1Comme la plupart des pays industrialisés, la France cherche depuis 3 décennies à contenir l’augmentation des dépenses de santé, largement à la charge de la collectivité. En ce qui concerne les hôpitaux, qui représentent environ une petite moitié de ces dépenses, elle a expérimenté plusieurs modes de financement, avec 4 réformes successives en vingt ans.
2Ces réformes visent évidemment à modifier le comportement des acteurs, qu’ils soient acteurs ou usagers du système, et à ce titre impactent les conditions de production du service public. Nous les rappelons ici brièvement avant d’en analyser les conséquences et les effets.
3Jusqu’en 1983, les hôpitaux étaient financés au prix de journée : chaque année l’établissement déterminait un projet de budget, fondé sur ses prévisions d’activité et de dépenses. Les indicateurs disponibles étaient à cette époque essentiellement centrés sur les aspects d’hôtellerie : nombre d’admissions, de journées, durée de séjour moyenne et coefficient d’occupation des lits. En privilégiant l’indicateur nombre de journées, et en lui rapportant les dépenses prévues, on parvenait ainsi à un prix de journée, qui, pour être validé, devait être approuvé par la tutelle, en l’occurrence la Direction Départementale de l’Action Sanitaire et Sociale (DDASS). Contrairement à l’Allemagne par exemple, qui disposait du même système, mais où le prix de journée était unique pour tout l’établissement, la France reconnaissait plusieurs prix de journée par hôpital, en fonction de grandes catégories (médecine, médecine spécialisée, chirurgie, long séjour, etc..). De plus, les calculs étaient menés par chaque hôpital, et les prix de journée pour une même discipline médico-tarifaire n’avaient donc aucune raison d’être semblables dans tous les hôpitaux d’une même région, ni a fortiori du pays. Enfin, dans la phase de calcul préalable, les établissements avaient intérêt à sous-estimer leur activité prévisible, et à surestimer l’augmentation des dépenses, de façon à obtenir un prix de journée élevé. Lorsqu’ils facturaient ensuite leurs journées aux caisses de sécurité sociale, ils pouvaient ainsi majorer leurs recettes ; et de toutes façons, leurs déficits éventuels étaient incorporés dans les charges des années suivantes, donc couverts.
4Cette procédure était donc jugée inéquitable entre établissements d’une part, et inflationniste d’autre part.
5Pour remédier à ces défauts il fut décidé d’accorder aux hôpitaux une dotation globale en début d’année, non modifiable en cours d’année avec leur activité, et fondé sur le budget de l’année précédente. L’augmentation d’une année sur l’autre était décidée par les DDASS, en fonction d’un taux directeur déterminé par le Ministère de la Santé. Les budgets étaient en quelque sorte figés sur leur niveau historique de 1983. Pour néanmoins permettre une certaine flexibilité, les DDASS se voyaient attribuer une marge de manœuvre, à leur disposition pour dans certains cas dépasser le taux directeur. L’octroi de bons taux directeurs, et d’une part de la marge de manœuvre plaçait les hôpitaux en situation de compétition auprès de la DDASS. Et par ailleurs, les cliniques privées n’étaient pas touchées et continuaient à être financées par le prix de journée.
6Cette procédure souleva des tempêtes aussi bien chez les directeurs que chez les médecins : impossibilité de faire face aux augmentations d’activité, à la transformation des modes de prise en charge, favoritisme envers les établissements historiquement bien dotés qui bénéficiaient ainsi d’une rente de situation, incrémentée chaque année du taux directeur, concurrence faussée avec le secteur privé, étaient les arguments le plus souvent invoqués.
7Il fallait pouvoir mieux apprécier les activités, et en tenir compte dans la modulation des budgets.
8 Mais parallèlement à la mise en place du budget global, la Direction des hôpitaux avait entrepris de transposer en France un système d’évaluation de l’activité hospitalière imaginé aux États-Unis, et consistant à regrouper les séjours des patients dans des groupes considérés comme homogènes tant par leurs caractéristiques médicales (diagnostics principal et associés, actes techniques réalisés, mode de prise en charge) que par la consommation de ressources induite (durée de séjour et coût notamment). Ce système d’information (PMSI, programme de médicalisation du système d’information) se développa progressivement, sur la base d’expérimentations successives, et aboutit à ce qu’en 1991 tous les établissements doivent exprimer leur activité selon cette grille (les GHM, groupes homogènes de malades), avec l’aide d’un acteur nouvellement apparu dans l’hôpital, le médecin DIM (Directeur de l’information médicale). Ainsi dispose-t-on depuis, d’une mesure de l’activité qui n’est plus fondée uniquement sur l’hôtellerie, mais qui prend en compte la spécificité des pathologies traitées dans les services de l’hôpital.
9 De plus, le Ministère lança sur un échantillon d’une cinquantaine d’hôpitaux volontaires une campagne de mesures des coûts associés à chaque séjour. Il fallut pour ce faire mettre au point un modèle unique et commun de comptabilité analytique capable d’affecter sans ambigüité chacune des composantes de coûts à chaque séjour, ce qui bien entendu nécessita maintes conventions, comme dans toute comptabilité. On pouvait ainsi calculer des couts moyens de GHM (redressés pour tenir compte de la composition de l’échantillon en fonction des différentes classes d’hôpitaux) ; pour éviter de manipuler des grandeurs financières, il fut convenu d’affecter le GHM le plus simple et le plus courant ( GHM 540 : accouchement par voie basse sans complication) d’un poids égal à 1000 points, et de caler tous les autres GHM sur lui, en leur donnant proportionnellement des valeurs en points. À partir de 1995 fut ainsi établie chaque année une échelle nationale des couts (ENC). Dès lors, en additionnant les volumes de points engendrés par les différents GHM, on avait une mesure en points de l’activité réalisée par un hôpital, ou par une région. Cet indicateur fut baptisé ISA, index synthétique d’activité, et on parlait de points ISA.
10 En rapportant le budget d’un établissement ou d’une région à son index d’activité, on obtenait leur valeur du point ISA, théoriquement comparable d’un endroit à l’autre. Ces mesures firent apparaitre d’énormes disparités (allant de 1 à 4) entre établissements, ce qui conformait s’il en était besoin l’inégalité de dotation en personnels entre les hôpitaux (rappelons que les dépenses de personnel représentent environ 70 % d’un budget hospitalier).
11 La répartition des financements pouvait dès lors s’aider de ces informations, et le taux directeur national d’accroissement des budgets fut modulé selon les régions, en fonction de leur valeur du point ISA, puis à l’intérieur d’une région, les Agences régionales de l’hospitalisation (ARH, créées à partir de 1996) pouvaient, ou auraient pu, moduler entre les établissements. Mais force est de constater que ce mouvement ne s’opéra qu’à doses homéopathiques.
12 De nombreux reproches étaient faits à la procédure de financement : trop lent réajustement des budgets à la réalité des activités, mauvaise prise en compte de la recherche, de l’enseignement, de l’innovation (pour y faire face, une décote de 13 % était accordée aux CHU sur la valeur de leur point ISA), implication trop faible du corps médical dans la recherche de gains de productivité. On décida donc de revenir à un mode de financement fondé sur l’activité, mais cette fois, au lieu de prendre la journée indifférenciée comme base de la facturation, les hôpitaux prennent le séjour dans un GHM donné. Le Ministère part toujours de l’ENC, mais il en tire maintenant des tarifs nationaux applicables aux GHM, et c’est sur la base de ces tarifs qu’il finance les hôpitaux. Ceux-ci doivent donc prévoir et leurs dépenses, et leurs recettes en début d’année pour établir leur budget, qui prend désormais le nom de « état prévisionnel des recettes et des dépenses, EPRD ». De surcroît, on reste dans l’enveloppe de l’ONDAM (Objectif national de dépenses de l’assurance maladie) fixée depuis 1996 par le Parlement, si bien que l’on a à la fois un budget global pour la santé, et à l’intérieur une répartition à l’activité. Il en résulte que si cette activité croît trop vite, le Ministère baisse arbitrairement les tarifs en cours d’année, ce qui ne contribue pas à rendre la procédure populaire.
13 Le passage à la tarification à l’activité (T2A) se fait progressivement : il ne concerne que l’activité de soins aigus (à l’exclusion du long séjour, de la psychiatrie, etc.), et pour les hôpitaux publics, la fraction concernée de leur dotation va croissante : 15 % en 2004, 25 en 2005, 35 en 2006, et 50 en 2007. La loi a prévu les paliers de 50 % au minimum en 2008, et de 100 % en 2012. Mais certains hôpitaux éprouvent déjà des difficultés à tenir les budgets, et les reports de charges sur les exercices ultérieurs se multiplient et s’aggravent.
14 De plus, la T2A prévoit une convergence entre secteur privé et secteur public : les cliniques privées ont leur propre échelle de coûts, qui devrait à terme être fusionnée avec celle des hôpitaux publics, et une autre procédure de montée en charge leur est appliquée : ici on prend toute l’activité en compte, mais affectée d’un coefficient atténuateur qui tend vers 1 en 2012.
15Une telle réforme a pour but de responsabiliser les acteurs du système hospitalier, directeurs et médecins, et de les amener à se positionner en prenant en compte les coûts : recherche de pratiques médicales efficientes, d’organisations adaptées, de modes alternatifs de prise en charge des patients.
16 Comme la réforme du financement s’est trouvée concomitante avec une réforme de la gouvernance des hôpitaux (la nouvelle gouvernance hospitalière, NGH), les services ont été regroupés en pôles, et les médecins représentés aux côtés de la direction dans un organe de décision, le conseil stratégique de l’hôpital. Ces instances, conseils de pôle et conseil exécutif vont chercher à définir leur stratégie de développement en fonction certes de leur capacités, mais aussi de leurs performances, et on attend donc de cette nouvelle procédure qu’elle incite les médecins à s’impliquer davantage dans la gestion.
17 Cette fois les acteurs connaissent les tarifs affectés à chaque GHM. Mais encore faut-il qu’ils puissent connaître les coûts qui y sont attachés. Pour cela, on voit se développer des outils de comptabilité analytique, comme :
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le compte de résultat analytique par pôle (CREA) qui considère le pôle comme une petite entreprise et retrace les recettes obtenues et les dépenses encourues, selon la nomenclature habituelle des lignes budgétaires. On peut alors voir si un pôle est bénéficiaire ou déficitaire ;
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le tableau coût / case-mix, qui compare les dépenses du pôle sur chaque ligne budgétaire avec celle d’un pôle fictif qui aurait eu exactement la même activité en termes de GHM, et aurait produit cette activité aux coûts moyens des GHM tels que résultant de l’échelle nationale de coûts. On peut alors voir les écarts du pôle par rapport à la moyenne sur chacune de ces lignes budgétaires, par exemple, des dépenses supérieures en personnel, mais inférieures en médicaments.
18 Pour étayer leurs analyses et leurs comparaisons, les responsables hospitaliers disposent de différentes bases, l’échelle nationale de coûts pour le cas général, mais aussi des bases particulières comme la base des CHU, qui leur permet de se comparer au sein de leur catégorie, ou la base d’Angers qui s’attache aux composantes du plateau technique.
19 On voit actuellement émerger dans les hôpitaux une adhésion des acteurs, et s’enclencher une dynamique d’efficacité, qui contrastent singulièrement avec les réactions enregistrées lors des réformes précédentes (budget global, point ISA), mais persistent néanmoins à cohabiter avec l’éternel discours sur les manques de moyens.
20 Du côté des médecins, la perspective de voir individualiser les performances d’un ensemble (service ou pôle), de disposer d’une certaine marge de manœuvre dans les choix (délégation de gestion dans les pôles), de connaître les recettes par le biais de tarifs, les incite manifestement à jouer le jeu, et à construire des argumentaires et des projets quantifiés mettant en évidence leur excellence, et l’intérêt de leur apport. Les auteurs participent à l’EMAMH (École de management pour les médecins hospitaliers, créée en partenariat entre l’AP-HP, l’Université Paris 7, et l’École des Mines), où ils enseignent la gestion et l’organisation à des médecins qui vont prendre une chefferie de service, et sont donc amenés à définir un projet médical pour le service. Il est frappant de voir à quel point la T2A leur sert de support pour promouvoir ces projets, tant ils sont persuadés de l’excellence de leurs pratiques dans leur spécialité, de la possibilité de développement de leur activité, et de leur bon usage des moyens à leur disposition. La T2A a pour but d’inciter les médecins à se comporter comme des agents économiques, ils semblent y avoir beaucoup d’appétence. Pourtant, il reste des questions non résolues, dues en partie :
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à leur discipline : existe-t-il une demande potentielle non satisfaite ? d’autres opérateurs ne sont-ils pas mieux placés pour conquérir la demande ? comment entrer dans les considérations de taille critique, de regroupement, de qualité des soins ?
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au calcul économique : connaissent-ils réellement les coûts de leurs prestations, un modèle comptable est-il disponible dans l’établissement ? comment se partager la recette du GHM entre unités d’hospitalisation ayant concouru au séjour, et quelle part verser aux services du plateau technique ayant été sollicités ? comment faire face aux réajustements de tarifs à la baisse décrétés d’autorité en cours d’année par le Ministère ?
21 Du côté des directions, la volonté semble exister d’accompagner les projets médicaux, et de chercher à mieux organiser tous les services supports qui facilitent l’activité médicale. À cet égard, le succès de la MeaH (mission d’expertise et d’audit hospitalier créée par le plan Hôpital 2007) est parlant : un millier d’actions auront été lancées en trois ans par des hôpitaux et cliniques pour améliorer leur organisation et leur efficacité à l’aide de consultants sélectionnés, encadrés et financés par la MeaH. Ces actions portent sur les processus logistiques et administratifs (recouvrement des factures, restauration, circuit du médicament), l’optimisation des ressources (gestion des lits, temps médical, temps des soignants, maintenance), les outils de pilotage (gestion de pôle, gestion des lits, comptabilité analytique), ou même sur la prise en charge des patients (imagerie, urgences, radiothérapie, blocs opératoires, chirurgie ambulatoire, escarres, centres 15, centres médico-psychiatriques, transports internes, et consultations externes), où le mode opératoire des professionnels n’est pas questionné, mais seulement l’organisation du processus, la réduction des temps morts, et l’efficience globale. Chacune de ces actions aboutit à des évolutions significatives, et participe à un effort général d’organisation de l’hôpital autour de la chaine de soins à dispenser aux patients. On s’écarte un peu ainsi de ce que Holcman a qualifié de « dysorganisation ». (Holcman, 2006)
22 Cet engouement tranche avec l’épisode, peu glorieux pour l’administration hospitalière, de la mise en place des 35 heures, où non seulement la recherche d’efficacité n’a, c’est le moins qu’on puisse dire, pas primé, mais où la prise en compte de la productivité a d’emblée été écartée au niveau des négociations Ministère – organisations syndicales : refus de prendre en compte la valeur du point ISA, puis distribution de plus de jours RTT que les effectifs reçus ne permettaient de couvrir (Tonneau, 2004 ).
23 Mais cette dynamique de l’efficacité, cet engouement partagé pour des formes organisationnelles performantes ne va pas sans effets sur la stratégie de développement des établissements, et la répartition de l’offre de santé sur le territoire, ce dont nous traitons ci-après. Ajoutons cependant que, même au simple niveau de l’instrumentation, on voit se dessiner une contradiction entre deux injonctions : celle de chercher à mutualiser au maximum les moyens (entre services, entre pôles, entre hôpitaux) de façon à réduire les coûts, et celle de mesurer les coûts le plus finement possible, ce qui conduit à vouloir bien repérer et séparer les diverses entités.
24Comme on vient de le voir, le développement de la tarification à l’activité semble avoir incité les établissements à entrer dans « l’ère de la gestion », ce qu’aucun des dispositifs de régulation précédents n’avait réussi à faire.
- 1 Pour passer des coûts de l’ENC aux tarifs, il faut passer par une quinzaine d’opérations (correcti (...)
25Mais la recherche de l’efficience productive n’était pas et n’est pas le seul objectif d’une telle mutation dans la régulation du système hospitalier. Depuis le début du PMSI, en 1983, les acteurs de l’Administration centrale de la santé, suivis du reste par un certain nombre d’acteurs locaux, ont cherché à résister aux thuriféraires du tout-marché et à préserver certains pans du service public hospitalier (Engel 2000). Autrement dit, il s’est toujours agi, que ce soit par l’intermédiaire de la dotation globale, des mécanismes souples liés au point ISA, et maintenant de la T2A , de rendre le service public économe en supprimant d’éventuelles rentes de situation, afin de contenir les dépenses de santé dans des limites socialement et politiquement supportables, tout en respectant par ailleurs, au moins dans les objectifs affichés, l’autre grand principe d’un service public de santé, à savoir l’équité de traitement des usagers. Le dispositif global actuel, pris dans son ensemble, est par là même très éloigné d’un mécanisme de marché : les hôpitaux ne sont pas libres de leurs prix : ces derniers sont administrés, décidés par le centre, censés renvoyer à une égalisation des ressources affectées par les établissements à chaque ligne de produit, et résultent d’un calcul complexe1 fondé sur un échantillon d’hôpitaux. On pourrait certes rattacher ce dispositif aux principes de la concurrence fictive ( Mougeot 1994), à ceci près que la totalité des dépenses en cause est limitée par une contrainte globale, l’ONDAM. Bref évoquer le terme de marché pour une telle superposition de règles relève pour le moins du contresens. En revanche, force est de constater la logique d’équilibre incarnée par le dispositif d’allocation des ressources vis-à-vis des deux objectifs que l’on vient d’évoquer, surtout si on lui adjoint celui d’accréditation, assurant en principe la qualité du service de façon égale sur l’ensemble du territoire, et dont il ne sera pas question ici.
26Plusieurs types de considération viennent évidemment bousculer quelque peu la crédibilité du système.
27 Assurer l’équité de traitement des patients lors d’une hospitalisation et cela quel que soit l’établissement est une chose (on verra ci-dessous ce qu’il en est exactement), mais il convient également en théorie d’assurer une égalité d’accès au système de soins. Il se trouve que l’offre est, selon des analyses consensuelles, inégalement répartie sur l’ensemble du territoire et que la correction d’un tel état de fait appelle une autre démarche que celle consistant à définir des prix uniques par ligne de produit. Se contenter en effet d'un mécanisme tarifaire c'est en fait accepter une planification implicite qui s'opère au profit des plus efficients, aboutit à des phénomènes de concentration de l'offre et corrélativement d'abandon de certaines zones. À ce titre la planification hospitalière nouvelle, fondée sur le dispositif dit SROS 3, d’une part propose une décentralisation poussée vers le niveau régional, se passant notamment de l’outil emblématique de la carte sanitaire, d’autre part repose sur un maillage géographique fin (le territoire de santé), enfin est censé se fonder sur une définition préalable des besoins de santé. Comme l’a montré Lenay (Lenay 2001), régulation et planification conduisent à des formes de « gouvernementalité » radicalement différentes concernant le système hospitalier. Dans un cas l’objet de gouvernement est l’établissement de soins, dans l’autre, c’est plutôt la spécialité médicale ; dans un cas la performance s’exprime en terme d’efficience, de productivité, dans l’autre elle s’exprime en termes de qualité de la réponse à un besoin social ; dans un cas, les outils de gouvernement sont des tarifs, dans l’autre il s’agit de seuils, de niveaux d’activité, de respect d’objectifs quantifiés ; dans un cas le bagage cognitif du régulateur est limité (l’hôpital est une boite noire que le jeu spontané de la tarification permet de ne pas pénétrer) ; dans l’autre les savoirs à mobiliser sont nécessairement complexes.
28 Cela dit, dans les faits, les deux dispositifs, s’ils partent de considérations très différentes, se contredisent-ils réellement ? Après tout, comme la T2A ne signifie pas l'instauration d'un marché mais une rémunération standardisée selon l'activité, on peut parfaitement concevoir un schéma où le plan précède le financement : si un segment particulier d'activité est dévolu à un établissement, son financement est ensuite assuré par la tarification, à condition qu'il aligne les ressources correspondantes sur celles qui sont constatées dans l'Étude Nationale de Coûts, donc in fine sur les tarifs, qui en découlent, et également que les patients suivent.
- 2 Les deux auteurs de cet article participent notamment aux travaux de la MeaH (Mission d’expertise (...)
29 Un certain nombre d’épisodes récents, auxquels nous avons pu avoir accès à partir des recherches-interventions que nous menons sur le système hospitalier2, démontrent que la cohabitation entre ces deux philosophies contrastées de l’action publique n'est pas aussi simple que cela. Prenons un exemple observé. L’hôpital X, centre hospitalier de taille moyenne, abandonne il y a trois ans une activité de soins intensifs en hématologie aiguë, estimant, dans le cadre d’un plan de retour à l’équilibre, ne pas avoir les moyens de continuer une activité aussi coûteuse (à l’époque il ne peut pas effectuer un bilan économique de cette activité, comme de toute autre d’ailleurs, et il se fonde uniquement sur les référentiels de coût qui existent, notamment ceux de l’Étude Nationale de Coûts). Les malades sont dirigés vers le CHU voisin, qui par ailleurs estime rapidement « crouler » sous la demande et demande un réexamen de la situation régionale pour ce segment d’activité. Pour ces raisons, et dans le cadre du nouveau SROS l’Agence Régionale de l’Hospitalisation demande à l’établissement X, qui par ailleurs va se reconstruire, de reprendre cette activité. Mais cette fois ci nous sommes dans le régime de la T2A, et l’établissement X a déjà développé les outils évoqués ci-dessus, notamment les CREA (Comptes de Résultats Analytiques) par pôles. Il utilise cet instrument dans une vision prospective : si l’activité d’hématologie aigue est à nouveau développée, quelles en seront les incidences économiques pour l’établissement ? Cette activité serait prise en charge par un seul pôle, le pôle Oncologie. Le CREA mis sur pied pour ce pôle montre qu’il est bénéficiaire. La simulation consistant à insérer dans le pôle une activité d’hématologie aigue passe par plusieurs hypothèses simplificatrices. Le surplus d’activité en cause est évalué sur la base de celle qui avait été abandonnée trois ans auparavant ; elle permet de dimensionner une capacité en lits spécialisés (à flux laminaires), indispensables pour ce type de pathologie. Évidemment le raisonnement se fait à capacité globale constante, il faut donc diminuer le nombre de lits destinés à l’accueil des autres patients, et imaginer comment la demande correspondante va être diminuée, en volume et en nature (case-mix). Le croisement de ces suppositions et estimations fournit une évolution des recettes T2A, puisqu’on a pu mettre sur pied un nouveau case-mix. Quant aux dépenses, la projection concerne surtout les dépenses médicamenteuses, qui sont estimées finement par micro-costing à partir des pathologies en cause (et non seulement à partir des GHS) et qui augmentent sensiblement. On suppose qu’à capacité globale en lits constants, le bilan sera neutre en ce qui concerne le personnel soignant. Le CREA « prospectif » calculé sur cette base donne un résultat pour le pôle légèrement négatif. Les responsables de l’hôpital connaissent plus ou moins intuitivement les limites du modèle, et ce résultat négatif ne les affole pas trop, mais ils tirent malgré tout la conclusion que l’opération est économiquement risquée. Munis de ce dossier, qui possède une force argumentaire autrement plus consistante que les plaidoyers qualitatifs qui étaient de mise auparavant, ils projettent d’organiser une réunion avec l’ARH pour plaider d’éventuelles aides ou encore un nouveau retour en arrière.
30 Ce type d’épisode risque clairement de se multiplier, les hôpitaux développant, comme on l'a vu, l'instrumentation gestionnaire qui leur permet de positionner leurs différentes unités de production par rapport à la T2A. D'une façon générale, l'injonction de la tutelle quant au développement indispensable de telle ou telle activité ne va pas se traduire automatiquement dans les faits, car le schéma théorique néglige un certain nombre d'éléments : les possibilités de redéployer en interne les ressources afin d'atteindre le niveau d'efficience incorporé dans les tarifs, le caractère aléatoire de la réponse de la population, notamment les phénomènes de réputation des compétences médicales présentes, le marché du travail pour ces mêmes compétences médicales, et aussi le fait que les raisonnements en interne se voient souvent obligés de prendre en compte l'activité à un niveau plus fin que celui des GHS (exemple de l'hôpital X), et donc subissent les phénomènes de lissage des coûts qui sont à la base de la mécanique de l'ENC.
31 Paradoxalement, alors que la tarification, comme on l'a signalé ci-dessus, se présente comme un dispositif de gouvernement économe, évitant à la tutelle d'entrer dans la physiologie de cet organisme complexe qu'est l'hôpital, il est probable que cette dernière à l'avenir soit submergée par des dossiers exigeant une compréhension fine des effets de ses préconisations elles-mêmes, et cela à cause des progrès du management hospitalier, suscités par la tarification. La situation sera sans doute d'autant plus compliquée que les marges de manœuvre financières des ARH se sont logiquement réduites de par la centralisation de l'allocation des ressources qui est à la base de la T2A.
32 Il est en tout cas difficile, dans l’état actuel des choses, et compte tenu de la multiplicité et de la complexité des phénomènes en cause, d’anticiper les évolutions de la répartition de l’offre hospitalière sur le territoire. Il peut être intéressant à ce titre d’évoquer la situation nord-américaine (Bazzoli 2004), qui, après l’instauration du Prospective Payment System, a vu ses structures hospitalières profondément transformées (concentrations, spécialisations, multiplication des réseaux, alliances, fusions, sous-traitance au secteur ambulatoire etc.), sans que des lignes générales claires soient observables quant à ces mutations, au point que certains (Ginter 2005) ont évoqué pour les décrire le concept de « chaos ».
33 Mais l’autre objectif d’équité, c’est-à-dire celui qui vise à l’égalisation des ressources engagées pour une pathologie donnée, qui se traduit par l’application d’un tarif administré par activité médicalisée, et qui vise à la fois les patients et les établissements eux-mêmes, est-il de son côté respecté par le mécanisme de la T2A ?
34 La volonté du politique de faire converger à l’horizon de 2012 les modes de financement des secteurs public et privé hospitaliers n’a pas été sans susciter de nombreuses protestations des représentants du secteur public, qui pourtant souhaitaient un dispositif du type T2A, mais ont du coup estimé que son application concrète n’était pas acceptable. Ils ont mis en avant le fait que l’hôpital public assurait des missions dont étaient largement exempts les établissements privés, et qui n’étaient pas prises en charge par la T2A. Les exemples ne manquent pas ; ainsi en est-il de :
35 Elles sont assurées majoritairement par le secteur public. Rien dans l’Étude Nationale de Coûts ne distingue les séjours urgents des autres ; il y a à cela de bonnes raisons que nous ne pouvons développer ici. Or pour les malades urgents, le séjour se caractérise dans beaucoup de cas par un passage dans un service d’accueil avant le ou les services d’hospitalisation proprement dits, dont les charges importantes car nécessairement dimensionnées à la pointe, vont peser sur le coût du séjour, mais ces surcoûts sont « lissés » dans l’ENC puisqu’on n’y distingue pas l’origine des malades ; par ailleurs l’urgence, comparée à l’activité programmée, provoque diverses perturbations dans la marche des services qui vont la traiter, donc encore des surcoûts qui sont du reste extrêmement difficiles à estimer. Si bien que si l’on suit ces raisonnements, un établissement accueillant beaucoup d’urgences sera pénalisé, dans le nouveau mode de financement, par rapport à un établissement fonctionnant majoritairement sur un mode programmé, ce qui est la situation générale des cliniques privées. Une telle problématique a été partiellement prise en compte par les concepteurs de la T2A, mais uniquement au niveau d’un financement spécifique des services d’accueil des urgences, sous forme de forfaits dépendant de seuils d’activité et d’une rémunération individuelle des passages non suivis d’hospitalisation. Il reste en suspens la question du surcoût organisationnel lié à la perturbation provoquée par l’aléa, et sur ce sujet la polémique est vive quant à son ampleur. Des analyses ont été effectuées suggérant la réalité de tels surcoûts, mais sans que l’on aboutisse encore à des correctifs de la tarification qui fassent consensus. Le dossier de la précarité, autre grande classique des controverses actuelles, n’est pas plus simple. Il est vrai que l’hôpital public accueille davantage que le privé les populations défavorisées économiquement et/ou socialement, mais leurs séjours sont-ils plus coûteux ? Le problème se double de celui qui consiste à les repérer dans un système d’information déjà très complexe et où aucune rubrique jusqu’ici n’est prévue pour une telle opération.
36 Les doutes vont jusqu’à porter sur l’activité « normalement » prise en charge par le dispositif T2A (ie MCO, non urgente, non précaire etc.). Comme on l’a souligné à de multiples reprises l’activité y est représentée par six-cents GHS (Groupe homogène de séjours, très peu différent des anciens GHM), ce qui constitue incontestablement un progrès notable par rapport aux pratiques précédentes où l’on confondait toutes les admissions, mais ce qui peut également représenter une synthèse brutale par rapport aux douze mille pathologies de la classification internationale des maladies. Cela signifie qu’un seul GHS synthétise en fait plusieurs segments d’activité, pour lesquels une étude de coûts plus fine que celle qui existe peut fort bien aboutir à des résultats très différenciés. Il suffit d’ailleurs de consulter sur le site officiel de l’ATIH les sorties de l’ENC pour constater des coefficients de variation des coûts obtenus souvent très importants. La position du public est alors d’affirmer qu’il se positionne la plupart du temps sur les parties à droite des distributions de coûts, correspondant aux activités les plus lourdes et donc les plus coûteuses (cet argument étant particulièrement avancé par les CHU), le privé pour sa part ne prenant en charge que le « tout venant », assurant une rémunération confortable grâce au lissage des calculs de l’ENC. Il est vrai qu’un certain nombre d’analyses vont dans ce sens, mais qui restent partielles et qui ne permettent pas de clore complètement une telle controverse. Il est vrai que là aussi les concepteurs de la T2A s’attachent à corriger de tels biais du dispositif, en créant des GHS supplémentaires, mais ces corrections sont évidemment limités par la nécessité de disposer d’échantillons suffisants de séjours dans l’ENC et par la volonté d’en rester à un système qui ne soit pas trop complexe.
- 3 de fait, les 13% initiaux ne faisaient que traduire, sur les résultats de l’ENC, le différentiel d (...)
- 4 Quinze jours d’observation à temps plein dans chacun des neuf services, avec suivi des médecins et (...)
37 Le curseur de la T2A ne va pas systématiquement d’un seul côté. Un autre dossier emblématique est constitué par celui de la formation et de la recherche. Il ne s’agit pas cette fois ci d’activités mal représentées dans l’ENC mais d’activités pas représentées du tout. L’hôpital public a pour mission de former les professions médicales (étudiants en médecine, internes, mais aussi infirmières, aides soignantes etc.), également d’effectuer des recherches. Comme l’Étude Nationale de Coûts est fondée sur un calibrage économique des séjours, ces deux types d’activité lui échappent complètement. Depuis le début de la régulation par le PMSI, c’est-à-dire depuis la publication des points ISA, elles donnent lieu à un financement spécifique, mais qui ne bénéficient qu’à deux catégories d’établissement, les CHU et les CLCC (Centres de Lutte Contre le Cancer). Dans le cadre de la valeur du point ISA, on diminuait les dépenses de ces établissements de 13 % ; dans le cadre de la T2A, un financement complémentaire leur est attribué, qui est toujours du même ordre, modulé cela dit par l’intensité d’engagement dans la recherche, mesuré à partir de l’ampleur des protocoles de recherche clinique. Les positions des uns et des autres sur ce correctif « sérieux » (une allocation d’office de plus de 450 millions d’euros) à la philosophie de la tarification sont pour le moins antagonistes. Pour le privé, mais aussi pour les CH, qui ne bénéficient pas de cette manne, cette dotation est excessive, comprend des coûts d’inefficience3, et est par ailleurs injuste : les CH, dans une moindre mesure, les privés, participent notamment à la formation, un peu également à la recherche. Les CHU de leur côté estiment que leur implication dans ces deux missions va au delà du financement consenti. Un certain nombre d’études économétriques, reliant les dépenses constatées à des variables supposées traceuses de l’effort accompli en matière d’enseignement et recherche (nombre d’internes par lit, de protocoles de recherche clinique, de publications Medline etc.) ne sont pas parvenues à créer un accord : leurs résultats sont ambigus, parfois surprenants, et n’échappent pas au reproche de refléter surtout des biais d’allocation (par exemple les internes ne sont-ils pas affectés en priorité aux CHU, qui sont « chers » par ailleurs). Pour leur part les chercheurs du CGS ont plutôt effectué, et cela à plusieurs reprises, des études de terrain, essayant d’analyser comment s’inséraient dans les soins ces activités, quels étaient leurs impacts sur les ressources engagées par les services, et donc les conséquences que l’on pouvait en tirer sur leurs modes de financement possibles. Une investigation récente (Belorgey 2006), fondée sur une ethnographie4 de neuf services, soit de CHU, soit de CH, a abouti à un certain nombre de constats dont nous devons reconnaître qu’ils ne simplifient pas le rôle du régulateur : très grande variabilité des activités de formation selon les sites (pour un interne, on peut aller d’un compagnonnage effectif, consommant beaucoup de temps « senior » à une forte délégation de tâches, situation dans laquelle l’interne, loin de coûter, est très rentable), importance de la formation des paramédicaux (alors que les correctifs apportés à la T2A ne concernent que la formation des médecins), variabilité des activités de recherche, la recherche clinique qui, elle aussi, est au centre de l’attention, pesant finalement pour peu financièrement, car déjà partiellement couverte par des contrats provenant d’origines diverses, alors qu’une recherche importante, non protocolisée, observée essentiellement dans les CHU, échappe à tout comptage (rédaction de publications, analyses rétrospective de dossiers de patients, participation à séminaires et colloques etc.), intrication forte des trois activités : soins, enseignement, recherche, si bien que sur certains épisodes significatifs (staffs de service par exemple), il est strictement impossible de séparer les ressources respectives qui leur sont consacrées ; interdépendance entre ressources et engagement dans la recherche, si bien que le problème, en beaucoup d’endroits est moins de savoir ce qui est consommé par la recherche, mais comment les médecins présents pourraient en faire davantage ; perturbations des activités de formation et de recherche sur les soins, mais aux incidences impossibles à quantifier ; impossibilité de relier des statuts soit d’organisation soit d’individus aux activités : formation dans les CH ; PH dans les CHU s’adonnant à la recherche, etc.
38 Une conclusion générale de ces investigations est que les forfaits actuels ne correspondent pas à grand chose, et que des solutions plus sophistiquées utilisant les traceurs évoqués plus haut non plus. Une proposition faite par les chercheurs est que l’on pourrait raisonner en termes de « référentiels » ( quelle devrait être la formation d’une IDE à tel ou tel moment de son parcours, et alors quelles sont les ressources qu’elle devrait consommer dans le cadre de cet objectif ?), mais l’avenir semble rester très ouvert sur ce chapitre particulier, qui est loin d’être anodin : les sommes en cause sont considérables et en fait il pose autant la question de la convergence au sein du secteur public que celle de la convergence entre secteurs public et privé.
39L’instrumentation gestionnaire qui est à la base de tout le dispositif, c’est-à-dire la comptabilité analytique par séjour de l’ENC, joue également un rôle important dans ces soupçons de non adéquation des coûts calculés aux ressources réellement engagées. Rappelons ici (Engel 2000) qu’à l’époque où l’ENC a été conçue, il ne s’agissait que d’aboutir à un indicateur simple (lavaleur du point ISA) permettant de juger d’une efficience globale d’un établissement, comparé aux autres, soit de sa région, soit de l’échantillon de l’ENC. Pour aboutir à des coûts complets par séjour, des options simplificatrices avaient été choisies ; c’est ainsi que l’affectation des dépenses médicales était précise, mais non celle des dépenses logistiques et administratives (directions fonctionnelles, transport interne, informatique de gestion etc.). Les modes d’affectation sophistiqués envisageables avaient été jugés superflus par rapport à l’objectif poursuivi. Cette partie de l’hôpital avait donc été affectée aux séjours sur la base de clefs sommaires (les journées pour les séjours complets). Dans l’optique de la tarification, et dans celle, corrélative, où les établissements vont de plus en plus examiner le fonctionnement de leurs unités à l’aune de la T2A (cf. ci-dessus), une telle approche devient très contestable et peut aboutir à de véritables anomalies. C’est ainsi qu’il a pu être montré qu’au début de l’application de la T2A, les séances de radiothérapie avaient bénéficié de tarifs très favorables, uniquement parce que dans l’ENC, on leur affectait l’équivalent d’une demi-journée de logistique et d’administration, par convention (leur durée est en tout état de cause de quelques minutes). Sur ces points également le dispositif est en voie d’être corrigé, dans le cadre de l’élaboration d’une nouvelle méthodologie de l’étude nationale de coûts, en charge de l’ATIH, et destinée aux deux secteurs, public et privé.
40 Mais il n’en reste pas moins que tous ces correctifs ont leurs limites ; la nomenclature des GHS ne sera jamais parfaite ; une comptabilité analytique, aussi détaillée soit-elle, restera un empilement de conventions. L’imperfection de l’outillage a quelque chose de fatal, comme pour tout instrument de gestion ; cette imperfection en soi n’est pas gênante tant que l’outil est conçu dans une optique de discutabilité et d’apprentissage collectif (c’était en quelque sorte la philosophie d’usage du point ISA), mais quand l’outil prend une force prescriptive telle qu’il affecte automatiquement les ressources à l’intérieur d’un système, alors il devrait avoir des qualités de justice et de justesse qui sont rarement atteignables.
41 Finalement on a affaire avec la T2A davantage à une « machine de gestion » (Berry 1983) qu’à un dispositif de mise sur un marché, avec tout ce que cela suppose d’écarts par rapport aux activités concrètes, d’effets de synthèse, de conventions de représentation, et donc de mécanismes comportementaux associés, éventuellement dysfonctionnels par rapport aux objectifs mêmes. Mais par ses caractéristiques, cette machine de gestion, qui accentue incontestablement la contrainte sur l’ensemble des acteurs, ouvre paradoxalement l’avenir davantage qu’elle ne le ferme quant à ses effets.
42 C’est en effet par rapport aux hiatus de la modélisation que les stratégies des établissements vont prendre les formes les plus diverses.
43 Une des craintes essentielles liées à la T2A est celle de la sélection des patients par les établissements, avec donc pour horizon cette planification sanitaire « de facto », des pans entiers d’activité étant abandonnés par certains. Cette crainte est-elle justifiée ? En dehors du fait que pour le moment (mais la T2A ne finance cette année encore qu’un peu moins de la moitié des budgets hospitaliers courts séjours), on n’observe pas de concrétisations de mécanismes de ce type, les stratégies en question sont loin d’être simples. Les établissements ont bien compris qu’il ne fallait pas seulement examiner la hauteur des tarifs, mais raisonner en termes de rentabilité de leurs segments d’activité.
44 Ces raisonnements, compte tenu de la complexité des dispositifs, des insuffisances et des lacunes des outils, sont certes nécessaires, mais n’aboutissent pas, loin s’en faut, à des résultats incontestables. Les actions prises seront à coup sûr fortement contextualisées, dépendant de multiples autres facteurs que la tarification elle-même. Il sera notamment important de vérifier jusqu’à quel degré les acteurs médicaux se conforment aux incitatifs qui leur sont adressés de se comporter comme des agents économiques, et dans quelle mesure la conformation gestionnaire prendra le pas sur leur sens de l’éthique professionnelle. C’est notamment déjà le cas avec les hésitations à prendre en charge les patients de façon ambulatoire lorsque les recettes qui en découlent sont moindres que celles qui proviennent d’une hospitalisation complète ; ce l’est également pour toutes les activités transversales à l’hôpital (soins palliatifs, nutrition, traitement des escarres, etc.), qui risquent d’être moins sollicitées si elles ne peuvent trouver à se faire facturer (dépassement des capacités autorisées, facturations internes entre équipes, etc.).
45 Si donc la T2A a manifestement créé du côté des établissements un appétit pour la gestion qui n’existait pas auparavant, pour le reste, et notamment les questions d’équité, de service public, il conviendra de mettre en place des moyens d’observation performants pour essayer de comprendre des lignes de force qui ne sont guère évidentes à l’heure actuelle. C’est d’ailleurs dans cette optique que le Ministère de la Santé, par l’intermédiaire de la DREES, (Direction des Recherches, Études, Évaluations et Statistiques) a lancé récemment une série d’études sur l’évaluation de la T2A.
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