L’auteur souhaite remercier Ewan Oiry pour la relecture d’une version préliminaire de l’article.
1Les établissements de santé connaissent depuis ces 20 dernières années de profondes transformations (Lavigne, 2009). La réorganisation par pôle d’activités instiguée par le plan Hôpital 2007 (Debrosse, Perrin, Vallencien, 2003), les ordonnances de 2005 puis la loi « Hôpital Patient Santé Territoire » (HPST) est l’une de ces transformations majeures produites au cours des années 2000. Les principales dimensions de cette réforme polaire sont tout d’abord la structuration en pôles (niveau de management intermédiaire entre la direction et les services) avec la nomination d’acteurs particuliers au sein des pôles, la création de nouvelles instances de gouvernance institutionnelle intégrant les responsables de pôle, la mise en place de projet de pôle et d’une délégation de gestion aux pôles orchestrée notamment par une contractualisation entre la direction et les pôles (Nobre et Lambert, 2012).
2Plusieurs rapports institutionnels ont été produits entre 2008 et 2012 sur la mise en place de cette réforme dans les établissements hospitaliers révélant un bilan mitigé. Si les pôles d’activité ont bien été créés, la délégation de gestion ainsi que la contractualisation ne se sont pas toujours traduites dans les faits. Comment expliquer que les changements souhaités par le législateur n’aient pas été complètement mis en place dans les établissements hospitaliers ? Pour répondre à cette question, il est nécessaire d’avoir une compréhension fine du processus de changement et d’appréhender celui-ci dans un contexte particulier et dans une perspective longue, notamment à travers la méthode des cas. Or la plupart du temps, les rapports ne peuvent produire ce genre d’information.
3Dans une perspective analytique approfondie, nous présentons ici le cas d’un centre hospitalier universitaire (CHU) ayant initié une démarche polaire avant que ne soient promulguées les ordonnances de 2005 et la loi HPST de 2009 mais qui, en 2012, n’avait cependant pas atteint complètement les objectifs de la réforme. Nous cherchons donc à comprendre, au-delà de l’atteinte partielle des objectifs, les processus qui expliquent la manière dont le changement s’est opéré dans cet établissement ainsi que le soulignent Valette et al. (2015). Pour cela, nous mobilisons l’approche par « l’effectivité » (Mossé et Oiry, 2010 ; Baret et al., 2011) qui permet de comprendre les changements, non pas seulement à travers une évaluation de l’atteinte des objectifs, mais à travers les processus et les dynamiques qui le facilitent.
4L’article est structuré en quatre parties. La première partie rappelle le contenu et les objectifs de la réforme polaire et présente le cadre conceptuel de l’effectivité. Dans une deuxième partie, nous présentons le contexte de l’étude et la méthodologie choisie. La troisième partie présente les résultats de l’étude menée au sein d’un centre hospitalier universitaire qui a déployé cette réforme polaire. Enfin, dans un quatrième temps, nous discutons les résultats de cette étude.
5Les contours de la mise en place des pôles dans les établissements hospitaliers ont été définis par différents textes réglementaires et ont fait l’objet de rapports à la fin des années 2000. Nous reprenons leurs principales caractéristiques et conclusions avant de présenter l’approche par l’effectivité développée par Mossé et Oiry (2010) puis Baret et al. (2011) qui l’ont appliquée à des changements opérés dans des établissements hospitaliers.
6Les premières initiatives de mise en place des pôles au sein des établissements hospitaliers datent du rapport Debrosse-Perrin-Valencien (2003) qui dénonce notamment la balkanisation des centres de décision et de prise en charge des soins et propose de « responsabiliser les acteurs au sein de pôles d’activité plus autonomes, sous la responsabilité d’un médecin » (Claveranne et al., 2009 : 448). Les ordonnances du 2mai 2005 ainsi que la loi HPST de 2009 et les décrets d’application de 2010 viennent ensuite renforcer cette orientation polaire et préciser les modalités du fonctionnement polaire.
7Selon l’article L6146-1 du Code de la Santé Publique, les établissements publics de santé doivent structurer leur organisation autour de pôles d’activités cliniques, médico-techniques ou administratifs. Chaque pôle est constitué d’un ensemble de structures internes (ou de services) à la tête duquel est nommé un chef de pôle qui organise le fonctionnement du pôle et l’affectation des ressources humaines avec les équipes médicales, soignantes, administratives et d’encadrement du pôle. Le chef de pôle peut disposer selon le souhait du directeur d’établissement d’une certaine délégation de gestion s’opérant dans le cadre d’un contrat interne de pôle et d’un projet de pôle (Lachenaye-Llanas, 2012). Le contrat de pôle signé entre le directeur d’établissement et le chef de pôle détermine les objectifs et les moyens accordés au pôle et fixe les indicateurs permettant d’évaluer la réalisation des objectifs. Le projet de pôle définit les missions et responsabilités confiées aux structures internes du pôle et l’organisation mise en œuvre pour atteindre les objectifs assignés au pôle. Pour appuyer les décisions du pôle, les établissements peuvent créer des « conseils de pôle d’activité » pouvant contribuer à l’élaboration du projet de pôle et du contrat interne de pôle ainsi qu’au rapport d’activité de pôle et favoriser l’expression des personnels du pôle en son sein.
8Les objectifs de la réforme polaire étaient nombreux et ambitieux. Entre 2008 et 2014, de nombreux rapports dressant un bilan de la réforme polaire et de la nouvelle gouvernance hospitalière (Fourcade, 2011 ; Barat et al., 2008 ; Zeggar et al., 2010 ; Acker et al., 2012 ; DGOS, 2011 ; Domy et al., 2014) reconnaissent que la réforme polaire est en marche et qu’on ne pourra revenir en arrière. Cependant, les bilans dressés à ce jour font état d’une atteinte partielle de certains objectifs (voir Tableau 1). Si les établissements hospitaliers ont largement mis en place un découpage en pôles, nommé des responsables médicaux (chef de pôle) et soignants (cadre supérieur de santé) à la tête des pôles et instauré des instances de gouvernance des pôles, la délégation de gestion et la contractualisation peinent à s’instaurer dans les établissements hospitaliers encore en 2014.
9L’évaluation de la réforme polaire dans ces rapports s’appuie principalement sur la mesure de la mise en conformité des établissements par rapport à une organisation polaire souhaitée. Rarement, ces rapports ont cherché à comprendre les processus qui ont amené à rendre effective ou non l’organisation polaire. Cependant, la réforme polaire s’inscrivant dans une dynamique complexifiée par d’autres réformes engagées avant ou parallèlement devrait être analysée, au-delà des objectifs, à travers les processus par lesquels les changements s’opèrent comme Cazenave (2010) l’a examiné pour la contractualisation dans un CHU.
10Tableau 1 - Dimensions, objectifs et bilan de la réforme polaire
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12Les analyses du changement organisationnel sont aujourd’hui très nombreuses dans la littérature managériale (Meier, 2007 ; Pichault 2013). Pour comprendre comment le changement polaire s’est opéré, nous avons retenu et complété l’approche par « l’effectivité » proposée par Mossé et Oiry (2010) et Baret et al. (2011).
13Les deux articles proposant l’approche par l’effectivité s’appuient sur les travaux de Jullien (1996 : 147) qui définit la notion d’effectivité comme « la capacité d’un processus à créer les conditions de sa réussite en s’appuyant sur les dynamiques en cours de gestation au moment où il est initié ». Mossé et Oiry (2010) opposent cette approche par l’effectivité à l’approche de « l’efficacité rationalisatrice élargie » présentée par Pichault (2013).
14Dans l’approche par l’efficacité, les objectifs apparaissent comme premiers et déterminants pour évaluer la mise en place d’un changement. L’approche par l’effectivité considère que les objectifs formulés initialement peuvent être modifiés ou passer au second plan au cours du processus de changement sans que celui-ci ne soit remis en cause ou considéré comme un échec (Baret et al., 2011). L’attention est donc portée avant tout sur les processus et moins sur les résultats.
15Par ailleurs, l’approche par l’effectivité privilégie l’analyse des dynamiques à l’œuvre dans le processus de changement : à la fois celles qui préexistent au changement et celles qui se produisent dans le changement. « Le réformateur doit être davantage attentif aux dynamiques qu’il rencontre ou qu’il a mises en œuvre qu’à la nécessité de tenir un cap prédéterminé » (Mossé et Oiry, 2010 : 147).
- 1 Une faille est définie comme un « élément de la situation initiale qui va dans le sens des buts pou (...)
16L’approche par l’effectivité modifie également le rôle des décideurs. Ceux-ci sont tout d’abord considérés comme « pluriels » puisque le changement peut être initié par différents acteurs internes ou externes. Mais ils sont surtout « indéterminés », ils peuvent apparaître au cours du processus de changement. Leur rôle n’est pas centré sur l’atteinte des objectifs mais sur le développement des dynamiques en gestation (Mossé et Oiry, 2010). Dans ce cadre, la planification du changement devient quasiment absente alors qu’elle est dominante dans l’approche par « l’efficacité rationalisatrice ». Le rôle principal du manager du changement est d’analyser « très en détail la situation initiale afin d’identifier ses failles1 et son potentiel » (Baret et al., 2011 : 310) puis d’être attentif au cours du processus de changement à toutes les situations qui permettront de renforcer la direction prise voire de créer des conditions qui lui sont favorables (Baret et al., 2011).
17Enfin, l’approche par l’effectivité ne supprime pas l’évaluation, « elle la positionne comme une partie intégrante du processus lui-même » (Mossé et Oiry, 2010 : 154). Elle en modifie également la nature ; le décideur fait émerger les failles de la situation qu’il va pouvoir exploiter (Baret et al., 2011).
18Cet éclairage par l’effectivité présente plusieurs atouts pour analyser la réforme polaire. Tout d’abord, l’approche par l’effectivité met l’accent sur les contextes spécifiques et « les singularités existantes » de la situation (Mossé et Oiry, 2010 : 312). Elle permet d’analyser précisément les particularités du changement polaire dans chaque établissement en mettant en lumière les spécificités des contextes internes et externes des établissements car « l’effet est inscrit dans le réel » (Baret et al., 2011 : 312).
19Ensuite, l’approche par l’effectivité retient l’idée d’un processus qui se construit au cours du temps sans qu’une ligne directrice ne soit clairement identifiée et portée par des « décideurs ». La réforme polaire initiée au début des années 2000 avait fixé un cap général à travers l’amélioration de la prise en charge des patients, la maîtrise des dépenses et le décloisonnement du fonctionnement hospitalier mais laissait une large part aux initiatives locales des établissements pour définir leur organisation interne (Debrosse et al., 2003). Par ailleurs, l’approche par l’effectivité met l’accent sur les processus émergents (Merdinger-Rumpler et Nobre, 2011). Des initiatives locales de mise en fédération, voire de mise en pôle ont justement été prises avant les ordonnances de 2005 (Lequet, 2005).
20Enfin, la perspective de l’effectivité apporte une vision plus « ouverte » du management du changement, le manager cherche plutôt à « créer les conditions nécessaires pour que les dynamiques existantes s’expriment et produisent leurs effets » (Mossé et Oiry, 2010 : 155) à plusieurs niveaux de l’organisation. Dans le cas de la réforme polaire, le manager est avant tout le directeur d’établissement mais il s’appuie largement sur le président de la commission médicale d’établissement et les exécutifs du pôle.
21Cependant, certaines précisions méritent d’être apportées à la perspective par l’effectivité pour comprendre la réforme polaire. Tout d’abord, il est souhaitable de rappeler le rôle primordial de l’acteur dans la compréhension du processus de changement et de ne pas le mettre en second plan comme le mentionnent Mossé et Oiry (2010 : 147) : « avec l’effectivité, l’acteur ou le sujet s’effacent derrière la situation ». Ce propos nous semble exagéré, car les situations sont vécues par les acteurs, ces derniers doivent rester au cœur de l’analyse, être considérés comme des êtres humains disposant d’une rationalité limitée et influencés par le contexte et la situation d’action dans laquelle ils se trouvent mais en retour qu’ils contribuent à créer avec d’autres acteurs (Friedberg, 1993). À ce titre, les acteurs donnent un sens aux situations dans lesquelles ils évoluent (Weick, 1995 ; Bernoux, 2010), ce que reconnaissent Mossé et Oiry (2010).
22Ceux que Mossé et Oiry (2010) nomment les « décideurs » pourraient probablement être mieux qualifiés par le terme de « facilitateurs » du changement, dans le sens où ceux-ci visent à identifier les dynamiques existantes et à faciliter l’éclosion, le déploiement voire l’expression de ces dynamiques plutôt qu’à les impulser. Ces acteurs peuvent par ailleurs influencer la décision sans pour autant être ceux qui décident en dernier ressort.
23Par ailleurs, Mossé et Oiry (2010) mentionnent fréquemment le rôle des « décideurs », mais ne mettent pas suffisamment l’accent sur les acteurs (les « opérateurs ») qui vont mettre en œuvre le changement organisationnel et le rendre effectif sans pour autant l’avoir décidé. Ces acteurs peuvent justement apparaître tout au long du processus de changement sans qu’ils ne soient identifiés au début du processus par le sommet stratégique. Et si les opérateurs ne rendent pas concret le changement par leurs actions, le changement ne peut pas produire les effets escomptés (Bernoux, 2010 ; Baret et al., 2010). Ces opérateurs sont également capables d’évaluer la situation qu’ils font évoluer et de mesurer les processus d’apprentissage qui s’opèrent dans la dynamique du changement plus ou moins indépendamment des objectifs initialement définis par les « décideurs ».
24Enfin, au-delà des « failles » qui sont des éléments existants allant dans le sens voulu, il faudrait aussi identifier des éléments susceptibles de freiner la progression des actions. Ces éléments que l’on pourrait appeler des freins doivent, comme les « failles » être identifiés par les « décideurs ».
25Ces éléments critiques ne remettent pas en cause l’approche par l’effectivité, ils visent davantage à la compléter pour être en mesure d’analyser en profondeur un cas de mise en œuvre de la réforme polaire dans un établissement hospitalier.
26L’approche par l’effectivité suppose, comme le font Baret et al. (2011), de recourir à la méthode de l’étude de cas (Yin, 2008) pour analyser de manière détaillée le contexte mais aussi les processus complexes et subtils – parce que souvent cachés – à l’œuvre. L’étude de cas est en effet une méthode empirique « qui examine un phénomène contemporain au sein de son contexte réel lorsque les frontières entre phénomène et contexte ne sont pas clairement évidentes et pour laquelle de multiples sources de données sont utilisées » (Hlady Rispal, 2002 : 48). Dans la mise en œuvre de la réforme polaire, les établissements hospitaliers sont largement dépendants de leur contexte tant interne qu’externe (Pettigrew, 1987) et l’approche par l’effectivité souligne l’importance cruciale du contexte. Par ailleurs, l’ampleur de cette réforme suppose une perspective temporelle longue que permet l’étude de cas.
27L’étude de cas a donc porté sur un centre hospitalier universitaire qui comptait en 2011 près de 1800 lits et employait plus de 7000 personnes. Le choix de cet établissement se justifie notamment par le fait que la direction de l’établissement avait décidé de mettre en place une organisation polaire en 2001 avant que les ordonnances de 2005 ne soient formulées. Lorsque l’enquête a débuté en 2009, l’établissement avait déjà instauré une structure polaire et nommé des responsables de pôle. Un premier bilan avait déjà été dressé sur ce changement polaire et des dynamiques étaient déjà à l’œuvre. Pourtant l’établissement n’avait pas atteint complètement les objectifs de la réforme polaire décidée par le législateur en 2009. Il était donc intéressant de mettre en lumière les dynamiques à l’œuvre dans cet établissement dans une perspective d’effectivité.
- 2 L΄enquête menée dans le cadre d΄une recherche financée par l΄Institut de Recherche en Santé Publiqu (...)
28Conformément à la méthode de l’étude de cas, différentes sources de données ont été collectées. Des documents tels que le projet d’établissement et le projet médical 2007-2012, les organigrammes des pôles et de l’établissement en2009 et2012 et un audit interne sur les pôles réalisé en 20092 ont été analysés afin de cerner le contexte organisationnel de l’établissement. D’autres documents internes (guide polaire, fiches de fonction, contrats de pôle) ont permis également d’identifier et d’analyser les règles élaborées par l’établissement. Malheureusement, il n’a pas été possible d’accéder à des documents d’archives correspondant à la période antérieure à 2009, mais les entretiens menés ont permis de retracer des éléments historiques sur cette période.
29Afin d’analyser au mieux le rôle des acteurs, 43 entretiens (d’une durée moyenne de 1h30) ont été menés entre 2009 et 2012 auprès de représentants de la direction et auprès de 3 équipes polaires (voir Tableau 2). Le choix des trois pôles s’est fait en fonction des spécificités de leur activité (un pôle d’interventions chirurgicales - Neurosciences, un pôle d’urgence – ARCU et un pôle médico-technique – Imagerie), de leur taille et de l’implication dans la démarche polaire (le pôle Neurosciences et le pôle Imagerie étaient fortement engagés dans le projet en 2005). Certaines personnes ont été rencontrées à plusieurs reprises afin d’apprécier les évolutions. Trois expériences d’observation ont complété les entretiens (2 réunions d’un même bureau de pôle et une réunion de conseil du pôle Neurosciences) et permis de rendre compte des processus d’échange d’information et de prise de décision au sein d’un pôle. Les données ont été analysées sur la base d’une classification thématique identifiant les principaux éléments de la réforme polaire et mettant l’accent sur le croisement des perceptions des acteurs.
30Tableau 2 - Liste des personnes rencontrées
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32Les différentes phases du processus de changement dans le CHU étudié sont rappelées avant de mettre en lumière la manière dont les acteurs (le sommet stratégique et l’exécutif polaire) ont joué un rôle clé dans la dynamique polaire et de présenter les dynamiques plus laborieuses de la contractualisation et de la délégation de gestion. Nous terminons en soulignant l’effet des différentes évaluations qui ont renforcé la démarche polaire.
33L’histoire de la mise en place des pôles dans le CHU étudié peut être découpée en étapes, chacune marquée par des objectifs et des actions spécifiques qui permettent de déployer progressivement la réforme polaire (voir Tableau 3).
34Tableau 3 - Étapes de déploiement de la réforme polaire dans l’établissement étudié
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36À plusieurs moments au cours de la démarche polaire, le sommet stratégique en tant que « décideur » a joué un rôle clé. La première impulsion apparaît lorsque la direction de l’établissement met en place à la fin des années 1990 9 pôles d’activité clinique pour améliorer la prise en charge des patients. Mais à cette période, les pôles ne revêtent pas encore une forme juridique officialisée par des rapports ou par des textes réglementaires et plusieurs acteurs expriment leur réticence, de sorte que trois pôles seulement se sont constitués (un pôle « Personnes âgées », une fédération « Biologie » et un pôle de « Vigilances sanitaires ») qui vont cependant donner une visibilité à la notion de pôle et la concrétiser au sein de l’établissement.
37Cette première initiative est ensuite reprise par le nouveau sommet stratégique (un nouveau directeur, un nouveau doyen et un nouveau président de CME) s’installant en 1999 qui propose un projet d’établissement plaçant le patient au centre de l’organisation et affirmant la structuration polaire (Lequet, 2005). L’organisation polaire est ancrée dans l’organigramme de l’établissement avec la création en 2000 de 15 pôles d’activités cliniques et médico-techniques et s’inscrit également dans le long terme avec la décision de construire pour la fin des années 2000 un « nouvel hôpital » dont l’architecture est pensée en fonction des pôles (à chaque étage, un pôle et un pôle technique interventionnel polyvalent).
38En amont de l’ordonnance du 2 mai 2005, l’établissement instaure un conseil stratégique composé de membres à parité représentant la direction et le corps médical et au sein duquel trois chefs de pôles (CP) étaient présents. Le conseil stratégique est pensé comme un espace de discussion et d’orientation stratégique ayant pour mission de préparer certaines décisions stratégiques et de suivre en particulier l’ensemble des questions relatives au fonctionnement polaire de l’établissement. Cette instance est remplacée par le « directoire » en 2010 suite à l’application de la loi HPST et complétée par la création du « comité opérationnel des pôles ». Ce comité a pour vocation, selon les propos de la direction, à devenir « une vraie instance de pilotage, de concertation, de débat et non pas une simple instance d’information descendante ». La création de ce comité témoigne de la volonté de la direction de développer des relations de proximité avec les CP et de les reconnaître de plus en plus comme des interlocuteurs privilégiés.
39En 2006, la direction générale s’oriente vers la contractualisation mais fait face à un refus des CP qui, quelques années plus tôt, aspiraient à une réelle autonomie de décision qu’ils n’avaient pas obtenue. Pour dépasser ce contexte de défiance, la direction sollicite un cabinet de conseil pour expérimenter la contractualisation avec 5 pôles. Cette expérimentation étant jugée satisfaisante, la direction décide en 2009 de généraliser les contrats de pôle adaptés aux spécificités de chaque pôle.
40Ces différentes décisions montrent à quel point la direction générale accompagnée par la CME a joué pleinement son rôle de « décideur ». Mais les acteurs de pôles ont souvent été des relais.
41La nomination officielle des différents acteurs de l’exécutif polaire (le chef de pôle, le chef de pôle adjoint, le cadre supérieur de pôle et le directeur délégué) en 2001-2002 a permis de concrétiser l’existence des pôles et de les installer progressivement dans leur rôle (voir Tableau 4). « L’idée c’était que les acteurs s’approprient le concept et le fassent vivre avec des choses simples, la vie du quotidien, apprendre à travailler ensemble » (direction des soins). Les assistants de gestion de pôles nommés entre 2006 et 2009 ont renforcé les équipes polaires et facilité le processus de contractualisation et de délégation de gestion au niveau des pôles en assurant un suivi administratif des contrats de pôle et des indicateurs médico-économiques. Ces différents acteurs polaires ont été des opérateurs clés du changement au-delà des décideurs.
42Tableau 4 - Les acteurs clés de l’exécutif polaire
43L’appropriation des rôles des différents acteurs s’est faite à un rythme et selon un processus particulier en fonction des situations des pôles. Les chefs de pôle ont joué un rôle plus ou moins influent au sein de leur pôle, laissant une place plus ou moins grande dans la gestion des affaires du pôle aux CSS. De même, les DD se sont plus ou moins investis dans la participation aux décisions du pôle ou dans la représentation des intérêts de la direction au niveau du pôle. Tout comme les AG qui ont, selon les profils, porté plus ou moins la logique économique auprès des acteurs du pôle.
44Des facteurs individuels tels que la formation ou l’expérience professionnelle expliquent l’appropriation différenciée de la réforme polaire. Mais les dynamiques collectives au sein des équipes polaires et des pôles semblent avoir joué un rôle prépondérant. Au sein des équipes polaires, les binômes CP/CSS ou CSS/AG ont, dans l’établissement étudié, joué un rôle important selon les interlocuteurs rencontrés. Selon la direction, « dans certains cas, il s’est créé une notion de binôme entre le cadre supérieur de santé et l’assistant de gestion ». La complémentarité des approches médicales/soignantes et soignantes/économiques a permis aux acteurs de prendre des décisions et d’agir au niveau du pôle. Au niveau des bureaux de pôle, un dialogue s’est créé entre le CP et le CSS mais aussi souvent entre le DD et l’AG permettant la concertation sur les questions opérationnelles de la vie polaire, parfois la prise de décision collective entérinée par le CP. La tenue de conseils de pôle à partir de 2002 réunissant l’exécutif polaire, les médecins chefs de service et parfois les cadres de santé a permis également d’organiser une circulation de l’information, voire une consultation au sein du pôle notamment sur les projets de pôle et les contrats de pôle. L’élaboration des projets de pôle auxquels ont souvent été associés le corps médical (chef de pôle et médecins du pôle) et le corps soignant (cadre supérieur de santé et cadres de santé) ont permis de formuler les actions prioritaires pour chaque pôle et ont permis de consolider l’existence d’un collectif polaire.
45Le développement des contrats de pôle entre la direction générale et les pôles a été plus balbutiant. Suite à la décision par la direction générale de généraliser les contrats de pôle, un processus de négociation plus ou moins long selon les pôles s’est enclenché entre les pôles et la direction pour définir les contenus des contrats. Pour certains pôles, la formulation des objectifs et leur priorisation fut difficile surtout lorsque les contrats de pôle ont fait l’objet de concertations au sein du pôle. La contractualisation fut donc une dynamique relativement lente dans l’établissement. La direction générale voulait s’engager avec les pôles sur des objectifs acceptables par les deux parties, opposables et réalistes. Pour cela, elle avait besoin d’établir la confiance avec les chefs de pôle, mais également avec les directions fonctionnelles qui devaient être les interlocuteurs du déploiement des contrats de pôle. Comme le souligne la direction, « on avait choisi la voie de l’acculturation au système, au concept plutôt que de partir bille en tête dans de la contractualisation ».
46La mise en place d’une certaine délégation de gestion fut encore plus longue. Elle était conçue sur un principe de fongibilité : le montant des enveloppes était défini par la direction mais la manière d’allouer les moyens au sein des enveloppes relevait des pôles. L’objectif de la délégation était de permettre une prise de décision au plus près des préoccupations de soins et une plus grande réactivité. Les premières enveloppes déléguées aux pôles concernaient à partir de 2005 les « services de suppléance », la formation des personnels soignants et les équipements mobiliers permettant une autonomie relative et circonscrite. À partir de 2009, la délégation de gestion en matière de gestion des ressources humaines s’est étendue sur la base des premiers contrats de pôle aux enveloppes de remplacement et à celles des postes permanents. Mais elle est restée limitée dans son étendue et dans son ambition contrairement aux aspirations des chefs de pôle qui souhaitaient une délégation de gestion élargie : « Dans la mesure où j’ai une délégation, je dois avoir une délégation complète (…) il n’y a que comme ça qu’on mettra en ordre les médecins et les paramédicaux » (CP).
47Les exécutifs polaires n’ont ainsi pas pu être de véritables acteurs sur ce mouvement de délégation de gestion pour plusieurs raisons. En premier lieu, la délégation de gestion est intervenue au moment où l’établissement était soumis à un plan de retour à l’équilibre financier, les enveloppes budgétaires étaient largement sous contrôle. Ensuite, la mise en place tardive des contrats de pôle et des indicateurs de gestion en 2009-2010 par les directions fonctionnelles (contrôle de gestion, ressources humaines et informations médicales) n’a pas facilité l’opérationnalisation des délégations de gestion. « Quand on a commencé à être chefs de pôle, (…) il n’y avait pas d’indicateurs de performance, aucun » (CP). Par ailleurs, le décryptage du langage gestionnaire et l’apprentissage de la priorisation dans un contexte de pénurie furent assez longs et difficiles malgré la présence des assistants de gestion de pôle. De plus, certaines directions fonctionnelles se sont montrées réticentes vis-à-vis de la délégation de gestion car elle leur faisait perdre une partie de leurs prérogatives et fragilisait la cohérence institutionnelle dans la répartition des moyens entre les pôles : « l’autonomisation progressive des pôles va faire qu’à un moment donné, les directions fonctionnelles vont abandonner des choses au profit des pôles » (direction). Enfin, la délégation de gestion a été initiée à un moment où la confiance entre la direction et les pôles était fragilisée, comme le rappelle le président de la CME, « est-ce qu’on a confiance ? Est-ce qu’on confie des choses au chef de pôle ? ».
48Les processus de contractualisation et de délégation de gestion ont donc mis du temps à se mettre en place et doivent encore se renforcer. Ces deux éléments stratégiques de la réforme polaire ont été confrontés à des freins, mais à ce jour constituent les bases pour instaurer une responsabilisation des acteurs du pôle autour de la gestion médico-économique.
49Les dynamiques de la réforme polaire ont été jalonnées par plusieurs moments d’évaluation au cours desquels la gouvernance de l’établissement a conforté l’orientation polaire malgré certains freins.
50La première évaluation est intervenue en 2004, lorsque la direction générale a fait réaliser par un cabinet de conseil un premier bilan dont ressortent deux principales conclusions (les rôles cruciaux du CSS et du DD dans la vie des pôles et la nécessité de continuer l’orientation polaire et de la prolonger par une contractualisation et une délégation de gestion) et un ajustement (un redécoupage polaire à la marge). Cette première évaluation a permis d’identifier les « failles » sur lesquelles la réforme polaire pouvait se poursuivre.
51En 2008, un bilan de l’expérimentation de la contractualisation au sein de 5 pôles fut dressé et soulevait plusieurs points de vigilance notamment sur la nature des objectifs, les formes de déconcentration des moyens budgétaires et le périmètre de la délégation de gestion. Cependant cette expérimentation a permis d’acculturer les 5 pôles participants à la démarche de gestion et de les éclairer sur les réalités envisageables des délégations de gestion, comme le souligne la direction générale (« ces expérimentations ont permis d’acculturer un peu tout le monde à la démarche de gestion. S’il n’y avait qu’un bénéfice à en tirer et que c’était celui-là, eh bien c’était positif »), celle-ci a donc décidé de généraliser le processus.
52En 2009, un autre bilan du découpage polaire et de la vie polaire est dressé mettant en lumière certaines propositions de restructuration polaire qui sont cependant restées sans suite du fait d’un manque de consensus au sein du conseil stratégique.
53Ces différentes étapes d’évaluation montrent d’une part la volonté affirmée du sommet stratégique (la direction soutenue par la commission médicale d’établissement), d’autre part le fait que l’atteinte des objectifs n’a pas forcément été le moteur de la démarche, mais plutôt la volonté de poursuivre la dynamique polaire malgré certaines difficultés rencontrées, notamment dans le découpage polaire ou dans les processus de contractualisation et de délégation de gestion.
54L’analyse de la réforme polaire dans cet établissement conduit à mettre en perspective le cadre de l’effectivité pour comprendre les dynamiques organisationnelles à l’œuvre.
55Dans une perspective « d’efficacité rationalisatrice élargie », la mise en œuvre de la réforme polaire dans ce CHU n’atteint que partiellement les objectifs visés. Si la structuration par pôles est bien ancrée et les instances de gouvernance polaire et unités polaires sont effectivement opérationnelles, la contractualisation et la délégation de gestion sont en revanche en cours de mise en œuvre seulement. Cette atteinte partielle des objectifs est conforme à ce que mettent en avant les différents rapports mentionnés dans la première partie de l’article. La mise en place de la structure polaire est réalisée dans cet établissement comme dans d’autres (DHOS, 2008 ; Barat et al., 2008 ; Zeggar et al., 2010 ; DGOS, 2011 ; Domy et al., 2014). Les étapes de contractualisation et de délégation de gestion sont en revanche plus délicates à mettre en œuvre (Dechamp et Romeyer, 2006 ; Barat et al. 2008 ; Zeggar et al., 2010 ; Domy et al., 2014). Notre étude longitudinale met toutefois en lumière les différentes étapes par lesquelles l’établissement a dû passer pour rendre effective, et à des degrés divers, les différentes dimensions de la réforme polaire, ce que ne sont pas en mesure de réaliser les différents rapports qui ne s’appuient pas sur des études de cas approfondies.
56En adoptant une lecture par l’effectivité, on peut considérer que de nombreuses étapes ont été franchies au sein de cet établissement et que des ancrages forts et irréversibles se sont installés pour pérenniser cette organisation polaire. Les principales avancées sont les suivantes. 1) La structure institutionnelle a adopté depuis plus de 10 ans une division par pôle sur laquelle il semblerait difficile de revenir aujourd’hui. 2) Les équipes polaires sont également en place depuis 10 ans et se sont renforcées avec l’arrivée des assistants de gestion qui ont facilité le déploiement de la culture gestionnaire au sein des équipes polaires. 3) Les exécutifs polaires ont, pour un grand nombre d’entre eux, instauré des instances d’échange et de décision leur permettant de décider et d’agir au niveau du pôle et plus seulement au niveau des services. 4) Les relations entre la direction et les pôles se sont progressivement structurées autour des projets de pôle puis des contrats de pôle adoptés par l’ensemble des pôles à la fin de l’enquête. 5) La délégation de gestion est en marche et repose sur un capital confiance que la direction de l’établissement cherche à pérenniser. Ces ancrages forts constituent autant de processus et de socles sur la base desquels l’évolution de l’établissement hospitalier peut se poursuivre vers une meilleure articulation et qualité des soins, une meilleure allocation des ressources, une coopération plus facile entre les différentes composantes professionnelles de l’hôpital (Havard, 2015) et une plus grande responsabilisation.
57Ces avancées ont été facilitées par un certain nombre de facteurs situationnels qui sont aussi mis en évidence par d’autres recherches portant sur des aspects particuliers de la mise en place de la réforme polaire dans les établissements hospitaliers. Tout d’abord, ainsi que le montrent Valette et Burellier (2014) à propos de l’appropriation du rôle de chef de pôle, les interactions qui se jouent au sein des instances polaires entre les différents acteurs (chef de pôle, cadre supérieur de gestion, directeur délégué) facilitent l’assimilation d’un discours de gestion par les chefs de pôle. Ces interactions contribuent également à créer une forme de compétence collective au sein des pôles (Ruilier et Burellier, 2016). D’autres recherches montrent par ailleurs que les instruments de gestion tels que les contrats de pôle et les indicateurs de gestion qui y sont associés facilitent le déploiement d’une culture de gestion au sein des pôles portée par les assistants de gestion mais aussi par les directeurs délégués (Valette et Burellier, 2014 ; Flachère, 2015 ; Bérard et al., 2015). Certaines recherches montrent aussi que ces instruments de gestion peuvent également limiter l’exercice de la responsabilité au niveau des pôles (Valette et al., 2015).
58L’étude menée au sein de l’établissement hospitalier met également en lumière certains freins à la dynamique polaire que l’approche par l’effectivité permet d’identifier et qui sont soulignés par certaines recherches. 1) Tout d’abord, notre étude souligne la difficulté pour les chefs de pôle d’asseoir leur légitimité à l’égard des médecins rattachés à leur pôle. Il ne s’agit pas de conquérir une légitimité médicale qui, comme le montrent Valette et Burellier (2014), est clairement revendiquée par les chefs de pôle. Il s’agit plutôt de renforcer la légitimité de gestion de pôle, notamment par des cursus de formation qui sont proposés aux chefs de pôle mais pas forcément suivis (Kletz, 2014). 2) De même, si les assistants de gestion de pôle ont joué un rôle dans le renforcement de l’équipe polaire et dans l’apprentissage de la logique de gestion au niveau des pôles, ces acteurs ne sont pas encore reconnus suffisamment au sein de leur établissement et leur fonction pas encore institutionnalisée ainsi que le souligne le rapport de Couty et Scotton (2013). 3) Le processus de délégation de gestion a été entravé par un contexte de retour à l’équilibre financier qui a augmenté la pression économique et financière. Comme le relèvent Valette et Burellier (2014), ce contexte rend d’autant plus crucial l’appropriation par les chefs de pôle des instruments de gestion. Les réticences de certaines directions fonctionnelles qui souhaitaient assurer la maîtrise des dépenses expliquent également la moindre délégation de gestion (Valette et al., 2015). 4) Enfin, dans l’établissement étudié, nous montrons que la construction de la confiance était un facteur critique pour que la direction puisse décider de mettre en place progressivement une délégation de gestion, cet élément situationnel est également souligné par Bérard (2013).
59Au-delà de ces facteurs situationnels qui ont facilité ou ralenti la progression de la dynamique polaire, notre étude montre le rôle crucial joué par certains acteurs que l’approche par l’effectivité permet de révéler. En premier lieu, les directeurs d’établissement successifs qui, en tant que décideurs, ont engagé le processus polaire dès la fin des années 1990, l’ont soutenu et poursuivi. Ils ont cependant été accompagnés par les présidents de CME successifs et par la direction des soins en place depuis 2001. Il faut rappeler aussi que cette réforme polaire s’inscrivait dans le cadre d’un projet stratégique de reconfiguration géographique de l’hôpital ce qui a renforcé la pertinence et le soutien de la direction générale dans cette orientation polaire. Comme le montrent Nobre et Lambert (2012), les structurations polaires sont facilitées lorsqu’elles sont en cohérence avec les orientations stratégiques des établissements. Dans une perspective élargie, les « opérateurs » du changement que sont les membres de l’exécutif polaire, en premier lieu les chefs de pôle et les cadres supérieurs de santé, mais aussi les assistants de gestion dans une moindre mesure, ont également joué un rôle primordial dans l’appropriation progressive de leur rôle respectif au sein des pôles.
60Cette approche par l’effectivité permet de mettre en lumière un double processus d’institutionnalisation et d’apprentissage de la logique polaire. En identifiant les diverses dimensions de la logique polaire à la fois structurelle (le découpage polaire, la mise en place des exécutifs de pôle), politique (les rôles et les jeux des différents acteurs du sommet stratégique aux membres de l’équipe polaire), instrumentale (les projets de pôle, les contrats de pôle et les indicateurs de gestion) et processuelle (les différentes évaluations intermédiaires réalisées par l’établissement), notre étude met en évidence les effets de complémentarité entre ces différentes dimensions que ne soulèvent pas toujours des recherches portant ponctuellement sur certains aspects de la réforme polaire. Cette complémentarité qui se construit progressivement permet une institutionnalisation de la logique polaire au sein de l’établissement.
61Par ailleurs, la mise en place des différentes dimensions de la réforme polaire témoigne du déroulement sur plusieurs années d’un processus d’apprentissage organisationnel long et lent. Cet apprentissage organisationnel peut être vu dans une double dimension ainsi que l’ont envisagé Argyris et Schön (1978). La mise en place des différentes dimensions de la réforme polaire a instauré à plusieurs niveaux dans l’établissement de nouvelles façons de décider, d’agir, d’interagir pour les différents acteurs des pôles qui sont des apprentissages individuels mais aussi collectifs (comme nous l’avons observé à l’occasion des réunions polaires) en simple boucle. Mais ces nouveaux comportements constituent autant de socles propices à de nouveaux apprentissages en double boucle et représentent un potentiel pour de nouvelles transformations. La condition majeure de ces processus réside toutefois dans la nécessité de s’accorder un temps long (Bréchat et al., 2008). Comme le soulignent Baret et al. (2011 : 318), « le potentiel d’une situation se construit progressivement au cours du temps ».
62Les résultats de cette étude de cas ne peuvent être généralisés. Cependant ils montrent que l’approche par l’effectivité offre un cadre d’analyse intéressant de la mise en place d’une réforme polaire au sein d’un établissement si on l’élargit à une plus grande considération des acteurs (décideurs mais aussi opérateurs). Centrée sur les dynamiques à l’œuvre, elle permet de considérer comment le changement se construit à travers le temps et avec ses acteurs.
63La réforme polaire représente une avancée significative dans l’évolution des organisations hospitalières. Considérées dans une perspective d’atteinte d’objectifs, les évaluations réalisées au tournant des années 2000-2010 sur un très large échantillon d’établissements de santé font état d’une réforme partiellement mise en œuvre. Pourtant, les rapports précisent qu’un retour en arrière n’est plus possible à ce jour et que des avancées significatives ont été réalisées.
64Si l’on porte le regard sur la mise en œuvre de la réforme polaire au niveau d’un établissement dans une perspective d’effectivité, on fait plutôt le constat que la réforme polaire s’est appuyé sur des expériences préalables aux dispositions réglementaires de 2005 et 2009 et qu’il s’agit d’une histoire qui ne cesse de se construire. Rétrospectivement, cette réforme polaire est le résultat d’un processus long qui a duré plus de 10 ans et qui s’est appuyé sur des contextes et des acteurs plus ou moins favorables. Ces éléments favorisant ou limitant la progression de la réforme polaire rappellent combien une organisation publique comme l’est un établissement hospitalier est capable de mobiliser des ressources pour innover mais aussi générer des freins à l’innovation (Clergeau de Mascureau, 1995).
65Par ailleurs, la mise en place d’une telle réforme nécessite du temps. Le décloisonnement, la contractualisation, la délégation de gestion et la responsabilisation qui ont commencé à s’opérer vont se poursuivre au rythme des expériences que les différents acteurs, « décideurs » mais aussi « opérateurs » du changement, vont vivre. Cette réforme polaire doit aussi être considérée comme une dynamique dans une évolution plus large des établissements de santé parce qu’elle a contribué à « planter » les germes de futures réformes visant à améliorer le fonctionnement de l’hôpital. Dans une perspective d’effectivité, la réforme polaire peut être vue comme un « processus continu » qui peut encore produire ses effets et surtout qui construit un contexte potentiellement favorable à d’autres changements. Ainsi, plutôt que de penser les réformes hospitalières comme une accumulation de réformes initiées par les gouvernements successifs (Domy et al., 2014), il est préférable de les envisager comme autant d’occasions de créer des situations plus ou moins favorables à d’autres réformes hospitalières.