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L’émigration des médecins algériens : phénomène normal ou véritable exode ?

The Emigration of Algerian Doctors: Normal Phenomenon or Real Exodus?
Ahcene Zehnati
Translation(s):
The Emigration of Algerian Doctors: A Normal Phenomenon or a Real Exodus? [en]

Abstracts

The purpose of this paper is to explore the phenomenon of medical migration in Algeria for at least three decades. Using different data sources, we have calculated emigration rates on a global scale and in some specialities. We have also looked at the doctor’s salaries in the public sector in order to find out whether they are well or poorly paid in comparison with executives’ managers in the economic sector, private healthcare and those practising in certain foreign countries. According to our estimates, the emigration of Algerian doctors cannot be considered as a real exodus if we look at doctors practising in France who have obtained their diploma in Algeria. The emigration ratio of this population was 8.63% in 2016. Differently, when the place of birth is considered, the estimated emigration ratio was 23.35%; a rate close to those recorded by some Sub-Saharan African countries which are experiencing a worrying exodus. In the future, shortages may concern certain specialities particularly affected by emigration, such as radiology (24.69%), nephrology (24.85%) but above all psychiatry (40.27%). Doctors, whatever their rank, are relatively better paid than executives’ managers in the economic sector, but far from the emoluments in the private sector and those practising in certain foreign countries. Financial motives alone cannot explain the reasons for emigration. It is therefore necessary to look for other reasons that may be strong motives in the emigration decision of Algerian doctors.

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Index terms

Thematic keywords:

health, migration policies, migration

Mots-clés thématiques :

santé, migration | mobilité

Geographic keywords:

Algeria
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Full text

1. Introduction

1Ces dernières décennies, sous l’effet de la globalisation des économies, les mouvements migratoires des travailleurs qualifiés ont révélé un renforcement notable des normes régulatrices des marchés nationaux du travail, des politiques migratoires sélectives, de l’internationalisation de l’enseignement supérieur et de l’homologation des diplômes. De plus, les progrès technologiques et la circulation des informations ont accéléré et facilité les projets migratoires. Pour les spécialistes de la question, ces facteurs favorisent les mobilités professionnelles. 

2La migration internationale des médecins est devenue un objet de recherche et une préoccupation majeure pour les pays en développement du fait des pénuries et des défis sanitaires qu’elle engendre. Elle constitue également un sujet d’intérêt majeur pour les pays d’accueil où les médecins étrangers aident à faire face aux pénuries en personnel médical, du moins à court terme. De fait, l’immigration des médecins a longtemps constitué pour ces pays un moyen d’ajustement plus au moins explicite des ressources humaines en santé (Moullan et Bourgueil, 2014). Dans la plupart des pays membres de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE), la proportion de médecins formés à l’étranger – essentiellement dans les pays en développement – ne cesse de croître. Selon les données de l’OCDE (2017), elle s’élève par exemple à 1,84 % en Pologne, 11,21 % en France, 24 % aux États-Unis, 28,66 % au Royaume-Uni, 32,74 % en Australie et 42,41 % en Nouvelle-Zélande.

3L’approche traditionnelle des migrations internationales s’inscrit dans le paradigme de la fuite des cerveaux (brain drain). Elle considère les migrants qualifiés comme une source de coûts d’opportunités pour le pays d’origine et pour son économie en général (Blomqvist, 1986 ; Bhagwati et Hamada, 1974 ; Grubel et Scott, 1968). Par conséquent, la création d’une taxe à l’émigration avait été suggérée afin de compenser les pertes pour le pays d’origine (Bhagwati et Dellalfar, 1973). Toutefois, une nouvelle approche des migrations est apparue qui remet en question les conclusions de l’approche traditionnelle. Elle met en avant les effets bénéfiques pour le pays d’origine (brain gain) comme les transferts de fonds, les investissements en formation de capital humain, le retour définitif ou temporaire de migrants participant au développement du pays.

4Cette nouvelle littérature sur la fuite des cerveaux ne fait pas consensus parmi les spécialistes des questions migratoires. Elle a été très critiquée théoriquement et empiriquement (Checchi, De Simone et Faini, 2007 ; Schiff, 2014 ; Faini, 2002, 2006). La plupart des hypothèses qui fondent cette approche ont été remises en cause. Les preuves empiriques que la migration contribue à elle seule à renforcer les investissements dans l’éducation dans le pays d’émigration sont très faibles. Les plus sceptiques invitent à analyser plus attentivement et plus finement les effets de la diaspora . De plus, la question du transnationalisme de la population des migrants qualifiés, et de son impact sur le développement économique du pays d’origine doit être étudiée. Pour ce faire, des approches pluridisciplinaires basées sur des enquêtes microéconomiques sont nécessaires. « L’émergence des diasporas scientifiques et techniques invalide les approches traditionnelles en termes de fuite des cerveaux et consacre l’avènement du paradigme circulatoire dans l’étude des migrations internationales. » (Meyer, 2008)

5L’un des facteurs-clés de l’émigration des médecins dans les pays en développement est la taille et la qualité du secteur de la santé dans le pays d’origine (Docquier et Rapoport, 2009). Un autre tient à des raisons démographiques : le vieillissement de la population implique l’accroissement de la cohorte des personnes âgées qui sont les plus grandes consommatrices de services médicaux (OCDE, 2008). Le gap entre l’offre et la demande de soins ne cesse d’alimenter le phénomène migratoire et attise la compétition entre les pays développés pour accueillir les médecins du reste du monde. Ceci n’est pas sans conséquences sur l’accentuation des pénuries de médecins dans les pays d’origine (Cooper, 2004).

6Notre étude porte sur l’Algérie mais le phénomène de la migration des médecins n’y est pas spécifique ; il touche de nombreux pays, notamment d’Afrique subsaharienne. D’après une étude de Bhargava et Docquier (2008), le taux d’émigration dans ces pays a augmenté sensiblement entre 1990 et 2004, contribuant à l’affaiblissement de leur système de santé et de leur capacité à affronter les grandes pandémies. Selon les données de l’Organisation mondiale de la santé (OMS, 2006a), sur cinquante-sept pays souffrant d’une pénurie aiguë de médecins, trente-six étaient des pays de l’Afrique subsaharienne. Au regard des besoins estimés en 2013, la pénurie mondiale de médecins était évaluée à l’époque à 2,6 millions. Elle était particulièrement prononcée en Asie du Sud-Est (1,3 million) et en Afrique (0,9 million) (OMS, 2016a). En termes absolus, c’est en Asie du Sud-Est qu’elle était la plus criante en raison de la forte population des pays de cette région. Toutefois, les défis les plus pressants concernent l’Afrique : 1,1 million de médecins y sont nécessaires pour prendre en charge les besoins de santé de la population (contre un million pour l’Asie du Sud-Est) (OMS, 2016b). La pénurie devrait s’aggraver entre 2013 et 2030.

7Dans le contexte algérien, les recherches sur ce sujet ne sont pas nombreuses (Musette, Abdellaoui et Zehnati, 2016 ; Zehnati, 2016). L’étude de Musette et ses collaborateurs montre que les dépenses de formation médicale sont très lourdes pour les pays d’origine, sans aucune compensation de la part des pays d’accueil. Les auteurs suggèrent l’ouverture d’un nouveau dialogue social sur les questions migratoires entre les pays des deux rives de la Méditerranée, élargi aux pays subsahariens. Zehnati montre quant à lui que les médecins algériens semblent afficher une forte disposition à l’expatriation. Leur destination privilégiée reste majoritairement la France pour des raisons historiques et culturelles (un système de formation calqué sur le système français, l’existence de conventions interuniversitaires, etc.).

8L’objet de ce papier est d’appréhender le phénomène de la migration médicale qui touche l’Algérie. Après avoir présenté une revue de la littérature sur les migrations internationales des travailleurs qualifiés en général, et des médecins en particulier, nous mettrons l’accent sur l’ampleur de l’émigration médicale en tentant de la mesurer de façon globale, puis dans certaines spécialités. Enfin, nous expliciterons les motifs de l’émigration des médecins. À défaut d’enquêtes de terrain permettant de révéler les motivations profondes poussant les professionnels de santé à émigrer, nous nous intéressons aux niveaux de rémunération des médecins dans le secteur public. Des données ont été reconstituées pour évaluer leur niveau de rémunération par rapport aux autres catégories socio-professionnelles. Si cette variable explicative ne s’avère pas pertinente, alors il y a lieu de chercher d’autres mobiles. Il est rare en effet qu’un facteur unique tel que le différentiel de salaire ou de chômage (Piguet, 2013) préside à la décision de migrer ; le phénomène migratoire est multidimensionnel. Seule une approche pluridisciplinaire basée sur des données individuelles permettrait une connaissance exhaustive des mobiles de l’émigration des médecins.

2. De la migration internationale des travailleurs qualifiés en général, et des médecins en particulier

9La littérature sur les migrations internationales des travailleurs qualifiés est assez abondante. Les études et recherches sur cette question ont connu une évolution importante depuis les années 1960. À l’origine, les travaux précurseurs ont tenté de mesurer les effets de ces migrations sur le pays d’origine. Ils rapportent que l’émigration des élites est source d’externalités négatives. Certains auteurs à l’instar de Johnson (1967), Bhagwati et Dellalfar (1973) et Bhagwati (1976) ont suggéré la mise en place de mesures compensatoires en faveur des pays d’origine (une taxe à l’émigration) afin de compenser les pertes induites. Ensuite, des recherches mobilisant la théorie de la croissance endogène (Miyagiwa, 1991 ; Haque et Kim, 1995) ont cherché à évaluer la relation entre le capital humain, l’émigration et la croissance économique. Elles concluent que l’émigration impacte négativement le taux de croissance et le stock de capital humain, et grève la croissance du produit intérieur brut par habitant dans le pays d’origine.

10Cette vision pessimiste de l’émigration des travailleurs qualifiés, focalisée sur les aspects négatifs (brain drain), a été contrebalancée dans les années 1990 et 2000 par une nouvelle théorie soulignant les effets positifs de la migration des élites pour le pays de départ : il n’y est plus question de brain drain mais de brain gain (Docquier et Rapoport, 2007, 2009, 2012 ; Bhargava, Docquier et Moullan, 2011 ; Beine, Docquier et Rapoport, 2008, 2010 ; Stark et Wang, 2002 ; Stark, Helmenstein et Prskawetz, 1998 ; Vidal, 1998 ; Mountford, 1997).

11Ces externalités positives sont au nombre de quatre. Premièrement, avant qu’elle se concrétise, la perspective de la migration peut encourager les candidats à se former, à améliorer leurs compétences. Que le projet d’émigration se réalise ou non, l’effet d’incitation à la formation peut compenser l’impact négatif de la migration des élites sur les ressources en main d’œuvre qualifiée. Les travaux de Beine, Docquier et Rapoport (2008) analysent la relation entre l’investissement en capital humain et le taux de croissance d’un échantillon de pays en voie de développement. Ils montrent qu’il y a un effet indirect positif de la migration sur le capital humain. Toutefois, cet effet varie en fonction du niveau de développement du pays d’origine. D’ailleurs, les politiques d’immigration choisie adoptées par certains pays développés s’inscrivent dans cette perspective : elles incitent les travailleurs à s’investir dans des formations et à acquérir des compétences recherchées dans les pays développés afin de pouvoir s’insérer au mieux sur leur marché du travail.

12Deuxièmement, les régions à faible capacité d’innovation laissent émigrer temporairement une partie de leur main d’œuvre qualifiée pour bénéficier à terme des avancées technologiques de la région d’accueil, par un processus d’imitation (Domingues Dos Santos, 1999).

13Troisièmement, les migrants de retour dans leur pays – temporairement, saisonnièrement ou définitivement – peuvent favoriser le développement économique de ce dernier comme le montre les recherches conduites sur cette question (Ammassari, 2004 ; OIT, 2010). En plus des retombées financières directes via les transferts de fonds des migrants, les impacts positifs de ces retours sont visibles à travers les transferts de connaissance et de technologie, l’entrepreneuriat et la diffusion de normes sociales et institutionnelles favorables au développement. Ils peuvent également contribuer au bien-être individuel et à l’augmentation du niveau de vie avec l’achat de biens immobiliers ou fonciers grâce à l’épargne accumulée dans les pays d’accueil (Benhadad et Hamouda, 2017). La migration peut en outre être circulaire, avec de multiples allers et retours. Les migrants de ce type adoptent une existence transnationale en faisant la navette entre deux régions ou plus (Drechsler et Gagnon, 2008). Ils sont considérés comme des acteurs du développement du pays d’origine grâce à l’épargne constituée, aux nouvelles connaissances et capacités acquises et au capital social accumulé.

14Quatrièmement, les transferts de fonds peuvent être conséquents. Ils constituent un lien vital entre migration et développement. Pour certains pays en développement, ils sont la principale source de devises étrangères. Les montants transférés peuvent dépasser l’aide publique au développement. Selon les chiffres de la Banque mondiale (2018), en 2017, le montant des envois de fonds officiellement enregistrés vers les pays en développement était estimé à 466 milliards de dollars, alors que l’aide publique au développement s’élevait à 157,67 milliards de dollars. Même si ces transferts sont considérés comme une forme de compensation pour les pays d’origine, les conclusions des études empiriques (Faini, 2006 ; Bollard et al., 2009) montrent que dans l’ensemble, une émigration plus qualifiée est corrélée avec des transferts moins importants. En définitive, la migration internationale des travailleurs qualifiés n’est pas forcément un jeu à somme nulle (Domingues Dos Santos, 2006).

15Les thèses développées par les spécialistes des migrations internationales témoignent de l’absence de consensus quant aux effets de l’émigration des travailleurs qualifiés sur le pays d’origine. Ainsi, la problématisation de la fuite des cerveaux est toujours d’actualité. Si la mobilité des talents est nécessaire, voire indispensable, le phénomène devient problématique à un certain seuil de perte, induisant des effets néfastes pour le pays d’origine (Musette, 2016).

16Dans le cas de la migration des médecins, les études empiriques menées sont peu nombreuses et assez récentes du fait notamment de l’absence de bases de données exhaustives. Certains de ces travaux, de nature macroéconomique, ont porté sur les conséquences des migrations des médecins sur les indicateurs de développement humain du pays d’origine (Bhargava, Docquier et Moullan, 2011 ; Bhargava et Docquier, 2008). D’autres ont estimé des ratios d’émigration afin de saisir l’ampleur des départs de professionnels de santé de pays en développement (Moullan et Bourgueil, 2014 ; Bourgain, Pieretti et Zou, 2010 ; Bhargava et Docquier, 2008). Ils rapportent des taux d’émigration assez élevés dans les petites îles des Caraïbes et du Pacifique, et en Afrique subsaharienne. Des recherches sociologiques et anthropologiques sur les mobiles de ces migrations ont été également conduites (Cottereau, 2015 ; Hartzfeld, Boidé et Baumelou, 2009). Enfin, quelques études mettent davantage l’accent sur les questions éthiques (Kollar et Buyx, 2013 ; Mills et al., 2008). Ces travaux s’intéressent généralement aux questions de justice, et formulent des solutions politiques pour mieux réguler le recrutement des talents en général, et des médecins en particulier. Les coopérations interdisciplinaires sont plutôt rares dans l’étude de la problématique des migrations des médecins.

17La vision de la migration des médecins comme un problème économique domine la littérature. Le poids des facteurs économiques dans la décision d’émigration s’est accru lorsque la Banque mondiale a décidé d’investir le domaine de la santé mondiale dans les années 1980, estimant que la santé était une question économique et devait être traitée comme telle. Cette surreprésentation de la perspective économique dans l’émigration des médecins est en parfaite adéquation avec les valeurs du néolibéralisme, à savoir l’argent, le choix du consommateur et la prise de décision fondée sur le marché. Ainsi, la santé est devenue un produit marchand (Fusheini et Eyles, 2016). Plusieurs facteurs, tant du côté de la demande que de l’offre, peuvent entraîner un déséquilibre sur le marché de la ressource humaine en santé (Amorim Lopes, Santos Almeida et Almada-Lobo, 2015). Selon cette vision, les médecins ne sont pas différents des autres catégories de migrants. Ils émigrent dans le but d’améliorer leur bien-être.

  • 1 L’équivalent de l’internat dans les pays développés.

18Les facteurs de la migration des médecins sont bien documentés dans la littérature (Docquier et Rapoport, 2012 ; OCDE, 2007 ; Muula, 2005 ; Vizi, 1993 ; Chang, 1992 ; Portes, 1976). Ils sont à la fois d’ordre socio-économiques et personnels et ils agissent comme des stimuli dans la décision d’émigration. On distingue habituellement des facteurs « pull » et « push ». Les premiers renvoient aux attentes suscitées par les pays de destination : un niveau de rémunération plus élevé, une meilleure éducation des enfants, de bonnes conditions de travail et une meilleure satisfaction et sécurité au travail. La migration des médecins des pays en développement est également motivée par les perspectives d’acquisition des compétences disponibles dans les pays développés. Les facteurs push sont associés au pays d’origine : une rémunération insuffisante par rapport à d’autres secteurs d’activité, mais aussi à d’autres pays, la demande non satisfaite d’enseignement médical due au numerus clausus ou au nombre limité de postes de résidanat1, des conditions de travail difficiles, un manque de reconnaissance sociale et un climat politique délétère. La dynamique des facteurs push-pull entre les pays développés et en développement a historiquement généré des disparités entre le stock et les sorties des professionnels de santé dans et entre ces pays (Driouchi, 2016).

19Nous ne disposons pas d’études ou de données qualitatives sur les raisons qui poussent les médecins algériens à s’expatrier. Cottereau (2015) a mené une enquête auprès d’un échantillon de cinquante-deux praticiens diplômés hors Union européennes (PADHUE), dont treize médecins marocains, dix médecins algériens, six médecins malgaches, quatre médecins libanais, quatre médecins roumains et des médecins de douze autres nationalités. Les résultats de cette recherche montrent qu’il est difficile d’appréhender l’intégralité des éléments qui mènent à l’élaboration et à la mise en œuvre d’un projet migratoire. Les motivations de départ en France diffèrent d’un individu à l’autre et les facteurs économiques ne sont que secondaires.

20Une forte émigration renforce les difficultés rencontrées par les systèmes de santé des pays sous-développés ou en développement qui accusent des faiblesses structurelles. Contrairement à la vision économique stricto sensu des migrations des médecins qui considère que les facteurs économiques sont prépondérants dans la décision d’émigration, les études qualitatives, aussi rares soient-elles, montrent que ces derniers doivent être minorés. Le registre de motivation est pluriel combinant des facteurs d’attraction dans les pays d’accueil et à des facteurs de répulsion dans les pays d’origine.

21Après cette recension de la littérature sur les migrations internationales, nous analysons dans la deuxième partie de cet article le matériau quantitatif recueilli sur l’émigration des médecins algériens en France, principal pays d’accueil. Dans la troisième partie, nous comparerons la rémunération des médecins avec celle des autres catégories socio-professionnelles en Algérie et des médecins exerçant dans certains pays étrangers.

3. L’émigration des médecins algériens : essai d’évaluation

Estimation des taux d’émigration2 (globaux et par spécialités)

  • 2 Le taux d’émigration est calculé par le rapport suivant : Di,e/ Dih+Di,e où Di,e est le nombre tota (...)

22Les éléments présentés dans le tableau 1 proviennent de l’exploitation et du croisement de plusieurs sources de données. Des informations ont été puisées dans les annuaires statistiques du ministère de la Santé algérien (MSPRH) pour estimer les effectifs des médecins en activité dans les secteurs public et privé. Toutefois, le fait que les effectifs en activité dans les cliniques privées ne soient que partiellement connus, contrairement à ceux des cabinets privés, limite l’intérêt de cette source de données. L’enquête emploi de l’Institut national de la statistique et des études économiques (Insee, 2016) nous a permis de disposer de données globales sur les effectifs des médecins nés en Algérie et exerçant la médecine en France. En revanche, les données relatives au lieu d’obtention du diplôme et à la spécialité exercée ne sont pas disponibles. Enfin, les données du Conseil national de l’Ordre des médecins (CNOM, 2017) précisent les effectifs des médecins inscrits au tableau de l’Ordre des médecins (TOM) par nationalité, lieu de naissance et lieu d’obtention du diplôme. La principale limite de cette source est que ces informations ne sont pas disponibles pour toutes les spécialités. Seules le sont les données sur la médecine générale et certaines spécialités médicales et chirurgicales.

Tableau 1 : Taux d’émigration des médecins algériens

Médecins généralistes en activité (secteur public et privé en Algérie)

32 241

Médecins spécialistes en activité (secteur public et privé en Algérie)

23 415

Total

55 656

Médecins nés en Algérie, installés en France, exercice médical (Enquête Insee,2016) (1)

16 954

Médecins nés en Algérie, installés en France (inscrits TOM) (2)

14 025

Médecins diplômés en Algérie, installés en France (inscrits TOM) (3)

5 253

Taux d’émigration 1

23,35 %

Taux d’émigration 2

20,13 %

Taux d’émigration 3

8,63 %

Source : compilation par l’auteur des données du MSPRH, de l’Insee et du CNOM.

23Le taux d’émigration global calculé est de 23,35 % en 2016. Ce calcul prend en compte tous les médecins nés en Algérie, quel que soit leur lieu de formation (France ou Algérie), et exerçant en France. Si l’on s’intéresse uniquement aux médecins inscrits au TOM, ce taux est de 20,13 %. La différence s’explique par le statut particulier de certains médecins : faisant fonction d’interne (FFI) et praticien attaché associé (PAA). Ces derniers n’ont pas le plein exercice de la médecine en France et ne peuvent donc s’inscrire au TOM. Pour appréhender le phénomène, il faut s’appuyer sur les chiffres fournis par les associations professionnelles ou sur les statistiques migratoires dans les pays d’immigration, bien que ces données soient toujours incomplètes car les associations ne tiennent compte que des professionnels officiellement autorisés à exercer (Fifaten Hounsou, 2014). Si l’on ne considère que les effectifs des médecins ayant obtenu leur diplôme en Algérie, installés en France et inscrits au TOM, le taux d’émigration baisse sensiblement (8,63 %).

24Le taux d’émigration 1 (23,35 %) enregistré par l’Algérie (les médecins nés en Algérie, quel que soit leur lieu de formation), avoisine ceux enregistrés par les pays d’Afrique subsaharienne en 2006, à l’instar de l’Ouganda, de la Zambie ou de l’Éthiopie qui affichent respectivement 34,3 %, 27,9 % et 24,6 % (OMS, 2006b). Le critère du pays de naissance n’est pas très pertinent car il recense tous les médecins nés en Algérie, y compris pendant la période coloniale, ceux ayant émigrés en France à un âge précoce et qui y ont fait leurs études de médecine ou encore ceux qui sont parties faire leurs études de médecine après l’obtention de leur baccalauréat. Notons que certaines spécialités sont plus concernées que d’autres par l’émigration des médecins, et donc plus menacées de pénurie. Le manque de radiologues, de néphrologues et surtout de psychiatres est inquiétante. Le nombre de postes ouverts dans ces spécialités dans les établissements publics hospitaliers français s’explique peut-être par la surreprésentation de ces spécialistes parmi les médecins émigrants, et justifie par exemple que les psychiatres formés à l’étranger/en Algérie soient dispensés de toute demande d’équivalence de leur diplôme pour exercer en France.

25Les taux d’émigration sont variables d’une spécialité à une autre. Le tableau 2 montre les taux d’émigration dans les spécialités pour lesquelles les données étaient disponibles.

Tableau 2 : Taux d’émigration des médecins dans certaines spécialités en 2007 et 2017

Médecins en activité (public+privé) en 2007 (1)

Médecins formés en Algérie, installés en France (inscrits TOM), 2007 (2)

Total (1+2)

Taux d’émigration en 2007

Médecins en activité (public+privé) en 2017 (1)

Médecins formés en Algérie, installés en France (inscrits TOM),2017 (2)

Total (1+2)

Taux d’émigration en 2017

Cardiologie et maladies vasculaires

469

156

625

24,96 %

1 006

224

1 230

18,21 %

Pneumologie

510

98

608

16,12 %

976

127

1 103

11,51 %

Anesthésie-Réanimation

619

155

774

20,03 %

1 416

272

1 688

16,11 %

Médecine générale

17 100

1 151

18 251

6,31 %

32 241

1 261

33 502

3,76 %

Ophtalmologie

766

107

873

12,26 %

1 161

163

1 324

12,31 %

Pédiatrie

1 038

177

1 215

14,57 %

2 251

251

2 502

10,03 %

Psychiatrie

477

229

706

32,44 %

939

633

1 572

40,27 %

Radiodiagnostic et imagerie médicale

578

192

770

24,94 %

851

279

1 130

24,69 %

Néphrologie

178

102

280

36,43 %

381

126

507

24,85 %

Source : compilation par l’auteur des données du MSPRH et du CNOM.

  • 3 Parmi les facteurs pull et push expliquant ce fort taux d’émigration, citons notamment les raisons (...)

26La psychiatrie est la spécialité la plus touchée par le brain drain3 avec un taux d’émigration de 40,27 %, suivie par la néphrologie (24,85 %), la radiodiagnostic-imagerie médicale (24,69 %), la cardiologie (18,21 %), l’anesthésie-réanimation (16,11 %), l’ophtalmologie (12,31 %), la pneumologie (11,51 %) et la pédiatrie (10,03 %). La médecine générale affiche le taux le plus bas avec 3,76 %, mais en termes d’effectifs, elle est classée en première position avec 1 261 médecins en exercice.

27Entre 2007 et 2017, les taux d’émigration ont baissé dans la majorité des spécialités étudiées, et notamment pour la néphrologie (écart de douze points), la cardiologie (six points) ainsi que la pneumologie, l’anesthésie-réanimation et la pédiatrie (quatre points). La situation est demeurée stable pour la radiodiagnostic-imagerie médicale et l’ophtalmologie. Enfin, la psychiatrie fait figure d’exception puisque le taux d’émigration a connu une croissance de huit points (32,44 % en 2007 contre 40,27 % en 2017).

28Sur la base des données du tableau 2, nous avons calculé une moyenne annuelle par spécialité (tableau 3).

Tableau 3 : Évolution des effectifs dans certaines spécialités entre 2007 et 2017

 

Effectifs en 2007

Effectifs en 2017

Différence (2007-2017)

Moyenne annuelle

Cardiologie et maladies vasculaires

156

224

68

7

Pneumologie

98

127

29

3

Anesthésie-Réanimation

155

272

117

12

Médecine générale

1 151

1 261

110

11

Ophtalmologie

107

163

56

6

Pédiatrie

177

251

74

8

Psychiatrie

229

633

404

40

Radiologie et imagerie médicale

192

279

87

9

Néphrologie

102

126

24

3

Total des 9 spécialités

2 367

3 336

969

-

Source : compilation par l’auteur des données du CNOM 2017.

29Le phénomène d’émigration des médecins peut être relativisé si l’on raisonne en moyenne annuelle. Sur l’ensemble des spécialités étudiées, cent médecins en moyenne ont quitté le pays chaque année. Sur cet effectif, quarante étaient des psychiatres, douze des anesthésistes-réanimateurs, onze des médecins généralistes, neuf des radiologues et vingt-huit des médecins des cinq autres spécialités.

30On s’aperçoit ainsi que les spécialités ne sont pas touchées de manière identique par l’émigration. Ces données doivent être croisées avec les besoins en personnel de santé dans le pays d’accueil. Au 1er janvier 2019, l’effectif des médecins en activité en France s’élevait à 226 859. Selon les projections de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES, 2017), la France aura besoin de 280 000 praticiens à l’horizon 2040. Jusqu’en 2025, les effectifs de médecins devraient augmenter moins rapidement que les besoins de soins de la population. Dans son scénario tendanciel, elle estime que les médecins diplômés à l’étranger et installés en France représenteront 6 % de l’ensemble des médecins en 2024, et 9 % en 2030 (DREES, 2017). Par ailleurs, les données du CNOM (2017) montrent qu’entre 2007 et 2017, le nombre de médecins nés à l’étranger a augmenté de 14,2 %. Pour faire face à leur déficit de médecins, les pays développés ont opté pour le recrutement de médecins étrangers. Ainsi, ils ont longtemps considéré l’immigration des médecins comme une variable d’ajustement plus ou moins explicite des ressources humaines en santé (Moullan et Bourgueil, 2014).

31Le tableau 4 montre la répartition géographique des médecins nés à l’étranger et diplômés à l’étranger (hors de France et de l’UE). Les données concernent les dix premières facultés d’appartenance de ces médecins. 23,3 % sont issus de la faculté d’Alger, 7,4 % de celle d’Oran et 6,6 % de celle de Damas (Syrie). Les facultés algériennes représentent à elles seules 34,8 % de l’ensemble.

Tableau 4 : Répartition géographique des dix premières facultés d’appartenance des médecins nés hors de France

Faculté d'appartenance

Effectifs

%

TUNIS (TUN)

396

3,2

TANANARIVE (MAD)

436

3,6

SOUSSE (TUN)

174

1,4

RABAT (MAR)

579

4,7

ORAN (ALG)

914

7,4

ALGER (ALG)

2 859

23,3

DAMAS (SYR)

808

6,6

BEYROUTH (LIB)

376

3,1

CASABLANCA (MAR)

579

4,7

CONSTANTINE (ALG)

507

4,1

Source : compilation par l’auteur des données du CNOM.

32Cette répartition géographique peut s’expliquer par des liens historiques (notamment la colonisation de ces pays par la France), la proximité géographique, le réseau professionnel et social des médecins, les stages professionnels antérieurs dans le pays d’accueil ou encore le facteur linguistique (sans oublier les migrations récentes de réfugiés politiques dans le cas des médecins syriens).

  • 4 Organisées tous les ans depuis 2009, les EVC destinées aux médecins spécialistes titulaires d’un di (...)

33Cet engouement pour l’émigration ne semble pas faiblir, comme le montre les effectifs des médecins algériens inscrits au concours des épreuves de vérification des connaissances (EVC)4. Tous les candidats, quelle que soit leur nationalité, sont concernés par ces épreuves. Elles constituent la première étape de la procédure d’autorisation d’exercice (PAE) des praticiens diplômés hors Union européenne. Au titre de la session 2017, 5 878 candidats (toutes listes confondues) étaient inscrits aux EVC. Plus de la moitié (54,7 %) ne se sont pas présentés aux épreuves et seuls 525 candidats ont été retenus, soit un taux de sélection global de 19,8 % en 2017, contre 22,4 % en 2016.

Tableau 5 : Répartition des candidats par nationalité en 2017

Pays d’origine

Nombre de candidats inscrits

Part des pays d’origine dans l’ensemble (en %)

Part des femmes par pays (en %)

Algérie

2 453

41,7 %

51,3 %

Tunisie

1 241

21,1 %

53,2 %

Maroc

238

4,1 %

63,4 %

France

643

10,9 %

51,5 %

Total (98 nationalités)

5 878

100 %

49,7 %

Source : compilation par l’auteur des données du rapport d’activité du Centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière, 2017.

34Sur les quatre-vingt-dix-huit nationalités représentées en 2017, quatre candidats inscrits sur dix viennent d’Algérie (41,7 %). Pour rappel, les candidats algériens représentaient 41,7 % en 2016, 40 % en 2015 et 41,6 % en 2014. Ils sont suivis par les candidats originaires de Tunisie (21,1 % en 2017 contre 16,8 % en 2016, 12,4 % en 2015 et 12,9 % en 2014) et les candidats de nationalité française (10,9 % en 2017 contre 19,1 % en 2016 et 15,5 % en 2015). Notons que près de deux tiers des candidats algériens inscrits (65,3 %) ne se présentent pas aux EVC (49,5 % pour les candidats tunisiens et 58 % pour les candidats marocains), notamment à cause des lenteurs dans la procédure d’obtention des visas d’entrée sur le territoire français et probablement aussi du nombre limité de places offertes dans certaines spécialités. Quant aux candidats marocains, ils représentaient 4,1 % du total des effectifs en 2017. La répartition par genre montre que la parité entre les hommes et les femmes est presque atteinte (50,3 % contre 49,7 %).

4. Les causes de la migration des médecins

35Comme nous l’avons vu, la décision d’expatriation est souvent multifactorielle. En l’absence d’enquêtes qualitatives portant sur les raisons de l’émigration des médecins algériens, nous nous sommes intéressés aux salaires des médecins du secteur public, plus nombreux à émigrer que leurs confrères du secteur privé. D’ailleurs, le développement de ce dernier dans les pays à revenu faible ou intermédiaire contribue à la baisse du taux d’émigration des médecins, comme le montre une étude menée au Ghana, en Inde et au Pérou (Loh, Ugarte-Gil et Darko, 2013). Ainsi, l’offre et le financement de soins de santé privés peuvent limiter le phénomène. En Algérie, l’attractivité qu’exerce le secteur privé sur les médecins n’est pas sans lien avec les différentiels de revenus (Zehnati, 2014). Il est vrai que les salaires des médecins dans le secteur public ne sont pas à la hauteur du travail fourni. Cette sous-valorisation a non seulement entraîné une forte inflexion vers le privé, mais renforcé le désir d’émigration chez les jeunes médecins algériens. Toutefois, si les incitations financières demeurent un levier pour garder un personnel médical motivé et productif, leur impact reste limité en matière de migrations internationales. Les conditions de travail, les perspectives d’évolution de carrière, l’investissement (principalement matériel) requis pour exercer dans le privé (notamment pour certaines spécialités comme la radiologie, l’anatomie-pathologie…) et les caractéristiques sociodémographiques des médecins (genre, âge, lieu d’exercice, situation familiale…) sont autant de facteurs à prendre en considération.

  • 5 En Algérie, la durée d’une carrière complète dans le secteur public est de trente-deux ans.

36Notre but est de parvenir à situer financièrement les médecins du secteur public par rapport autres catégories socioprofessionnelles. En Algérie, les médecins du secteur public peuvent être répartis en deux groupes. Le premier est constitué de médecins généralistes et de certains spécialistes qui n’ont pas passé ou obtenu leur maîtrise. Ils sont appelés « médecins de santé publique » et ne perçoivent qu’un salaire de l’hôpital. Le second groupe est constitué de « médecins spécialistes hospitalo-universitaires » ayant obtenu leur maîtrise, et qui perçoivent de ce fait un double salaire : une rémunération de l’hôpital et un salaire versé par le ministère de l’Enseignement supérieur et de la Recherche scientifique au titre de leur participation au cycle de formation des études médicales et des activités de recherche. Nous présentons dans les tableaux 6 et 7 les salaires réels perçus par ces deux catégories de médecins appartenant à l’échelon 6 (seize ans d’expérience professionnelle)5.

  • 6 Le salaire national minimum garanti est de 18 000 DA (environ 130 euros).

Tableau 6 : Les salaires réels6 des médecins de santé publique (échelon 6) en 2018

Catégorie

Échelon

Salaire perçu (en DA)

Médecin généraliste

6

80 121

Médecin spécialiste de santé publique

6

113 970

Source : compilation par l’auteur des données du service paie du CHU de Béni-Messous

Tableau 7 : Les salaires réels des médecins hospitalo-universitaire (échelon 6) en 2018

Catégorie

Salaire versé par l’hôpital (en DA)

Salaire versé par le Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche Scientifique (en DA)

Total

Professeur

59 163

127 147

186 310

Maître de conférences A *

49 264

107 058

156 322

Maitre de conférences B **

40 530

96 412

136 942

Maître Assistant ***

39 112

74 793

113 905

*L’indemnité de la chefferie de service est de 34 000 DA.

** L’indemnité de la chefferie de service est de 22 275 DA.

*** L’indemnité de la chefferie de service est de 22 275 DA.

Source : compilation par l’auteur des données du service paie du CHU de Béni-Messous.

  • 7 La double activité a été abrogée par la nouvelle loi sanitaire. En dépit de cette interdiction, ell (...)

37Il est intéressant de comparer les salaires réels des médecins du secteur public (indemnités comprises, exceptées celles liées à la chefferie de service) avec ceux des cadres des autres secteurs d’activité, à niveau de qualification équivalent (Bac +5, Bac +7) afin de savoir si les médecins sont effectivement mal rémunérés. Si l’hypothèse se vérifie, alors la question financière pourrait expliquer, dans une certaine mesure, la décision d’émigration ou la double activité dans le secteur privé7 pour compenser les bas salaires du secteur public. Dans le cas contraire, l’émigration pourrait être considérée comme déconnectée de la contrainte financière et la double activité comme une stratégie d’optimisation de revenu ou d’atteinte d’un revenu cible.

Tableau 8 : Les salaires nets mensuels des cadres du secteur public national en 2018 par secteur d’activité

Secteur d’activité

Montant

Rapport*

Industries extractives

131 022

1,5

Industries manufacturières

70 590

0,81

Prod.Dis.Elec.Gaz.Eau

67 157

0,77

Construction

66 521

0,76

Commerce et Réparation

68 804

0,79

Hôtels et Restaurants

60 221

0,69

Transports et Communications

82 532

0,94

Activités financières

68 034

0,78

Immobilier, services aux entreprises

62 018

0,71

Services collect.soc.pers

71 415

0,82

Ensemble

87 571

1

Source : Résultats de l’enquête nationale sur les salaires auprès des entreprises, Office national des statistiques (ONS), mai 2018.

* Rapport à la moyenne globale de la qualification.

38En 2018, un médecin généraliste de santé publique était rémunéré 80 121 DA par mois, un spécialiste de santé publique 113 970 DA. Du côté des médecins hospitalo-universitaires, un maître assistant percevait un salaire mensuel de 113 905 DA, un maître de conférences B, de 136 942 DA, un maître de conférences A, de 156 322 DA, et un professeur, de 186 310 DA. À ces salaires peuvent s’ajouter pour certains d’entre eux les indemnités de chefferie de service (34 000 DA pour un professeur et 22 275 DA pour un maîtres de conférences). Évidemment, en comparaison des revenus des médecins du secteur privé ou des pays développés, les médecins algériens du secteur public sont mal rémunérés. Les médecins du secteur privé, rémunérés à l’acte, le sont beaucoup mieux. Leurs salaires sont jusqu’à dix fois plus élevés que ceux du secteur public. Néanmoins, la double activité des médecins de l’hôpital dans le secteur privé leur permet d’augmenter leurs revenus, et de manière substantielle dans certaines spécialités très rémunératrices.

  • 8 Office national des statistiques (ONS, 2018). Résultats de l’enquête nationale sur les salaires aup (...)

39Pour situer financièrement les médecins par rapport aux cadres du secteur public économique, nous nous sommes appuyé sur la dernière enquête de l’Office nationale des statistiques (ONS) sur les salaires8. En 2018, le salaire net mensuel moyen des cadres du secteur public national (hormis l’agriculture et l’administration) s’élevait à 87 571 DA. Les salaires variaient d’un secteur à l’autre : le plus bas concernait les cadres de l’hôtellerie-restauration (60 221 DA) et le plus élevé les cadres des industries extractives (131 022 DA). Si nous comparons ce salaire moyen avec les salaires perçus par les médecins du secteur public, on se rend compte que le salaire du médecin généraliste est en dessous de la moyenne. Le médecin spécialiste de santé publique et le maître assistant hospitalo-universitaire perçoivent 30 % de plus, et le salaire du professeur hospitalo-universitaire représente le double de celui d’un cadre dans les autres secteurs de l’économie. À l’exception des généralistes, quels que soient leurs grades, les médecins sont donc relativement mieux rémunérés que les cadres du secteur public économique.

40Si l’on compare avec les pays voisins, en 2018, le salaire d’un médecin spécialiste avoisine les 14 000 DH (1 300 euros) au Maroc et les 3 500 DT (1 100 euros) en Tunisie (Santé-Maghreb, 2019). Toutefois, des augmentations de salaires ont été décidées récemment par les autorités de ces deux pays. La rémunération des médecins (généralistes et spécialistes) est, dans tous les pays de l’OCDE, nettement plus élevée que le salaire moyen de l’ensemble des travailleurs (OCDE, 2015). À titre de comparaison, en 2018, un médecin hospitalier en France gagnait en moyenne 5 700 euros bruts par mois, et le salaire mensuel moyen d’un fonctionnaire était de 2 516 euros bruts.

5. Conclusion

41D’après nos estimations, si l’on s’intéresse aux médecins diplômés en Algérie et exerçant en France, l’émigration des médecins algériens ne peut être considérée comme un véritable exode, avec un taux d’émigration de 8,63 % en 2016. En revanche, si l’on tient compte du lieu de naissance, ce taux s’élève à 23,35 % et avoisine alors ceux enregistrés par certains pays d’Afrique subsaharienne qui connaissent un exode inquiétant. Dans les années à venir, certaines spécialités particulièrement touchées par l’émigration – à l’instar de la radiologie (24,69 %), de la néphrologie (24,85 %) et surtout de la psychiatrie (40,27 %) – connaîtront peut-être de graves pénuries.

  • 9 Zehnati, A, « Les médecins algériens affichent une forte disposition à l’expatriation » https://www (...)
  • 10 Les médecins spécialistes en formation (résidents) ont observé une grève durant un an. Leur princip (...)

42La politique active de formation des médecins mise en œuvre par les pouvoirs publics a déjà porté ses fruits. En définitive, le problème tient davantage à la mauvaise répartition des médecins sur le territoire qu’à l’émigration (Zehnati, 2018). Les régions du Sud et des Hauts Plateaux sont déjà confrontées à des pénuries localisées. Toutefois, en dépit des opportunités d’emploi dans les secteurs public et privé offertes dans leur pays d’origine, les jeunes médecins algériens affichent une forte disposition à l’expatriation9. De plus, les problèmes que rencontre actuellement le secteur de la santé10 peuvent entraîner une émigration plus importante que celle enregistrée jusqu’à présent. Quant à l’impact de la migration des médecins algériens sur le système de santé du pays d’origine, il n’a jamais fait l’objet d’une quelconque évaluation.

43La maigre littérature empirique consacrée à l’émigration des médecins algériens ne permet pas d’établir clairement les causes de l’expatriation. Les considérations économiques étaient secondaires dans les projets migratoires des médecins enquêtés par Cottereau (2015). Nos comparaisons des rémunérations entre les médecins et les cadres du secteur économique montrent que les spécialistes sont globalement mieux rémunérés. Toutefois, les écarts de rémunération entre les médecins du secteur public d’un côté et ceux du secteur privé ou étrangers de l’autre sont importants. Ce constat peut expliquer pourquoi des médecins sensibles aux incitations financières peuvent opter pour la pratique libérale ou l’expatriation. Quoi qu’il en soit, le mobile financier ne saurait justifier à lui seul la décision d’émigration. Il y a forte à parier que celle-ci résulte d’interactions entre les motivations individuelles, les aspirations professionnelles et des éléments contextuels d’ordre politique, économique et social. Les migrations de médecins algériens vers la France sont encouragées, entre autres, par la crise que connaît le secteur de la santé en Algérie dans son ensemble et les difficultés socio-économiques (et qu’ils l’aient été à l’époque par le contexte d'insécurité pendant la décennie noire). La proximité culturelle, linguistique et éducative ainsi que la crise de la démographie médicale française sont également des éléments déterminants dans le choix d’émigration.

44Selon les données du CNOM (2017), les médecins nés en Algérie représentent la première communauté médicale d’origine étrangère en France (24 %), suivis par les praticiens marocains (10,7 %), roumains (8,1 %) et tunisiens (7,1 %). Les effectifs des médecins roumains exerçant en France n’ont cessé d’augmenter, surtout après l’entrée de la Roumanie dans l’Union européenne en 2007. Toutefois, les motifs d’émigration peuvent différer. Par exemple, quatre principaux facteurs ont incité des médecins roumains à quitter leur pays : les faibles revenus alliés à un manque de considération de la profession, l’absence de moyens et d’investissements dans le système de santé, l’omniprésence de la corruption dans le monde médical et le manque de perspectives et de sécurité en Roumanie (Cottereau, 2015). Notons qu’un grand nombre de médecins de nationalité française obtiennent leur diplôme en Roumanie ou dans un autre pays européen afin de contourner le numerus clausus, ce quota d’étudiants admis après la première année de médecine instauré pour réguler le nombre de praticiens. En France, seuls les diplômes obtenus dans l’Union européenne permettent un exercice de plein droit sur le territoire.

45Les éléments présentés dans cet article doivent être approfondis par des études fondées sur des enquêtes menées auprès des médecins expatriés pour mieux cerner leurs motifs d’émigration. Dans le cadre d’un travail de recherche que nous conduisons actuellement, nous tentons d’appréhender les choix professionnels futurs des étudiants en médecine spécialisée. Il s’agit de recueillir et d’analyser leurs motivations et préférences relatives au choix de la spécialité, au mode d’exercice (public-privé), à la localisation de leur pratique et à un éventuel désir d’émigration. Ces souhaits d’orientation professionnelle auront des implications directes sur les évolutions possibles de l’organisation et de l’accès aux soins.

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Notes

1 L’équivalent de l’internat dans les pays développés.

2 Le taux d’émigration est calculé par le rapport suivant : Di,e/ Dih+Di,e où Di,e est le nombre total de médecins originaires du pays i et ayant émigré et Dih, le nombre de médecins du pays i qui n’ont pas émigré.

3 Parmi les facteurs pull et push expliquant ce fort taux d’émigration, citons notamment les raisons culturels et religieux qui font qu’il est encore tabou de consulter un psychiatre en Algérie. La médecine traditionnelle dispute même des parts de marché à cette spécialité. Aujourd’hui, il n’est pas aisé pour un psychiatre libéral de rentabiliser son cabinet faute de patientèle. De plus, on observe un certain désamour vis-à-vis de cette spécialité de la part des étudiants français. Le nombre d’étudiants qui optent pour la psychiatrie est en deçà des besoins en la matière. Ce gap entre l’offre et la demande est comblé par les psychiatres émigrés essentiellement d’origine maghrébine. Par ailleurs, la présence d’une forte communauté maghrébine en France nécessite de disposer de psychiatres au fait des codes religieux et culturels de cette population.

4 Organisées tous les ans depuis 2009, les EVC destinées aux médecins spécialistes titulaires d’un diplôme étranger se déroulent en septembre. L’inscription est gratuite, mais les candidats doivent prendre en charge les frais de voyage et d’hébergement.

5 En Algérie, la durée d’une carrière complète dans le secteur public est de trente-deux ans.

6 Le salaire national minimum garanti est de 18 000 DA (environ 130 euros).

7 La double activité a été abrogée par la nouvelle loi sanitaire. En dépit de cette interdiction, elle est largement pratiquée.

8 Office national des statistiques (ONS, 2018). Résultats de l’enquête nationale sur les salaires auprès des entreprises.

9 Zehnati, A, « Les médecins algériens affichent une forte disposition à l’expatriation » https://www.elwatan.com/edition/actualite/les-medecins-algeriens-affichent-une-forte-disposition-a-lexpatriation-12-08-2018 (consulté le 18 janvier 2021).

10 Les médecins spécialistes en formation (résidents) ont observé une grève durant un an. Leur principale revendication était la suppression du dispositif du service civil qui prévoit l’exercice dans une structure publique de soins pendant une période allant d’un à quatre ans suivant un zoning (répartition d’un territoire en régions sanitaires) avant tout exercice dans le secteur public ou toute installation dans le secteur privé. Les pouvoirs publics ont décidé récemment la suppression du service civil et la revalorisation des salaires dans le secteur public pour les médecins qui décideraient d’exercer dans les wilayas du Sud. Pour l’instant, nous manquons du recul nécessaire pour évaluer les effets de ces mesures.

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Ahcene Zehnati, “L’émigration des médecins algériens : phénomène normal ou véritable exode ?”International Development Policy | Revue internationale de politique de développement [Online], 13.1 | 2021, Online since 19 January 2021, connection on 02 March 2021. URL: http://journals.openedition.org/poldev/4432; DOI: https://doi.org/10.4000/poldev.4432

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About the author

Ahcene Zehnati

Ahcène Zehnati est économiste de la santé, Directeur de recherche au Centre de Recherche en Économie Appliquée pour le Développement (CREAD, Algérie) et chercheur associé au Laboratoire d’Économie de Dijon (LEDi, France) où il est membre de l'Équipe d’Économie de la Santé. Sa thèse de doctorat, soutenue en 2014, a porté sur une analyse économique de l’émergence et du développement d’une offre privée de soins en Algérie. Ses activités de recherche portent sur l’organisation et le financement des systèmes de santé, la démographie médicale, l’émigration des médecins, la sécurité sociale et le médicament. Il a son actif plusieurs ouvrages et publications dans des revues nationales et internationales : les cahiers du CREAD, la revue Maghreb-Machrek, Mondes en Développement…

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