- 3 G. Durant et al., 2021.
1Les soins de santé sont confrontés à de nombreux défis. Avant la pandémie, le financement des soins de santé était déjà sujet à de nombreuses préoccupations, face notamment aux conséquences liées au vieillissement de la population et à l’augmentation des pratiques et techniques médicales, sans oublier les conséquences potentielles du réchauffement climatique sur la santé. En Belgique, les hôpitaux sont l’un des acteurs majeurs de la politique de santé. Ils représentent une part significative des dépenses de santé même si elle est difficile à quantifier étant donné la complexité du système de financement des hôpitaux3.
- 4 Conseil central de l’Économie, Rapport Emploi-Compétitivité, 2020.
2Le rapport entre les personnes de plus de 66 ans et la population en âge de travailler (18‑66 ans) devrait augmenter de plus de 40 % durant la période 2019‑2040. Une part de plus en plus faible de la population participera au marché du travail et donc générera de la valeur ajoutée, ce qui se répercutera, de facto, sur le financement de la sécurité sociale. Simultanément, le vieillissement provoque une augmentation des dépenses sociales. Une partie croissante de la population bénéficiera d’une pension et la demande de soins de longue durée (soins résidentiels ou à domicile) augmentera fortement tandis que la capacité de l’infrastructure des soins de santé existante sera insuffisante et requerra des investissements supplémentaires4.
- 5 Conseil supérieur des finances, Comité d’Étude sur le Vieillissement, Rapport annuel, Juillet 2021.
3Ce phénomène, qualifié de coût du vieillissement de la population, peut être estimé en se basant sur des hypothèses démographiques, socio-économiques, macroéconomiques et liées aux politiques sociales5. Selon les estimations du Comité d’étude sur le vieillissement, ce coût passerait de 24,6 % du produit intérieur brut (PIB) en 2019 à 30,1 % du PIB en 2050. L’augmentation des dépenses en soins de santé passerait de 7,8 % à 10,3 % du PIB. Cette augmentation associée à la hausse des dépenses de pension explique une partie importante de cet accroissement des coûts, et ce malgré la baisse attendue des dépenses de certaines autres composantes du coût du vieillissement (les dépenses en matière d’allocations familiales et de chômage).
- 6 Pour une analyse, voy. B. Bayenet et al., 2017.
4Cette évolution des coûts impactera de manière différenciée les différents niveaux de pouvoir en Belgique. En effet, étant donné que les compétences en matière de pensions et de soins de santé dépendent encore très largement de l’entité I (l’autorité fédérale et la sécurité sociale), ce niveau de pouvoir devra supporter une part plus importante de l’augmentation du coût budgétaire du vieillissement. Au niveau de l’entité II (reprenant les Communautés, les Régions et les pouvoirs locaux), l’impact sera moins important même si depuis la sixième réforme de l’État, une partie de la charge du vieillissement a été transférée aux entités fédérées6. La hausse des dépenses en soins de santé serait même compensée pour les deux tiers par la baisse des dépenses de prestations familiales.
- 7 Les soins de longue durée comprennent les soins infirmiers à domicile, les séjours en maisons de re (...)
- 8 Conseil central de l’Économie, op. cit., 2020.
5Outre les conséquences du vieillissement sur l’évolution des coûts des soins de santé aigus et de long terme7 en raison des dépenses plus importantes pour les personnes âgées, d’autres facteurs permettent d’expliquer la croissance des dépenses. Il s’agit notamment d’une progression des interventions médicales innovantes – lesquelles assurent souvent une augmentation du nombre d’années de vie de qualité élevée – ainsi que d’une multiplication des consultations médicales et de l’accroissement de la consommation médicamenteuse. La Belgique dispose d’un système de soins de santé robuste et accessible, mais il faut veiller à garantir à tous l’accès aux technologies et traitements neufs8.
6Comme le démontre la crise sanitaire que nous traversons aujourd’hui, des soins de qualité, accessibles et soutenables financièrement sont, en effet, non seulement essentiels pour le bien-être de la population, mais aussi une condition indispensable au développement économique. La pandémie qui frappe l’ensemble de la planète depuis le début de l’année 2020 a remis au cœur des priorités politiques et sociétales l’enjeu du financement et de l’organisation des soins de santé et de facto des hôpitaux, acteur de premier plan dans la gestion de la crise de COVID-19.
7Face à ces enjeux, les acteurs réclament une réforme de l’organisation, du financement et de la régulation pour adapter le système hospitalier au monde de demain. L’objectif ambitieux de cet ouvrage est de permettre au citoyen, au responsable politique, au gestionnaire, au praticien et à tout acteur essentiel du système de santé de comprendre l’organisation et le financement de l’hôpital en Belgique et d’acquérir les clés pour comprendre les réformes qui s’imposeront.
- 9 J. Faniel, « Santé : une répartition complexe des compétences », Santé conjuguée, n° 93, décembre 2 (...)
8La crise de COVID-19 a (re)mis en évidence, dans le système fédéral belge, la complexité de la répartition des compétences et de leur financement et plus particulièrement en matière de santé. La gestion de la pandémie a rendu la question de la répartition des compétences particulièrement aiguë. De nombreux observateurs s’interrogent sur le découpage des compétences entre les niveaux de pouvoir9 alors que la déclaration du gouvernement De Croo « souhaite, pendant [la] législature, intégrer des textes législatifs concernant une répartition plus homogène des compétences dans le domaine des soins de santé ».
9À la lecture des lois de réformes institutionnelles, la répartition des compétences en Belgique devrait être relativement symétrique. Cependant, l’organisation actuelle des compétences de santé est le résultat non seulement des transferts de compétences issus des différentes réformes de l’État et de l’organisation des compétences communautaires sur le territoire de la Région de Bruxelles-Capitale, mais aussi d’une répartition différente des compétences entre les institutions francophones, ce qui rend la lisibilité de l’organisation de la politique de santé relativement complexe et asymétrique au niveau de la Belgique.
- 10 Pour une analyse des différentes réformes de l’État, voir notamment B. Bayenet et al. (2020).
10L’article 1er de la Constitution définit la Belgique comme un État fédéral qui se compose de Communautés et de Régions. La répartition des compétences entre les différentes entités est le fruit d’un long processus qui s’étale jusqu’à présent sur six réformes de l’État successives (1970, 1980, 1988‑89, 1993, 2001 et 2014)10. Dans le cadre de deuxième réforme de l’État, un premier transfert de compétences en matière de santé est organisé. Les Communautés deviennent compétentes pour les matières dites personnalisables, c’est-à-dire les matières qui supposent que les pouvoirs publics nouent avec les personnes un contact dans leur langue. Il s’agit de la politique de dispensation de soins de santé (à l’exclusion des sept domaines restés de la compétence de l’État) et de l’aide aux personnes, à savoir la politique de la famille, l’aide sociale, l’accueil et l’intégration des immigrés, la politique des handicapés, la politique du troisième âge, la protection de la jeunesse et l’aide sociale aux détenus.
11En matière de soins de santé, les Communautés deviennent donc compétences pour (art. 5, § 1er, de la loi spéciale du 8 août 1980) :
-
la politique de dispensation de soins de santé dans et en dehors des institutions de soins, à l’exclusion des sept domaines restés de la compétence de l’État : la législation organique, le financement de l’exploitation quand il est organisé par la législation organique, l’assurance maladie-invalidité, les règles de bases relatives à la programmation, les règles de base relatives au financement de l’infrastructure y compris l’appareillage médical lourd, les normes nationales d’agréation, la détermination des conditions et de désignation comme hôpital universitaire conformément à la législation sur les hôpitaux ;
-
l’éducation sanitaire, les activités et services de médecine préventive à l’exception des mesures prophylactiques nationales.
- 11 Certaines de ces compétences ont été transférées aux Communautés dans le cadre de la sixième réform (...)
12À cette époque, dans le domaine de l’aide aux personnes, l’État fédéral a aussi conservé certaines compétences comme les allocations familiales, les allocations de chômage, les règles relatives à l’intervention financière octroyée aux employeurs occupant des personnes disposant d’un handicap, le revenu garanti aux personnes âgées, etc.11
13Cette seule énumération montre la complexité du domaine de la santé au sens générique. Un découpage assez fin est d’emblée réalisé tout en maintenant le caractère national de l’assurance maladie-invalidité et le fait que les exceptions en faveur de l’État central sont plus importantes que le principe de communautarisation des soins de santé12.
14Cette répartition relativement symétrique des compétences dans la Belgique fédérale de 1980 ne fut possible que par la mise entre parenthèses de la Région de Bruxelles-Capitale alors que les Régions wallonne et flamande étaient instituées. La prise en compte des complexités bruxelloise et francophone permet de comprendre la répartition des compétences en matière de santé à partir de la troisième réforme de l’État. Jusqu’en 1989, les Communautés française et flamande disposent de certaines compétences sur le territoire de la région bilingue de Bruxelles-Capitale. Ces compétences ne sont pas générales, car les décrets des deux Communautés n’y ont force de loi qu’envers les institutions (publiques ou privées) qui, de par leur activité ou leur organisation, doivent être considérées comme appartenant exclusivement à l’une ou l’autre des deux grandes Communautés. En effet, il n’y a pas de sous-nationalité à Bruxelles : les Bruxellois ne peuvent être obligés de choisir leur appartenance à l’une ou l’autre des deux Communautés pour bénéficier de ses services. C’est la raison pour laquelle les décrets des Communautés française et flamande ne portent à Bruxelles que sur les institutions et non sur les personnes. Ainsi, par exemple, les décrets des Communautés française et flamande en matière scolaire s’appliquent respectivement aux écoles francophones et flamandes situées dans la région bilingue de Bruxelles-Capitale, mais n’ont pas force de loi à l’égard des personnes qui y sont domiciliées, pas plus qu’à l’égard des institutions – bilingues – n’appartenant pas à une seule Communauté, ce qui est par exemple le cas des CPAS, des hôpitaux publics, de certaines maisons de repos, etc. Pour les institutions bicommunautaires ou les matières qui concernaient directement les personnes et non les institutions, c’est l’autorité fédérale qui demeurait compétente.
15La troisième réforme de l’État de 1988‑89 institua non seulement la Région de Bruxelles-Capitale, mais également trois nouvelles institutions communautaires à Bruxelles : la Commission communautaire française, la Commission communautaire flamande et la Commission communautaire commune. À partir de cette date, les compétences de santé ne sont plus exercées par les Communautés flamande et française sur le territoire de Bruxelles, mais par les Commissions communautaires ad hoc. Par ailleurs, les Commissions communautaires française et flamande reçoivent dans le domaine de la santé un rôle de pouvoir organisateur subordonné à la Communauté dont elles dépendent. Elles peuvent donc désormais verser des subsides aux institutions communautaires agréées par leur Communauté13.
- 14 Décret spécial II de la Communauté française du 19 juillet 1993 attribuant l’exercice de certaines (...)
- 15 Pour une analyse des impacts financiers de ces transferts, voir B. Bayenet et al., 2000, 2011 et 20 (...)
16À partir de 1993, ce sont les problèmes de financement de la Communauté française qui permettent de comprendre le renforcement de l’asymétrie dans la répartition des compétences de santé en Belgique. Dans le cadre de la quatrième réforme de l’État (1993), il était également prévu la possibilité de transférer des compétences de la Communauté française vers la Région wallonne et la Commission communautaire française (art. 138 de la Constitution). Cet article a été immédiatement appliqué (les accords dits de la Saint-Quentin). La Communauté française a ainsi transféré à la Région wallonne et à la Commission communautaire française une partie de ses compétences (la promotion sociale, une grande partie de la politique de santé et de l’aide aux personnes, le tourisme, la reconversion et le recyclage professionnels, le transport scolaire et, en ce qui concerne l’éducation physique, le sport et la vie en plein air, les infrastructures communales, provinciales, intercommunales et privées)14. Ce transfert de compétences s’inscrivait dans le cadre d’une volonté francophone de refinancement de la Communauté française. Ainsi, seule une partie des moyens budgétaires affectés à ces matières a été transférée à la Région wallonne et la Commission communautaire française, le solde bénéficiant à la Communauté française15.
17En matière de santé, la Communauté française conserve les compétences liées à la politique de l’enfance ou aux institutions d’enseignement y compris les hôpitaux universitaires. L’ensemble des autres compétences est donc transféré à la Région wallonne et la Commission communautaire française (Cocof ).
18En 2014, la sixième réforme de l’État implique un transfert important de nouvelles compétences matérielles vers les entités fédérées. Au niveau des matières personnalisables, les Communautés (et désormais la Cocom à Bruxelles) héritent des allocations familiales, des soins de santé et de l’aide aux personnes (maisons de repos, maisons de soins, aides à la mobilité et aux personnes âgées, etc.), des hôpitaux (normes d’agrément, construction et rénovation), des soins de santé mentale, de la politique de prévention et de l’organisation des soins de santé de première ligne. Au niveau des Régions, il est important de souligner qu’elles disposent désormais, en matière de sécurité sociale, de certaines compétences liées aux réductions de cotisations sociales.
- 16 Art. 3 du décret spécial de la Communauté française du 3 avril 2014 relatif aux compétences de la C (...)
19Contrairement aux réformes de l’État précédentes, le territoire sur lequel les Communautés française et flamande exercent la plupart de leurs nouvelles compétences issues de la sixième réforme de l’État exclut le territoire de la Région de Bruxelles-Capitale. Pour garantir une politique cohérente pour tous les Bruxellois, c’est désormais la Commission communautaire commune (Cocom) qui exerce ces compétences. Le transfert de certaines compétences (prestations familiales, aides aux personnes, santé) à la Cocom, et non aux Communautés, dans la Région bilingue de Bruxelles-Capitale, a suscité immédiatement un débat entre les francophones sur la répartition des nouvelles compétences de la Communauté française. Désormais, pour certaines matières, celle-ci était compétente uniquement sur le territoire wallon, à l’exclusion du territoire de la région bilingue de Bruxelles-Capitale et du territoire de la Communauté germanophone. Or, le Parlement et le gouvernement de la Communauté française sont composés de parlementaires et de ministres issus des Régions wallonne et de Bruxelles-Capitale. Une logique politique a donc incité le transfert de la majeure partie des nouvelles compétences issues de la réforme de l’État de la Communauté française vers la Région wallonne. Par ailleurs, étant donné les enjeux financiers liés à ces compétences à l’avenir, une logique budgétaire plaidait également pour un transfert vers la Région wallonne. Cette dernière, contrairement à la Communauté française, dispose d’un véritable pouvoir fiscal propre. Les partis francophones signataires de l’accord institutionnel ont dès lors décidé de transférer une partie importante des nouvelles compétences de la Communauté française issues de la sixième réforme de l’État à la Région wallonne (et de manière plus marginale à la Cocof) dans le cadre des accords dits de la Sainte-Émilie du 19 septembre 201316 (en vertu de l’article 138 de la Constitution). Ils concernent essentiellement des politiques liées à la santé et à l’aide aux personnes, ainsi que les prestations familiales.
20Par ailleurs, dans un souci d’homogénéisation des compétences, il a été décidé de transférer des compétences en matière de santé et d’aides aux personnes qui, en 1993, étaient restées dans le giron de la Communauté française. Il s’agit des compétences relatives à l’éducation sanitaire (promotion de la santé) et aux activités et services de médecine préventive ainsi que la compétence relative aux normes déterminant les catégories de personnes handicapées prises en charge. De la même manière, certaines compétences transférées en 1993 à la Région wallonne et à la Cocof sont rétrocédées à la Communauté française. Il s’agit des compétences liées à l’aide sociale aux justiciables et aux services « Espaces-Rencontres ».
- 17 Il s’agit là d’une exception spécifique apportée au principe selon lequel l’exercice de la politiqu (...)
- 18 Il s’agit là d’une exception spécifique apportée au principe selon lequel l’exercice de la politiqu (...)
- 19 Il s’agit là d’une exception spécifique apportée au principe selon lequel l’exercice de la politiqu (...)
21La Communauté française reste donc compétente dans les matières de la politique de la santé présentant un lien avec l’enseignement et la politique de l’enfance (les hôpitaux universitaires et les conventions de revalidation conclues avec les hôpitaux universitaires17, l’Académie royale de Médecine de Belgique, la Société scientifique de médecine générale, des activités et services de médecine préventive destinés aux nourrissons, aux enfants, aux élèves et aux étudiants18, les missions confiées à l’Office de la Naissance et de l’Enfance19, ainsi que – sous réserve des compétences de l’autorité fédérale – l’agrément et le contingentement des professions de la santé) ou avec la politique sportive (contrôle médico-sportif).
- 20 Art. 3 du décret spécial de la Communauté française du 3 avril 2014 relatif aux compétences de la C (...)
22En matière d’aide aux personnes, la Communauté française reste également compétente pour la protection de la jeunesse et l’aide sociale aux détenus. Elle est aussi compétente pour les services « Espaces-Rencontres », l’aide sociale aux justiciables et l’aide juridique de première ligne20. Les systèmes de formation en alternance sont transférés à la Région wallonne et à la Cocof, à l’exclusion toutefois de l’enseignement en alternance qui reste dans le giron de la Communauté française. Il est à noter que dans le cadre de la Communauté flamande, aucun transfert de compétences n’a été effectué par la Commission communautaire flamande.
23Contrairement à la réforme de 1993, le transfert de nouvelles compétences en 2014 à la Région wallonne et à la Cocof ne vise pas à refinancer la Communauté française. De la même manière, il n’est pas possible de faire un parallélisme complet entre la Région wallonne et la Cocof. En effet, dans le cadre de la sixième réforme de l’État, le financement des compétences relatives aux allocations familiales, personnes âgées et infrastructures hospitalières est directement attribué à la Cocom. Il n’y a donc pas de transfert de compétences vers la Cocof.
24En conclusion, l’assurance maladie-invalidité est toujours, par exception, une compétence de l’autorité fédérale de même que la désignation d’une institution comme hôpital universitaire, et ce même si ces hôpitaux dépendent des Communautés en matière de norme d’agrément et de financement des infrastructures et des services médico-techniques. Les Communautés sont compétentes pour la médecine préventive pour les enfants et les adolescents. Les Communautés flamande et germanophone sont compétences en matière de dépistage, mais ce sont la Cocof et la Région wallonne qui exercent cette compétence du côté francophone. En matière d’hôpitaux non universitaires, les autorités compétences sont la Communauté flamande, la Communauté germanophone, la Cocom et la Région wallonne. Pour la dispensation des soins de santé mentale en dehors des hôpitaux et des soins aux personnes âgées dans les maisons de repos (et de soins), les autorités compétentes sont les Communautés flamande et germanophone, la Région wallonne, la Cocof et la Cocom (quand il s’agit un établissement bicommunautaire). C’est ce découpage institutionnel qui permet de comprendre aujourd’hui le nombre de ministres compétents différents (J. Faniel, 2020).
25Jeroen Van Nieuwenhove analyse dans cet ouvrage de manière spécifique la répartition des compétences hospitalières en Belgique. Même si les Communautés ont hérité, sur le principe, de compétences importantes en santé dès la réforme de 1980, il faudra attendre la réforme de 2014 pour voir les entités fédérées obtenir les compétences effectives en matière de politique hospitalière. Les compétences en matière de normes d’agrément, de financement et de programmation de la quasi-totalité des établissements de soins ont été transférées aux entités fédérées. D’autres compétences sont également transférées comme les soins de santé mentale liés à la compétence des maisons de soins psychiatriques, les soins aux personnes âgées qui sont englobés dans la compétence des maisons de repos et des centres de jour et, enfin, les soins primaires repris dans les services intégrés de soins à domicile. Inversement, les centres pour les lésions cérébrales non congénitales sont restés de la compétence de l’autorité fédérale.
- 21 Voy. la contribution de J. Van Nieuwenhove dans cet ouvrage.
26Les Communautés sont compétentes pour la politique de dispensation des soins de santé dans et hors des institutions de soins de santé. Les hôpitaux sont des établissements de santé dans lesquels sont dispensés des soins de santé. Cependant, cette répartition est suivie d’un nombre important d’exceptions pas toujours clairement formulées qui suscitent des discussions sur le périmètre des compétences21. Pour d’autres institutions liées aux soins de santé, la compétence est plus homogène et relève exclusivement des entités fédérées (soins de santé mentale, institutions pour personnes âgées, services de traitement de réadaptation isolés et soins de santé primaires).
- 22 Loi relative aux mesures de police administrative lors d’une situation d’urgence épidémique, M.B. d (...)
27Enfin, la crise de COVID-19 s’est traduite par le vote par la Chambre les 26 et 27 mars 2020 de pouvoirs spéciaux au Gouvernement fédéral permettent à l’exécutif, de façon temporaire, de modifier, abroger, compléter ou remplacer la législation existante par arrêté royal. La situation sanitaire s’éternisant, une loi « pandémie »22 a été votée le 14 août 2021 prévoyant que le Gouvernement fédéral peut adopter des mesures de police administrative lors d’une situation d’urgence épidémique, coulant dans le bronze la compétence de l’autorité fédérale pour intervenir dans un cadre national en cas d’épidémie.
28Toute analyse des performances du système belge de soins de santé doit être replacée dans un cadre comparatif avec d’autres pays. Dans le cadre de l’initiative « State of Health in the EU » (OCDE, 2019), des profils de santé sont produits pour chaque pays de l’Union européenne et de l’Espace économique européen (EEE). Ces profils fournissent un aperçu statistique de la santé et des systèmes de santé en soulignant les particularités et enjeux propres à chaque pays, sur la base de comparaisons. Ces profils ont été préparés par l’OCDE et l’European Observatory on Health Systems and Policies avec la Commission européenne. Outre la comparaison avec la moyenne européenne ou de l’OCDE, l’enjeu de l’organisation du système de soins de santé dans un cadre fédéral nous a poussés à nous intéresser également à d’autres pays fédéraux (Allemagne, Autriche, Canada, Suisse).
29En comparaison avec les autres pays de l’OCDE, l’état de santé de la population belge est globalement bon et l’espérance de vie est à son sommet historique, malgré des disparités socio-économiques importantes. Le système de santé belge est performant dans la fourniture de soins aigus dans les hôpitaux, mais des efforts doivent être fournis en ce qui concerne les politiques de santé publique et de prévention pour améliorer la santé des populations et réduire les inégalités en termes de santé. Dans un contexte de vieillissement démographique, le renforcement des soins primaires et une meilleure coordination des soins pour les personnes atteintes de maladies chroniques représentent des enjeux majeurs.
30Au niveau des dépenses de soins de santé, la Belgique se situe parmi les pays de l’OCDE (2019) qui accordent une part élevée de leur PIB aux dépenses de santé (10,3 % en 2017), supérieure à la moyenne européenne (9,8 %) bien qu’elle soit dépassée par des pays ayant également une organisation fédérale comme l’Allemagne et la Suisse (tableau 1). Les dépenses en parité de pouvoir d’achat (PPA) sont logiquement plus élevées en Belgique (3.554 euros) que pour la moyenne européenne (2.884 euros). On constate également que la part des dépenses publiques dans le total des dépenses est relativement élevée en Belgique (77,2 %), mais inférieure à la moyenne européenne (79,3 %).
Tableau 1 : dépenses en soins de santé par habitant (EUR PPA), répartition entre l’assurance publique obligatoire et l’assurance volontaire et à charge des ménages, et en % du PIB (2017)
État
|
Dépenses totales par habitant
|
Dont Dépenses publiques
|
Dont Assurance volontaire et à charge des ménages
|
Dépenses totales en % du PIB
|
Belgique
|
3.554
|
77,2 %
|
22,8 %
|
10,3 %
|
Allemagne
|
4.300
|
84,4 %
|
15,6 %
|
11,2 %
|
Autriche
|
3.876
|
74,0 %
|
26,0 %
|
10,4 %
|
Canada*
|
-
|
69,7 %
|
30,3 %
|
10,7 %
|
Suisse*
|
-
|
63,7 %
|
36,3 %
|
12,2 %
|
UE
|
2.884
|
79,3 %
|
20,7 %
|
9,8 %
|
OCDE 36
|
-
|
73,6 %
|
26,4 %
|
8,8 %
|
*2018
Source : OCDE
31Comparée à la moyenne de l’Union européenne ou de l’OCDE, la Belgique dépense proportionnellement davantage dans les soins hospitaliers (30,2 % contre respectivement 28,9 % et 28,5 %). Cette différence s’explique principalement par des dépenses en soins ambulatoires en moyenne plus faibles (24,9 %), traduisant le fait que le modèle belge est encore fortement orienté « hôpitaux-centré » (tableau 2). À l’inverse, les dépenses en médicaments et dispositifs médicaux sont relativement contenues.
Tableau 2 : répartition des dépenses en soins de santé selon le type de soins (2017)
État
|
Soins hospitaliers
|
Soins ambulatoires
|
Soins de longue durée
|
Médicaments et dispositifs médicaux
|
Prévention
|
Administratif
|
Belgique
|
30,2 %
|
24,9 %
|
23,0 %
|
16,2 %
|
2,2 %
|
3,4 %
|
Allemagne
|
27,5 %
|
27,3 %
|
18,3 %
|
19,3 %
|
3,0 %
|
4,7 %
|
Autriche
|
33,8 %
|
28,4 %
|
14,7 %
|
17,1 %
|
2,2 %
|
3,8 %
|
Canada
|
22,3 %
|
31,8 %
|
15,3 %
|
19,7 %
|
10,9 %
|
Suisse
|
25,0 %
|
33,6 %
|
19,3 %
|
15,9 %
|
6,2 %
|
UE
|
28,9 %
|
29,7 %
|
16,3 %
|
18,1 %
|
3,1 %
|
3,8 %
|
OCDE
|
28,5 %
|
32,1 %
|
14,2 %
|
19,7 %
|
5,9 %
|
Source : OCDE
32Enfin, la Belgique a proportionnellement moins de médecins (3,1 par 1.000 habitants) que la moyenne européenne (3,6) et que d’autres pays fédéraux, mis à part le Canada (2,7) (tableau 3). Le nombre d’infirmiers par millier d’habitants est quant à lui supérieur à la moyenne européenne (8,5), mais nettement inférieur à la Suisse (17,2).
Tableau 3 : médecins et infirmiers pour 1.000 habitants (2017)
État
|
Médecins
|
Infirmiers
|
Belgique
|
3,1
|
11,0
|
Allemagne
|
4,3
|
12,9
|
Autriche
|
5,2
|
-
|
Canada
|
2,7
|
10,0
|
Suisse
|
4,3
|
17,2
|
UE
|
3,6
|
8,5
|
OCDE 36
|
3,5
|
8,8
|
Source : OCDE
33Au niveau des performances (et plus particulièrement de l’efficacité des systèmes de santé) liées aux traitements, la Belgique présente des résultats élevés, en comparaison avec d’autres pays européens (graphique 1). Ainsi, le taux de mortalité évitable grâce au système de soins est relativement faible en Belgique (71 décès pour 100.000 habitants), ce qui traduit une bonne prise en charge des patients. La Belgique est ainsi mieux classée que l’Autriche (78) et que l’Allemagne (87) et fait nettement mieux que la moyenne européenne (93).
Graphique 1 : taux de mortalité standardisés par âge pour 100.000 habitants – causes évitables grâce aux traitements (2016)
Source : OCDE
34Ces résultats se dégradent toutefois quelque peu lorsque l’on s’intéresse à la mortalité évitable grâce à la prévention (graphique 2). Si l’Allemagne (158) et l’Autriche (161) sont encore une fois moins bien classées que la Belgique avec un taux de 155 décès évitables pour 100.000 habitants, elle se rapproche de la moyenne européenne (161 décès).
Graphique 2 : taux de mortalité standardisés par âge pour 100.000 habitants – causes évitables grâce à la prévention (2016)
Source : OCDE
- 23 Art. 5, § 1er, I, 1er al., 8°, de la loi spéciale de réformes institutionnelles du 8 août 1980 (LSR (...)
35Nous avions constaté à la lecture du tableau 2 que la part des dépenses de santé consacrée à la prévention était plus faible en Belgique (2,2 %) que la moyenne européenne (3,1 %). Des progrès pourraient donc être réalisés dans le financement des politiques de prévention. En la matière, il faut rappeler que « toute initiative en matière de médecine préventive » relève depuis la sixième réforme de l’État de la compétence des Communautés23. L’échelon fédéral conserve toutefois la compétence pour des mesures nationales en matière de prophylaxie (vaccinations obligatoires).
36Au niveau de l’accessibilité du système de santé, la part de la population déclarant des besoins en soins médicaux non satisfaits en fonction du revenu (premier et dernier quintiles de revenus) est présentée dans le graphique 3. 6,9 % des Belges dans le quintile inférieur de revenus déclarent des besoins en soins médicaux non satisfaits, contre 0,1 % de la population du quintile supérieur de revenus. Ceci représente le troisième écart le plus important dans l’Union européenne (2,6 pp. en moyenne), après la Grèce et la Lettonie. Au niveau de la population totale, 2,1 % des Belges déclarent des besoins non satisfaits contre une moyenne européenne de 1,8 %.
Graphique 3 : besoins en soins médicaux non satisfaits, en pourcentage (2017)
Source : OCDE
3717,6 % des dépenses totales en soins de santé en Belgique sont à charge des ménages (tableau 4), ce qui est supérieur à la moyenne européenne (15,8 %), à l’Allemagne (12,5 %) et au Canada (15,0 %), mais est inférieur à l’Autriche (19,2 %) et à la Suisse (29,0 %). Une part importante de ces soins non remboursés concerne des soins hospitaliers et des produits pharmaceutiques (dispensés en milieu non hospitalier).
Tableau 4 : part des dépenses en soins de santé à charge des ménages par type d’activités (2017)
État
|
Dépenses totales non remboursées
|
Soins hospitaliers
|
Soins ambulatoires
|
Médica-ments
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Soins dentaires
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Soins de longue durée
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Autres
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Belgique
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17,6 %
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4,9 %
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3,5 %
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4,2 %
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2,0 %
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1,6 %
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1,5 %
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Allemagne
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12,5 %
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0,4 %
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1,5 %
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2,2 %
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1,7 %
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4,2 %
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2,5 %
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Autriche
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19,2 %
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1,4 %
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3,8 %
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3,8 %
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3,0 %
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3,9 %
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3,3 %
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Canada
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15,0 %
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-
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-
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-
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-
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-
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-
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Suisse
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29,0 %
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-
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-
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-
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-
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-
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-
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UE
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15,8 %
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1,4 %
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3,1 %
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5,5 %
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2,5 %
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2,4 %
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0,9 %
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OCDE 36
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20,5 %
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-
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-
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-
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-
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-
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-
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Source : OCDE
- 24 S. Cès et R. Baeten, 2020.
38Selon le rapport de l’Observatoire social européen (OSE) sur « Les inégalités d’accès aux soins de santé en Belgique »24, 15,7 % des Belges déclarent que les soins médicaux représentent une charge financière élevée. Cependant, ce pourcentage s’élève à 28,5 % des Belges dont le revenu du ménage est inférieur à 60 % du revenu médian (tableau 5).
Tableau 5 : pourcentage des personnes déclarant que les soins médicaux représentent une charge financière élevée (2017)
État
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Tous ménages
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< 60 % du revenu médian
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Belgique
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15,7 %
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28,5 %
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Allemagne
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7,1 %
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16,3 %
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Autriche
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5,4 %
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9,3 %
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Source : Eurostat
39Le rapport souligne également que les inégalités d’accès aux soins de santé entre les Belges les plus démunis et les plus aisés n’ont cessé de s’accroître au cours de la dernière décennie, sans que des changements spécifiques au système de santé ne puissent fournir d’explication à cette évolution. Bien au contraire, diverses mesures visant à améliorer l’accès des plus vulnérables aux soins de santé ont été prises. Il semblerait que l’accroissement des inégalités d’accès aux soins de santé découle de la détérioration du budget disponible des ménages. L’OSE ajoute que le système de santé belge paraît peu adapté pour répondre aux difficultés croissantes rencontrées par les plus pauvres, et pointe notamment la rémunération à l’acte des prestataires de soins de santé avec l’avance des frais remboursables. L’échec de la mise en œuvre du « statut de bénéficiaire de l’intervention majorée » (BIM) est expliqué par le non-recours important de nombreuses personnes qui ne reçoivent pas ce statut automatiquement et qui doivent en faire la demande. Le manque de progressivité de ce droit à l’intervention majorée a également été désigné comme un problème majeur, les personnes juste au-dessus du plafond de revenus ne bénéficiant d’aucun avantage, et pouvant, lors de maladies longues ou graves, rencontrer des difficultés financières importantes. Ainsi, la partie du coût à charge des patients qui bénéficient du statut peut rester significative. Le rapport note encore que, dans la majorité des pays européens, « les groupes vulnérables sont entièrement exemptés des tickets modérateurs pour une large gamme de services de santé ». Le rôle clé des CPAS est également souligné, mais les critères d’éligibilité et les conditions d’octroi d’aide varient considérablement entre les localités, conduisant à d’importantes inégalités géographiques.
40Enfin, au niveau de la résilience du système belge de soins de santé, les dépenses de santé ont augmenté en moyenne de 1,6 % par an en Belgique entre 2009 et 2017, ce qui est proche de la moyenne européenne. La croissance des dépenses a suivi un rythme similaire à la croissance du PIB. Dans les décennies à venir, les enjeux majeurs seront le vieillissement de la population et les progrès technologiques qui pousseront les dépenses à la hausse. Néanmoins, les projections de la Commission européenne indiquent que les dépenses de santé pourraient n’augmenter que de 0,4 point de PIB d’ici 2070 (par rapport à 10,3 % en 2017), à condition de maintenir les mesures de maîtrise des coûts. En particulier, les dépenses en soins de longue durée exerceront une pression importante sur les dépenses totales (2,3 % du PIB en 2016 et 4,0 % en 2070 d’après les estimations).
41Le graphique 4 montre que la durée moyenne du séjour à l’hôpital a diminué depuis 2000 de 8,4 à 7,3 jours, ce qui reste inférieur à la moyenne européenne (7,9 jours), à l’Autriche et à l’Allemagne. La Belgique opère actuellement une transition depuis les soins hospitaliers vers les soins ambulatoires, mais celle-ci s’avère inégale entre les hôpitaux (OCDE, 2019).
Graphique 4 : durée moyenne du séjour en hôpital (2000‑2017)
Source : OCDE
42En contrepartie de la baisse de la durée moyenne de séjour à l’hôpital, on observe (graphique 5) que le nombre de lits d’hôpital par habitant a connu une diminution constante sur la période. Il est en 2017 de 5,7, contre une moyenne européenne de 5,0.
Graphique 5 : lits pour 1.000 habitants (2000‑2017)
Source : OCDE
43Parmi les initiatives majeures prises ces dernières années, citons celle lancée par la Cellule « soins efficaces » de l’INAMI, qui vise à identifier, en collaboration étroite avec les associations médicales, les soins inutiles ou non justifiés. Les variations d’utilisation de 40 types de diagnostics et de traitements chirurgicaux sont suivies par zone géographique et par hôpital pour repérer les endroits où les taux de recours à ces procédures sont particulièrement élevés.
44Le financement de l’hôpital s’articule autour de trois sources principales, classées par ordre d’importance : un financement direct de l’État (le Budget des moyens financiers, le BMF) affecté selon des règles liées aux activités de l’hôpital, des rétrocessions d’honoraires par les médecins indépendants qui occupent des locaux, utilisent du matériel et du personnel de l’hôpital, et une marge sur la vente de produits pharmaceutiques que l’hôpital prélève lors de la facturation des médicaments aux patients. Ces trois sources de recettes représentaient plus de 90 % d’un financement sous tension des hôpitaux.
45Le BMF est certes l’élément le plus important dans le financement des hôpitaux, mais il apparait, avec ses parties et sous-parties, comme peu transparent. Annick Poncé fait le point dans cet ouvrage sur cette source de financement complexe, liée aux réformes en matière hospitalière. Parmi celles-ci, l’évolution de la nomenclature – ou plutôt des nomenclatures – aura des conséquences importantes dans l’avenir. Pol Leclercq et Magali Pirson dressent dans ce contexte un panorama de la réforme structurelle menée actuellement par l’INAMI de la nomenclature des prestations de santé.
46La crise sanitaire n’a fait qu’accentuer les problèmes de financement des hôpitaux. Pourtant, comme Françoise De Wolf, Anne Hendrickx et Jean-Marc Laasman le développent dans cet ouvrage, « le politique, soucieux à la fois de maîtriser le budget, de répartir les moyens entre les institutions de soins sur une base objective et équitable et de garantir une accessibilité à la fois géographique et financière suffisante à des soins hospitaliers de qualité », a enchainé les réformes :
-
en 2002, en remplaçant les « lits agréés » par la notion de « lits justifiés » dans le calcul du Budget des moyens financiers de l’hôpital ;
-
en 2006, en forfaitarisant le financement d’une partie des médicaments délivrés à l’hôpital ;
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en 2019, en introduisant un financement forfaitaire pour les honoraires des soins dits à « basse variabilité ».
47Ces réformes s’inscrivent également dans une volonté de répondre à une complexité de la gestion hospitalière parfois sous-estimée. Stéphane Rillaerts brosse ainsi le portrait d’un hôpital faisant face à de nombreux écueils à la bonne gouvernance, qu’ils soient liés à son financement (qui devrait être plus cohérent, mais aussi plus simple) ou à son organisation, avec plus de confiance dans ses gestionnaires et des lois plus adaptées à son fonctionnement. En effet, la législation hospitalière est aussi complexe que stricte. Afin de mieux en saisir l’étendue, Céline Pouppez, Sarah Ben Messaoud et Mathilde Coëffé proposent, pour reprendre leurs mots, « un résumé des principaux enjeux de cette législation afin de guider le lecteur dans le labyrinthe de la loi relative aux hôpitaux et autres établissements de soins, coordonnée le 10 juillet 2008 ». Pour les gestionnaires d’hôpitaux, cette complexité montre toutes ses dimensions dans l’élaboration du budget hospitalier. Philippe Dehaspe en rappelle le cycle annuel et pointe les difficultés en termes de prévisibilité qui devraient apparaitre suite à la mise en place des honoraires des soins dits à « basse variabilité ».
48L’état de santé financière des hôpitaux était préoccupant bien avant la pandémie25. Dans son rapport 2019, Belfius soulignait déjà la mauvaise santé financière des hôpitaux généraux en 2018, dont le résultat courant était de 31 millions d’euros (soit seulement 0,2 % de leur chiffre d’affaires). Un hôpital sur trois était déficitaire et 20 % des hôpitaux généraient un cash-flow insuffisant pour faire face au remboursement de leurs dettes. La crise a toutefois touché de plein fouet les hôpitaux, et ce de deux manières :
-
via les surcoûts liés à la gestion de la pandémie : il s’agit des frais d’adaptation sanitaire des hôpitaux, des tests, des frais supplémentaires de personnel, ainsi que des prestations COVID qui ne correspondent pas à des codes reconnus par la nomenclature et qui ne donnent donc pas droit à un remboursement de l’hôpital ;
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via la baisse de l’activité hospitalière liée à l’activité hors COVID. Les hôpitaux ont été soumis à une baisse de leurs recettes liées à une baisse de leurs activités normales : baisse des honoraires, de la facturation de produits pharmaceutiques et d’accessoires, de la partie variable du BMF, des forfaits, des suppléments, et des recettes liées aux parkings et cafétérias, etc. La baisse de leurs charges (rétrocession d’honoraires aux médecins, achats de produits pharmaceutiques et de produits alimentaires, coûts de facturation, frais de personnel avec le recours au chômage temporaire, etc.) n’a pas permis de compenser ce manque à gagner.
49Belfius estime que le chiffre d’affaires des hôpitaux généraux (hors académiques) a baissé de 8,1 % entre les premiers semestres de 2019 et de 2020, et celui des hôpitaux académiques de 6,3 %. Les deux évolutions les plus importantes se situent au niveau des honoraires (-16,7 % pour les hôpitaux généraux et -13,6 % pour les hôpitaux universitaires) et de la facturation de produits pharmaceutiques (-7,2 % pour les hôpitaux généraux et -0,9 % pour les hôpitaux académiques). Au niveau des charges, les surcoûts liés à la crise COVID-19 sont compensés par la baisse des charges liée à la réduction de l’activité hospitalière. Le total des charges courantes diminue de 3,6 % pour les hôpitaux généraux et augmente de 2,4 % pour les hôpitaux académiques. La rétribution des médecins diminue de 13,0 % pour les hôpitaux généraux et de 13,2 % pour les hôpitaux universitaires. On constate cependant une augmentation des achats de produits pharmaceutiques (+4,0 %) et des rémunérations de personnel (+2,8 %) pour les hôpitaux universitaires, alors que les hôpitaux généraux ont une baisse des charges liées aux produits pharmaceutiques (-1,8 %) et une augmentation moindre des rémunérations de personnel (+0,6 %). La crise du COVID n’est cependant pas terminée et une évaluation globale des conséquences financières ne sera possible que dans quelques années.
50Le gouvernement fédéral a prévu différentes mesures pour pallier les pertes de recettes ainsi que les surcoûts engendrés par la pandémie. Premièrement, les surcoûts exceptionnels à charge des hôpitaux ont été déterminés par une enquête du SPF Santé publique (qui a estimé les surcoûts pour la première vague à 660 millions). Ces surcoûts ont été couverts via des forfaits, certains étant liés à l’activité COVID (comme les soins aux personnes atteintes du virus) et d’autres non (comme l’adaptation de l’hôpital aux nouvelles normes sanitaires). Deuxièmement, les hôpitaux ont vu leur budget normal (le BMF, les forfaits médicaments, les conventions INAMI, et les forfaits d’hospitalisation de jour) garanti. Ces garanties ont été basées sur le budget 2020 ou en comparant avec l’activité réalisée en 2019 (avec une indexation), mais adaptée à la facturation de 2020. De plus, la part des honoraires habituellement rétrocédée à l’hôpital a également été garantie. Cette garantie est basée sur la différence entre l’activité indexée de 2019 et la facturation de 2020. L’arrêté royal fixant les modalités d’octroi d’une intervention financière fédérale exceptionnelle du 30 octobre 2020 a également prévu des mesures visant à compenser les prestataires de soins hospitaliers directement impliqués dans la gestion de la crise COVID. Cette compensation a été organisée soit avec des forfaits liés à l’activité, soit sur la base de l’activité de 2019 indexée. Une compensation a également été prévue pour les prestataires ayant été affectés par la réservation obligatoire d’un pourcentage de la capacité en lits des hôpitaux. Celle-ci a pris la forme d’un forfait global d’honoraires (honoraire national moyen/lit) par lit réservé aux patients COVID en phase 0.
51Pour le premier semestre 2020, ces interventions doivent couvrir la période COVID « intensive », allant de mars à juin. Pour le second, les interventions ont été appliquées de la même manière de juillet à décembre. Rappelons que 3 avances ont été effectuées par l’INAMI en 2020 : 1 milliard en mai pour les hôpitaux généraux, 500 millions en juillet pour les hôpitaux généraux et psychiatriques, et 500 millions en octobre pour les hôpitaux généraux et psychiatriques. Un décompte sera réalisé pour chaque hôpital entre l’intervention calculée par l’INAMI et le montant avancé précédemment. Si le décompte est positif, le complément est versé directement à l’hôpital. S’il est négatif, un remboursement de l’hôpital sera effectué lors du décompte définitif en 2023 et intégré à la sous-partie B2 du BMF. Finalement, soulignons que le budget INAMI pour ces interventions est ouvert : le financement est basé sur l’activité réelle et les impacts COVID propres à chaque hôpital. C’est donc la somme des calculs par hôpital qui déterminera l’enveloppe totale. L’INAMI, en supposant une perte de 40 % du chiffre d’affaires et une rétrocession de 40 % des honoraires, arrive à un coût total estimé à 2,5 milliards pour 2020. Précisons que ce mécanisme de financement, qui réalloue les budgets prévus au niveau de l’INAMI, ne couvre donc pas les pertes liées aux tickets modérateurs et aux frais payés par le patient, aux suppléments ou aux patients non affiliés à une mutualité (excepté pour la part du BMF les couvrant).
52Par l’analyse de l’obligation de la mise en en place de réseaux hospitaliers, la contribution de Alain De Wever met en évidence les difficultés à concilier la volonté d’améliorer les performances des institutions hospitalières et la prise en compte des pratiques existantes, de l’histoire régionale, des affinités philosophiques et de la différentiation entre public et privé des hôpitaux. Bruxelles connait ainsi une grande difficulté pour construire des réseaux entre l’hôpital académique universitaire de l’ULB et les autres hôpitaux de la ville de Bruxelles et de la Région Bruxelles-Capitale. La création du grand hôpital universitaire de Bruxelles, sans la participation des CHU Brugmann et Saint-Pierre, n’en est que le dernier exemple.
53Ces différences régionales apparaissent également de manière évidente dans le financement de l’hôpital. Ainsi, la rétrocession des honoraires médicaux (ou le prélèvement sur les honoraires) analysée dans la contribution du Dr Philippe Devos et qui représente une partie importante des rentrées de l’hôpital s’opère de manière différente au Nord et au Sud du pays. En Wallonie, la pratique est que l’hôpital soit propriétaire du matériel médical et que le personnel aidant le médecin soit rémunéré par l’hôpital. Dans ce cas, le prélèvement de l’hôpital est élevé, mais le solde représente quasiment la rémunération du médecin. À l’inverse, les hôpitaux flamands ont laissé les médecins organiser des « mini-entreprises médicales » au sein de l’hôpital, investissant directement dans le matériel et employant leur propre personnel.
54L’organisation des soins de santé, et des soins hospitaliers en particulier, est en Belgique très complexe. La contribution de Jeroen Van Nieuwenhove dresse le panorama de la répartition des compétences hospitalières dans la Belgique fédérale, dans le contexte de compétences partagées entre autorité fédérale et Communautés. Cette répartition des pouvoirs, entamée lors de la deuxième réforme de l’État en 1980, a connu un nouvel approfondissement lors la Sixième réforme de l’État en 2014.
55Au niveau financier, le transfert le plus important concernant les hôpitaux fut celui des infrastructures hospitalières avec un montant estimé en 2016 à 630,2 millions d’euros26. Comme le montre la contribution de Denis Henrard et Yolande Husden, les entités fédérées ont poursuivi des objectifs similaires (une volonté de maintenir la soutenabilité budgétaire dans le cadre européen, le souhait de responsabiliser les hôpitaux par rapport au volume de leurs investissements, la nécessité de simplifier et de flexibiliser les systèmes de financement), mais ont parfois opté pour des stratégies différentes, notamment pour la responsabilisation des hôpitaux par rapport au volume de leurs investissements.
56Nous pouvons donc faire un double constat. D’une part, le système actuel de financement et d’organisation hospitalier manque de lisibilité et est d’une grande complexité, notamment en raison de l’éclatement des compétences entre l’autorité fédérale et les entités fédérées. D’autre part, des compétences ont déjà été transférées et ce transfert s’est traduit par des choix différents de la part des entités concernées. Dans ce contexte, Benoît Bayenet, Maxime Fontaine et Thomas Murphy proposent de s’attarder sur les enjeux relatifs à un nouveau transfert de compétence lié à une des sources principales de financement, à savoir le BMF.
57Si l’objectif affiché des réformes est une meilleure gestion de la politique hospitalière, certains auteurs nous sensibilisent à prendre en considération d’autres dimensions que l’efficacité et le contrôle des coûts. Frédéric Pierru propose dans ce cadre une analyse historique du système hospitalier français, de sa création à nos jours.
58Pour clôturer cet ouvrage, Guy Durant propose une vision et une réflexion prospective pour aider les acteurs, ainsi que leur institution, à se préparer à l’hôpital de demain. Analyse sans concession des faiblesses du modèle actuel, elle entrevoit avec optimisme ce que pourrait être l’hôpital en 2030 si les réformes en faveur d’une politique de santé plus efficace et plus efficiente, davantage orientée vers la prise en charge globale du patient et la prévention, étaient mises en place malgré les difficultés.