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Etudes sectorielles et niveaux de gouvernance

Peut-on combiner restrictions budgétaires et amélioration de l’efficience du système de santé ? L’exemple de la chirurgie en France et au Royaume-Uni

Isabelle Hirtzlin
p. 217-228

Résumé

Dans les pays de l’OCDE, la régulation des dépenses de santé a toujours porté principalement sur les dépenses des établissements de santé. Après le prix de journée puis le budget global, de nouveaux principes tarifaires basés sur l’activité médicale ont été introduits à la fin des années quatre-vingt-dix en Europe. La chirurgie est une activité centrale dans les soins hospitaliers. En permettant une diminution significative de la durée de séjour, la pratique chirurgicale dite « ambulatoire », c’est-à-dire sans hébergement, a rapidement été vue comme le nouvel eldorado de la maîtrise des dépenses. Pourtant les principes initiaux de décote tarifaire appliqués à cette activité rendaient peu attractif son développement pour les établissements. Cela a contribué au retard dans la mise en œuvre de la chirurgie ambulatoire dans plusieurs pays, dont la France et le Royaume-Uni. Aussi, au début des années 2000, les régulateurs des deux pays ont adopté un tarif identique pour la chirurgie ambulatoire et l’hospitalisation complète, pour une liste limitée de procédures chirurgicales. Le Royaume-Uni est allé plus loin en 2010 avec l’introduction d’un tarif à la meilleure pratique. Le principe britannique a permis de mettre en place un tarif plus élevé pour la chirurgie ambulatoire que pour l’hospitalisation complète. Il a pour l’instant eu des effets assez limité sur la part de l’hospitalisation privée car il s’applique sur un nombre limité de procédures. Dans ces deux pays il n’y a cependant aucune certitude que cette politique contribuera à réduire les ressources totales allouées à la chirurgie et à satisfaire ainsi les contraintes budgétaires nationales.

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Texte intégral

Introduction

1Même si leur part tend à diminuer, les soins hospitaliers avec hébergement représentent encore près de 40 % des dépenses de santé dans les pays de l’OCDE (OCDE, 2013). Il n’y a donc rien d’étonnant à ce qu’ils aient été, dès le début des années soixante-dix, la cible privilégiée des politiques de régulation des dépenses de santé. Dans ce secteur, la maîtrise des dépenses a porté conjointement sur la réduction du nombre de lits d’hospitalisation et sur la recherche de nouveaux modèles de financement, susceptibles de remplacer le prix de journée, jugé particulièrement inflationniste et ayant l’inconvénient de ne pas refléter l’activité médicale. Durant la période 1980-2000 les pays européens ont donc mis en place un budget global, qui a contribué à ralentir efficacement la progression des dépenses de santé (Debeaupuis, 2004). Ce n’est que récemment (début des années deux mille) que de nouveaux modèles de financement, plus en relation avec l’activité médicale réalisée et assortis de réformes plus organisationnelles, ont été introduits.

2Parce qu’elle mobilise un plateau technique conséquent et du personnel hautement qualifié, la chirurgie est l’activité hospitalière la plus coûteuse. Elle est donc en première ligne des principales réformes, d’autant qu’il est maintenant possible de réduire fortement la durée de séjour, grâce au développement de l’ambulatoire (i.e. chirurgie sans hébergement pratiquée sur une journée à l’hôpital).

3Dès les années quatre-vingt, la chirurgie ambulatoire s’est développée rapidement aux États-Unis (ANAES, 1997), dans l’objectif de libérer des lits hospitaliers (Mahieu, 1997). Au cours de la même période, l’utilisation de la chirurgie ambulatoire a été étendue au Canada et dans plusieurs pays européens, dont le Royaume-Uni, pionnier de ce type de chirurgie en Europe (ANAES, 1997). Avec le renforcement des contraintes budgétaires depuis 2009, l’argument principal utilisé pour favoriser son développement est que la chirurgie ambulatoire est supposée moins coûteuse que l’hospitalisation complète, car elle permet d’économiser les dépenses d’hébergement et de surveillance post-intervention, sans augmentation du risque médical, et avec une meilleure satisfaction des patients (HAS ANAP, 2012). Ainsi, encourager le développement de la chirurgie ambulatoire est maintenant perçu comme un moyen d’accroître l’efficience des établissements de soins et plus globalement du système de santé.

4Même si d’autres incitations et mesures d’accompagnement existent, les politiques basées sur une incitation tarifaire constituent le levier central permettant le développement de la chirurgie ambulatoire en France et au Royaume-Uni.

5Cet article décrit d’abord brièvement le principe de tarification basée sur l’activité mis en place dans les années quatre-vingt-dix en Europe et montre qu’il a eu pour conséquence d’entraver le développement de la chirurgie ambulatoire. Nous examinons ensuite les deux méthodes tarifaires (tarification identique pour la France et tarif à la meilleure pratique au Royaume-Uni) mises en œuvre dans les deux pays depuis 2009 pour développer la chirurgie ambulatoire. Nous analysons enfin l’impact de ces modèles tarifaires sur l’efficience du système de santé dans un contexte de restriction budgétaire, et ses conséquences sur la part de l’hospitalisation privée dans la prise en charge.

La tarification à l’activité : un frein au développement de la chirurgie ambulatoire

6Depuis 1983, un nouveau système de paiement pour les hôpitaux a été introduit aux États-Unis par Medicare (assurance fédérale américaine pour les personnes de plus de 65 ans et les personnes handicapées). Chaque patient est en effet classé dans un groupe de diagnostic appelé DRG (Diagnosis Related Groups) qui dépend du diagnostic principal du patient. Ce système de classification des séjours avec un paiement forfaitaire prospectif pour chaque DRG s’est progressivement étendu à de nombreux pays d’Europe occidentale au cours des années quatre-vingt-dix (Allemagne, Autriche, Belgique, France, Espagne, Finlande, Irlande, Italie, Norvège, Portugal et Suède).

7Même si les pays européens ont initialement opté pour un financement mixte, combinant le budget global avec des tarifs basés sur l’activité, ce dernier est rapidement devenu la principale méthode de financement pour les hôpitaux (i.e. HRG au Royaume-Uni, GHS en France, G-DRG en Allemagne, Nord-DRG en Europe du Nord...) (European Observatory on Health Systems and Policies Series, 2011).

8Les tarifs nationaux sont calculés comme le coût moyen national pour chaque groupe de diagnostic, sur la base d’informations tirées des systèmes de comptabilité analytique des hôpitaux. En payant forfaitairement les hôpitaux pour chaque séjour d’un groupe de diagnostic quelle que soit sa durée, le tarif basé sur l’activité pour les hôpitaux favorise théoriquement une réduction de la durée du séjour. Par conséquent, il devrait mécaniquement augmenter la proportion de la chirurgie ambulatoire dans l’activité globale des hôpitaux.

9Néanmoins, la durée du séjour est resté un paramètre central dans l’algorithme de calcul des coûts hospitaliers (pour affecter les frais de structure et les coûts administratifs notamment). Aussi, dans la plupart des pays, les méthodes initiales de fixation des tarifs pour la chirurgie ambulatoire ont suivi celles adoptées pour les séjours qualifiés dits atypiques (« outliers ») de courte durée ((European Observatory on Health Systems and Policies Series, 2011). Dans cette situation, lorsque la chirurgie ambulatoire coexistait avec de la chirurgie complète dans le même groupe de diagnostic, elle subissait une diminution forfaitaire (décote) de tarif de l’ordre de 50 %, par rapport à la chirurgie classique. Cette décote a conduit les hôpitaux maintenir l’hospitalisation des patients pendant au moins une nuit, afin de pouvoir bénéficier du tarif à taux plein.

10La tarification à l’activité a donc retardé le développement de la chirurgie ambulatoire dans plusieurs pays, dont la France et le Royaume-Uni.

La politique du tarif identique en France

11 La France a toujours accusé un fort retard dans le développement de la chirurgie ambulatoire (30,4 % de l’activité chirurgicale en 1996 et 36 % en 2009) (De Lathouwer, 2000, Toftgaard, 2012), alors même qu’il existe de longue date un consensus médical et administratif dans ce pays sur la nécessité de la promouvoir.

12 Les premiers mécanismes incitatifs ont été limités, jusqu’en 2007, à la substitution par la tutelle des lits d’hospitalisation par des places en ambulatoire mais avec un « taux de change » défavorable engendrant la réticence des établissements. De surcroît, le tarif pour la chirurgie subissait la décote de 50 %.

13 Depuis 2007, de nouvelles mesures ont été introduites progressivement pour favoriser la chirurgie ambulatoire et un véritable « virage ambulatoire » a été amorcé. Tout d’abord, des couples de groupes homogènes de séjours (GHS) comparables, correspondant à une hospitalisation de courte durée (une nuit, une sévérité faible, c’est-à-dire pour des patients sans comorbidité appelé niveau 1) et une chirurgie ambulatoire (appelés séjours en J) ont été créés.

14 Cela a permis l’impulsion pour développer la chirurgie ambulatoire en 2009 (Ministère de la santé et des sports, 2009) avec la mise en place d’un tarif identique entre les séjours en J et les séjours équivalents (niveau 1) pris en charge en hospitalisation complète, pour 18 GHS. Le tarif a été calculé sur la base d’un coût moyen entre les deux types de prise en chargé pondéré par les proportions observées de chirurgie ambulatoire et classique. De plus, un premier taux cible de chirurgie ambulatoire a été fixé par le ministère de la santé en 2010 ; il était de 50 % des interventions chirurgicales journalières à l’horizon 2016.

15 Le principe du même tarif a été progressivement généralisé avec 39 GHS en 2012 , 47 en 2013 et 111 en 2014, ce qui correspond au total de GHS avec un code J (Ministère des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes, 2015). Par ailleurs, la cible nationale sur le taux de chirurgie ambulatoire a été révisée en 2015 à 66 % à l’horizon 2020 (Ministère des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes, 2015). Ce taux est décliné par région (par exemple : 61,9 % pour le Limousin et 69,2 % pour la Champagne Ardenne ), mais pas par procédure chirurgicale.

16 L’incitation financière au développement de la chirurgie ambulatoire repose donc principalement sur le tarif identique. Elle est complétée, depuis 2008, par un mécanisme de l’Assurance maladie appelé MSAP (Mise Sous Accord Préalable). Il a concerné initialement 17 procédures chirurgicales, puis a été étendu à 55 procédures depuis 2015. En pratique, cela signifie que lorsqu’une hospitalisation complète est requise pour un patient pour l’une des procédures de la liste, l’hôpital doit obtenir un accord préalable auprès du service médical de l’Assurance maladie pour hospitaliser une nuit le patient. La chirurgie ambulatoire est donc à présent considérée comme la procédure la plus appropriée par défaut.

17 D’autres mesures d’accompagnement ont enfin été mises en place pour favoriser les investissements dans les établissements de chirurgie ambulatoire pour les hôpitaux et relayer l’incitation nationale au niveau régional, par l’intermédiaire des agences régionales de santé.

La politique du tarif à la meilleure pratique au Royaume Uni : un changement de paradigme tarifaire

18 Au Royaume-Uni, la méthode de tarification à l’activité fait partie du système de paiement aux résultats (Payment by Results) introduit en 2002 (Abbott, 2011). Les séjours sont classés en groupes consommant le même type de ressources connues sous le nom de Healthcare Resource Groups (HRG). La dernière version de HRG version 4 a été introduite en 2009, et comprenait plus de 1 400 groupes.

19 Comme en France, le tarif utilisé pour la chirurgie ambulatoire et l’hospitalisation complète était identique jusqu’en 2009. La méthode de calcul du tarif identique était exactement la même qu’en France (c’est-à-dire basé sur la moyenne, pondérée par l’activité, des coûts de chaque type de prise en charge). Il n’y avait par ailleurs aucune restriction sur les volumes totaux de l’activité chirurgicale, le gouvernement britannique cherchant à réduire les listes d’attente, et donc augmenter cette activité au maximum (IRDES, 2009).

20 Depuis 2010, le système tarifaire de certaines procédures a été modifié afin de renforcer la dynamique d’augmentation de la chirurgie ambulatoire, avec l’introduction du tarif à la meilleure pratique (Best Practice Tariff ou BPT). Le principe du BPT a été conçu au Royaume-Uni pour encourager les établissements à produire des soins plus efficients notamment au niveau de la qualité. Ce système de paiement repose sur la mesure des coûts des meilleures pratiques, plutôt que sur le coût moyen observé dans les hôpitaux.

21 Le concept du tarif à la meilleure pratique fait suite à la publication du rapport de Lord Darzi (Darzi, 2008) en 2008. Il reprend les recommandations d’un rapport de l’Office of Health Economics sur le Benchmarking en santé (Office of Health Economics, 2000). Ce concept se définit comme « une comparaison des pratiques et des niveaux de performance des organisations, afin d’identifier les possibilités d’amélioration ». Selon le ministère britannique de la Santé, la diffusion des meilleures pratiques observées rendrait la gestion plus efficace et augmenterait la satisfaction des patients.

22 La chirurgie ambulatoire est l’un des domaines dans lesquels les techniques de benchmarking peuvent être appliquées le plus facilement. Il s’agit en effet de pratiques chirurgicales réalisées en routine et reproductibles. Il est donc possible d’estimer l’utilisation standard des ressources consommées, en particulier en termes de temps passé dans le bloc opératoire (une estimation de coût par minute de bloc opératoire est généralement utilisée).

23 Le BPT a initialement été mis en place en 2010 pour la cholécystectomie et les chirurgies de la cataracte (IRDES, 2009) (NHS Institute for Innovation and Improvement, 2006). Les méthodes de calcul du coût sont différentes pour chaque type de procédure. Il s’agit à chaque fois de déterminer les meilleures pratiques cliniques « à dire » d’experts combinées aux données de qualité pouvant être identifiées dans les bases de données du NHS (England Department of Health, 2011).

24 En termes de tarifs, plutôt que d’être calculés à partir des coûts moyens, le tarif mis en place doit précisément refléter le coût de la meilleure pratique. Ce dernier peut être situé au-dessus ou en dessous du coût moyen initial. Pour la chirurgie comme la pratique souhaitée est l’ambulatoire, le tarif national de la procédure est donc par principe fixé au-dessous du tarif appliqué auparavant (qui était calculé comme le coût moyen de l’hospitalisation complète et de la chirurgie d’un jour).

25 Comme en France, l’introduction du BPT a été accompagné par d’autres mesures locales au Royaume-Uni, notamment l’admission par défaut en chirurgie ambulatoire pour tout patient, le recrutement de personnel formé à la pratique chirurgicale ambulatoire et des visites des sites les plus performants par les personnels des unités chirurgicales les moins efficientes. En outre, le tarif national BPT s’applique non seulement à la chirurgie, mais aussi aux soins avant et après le diagnostic et au suivi post-opératoire, afin d’éviter les réhospitalisations.

26 Le BPT a été étendu à partir du 1er avril 2011 à une liste établie par l’Association britannique de chirurgie ambulatoire (BADS) de 12 procédures chirurgicales. Trois autres ont été ajoutés entre 2012 et 2014. En 2016, un nouveau calcul des prix basé sur des objectifs de taux de chirurgie ambulatoire à atteindre a été mis en place pour deux procédures, (l’incontinence féminine et la tympanoplastie) (NHS, 2016).

27 Les critères de sélection de ces procédures à favoriser étaient basés sur leur impact important au niveau des coûts, car représentant plus de 5000 séjours annuels, de grandes différences constatées de pratique entre les établissements et les régions, ainsi que des taux nationaux de chirurgie ambulatoire inférieurs à ceux recommandés par l’Association britannique de chirurgie ambulatoire (BADS) (Department of Health de l’Angleterre, 2011), alors même que des données de consensus professionnel existaient.

Conséquences sur l’efficience

28 Les modalités d’incitation au développement de la chirurgie ambulatoire étaient très similaires en France et en Grande-Bretagne jusqu’en 2010. Le Royaume-Uni a ensuite franchi une étape supplémentaire avec la mise en œuvre du BPT. Mais ces réformes tarifaires peuvent-elles améliorer l’efficience du système de santé dans un contexte de restriction budgétaire ?

29 En France, en augmentant le taux de chirurgie ambulatoire, le régulateur a cherché à accroître l’efficience dite « allocative » des dépenses de santé, c’est-à-dire à réduire le montant global des dépenses. En effet, la chirurgie ambulatoire, qui est jugée moins coûteuse pour l’assurance maladie, est censée réduire le montant total des ressources dédiées à cette activité.

30 Toutefois, l’obtention de gains d’efficience allocative est en partie incompatible avec le principe du tarif identique qui a été adopté. En effet, si le tarif de la chirurgie ambulatoire est égal à celui de la chirurgie d’hospitalisation complète, les deux types de procédure représenteront au final un coût identique pour l’assurance maladie. Les économies réalisées via l’ambulatoire restent limitées car les principaux inducteurs du coût en chirurgie se situent au moment de l’intervention chirurgicale et non pendant la récupération post-intervention.

31En France, le développement de la chirurgie ambulatoire pourrait même s’avérer plus coûteux pour l’assurance maladie, car il nécessite des investissements importants à la fois matériels et organisationnels pour accélérer les flux et la circulation des patients dans les services de chirurgie. Par ailleurs, la file active de patients augmentant, le nombre total d’interventions chirurgicales effectuées dans les hôpitaux sera en augmentation, ce qui pourrait conduire paradoxalement à un accroissement des dépenses de santé en chirurgie. Or cet accroissement de l’activité, qui peut être un objectif souhaité dans certains pays comme le Royaume-Uni, n’était pas le postulat de départ pour la France.

32 Contrairement à la France qui a mis en place un taux de chirurgie ambulatoire national puis régional sans référence médicale, le tarif BPT utilisé en Grande Bretagne a clairement été conçu dans une perspective différente, celle du développement de l’ambulatoire pour réduire les files d’attente, puis celle d’amélioration de « l’efficience productive des établissements de santé ». Les autorités britanniques s’appuient en effet sur la Bristish Association for Ambulatory Surgery (BADS) pour établir un taux de chirurgie ambulatoire cible par procédure, qui est ensuite introduit dans le mécanisme de tarification. Le BPT est basé sur la définition de bonnes pratiques en utilisant des normes professionnelles pour réduire les actes redondants ou inutiles, les réadmissions, ainsi que le maintien des compétences techniques des chirurgiens (en assurant une masse critique d’interventions).

33 Si cette nouvelle méthode de détermination des tarifs contribue à améliorer l’efficacité et la qualité des soins, elle ne contribue pas strictement à réduire les coûts de la chirurgie, qui peuvent finalement s’avérer plus élevé que précédemment (coût de la qualité). Le tarif BPT étant calculé à partir des coûts, il va donc augmenter. L’impact du BPT sur l’efficience productive dépend donc de la différence coût-résultat obtenue grâce à l’amélioration de la qualité des soins.

34 Afin d’augmenter simultanément l’efficience productive et allocative, le NHS a dû ajouter une condition supplémentaire : le tarif BPT pour la chirurgie ambulatoire doit être inférieur au précédent tarif fixé sur la moyenne pondérée des tarifs observés pour la chirurgie conventionnelle et ambulatoire. Il doit également attribuer un bonus à la chirurgie ambulatoire en fixant le tarif au-dessus de son coût de production ; la chirurgie conventionnelle étant quant à elle fortement pénalisée (par un tarif au-dessous des coûts).

35 Dans l’ensemble, le système britannique tente de concilier trois objectifs différents dans un système tarifaire unique, dans un contexte de gestion des listes d’attente et d’austérité : l’amélioration de l’efficience productive par l’intermédiaire de sa composante « meilleures pratiques », l’amélioration de l’efficience allocative en limitant l’enveloppe globale dédiée à la procédure chirurgicale concernée, le basculement raisonné vers la chirurgie ambulatoire en fixant des taux cibles réalistes par procédure, en tenant compte des taux déjà atteints dans le système tarifaire.

36 Néanmoins, en fixant délibérément le tarif de la chirurgie ambulatoire au-dessus de son coût de production, ce qui permet de facto aux établissements pratiquant de la chirurgie ambulatoire de bénéficier d’un surplus, le modèle britannique n’incitera pas les établissements à rechercher l’efficience productive par la diminution des coûts de production de l’ambulatoire et les gains d’efficience allocative resteront limités.

37 L’objectif du NHS britannique était clairement différent de celui du régulateur français (DGOS). Il a donné la priorité à l’amélioration de la qualité des soins (meilleure pratique de soins) et à l’instauration de fortes incitations tarifaires pour encourager le remplacement d’une activité par l’autre.

Impact sur la privatisation

38 L’impact des tarifs identiques ou de meilleures pratiques peut varier en fonction du statut public ou privé des établissements de santé. Les hôpitaux privés lucratifs sont réputés rechercher la maximisation de leurs revenus et le contrôle des coûts. Ils seraient donc théoriquement plus à même de répondre aux incitations financières mises en place et de réagir en augmentant leurs taux de chirurgie ambulatoire. A l’inverse, le secteur public serait moins sensible aux incitations financières, car la maximisation de la marge n’est pas un objectif de ce type d’organisation.

39 En France, le secteur privé lucratif occupe une part importante de l’activité chirurgicale (56 % de l’ensemble des interventions chirurgicales en 2015 selon l’Agence Technique de l’Information Hospitalière). On constate que suite à la mise en place du tarif identique, le taux de chirurgie ambulatoire augmente dans les deux secteurs mais est encore plus important dans le secteur privé à but lucratif (de 51,8 en 2011 à 59,6 % en 2015) que dans les hôpitaux publics (de 35,4 % en 2011 à 42 % en 2015). Pour autant les parts de marché entre les deux secteurs pour la chirurgie ambulatoire sont restées relativement stables (65 % pour le secteur privé à but lucratif et 35 % pour le secteur public). La politique tarifaire n’a donc pas vraiment contribué au développement du secteur privé en chirurgie ambulatoire, parce que la plupart des interventions chirurgicales étaient déjà largement pratiquées dans ce secteur. Mais cela a contribué au passage de la chirurgie classique à la chirurgie ambulatoire dans le secteur public, de sorte que le secteur public en France a aujourd’hui commencé à rattraper son retard dans la pratique de la chirurgie ambulatoire.

40 Pour le Royaume-Uni, l’impact du tarif des meilleures pratiques sur le développement du secteur privé est difficile à mesurer car le BPT est encore limité à quinze interventions chirurgicales et au total seulement 13 % de toutes les interventions non urgentes ont été réalisées par le secteur privé en 2011 (LaingBuisson, 2013). Les tarifs à la meilleure pratique constituent néanmoins une mesure très attractive qui aura un impact sur le développement secteur privé, d’autant plus qu’il peut sélectionner les patients, contrairement au secteur public.

Conclusion

41 Les contraintes budgétaires globales ont incité la France et le Royaume-Uni à mettre en place de nouvelles politiques tarifaires afin d’inciter au développement de la pratique de chirurgie ambulatoire réputée moins coûteuse pour le financeur. Pour autant, même si les politiques menées en France et au Royaume-Uni sont un succès concernant le développement de la chirurgie ambulatoire qui devient progressivement la pratique de référence pour la plupart des actes de chirurgie, les résultats sont mitigés en ce qui concerne l’amélioration de la qualité au Royaume-Uni (Gershlick, 2016) et la limitation des dépenses en France. Aujourd’hui, ni la France ni le Royaume-Uni ne peuvent affirmer que la chirurgie ambulatoire a permis de limiter les dépenses de santé.

42 Par ailleurs, les exemples français et britanniques montrent que l’efficacité allocative et productive ne sont pas toujours conciliables et peuvent difficilement être obtenues grâce à un principe tarifaire unique. S’ils le souhaitent, avant de mettre en œuvre un principe tarifaire BPT, les régulateurs français devront donc préciser leurs objectifs en matière d’efficience productive par procédure.

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Pour citer cet article

Référence papier

Isabelle Hirtzlin, « Peut-on combiner restrictions budgétaires et amélioration de l’efficience du système de santé ? L’exemple de la chirurgie en France et au Royaume-Uni », Observatoire de la société britannique, 19 | 2017, 217-228.

Référence électronique

Isabelle Hirtzlin, « Peut-on combiner restrictions budgétaires et amélioration de l’efficience du système de santé ? L’exemple de la chirurgie en France et au Royaume-Uni », Observatoire de la société britannique [En ligne], 19 | 2017, mis en ligne le 01 juin 2018, consulté le 23 juin 2018. URL : http://journals.openedition.org/osb/1944 ; DOI : 10.4000/osb.1944

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Auteur

Isabelle Hirtzlin

Maître de conférences en sciences économiques à l'Université de Paris 1 (Panthéon-Sorbonne) et chercheuse au Centre d'économie de la Sorbonne

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Droits d’auteur

Observatoire de la société britannique

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