Nous remercions Karen Messing, Niklas Krause, James Nazroo, Hester Lipscomb, Emily Ahonen, Wayne Lewchuk et Butch de Castro pour leurs commentaires constructifs sur les premières versions de cet article. Cependant, l'auteure assume l'entière responsabilité de toute erreur.

1. Introduction

1Les personnes nées à l'étranger composent une part croissante du marché du travail canadien. Les immigrants représentent 21 % de la main-d'œuvre et une proportion croissante d'entrants sur le marché du travail (Citoyenneté et immigration Canada, 2012). Les migrants temporaires, eux, occupent environ 75 % des nouveaux emplois, selon un communiqué de presse récent du Congrès du travail du Canada (2013). Bien qu’ils représentent une bonne part de la population active, les migrants et les immigrants — les femmes en particulier — se trouvent souvent au bas de la hiérarchie professionnelle, dans des emplois mal rémunérés, de faible statut et à risques élevés. En fait, les preuves scientifiques en provenance du Canada et d'autres pays industrialisés s'accumulent pour confirmer que cette clientèle est mal desservie en matière de santé et de sécurité au travail; cette réalité préoccupe de plus en plus les groupes communautaires, les syndicats et les organismes responsables de la prévention et de l'indemnisation.

2Malgré ce gain d'intérêt pour la question, les inégalités en santé au travail sont loin d'être nouvelles. Par exemple, vers la fin du XIXe siècle, des travailleurs chinois ont été embauchés pour construire le chemin de fer du Canadien Pacifique à une fraction du salaire versé aux autres travailleurs. On les a affectés aux tâches les plus dangereuses, telles que le déblayage de la plate-forme par le dynamitage de tunnels dans la roche. Beaucoup d'ouvriers ont ainsi péri, dans les explosions ou dans les éboulements subséquents (Li, 1998). Comme pour ces travailleurs chinois de jadis, des conditions de travail médiocres et un taux disproportionné de lésions professionnelles mortelles et non mortelles reflètent toujours la vulnérabilité de la main-d’œuvre étrangère . Dans certains cas, les inégalités sont seulement présentes ou plus marquées parmi la main-d'œuvre féminine ou masculine (Ahonen et coll., 2006 ; Smith et Mustard, 2009), suggérant une dynamique sous-jacente fortement basée sur le genre.

3Si l'existence des inégalités en matière de santé et sécurité au travail est bien attestée, ses mécanismes ne le sont pas. Les recherches dans le domaine sont généralement menées dans un vide théorique, sans s’appuyer les unes sur les autres, ce qui complique la tâche de discerner les mécanismes sous-jacents à ces inégalités. Récemment, Benach et ses collaborateurs (2010) ont souligné avec justesse la nécessité de développer des modèles conceptuels qui faciliteraient l'analyse des mécanismes causaux. Murray (2003), Lipscomb (2006) et Krieger (2010) avaient déjà proposé des modèles conceptuels sur les inégalités en santé au travail; cependant, leurs modèles ne ciblaient pas les mécanismes en jeu pour la main-d'œuvre étrangère. Ils ne ciblaient pas non plus les mécanismes pour des emplois et des affectations de tâches identiques, même si les inégalités persistent parfois après le contrôle des facteurs d'emploi (Buchanan et coll., 2010). L'objectif de notre article est donc double. D'abord, grâce à l'élaboration d'un modèle conceptuel, nous cherchons à élucider les mécanismes qui créent ou amplifient les inégalités en matière de santé et de sécurité entre la main-d’œuvre étrangère et la main-d’œuvre native. En second lieu, nous cherchons à identifier des lacunes dans les sujets de recherche dans ce domaine et à proposer des pistes prometteuses vers l'obtention de résultats significatifs et applicables.

2. Mécanismes sous-jacents des inégalités

4Nous proposons un modèle conceptuel des principaux facteurs d'inégalité en santé professionnelle pour la main-d'œuvre migrante et immigrante (schéma 1). Le modèle a été construit par un processus itératif de représentation visuelle et de description, après une recension critique de la littérature scientifique et « grise » sur l'immigration, la migration, le travail et la santé connue de l'auteure. En tant que tel, notre modèle n’est pas exhaustif, mais sert plutôt de tremplin à l’élaboration d’hypothèses. Il reflète les résultats d'études qui corroborent le lien entre la distribution différentielle des maladies et les facteurs environnementaux, plutôt que biologiques ou génétiques (Yens et Syme, 2009). En conséquence, les taux élevés de lésions professionnelles sont expliqués par l'exposition disproportionnée de la main-d’œuvre étrangère aux risques, et ce, à traversles professions ainsi qu’au sein de mêmes professions . Cette situation est aggravée par des lacunes dans la prévention (Ahonen et coll., 2009; Gravel et coll., 2011), par un accès déficient aux soins, à l'indemnisation et à la réadaptation, ainsi que par des expériences défavorables liées à ces trois domaines (Coté, 2012; Dong et coll., 2007; Gravel et coll., 2007; Kosny et coll., 2011).

5Les différences dans les conditions de travail jouent un rôle important dans la génération de ces inégalités. Les immigrants et les migrants sont surreprésentés dans les emplois à haut risque, et, dans le cadre d’emplois de même appellation, ils peuvent être affectés aux tâches les plus ingrates (Preibisch et Bindford, 2008; Premji et coll., 2010; Smith et coll., 2009). Pire encore, ces emplois sont souvent ceux les moins bien protégés. Les migrants, par exemple, constituent une grande part de la main-d'œuvre agricole et d’entretien ménager, secteurs moins réglementés que d'autres en matière de protection (Liebman et autres., 2013). De plus, la main-d'œuvre étrangère risque davantage d'exercer des emplois non syndiqués (Smith et Mustard, 2010), informels (Hazans, 2011) et non standard (c.-à-d. travail journalier, temporaire ou de sous-traitance) (Buchanan, 2004; Knox, 2010; Thébaud-Mony, 2000). Ces caractéristiques d'emplois ont des conséquences sur la santé à cause des facteurs suivants : une exposition accrue aux risques; une protection et une formation incomplètes; l'absence de couverture d'assurance publique ou privée; et un manque de respect des lois ou de leur application.

6Aux inégalités en santé découlant des conditions de travail, il faut ajouter celles engendrées par la connaissance limitée des travailleurs en matière de santé et de sécurité au travail, par la communication laborieuse avec l'employeur et les fournisseurs de service, par des attitudes et des comportements nuisibles à la santé et à la sécurité, et par un pouvoir d'agir limité. Ces processus, étroitement liés les uns aux autres, entrent en jeu à travers les emplois et dans les mêmes emplois, de sorte que, pour une tâche identique, les risques, ainsi que les expériences en prévention, en soins, en indemnisation et en réadaptation peuvent varier d'un travailleur à l'autre. Mais pourquoi les migrants et les immigrants vivent-ils des conditions de travail médiocres et des difficultés en matière de connaissances, de communication, de comportements et de pouvoir d'agir? En fait, cette situation découle de la vulnérabilité qu'engendrent les barrières linguistiques, les différences culturelles, le statut juridique, le statut économique, la nouveauté dans l'emploi et le pays d'accueil, l’instruction et les compétences inférieures, ainsi que la discrimination. Ces facteurs interagissent les uns avec les autres dans des variations infinies influencées par le contexte social, économique, juridique et politique général, qui, au bout du compte, marginalisent la main-d'œuvre étrangère.

7Voici un exemple pour illustrer la façon dont ces facteurs relèguent la main-d'œuvre étrangère aux emplois dangereux : lors d'entrevues menées auprès de 200 travailleurs migrants en Angleterre et au Pays de Galles, McKay et ses collaborateurs (2006) ont constaté que la volonté des travailleurs de faire le plus d'argent possible en un court laps de temps les incitait à accepter des emplois dangereux et à y rester. De son côté, à la suite d'entrevues menées auprès de femmes de chambre en France, Puech (2006) a constaté que leur manque de qualifications — après avoir été épouses et mères à temps plein dans leurs pays d'origine — les orientait vers l'industrie, exploitante, de l’entretien ménager. L'instruction et l'expérience, en particulier si elles sont obtenues à l'étranger, ne garantissent en rien un bon emploi sécuritaire. À Toronto, des travailleurs chinois, dont les deux tiers avaient pourtant une formation universitaire comparativement à la moitié des blancs, ont rapporté des conditions de travail dangereuses plus souvent que les blancs . Cet état de choses peut être attribuable à diverses raisons, individuelles ou institutionnelles, telles que les pratiques discriminatoires de l'employeur, les politiques d'immigration et d'intégration de l'État, et des systèmes d'accréditation professionnelle restrictifs.

8Il ne faut pas sous-estimer l'influence des pratiques discriminatoires ou abusives de l'employeur dans la surreprésentation des travailleurs migrants et immigrants dans les emplois dangereux. Les employeurs font parfois du favoritisme dans l'attribution du travail (de Castro et coll., 2006), comportement qui tient peut-être à des suppositions au sujet des compétences physiques ou psychologiques des travailleurs. Par exemple, dans le secteur agricole en Ontario, certains producteurs affectent des groupes de travailleurs à des tâches d'après des stéréotypes : « Les Mexicains… Ils n'aiment pas transplanter les conifères, mais donnez-leur une houe et ils travaillent plus fort que les Jamaïquains n'importe quand » . Les employeurs peuvent aussi exploiter sciemment la vulnérabilité de la main-d’œuvre étrangère pour pourvoir les postes ayant les pires conditions. Aux États-Unis, par exemple, des employeurs ont embauché, à maigre salaire, des travailleurs hispaniques clandestins pour nettoyer les débris laissés par les attentats du 11 septembre 2011 et par le passage de l'ouragan Katrina en 2005, sans leur fournir d’équipement de protection, les exposant ainsi à des risques sanitaires, dermatologiques, respiratoires et mentaux (Aguilar et Podolsky, 2006; Malievskaya et coll., 2002).

9La langue, la culture, le statut juridique, le statut économique, la nouveauté, l'instruction et la discrimination influencent non seulement la distribution des travailleurs migrants et immigrants sur le marché du travail, mais aussi la connaissance, la capacité à communiquer, le comportement et le pouvoir d'agir. Une arrivée récente dans le pays d'accueil signifie souvent un manque de connaissances au sujet des droits et des ressources en santé et sécurité (Agudelo-Suarez et coll., 2009; McKay et coll., 2006). Cette situation est aggravée par la pénurie d'information ciblant cette population (Kosny et Lifshen, 2012). Pour les travailleurs migrants et immigrants, l’entrée dans un emploi dans le pays d’accueil – à la suite d’un déclassement ou pour un tout premier travail rémunéré, comme c'est le cas pour beaucoup de femmes — peut s'accompagner d'un manque de connaissances nécessaires pour effectuer le travail en toute sécurité . Les barrières linguistiques et les différences culturelles limitent la capacité de comprendre l'information verbale ou écrite fournie aux travailleurs; elles peuvent également entraver l'acquisition des connaissances particulières à un emploi (O' Connor et coll., 2005 ; Trajkovski et Loosemore, 2006), difficultés amplifiées par l'absence de formation systématique ou de programmes proactifs en santé et en sécurité (Premji et coll., 2008).

10Le fait de ne pas savoir comment faire, ou à qui s'adresser, pour soulever des préoccupations peut affecter la capacité d'agir de la main-d’œuvre étrangère (Burger et coll., 2004; Kosny et coll., 2011; McKay et coll., 2006). Mais ce n'est pas le seul facteur : à cause des barrières linguistiques, la main-d’œuvre étrangère peut éprouver de la difficulté à exprimer ses inquiétudes à l'employeur, à trouver des fournisseurs de soins et à communiquer avec eux, ainsi qu'à comprendre le système d'indemnisation, ce qui inclut la façon de remplir les formulaires, de communiquer avec les agents, ou encore, de défendre sa cause et de respecter la procédure (Burger et coll., 2004; Gravel et coll., 2010). Certains suggèrent un lien entre la culture et les obstacles au pouvoir d'agir. Par exemple, selon certaines études, la main-d'œuvre chinoise ne remettrait pas en question les conditions de travail dangereuses à cause de l'importance qu'elle accorde aux rapports hiérarchiques et à leur harmonie, et aussi à cause de son attitude fataliste et résignée (Gong et coll., 2009; Liu et coll., 2008). Selon d'autres études cependant, la réticence de la main-d'oeuvre étrangère à agir découle en premier lieu de son pouvoir de négociation restreint, lié à la vulnérabilité de son statut juridique et à sa précarité économique (Madan et coll., 2008; Menzet et Gutierrez, 2010).

11La crainte de perdre son emploi, de subir des représailles, de perdre son statut, ou d’être déporté est souvent justifiée puisque certains employeurs jouent cette carte pour décourager la main-d'œuvre étrangère de rapporter des problèmes de santé liés au travail . Par exemple, dans notre étude du personnel préposé à l’entretien ménager dans les hôtels de Las Vegas (, nous avons constaté que les employeurs punissaient ou décourageaient expressément les immigrants et la main-d'œuvre dont l'anglais était la langue seconde de rapporter des accidents et maladies liées au travail par des techniques telles que le dépistage de drogues. Le pouvoir d'agir peut également être restreint par les taux plus bas de couverture par les régimes d'indemnisation ( et d'assurance maladie publics ou privés chez la main-d’œuvre étrangère , qui peuvent être en partie causés par des exclusions basées sur le statut juridique . Les préjugés ou la méconnaissance des fournisseurs de services de santé et des agents d'indemnisation à l'égard de la main-d'œuvre étrangère représentent des barrières structurales additionnelles ).

12Enfin, il ressort de certaines études que les migrants et les immigrants peuvent avoir des comportements nuisibles à la santé et à la sécurité. Il existe des exemples documentés de migrants et d'immigrants dont les attitudes et les comportements les placent dans des situations de risques accrus de lésions professionnelles; alors que, pour expliquer ce phénomène, certains ont souligné le rôle de la culture, d'autres ont avancé l'argument de la vulnérabilité socio-économique en premier lieu. Par exemple, Menzel et Gutierrez (2010) et Walter et coll. (2004) ont suggéré que le machisme des Latinos encourage le travail intense et décourage l'utilisation d'équipements de sécurité. D'autres auteurs expliquent plutôt ces comportements téméraires par le pouvoir limité des travailleurs et par les conditions contextuelles — telles que le manque d'information ou d'équipements (Alexopoulos et coll.; 2009 ; Roelofs et coll., 2011). L'influence de la culture sur le comportement en santé est légèrement plus claire : elle peut guider les perceptions de la maladie ou des blessures, de même que l'attitude à l'égard de douleur , la façon de faire face aux problèmes de santé (Hoppe, 2011), les préférences de traitement (Arcury et coll., 2006), et l'attitude à l'égard des médecins.

3. Programme de recherche

13Comme le démontre notre modèle conceptuel, nous savons généralement quels sont les mécanismes d’inégalités. Cependant, nous ne les comprenons pas suffisamment pour en extrapoler des pistes de prévention ou d'intervention. Bref, nous manquons d’information détaillée sur les chemins menant aux inégalités, comment ils diffèrent selon le genre ou l'ethnie, et comment ils sont influencés par les structures sociales, économiques, politiques et juridiques plus larges. Nous manquons également d'information sur les stratégies de réduction des inégalités. Nous discutons ci-dessous ces limites et proposons des avenues pour la recherche.

3.1 Les données sur les facteurs d'inégalité sont insuffisantes

14À titre d'exemple, s'il est vrai que nous comprenons assez bien l'effet négatif des barrières linguistiques sur la santé et la sécurité, nous saisissons moins bien le rôle des différences culturelles. Même à propos des barrières linguistiques, nous manquons de données sur certains mécanismes moins connus. Par exemple, nous comprenons le rôle de la langue en tant que mode de communication, mais pas nécessairement en tant qu'instrument de pouvoir — c'est-à-dire en tant que facteur d'influence sur les attitudes et les perceptions. De plus, nous ne comprenons pas toujours comment elle contribue à générer ou à amplifier des relations de pouvoir inégales. Le problème réside dans le fait que notre compréhension du rôle des barrières linguistiques dans la production des inégalités — tout comme celle des autres facteurs liés au statut de migrant ou d'immigrant — est principalement basée sur les études quantitatives et qualitatives où la langue ne représente qu'un des facteurs examinés, parmi tant d'autres, plutôt que l’objet de recherche. En conséquence, les divers mécanismes en jeu sont discutés s d'un point de vue essentiellement théorique, ou encore sont simplement énumérés, sans grands détails sur leur mode de fonctionnement.

15Tout comme les appellations d'emplois ne sont pas des indicateurs idéaux d'exposition professionnelle, les groupements de populations tels qu' « immigrants » sont trop généraux pour rendre compte de l'expérience des travailleurs et fournir des pistes concrètes d'action. Nous proposons donc plutôt que tous les mécanismes d'inégalités en santé et en sécurité, à savoir la langue, la culture, le statut juridique, le statut économique, la nouveauté, l'instruction et la discrimination, soient considérés comme des déterminants. Nous sommes toutefois conscients que la question de l'opérationnalisation de chacune de ces variables n'est pas réglée et que la segmentation de larges groupements de populations n'est pas toujours possible, lorsqu'il s'agit de données d'enquêtes ou de statistiques administratives antérieures, par exemple.

3.2 Les raisons des variations des différents facteurs selon le genre et l'ethnie sont mal comprises

16Non seulement nous manquons de données détaillées sur les mécanismes en jeu, mais aussi sur la façon dont ils diffèrent pour les hommes et les femmes. Lorsque, dans certaines études épidémiologiques, des écarts dans les données selon le sexe font surface, on n'en tient généralement pas compte (Ahonen et Benavides, 2006) ou alors, pour les expliquer, on avance des hypothèses qui restent à vérifier (Smith et Mustard, 2009). Les études qualitatives antérieures avec échantillon mixte ou ciblant un seul sexe n'offrent pas davantage de pistes de réflexion sur la question. La variabilité de la population migrante et immigrante est rarement prise en compte, alors qu’on analyse des groupes hétérogènes sur les plans de l'appartenance ethnique et de l’âge, pour ne citer que ces quelques caractéristiques. On a plutôt tendance à considérer les groupes comme étant homogènes.

17Il serait utile que les études en santé professionnelle prennent en compte l'intersectionnalité du statut d'étranger, du genre, de l'ethnie et d’autres caractéristiques. Il n'est pas suffisant de s'assurer de la diversité dans l'échantillon des études. Les données doivent être analysées séparément et les résultats, présentés séparément; de plus, la question des différences de sous-groupes doit faire l'objet d'une discussion. Toutefois, il faut aussi se garder de tomber dans le piège de l'essentialisme, où certains membres d'un groupe se voient assigner des circonstances ou des attributs particuliers. Au final, cette approche fera en sorte que les questions spécifiques des groupes peu puissants ou peu visibles reçoivent l'attention qu'elles méritent.

3.3 Les mécanismes sous-jacents aux inégalités sont rarement considérés au niveau structurel

18Le contexte général des politiques sociales, économiques et professionnelles, ainsi que les programmes et les lois de l'État font rarement partie des facteurs de l'équation. Par exemple, dans la grande majorité des études sur la santé et la sécurité où l'aspect linguistique est pris en compte, on s'est concentré sur des facteurs individuels tels que le manque d'information et les difficultés de communication. L'incidence des facteurs structuraux tels que la disponibilité de l'information ou de services de traduction, ou l’insuffisance de moyens d'intégration (comme des cours de langue, par exemple) a rarement été prise en compte dans les diverses études, qu'elles soient quantitatives ou qualitatives. En conséquence, les mécanismes sont conceptualisés selon les différences de capital humain, et considérés comme intrinsèques. Ce genre d'approche peut malheureusement donner lieu à la stigmatisation des victimes et contribuer à la perpétuation des stéréotypes ou des notions déterministes.

19Dans le cadre de la recherche sur les inégalités en santé et sécurité, l'accent devrait donc être mis sur la nature du contexte particulier des rapports étudiés. Par exemple, les études sur l'incidence d'un statut juridique précaire sur la santé des travailleurs devraient prendre en compte le contexte des politiques et des lois sur la migration et l'immigration, ces dernières étant source d'insécurité, de dépendance à l'employeur et d'illégalité. Ces études devraient aussi faire état des lacunes dans la réglementation du travail et des services publics selon le statut juridique. Une telle approche structurale peut être utilisée même pour les analyses quantitatives, comme le prouve l'étude de Berdahl : elle y examine le lien entre le recours aux services médicaux pour soigner des lésions professionnelles et le fait d'être prestataire d'une assurance maladie (2001). Grâce à cette approche, les inégalités en santé professionnelle ne seront plus faussement attribuées à des facteurs biologiques, génétiques ou d'aptitudes; ainsi, en prévention comme en intervention, on pourra cibler les facteurs à petite et à grande échelle. Dans le même ordre d'idée, il faudrait davantage de recherche sur la façon dont les divers acteurs du système — médecins, personnel des services d'indemnisation ou de réadaptation, superviseurs — se comportent avec la main-d’œuvre étrangère. Cette recherche est importante, car les disparités en santé professionnelle émanent en partie des pratiques et des attitudes à la ligne de front des systèmes de soins et d'indemnisation, autant que des interactions quotidiennes au travail. Meershoek (2011) fournit un exemple intéressant de cette approche. Dans son étude qualitative, elle examine, par l'entremise des observations des participants, l'attitude des médecins à l'égard des travailleurs migrants qui souffrent de lésions professionnelles. Son analyse révèle que les médecins interprètent les comportements des migrants en termes culturels, ce qui diminue leur capacité de traiter le patient. Le diagnostic et le traitement s'en trouvent compromis et les migrants demeurent inaptes au travail pour une période prolongée.

3.4 Il existe peu d'information sur les stratégies pour réduire les inégalités

20La recherche vise de plus en plus à identifier des façons de réduire les risques de santé et de sécurité chez la main-d’œuvre étrangère. Bien entendu, les projets de diffusion d'information sur des sujets spécifiques (les pesticides, par exemple) auprès des travailleurs sont au cœur de la plupart de ces études; elles tiennent compte des barrières linguistiques ou culturelles et visent à influencer la connaissance, les attitudes ou le comportement. Plusieurs approches novatrices ont été employées, y compris des programmes de marketing social (Menzel et Shrestha, 2012) et des interventions participatives communautaires . Par exemple, Arcury et ses collaborateurs (2009) ont étudié un programme d'intervention d'éducateurs laïcs en santé où des promotoras bénévoles enseignaient l'utilisation sécuritaire des pesticides à la main-d’œuvre agricole féminine aux États-Unis. Les auteurs ont toutefois remarqué que les programmes de modification du comportement sont limités et ont aussi conclu à la nécessité d’un programme plus structurel, en conjonction avec des changements de politiques qui ciblent les employeurs, pour traiter la question de l'exposition aux pesticides. Les chercheurs devraient donc continuer d'étudier les pratiques exemplaires en ce qui concerne les stratégies pour réduire les inégalités, tout en explorant les façons de promouvoir une culture de la sécurité en milieu de travail où l'on trouve de la main-d’œuvre étrangère (Arcury et coll., 2010).

4. Conclusions

21Les preuves d'inégalités en santé et en sécurité au travail entre la main-d’œuvre étrangère et la main-d’œuvre native sont nombreuses, mais la recherche dans ce domaine s'est faite dans un vide théorique. Puisque l'analyse de données empiriques exige de la clarté théorique sur les causes sous-jacentes des inégalités, nous avons proposé un modèle conceptuel des mécanismes en jeu. Nous avons décrit comment la langue, la culture, le statut juridique, l'instruction, les qualifications, la nouveauté, le statut économique et la discrimination, seuls ou en combinaisons, génèrent des vulnérabilités qui se transposent en inégalités dans les conditions de travail, les connaissances, la communication, les comportements et le pouvoir d'agir. Par un effet d'enchaînement, ces inégalités s'étendent à l'exposition aux risques, à la prévention, aux soins, à l'indemnisation et à la réadaptation. Ces mécanismes expliquent les inégalités qui ont été observées à travers le marché du travail, ainsi qu’à l’intérieur de tâches identiques. Autrement dit, ils expliquent pourquoi les travailleurs étrangers qui effectuent les mêmes tâches que leurs homologues natifs peuvent quand même avoir un taux supérieur de lésions professionnelles. Cependant, ces mécanismes doivent faire l’objet de recherches, en même temps que l'incidence des processus structurels et des divers systèmes de stratification sociale doit être prise en compte. Autrement dit, on obtiendra des résultats significatifs et applicables seulement si l'on se concentre sur la production sociale des inégalités en santé professionnelle.