

35 Mariano Juárez, Lorenzo, “Culturas biomédicas. Textualidades y narrativas opacas en la atención a la población inmigrante”, en Fernández Juárez, G. (coord.), La diversidad frente al espejo. Salud, Interculturalidad y Contexto Migratorio, Quito, Abya-Yala / UCLA, 2008, p. 305-317.

36 Ibidem, p. 308-309.

37 Ibídem, p. 310.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Juan Antonio Flores Martos, « Interculturalidad en salud y eficacia: algunas indicaciones de uso para OGND con proyectos de salud en América Latina », Nuevo Mundo Mundos Nuevos [En ligne], Débats, mis en ligne le 31 mars 2011, consulté le 24 août 2019. URL : http://journals.openedition.org/nuevomundo/61232 ; DOI : 10.4000/nuevomundo.61232

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Auteur

Juan Antonio Flores Martos

Universidad de Castilla-La Mancha, España

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