Skip to navigation – Site map

HomeIssues11Part 2 - Protecting PeopleLa protection de la santé au Ghan...

Part 2 - Protecting People

La protection de la santé au Ghana et au Sénégal : Quel est le rôle de l’Organisation internationale du travail (OIT) ?

Juliette Alenda-Demoutiez, Abena Asomaning Antwi, Elvire Mendo and Zrampieu Sarah Ba
Translated by Laurent Vannini
This article is a translation of:
Health Protection in Ghana and Senegal: What is the ILO’s Role? [en]

Abstract

En Afrique de l’Ouest, le droit d’accès à la sécurité sociale universelle est loin d’être respecté. Les institutions internationales et les gouvernements africains se mobilisent depuis de nombreuses années pour lutter contre ce phénomène. Dans un rôle qui a évolué au fil des années, l’Organisation internationale du travail (OIT) fournit à cet égard une aide technique et financière aux pays de la région. Comment et pourquoi l’OIT intervient dans la protection de la santé des populations d’Afrique de l’Ouest ? Dans le cadre de cette étude institutionnelle, notre méthodologie s’appuie sur une revue de la littérature consacrée à l’histoire du rôle de l’OIT dans le domaine de la protection des services de santé en Afrique de l’Ouest, plus particulièrement au Ghana et au Sénégal. Nous montrons l’engagement de l’OIT depuis les années 1990 pour deux raisons principales : en premier lieu, le manque d’accès aux services de santé dans des pays caractérisés par une forme de travail spécifique ; en second lieu, le rejet de l’idée de protection sociale par les acteurs dominants sur la scène internationale, qui provoque des critiques dans le sillage des programmes d’ajustement structurel. Dans les contextes du Ghana et du Sénégal, deux pays ayant vécu le passage de mécanismes de santé communautaires vers une couverture sanitaire universelle, nous expliquons que l’OIT peut intervenir techniquement, institutionnellement et financièrement de plusieurs manières. L’une des découvertes importantes est la révélation du caractère systémique de l’approche développée par l’OIT à l’égard de la protection de la santé. En comparaison d’autres organisations internationales, elle fait appel à des solutions alternatives pour traiter la question de la protection sociale dans l’économie informelle. Mais cette approche est sous-évaluée au regard de la situation critique en Afrique et de la nécessité d’améliorer l’accès aux services de santé et de se rapprocher des objectifs de développement durable.

Top of page

Full text

1 Introduction

1Les inégalités persistent entre et dans les pays de l’Afrique subsaharienne. En 2013, 41 % de la population du continent vivait avec moins d’1,9 USD par jour (Banque Mondiale, 2016). Et le droit d’accès à la sécurité sociale universelle n’est pas respecté. Les institutions internationales et les gouvernements africains se mobilisent depuis plusieurs années pour tenter de résoudre ce problème. L’objectif de cette mobilisation consiste à garantir, d’ici à 2030, une couverture sociale substantielle aux personnes pauvres et les plus vulnérables dans ces pays et de mettre en place des politiques de protection sociale durables.

  • 1 La CSU dans les pays en développement a pour objet, d’après la définition de l’OMS donnée dans le R (...)

2Néanmoins, les pays de l’Afrique subsaharienne suivent des trajectoires différentes d’instauration de ce que l’Organisation mondiale de la santé (OMS) appelle la couverture sanitaire universelle1 (CSU), et ce en fonction de facteurs politiques, économiques et sociaux. L’Organisation internationale du travail (OIT) fournit un soutien technique, financier et institutionnel à ces pays dans leurs démarches pour atteindre cet objectif. Bien que ce ne soit pas le seul acteur international impliqué dans la protection de la santé des populations africaines, l’OIT présente cependant des caractéristiques intéressantes – ses actions sont menées à bien depuis plusieurs années tant dans le secteur formel qu’informel, et elle joue un rôle qui a évolué depuis sa création et qui ne lui était pas attribué originellement. Dès lors, comment et pourquoi l’OIT intervient dans la protection de la santé des populations en Afrique de l’Ouest ?

3Tout d’abord, à travers une mise en parallèle historique entre d’un côté l’OIT et de sa conception de la protection sociale, et de l’autre l’évolution des systèmes d’assurance maladie en Afrique de l’Ouest, nous visons à comprendre pourquoi l’OIT a joué ce rôle majeur dans la protection de la santé des habitants de cette région, mais également dans les lois adoptées par ces pays depuis 2000. Ensuite, nous nous plaçons dans les contextes de deux pays ouest-africains, le Ghana et le Sénégal, pour analyser les interventions particulières et la place de l’OIT dans le soutien apporté aux mouvements communautaires cherchant à instaurer des régimes nationaux d’assurance maladie en conformité avec sa recommandation d’instauration d’un socle de protection sociale (SPS). Enfin, nous débattons de deux points importants qui émergent de cette analyse : la possibilité pour l’OIT de maintenir son rôle prépondérant dans le développement de recommandations, avec un cadre systémique au sujet de la santé et du travail dans les pays en développement ; les obstacles institutionnels et techniques dans un secteur complexe et saturé par une grande variété d’acteurs.

4La démarche méthodologique de cette analyse institutionnelle comporte plusieurs étapes. Une première revue de la littérature permet de mieux de comprendre les rapports qui existent entre l’OIT, au cours de son évolution, et les systèmes de couverture sanitaire en Afrique de l’Ouest. Le lien entre l’OIT et les pays constituant notre cas d’étude, notamment à travers les mutuelles de santé (Mutual Health Organisations, MHO), a déjà été examiné par des chercheurs participants dans de précédentes études. La seconde étape est une revue systématique des deux pays concernés. Nous avons préétabli dans un premier temps un ensemble de paramètres concernant la santé, le travail et l’OIT. La littérature mobilisée provient de sources académiques et institutionnelles. Nous effectuons une analyse des tendances communes et différentielles, en adoptant une approche qui consiste à comparer les singularités et les ressemblances pour comprendre le rôle de l’OIT dans chaque contexte.

2 La vision de l’OIT, depuis sa création jusqu’à ses interventions en Afrique de l’Ouest.

2.1 Avant les années 1990, une vision fondée sur le travail salarié

5La conception qu’a l’OIT de la protection sociale et du travail perdure, mais le champ de ses missions et de ses activités a évolué au cours des cent dernières années. Avant 1944, l’accent était mis sur une approche technique plutôt que sur les conditions économiques de la santé (Weindling, 1995). Dans les années 1930, elle commença à développer des activités de coopération technique, en premier lieu avec l’Amérique Latine. Ces activités de coopération technique connurent une expansion avec les programmes internationaux de développement mise en place après 1945 (Guthrie, 2013). Les intentions et les objectifs de l’OIT prirent de l’ampleur après la Conférence internationale du travail de 1944, englobant dès lors l’aide sociale, et en particulier plusieurs missions consacrées à la protection de la santé. La sécurité sociale, notamment la couverte médicale et l’accès aux soins pour tous, devint l’un de ses objectifs.

6Cette conception de la protection sociale était profondément occidentale, reposant sur le principe du travail salarié ; elle se maintint jusqu’aux années 1990. Pour l’OIT, la protection sociale devait être organisée à grande échelle par l’État et/ou les institutions publiques, en partant du principe que les membres de la société ont déjà atteint un certain niveau de vie et que cela doit être protégé (Jütting, 2002). Avec la décolonisation des pays africains dans les années 1960, l’OIT persista dans cette orientation, avec l’idée qu’une portion croissante des populations de pays en développement finirait par rejoindra le secteur formel des emplois salariés et bénéficierait ainsi de la protection sociale de la santé, pour eux-mêmes et pour leurs familles (OIT, 2001).

7Cette conception a été appliquée aux pays d’Afrique de l’Ouest, en premier lieu par leurs colonisateurs, puis après l’indépendance. Les systèmes d’assurance maladie occidentaux ont une longue histoire, mais les plus anciens systèmes formels de couverture sanitaire en Afrique de l’Ouest sont le produit de l’ère coloniale. Des systèmes furent créés par les pays colonisateurs pour protéger les expatriés. Durant cette période, certains d’entre eux furent étendus aux travailleurs urbains et industriels africains afin de maintenir leur productivité. Ces systèmes sont à l’origine de ce qui existe aujourd’hui pour les travailleurs du secteur formel et les fonctionnaires dans la plupart des pays d’Afrique de l’Ouest. Il s’agit de systèmes de couverture sanitaire européens traditionnels, fondés sur le modèle de Beveridge (couverture nationale), financé par les impôts et administré par l’État, ou sur le modèle de Bismarck (sécurité sociale), financé par les cotisations des travailleurs et des employeurs, et géré par des fonds indépendants. Après la décolonisation, les pays d’Afrique de l’Ouest décidèrent pour la plupart de fournir des soins médicaux publics et gratuits dans des établissements publics. L’État finançait et fournissait ces services. Dans le même temps, les systèmes de sécurité sociale restèrent en place, se développèrent parfois, renforçant leur légitimité en raison de l’efficacité de tels systèmes dans les pays occidentaux. Les pays qui ne connurent pas l’expérience de systèmes de couverture sociale élargie pendant la colonisation s’inspirèrent néanmoins des systèmes occidentaux, attirés par le bien-fondé de ces méthodes (Destremeau et Lautier, 2006). Mais la préoccupation première était les maladies professionnelles et les accidents du travail.

8Dans un contexte de crise économique, la fin des années 1980 est marquée par un changement brutal dans la manière de prendre en charge les soins, passant de la gratuité au paiement direct par l’usager. Les pays africains endettés cherchèrent de l’aide sous la forme d’une coopération internationale. En échange, les États se retirèrent de la fourniture de services de santé, et imposèrent des programmes influencés par la doctrine néolibérale (Plassart, 2011). Les programmes d’ajustement structurel (PAS) prirent pour cibles les dépenses qui étaient considérées comme excessives, dont celles de la santé (Berkhout et Oostingh, 2008). À cette époque, les institutions financières internationales n’avaient pas le monopole de ces initiatives. Mais à partir de 1980, l’Organisation des Nations unies traversa une crise, et son rôle se détourna de l’aide économique pour s’orienter vers l’aide humanitaire. Trois institutions, le Fond Monétaire International, la Banque mondiale et l’Organisation mondiale du commerce, devinrent progressivement les piliers de l’économie mondiale et des stratégies de développement (Favreau, 2003). La logique changea : l’objectif n’était plus le développement mais la croissance économique. Cette époque fut marquée par une détérioration des infrastructures, une pénurie de médicaments, une détérioration des conditions de travail et une fuite du personnel qualifié en raison du financement insuffisant du secteur de la santé.

92.2 Une nouvelle conception de la sécurité sociale pour le développement

10Dans les années 1990, la conception de l’OIT évolua du point de vue des formes que pouvait prendre la sécurité sociale en Afrique, et l’organisation commença un travail de lobbying intense pour redonner la priorité à la protection sociale dans les programmes de développement. Un consensus international s’était peu à peu constitué, dénonçant les injustices du système de paiement direct par l’usager et des PAS. La couverture sanitaire devint le nouvel objectif, l‘intention étant de faire en sorte qu’il fût possible d’étendre l’accès aux soins à travers un mécanisme de financement plus juste et plus pérenne à long terme, sous réserve d’une amélioration des services de santé (Alenda-Demoutiez, 2016).

  • 2 La convention concernant la sécurité sociale (norme minimum) est fondée sur des principes essentiel (...)

11Mais le problème reste le même pour l’OIT. Le développement de la protection sociale ne peut pas être assuré de la même manière en Afrique que dans les pays occidentaux. Cela entraîna deux changements importants dans la conception de l’OIT : L’extension de la sécurité sociale à travers des mécanismes communautaires décentralisés, et une plus grande attention portée au secteur de l’économie informelle. L’OIT promeut toujours la ratification et la mise en œuvre de la Convention n°1022 (1952) au sujet de la sécurité sociale. Mais afin de prendre en compte les différents contextes nationaux, des clauses de flexibilité sont incluses.

2.2.1 Des mutuelles de santé communautaires

12La solidarité interpersonnelle en Afrique de l’Ouest a toujours été importante lorsqu’il s’agit de compenser le manque de protection relative à la santé. Les liens familiaux, le soutien communautaire ou l’aide aux employés provenant de l’économie informelle contribuent tous à la santé publique. Confrontés à des besoins importants et à une population incapable d’accéder aux soins, des mutuelles de santé, et plus particulièrement des mutuelles de santé communautaires, virent le jour dans les années 1980, propulsés à l’origine par différents groupes religieux, socioculturels, socio-professionnels et des groupes de femmes.

13Une mutuelle de santé communautaire est « un régime d’assurance volontaire, à but non lucratif, reposant sur une éthique d’aide mutuelle, de solidarité et de mise en commun des risques, dans lequel les membres contribuent réellement à sa gestion et à son fonctionnement » (Atim, 1998, p.2). De nos jours, de nombreuses formes de mutuelles de santé existent, réparties en deux groupes : les mutuelles complémentaires, définies par et pour les travailleurs du secteur formel, et les mutuelles fournissant une assurance au premier dollar (ou sans franchise, c’est-à-dire une assurance à 100 % sans dépassement). Cette dernière forme vise les foyers qui n’ont pas encore d’assurance maladie et sont donc la cible privilégiée des politiques d’extension de la couverture sanitaire. Ces mutuelles « au premier dollar » sont constituées principalement de mutuelles de santé communautaires établies dans un quartier, un village ou un district. Leurs origines sont variées : elles peuvent avoir été organisées par les habitants d’un quartier, les membres d’une communauté, des associations à but non lucratif, des professionnels de la santé, etc.

14Ce mécanisme particulier prit de l’ampleur dans les années 1990, avec le soutien de l’OIT. Ceux et celles qui étaient exclus de la sécurité sociale, et de son extension, devinrent la nouvelle préoccupation centrale des organisations en charge du développement, et cette priorité fut confirmée lors de la 89ème session de la Conférence internationale du travail de 2001. Pour l’OIT, le développement de systèmes d’assurances santé communautaires est le produit d’un besoin réel d’organisations communautaires ou socio-professionnelles. D’où son soutien à ces organisations depuis lors. Si en 1997, il n’existait officiellement que 76 mutuelles de santé communautaires, 377 furent créées en 2003 et 626 en 2006 selon des estimations (Ridde, 2012).

2.2.2 L’économie informelle

15Le concept de secteur informel, tel qu’il fut utilisé pour la première fois par Keith Hart (1973), fait référence à l’économie inconnue des décideurs publics. Le concept évolua, et fut caractérisé par des éléments péjoratifs, tels que sa petite taille, une façon de produire non capitaliste, etc. (Laville, 2010). Ce secteur est considéré comme l’échec du développement. Cependant, l’OIT montre l’influence de sa conception sociale-démocrate dans sa définition du secteur informel, ou de l’économie informelle.

16L’OIT considérait initialement l’économie informelle comme des « unités produisant des biens ou des services en vue principalement de créer des emplois et des revenus pour les personnes concernées ». Cette définition se poursuit ainsi : « Ces unités ayant un faible niveau d'organisation, opèrent à petite échelle et de manière spécifique, avec peu ou pas de division entre le travail et le capital en tant que facteurs de production. Les relations d'emploi — lorsqu'elles existent — sont surtout fondées sur l'emploi occasionnel, les liens de parenté ou les relations personnelles et sociales plutôt que sur des accords contractuels comportant des garanties en bonne et due forme » (OIT, 1993, p.2) Par conséquent, l’OIT se concentre sur des éléments différents de ceux mis en avant par d’autres organisations internationales : l’accent est mis sur le travail plutôt que sur le capital, la solidarité, la responsabilité sociale. La mesure de l’économie informelle posa des problèmes, obligeant l’OIT à restreindre sa définition afin de la rendre opérationnelle - « un ensemble d'unités de production qui […] font partie du secteur institutionnel des ménages en tant qu'entreprises individuelles ou, ce qui revient au même, en tant qu'entreprises individuelles appartenant à des ménages » (OIT, 1993, p.3). Cette définition était limitée aux entreprises. En 2003, la 17ème conférence internationale des statisticiens du travail de l’OIT adopta une nouvelle perspective, se concentrant plus étroitement sur les emplois et les personnes, et non plus sur les structures : L'objectif du cadre conceptuel développé pour le rapport de l'OIT sur l’emploi dans l’économie informelle était « d'associer le concept d’emploi dans le secteur informel défini du point de vue des entreprises à un concept plus large d’emploi informel défini du point de vue des emplois » (OIT, 2003, p.12). À partir de là, les économies informelles et formelles sont considérées comme complémentaires.

17La conception de l’OIT présente par conséquent une approche systémique de la protection de la santé en Afrique, donnant la priorité aux exclus : il s’agit de s’adapter à la forme du marché du travail, en grande partie informelle, mais également aux besoins des populations. Les actions de l’OIT en Afrique se concentrent sur ces deux points.

2.3 Le passage de mécanismes décentralisées vers des socles de protection sociale

  • 3 Il s’agissait d’un programme multi-bi (multilatéral et bilatéral) de l’OIT financé par la Norvège, (...)
  • 4 La plate-forme d’Abidjan est le produit d’une réflexion collective des différents acteurs impliqués (...)
  • 5 Ndt, d’agentivation, d’émancipation ou de renforcement de l’autonomie selon les traductions françai (...)

18À partir des années 1990, l’OIT s’est concentrée sur les micro-entreprises, les coopératives et plus particulièrement, pour le cadre de notre étude, sur la protection sociale de la santé à travers les mutuelles de santé. L’OIT, à l’instar de l'Agence des États-Unis pour le développement international (USAID), de l’Agence de coopération internationale allemande pour le développement (GIZ), de l’Alliance nationale des mutuelles chrétiennes (ANMC, Belgique) et de Solidarité mondiale (une ONG belge), a joué un rôle fondamental dans le développement des mutuelles de santé en Afrique de l’Ouest depuis les années 1990. L’OIT était déjà impliquée dans ce domaine par le biais de son programme ACOPAM/OIT (Appui associatif et coopératif aux initiatives de développement à la base, et ce dès 19783. Ce programme fonctionna jusqu’en 1999. Les autres parties prenantes internationales sont impliquées principalement depuis 1998, date de la plate-forme d’Abidjan4. Pour l’OIT, la protection sociale a deux objectifs principaux : garantir une sécurité de revenus (en cas de maladie, de maternité, d’accident du travail, de chômage, de handicap, de vieillesse ou après la mort d’un membre de la famille) et garantir l’accès aux soins d’une qualité acceptable et à un tarif abordable. Les notions de démocratie, d’empowerment5, de cohésion sociale et de décentralisation sont également importantes, ouvrant la voie à l’acceptation par l’OIT du principe de mutuelles de santé communautaires.

19En 2004, Clive Bailey écrivait au sujet de la Campagne mondiale sur la sécurité sociale et la couverture pour tous de l’OIT : « Néanmoins la réalité en Afrique est qu’il existe également un besoin d’approches différentes et innovantes, parmi lesquelles les programmes de micro-assurance reposant sur la solidarité et la redistribution au sein d’un groupe ne sont qu’un exemple. Il y a souvent la nécessité d’une combinaison de plusieurs activités, qui viennent composer un juste équilibre entre les initiatives communautaires, le renforcement des programmes publics de sécurité sociale et le développement des programmes universels d’accès aux soins et à d’autres avantages sociaux » (Bailey, 2005, 2). Un nouveau consensus sur la sécurité sociale fut adopté lors de la Conférence internationale du travail de 2001, qui conduisit au lancement de la Campagne mondiale sur la sécurité sociale et la couverture pour tous de l’OIT en 2003. Puit vinrent ensuite la Déclaration de l’OIT sur la justice sociale pour une mondialisation équitable en 2008, le Pacte mondial pour l'emploi en 2009 et la recommandation de Socle de protection sociale en 2012.

20Le socle de protection sociale (SPS) est une initiative phare de l’OIT. Il est défini comme « un ensemble intégré de mesures conçues pour garantir à tous, en particulier les groupes vulnérables, une sécurité du revenu et un accès aux services sociaux essentiels ainsi que pour protéger les individus et les rendre autonomes tout au long de la vie » (OIT, 2011, xxiv). La stratégie comprend deux dimensions. La première, l’extension de la sécurité sociale par un ensemble de garanties sociales fondamentales, constitue la dimension horizontale. La seconde dimension consiste en la mise en œuvre progressive de normes supérieures aux normes minimales, et représente la dimension verticale. En outre, le socle de protection sociale intègre l’accès aux soins pour tous, la protection sociale pour les enfants, une aide à toutes les personnes actives en cas de chômage, de maternité, de handicap ou d’accidents liés au travail, et des pensions de retraites pour toutes les personnes âgées. Les pays peuvent adapter ces recommandations en fonction des nécessités et des ressources locales.

21Par conséquent, l’OIT s’est impliquée dans la protection de la santé en Afrique pour deux raisons majeures. La première est pragmatique : dans les années 1990, les populations d’Afrique de l’Ouest n’avaient pas accès aux soins ou à la protection sociale, et plus particulièrement les personnes qui travaillaient dans l’économie informelle. La seconde est institutionnelle : les recommandations internationales concernant le développement ont exacerbé les problèmes de l’Afrique, et les acteurs dominants sur la scène internationale rejetèrent l’idée d’une protection sociale dans les pays en développement, laissant la place à une critique de l’échec patent des précédents programmes mis en œuvre dans les pays émergents.

3. Le rôle de l’OIT dans la protection de la santé au Ghana et au Sénégal

3.1 Le Ghana et le Sénégal : deux pays « exemplaires » au regard de la protection de la santé en Afrique.

22Le Ghana, le Sénégal et le Rwanda sont souvent donnés en exemple en Afrique subsaharienne lorsqu’il est question de l’évolution des indicateurs de santé et de l’essor des mutuelles de santé. Nous limitons notre comparaison au Ghana et au Sénégal, deux pays d’Afrique de l’Ouest, qui constituent le point central de notre étude et présentent des tendances communes intéressantes dans leurs structures économiques, sociales et institutionnelles (voir tableau 6.1). La République du Ghana, en Afrique de l’Ouest, est située sur la côte du golfe de Guinée et est entourée par la Côte d’Ivoire, le Burkina Faso et le Togo. Ce fut l’un des premiers pays du continent à obtenir son indépendance, en mars 1957. L’histoire politique du pays a été tumultueuse, notamment dans les années 1980, mais s’est stabilisée. La langue officielle du pays est l’anglais. La République du Sénégal, également en Afrique de l’Ouest, est entourée par la Mauritanie, le Mali, la République de Guinée, la Guinée-Bissau et s’ouvre sur l’Océan Atlantique. Le pays devint indépendant en avril 1960. Le Sénégal est politiquement stable. Parmi toutes les langues parlées, le français y demeure la langue officielle.

Tableau 6.1 Caractéristiques générales du Ghana et du Sénégal

Ghana

Sénégal

Population

28 millions

15 millions

Part dans la population des moins de 15 ans

42 %

42%

Espérance de vie

Femmes 61 ans / Hommes 57 ans

Femmes 69 ans / Hommes 65 ans

Taux de chômage

16.6 % (2016)

15.7 % (2015)

Part de la population travaillant dans le secteur informel

80 %

88 %

PIB (USD)

42.69 milliards

17.79 milliards

Indice de développement humain (IDH, classement)

139ème

170ème

Niveau de revenu

Revenu moyen inférieur

Revenu moyen inférieur

Taux de travail des enfants (5 – 17 ans)

21.8 %

37 %

Source : Données compilées par les auteurs, à partir des données de la Banque Mondiale et les enquêtes sur le niveau de vie au Ghana ; Baumann (2010), Moss et Majerowicz (2012) ; Bitran (2014).

23Pour ce qui concerne la santé, la charge de morbidité sur le continent est liée au sida, à la mortalité maternelle et infantile, aux maladies non transmissibles et à d’autres pathologies. Le taux de prévalence du sida est très faible au Sénégal, et le pays présente un taux de mortalité infantile plus bas que dans les autres pays d’Afrique de l’Ouest. Cependant, il existe de grandes disparités en fonction des régions et entre les populations urbaines et rurales. Au Ghana, en comparaison des indicateurs de santé de la sous-région, la fréquence des maladies non-transmissibles est plus élevée (Saleh, 2012). Dans le domaine de la couverture en matière de santé, les deux pays ont remporté quelques succès, avec les réductions notables du taux de mortalité maternelle et de celui des enfants de moins de 5 ans. Une part significative de la population travaille dans le secteur informel. Au Sénégal, l’agriculture et les pêcheries emploient environ 44 % de la population, une situation similaire à celle du Ghana, où la population est majoritairement rurale. Le travail des enfants est une composante importante du travail informel dans les deux pays.

24Les gouvernements du Ghana et du Sénégal ont pris des engagements politiques pour mettre en œuvre la couverture sanitaire universelle en faisant appel à des mutuelles de santé. Les deux pays cherchent à appliquer la double stratégie de l’OIT sur laquelle repose le programme du socle de protection sociale : une dimension horizontale, en garantissant les soins médicaux de base à l’ensemble de la population, et une dimension verticale, en améliorant la protection existante contre le risque. Un autre point commun entre les deux pays réside dans le fait que les mutuelles de santé communautaires sont apparues en 1989, soutenues par un diocèse catholique : le régime d’assurance santé de la communauté N’Koranza de l’hôpital Sainte Thérèse dans le district de Sunyani pour le Ghana ; la mutuelle de santé de Fandène, soutenue par l’hôpital Saint Jean-de-Dieu, dans la région de Thiès au Sénégal. Dans les sections suivantes de ce chapitre, le cas spécifique de chaque pays est étudié afin d’illustrer les différentes interventions menées à bien par l’OIT et les spécificités du cheminement vers la couverture sanitaire universelle.

3.2 Le Sénégal et le programme Stratégies et techniques contre l'exclusion sociale et la pauvreté (OIT/STEP).

25Jusqu’en 2012, seulement 20 % de la population sénégalaise disposait d’une assurance maladie (limitée). Parmi les bénéficiaires, on trouvait les fonctionnaires (7.35 % de la population), couverts par le système hérité de l’époque coloniale, et les travailleurs salariés du secteur formel (3.6 % de la population), bénéficiant d’une protection des Instituts de Prévoyance Maladie, des fonds de sécurité sociale créés en 1975. Les personnes âgées, couvertes après 60 ans (4.87 % de la population) et les adhérents des mutuelles de santé (3.79 %) étaient également couverts (CAFSP, 2008). Depuis la création de la mutuelle de santé de Fandène en 1989, les mutuelles de santé ont connu un essor rapide, en premier lieu dans cette même région de Thiès mais également à Dakar, puis à travers tout le pays. En dépit de l’absence de recensements exhaustifs, on peut établir que de 19 unités fonctionnelles (toujours en activité aujourd’hui) en 1997, elles sont passées à 129 en 2007 et à 200 en 2008 au Sénégal (Villane et Faye, 2008).

26La transition opérée par l’administration dans le système de santé advint durant la première décennie du nouveau millénaire, avec la promotion des mutuelles de santé. En 1996, la CAMICS (Cellule d’appui aux mutuelles de santé, aux IPM et comités de santé) fut créée pour soutenir la constitution et le développement de mutuelles de santé dans le pays. Rattachée au département de la prévention du Ministère de la santé publique, l’organisation rassemblait plusieurs parties prenantes et avait pour objectif de renforcer les compétences des fondateurs de mutuelles de santé et de créer des liens avec les établissements de santé. Dès 2003, le pays donna un cadre juridique aux mutuelles de santé.

27Dans cette démarche, le rôle du programme de Stratégies et techniques contre l'exclusion sociale et la pauvreté (STEP) de l’OIT fut essentiel. Le programme STEP (supervisé par le département de sécurité sociale de l’OIT) fut l’instrument opérationnel de la Campagne mondiale sur la sécurité sociale et la couverture pour tous. Il opérait à deux niveaux ; apporter un soutien étroit aux fondateurs de mutuelles ; continuer la promotion de l’extension de la protection sociale. Au Sénégal, et en Afrique de l’Ouest plus généralement, l’OIT, à travers ce programme, lutta pour la création de cadres juridiques permettant de superviser les mutuelles de santé. L’OIT fut l’un des partenaires de la CAMICS qui soutint la « Concertation », une organisation qui rassemblait plusieurs pays africains et structures internationales, et dont l’objectif était de créer un réseau d’échanges entre les mutuelles de santé. En 2004, au Sénégal, l’Agence de la CSU s’appuyait sur plusieurs organismes, en particulier l’OIT, dans l’accomplissement de sa mission d’amélioration de la protection sociale et de développement des mutuelles de santé. De 2003 à 2006, l’OIT a également apporté son aide à la mise en place d’un cadre juridique concernant les mutuelles de santé au sein des pays membres de la Communauté économique des États de l'Afrique de l'Ouest (CEDEAO). L’OIT et l’USAID, ainsi que d’autres organisations donatrices, (françaises, belges et allemandes) ont toutes joué un rôle dans le développement des mutuelles de santé sénégalaises (Alenda-Demoutiez, 2016). Le programme OIT/STEP a soutenu la création et le renforcement des capacités de plusieurs mutuelles de santé communautaires, telles que les mutuelles Werwerlé de Dakar et de Thiès, ou encore la mutuelle de santé PAMECAS située à Pikine. Durant la première décennie du nouveau millénaire, le programme OIT/STEP apporta son soutien aux mutuelles de santé par le biais de formations et de programmes de financement, avec notamment la création de l’Union des mutuelles de santé de la région de Dakar.

  • 6 Abt Associates est une entreprise de recherche et de mise en œuvre de programmes internationaux qui (...)

28En 2012, le président nouvellement élu, Macky Sall, annonça le lancement de la Couverture maladie universelle. Les objectifs étaient ambitieux. La proposition était que 75% de la population fût couverte en 2017. D’une part, les régimes d’assurance maladie obligatoire étaient renforcés pour les fonctionnaires et le secteur formel ; d’autre part, les mutuelles de santé à but non lucratif se développaient pour couvrir le reste de la population. Dans le cadre de l’expérimentation de la Stratégie nationale d’extension de la couverture du risque maladie des Sénégalais, fut développé un régime décentralisé exigeant au moins une mutuelle de santé par collectivité locale et établissant des unions de mutuelles dans chaque département. La couverture totale était de 32 % en 2014, selon l’agence de la CSU. Depuis 2013, les mutuelles de santé ont reçu des subventions du gouvernement calculées en fonction de leurs frais d’adhésion. De cette manière, les mutuelles de santé communautaires sont censées prendre en charge les soins de santé primaires (au moyen des cotisations), tandis que l’État prend la responsabilité des soins secondaires. L’USAID et Abt Associates6 sont les principaux partenaires du gouvernement dans ses démarches pour parvenir à la CSU.

3.3 L’itinéraire du Ghana vers le Régime National d'Assurance-Maladie (NHIS).

29Le Ghana, depuis son indépendance en 1957, a connu plusieurs évolutions de son système de santé. À l’instar du Sénégal, le pays avait opté pour des soins médicaux gratuits avant la mise en œuvre des programmes d’ajustement structurels dans les années 1980. Dans les années 1990, fut établi le système Cash and Carry (Payez et Prenez), qui instaurait le paiement intégral des traitements par l’usager. La première mutuelle de santé fut créée en 1989, mais leur développement ne prit une réelle ampleur qu’à partir de la fin des années 1990. En 2001, le pays disposait de 47 mutuelles de santé, dont 43 furent créées entre 1999 et 2000 (Atim et Al., 2001) ; elles étaient au nombre de 168 en 2003 (Diop et Al., 2006). De la même manière qu’au Sénégal, les mutuelles de santé résultaient de dynamiques variées (prestataires de soins médicaux, réseaux ethniques, mouvements sociaux principalement pour les salariés du secteur formel urbain, etc.) (Atim, 1998). Mais contrairement au Sénégal où les mutuelles de santé dominent, le Ghana a connu le développement tant des mutuelles de santé que d’autres mécanismes communautaires, expérimentant différents types de micro-assurances (Diop et AL., 2006).

30L’OIT est intervenue en tant qu’institution de 2001 à 2003, par le biais d’un fonds fiduciaire mondial. Ce fonds fournissait des conseils stratégiques sur la faisabilité de mutuelles de santé communautaires et sur la promulgation de la nouvelle loi concernant les mutuelles d’assurance maladie. Mais à l’opposé du Sénégal, le programme STEP n’a pas contribué au développement des mutuelles de santé au Ghana. Pour ce qui concerne les institutions internationales, le contexte était différent, avec la présence de l'Agence danoise pour le développement international (DANIDA) et du programme Partners for Health Reformplus (PHRplus) de l’USAID. Au niveau national, l’Église catholique joua un rôle important dans le développement des mutuelles de santé à l’échelle des assemblées de district et régionales sur les questions de santé. Auparavant, dans les années 1990, l’OMS, l’OIT, l’Union Européenne, l’Association médicale du Ghana et les organisations syndicales avaient fait appel au gouvernement pour créer une couverture santé afin de compenser les conséquences négatives du système Cash and Carry (Fusheini et al., 2012).

31Contrairement au système existant au Sénégal pour les fonctionnaires et les salariés du secteur formel, le Ghana décida de s’appuyer sur une extension du système de sécurité sociale reposant sur le principe d’une mutuelle d’assurance maladie pour la population dans son ensemble. Grâces à des montages institutionnels entre le système décentralisé de gouvernement et les politiques nationales, l’extension de la couverture sanitaire, de 2003 à 2005, fut expérimentée dans tous les districts du pays, ouvrant ainsi la voie au NHIS. Afin d’établir la Loi nationale d’assurance maladie, une démarche de consultation fut engagée entre les deux partenaires principaux, la DANIDA et l’USAID, mais qui incluait également l’OIT, l’OMS, le Département du Développement international du Royaume-Uni et des ONG compétentes (Mensah et al., 2010).

32Le NHIS et les mesures de Planification et services de santé communautaires (CHPS) au Ghana reposent sur les principes d’équité et de solidarité, sur le partage des risques, les subventionnements croisés, les partenariats, la participation démocratique des toutes les parties prenantes, la durabilité et l’accessibilité géographique et financière pour tous. La Loi 650 instaurait initialement trois types de régimes d’assurance maladie dans le pays : les régimes d’assurance maladie couvrant le district (DMHI), les régimes de mutuelles de santé non gouvernementales, et les régimes d’assurance de santé privée commerciale. Le Conseil national de l'assurance maladie fut créé, fournissant une aide technique aux DMHI. Ces derniers sont autorisés à opérer sous la forme de sociétés à responsabilité limitée et fonctionnent donc de manière autonome. En 2012, la loi fut amendée (Loi 852) et rassembla les régimes d’assurance couvrant le district sous l’égide d’un seul fonds commun. Le ministère de la Santé est le ministère en charge de l’autorité nationale de l'assurance-maladie, qui administre le régime. Les politiques sont élaborées à l’échelle nationale, de même que l’accréditation des services des santés, le contrôle et l’évaluation des mutuelles de santé ainsi que le soutien technique et logistique. Par conséquent, l’extension de la couverture sanitaire a été accomplie par le biais du NHIS (pour l’accès financier aux soins) et des CHPS (pour l’accès géographique aux soins). Toutefois, après une première étape, la souscription au NHIS stagne à 40 % de la population depuis la mise en œuvre du régime et la proportion tombe à 5 % pour ce qui concerne les CHPS (Atim et Amporfu, 2016). Contrairement au Sénégal, qui différencie la protection sociale des fonctionnaires, du secteur formel et de l’économie informelle, le système est le même pour tous au Ghana. Tout le monde contribue : les employés du secteur formel versent un pourcentage de leur salaire, les travailleurs de l’économie informelle paient une prime forfaitaire, et une partie importante du financement du NHIS provient de la TVA. Tandis que le Sénégal cherche à combiner différentes formes d’assurance maladie, le Ghana rassemble tous les régimes sous l’égide d’un seul système (l’administration publique, d’autres initiatives publiques, les assurances du secteur privé, les mécanismes communautaires de santé) (Wietler, 2010).

33L’OIT a joué directement un rôle dans la mise en place d’une couverture de santé au Ghana par le biais d’un renforcement des compétences, mettant en œuvre plusieurs initiatives visant à améliorer les niveaux de compétence des personnes impliquées dans la sécurité sociale. L’OIT a fourni des conseils techniques et politiques au gouvernement du Ghana concernant l’administration du NHIS. Le département des services de financement public, actuariat et statistiques de l’OIT en particulier a participé étroitement du point de vue des compétences techniques, apportant des conseils concernant le financement de la santé à l’échelle nationale, les infrastructures institutionnelles nécessaires, ou encore la planification financière et la mise en application à moyen terme (OIT, 2005). On peut citer comme autres exemples de cet investissement la formation et le renforcement des compétences du personnel de l’Institut de sécurité sociale et d'assurance nationale, où est domicilié le service d’administration des pensions de retraite pour les travailleurs du secteur formel (et qui représente également une source de revenus pour le NHIS), le renforcement les compétences en science actuarielle et en budgétisation (dont une partie a été réalisée dans un travail de collaboration entre l’OIT et l’Université de Maastricht), et le développement d’un modèle de financement de la santé pour le Ghana (Dovlo, 2005).

4. Analyse : une vision systémique.

34Deux points importants émergent de cette analyse concernant le rôle de l’OIT dans la santé des populations d’Afrique de l’Ouest. Les deux sont synonymes de perspectives pour l’OIT dans sa tentative de maintenir son rôle majeur de développement de recommandations, mais ils représentent également des obstacles techniques et institutionnels. Le premier est l’importance de l’économie informelle dans les pays d’Afrique de l’Ouest et le rôle de l’OIT dans sa protection, à l’intérieur d’un cadre systémique. Le second est le rôle de l’OIT sur la scène internationale en matière de développement, dans un espace complexe et saturé de par la présence d’acteurs variés.

4.1 Une vision systémique entre santé et travail

35En Afrique, comme partout dans le monde, l’organisation internationale du travail utilise d’un point de vue réglementaire à l’échelle nationale ce qui a toujours été son outil principal depuis sa création : la ratification de conventions. Le Ghana et le Sénégal sont des membres de l’OIT depuis leur indépendance, et ont ratifié depuis lors plusieurs conventions importantes. En Afrique de l’Ouest ces conventions et recommandations peuvent être considérées comme un outil complémentaire, difficile à appliquer mais fondamental au bien-être sur le long terme. La convention 102 influence toujours un grand nombre de systèmes de protection sociale africains, servant de modèle à ces pays pour instaurer leurs régimes de retraite, même lorsque les systèmes formels de sécurité sociale ne couvrent qu’une petite partie de leurs populations. Cette convention est toujours considérée comme étant un objectif de développement (Servais, 2014). De cette manière, l’OIT souligne l’importance des conventions de gouvernance pour améliorer la mise en application des normes internationales du travail. Néanmoins les accords collectifs, les plaintes (déposées par les travailleurs lorsque leurs employeurs ne respectent pas une convention) et la capacité d’agir sur la base de ces règles dépendent principalement du poids des organisations syndicales. Ce sont essentiellement les syndicats de la fonction publique qui jouent un rôle central concernant les revendications des travailleurs dans ces deux pays. Le fonctionnement de ces différents syndicats et leurs relations dans ces pays peuvent également être problématiques. Au Sénégal, les enseignants peuvent adhérer à n’importe lequel de la trentaine de syndicats existants. Dès lors, les différentes actions que peut entreprendre l’OIT dépendent de la force des institutions publiques, des organisations syndicales, et de l’accès à l’information qu’ont les travailleurs au sujet de leurs droits, dans des systèmes où le travail salarié formel ne représente pas la norme.

  • 7 L’emploi (notamment pour les jeunes) est un élément important de la stratégie nationale pour le dév (...)

36L’ampleur du secteur informel et sa diversité en Afrique a, avant toute chose, obligé les États et les organisations internationales à fournir un effort pour définir les interventions qui prennent en compte la nécessité de promouvoir les acteurs, et juguler la croissance du secteur informel. L’attitude du gouvernement et des acteurs institutionnels au regard du secteur informel a évolué. Le souhait initial de limiter son expansion a laissé la place à une certaine tolérance, voire même une volonté de lui apporter de l’aide. Au Sénégal, l’économie informelle est considérée comme un élément culturel majeur qui permet à la majorité de la population exclue du secteur formel de subsister, et elle est largement acceptée par toute la population. Elle n’est pas considérée comme une fin mais comme un moyen (Fall, 2011). Par conséquent, si l’emploi est l’une des composantes des réformes sénégalaises7, il n’est pas de l’intention du gouvernement, pour le moment, d’éradiquer l’économie informelle, l’approche étant plutôt de la développer afin d’atteindre une forme de travail « plus décente » (Kanté, 2002).

  • 8 Selon le site officiel de l'OIT (accessible à https://www.ilo.org/global/topics/decent-work/lang--f (...)

37Dans l’ensemble, il existe un large consensus sur la nécessité d’améliorer les revenus et la productivité dans le secteur informel afin de réduire la pauvreté et de le rapprocher du secteur formel en termes de conditions économiques et d’emploi. Cela explique l’engagement de l’OIT concernant la protection sociale des travailleurs des deux secteurs dans les pays étudiés, et le développement des mutuelles de santé afin qu’elles pénètrent l’économie informelle. En réalité, trouver et délimiter une base contributive est chose complexe lorsque le travail informel est la forme dominante. Le concept de « travail décent8 » est apparu pour la première fois en 1999, dans le rapport présenté par le directeur général de l’OIT lors de la 87ème session de la conférence internationale du travail. Ce concept repose sur quatre piliers : l’emploi, la protection sociale, les droits des travailleurs et le dialogue social. Le terme « emploi » fait référence ici au travail sous toutes ses formes. Par conséquent, le concept s’applique non seulement aux travailleurs de l’économie formelle, mais également aux employés informels, aux auto-entrepreneurs et aux travailleurs à domicile (Ghai, 2003). Le programme de socle de protection sociale est, pour l’essentiel, une composante de la conception d’un « travail décent » telle que proposée par l’OIT, offrant une couverture sanitaire aux travailleurs et à leurs familles.

  • 9 ‘La santé dans toutes les politiques est une approche intersectorielle des politiques publiques qui (...)

38L’OIT trace dès lors le contour d’une conception très systémique de la santé des populations des pays d’Afrique de l’Ouest. Un système, dans une approche systémique, est considéré comme étant la totalité organisée d’un ensemble d’unités actives et interdépendantes qui sont liées et interagissent les unes avec les autres à travers des flux. Il existe des interactions entre les éléments du système, à la fois pour le stabiliser et pour le faire évoluer. L’étude d’un système doit être couplée à l’analyse de ses transformations, et inversement. Les systèmes sont complexes et doivent être appréhendés non pas de façon réductionniste, mais comme un tout, puisque le tout représente plus que la somme des parties (Donnadieu et Karsky, 2002). En pratique, cela implique, lorsqu’on analyse l’impact d’une politique ou d’un acteur, de toujours réfléchir à ses conséquences et à ses interactions avec le système dans son ensemble. L’approche systémique représente une autre contribution aux tentatives de prendre en compte la diversité des facteurs qui influencent la santé (le travail, l’environnement, l’éducation, la cohérence des différents régimes de financement de la santé, etc.). Les approches systémiques, les programmes de « la santé dans toutes les politiques9 », les analyses des inégalités sociales et les déterminants sociaux de la santé se développent dans les pays développés tout autant que dans les pays en développement, mais ils sont loin d’être la règle générale.

4.2 L’OIT et l’environnement international

39Pour les pays d’Afrique de l’Ouest, le rôle de l’OIT a été et demeure important et systématique. Dans les années 1990, elle a comblé un vide, travaillant à l’amélioration de la protection de la santé des travailleurs informels dans les pays africains, à l’opposé de la position adoptée par les institutions financières internationales. Par conséquent, comme nous l’avons souligné, les actions de l’OIT sont importantes pour la couverture sanitaire en Afrique de l’Ouest, mais également pour l’organisation elle-même, car elle adapte sa conception de la protection sociale là où le travail formel n’est pas la norme. Somme toute, le travail de l’OIT pourrait être analysé comme une application de l’approche de « la santé dans toutes les politiques », une approche selon laquelle, en raison de l’objectif ultime de productivité sur le lieu de travail, la santé et le bien-être des personnes embauchées tant dans le secteur formel qu’informel sont couverts. Le rôle de l’OIT est également lié au fait que sa conception historique de la protection sociale l’a conduite, pendant un certain temps, à adopter une approche systémique de la sécurité et de la santé des travailleurs, là où d’autres institutions internationales ont adopté l’approche la plus restrictive de la protection de la santé (Alenda-Demoutiez, 2016). L’action de l’OIT concernant le « travail décent » et la protection sociale en Afrique de l’Ouest remonte aux années 1990, mais ce n’est pas avant 2010 que l’OMS a commencé à promouvoir la transition vers la CSU, ayant souligné au préalable en 2008 la nécessité d’une approche systémique par tous, ainsi que l’exposa la Commission des déterminants sociaux de la santé (le travail étant en soi un déterminant social de la santé).

40Ces actions à large échelle ne peuvent pas être entreprises sans l'intervention d'autres organismes ayant des intérêts similaires ou distincts. Le consensus international au sujet de la protection de la santé s'est tourné vers une interprétation fonctionnaliste de l'État. Le défi consiste en l'amélioration de la situation en tenant compte des contraintes de ressources limitées (Letourmy, 2003). L'assurance maladie peut sans aucun doute fournir un moyen de réduire les problèmes de financement des institutions et d'améliorer la qualité des soins des populations. Dans un tel cadre, la CSU tient lieu d'investissement nécessaire à l'aune de la croissance économique et de la protection de la santé dans les pays africains. Mais la couverture sanitaire et la protection sociale ont une nature éminemment redistributive, mettant l'accent sur le fait que la protection est un facteur de cohésion sociale (Euzéby et Fargeaon, 2011). Néanmoins, la coopération internationale cible la pauvreté et non la cohésion nationale qui est fondamentale pour parvenir à un système légitime et durable (Stiglitz, 2002). C'est l'une des caractéristiques singulières de l'OIT qui est en phase avec une perspective de cohésion nationale, tandis que la Banque Mondiale, par exemple, se concentre sur la croissance économique. Le dialogue social est au cœur de la stratégie de l'OIT, et est considéré comme « le pilier social des Nations Unies » à la différence des « piliers économiques » que sont les institutions financières internationales (Favreau, 2003). Pour l'OIT, promouvoir la sécurité sociale est un choix politique qui reflète une certaine vision de la société et qui fait de la sécurité sociale un droit humain fondamental (Waelkens et Criel, 2004).

41Pour ce qui concerne la protection de la santé, l'OIT et l'OMS mènent à bien des tâches similaires mais ne s'appuient pas exactement sur la même vision : « L'OIT est un garant actif des droits humains et des droits sociaux à l'échelle mondiale : de la même manière, l'OMS est un garant à l'échelle mondiale du droit à la santé en général et au travail en particulier » (Rantanen et al., 2013, 137). L'OIT et l'OMS soutiennent toutes deux avant toute chose les régimes de sécurité sociale et la CSU. Elles ont pris conjointement en charge l'initiative du socle de protection sociale depuis 2009, conduisant à de nombreuses avancées – une déclaration commune de principe fut élaborée et une réunion fut organisée pour les 19 organismes des Nations Unies participants, les organismes donateurs bilatéraux et les ONG internationales. Cette démarche aboutit à l'instauration d'une « terminologie convenue » pour l'initiative du socle de protection sociale (Cichon, 2013). Comme nous le voyons dans ces deux exemples, la CSU ghanéenne (NHIS et CHPS) et la CSU sénégalaise sont financées principalement par l'USAID et d'autres donateurs, avec le soutien de l'OMS, qui retrouve ainsi son rôle recommandatoire concernant les pays en développement. Pour l'OMS, les mutuelles de santé ne sont pas une solution en soi : les mutuelles de santé, et plus généralement les micro-assurances, sont un outil intéressant pour développer une solidarité financière entre les personnes et deviennent un levier de mise en place de systèmes à l'échelle nationale, publics et/ou privés.

42En outre, les approches systémiques et les mécanismes de solidarité qui sont soutenus par l'OIT requièrent beaucoup de ressources et de temps, plus particulièrement si l'on considère la situation alarmante en Afrique et le besoin urgent d'améliorer les services de santé dans les pays en développement et de progresser vers les objectifs de développement durable. Cela rejoint les conclusions de la littérature scientifique consacrée à « l'administration compartimentée » qui avance l'idée que les différents services d’une administration peuvent fonctionner comme des « silos » au sein d'une organisation verticale. Ces divisions sont considérées comme des barrières à la mise en œuvre de politiques publiques efficaces. Selon Carey et Crammond (2015), cette « compartimentation », qui avait pour dessein de simplifier les processus de gouvernance, engendre des administrations publiques désireuses de se restreindre leur action à leur seul mandat. Mais cela ne favorise pas l'action systémique de tous les services, qui impliquerait une évolution d'ensemble du système de santé et la prise en considération des déterminants sociaux de la santé. L'OMS est fidèle à cette vision depuis plusieurs années maintenant, soulignant l'importance d'approches systémiques et adaptatives selon des contextes et des normes sociales et culturelles spécifiques (OMS, 2013). En 2008, la Commission des déterminants sociaux de la santé de l'OMS déclara que « Comme les marchés ne peuvent fournir les biens et services indispensables de façon équitable, [l'importance accordée au financement public] exige du secteur public qu’il assure un encadrement solide et consente des dépenses suffisantes », défendant l'idée d'un plus grand engagement de l'État et de la société civile à l'échelle locale dans la prise de décision (CSDH, 2008, 12). Cependant, les approches systémiques sont encore trop rares, non seulement dans le champ de la santé mais en règle générale également (Kelley, 2014 ; Houéto et Valentini, 2014). Et les besoins et aspirations de la population, soulignés par l'OIT, ne sont de la même manière que rarement pris en compte généralement dans les programmes de développement. L'efficacité technique internationale est toujours mise en avant en lieu et place de la légitimité des actions et des acteurs locaux (Alenda-Demoutiez, 2016).

5. Conclusion

43L'OIT est importante pour la protection de la santé des travailleurs africains, et plus particulièrement des travailleurs de l'économie informelle. L'action de l'OIT en Afrique de l'Ouest est très spécifique et différente de ses actions de par le monde. Cette capacité d'adaptation provient en partie de la conception qu'a l'OIT de la protection de sociale, de la santé et de l'économie informelle. Désormais, l'OIT a un rôle fondamental à jouer au même titre que l'OMS dans le développement de la sécurité sociale et la protection de la santé des travailleurs formels et informels. Son travail en faveur de la protection sociale et de la réduction de la pauvreté est constitué de plusieurs composantes distinctes. Ses niveaux d'intervention sont étendus, multiples et requièrent les capacités propres à une approche systémique, adaptée aux structures socio-économiques et de l'emploi spécifiques aux pays en développement. Cela a eu pour effet l'inclusion de la protection sociale dans les objectifs de développement durable, bien que les analyses des acteurs du développement soient encore divergentes quant au sens véritable de la protection sociale. Les enjeux en termes de santé et de « travail décent » sont considérables et les problèmes sont urgents en Afrique de l'Ouest. Dans ces circonstances, l'OIT demeure un architecte incontournable de la matérialisation de cette conception.

Top of page

References

Juliette Alenda-Demoutiez, Les mutuelles dans l’extension de la couverture maladie au Sénégal. Une lecture par les conventions et l’économie sociale et solidaire, Thèse de doctorat, 2016, Villeneuve d’Ascq, Université de Lille, http://ori-nuxeo.univ-lille1.fr/nuxeo/site/esupversions/f72b3c4a-773a-409e-8998-c3698f884cf8 (Page consultée le 16/02/2020).

Chris Atim, The Contribution of Mutual Health Organizations to Financing, Delivery, and Access to Health Care : Synthesis of Research in Nine West and Central African Countries, Bethesda, Partnerships for Health Reform, 1998 http://www.ilo.org/wcmsp5/groups/public/---ed_protect/---soc_sec/documents/publication/wcms_secsoc_110.pdf (Page consultée le 16/02/2020).

Chris Atim et Eugenia Amporfu, Review of the Ghanaian NHIS : What Lessons Have We Learned ?, travail présenté lors de la 4ème conférence de l'Association Africaine d'Economie et Politique de la Santé, à Rabat, 26-29 Septembre 2016, https://tinyurl.com/tn86ewu (Page consultée le 17/02/2020).

Chris Atim, Steven Grey, Patrick Apoya, Sylvia J. Anie, Moses Aikins, A survey of health financing schemes in Ghana, Betheseda, Abt Associates, Partners for Health Reform plus, 2001, http://www.phrplus.org/Pubs/Tech013_fin.pdf (Page consultée le 17/02/2020).

Clive Bailey, Extending social security coverage in Africa, ESS Working Paper No. 20, Genève, OIT, 2005, https://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=675624 (Page consultée le 17/02/2020).

Eveline Baumann, Protections sociales en Afrique subsaharienne : le cas du Sénégal, NOTE n°56, Paris, Fondation Jean-Jaurès, 2010 http://horizon.documentation.ird.fr/exl-doc/pleins_textes/divers12-06/010053213.pdf (page consultée le 17/02/2020).

Esme Berkhout et Harrie Oostingh, Health Insurance in Low Income Countries, Where is the evidence that it works ? Note d’information d’Oxfam, Oxford, Oxfam, 2008, https://policy-practice.oxfam.org.uk/publications/health-insurance-in-low-income-countries-where-is-the-evidence-that-it-works-123910 (Page consultée le 17/02/2020).

Ricardo Bitran, Universal Health Coverage and the Challenge of Informal Employment : Lessons from Developing Countries, Document de travail SNP, Washington, D.C., Banque internationale pour la reconstruction et le développement, Banque Mondiale, 2014, https://openknowledge.worldbank.org/handle/10986/18637?locale-attribute=es (Page consultée le 17/02/2020).

CAFSP (Cellule d’Appui au Financement et la Santé et au Partenariat), Stratégie nationale d’extension de la couverture du risque maladie des sénégalais, Dakar, USAID, Ministère de la Santé et de la Prévention, 2008, http://www.coopami.org/fr/countries/countries/senegal/social_protection/pdf/strategienationale.pdf (Lien non valide le 17/02/2020).

Gemma Carey et Brad Crammond, « Action on the social determinants of health : views from inside the policy process », Social Science and Medicine, Vol.128, 2015, pp. 134-141, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25616195 (Page consultée le 17/02/2020).

Michael Cichon, « The Social Protection Floors Recommendation, 2012 (n°202) : Can a six page document change the course of social history ? », International Social Security Review, Vol.66, n°3-4, 2013, pp. 21-43, https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/issr.12017 (Page consultée le 17/02/2020)

CDSS (Commission des Déterminants Sociaux de la Santé), Combler le fossé en une génération : Instaurer l’équité en santé en agissant sur les déterminants sociaux de la santé, Genève, Commission des Déterminants Sociaux de la Santé, OMS, 2008, http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789242563702_fre.pdf (Document téléchargé le 17/02/2020)

Blandine Destremeau et Bruno Lautier, Analyse et comparaison des systèmes de protection sociale du monde en développement, Éléments de typologie et de méthode, Paris, Collaboration réseau Impact et CRI, 2006.

Slavea Chankova, François Pathé Diop et Sara Sulzbach, The Impact of Mutual Health Organizations on Social Inclusion, Access to Health Care, and Household Income Protection : Evidence from Ghana, Senegal, and Mali, Bethesda, The Partners for Health Reformplus Project - Abt Associates Inc., https://pdf.usaid.gov/pdf_docs/Pnadh424.pdf (Page consultée le 17/02/2020).

Gérard Donnadieu et Michel Karsky, La systémique : penser et agir dans la complexité, Paris, Liaisons, 2002.

Dovlo, Delanyo Y., « Social dialogue in the health sector : case study Ghana », Document de travail du Programme des activités sectorielles, Genève, OIT, 2005, https://www.ilo.org/wcmsp5/groups/public/---ed_dialogue/---sector/documents/publication/wcms_161165.pdf (Page consultée le 17/02/2020).

Chantal Euzéby et Valérie Fargeon, « Droit à la santé et développement humain », dans P. Batifoulier, A. Buttard et J-P. Domin (éds.), Santé et politiques sociales : entre efficacité et justice. Autour des travaux de Maryse Gadreau, Paris, Editions Eska, 2011, pp. 146-157.

Mouhamedoune Abdoulaye Fall, Saint-Louis du Sénégal : et si le développement n’était qu’une chimère?, Paris, L’Harmattan, 2011.

Louis Favreau, L’économie sociale et solidaire : contribution éthique au développement d’une mondialisation à visage humain, Gatineau, CRDC, Université du Québec, 2003, http://w4.uqo.ca/crdc/00_fichiers/publications/cahiers/RR7.pdf (Page consultée le 17/02/2020).

Adam Fusheini, Gordon Marnoch et Marie Ann Gray, The Implementation of the National Health Insurance Programme in Ghana – an Institutional Approach, article présenté lors de la 62ème conférence internationale annuelle de la Political Studies Association, Belfast, 3-5 Avril 2012, http://uir.ulster.ac.uk/22028/1/PSA_2012_Conference.pdf (Page consultée le 17/02/2020).

Banque Mondiale, Poverty and Shared Prosperity 2016: Taking on Inequality (Pauvreté et prospérité partagée 2016: remédier aux inégalités), Washington, D.C, Banque Mondiale, 2016, https://www.worldbank.org/en/publication/poverty-and-shared-prosperity (Page consultée le 17/02/2020).

Dharam Ghai, « Decent work : Concept and indicators », International Labour Review, Vol.142, 2003, pp. 113–145, https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.1564-913X.2003.tb00256.x (Page consultée le 17/02/2020).

Jason Guthrie, « The ILO and the International Technocratic Class, 1944–1966 », dans S. Kott et J. Droux (éds.) Globalizing Social Rights, ILO Century Series, Londres, Palgrave Macmillan, 2013, pp. 115-134.

Keith Hart, « Informal Income Opportunities and Urban Employment in Ghana », The Journal of Modern African Studies, Vol.11, n°1, 1973, pp. 61-89, http://www.jstor.org/stable/159873 (Page consultée le 17/02/2020).

David Houéto et Hélène Valentini, « La promotion de la santé en Afrique : histoire et perspectives d’avenir », Santé Publique, HS(S1), 2014, pp. 9-20, https://www.cairn.info/revue-sante-publique-2014-HS-page-9.htm (Page consultée le 17/02/2020).

Johannes Jütting, Social Risk Management in Rural Areas of Low-Income Countries, An Economic Analysis of Community-Based Health Insurance Schemes, Bonn, Faculté d'Agriculture de l'Université de Bonn, 2002.

Soulèye Kanté, Le secteur informel en Afrique subsaharienne francophone: vers la promotion d’un travail décent, Document de travail sur l’économie informelle, Genève, OIT, 2002, https://www.ilo.org/wcmsp5/groups/public/---ed_emp/documents/publication/wcms_122219.pdf (Page consultée le 17/02/2020).

Allison Kelley (éd.), Une vue d’hélicoptère : cartographie des régimes de financement de la santé dans 12 pays d’afrique francophone, Communauté de Pratique Accès financier aux Services de Santé et Communauté de Pratique Financement Basé sur la Performance, 2014, http://www.healthfinancingafrica.org/uploads/8/0/8/8/8088846/rapport_phase_1_recherche_collaborative_muskoka.pdf (Page consultée le 17/02/2020).

Jean Louis Laville, Politique de l’association, Paris, Seuil, 2010.

Alain Letourmy, État et assurance maladie dans les pays africains, Article présenté aux 26ème Journées des économistes de la santé CERDI, Clermont-Ferrand, 09-10 janvier 2003, http://cerdi.org/uploads/sfCmsContent/html/194/Letourmy.pdf (Lien non valide).

Joseph Mensah, Joseph R. Oppong et Christoph M. Schmidt, « Ghana’s National Health Insurance Scheme in the Context of the Health MDGs », Health Economics, Vol.19, 2010, pp. 95-106, http://www.rwi-essen.de/media/content/pages/publikationen/ruhr-economic-papers/REP_09_157.pdf (Page consultée le 17/02/2020).

Todd J Moss et Stephanie Majerowicz, « No Longer Poor : Ghana’s New Income Status and Implications of Graduation from IDA », Center for Global Development Working Paper N°300, 2012, https://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=2102796 (Page consultée le 17/02/2020).

OIT, Socle de protection sociale pour une mondialisation juste et inclusive, Genève, groupe consultatif sur le Socle de protection sociale, 2011, https://www.ilo.org/wcmsp5/groups/public/---dgreports/---dcomm/---publ/documents/publication/wcms_176520.pdf (Page consultée le 17/02/2020).

OIT, Improving Social Protection for the Poor : Health Insurance in Ghana, Genève, The Ghana Social Trust pre-Pilot Project-OIT, 2005, http://www.ilo.org/wcmsp5/groups/public/---ed_protect/---soc_sec/documents/publication/wcms_secsoc_9357.pdf (Page consultée le 17/02/2020).

OIT, Rapport de la Conférence Dix-septième Conférence internationale des statisticiens du travail, Genève, Bureau International du Travail, 24 nov-03 déc 2003, http://ilo.org/public/french/bureau/stat/download/17thicls/final.pdf (Page consultée le 17/02/2020).

OIT, Convention (n° 102) concernant la sécurité sociale (norme minimum), Genève, OIT, https://www.ilo.org/secsoc/areas-of-work/legal-advice/WCMS_206115/lang--fr/index.htm (Page consultée le 17/02/2020).

OIT, Quinzième Conférence internationale des statisticiens du travail, Rapport de la conférence, Genève, OIT, 19-28 janvier 1993, https://www.ilo.org/wcmsp5/groups/public/---dgreports/---stat/documents/normativeinstrument/wcms_087485.pdf (Page consultée le 17/02/2020).

OMS (Organisation mondiale de la Santé), Health In All Policies: Helsinki Statement. Framework for Country Action (Déclaration d'Helsinki sur la santé dans toutes les politiques. Cadre d'action national), Genève, OMS, 2014, http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/112636/9789241506908_eng.pdf?sequence=1 (Page consultée le 17/02/2020).

OMS, La recherche pour la couverture sanitaire universelle, Rapport sur la santé dans le monde 2013, Genève, OMS, 2013, https://www.who.int/whr/2013/report/fr/ (Page consultée le 17/02/2020).

OMS, Rapport sur la santé dans le monde 2010. Le financement des systèmes de santé : le chemin vers une couverture universelle, Genève, OMS, 2010, https://www.who.int/whr/2010/fr/ (Page consultée le 17/02/2020).

Agnès Plassart, « La protection sociale : un enjeu mondial ? », dans D. Kerouedan (éd.), Santé internationale. Les enjeux de santé au Sud, Paris, Presses de Sciences Po, 2011, pp. 247-259.

Jorma Rantanen, Joan Benach, Carles Muntaner, Tsuyoshi Kawakami et Rokho Kim, « Work, health and employment », dans K. Leppo, E. Ollila, S. Peña, M. Wismar and S. Cook (éds.), Health in All Policies, Seizing Opportunities, Implementing Policies, Helsinki, Ministry of Social Affairs and Health, 2013, http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0007/188809/Health-in-All-Policies-final.pdf (Page consultée le 17/02/2020).

Valéry Ridde, L’accès aux soins de santé en Afrique de l’Ouest, au-delà des idéologies et des idées reçues, Montréal, Les presses de l’université de Montréal, 2012.

Karima Saleh, World Bank Study : A Health Sector in Transition to Universal Coverage in Ghana, Washington D.C., Banque Mondiale, 2012, https://openknowledge.worldbank.org/handle/10986/2728 (Page consultée le 17/02/2020)

Jean-Michel Servais, « International Standards on Social Security, Lessons from the past for a better implementation », article présenté lors de la Conférence asiatique sur la mondialisation et l'administration du travail, Manille, 19-21 Novembre 2014, http://islssl.org/wp-content/uploads/2014/12/Servais_2014_Asian_Conf.pdf (Page consultée le 17/02/2020).

Joseph E. Stiglitz, La grande désillusion, Fayard, Paris, 2002.

C. Villane et M. Faye, « Les mutuelles de santé, un outil d’extension de la couverture du risque maladie au Sénégal », dans Forum Kurukan Fugan (éd.), Guide des initiatives santé, Dakar, Forum Kurukan Fugan, 2008, pp. 5-9.

Maria-Pia Waelkens et Bart Criel, Les mutuelles de santé en Afrique subsaharienne. Etat des lieux et réflexions sur un agenda de recherche, Washington D.C., Banque internationale pour la reconstruction et le développement, Banque Mondiale, 2004, http://siteresources.worldbank.org/HEALTHNUTRITIONANDPOPULATION/Resources/281627-1095698140167/Waelkens-LesMutuelles-whole.pdf (Page consultée le 17/02/2020).

Paul Weindling, International Health Organisations and Movements, 1918-1939, Cambridge, Cambridge University Press, 1995.

Katharina Wietler, Mutual Health Organizations in Sub-Saharan Africa – Opportunities and Challenges, Eschborn, GIZ, 2010 https://www.giz.de/expertise/downloads/gtz2010-en-mutual-health-organisations.pdf (Page consultée le 17/02/2020).

Top of page

Notes

1 La CSU dans les pays en développement a pour objet, d’après la définition de l’OMS donnée dans le Rapport sur la santé dans le monde de 2010, de « fournir un accès aux services de santé nécessaires d’une qualité suffisante pour être efficaces pour tous » et de « veiller à ce que l’utilisation de ces services n’expose pas l’utilisateur à des difficultés financières » (OMS, 2010, 6).

2 La convention concernant la sécurité sociale (norme minimum) est fondée sur des principes essentiels de la sécurité sociale ; elle établit des normes minimales convenues à l'échelle mondiale pour les neuf branches de la sécurité sociale (Soins médicaux, Prestations de santé, Prestations de chômage, Prestations de vieillesse, Prestations d’accidents du travail, Allocations familiales, Prestations de maternité, Prestations d’invalidité, et Prestations de survivants). Bien que la convention n° 102 couvre toutes ces branches, seules trois branches doivent être ratifiées par les Etats Membres, ce qui permet l’extension progressive de la couverture de la sécurité sociale dans ces pays.

3 Il s’agissait d’un programme multi-bi (multilatéral et bilatéral) de l’OIT financé par la Norvège, destiné à l’origine à répondre à la lourde sécheresse qui frappait la région du sahel à cette époque et qui prit fin en 1999.

4 La plate-forme d’Abidjan est le produit d’une réflexion collective des différents acteurs impliqués dans la promotion des mutuelles de santé qui s’étaient réunis lors de l’atelier organisé à Abidjan en juin 1998.

5 Ndt, d’agentivation, d’émancipation ou de renforcement de l’autonomie selon les traductions françaises existantes.

6 Abt Associates est une entreprise de recherche et de mise en œuvre de programmes internationaux qui est localisée aux États-Unis. Elle propose son expertise dans les domaines du changement climatique, du développement international et des politiques sociales, environnementales et de santé.

7 L’emploi (notamment pour les jeunes) est un élément important de la stratégie nationale pour le développement économique et social suivant deux axes principaux, la croissance et le capital humain.

8 Selon le site officiel de l'OIT (accessible à https://www.ilo.org/global/topics/decent-work/lang--fr/index.htm, page consultée le 05/02/2020), Le « travail décent résume les aspirations des êtres humains au travail. Il regroupe l’accès à un travail productif et convenablement rémunéré, la sécurité sur le lieu de travail et la protection sociale pour les familles, de meilleures perspectives de développement personnel et d’insertion sociale, la liberté pour les individus d’exprimer leurs revendications, de s’organiser et de participer aux décisions qui affectent leur vie, et l’égalité des chances et de traitement pour tous, hommes et femmes ».

9 ‘La santé dans toutes les politiques est une approche intersectorielle des politiques publiques qui tient compte systématiquement des conséquences sanitaires des décisions, qui recherche des synergies et qui évite les conséquences néfastes pour la santé afin d’améliorer la santé de la population et l’équité en santé.’ (OMS, 2014, p.2)

Top of page

Cite this article

Electronic reference

Juliette Alenda-Demoutiez, Abena Asomaning Antwi, Elvire Mendo and Zrampieu Sarah Ba, “La protection de la santé au Ghana et au Sénégal : Quel est le rôle de l’Organisation internationale du travail (OIT) ?”International Development Policy | Revue internationale de politique de développement [Online], 11 | 2019, Online since 17 November 2020, connection on 27 February 2021. URL: http://journals.openedition.org/poldev/4372; DOI: https://doi.org/10.4000/poldev.4372

Top of page

About the authors

Juliette Alenda-Demoutiez

Juliette Alenda-Demoutiez est boursière postdoctorale au sein du département de science politique de l’université d’Amsterdam (Pays-Bas). Son champ de recherche principal est la socio-économie du développement en Afrique subsaharienne, et elle porte une attention particulière à la sécurité sociale, l’économie sociale et les dynamiques qui sous-tendent la construction des indicateurs macroéconomiques.

Abena Asomaning Antwi

Abena Asomaning Antwi est doctorante du département d’économie de l’université de Lille (France). Ses principaux champs de recherche sont l’analyse politique et la planification du développement en Afrique, l’économie de la santé, l’approche intégrée de l’égalité entre les femmes et les hommes, l’autonomisation économique et les droits humains.

Elvire Mendo

Elvire Mendo est titulaire d’un doctorant en économie, chargée de cours à la SKEMA Business School et chercheure rattachée à l’université de Lille (France). Ses principaux champs de recherche sont l’économie de la santé en Afrique, l’économie sociale et la production de savoirs africain sur les relations de genre qui sous-tendent les marchés du travail.

Zrampieu Sarah Ba

Zrampieu Sarah Ba est titulaire d’un doctorat en économie et professeure et assistante de recherche au département d’économie de l’université de Lille (France). Ses champs de recherche principaux sont l’économie de la santé et la démographie sanitaire en Afrique, et plus particulièrement en Côte d’Ivoire.

Top of page

Copyright

Creative Commons License
International Development Policy is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

Top of page
  • Logo DOAJ – Directory of Open Access Journals
  • Logo ERIH PLUS | NSD
  • OpenEdition Journals
Search OpenEdition Search

You will be redirected to OpenEdition Search