Introduction

État, marché et planification hospitalière

1Les schémas régionaux d’organisation sanitaire de troisième génération (SROS III) sont indissociables des autres volets de la réforme hospitalière amorcée en 2003, c’est-à­-dire de l’introduction de mécanismes de régulation marchande (tarification à l’activité des établissements de santé, T2A) et du développement de mode d’organisation et de gestion issus ou inspirés du secteur privé (qualité-certification, nouvelle gouvernance). À l’image des évolutions à l’oeuvre dans le système hospitalier britannique, le renouvellement des formes d’intervention de l’État semble aller de pair avec le recours croissant à des modes d’organisation fondé sur la logique du marché (Le Galès et Scott, 2008). Plus d’État et surtout plus de règles semblent ainsi aller de pair avec plus de marché et plus de compéti­tion (Polanyi, 1983 ; Gamble, 1994 ; Vogel, 1996 ; Le Galès et Scott, 2008). Précisément, le repositionnement et le renforcement de l’État sur des fonctions de régulation (Majone, 1997, 1999 ; Chevallier, 2004) apparaissent intimement liés avec le développement de mode d’organisation et de gestion inspiré du marché et des entreprises privées. C’est donc dans ce contexte d’interdépendance entre le repositionnement de l’État (sur un mode de gouvernement à distance) et de la montée en puissance des logiques marchandes et mana­gériales dans le système hospitalier qu’il est possible de commencer à situer l’analyse des SROS III et du rôle des ARH.

Régulation croisée, institutionnalisation de l’action collective et planification hospitalière

3L’analyse de la mise en œuvre des SROS III met effectivement en évidence des méca­nismes et des circuits de régulation des stratégies déployées par les différents acteurs régio­naux. Rappelant la régulation croisée du système politico-administratif local antérieur à la décentralisation (Crozier et Thoenig, 1975), les mécanismes d’ajustement à l’œuvre dans la planification hospitalière semblent cependant plus proches du processus d’institution­nalisation des négociations caractérisant la gestion territoriale depuis la décentralisation (Duran et Thoenig, 1996).

4La régulation croisée était complémentaire d’un mode d’administration verticale,caractéristique d’un système hiérarchique dominé par l’État. S’agissant de l’institution­nalisation des négociations, elle est associée à un mode de gestion horizontal, de systèmes locaux multi-acteurs « dont l’épicentre se situe autour du traitement territorialisé des problèmes » (Duran et Thoenig, 1996). Alors que la régulation croisée intervenait en aval des politiques publiques au travers de négociations cachées, les nouvelles formes de régulation se situent davantage en amont de l’action publique dans le cadre de négociations institutionnalisées. D’une logique quantitative de production de l’action publique fondée sur la fourniture d’équipements et de services, nous sommes en effet passés à une logique plus qualitative et préventive de résolution de problèmes, supposant la co-construction et la mise en cohérence des interventions publiques (Duran et Thoenig, 1996 ; Borgetto et Lafore, 2000 ; Michel et Bellanger, 2002).

5Dans le domaine sanitaire, l’État intervient progressivement, depuis la fin de la seconde guerre mondiale, pour tenter de contrôler le fonctionnement des hôpitaux, planifier l’orga­nisation de l’offre de soins et maîtriser les dépenses. Il s’est cependant longtemps heurté à un système hospitalier éclaté et contrôlé au niveau communal par les médecins avec le soutien des directeurs d’hôpitaux et des élus locaux (Schweyer, 1998). « Au niveau régional, la tutelle ne peut ni vraiment s’appuyer sur l’échelon central qui conclut souvent des arrangements en dehors d’elle, ni sur l’autorité préfectorale, autonome et sensible aux interpellations des élus » (Schweyer, 1998). Marquée par des arrangements cachés et des mécanismes d’ajustement entre filières administrative et politique s’apparentant à la régulation croisée, la régulation du système hospitalier a cependant évolué dans le sens de l’institutionnalisation de l’action collective et de la négociation. Dans la perspective d’une gestion plus qualitative et différenciée de l’offre de soins, les DRASS étaient déjà passées, avant la création des ARH, « d’un statut d’institution–relais du ministère de la santé chargée de l’application locale d’une politique conçue au niveau national, à celui d’une institution disposant d’une marge de manœuvre dans la définition de cette politique » (Denis et Valette, 1997). Dans ce contexte, « la régulation apparaît comme un exercice d’apprentissage où les modes de collaboration et le contenu des accords sont à développer. En imposant l’utilisation d’instrument (SROS, campagne budgétaire) dont l’actualisation reste à construire, la loi de 1991 et ses décrets accordent au local de nouvelles marges de manœuvre. L’instrument n’établit pas une relation de contrôle entre le centre et les services déconcentrés. Il pousse, volontairement ou non, à un jeu de la part des DRASS, dont l’issue et le déroulement échappent en partie à l’autorité centrale » (Denis et Valette, 1997). Entre 1990 et 1996, on observe donc « une délégation de fait, les DRASS se construisant pas à pas en un espace stratégique de régulation même si le dispositif formel les considère comme des courroies de transmission, des traducteurs de règles nationales. Avec la création des ARH, cette délégation s’est institutionnalisée » (Fargeon et al., 2002).

ARS, ARH et SROS III

7La création des Agences Régionales de Santé (ARS) est intervenue le 1^er avril 2010, avec comme leitmotiv le décloisonnement et le développement des coordinations entre l’hôpital et la médecine de ville, le sanitaire et le médico-social, les soins hospitaliers et la santé publique… Elles sont censées poursuivre et prolonger le chemin tracé depuis 1996 par les Agences Régionales de l’Hospitalisation (ARH) dans le domaine hospitalier.

8Dans un contexte de rationalisation des dépenses de santé, les ARH ont effectivement été créées en 1996 pour assurer une meilleure coordination du système hospitalier, entre les établissements de santé publics et privés, entre les services de l’État et de l’Assurance maladie. Elles ont également été créées pour éviter ou limiter les interférences politiques dans la gestion de l’organisation de l’offre de soins.

9La concurrence entre les établissements de santé publics et privés, associée à la séparation entre les services de l’État et de l’Assurance maladie, ainsi que la perméabilité de ces services aux comportements stratégiques des établissements relayés par les élus locaux, étaient régulièrement présentés comme les facteurs explicatifs des difficultés de la planification du système hospitalier, de la restructuration des établissements et du développement des complémentarités entre le public et le privé (Denis et al., 2001). « Par la personnification de la fonction de régulation, la spécialisation du champ de compétences et la plus grande autorité dont dispose le directeur d’ARH, autorité tirée de son statut de représentant de l’État chargé de faire appliquer la politique de l’État en matière hospitalière, les ARH créent un niveau intermédiaire de l’État, susceptible d’être plus robuste face à la pression des élus locaux et des établissements et de limiter les inefficacités liées à la gestion d’intérêts contradictoires (restructurations hospitalières et aménagement du territoire ou maintien de l’emploi » (Denis et al., 2001). C’est aussi pour cette raison que la régionalisation ne s’est pas accompagnée de la décentralisation politique. La gestion du système hospitalier est « confiée à une agence et non aux conseils régionaux, considérés comme étant trop vulnérables aux pressions des élus politiques locaux » (Kerleau, 2003).

11Amorcée en 2003, la modernisation du système hospitalier intervient dans une perspective globale (Michel et Bellanger, 2002). Avec le passage progressif à la T2A, les fonctions d’allocation des ressources des ARH se réduisent. Un processus de recentrage des agences sur les fonctions de coordination des acteurs et des activités sanitaires se dessine dans le cadre notamment des SROS 3. Avec la T2A, le financement des établissements n’est plus fondé sur un budget global reposant sur une enveloppe de dépenses revalorisée chaque année et allouée par les ARH, mais sur les recettes effectivement dégagées par les activités. La T2A incite en principe les établissements de santé à se positionner sur les segments d’activité rentables sur un territoire donné. Elle milite pour un positionnement stratégique, une spécialisation des établissements sur leur territoire afin de conserver ou de conquérir des parts de marchés. En basant le financement sur les recettes dégagées par chaque établissement sur un marché concurrentiel, l’État introduit un mécanisme extrêmement puissant de régulation du système hospitalier par le marché. Ce modèle de gestion fait appel aux outils de l’analyse stratégique popularisés par la matrice d’analyse croisant les forces et faiblesses d’une organisation avec ses opportunités et menaces. En complément de la possible régulation par les tarifs au niveau national, les SROS ont vocation à amortir les effets négatifs de la T2A (Tonneau et Moisdon, 2008).

12D’un point de vue technique, les SROS 3 ont pour objectif de prendre en compte les besoins de santé et de soins de la population et de les décliner dans des objectifs de santé, eux-mêmes déclinés en objectifs quantifiés permettant d’atteindre les résultats attendus.Ces objectifs comprennent une borne haute d’activités à ne pas dépasser et une borne basse d’activités à atteindre, par territoires de santé (OQOS) et par établissements (OQE). Ces orientations et ces objectifs régionaux doivent être en principe alimentés par des pré-projets médicaux de territoire puis déclinés par des projets médicaux de territoire (PMT), élaborés par des conférences sanitaires de territoires (CST). Ces dernières sont composées non seulement de professionnels de santé (hospitaliers et libéraux, établissements publics et privés) mais aussi d’élus et d’usagers.

13Réduites en matière d’allocation des ressources depuis le passage à la T2A, les fonctions des ARH se recentrent sur la planification des activités hospitalières et la coordination des différents acteurs (établissements de santé publics et privés, professionnels libéraux, élus, usagers…).

Pour remplir ces missions, les agences sont conduites à articuler, dans le calme ou dans la crise, deux types d’approches, techniques et politiques :
- d’un côté, des démarches techniques, planificatrice et /ou gestionnaire, fondée sur les démarches projet, l’analyse démo-géographique, les normes de qualité, de sécurité et les exigences de maîtrise des dépenses (Jourdain et Bréchat, 2008) ;
- de l’autre, des approches politiques destinées à défendre ou promouvoir des intérêts locaux et/ou corporatistes.
Cette tension entre les logiques techniques et politiques constitue le fil directeur de cet article traitant du processus de planification de l’offre de soins dont la régulation à dominante horizontale, comporte à la fois des points communs et des différences avec les modèles de la régulation croisé et de l’institutionnalisation de l’action collective.

Données utilisées

14Une analyse des SROS 3 permet de préciser la nature du travail réalisé par les ARH, ainsi que les mécanismes et circuits de régulation à l’œuvre dans le système hospitalier. Cette analyse est basée sur les résultats d’un bilan national réalisé au cours de l’année 2007 à partir de l’analyse documentaire de l’ensemble des SROS arrêtés au 31 mars 2006, complétée par des entretiens avec des représentants des ARH dans les 22 régions métropolitaines. Cette recherche a ensuite été approfondie par une analyse du processus de régionalisation dans 6 régions métropolitaines sélectionnées après une analyse factorielle des correspondances (AFC) croisant des indicateurs territoriaux (existence ou non de processus PMT), contractuels (niveau de contractualisation), politiques (existence ou non d’une opposition ayant bloqué l’élaboration du SROS), démographiques et sanitaires.

15Ces 6 régions illustrent les différentes combinaisons possibles des deux principaux paramètres mis en évidence par l’analyse factorielle : l’offre de services (densité médicale, lits par habitants) et la démographie (âge et densité de population). Les exemples du Nord-Pas-de-Calais, Poitou-Charentes et de la Haute-Normandie (cf. annexe 1) sont largement présentés dans la deuxième partie de cet article. Ces trois régions se caractérisent par une faible offre de soins, à laquelle s’ajoute une forte surmortalité pour la première, un fort degré de vieillissement pour la seconde, la dernière étant dans une situation intermédiaire. Parmi ces trois régions, Nord-Pas-de-Calais et Poitou-Charentes ont vécu un conflit majeur lors de l’élaboration de leur SROS.

16Globalement, cet article se concentre sur la manière dont la tension entre approches techniques et politiques imprègne l’organisation territoriale infra-régionale (§ 1.) et plus généralement les différents modes d’élaboration des SROS III par les ARH (§ 2.).

1. L’organisation territoriale infra-régionale

18S’agissant de l’évaluation des besoins de santé, l’ensemble des SROS y fait référence. Pourtant, il n’y a guère de définition des notions de besoins de soins, de besoins de santé et des démarches permettant de les analyser. En fait la plupart des SROS semble fonder leur démarche sur la consommation et la production des soins. En ce sens, les SROS sont organisés autour de l’activité des établissements de santé et relèvent d’approches « hospitalo-centrées ».

19Au niveau territorial, de nombreuses différences d’organisation apparaissent notamment dans les méthodes de construction des territoires de santé et surtout dans les systèmes de gradation des soins mis en place au niveau infra-régional qui ne seront cependant pas détaillés dans le cadre de cet article. La priorité est ici donnée à l’analyse des modes de construction (I) et d’animation (II) des territoires de santé de recours où les tensions entre les approches techniques et politiques sont particulièrement présentes.

1.1. La construction des territoires de santé de recours : la combinaison variable des logiques techniques et politico-administratives

21En pratique, la construction des territoires représente un premier exemple de tension existant entre l’approche technique, faisant usage des outils de la géographie de la santé, et l’approche politique accordant davantage d’importance aux découpages administratifs ou électoraux du département et de la région. Le mode de construction des territoires de santé de recours peut être lu en fonction des critères techniques explicites de définition des territoires, puis des critères politico-administratifs implicites qui transparaissent dans la correspondance entre les périmètres des territoires de santé et les frontières départementales et régionales.

1.1.1. La diffusion des critères techniques de construction

22Les critères techniques, c’est-à-dire les modes de déplacement et de vie de la population apparaissent assez largement dans les méthodes de construction des territoires de santé utilisées dans les régions (Coldefy et Lucas-Gabrielli, 2008).

23Les deux tiers des régions métropolitaines ont effectivement procédé au redécoupage des territoires de santé de recours en fonction des déplacements de la population vers des structures de soins ou vers d’autres types de services. 11 régions ont pris en compte les flux de fréquen­tation hospitalière (6 régions) en les articulant avec les bassins de vie (5 régions). D’autres ont intégré dans leur démarche les zones d’attraction hospitalière et ambulatoire (3 régions). Enfin, seule une région (Nord-Pas-de-Calais) s’est exclusivement basée sur les bassins de vie.

24Toutefois, « malgré la consigne ‘d’emprunter une voie innovante’ pour ces découpages, un tiers des régions a fait le choix de maintenir de manière totale ou partielle le découpage des secteurs sanitaires précédemment mis en place dans le SROS II » (Coldefy et Lucas-Gabrielli, 2008). Parmi ces dernières, certaines avaient cependant retravaillé, suivant des approches techniques, la carte de leur secteur sanitaire dans le cadre des SROS précédents.

25Nuançant la montée en puissance de la « technicisation » des territoires, l’examen du périmètre des territoires de santé de recours montre l’importance persistante des cadres départementaux et régionaux. Bien que ces cadres correspondent plus ou moins aux espaces de déplacement et de vie de la population, ils traduisent aussi une structuration politico-administrative des territoires de santé.

26En fait, les critères techniques ont été combinés de façon variable selon les régions avec des critères politiques.

1.1.2. La persistance d’une structuration départementale

27Rappelant l’étendue de la technicisation, l’analyse comparée des périmètres des territoires de santé et des départements révèle aussi la persistance du prisme départemental :

• 12 régions se sont apparemment émancipées des cadres départementaux pour définir des territoires de santé de recours suivant des logiques plus techniques. Toutefois, à l’exemple de la Haute-Normandie, l’émancipation par rapport au cadre départemental ne signifie pas l’imperméabilité aux influences politiques locales (cf. annexe).

• • 7 Les 6 territoires de santé de la région Centre. Les 3 territoires de santé du Limousin. En Midi-Pyr (...)

  Dans les 10 autres régions métropolitaines, le périmètre départemental apparaît (complètement ou partiellement, strictement ou par regroupement) dans la carte des territoires de santé. Tout d’abord, 17 territoires de santé de recours7 sont strictement départementaux.

• • 8 Les deux territoires de santé de l’Aveyron, du Tarn, de la Saône et Loire ; les 6 territoires de sa (...)
  • 9 Les territoires de santé de la Lozère, du Lot-et-Garonne, de la Corse, de la Vienne, des Deux-Sèvre (...)

  Ensuite, par agrégation, de multiples territoires de santé infra-départementaux8 respectent aussi parfaitement les frontières de 8 autres départements. Enfin, l’empreinte départementale est également manifeste dans de nombreux autres territoires de santé dessinés sur un patron départemental aménagé à la marge9 : 11 départements auxquels sont ajoutés ou soustraits quelques cantons constituent la base de plusieurs territoires de santé.

28Au total, ce sont donc 36 départements, soit plus d’un département sur trois, qui façonnent plus ou moins, mais indéniablement, le périmètre des territoires de santé de recours. Selon les départements, certains conseils généraux, avec leurs élus, et/ou certaines administrations départementales telles que les DDASS, continuent ainsi à résister au développement de la technicisation des territoires sanitaires.

1.1.3. Le respect systématique des frontières régionales

30Des coopérations entre régions sont bien prévues dans le cadre de schémas inter régionaux (SIOS), mais ceux-ci concernent simplement quelques domaines d’activités extrêmement spécialisés. Pour ce qui est des soins plus ordinaires proposés à l’échelle des territoires de recours, la population n’hésite pas dans les configurations limitrophes à dépasser les frontières régionales qui restent cependant infranchissables pour les institutions régionales.À cet égard, il aurait été intéressant d’identifier plus précisément les acteurs (les ARH, les DRASS, les services de l’Assurance Maladie, ou encore les conseils régionaux, voire les conseils généraux…) qui sont à l’origine de cet immobilisme régional.

1.1.4. Des ajustements à la marge sur des territoires politiques de projets

31Alors qu’elles tendent à s’opposer dans la construction des territoires de santé, les approches techniques et politico-administratives peuvent dans certains cas converger. Un important travail d’ajustement des territoires de santé sur les territoires intercommunaux a été ainsi réalisé dans la région PACA. Le périmètre des 9 territoires de santé de recours subdivisés en 25 territoires de proximité s’imbriquent dans la cartographie de l’intercommunalité (Pays, communauté d’agglomération, communautés urbaines et communauté de communes). De cette façon, les zones dessinées par les flux hospitaliers sont positivement articulées avec la dynamique des « nouveaux » territoires politiques locaux.

32La construction des territoires de santé de recours révèle une « tectonique des plaques ». D’un côté, un mouvement de technicisation visant à adapter l’organisation sanitaire au mode de déplacement et de vie de la population, se développe et monte en puissance. De l’autre côté, les cadres départementaux résistent dans plus d’un tiers des départements et surtout les frontières régionales apparaissent infranchissables d’un point de vue institutionnel. À la marge, les espaces intercommunaux forment le territoire d’entente entre approches techniques et politiques.

33Après avoir mis en évidence les logiques techniques plutôt « innovantes » et les logiques politico-administratives départementales et régionales plutôt « conservatrices » qui façonnent la construction et les périmètres des territoires de santé, on peut s’interroger sur la nature et les modalités des animations à l’œuvre dans ces territoires de santé.

1.2. L’animation territoriale : l’impulsion des Agences Régionales de l’Hospitalisation et le contrôle de la Fédération Hospitalière de France (FHF)

34Sur les nouveaux territoires de santé, des conférences sanitaires de territoire (CST), présidées par un élu et rassemblant la diversité des acteurs locaux concernés par la santé, ont vocation à élaborer un projet médical de territoire (PMT). En principe fondés sur un diagnostic local et destinés à promouvoir la coopération entre établissements, la mise en place de filières et de réseaux, les PMT sont censés, d’une part, préparer l’élaboration du schéma régional d’organisation sanitaire (ils ont été appelés pré-PMT) et, d’autre part, une fois le SROS arrêté, servir à sa mise en œuvre au niveau de chaque territoire de santé (PMT). L’idée de ces projets de territoire est de conduire les établissements à raisonner non plus directement au niveau de leur établissement mais d’abord au niveau du territoire de santé pour saisir les besoins de santé de la population, et définir la place de chaque établissement dans la production de l’offre de soins nécessaires sur ce territoire. En ce sens, le SROS et sa déclinaison territoriale visent à amortir les effets du passage du financement des hôpitaux à la tarification à l’activité et celui de la compétition entre les établissements de santé.

35En fait, comment les différents acteurs locaux se sont-ils saisis de ce dispositif ou s’y sont-ils inscrits ?

1.2.1. Une région sur deux engagée dans la démarche PMT

36Le bilan national des SROS 3 que nous avons réalisé révèle tout d’abord une très grande disparité dans la mise en œuvre des projets médicaux de territoire (PMT). Plus d’un an et demi après la promulgation des SROS 3, soit à la fin de l’année 2007, seule la moitié des 22 régions métropolitaines était engagée dans une démarche d’animation territoriale.

37Au moment de l’enquête, dans 11 régions, la démarche de projet médical de territoire est absente (pas de pré-PMT, ni de PMT) ou incomplète (quelques PMT mais pas de pré-PMT). 5 régions se caractérisent ainsi par une absence complète de pré- PMT et de PMT : l’Ile-de-France, la Haute-Normandie, la Champagne-Ardenne, la Corse et le Nord-Pas-de-Calais (où quelques PMT étaient cependant en voie de formalisation). Les 7 régions qualifiées d’incomplètes se caractérisent par une absence de pré-PMT et un niveau réduit ou incomplet de production des PMT : Midi-Pyrénées (2 PMT réalisés sur 15), Poitou-Charentes (3 PMT sur 5), Centre (4 sur 6), Auvergne (7 sur 9), Basse-Normandie (4 sur 5). Le Languedoc-Roussillon et l’Aquitaine ont aussi été rattachés à ce groupe dans la mesure où en dépit d’une couverture complète des territoires de santé par des PMT, il n’y a eu, en revanche, aucun pré-PMT dans ces régions.

38Inversement, dans les 11 autres régions (Picardie, Pays de la Loire, Franche-Comté, Rhône-Alpes, Bourgogne, Limousin, Alsace, Lorraine, PACA, Bretagne), l’animation territoriale a démarré en amont du SROS par la réalisation de pré-PMT et s’est poursuivie ensuite par la production de PMT dans la totalité ou la majeure partie des CST. Par exemple, en Rhône-Alpes, les 13 pré-PMT se sont transformés en 13 PMT. En Picardie, les CST ont non seulement produit des pré-PMT, mais également une première puis une seconde génération de PMT.

1.2.2. Des projets médicaux de territoire dépendant de la stratégie territoriale des ARH

39En fait, le niveau d’avancement de la démarche PMT est étroitement lié à la stratégie territoriale des ARH. Dans les régions où le processus PMT a fonctionné, en se traduisant par des pré-PMT puis par une première vague de PMT voire une seconde, les agences se sont effectivement mobilisées pour encadrer et/ou accompagner le fonctionnement des conférences sanitaires de territoire (CST).

40Selon les ARH, les moyens mis à la disposition des acteurs locaux sont financiers (financement du recrutement d’un chargé de mission pour l’animation des conférences et la réalisation des PMT), matériels (mise à disposition de locaux et/ou d’information pour la réalisation des diagnostics territoriaux), méthodologiques (lettre de cadrage décrivant la méthode et/ou les thèmes à travailler). Par exemple, dans les Pays de la Loire, l’ARH a financé le recrutement d’un chargé d’étude pour la réalisation de chaque PMT. Elle a laissé les conférences de territoire libres de traiter les thèmes de leur choix dans le cadre des pré-PMT ; mais elle a ensuite cadré la réalisation de la première vague de PMT en leur demandant de travailler sur des thèmes précis. Elle a ensuite reconduit le financement des chargés d’études pour la réalisation d’une deuxième vague de projets en fonction de nouveaux thèmes également définis par l’ARH. Autre exemple : en Champagne-Ardenne, bien que l’ARH n’ait pas apporté de soutien financier au fonctionnement des conférences, elle les a mobilisées par la mise en place d’un système d’animation locale. En lien avec des référents de l’agence, des acteurs de terrain d’origine diverse (directeur d’établissement privé, directeur d’hôpital public, présidents de CME) ont fait office d’animateurs territoriaux et ont permis la réalisation de pré-PMT puis de PMT sur chaque territoire de santé.

41Inversement, dans les régions où il n’y a pas eu de pré-PMT et finalement assez peu de PMT, il n’y a pas eu non plus de mobilisation des ARH en faveur d’une animation territoriale. Dans la mesure où les projets médicaux de territoire n’ont pas semblé constituer une priorité pour ces ARH, les agences n’ont pas déployé de moyens financiers, matériels ou méthodologiques pour structurer et dynamiser le fonctionnement des conférences ; elles n’ont pas non plus cherché à susciter la mise en place de système d’animation par les acteurs locaux. Dans ces régions où l’animation territoriale n’apparaît pas prioritaire, l’absence d’implication et d’impulsion par les ARH se traduit par une absence de pré-PMT et une absence ou un nombre très réduit de PMT.

42La réalisation des projets médicaux de territoire dépend ainsi de la stratégie territoriale des ARH. Dès lors qu’ils sont livrés à eux-mêmes, les différents acteurs des conférences sanitaires de territoire ne semblent pas en mesure de se coordonner pour réaliser un diagnostic et un projet partagés. Au contraire, si les ARH se mobilisent, les conférences s’engagent dans un travail, au moins formel, de production de pré-PMT et de PMT.

43Pour mieux cerner la portée de l’animation territoriale, il apparaît utile de s’interroger sur le contenu des projets médicaux de territoire. Les différents acteurs se sont-ils positionnés et coordonnés au niveau du territoire de santé ou ont-ils simplement continué à défendre les intérêts de leurs établissements ou de leur profession ? Il apparaît également utile de réfléchir sur les conditions d’installation et de fonctionnement des conférences sanitaires de territoire (CST). Ont-elles fonctionné sur un mode pluraliste ou ont-elles été contrôlées ou influencées par certains acteurs et selon quelle logique ? Quelques tendances sur l’organisation interne des conférences et le contenu des PMT se dégagent effectivement à partir des 6 enquêtes qualitatives réalisées dans les régions ? Le fonctionnement des CST paraît structuré par des logiques professionnelles corporatistes et des logiques politiques.

1.2.3. Des conférences sanitaires de territoires sous le contrôle de la Fédération Hospitalière de France

44Dans les 6 régions enquêtées, ce sont bien des directeurs d’hôpitaux publics qui assurent le fonctionnement administratif des conférences sanitaires de territoire. La Fédération Hospitalière de France (FHF) semble s’être saisie directement ou indirectement des fonctions de secrétariat de ces conférences.

45Par exemple, dans l’une des régions enquêtées,

« les CST se sont mises en place tardivement, mais depuis qu’elles se sont mises en place, elles travaillent. La FHF n’y est pas pour rien, car nous avons réussi à imposer comme secrétaire des 4 conférences un patron de la FHF. Chaque CST a comme secrétaire un représentant de la FHF. On peut par ce biais donner des consignes générales dans les conférences. » (représentant de la FHF)

46Cette prise de contrôle de la FHF a d’ailleurs suscité certaines réactions de la part de la Fédération de l’Hospitalisation Privée (FHP).

« Sur le territoire du H., on a vu l’hôpital de V. s’emparer du secrétariat et rédi­ger les procès-verbaux. Nous nous sommes opposés à certains procès-verbaux… » (représentant de la FHP)

48De la même façon, en Alsace et en Haute-Normandie, ce sont les 4 directeurs des centres hospitaliers de référence qui pilotent les conférences. En Aquitaine, le secréta­riat des CST est également assuré par des directeurs d’établissements publics. Enfin, en Auvergne, seule région à avoir opté pour un mode d’organisation territorial ad hoc pour animer des « projets territoriaux de santé », sans président élu, ni secrétaire, les projets médicaux de territoires sont élaborés par un coordinateur choisi au sein d’un groupe de travail, parmi les directeurs d’établissements publics voire présidents de commission médicale d’établissement, épaulé pour l’organisation matérielle par un inspecteur de la DDASS. Cette « emprise » de la Fédération hospitalière de France et des hôpitaux publics sur le secrétariat des conférences et la réalisation des PMT permet aux hôpitaux publics, selon les régions, d’orienter, de contrôler ou de superviser le fonctionnement des conférences et le contenu des PMT. Si des logiques professionnelles corporatistes sont ainsi à l’œuvre dans les conférences, des logiques d’actions politiques s’expriment également par l’intermédiaire, notamment, des présidents de conférence sanitaire de territoire qui sont depuis 2005 obligatoirement des élus.

1.2.4. L’amorce de l’institutionnalisation du rôle des élus dans les Conférences Sanitaires de Territoire

50L’analyse du fonctionnement des conférences est particulièrement instructive. Par exemple, tout en rappelant le rôle structurant de la FHF et /ou des professionnels de santé dans les décisions et l’activité des conférences, les présidents de conférences montrent bien la diversité du rôle des élus. Sur l’un des territoires de santé de la région Poitou-Charentes,

« La CST est portée par le directeur du CH de M. , avec le soutien du directeur du CH de N., la participation des présidents de commission médicale d’établissement et certains membres du secteur privé. Les élus font valoir leurs problèmes locaux ou alors ils sont absents. Ils défendent leur propre territoire notamment du fait de la multiplication par cinq de la population pendant l’été… » (président de conférence et ancien préfet).

51Sur un autre territoire de santé, les stratégies de la diversité des acteurs politiques régionaux, mais aussi de quelques acteurs techniques, apparaissent encore plus clairement.

« Les présidents de CST se sont rencontrés par le biais de la FHF. Au début, la FHF a beaucoup contribué au fonctionnement de la CST. Les maires des villes du département se sont impliqués. Au niveau de la réflexion, ce sont les médecins qui ont fait comprendre aux élus qu’un territoire de santé unique était indispensable. Il y a eu une prise de conscience des élus. Les médecins et les directeurs d’hôpitaux ont dit qu’il n’y avait pas 36 solutions » (président de CST, conseiller général).

52Toutefois, dans cette région où le Conseil régional militait pour la création d’un sixième territoire de santé par la subdivision d’un territoire de santé de dimension départementale, le président de la conférence concerné, professionnel de santé et également conseiller général, s’est prononcé en faveur du maintien d’un seul territoire de santé sur cette zone. Il n’est pas simplement intervenu en relais conforme de l’avis des experts ; il s’est activement opposé à la création de ce sixième territoire, en refusant par exemple l’entrée de représentants d’un collectif en faveur de la scission territoriale au sein de la conférence.

1.2.5. Des Projets Médicaux de Territoire (PMT) entre logiques individualiste et collective

1.2.6. Des dynamiques territoriales variables selon le degré de concurrence des thématiques, la taille et la nature des établissements concernés

54Dans le contexte de la tarification à l’activité des hôpitaux, les dynamiques peuvent aussi varier selon les thèmes abordés dans les PMT. Par exemple, en Nord-Pas-de-Calais, le président d’une conférence souligne les différences de fonctionnement selon les groupes de travail.

« On a des commissions de travail qui fonctionnent plus ou moins bien selon les sujets. Sur les personnes âgées, ça va. Sur la cancérologie qui comporte des actes techniques, il y a une concurrence très forte… On a un état des lieux et on va passer à une deuxième étape sur les modalités de prise en charge. Sur les urgences, ça a été un peu compliqué au démarrage » (président de CST).

56En conclusion, au niveau territorial, les logiques techniques et politiques se combinent de façon variable pour la construction des territoires de santé, révélant la persistance des structures départementale et régionale dans les systèmes hospitaliers régionaux. S’agissant de l’animation des territoires, le fonctionnement des conférences (CST) est manifestement sous le contrôle ou l’influence des établissements de santé publics et de la FHF. Toutefois l’élaboration des pré-PMT et des PMT dépend complètement de la stratégie territoriale des ARH. L’absence d’impulsion de l’ARH se traduit par une inertie des conférences. Au contraire, l’engagement de l’ARH, par le déploiement de moyens financiers, matériels ou méthodologiques au service des conférences, entraîne la mobilisation, au moins formelle, des acteurs locaux pour la réalisation de pré-PMT et/ ou de PMT. Les élus, quant à eux peuvent prolonger le travail des professionnels de santé, participer à l’élaboration du projet et le relayer vers l’ARH, mais ils peuvent tout autant bloquer ce travail quand ils se situent en défenseurs d’intérêts locaux.

57A la fin de l’année 2007, seule une région sur deux est engagée dans une démarche d’animation territoriale. Et la coordination effective des établissements et des professionnels de santé semble encore très variable et dépendante, dans un contexte concurrentiel, des thématiques traitées dans les PMT et de la configuration de l’offre de soins sur ces territoires.

58Au niveau infra-régional, les systèmes hospitaliers régionaux sont structurés par la coexistence ou la confrontation de logiques techniques et politico-administratives (dépar­tementale et régionale) dans la construction des territoires ; ils le sont également par des logiques corporatistes des fédérations et individuelles des établissements qui se manifestent dans l’activité des conférences et freinent le développement des coopérations.

59Comment ces différents acteurs et ces différentes logiques s’expriment–ils au niveau plus général de l’élaboration des SROS ?

2. L’élaboration des SROS de troisième génération

60Les SROS 3 mettent en jeu une pluralité d’acteurs. Nous avons constaté lors de la réalisation des 6 monographies régionales que ce ne sont pas les mêmes acteurs qui font ou défont les SROS. Deux principaux modes d’élaboration des SROS se dégagent : d’une part, un mode de gestion concertée, négociée avec les différents acteurs régionaux, en particulier avec les élus et, d’autre part, un mode de gestion à dominante technique et gestionnaire, finalement contraint par les contre-pouvoirs régionaux à prendre en compte, au moins formellement, le point de vue des acteurs locaux. Les quelques cas de confrontations de l’ARH aux contre-pouvoirs régionaux (I) contrastent avec les cas plus fréquents de gestion consensuelle et d’action de l’ARH en fonction de fenêtre d’opportunité (II). Que ce soit dans le calme ou dans la crise, les ARH sont conduites à articuler les différentes logiques techniques, financières et politiques à l’œuvre dans l’élaboration des SROS. La gestion consensuelle ou dans le calme des processus SROS fait écho aux modes de pilotage, par interaction et dans une certaine mesure par lea­dership, repérés dans des travaux antérieurs (Valette, 2001). La gestion conflictuelle ou dans la crise de l’élaboration des SROS III renvoie quant à elle davantage à un mode de pilotage technocratique et administré.

2.1. La confrontation de l’ARH aux contre-pouvoirs régionaux : l’exemple du Nord-Pas-de-Calais et de Poitou-Charentes

61Dans l’ensemble des régions, l’ARH doit composer avec différents acteurs régio­naux, tels que les élus locaux, les fédérations d’établissements ou encore les services de l’Assurance maladie ou de l’État avec lesquels des divergences peuvent aussi apparaître. Toutefois, dans le cadre du bilan national des SROS précité, le blocage de l’élaboration du SROS 3 est seulement apparu dans 3 régions. Dans ces régions, des coalitions d’acteurs régionaux se sont constituées pour s’opposer au mode d’élaboration du SROS par l’ARH. Ces oppositions ont porté sur le redécoupage des territoires de santé en Picardie, sur la conception de l’aménagement du territoire sanitaire et l’avenir des plateaux techniques en Poitou-Charentes, et enfin sur le mode de communication de l’ARH en Nord-Pas-de-Calais.

62Dans la mesure où la Picardie ne faisait pas partie des six régions sélectionnées dans notre enquête de terrain qualitative, la situation de la Picardie sera simplement esquissée. Les cas du Nord-Pas-de-Calais où la FHF s’est posée en tant que chef de file de l’opposition au SROS, puis du Poitou-Charentes où le Conseil régional est apparu comme le leader du mouvement de contestation régionale seront plus largement développés.

2.1.1. La FHF, chef de file de l’opposition au SROS dans le Nord-Pas-de-Calais

64La région est constituée de deux départements ; elle comporte de grandes aires urbaines et connaît une problématique de restructuration des grands établissements. Elle pâtit de mauvais indicateurs de santé (cf. annexe), ce qui constitue un argument souvent utilisé pour fonder ou justifier les programmes d’actions et les stratégies d’opposition et de revendication des différents acteurs régionaux.

La contestation

« Le rejet du SROS, c’est d’abord la temporalité. On a eu trois mois pour élaborer un avis… Ensuite, la méthode qui n’était pas basée sur les besoins de santé… Et enfin l’absence de volontarisme politique, le SROS ne permettant pas de rattraper les retards du Nord-Pas-de-Calais » (responsables administratifs Conseil régional).

67En définitive, cette opposition semble issue du décalage entre, d’une part, un SROS 2 accompagné de moyens financiers, dans le cadre de la politique de péréquation nationale des enveloppes régionales, déployée par un directeur d’ARH proche des élus et, d’autre part, un SROS 3 avec peu de moyens financiers (suite au passage à la T2A), porté par un directeur d’ARH, peu à l’aise avec les élus et les principaux acteurs régionaux.

68Le SROS III est ainsi élaboré suivant une approche technique réglementaire. Une myriade de COTER (comités techniques régionaux) voit le jour. Les nouvelles conférences (CST) sont créées et mobilisées dans le strict respect de la réglementation ; à partir de leur installation au courant du mois de novembre 2005, elles ont 45 jours pour se prononcer sur le SROS III. Finalement, en février 2006, sous l’impulsion de la FHF, les 4 conférences rejettent le SROS III, en émettant chacune un avis négatif.

69« À la réception du SROS, la FHF a pris l’initiative de réunir les principaux élus. Elle leur a démontré que le SROS tel qu’il était présenté inversait le calendrier… On a donc incité les élus des 4 conférences à s’opposer au SROS 3 (…) La FHF a été un des moteurs du refus du SROS » (représentant FHF).

La résolution du problème

« Il y a eu une pression importante de la FHF, du Conseil régional et de quelques élus. Le remplacement du DARH a été demandé » (représentant FHP).

72Dans la région Nord-Pas-de-Calais, le rôle de la FHF apparaît central dans le mouvement de contestation et la mobilisation des conférences contre le SROS puis en faveur de la nouvelle version du SROS.

« Ce refus a obligé l’ARH à revoir l’ensemble du SROS (…) D’où la mis en place d’une commission mixte à l’initiative du DARH et une vingtaine de réunions de janvier à mars 2006. Tous les items ont été revus pour arriver à un consensus. Ainsi, on a conseillé aux 4 conférences de voter la nouvelle mouture » (représentant FHF).

73Animée par la FHF, l’opposition au SROS est soutenue par le Conseil régional, relayée par les conférences et également alimentée par le CHU, tardivement intégré au comité de pilotage du SROS. Le cas présent traduit une confrontation frontale entre une démarche de projet « technique » paralysée par le souci de respect de la réglementation, et les attentes des acteurs de la sphère politique. À défaut de constituer ou d’être perçu comme un échelon de discussion et de négociation, l’ARH et son directeur sont contestés par les principaux acteurs régionaux et remis en cause par le ministère qui décide du remplacement du directeur de l’ARH une semaine avant la signature du SROS. Sous la pression des acteurs locaux, rejetant l’approche technique et réglementaire du SROS, les ajustements sont réalisés par le haut, par l’intermédiaire du ministère, afin de relancer la dynamique de négociation régionale.

74En Poitou-Charentes, on retrouve également une forte tension entre le politique et le technique ; mais ce n’est pas exactement la même configuration d’acteurs qui entraîne le blocage du processus d’élaboration du SROS, ni le même mode de résolution de problème qui se dessine.

2.1.2. Le Conseil régional, leader du mouvement de contestation en Poitou-Charentes

75La région Poitou-Charentes, contrairement à la précédente, ne possède pas de mauvais indicateurs de santé, mais elle se caractérise par un indice de vieillissement bien supérieur à la moyenne nationale (cf. annexe). Ainsi, elle a bénéficié au cours du SROS 2 de la péréquation nationale, jusqu’au passage à la tarification à l’activité qui a conduit à supprimer cet avantage financier. Autre caractéristique majeure : il n’y a pas d’organisation pyramidale hospitalière entre les 5 départements de cette grande région au caractère rural prononcé. Enfin, lors de l’élaboration du SROS III, l’ARH semble avoir privilégié un mode de gestion à la fois technique et descendant. Dans ce contexte propice à la mobilisation des acteurs régionaux (indicateurs de santé défavorables liés au vieillissement, fin d’un mode de financement favorable, mode de gestion à dominante technocratique et descendant), l’opposition va s’organiser principalement autour du Conseil régional.

La contestation

76Soutenu par le Comité économique et sociale de région (CESR), par certaines conférences de territoire et partiellement par la FHF (en matière de coopération inter hospitalière), le Conseil régional va obtenir la révision de la version initiale du SROS III élaboré sous l’égide de techniciens de l’ARH et de l’Assurance maladie, avec le soutien de la FHF (en matière de restructurations). Deux thèses s’opposent, d’une part, celle des partisans de la concentration et de la spécialisation des activités de soins, soutenue par l’Assurance maladie (CRAM, CPAM, URCAM, DRSM), certains techniciens de l’ARH et la FHF et, d’autre part, celle des défenseurs de l’aménagement du territoire et du maintien d’une offre de soins de proximité portée par le Conseil régional, le CESR, certaines conférences sanitaires de territoire, certains élus locaux et également par la Mutualité Sociale Agricole. L’année qui précède la révision du SROS va conduire l’ARH et le Conseil régional à nuancer plus ou moins leur position.

77La problématique de la chirurgie et de l’avenir des plateaux techniques est effectivement au cœur des tensions territoriales et politiques. Dès 2001, elle est mise en évidence dans une étude réalisée par le Centre National d’Equipements Hospitaliers et présentée aux différents acteurs régionaux. En 2005, la restructuration des plateaux techniques est affichée comme une priorité dans le SROS en cours d’élaboration. Face à cette approche qu’il juge trop technocratique et restructurante, le Conseil régional oppose une approche politique en faveur du maintien d’une chirurgie de proximité et de l’égalité d’accès aux soins.

« La première version du SROS faite sous l’impulsion du numéro 2 de l’agence reposait sur une vision très technique, sans diagnostic global (…) Il y a eu 3 délibérations du Conseil régional pour s’opposer au SROS, des réunions communes entre le CESR et la FHF pour définir une position commune, même si les approches n’étaient pas complètement communes » (cadre Conseil régional).

80Dans ce travail de contestation, le Conseil régional est soutenu par le Conseil économique et social régional qui délibère dans le même sens. Le Conseil régional s’efforce aussi de mobiliser les conférences sanitaires de territoire par l’intermédiaire de ses représentants dans les conférences. L’opposition des conférences n’est pas complète ; trois conférences sur cinq émettent un avis négatif sur le SROS, une conférence s’abstient et la dernière formule un avis positif. Le soutien de la FHF est également partiel. La FHF partage les revendications du Conseil régional en matière de coopérations interhospitalières, mais elle soutient l’ARH dans sa stratégie de restructurations des plateaux techniques.

La résolution du problème

81Organisée par le conseil régional, relayée par le CESR, certaines conférences sanitaires de territoire, et partiellement soutenue par la FHF, cette opposition conduit l’ARH à prévoir la révision du SROS III dès sa parution le 30 mars 2006. Autrement dit, le SROS III arrêté en mars 2006 contient déjà l’annonce et le calendrier de sa révision (avant le 1^er avril 2007).

83De son côté, l’ARH élargit la composition du comité de pilotage du SROS en intégrant les présidents de conférences sanitaires de territoire, des représentants des usagers, des assurés sociaux et un plus grand nombre d’élus. Le SROS est révisé en deux temps. Sous l’effet de l’action conjointe des trois fédérations en mars 2006, il est décidé de revoir les objectifs quantifiés de l’offre de soins (OQOS). Cette révision se fera avec les DIM (directeurs de l’information médicale) des établissements afin d’objectiver les bases du PMSI. Parallèlement, sous la pression du Conseil régional, le SROS est révisé de façon transversale au travers de réflexions sur les hôpitaux de proximité, les hôpitaux locaux, l’accessibilité aux soins et les transports sanitaires.

85Les ajustements réalisés par l’ARH en réponse à ce mouvement de contestation externe suscitent des réactions internes. Dans la mesure où le SROS n’affiche pas explicitement ses ambitions de restructurations, ce sont les représentants de l’Assurance maladie qui s’opposent au SROS. Au moment du vote sur le SROS à la COMEX (commission exécutive de l’ARH), les représentants de l’assurance maladie s’abstiennent ; cette abstention traduit en fait une opposition de principe sur le mode de conduite des restructurations.

• 30 De la même façon, les représentants de l’Assurance de maladie avait déjà manifesté leur désaccord s (...)

« Le SROS ne règle pas le problème de la chirurgie tel que nous le souhaitons. Pour cette raison, on n’a pas voté pour les deux SROS, en Poitou-Charentes et en Limousin (…) Il y a deux écoles : soit on indique clairement dans les SROS ce qui va fermer, soit on laisse les choses se faire au fur et à mesure et on laisse les plateaux mourir de leur bonne mort » (responsable service assurance maladie)30.

86Dans son travail de déclinaison des orientations nationales, l’ARH est inévitablement conduite à s’appuyer sur les recommandations des services de l’Assurance maladie et de l’État (DRASS, DDASS), mais aussi à intégrer le point de vue des représentants des fédérations d’établissements et des élus. À l’exemple des régions Nord-Pas-de-Calais et Poitou-Charentes, ce travail de régulation s’est fait de façon contraignante. Toutefois, à la différence de la région Nord-Pas-de-Calais, en Poitou-Charentes, le niveau régional est parvenu à conserver une certaine autonomie dans la gestion et la régulation du mouvement de contestation. Le déblocage du processus de planification a essentiellement relevé d’une régulation horizontale, au niveau régional par l’intermédiaire de l’ARH. La régulation ne s’est pas faite par le haut, du moins pas explicitement, l’ARH ayant pris les mesures permettant de pacifier le processus d’élaboration du SROS. Extrêmement révélateurs et instructifs, ces modes de gestion conflictuels sont cependant assez exceptionnels ; dans la plupart des cas, l’élaboration des SROS intervient de façon plus consensuelle.

2.2. La gestion consensuelle en fonction des fenêtres d’opportunité : l’exemple de la Haute-Normandie

88Un important travail d’information des élus a lieu au moment de l’élaboration du SROS 3. Les travaux sont directement présentés auprès des Conseils généraux et du Conseil régional. Un comité régional consultatif (CRC) associant notamment des représentants des collectivités territoriales et des socioprofessionnels (issu du Conseil économique et social régional) est également réuni à sept reprises entre 2004 et 2006.

89Au-delà de ce travail d’information et de communication, l’ARH procède à un travail d’arbitrage entre les dimensions techniques et politiques. Par exemple, à l’occasion du passage des secteurs sanitaires aux territoires de santé, un toilettage des découpages est réalisé. Les 4 secteurs sanitaires sont globalement maintenus et transformés en 4 territoires de santé, alors que l’un de ces territoires connaît d’importants taux de fuite et que d’autres acteurs revendiquent la création d’un cinquième territoire.

« Les territoires sont basés sur le découpage du SROS précédent. L’ARH l’a adapté à la marge (…) Malgré la faible population du territoire de Dieppe, ce territoire a été maintenu. Les élus se sont mobilisés pour le maintenir ; il y a eu le temps du débat avec l’ARH. D’un autre côté, elle a tenu bon pour que Elbeuf, qui réclamait un territoire, ne soit pas un cinquième territoire » (représentant d’une conférence sanitaire de territoire).

90Ces arbitrages se sont ensuite matérialisés dans les objectifs quantifiés de l’offre de soins (OQOS) afin de tenter de préserver les territoires de santé fragiles.

« Sur Dreux-Vernon et Dieppe, les OQOS retenus sont supérieurs aux activités constatées. C’est une manière d’afficher la place qu’on donne à ces hôpitaux dans le système… Au contraire sur le territoire de Rouen, on a plafonné les OQOS. C’est l’aspect volontariste… » (médecin services Assurance maladie).

92L’échelon régional semble effectivement constituer un réel niveau de négociation. L’équipe dirigeante de l’ARH Haute Normandie insiste sur la nécessité de ce travail d’ajustement des objectifs de modernisation du système hospitalier avec les préoccupations et revendications locales. En ce sens, l’ARH intègre en particulier la gestion du temps politique et le statut des élus dans la planification et les restructurations sanitaires.

« Il y a des fenêtres de tirs pour les restructurations. On sait qu’en période d’élection, le ministère nous demande de ne pas intervenir ; c’est inscrit dans les textes et on essaie vraiment de le respecter. Par exemple, le directeur de l’ARH ne participe à aucune inauguration pendant cette période ; il évite les contacts avec les élus ; mais ça dépend aussi de l’importance des élus… Les restructurations se font au nom de la qualité et de la sécurité des soins en tenant compte des contextes politiques. Notre rôle, c’est de rendre acceptable les restructurations… Nous ne sommes pas favorables à une régulation purement économique » (cadre ARH).

93L’ARH intègre aussi la capacité des acteurs locaux à intervenir directement auprès du ministère pour faire valoir leurs projets ou défendre leurs intérêts. Si l’intervention du ministère peut effectivement fragiliser ou remettre en cause l’ARH et son directeur, la possibilité ou la « menace » de cette régulation par le haut a pour effet de renforcer l’ARH en tant qu’échelon de négociation.

« Il y a eu beaucoup de concertation. Au fur et à mesure des travaux, cela a permis la réduction des sujets de fractures. La présentation des avancées des groupes s’est faite devant les différentes instances (…) Je n’ai pas suivi le rythme de restructuration soutenu que proposaient les groupes de travail. Si les restructurations avaient continué, je n’aurai pas tenu jusqu’à la fin pour les maintenir. Il y aurait eu des réactions du terrain au ministère. La gestion du temps est un facteur essentiel » (directeur ARH).

94En prenant en compte la dimension politique, l’ARH définit des lignes de conduite qui ne correspondent pas complètement ou systématiquement aux critères techniques des différents services de l’Assurance maladie.

« Il n’y a pas de fermeture prévue sur le public pour l’instant. À Gisors, Bernay, Lillebonne-Fécamp, des questions se posent.... On a une position plus volontariste visant à les restructurer avec des adaptations… Il faut éviter les doublons, partager les activités et assurer une organisation concertée public-privé pour la permanence des soins (…) Il y a des différences d’appréciation avec l’ARH qui doit gérer d’autres contraintes… On est technique. On a géré les trois quarts des groupes projets, on a fait des propositions techniques » (médecin services Assurance maladie).

95Malgré ce travail d’intégration du temps et des logiques politiques, l’ARH n’est pas à l’abri des interventions directes auprès du ministère. Suivant un mode de fonctionnement stratégique et/ou strictement commercial, des établissements de santé peuvent directement faire valoir leur projet au niveau central.

« Par exemple, un ancien ministre a soutenu la constitution d’un hôpital privé avec la Générale de Santé. Le directeur de l’ARH a été court-circuité ; et il est directement allé au ministère » (cadre ARH).

96En combinant les logiques technico-financières et politiques, en réalisant un arbitrage entre les recommandations de ses services techniques (Assurance maladie et services de l’État) et les revendications des autres acteurs (élus, fédérations d’établissement…), l’ARH agit afin de rendre les restructurations localement acceptables. L’ARH traduit les politiques nationales d’organisation de l’offre de soins en fonction des contextes socio-économiques et politiques régionaux. En Haute-Normandie, une approche mesurée des restructurations se dessine en fonction de la capacité d’action et de négociation des élus, de la structure de l’offre de soins, et des exigences d’efficience, de qualité et de sécurité.

« Le risque dans une petite région, c’est de tout concentrer sur Rouen, en dehors du Havre. En termes d’aménagement du territoire, c’est très clairement impensable. Le désir de restructuration de l’Assurance maladie repose sur le souci de la maîtrise des dépenses. Ils considèrent que tout doit aller dans le sens de la moindre dépense. Les élus locaux ne sont pas sur cette position. Il y a eu une grosse montée aux créneaux sur des hôpitaux de taille moyenne, comme à Gisors ; les élus montent au créneau et l’ARH est prudente. D’un point de vue technique, on peut fermer Gisors mais les préoccupations de proximité et d’économie générale de l’offre sont à prendre en compte : il y a des points de frictions. L’ARH prend en considération le fait que l’offre est inférieure à la moyenne nationale ; ce sont déjà des territoires très démunis en offre de proximité ; et par ailleurs il y a une surmortalité et une surmorbidité… » (conseiller régional).

97L’exemple de la Haute-Normandie illustre les modes de gestion concertée, négociée et stratégique qui semblent se dessiner dans de nombreuses régions françaises. La concertation permet l’expression d’un grand nombre d’acteurs régionaux. Au travers des groupes de travail techniques largement pilotés par des représentants de l’Assurance maladie, le point de vue des professionnels et des experts s’est exprimé. Dans le cadre des travaux de présentation du SROS aux Conseils généraux, au Conseil régional et au comité régional consultatif (CRC), les élus semblent aussi avoir été intégrés. Enfin la stratégie de restructuration en fonction de fenêtre d’opportunité traduit concrètement le travail d’articulation des logiques techniques, financières et politiques réalisé par l’ARH. À l’inverse, les exemples du Nord-Pas-de-Calais et du Poitou-Charentes montrent qu’à défaut d’être réalisés dans le calme, l’articulation des différentes logiques de concentration et de proximité se fait au contraire dans la crise, l’ARH étant contrainte par les contre-pouvoirs régionaux à cette régulation.

Conclusion

98La permanence du politique, treize ans après leur création, les ARH ont manifestement été rattrapées par les logiques politiques auxquelles elles étaient censées échapper. Ont-elles cependant été absorbées et neutralisées par les systèmes politico-administratifs locaux ? Le découpage des territoires de santé de recours est encore souvent structuré par les territoires départementaux et régionaux. Les modes d’élaboration des SROS montrent aussi clairement l’importance du rôle joué par certains conseils régionaux et globalement par les élus locaux. Les ARH doivent effectivement composer avec les élus, mais pas seulement. De multiples acteurs porteurs de logiques différentes s’y expriment ; et il revient aux ARH de rendre acceptable les restructurations hospitalières auprès de ces différents acteurs. En ce sens, on ne peut pas parler d’absorption, ni de neutralisation des ARH par les acteurs locaux. En fait, les ARH intègrent le point de vue et les contraintes des élus locaux à la gestion régionale des affaires sanitaires.

99L’ARH a un rôle d’articulation volontaire ou forcée des logiques technico-financières et politiques. Que ce soit au niveau des territoires de santé ou de l’élaboration des SROS III, l’ARH est conduite à prendre en compte de multiples stratégies. Ainsi les différentes politiques régionales de l’organisation de l’offre de soins semblent reposer sur un compromis entre les différentes logiques d’action qui se côtoient ou s’affrontent dans les régions :

• les logiques techniques et financières portées par l’Assurance maladie (DRSM, CRAM, URCAM) en faveur de la concentration et de la spécialisation des activités au nom des exigences de qualité-sécurité et d’efficience ;

• la logique de santé publique défendue par les DRASS, susceptible de remettre en cause la primauté des établissements de santé dans l’organisation de l’offre de soins ;

• les logiques corporatistes plutôt favorables à la concentration et à la spécialisation des activités défendues par les différentes fédérations d’établissement ;

• les logiques individualistes développées par les différents établissements de santé qui souhaitent défendre ou développer leurs parts de marché dans un système de soins financés par la T2A ;

• les logiques politiques déployées par des élus oscillant entre réflexes localistes de défense des emplois locaux et conceptions régionales de l’aménagement du territoire sanitaire.

100De façon spontanée ou contrainte, l’ARH réalise un travail d’articulation de ces dif­férentes stratégies et logiques en vue d’une restructuration plus ou moins progressive des établissements de santé et de l’offre de soins régionale.

101La régulation horizontale régionale est renforcée par la « menace » de la régulation verticale ministérielle. Même si les risques de court-circuitage persistent, les ARH semblent constituer un niveau d’arbitrage relativement stable entre les différentes approches techniques, corporatistes et politiques qui s’expriment au niveau local. Le fonctionnement des ARH consacre la consolidation d’un niveau de régulation régionale initiée par les DRASS au début des années 1990. Avec les SROS 3, une relative autonomie de gestion régionale se dessine autour de l’acteur « gestionnaire public » (l’ARH), impliquant les techniciens (des services déconcentrés de l’État et de l’assurance maladie), les corporations professionnelles et les élus. L’échelon régional s’impose progressivement comme un niveau effectif de régulation horizontale entre les différents acteurs locaux. L’action collective et les négociations tendent à s’institutionnaliser au travers des différentes étapes et instances de gestion de projet générées par la mise en œuvre des SROS 3, mais aussi de la contractualisation avec les établissements.

103Dans le domaine hospitalier, les arbitrages nationaux peuvent remettre en cause les instances et les décisions régionales ou imposer certains projets. Simultanément, la possibilité et la « menace » de cette régulation par le haut semblent aussi pousser les ARH à intérioriser la nécessité d’une gestion concertée de l’organisation de l’offre de soins. Elles semblent inciter les ARH à une plus large institutionnalisation de l’action collective au niveau régional. La régulation se fait de plus en plus à un niveau horizontal et territorial par l’intermédiaire des ARH ; mais de façon complémentaire, elle peut aussi être verticale par l’intermédiaire des pressions politiques exercées directement auprès du ministère. Plus précisément, dans une perspective de co-construction locale de l’action publique à partir d’orientations et de cadres nationaux, la régulation verticale complète et conforte par « sa menace » la régulation horizontale régionale, assurée de façon plutôt consensuelle et/ouen fonction de fenêtre d’opportunité par les ARH.

104Ce mode de régulation à dominante régionale, sous la pression potentielle d’arbitrages nationaux, permet une diffusion progressive des logiques financières et médico-techniques soutenues par l’Assurance maladie et également le maintien d’une conception hospitalo centrée de l’organisation de l’offre de soins défendue jusqu’à présent par les fédérations, les établissements et certains élus.

105Dans le cadre des ARS, la synthèse des différentes logiques techniques, politiques, corporatistes et individualistes sera au centre de l’activité des nouvelles agences. Ce travail sera cependant d’autant plus complexe qu’une articulation croissante entre les différents champs de compétence des ARS (hospitalier, santé publique, médecine de ville, médico-social…) sera recherchée.