A todos los migrantes, organizaciones de la sociedad civil y funcionarios del Ministerio de Salud, Derechos Humanos, Superintendencia de Salud, FONASA, academia, y de otros sectores gubernamentales y sociales que participaron en el proceso de formulación y continúan participando en implementación de la política de salud. El Fondo de Cooperación Chile-México (AGCID-AMEXID)– una colaboración entre la Agencia Chilena de Cooperación Internacional para el Desarrollo (AGCID) y la Agencia Mexicana de Cooperación Internacional para el Desarrollo (AMEXCID)– contribuyó al intercambio técnico-científico para el desarrollo de la Política.

1. Introducción

1A nivel global, se han generado diferentes iniciativas para la promoción y protección de los derechos de personas migrantes internacionales y sus familias (Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados (ACNUR), 1990), estrategias que forman parte de un complejo entramado de declaraciones que incluyen: la Declaración Universal de Derechos Humanos (ONU, 1948), el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (ONU, 1966b), el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos (ONU, 1966a), la Convención Internacional sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación Racial (ONU, 1965), la Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer (ONU, 1979), la Convención sobre los Derechos del Niño (UNICEF, 1989), entre otras. El consenso político internacional se ha concentrado en focalizar garantías para el ejercicio de los derechos por los grupos de población que, por diferentes razones, han tenido que abandonar sus comunidades de origen, frecuentemente en búsqueda de mejores condiciones de vida.

2La Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible de las Naciones Unidas tiene como objetivo darles mayor visibilidad y atención a las necesidades de los grupos históricamente marginados, y puede contribuir a transformar el panorama de la salud pública. Sus 17 Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) son integrados e indivisibles, y abarcan ámbitos de acción económicos, sociales y medioambientales. Se aborda aquí específicamente el tema de la migración internacional (en el ODS 10: Reducción de las desigualdades), y el objetivo principal relacionado con la migración, en particular, facilitar una migración ordenada, segura, regular y responsable. Este objetivo está estrechamente relacionado con otros, incluido el ODS 3, Buena salud y bienestar, que comprende dimensiones múltiples, como la cobertura sanitaria universal, la protección contra los riesgos financieros y el acceso a servicios sanitarios esenciales, medicamentos y vacunas de calidad (ONU, 2015). La mayoría de los gobiernos de los países de origen, de tránsito o de destino de los migrantes no asignan recursos específicos para cumplir con estos compromisos -con algunas excepciones como Canadá (Gobierno de Canadá, 2020)-, lo que refleja la real ambición de los ODS.

3El ejercicio del derecho en cualquier espacio social, constituye uno de los elementos clave que puede contribuir a reducir alguna de las brechas prexistentes y generar entornos de respeto al otro (Penninx, 2005). Esta situación tiene importantes implicaciones para el bienestar y, en consecuencia, para la salud de la sociedad, pues son los grupos con menor capacidad para el ejercicio de los derechos, aquellos que concentran los riesgos y daños sociales, económicos y de salud (Bronfman et al., 2002; Black, Natali y Skinner, 2005; Devaux, 2015). En consecuencia, es la acción social y política la que puede contribuir a generar contextos de promoción y respeto de los otros y generar condiciones propicias para la exigibilidad del cumplimiento del derecho (Soss, 1999; Guarnizo, Portes y Haller, 2003).

4América Latina ha transitado y vivido experiencias que han puesto a prueba los derechos de sus integrantes (Zapata, 1986). No obstante, en las últimas décadas, algunas de sus sociedades han consolidado la capacidad para exigir la promoción y el respeto a sus derechos; entre ellas, se encuentra la sociedad chilena, que ha mostrado avance progresivo en diferentes campos sociales y económicos, buscando reducir las inequidades sociales (Biblioteca del Congreso Nacional de Chile, 2020).

5Desde principios del presente siglo, Chile se constituyó en uno de los polos de atracción para la población a nivel global, especialmente significativo para la población de los países vecinos (Perú, Bolivia, Colombia, Venezuela, Argentina, Ecuador), pero también para aquellos no tan próximos geográficamente, como Haití, República Dominicana, México, o países europeos y asiáticos que ven en Chile la posibilidad de espacios para su desarrollo y ejercicio de sus capacidades (Martínez Pizarro, 2003). De esta forma, Chile pasó de contar con menos del 1,3 por ciento de migrantes internacionales el año 2002 a casi un 4,4 por ciento de la población total el año 2017 (Instituto Nacional de Estadísticas, 2018a), y estimaciones recientes indicaban que este grupo alcanzaría un 7,8% en 2019 (1.492.522 individuos) (Departamento Extranjeria y Migración, 2020).

6Respecto a las características sociodemográficas entre migrantes y chilenos en 2017, se observaban diferencias en la edad (los migrantes son más jóvenes) y una mayor escolaridad formal entre los migrantes; sin embargo, la población migrante presenta mayor frecuencia de pobreza y mayor hacinamiento (Tabla 14.1).

Tabla 14.1: Características Sociodemográficas de la Población Migrante y Chilena Según CASEN 2017

	Migrantes (IC 95%)	Chilenos (IC 95%)
Tamaño poblacional estimado	777.407 habitantes (4,4%)	16.843.471 habitantes (94,6)
Sexo (mujer)	51,4% (49,0-53,7)	52,5% (52,3-52,8)
Edad	31,7 (30,9-32,4)	37,4 (37,1-37,6)
Años de escolaridad (en mayores de 18 años de edad)	13,1 (12,8-3,4)	11,1 (11,0-11,2)
Pobreza Multidimensional	24,6% (20,1-29,8)	20,5% (19,8-21,2)
Ocupación (respuesta a la pregunta): “La semana pasada, ¿trabajó al menos una hora, sin considerar los quehaceres del hogar?”	73,7% (70,6-76,7)	51,8 % (51,4-52,2)
Hacinamiento (moderado y crítico)	26,9% (23,8 – 30,1)	9,1% (8,6 – 9,5)

* Intervalo de confianza

Fuente: Ministerio de Desarrollo Social Chile (2020a). Encuesta CASEN: Bases de datos, http://observatorio.ministeriodesarrollosocial.gob.cl/​casen-multidimensional/​casen/​basedatos.php (accedido el 10 de enero 2021).

7El gobierno y la sociedad chilena fueron sensibles a este cambio en la dinámica demográfica y social en su país, y desde 2014 se inició un proceso de formulación e implementación (prueba y ajuste) simultánea de la Política Nacional de Salud para migrantes internacionales en Chile, la cual fue publicada a finales de 2017. Esta Política constituye una respuesta a los retos que representa el acceso a diferentes servicios sociales, entre ellos los de salud para los migrantes internacionales, sobre todo para aquellos en condiciones de desventaja económica y en condición migratoria irregular. El presente trabajo tiene el propósito de analizar los procesos de formulación y sus resultados en corto plazo, como parte del proceso de diseño, prueba y ajuste de la Política, durante el periodo 2014-2017.

2. Métodos

8El proceso de formulación e implementación de la Política de Salud de Migrantes Internacionales en Chile, que corresponde al periodo 2014-2017, se analizó a través de una revisión documental de los informes técnicos de los denominados ‘Diálogos ciudadanos’ (foros de consulta) relacionados con los procesos de participación social, y de las reuniones de revisión técnica y jurídico-legal para la formulación de la política llevada a cabo por funcionarios de salud (Mesa Intersectorial Migrantes y Salud, 2015; Ministerio de Salud de Chile, 2015b, 2015c, 2016, 2017, 2018a, 2018b, 2018c; División de Políticas Públicas Saludables y Promoción, 2017) Se identificaron los actores participantes y su contribución en la definición del contenido de la política en las dimensiones jurídico-legal y financieras. La información incluida en el análisis es de acceso público.

9Debido al proceso de simultaneidad (diseño-prueba-ajuste) que se llevó a cabo para el desarrollo de la Política, los resultados a corto plazo se midieron a través de dos dimensiones. La primera fue el financiamiento, que incluyó los cambios jurídico-legales relacionados con la cobertura financiera a través del seguro público de salud –Fondo Nacional de Salud (FONASA)– la cobertura nominal de migrantes por el FONASA, y el uso efectivo del FONASA a través de los egresos hospitalarios con cobertura del FONASA. Esta medida tomó como indicador los egresos hospitalarios, analizando casos de pacientes que tenían cobertura del FONASA y considerando que la atención hospitalaria al paciente corresponde al mayor costo de cualquier tipo de atención médica. Una segunda dimensión correspondió al análisis de acceso y utilización de los servicios de salud por migrantes. Las barreras relacionadas con el acceso efectivo a los servicios de salud se midieron a través de la proporción de personas que declararon problema para conseguir cita médica. Por otra parte, la utilización de servicios de salud se midió a través del nivel de los siguientes indicadores relacionados con el uso general de servicios de salud: población que reportó algún problema de salud y que utilizó los servicios de salud para su atención (medido a través de la Encuesta CASEN); la tasa de utilización general de servicios de salud –incluye consulta médica general, de urgencia, salud mental, especialidad y dental (medido a través de la Encuesta CASEN); la proporción de mujeres de 18 años y más, que se consideran como población bajo control de los programas de anticoncepción o de atención prenatal (Departamento de Estadísticas de Información de Salud, 2020a); y la proporción de egresos hospitalarios según nacionalidad (chileno versus migrante) para el período 2014-2019 (Departamento de Estadísticas de Información de Salud, 2020b).

10La información sobre acceso y utilización de servicios de salud es pública, y se encuentra disponible en la Encuesta de Caracterización Socioeconómica (CASEN) para los años 2013, 2015 y 2017, especialmente los capítulos específicos de migración (Ministerio de Desarrollo Social Chile, 2020b). Esta encuesta es representativa de la población nacional residente en viviendas particulares de las 16 regiones del país, tanto en zona urbana como rural. Para el presente análisis se consideró la población general, subpoblación migrante total y subpoblación menor de 18 años, para contar con denominadores poblacionales. Para el cálculo de las tasas del año 2016, se usaron las estimaciones del tamaño poblacional por grupo de la Encuesta CASEN 2015 y 2017, así como la estimación del número de migrantes internacionales en Chile del Instituto Nacional de Estadística (Departamento Extranjeria y Migración, 2020) y las estimaciones y proyecciones de la población de Chile 1992-2050 (Instituto Nacional de Estadísticas, 2018b). Dada la alta movilidad de la población migrante en los años incluidos en el presente análisis, es posible considerar un subregistro de migrantes que ingresaron al país en los meses previos o posteriores a la Encuesta, lo cual podría tener efectos en una subestimación en la cobertura de FONASA, la cual podría estar relacionada con limitaciones en el acceso a información para el registro de migrantes en el FONASA. Los datos de acceso y utilización de servicios de ambulatorios y hospitalarios provienen de la encuesta CASEN para los diferentes años; corresponden a datos de autoreporte, por lo que podría haber un sesgo de memoria (no estimado) en los datos de servicios ambulatorios (tres meses previos a la encuesta) y de un año en los de atención hospitalaria. En ambos casos, el efecto de los datos sobre los resultados presentados estarían subestimando la utilización de servicios de salud. Para los datos de egresos hospitalarios y usuarias de servicios de anticoncepción y atención de embarazo provienen de publicaciones del Departamento de Estadísticas e Información en Salud del Ministerio de Salud de Chile.

11Finalmente, respecto a la calidad de los datos presentados en este trabajo (cobertura del FONASA, acceso y utilización de servicios de salud ambulatorios y hospitalarios, egresos hospitalarios y atención prenatal y anticoncepción) son de carácter público, verificables y fueron generados a través de la Encuesta CASEN, uno de los instrumentos de mayor rigor científico para evaluar las condiciones socioeconómicas de los habitantes en Chile, y de los registros institucionales anteriormente citados.

3. Resultados

12La formulación de la política de salud para migrantes internacionales inició el año 2014, como respuesta al aumento de los flujos migratorios, informes de vulneración de derechos y estudios que dan cuenta de las brechas (DEMOSCOPICA, 2009; Liberona, 2012; Instituto Nacional de Derechos Humanos, 2013; González, 2014; Scozia et al., 2014). Además, el gobierno nacional en turno, como parte de los contenidos de su programa de gobierno, decidió contar con una política nacional migratoria que respete los derechos humanos y promueva su inserción social, que fue base para el desarrollo de la política de salud para migrantes (Sandoval, 2017). Esta decisión fue apoyada por operadores del Ministerio de Salud, quienes posicionaron la idea de generar evidencia sobre las vivencias de los migrantes en las comunidades y en los servicios de salud, así como de las primeras acciones que facilitan el acceso a los servicios de salud, las cuales fueran la base para la formulación de los contenidos de la política (Ministerio de Salud de Chile, 2015c). Estos hechos dieron inicio a una serie de análisis con la participación de diferentes sectores gubernamentales (responsables de extranjería y migración, derechos humanos y salud), la Organización Internacional para las Migraciones (OIM) y organizaciones de la sociedad civil con participación directa de migrantes.

13Como parte de este proceso inicial, de análisis crítico, sobre el acceso a servicios de salud por migrantes, en 2014, la política en formulación debería responder a la nueva realidad demográfica y social representada por el importante incremento de migrantes en Chile (Ministerio de Salud de Chile, 2015c). Para ello, se constituyó, en septiembre del 2014, el Equipo Asesor Sectorial de Inmigrantes desde el Gabinete Ministerial de Salud (representantes de la Subsecretaría de Salud Pública, Subsecretaría de Redes Asistenciales, FONASA y la Superintendencia de Salud), con el objetivo de desarrollar los lineamientos jurídico-legales, técnicos financieros y administrativos necesarios para el desarrollo de la Política de Salud de Migrantes.

14De forma rápida, sin introducir discusiones a nivel legislativo que podrían prolongar el proceso, el Ministerio de Salud emitió un memorándum (Circular 6, 2015) (Ministerio de Salud de Chile, 2015a) donde se estableció de forma explícita, desligar la atención de salud de la condición migratoria (permisos de residencia); y se instruyó a los establecimientos de salud a brindar todas las prestaciones que requieran niñas, niños y adolescentes hasta los 18 años, y mujeres embarazadas, atención de urgencia y prestaciones de salud pública universales como anticoncepción de emergencia, vacunas, enfermedades transmisibles, atención de tuberculosis, VIH y otras infecciones de transmisión sexual, y educación sanitaria. Además, en este memorándum se estableció que todos los migrantes irregulares ‘carentes de recursos’ se incorporaran al FONASA como beneficiario no contribuyente y con acceso a todas las prestaciones de salud de manera gratuita. Este cambio representó uno de los asuntos más significativos para garantizar de forma inmediata la protección financiera en salud de los migrantes, especialmente aquellos en condición migratoria irregular.

15Este memorándum fue respaldado en 2016, por el Gobierno Nacional a través de la publicación del Decreto N°67 (Ministerio de Salud de Chile, 2016), con lo cual institucionalizó las circunstancias y mecanismos para acreditar a las personas migrantes irregulares como ‘carentes de recursos’. Esta medida permitió contar con un soporte normativo y avanzar en la implementación de la normatividad relacionada con el acceso a los servicios de salud con cobertura financiera para migrantes, independientemente de su condición migratoria. Adicionalmente, se asignaron fondos específicos para la creación del Programa de Acceso a la atención de Salud de Personas Migrantes, que permitió la transferencia de recursos para el financiamiento de acciones a nivel municipal, para disminuir las brechas de acceso a la atención de salud (contratación de personal operativo, capacitación de funcionarios, desarrollo de actividades de promoción de la salud y de derechos humanos, y otras de atención primaria). Con estas bases normativas y presupuestarias se puso en práctica una intervención regional más amplia, sectorial e intersectorial, con la participación de organizaciones sociales y migrantes, para la identificación de problemas de acceso a servicios de salud como en la búsqueda de soluciones.

16A este proceso se denominó ‘Piloto de Salud de Inmigrantes Internacionales’ (Ministerio de Salud de Chile, 2015c), el cual corresponde a un proceso de prueba y ajuste del diseño de la política, que ya se venía desarrollado de manera incipiente, con el propósito de contar con resultados en el corto plazo, a nivel de territorios (municipios y regiones), como evidencia para abordar las inequidades en salud de la población inmigrante.

17Las experiencias piloto se desarrollaron entre el 2015 y 2017 en las regiones con mayor concentración de población migrante de Chile: Arica Parinacota, Tarapacá, Antofagasta y Región Metropolitana, y sus resultados fueron analizados a través de estudios cualitativos y en las denominadas ‘Jornadas Nacionales de Monitoreo y Evaluación Intermedia’ cuyo objetivo principal era identificar y difundir los logros y lecciones aprendidas (Ministerio de Salud de Chile, 2018c).

18Dentro de los aspectos considerados como logros, se destacan: la institucionalización del trabajo con migrantes como línea de acción del Departamento de Salud y Pueblos Indígenas e interculturalidad; la identificación de brechas de acceso a la atención de salud en los distintos niveles del sistema de salud; el mejoramiento en los registro de información de salud para la generación de evidencia; el registro y resolución de casos graves de denuncia en conjunto en las mesas intersectoriales; el reconocimiento explícito de brecha ‘intercultural’ en la atención de salud a migrantes; entre otros. Además, se registran ‘Mejoras sustanciales en el acortamiento de brechas de acceso a salud por parte de la comunidad migrante; se disponen de claros lineamientos y visión respecto a salud de las personas migrantes…’(OIM, 2015; División de Políticas Públicas Saludables y Promoción, 2017; Superintendencia de Salud, 2019).

19El análisis y evaluación de estos resultados se realizó a través de los denominados ‘Diálogos Ciudadanos’ (se realizaron diez foros públicos de análisis) en 2017; con la participación de 1500 personas, que incluyeron comunidades de migrantes y representantes de la sociedad civil nacional, así como autoridades y funcionarios de salud (División de Políticas Públicas Saludables y Promoción, 2017). Los diálogos fueron un espacio de revisión y discusión sobre los enfoques, principios y lineamientos de la política, al mismo tiempo que sirvieron de retroalimentación respecto a necesidades y barreras que enfrentan las personas migrantes, no sólo en el área de la salud (Región XV 2021; División de Políticas Públicas Saludables y Promoción, 2017; Gobierno Regional de Tarapacá, 2017). Del análisis de los diálogos se destacan las barreras a la atención de salud, especialmente a nivel hospitalario, la discriminación, los malos tratos en las instituciones de salud y la falta de información sobre su funcionamiento, así como el desafío de responder a una sociedad multicultural. Un tema destacado correspondió a las malas condiciones laborales, accidentes de trabajo y los abusos que sufren las personas migrantes, además de la discriminación, xenofobia y racismo presente en la sociedad y su efecto sobre la salud mental de los migrantes (Ministerio de Salud de Chile, 2018c).

20En este marco, se generó la Política Nacional de Salud de Migrantes Internacionales en Chile (Ministerio de Salud de Chile, 2017) como la respuesta institucional en salud ante la migración internacional de personas provenientes de flujos voluntarios o forzados, para garantizar su derecho a la salud en iguales condiciones que la población nacional, reconociéndose como sujetos de derecho. Su propósito general es ‘Contribuir al máximo estado de salud de los migrantes internacionales, con equidad, enmarcado en el enfoque de derechos humanos’ (Ministerio de Salud de Chile, 2017, 30).

21El contenido de la política se estableció bajo los principios de participación ciudadana, equidad, igualdad y no discriminación, integralidad de la atención en salud (sectorial y multisectorial), multiculturalidad, género, cohesión social, y universalidad. Estos, en su conjunto, buscarían que los servicios de salud respondieran a las condiciones sociales y a la resolución de los principales obstáculos para asegurar el acceso y utilización de los servicios de salud y la satisfacción de las necesidades.

22De esta forma se plantearon y llevaron a cabo diferentes estrategias para lograr el propósito de la Política, las cuales se presentan a continuación:

23Armonización y adecuación del marco normativo: Este proceso tomó como referencia los avances normativos previos (Decreto 67, relacionado con la protección financiera en salud de los migrantes -cobertura por FONASA-) (Ministerio de Salud de Chile, 2016).

24Desarrollo de un sistema sensible a las personas migrantes para asegurar la accesibilidad como una forma de ejercicio del derecho a la salud y la aceptabilidad de la oferta de servicios. En esta línea se incluyeron acciones para enfrentar las barreras idiomáticas. De esta forma, se desarrolló de un novedoso apartado de acción sociocultural en salud, que permitió la incorporación de migrantes como parte del personal de los servicios de salud, desarrollando el rol denominado ‘Mediadores interculturales y facilitadores lingüísticos’. Esto contribuyó de forma determinante a mejorar la calidad, aceptabilidad e interculturalidad de los servicios de salud de Chile.

25Abordaje integral de la salud de migrantes internacionales: Esta estrategia reconoce la multideterminación de la salud y la enfermedad, de forma que la respuesta requiere la participación de diferentes sectores sociales y gubernamentales, con un enfoque territorial, ajustado a las condiciones de vida de la población.

26Transversalización de la salud de los migrantes internacionales en los programas e intervenciones de salud. Esta estrategia permitió que el tema de migración estuviera presente en los diferentes programas de atención y promoción de la salud; de especial interés fueron los relacionados con el ciclo de vida, pueblos originarios, la salud mental, la prevención de enfermedades transmisibles y la detección y manejo de las enfermedades crónico-degenerativas.

27Trabajo, salud y migración: Este es un asunto clave, en la respuesta intersectorial en salud, debido a la importante contribución de los migrantes al desarrollo económico chileno. Para ello, el Ministerio de Salud promovió la prevención en materia de accidentes y enfermedades laborales que afecten la integridad física, mental y social de los trabajadores y trabajadoras, y la promoción de una mejor calidad de vida en el trabajo, contemplando acciones en los niveles normativo-regulador, ejecutor, fiscalizador y en promoción de la salud.

28Comunicación y desarrollo de acciones en contra la discriminación xenofobia y estigmatización de las personas migrantes. La salud se considera un eje clave para facilitar procesos de cohesión a través de procesos participativos, redes sociales y enfoques positivos de la migración. De esta manera, se esperan resultados escalonados, primero en el propio sistema de salud, posteriormente en otros sectores gubernamentales y en la sociedad chilena en su conjunto que contribuyan a reducir o eliminar actitudes xenofóbicas, así como la estigmatización hacia la población migrante.

29Monitoreo, seguimiento e información de salud. A partir de la implementación de la política, la información en salud de los migrantes quedó incluida como parte del sistema regular de información en salud en Chile. En este momento es posible caracterizar la situación de salud de la población migrante, evaluar y analizar las tendencias, así como identificar los distintos grupos y las diferencias al interior de los migrantes y entre éstos y la población chilena. En estas condiciones, el sistema de salud cuenta con información clave para orientar la toma de decisiones basada en evidencia.

30En este marco de cambios normativos, y como parte del proceso de diseño, prueba, y ajuste de la Política, se presentan algunos resultados en el corto plazo, que muestran la traducción formal de las declaraciones políticas en prácticas sociales y las contribuciones de estas prácticas al desarrollo económico y social en línea con los ODS de la Agenda 2030.

31En Chile, la contribución de los migrantes al bienestar económico y social nacional está bien documentada; representa 4.000 millones de dólares, o sea el 4% del producto interior bruto (PIB) (Urria, 2020). Además, las remesas de los migrantes han representado una importante contribución para los países de origen: USD 1.520.000.000, según se documentó en 2018. Colombia, Perú y Haití recibieron en conjunto el 65,6% de este total, seguidos por Bolivia, República Dominicana, Ecuador y China, entre otros (Banco Central de Chile, 2020).

32En el sector de la salud, las secciones que siguen muestran los aportes del PNSMI en Chile (Ministerio de Salud de Chile, 2017). Estos aportes están directamente ligados con la creación de condiciones que permiten el ejercicio efectivo del derecho a la salud, en línea con el ODS 3 (Buena salud y bienestar)- en particular: cobertura universal de salud (incluyendo la protección contra riesgos financieros) y acceso a servicios de salud esenciales y de alta calidad (incluyendo salud sexual y reproductiva, atención neonatal e infantil y atención de enfermedades transmisibles y no transmisibles).

33Cobertura de seguro de salud: En la tabla 14.2 se presenta la distribución de aseguramiento en salud (autoreporte de contar con un seguro de salud, sea público o privado) para población chilena y migrante. Se observa que, la proporción de la población migrante cubierta por FONASA se mantuvo sin variaciones importantes en el periodo; sin embargo, el número de migrantes cubiertos por el seguro público se duplicó entre 2013 y 2017. Además, si se considera la cobertura con seguros privados, en 2017 se observa que 81,1% de la población migrante reportó que contaba con seguro de salud, sea público o privado.

Tabla 14.2: Distribución de Aseguramiento en Salud (Público y Privado) para Población Chilena y Migrante, 2013-2017

	2013		2015		2017
	n	%	n	%	n	%
Chileno
Fonasa	13.116.511	78,6	13.189.144	77,7	13.248.136	78,7
Privado	2.361.099	14,2	2.542.521	15,0	2.419.529	14,4
Otros	493.162	3,0	492.232	2,9	476.681	2,8
Ninguno	422.224	2,5	459.799	2,7	378.239	2,2
Migrante
Fonasa	243.599	68,7	288.539	62,0	506.353	65,1
Privado	64.095	18,1	81,733	17,6	114.039	14,4
Otros	8.088	2,2	13.409	2,9	12.378	1,6
Ninguno	31.535	8,9	73.071	15,7	123.013	15,8

Fuente: Ministerio de Desarrollo Social Chile (2020). Encuesta CASEN: Bases de datos. : http://observatorio.ministeriodesarrollosocial.gob.cl/​casen-multidimensional/​casen/​basedatos.php (accedido el 10 de enero 2021).

34Barreras de acceso a servicios de salud: Los servicios públicos de salud ambulatorios cuentan con una agenda de atención programada. Sobre este tema, se exploró la opinión de la población para conseguir una cita para ser atendido en una fecha y hora adecuada. La comparación entre migrantes y chilenos para los años 2015 y 2017, muestra importantes cambios en la frecuencia de problemas percibidos para programar la atención médica oportuna en ambas poblaciones; sin embargo, son más favorables para migrantes respecto a chilenos (Gráfico 14.1).

35Utilización de servicios de salud: Respecto a la utilización efectiva de los servicios de salud, en ambas poblaciones se observa un incremento en la tasa de utilización general de servicios de salud (Gráfico 14.2), aunque persiste una brecha desfavorable para población migrante respecto a chilenos.

36Respecto a la atención de problemas de salud (recibir atención médica ante un problema de salud, en los últimos 3 meses previos a la Encuesta), se observó una reducción en la brecha entre chilenos y migrantes, en el periodo 2013-2017, pasando de 3,6 puntos porcentuales a 3,1 puntos (Gráfico 14.3).

37Fuente: Ministerio de Desarrollo Social Chile (2020a). Encuesta CASEN: Bases de datos, Bases de datos. http://observatorio.ministeriodesarrollosocial.gob.cl/​casen-multidimensional/​casen/​basedatos.php (Accedido el 10 de enero 2021).

38En relación con los egresos hospitalarios, la tasa de egresos de la población chilena supera en casi 2,5 veces la de la población migrante para todos los años seleccionados (Gráfico 14.4).

39Las diferencias observadas en la tasa de egreso hospitalario pueden estar relacionadas con la estructura diferencial de la pirámide poblacional entre migrantes y chilenos, entre otros factores, y no con obstáculos de carácter económico, relacionados con el pago directo de servicios hospitalarios. Esto se puede constatar a través de la proporción de egresos hospitalarios sin cobertura de seguro de salud, que pasó del 25% al 7% del total de egresos hospitalarios de migrantes en el periodo del 2014 al 2019 (Gráfico 14.5).

40Finalmente, respecto al acceso de las mujeres chilenas y migrantes a los servicios de atención prenatal y anticoncepción para los años 2015 y 2017 (Tabla 14.3), se observan cambios importantes en el número y proporción de mujeres migrantes usuarias. El número de mujeres embarazadas se duplicó, lo que representó un incremento de 1.23 veces respecto al total de mujeres migrantes de 15-49 años de edad, en el periodo. En el caso del acceso a servicios de anticoncepción, el número de mujeres migrantes usuarias se incrementó 76% más en el periodo. Para el caso de las mujeres chilenas, no se observaron cambios ni en el número ni en la proporción que se encontraba como usuarias de servicios de anticoncepción.

Tabla 14.3: Acceso a Atención Prenatal y Anticonceptivos Entre Chilenas y Migrantes, 2015-2017

Año		Embarazadas con atención prenatal (n)	Proporción de mujeres embarazadas/ mujeres 15-49 años	Mujeres 15-49 años utilizando anticonceptivos (n)	Proporción de mujeres de 15-49 años usando anticonceptivos	Población estimada (mujeres edad fértil 15-49 años)
2015	Chilena	91.349	2,3	1.412.898	42,3	3.343.206
	Migrante	4.795	3,98	17.955	14,9	120.521
2017	Chilena	79842	2,47	1.417.464	43,8	3.238.403
	Migrante	10302	4,88	31.623	15,0	211.125
Diferencia de proporciones 2017/2015	Chilena	-0,13	1,07	1,00	1,04	-3,13
	Migrante	2,15	1,23	1,76	1,01	75,18

Fuente: Departamento de Estadísticas de Información de Salud (2020a) Atenciones de la Red Asistencial Pública, Resúmenes Estadísticos Mensuales DEIS . La población estimada se estimó utilizando la Encuesta CASEN 2015 y 2007, para cada rango etario (Ministerio de Desarrollo Social Chile, 2020a).

4. Discusión

41La protección de los derechos humanos pasa principalmente por instrumentos que los gobiernos implementan de forma voluntaria -en este sentido, esta protección se enmarca como una acción humanitaria. En estas condiciones, se han multiplicado los discursos muy variados en torno a los derechos de los migrantes, pero los mandatos concretos rara vez son obligatorios, ya que generalmente quedan sujetos a la buena voluntad y a los intereses políticos del momento.

42El análisis realizado en este trabajo muestra el proceso de formulación, implementación y resultados a corto plazo de la Política de Salud de Migrantes Internacionales en Chile. La formulación de la Política se basa en la evidencia generada por un amplio proceso participativo de organizaciones sociales, agencias de cooperación, instituciones académicas y gobierno, y constituye uno de los escasos ejemplos, a nivel global, que muestran la manera de traducir el discurso político en prácticas sociales relacionadas con la protección y promoción de derecho a la salud en personas migrantes. No corresponde a una política diseñada en el interior de las oficinas de gobierno, sino que la política se diseña y se pone a prueba, casi de forma simultánea, en el terreno, junto a la población representada por las diferentes instituciones participantes. Su formulación recibe críticas que permiten repensar los contenidos requeridos para responder a las necesidades de la sociedad. La población migrante forma parte de dinámicas e interacciones sociales nuevas en la sociedad chilena, sus instituciones crean y recrean lineamientos que favorecen la funcionalidad de las organizaciones y de la sociedad en su conjunto, y la política de salud para migrantes se constituye en un instrumento que contribuye a facilitar los procesos basados en el reconocimiento del derecho. En consecuencia, la Política de Salud para Migrantes Internacionales en Chile, expresa un importante avance para facilitar el ejercicio de los derechos de los migrantes, y asegurar su acceso a servicios públicos, los de salud entre ellos, que en sus países de origen son frecuentemente restrictivos o negados. En la actualidad, el estatus jurídico-legal de la Política, así como los documentos para su soporte normativo y financiero, requieren ser reconocidos por un marco jurídico-legal superior (leyes), con el fin de reducir interpretaciones y prácticas discrecionales (Stefoni, 2011; Liberona y Mansilla, 2017; Larenas-Rosa y Cabieses, 2018)

43De esta forma, el proceso de formulación de la política contiene tres elementos que operaron para hacer posible la representación de diferentes intereses y perspectivas de la sociedad sobre la salud de personas migrantes. En primer lugar, se estableció como un proceso de construcción colectiva, con participación de las personas migrantes y de los funcionarios de salud en los territorios, realizando diagnósticos participativos y creando soluciones pertinentes territorialmente y con enfoque intersectorial. En segundo lugar, su elaboración formó parte de un espacio de creatividad, un laboratorio de intercambio de ideas, para contar con estrategias tendientes a reducir las barreras de acceso a los servicios de salud, ponerlas a prueba y monitorearlas a través de jornadas de seguimiento, para su ajuste rápido a las condiciones específicas.

44La Política abordó dos obstáculos estructurales, clave para el acceso a los servicios de salud: por una parte, los aspectos jurídico-legales para acceder a la cobertura del seguro público de salud y, por otra, contar con recursos financieros institucionales para cubrir los gastos relacionados con la utilización de los servicios de salud, en sus diferentes niveles de atención a la salud (promoción de la salud, prevención de riesgos, atención de daños y rehabilitación). La Política integra, garantías establecidas de forma previa a través del Decreto 67 (Ministerio de Salud de Chile, 2016) que aplica el principio de igualdad y no discriminación, al incorporar a las personas migrantes en el grupo en mayor situación de vulnerabilidad, como sujetos de derecho y beneficiarios de FONASA. Reconoce ‘los derechos de personas migrantes y nacionales en iguales condiciones…’, lo cual representa una precondición estructural para hacer efectivo el ejercicio del derecho a la salud (Ministerio de Salud de Chile, 2017). Este proceso de institucionalización, permitió avanzar con programas específicos, como el Programa de Acceso a la Atención de Salud de Migrantes que inició en cinco comunas y que en la actualidad se encuentra en más 24 municipios (El Nacional, 2019).

45Uno de los ajustes más significativos en la organización y funcionamiento del sistema público de salud ha sido la inclusión de la diversidad sociocultural, a través de los ‘Mediadores interculturales’, principalmente migrantes, incorporados a los servicios de salud, relevantes para la población haitiana (que presenta barreras lingüísticas). Sus funciones han sido clave, no solo en la traducción e interpretación social del lenguaje, sino para dinamizar las interacciones sociales en los espacios de atención a la salud, ‘…considerando que la diversidad cultural es un valor y como tal constituye un recurso y no un obstáculo’. No obstante, se ha llamado la atención, que esta práctica requiere mayor fortalecimiento, presupuesto y formalización de la función (Sepúlveda y Cabieses, 2019).

46De acuerdo con los resultados observados en el corto plazo, se muestra una amplia cobertura de la población migrante a través del FONASA. Este nivel de cobertura se mantiene, durante el periodo, a pesar del incremento en el número de migrantes (que prácticamente se duplicó) a nivel nacional. No obstante, también se mantiene estable la proporción de migrantes que reportan no tener cobertura en salud, lo cual muestra el reto de incorporar a un número creciente de migrantes. Posiblemente, la población que reportó no tener cobertura por FONASA, corresponda a migración reciente, de un año o menos. Sin embargo, esta falta de cobertura no es atribuible a barreras jurídico-legales, sino posiblemente se encuentra relacionado con asuntos relacionados con acceso a información o a los complejos procesos de inserción a la red social. Ahora bien, el incremento en la cobertura nominal del FONASA no necesariamente podría significar que los migrantes utilicen los servicios de salud, sobre todo aquellos de alto costo, como los hospitalarios. El análisis de la proporción de egresos hospitalarios, sin cobertura de FONASA, se redujo 3.2 veces, mientras que la tasa de egresos hospitalarios se mantuvo sin cambios en el periodo analizado. El comportamiento de este indicador representa uno de los resultados de alta efectividad en la protección financiera, de mayor impacto y significado para la economía y la vida de los migrantes en Chile.

47En este sentido, también se observó que tanto la tasa de utilización de los servicios de salud en general, como el porcentaje de migrantes con algún problema de salud y que recibió atención en salud, muestran un incremento relevante, en el periodo analizado. En ambos casos, la brecha observada al inicio del periodo se redujo, aunque persiste una diferencia en la tasa de utilización de servicios de salud, la cual es menor en la población migrante. Esta diferencia puede estar relacionada con factores sociodemográficos -edad- culturales, de información, estigma, entre otros, pero no con aquellos de carácter económico (pago directo de servicios) ni de orden jurídico-legal (Benítez y Velasco, 2019). Una primera hipótesis que podría plantearse, es que a pesar de la alta proporción de la población migrante que cuenta con cobertura financiera de FONASA, este factor no se constituye en un estímulo para la sobreutilización de los servicios de salud; sino por el contrario, pareciera que las características sociodemográficas de la población migrante –más joven que la chilena– estén determinando los patrones de utilización de los servicios de salud, diferenciado respecto a la población chilena.

48A nivel de la utilización de servicios de salud, en primer nivel de atención (población que recibe atención prenatal y anticoncepción), también se observan cambios relevantes en el acceso de migrantes a estos servicios. El número de embarazadas en el programa de atención prenatal se duplicó y se incrementó 76% las mujeres que tuvieron acceso a servicios de anticoncepción. Estos indicadores representan un aspecto altamente sensible que podrían estar asociados a cambios en el comportamiento; pero, también corresponden a indicadores que muestran las facilidades de acceso a los servicios de salud para migrantes en Chile.

49Finalmente, respecto a la respuesta del sistema de salud a la demanda de atención por la población migrante y chilena, se observan cambios muy favorables desde la perspectiva de los migrantes. De acuerdo con los datos de la CASEN, la proporción de personas que recibieron atención médica y que declararon haber tenido problemas para conseguir una cita/atención (hora) entre 2013 y 2017, se redujo ampliamente para los migrantes. Esto es que, prácticamente todos los solicitantes obtuvieron cita médica, sin problema alguno. Posiblemente, las actividades de difusión derechos, a través de folletos, campañas comunicacionales, mediadores interculturales, etc., pudieran estar alcanzado la población meta. Otro factor importante que podría contribuir a comprender esta diferencia es que la capacidad diferencial para el ejercicio del derecho entre migrantes y chilenos, aunque en ambos casos se muestra una mejoría, es mayor la reportada por migrantes (Ministerio de Salud de Chile 2015c; Servicio de Salud Viña del Mar - Quillota, 2017).

50El área que presenta mayores desafíos se relaciona con el rechazo y la discriminación. Si bien el estudio cualitativo de sistematización y evaluación de los pilotos describió una percepción de mejoras en la atención de salud, evaluando positivamente estrategias como mediación intercultural (Ministerio de Salud de Chile, 2018c), existe evidencia que da cuenta de escenarios de estigmatización, discriminación y malos tratos en el sistema de salud hacia las personas migrantes (Chepo et al., 2019; UNICEF, 2020). Estos trabajos muestran que los grupos más vulnerables son poblaciones afrodescendiente, mujeres embarazadas y en puerperio, y niños y niñas migrantes. Esto hace necesario retomar los principios de la Política, avanzar en pertinencia cultural en salud e intersectorialidad y diseñar mecanismos permanentes de promoción, monitoreo y fiscalización en temáticas de trato digno hacia personas migrantes.

51La bibliografía científica sobre el tema de migración y salud en América Latina y a nivel global, muestra escasos avances en el acceso y uso efectivo de los servicios de salud con protección financiera por migrantes (Leyva-Flores et al., 2015; Larenas-Rosa, Astorga-Pinto y Cabieses, 2018); en contraste, la Política de Salud para Migrantes Internacionales en Chile atiende aquellas condiciones a que numerosos trabajos científicos han llamado la atención: barreras para acceder al sistema de salud (Hacker et al., 2015); financieras (Magalhaes, Carrasco y Gastaldo, 2010), culturales (Fleischman et al., 2015; Hacker et al., 2015), entre otras barreras (Winters et al., 2018). Por ello, la experiencia desarrollada y vigente en Chile, basada en evidencia para la promoción y protección de los derechos de las personas, puede constituir un referente para el diseño e implementación de políticas de salud para migrantes internacionales, sobre todo para aquellos en mayor vulnerabilidad social.

5. Conclusiones

52La Política Nacional de Salud para los Migrantes Internacionales en Chile garantiza el acceso de los migrantes a la salud en condiciones iguales a las de la población general y da cuenta de los aportes notables en materia de objetivos relacionados con la equidad de género, la salud materno-infantil, la reducción de las barreras financieras (cobertura FONASA) y socioculturales (mediadores interculturales) para el acceso a los servicios de salud, entre otros. Además, pone en evidencia los aportes económicos de los migrantes a los países de destino (en forma de ingresos fiscales) y a sus países de origen (en forma de remesas), que combinados apoyan el desarrollo económico de Chile y el de los países de origen de los migrantes, en línea con la Agenda 2030 de la ONU.

53Formular esta política -basada en datos observados- con la participación de diferentes sectores gubernamentales y sociales ha permitido realizar cambios legislativos y legales que separan formalmente el estatuto de migrantes del estatuto de migrantes con derecho a la salud. Estos cambios han facilitado la introducción de un financiamiento del sector público, a través del FONASA, que cubre los costos de la atención ambulatoria y hospitalaria y de otros recursos financieros necesarios para el desarrollo de actividades culturalmente relevantes y relacionadas con la promoción de la salud. La reducción de las barreras legislativas, legales, financieras y culturales quedó claramente demostrada con la utilización de los servicios hospitalarios y ambulatorios y la reducción significativa de las descargas hospitalarias de alto costo sin cobertura del FONASA.

54Por último, estos datos muestran que los migrantes en Chile son en promedio una población joven, y que estos avances no se han traducido en una demanda excesiva o uso de servicios de alto costo -y eso aunque exista suficiente protección financiera para que lo puedan hacer. Las afirmaciones en sentido contrario son sólo uno de los muchos aspectos del estigma presente en las sociedades que son destinos tradicionales de la migración, y en Chile se ignoran las pruebas de que los migrantes contribuyen al desarrollo económico del país.

55Los Objetivos de Desarrollo Sostenible de la Agenda 2030 de la ONU se basan en principios rectores como ‘no dejar a nadie atrás’ y ‘garantizar los derechos humanos para todos’. A nivel mundial, los datos relativos a la inclusión de los migrantes en el marco de estos principios son escasos. Las experiencias en Chile, sin embargo, muestran que es posible traducir el discurso sobre las aspiraciones en prácticas sociales concretas que favorezcan los derechos humanos. Este proceso no está exento de tensiones sociales alimentadas por la estigmatización y la discriminación, que deben ser objeto de un seguimiento y una atención constantes. En materia de migración, Chile se enfrenta actualmente a nuevas realidades, cambios de estilos y formas de gobierno, crisis epidemiológicas globales y problemas de estigmatización y discriminación, todo lo cual sólo puede ser abordado con la participación activa tanto de la sociedad chilena como de los migrantes en Chile.