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Vingt ans de réformes du financement hospitalier en Belgique : analyse et bilan

Françoise De Wolf, Anne Hendrickx et Jean-Marc Laasman
p. 87-106

Résumé

Avec un chiffre d’affaires annuel de 19,7 milliards €1 et quelque 132.000 ETP salariés occupés, le secteur hospitalier a un poids socio-économique considérable dans notre pays. Mais c’est aussi un poste de dépenses important pour les finances publiques et l’assurance maladie obligatoire puisque 79 % des recettes du secteur proviennent de la collectivité2.
On ne s’étonnera donc pas que le secteur hospitalier fasse l’objet d’une attention particulière de la part du politique, soucieux à la fois de maîtriser le budget, de répartir les moyens entre les institutions de soins sur une base objective et équitable et de garantir une accessibilité à la fois géographique et financière suffisante à des soins hospitaliers de qualité.
Au cours des vingt dernières années, le secteur hospitalier a connu plusieurs réformes de son financement. L’objet de cet article n’est pas d’en faire l’inventaire mais de s’attarder sur celles qui ont été les plus importantes, tant sur le plan des masses budgétaires en jeu que sur celui des nouveaux principes introduits dans le financement de l’hôpital.
Ces réformes, qui concernent les trois principales sources de financement de l’hôpital, sont les suivantes :
La réforme de 2002 remplaçant les « lits agréés » par la notion de « lits justifiés » dans le calcul du Budget des moyens financiers de l’hôpital.
La réforme de 2006 qui a forfaitarisé le financement d’une partie des médicaments délivrés à l’hôpital.
La réforme de 2019 introduisant un financement forfaitaire pour les honoraires des soins dits à « basse variabilité ».
Dans cet article, nous décrivons les principales modifications apportées par ces trois réformes aux mécanismes de financement et les évaluons à la lumière des objectifs qui leur étaient initialement assignés par leurs promoteurs.

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Texte intégral

I. La réforme de 2002 et l’introduction de la notion « d’activités justifiées » dans le calcul du Budget des moyens financiers

I.1. Contexte et historique

1Le Budget des moyens financiers (BMF) est une des principales sources de financement de l’hôpital. En 2018, il représentait quelque 37 % du chiffre d’affaires global du secteur.

2Cette enveloppe budgétaire annuelle est allouée à chaque hôpital pour couvrir de manière forfaitaire les coûts résultant d’un séjour en hospitalisation classique ou chirurgicale de jour, essentiellement les frais de fonctionnement et des charges de personnels liés aux services dits « communs » et cliniques. Le budget hospitalier ne finance donc pas les coûts des médicaments, des honoraires médicaux et paramédicaux ou les coûts liés aux implants et aux matériels médicaux.

3Les modalités de calcul et de liquidation du BMF ont sensiblement évolué au cours du temps.

  • 3 « Le Budget des moyens financiers des hôpitaux : de son fonctionnement actuel aux perspectives d’av (...)

4Comme le souligne Annick Poncé dans l’article qu’elle consacre au BMF3, « à l’origine, en 1964, on avait un “prix normal” de journée identique pour tous les hôpitaux, donc un même montant pour chaque journée et chaque service […]. Toutefois, les hôpitaux avaient la possibilité de demander des compléments de budget, a posteriori. Pour cela le gestionnaire devait prouver que le prix normal était insuffisant (art. 9 de la loi sur les hôpitaux). D’exception, l’article 9 est devenu la règle ».

5Indexé sur le nombre de journées d’hospitalisation avec des corrections possibles a posteriori sur base des dépenses réelles, ce mécanisme de financement ne permettait aucune maîtrise des dépenses et n’incitait pas à une gestion hospitalière efficiente mais était aussi très complexe et lourd à gérer administrativement. Il a toutefois perduré jusqu’en 1982, date à laquelle fut introduit le concept d’enveloppe budgétaire par hôpital résultant de la multiplication d’un « prix unitaire » par un « quota de journées normatif ». Ce quota, attribué par exercice, était obtenu en multipliant le nombre de lits agréés au premier janvier de l’exercice considéré par 365 jours et par des normes minimales de taux d’occupation par service hospitalier.

6Par la suite, le calcul du « prix unitaire » – initialement basé sur les dépenses réelles historiques de l’hôpital – s’appuya davantage sur des critères normatifs basés sur les caractéristiques structurelles, l’activité, les fonctions et les performances des institutions hospitalières établies sur base de comparaison avec des hôpitaux similaires. En 2000, le calcul du prix de journée est ainsi devenu normatif à 100 %.

7Le système ne restait toutefois pas exempt de critiques. La principale étant que ce mécanisme de financement lié à l’offre était très statique et ne répondait pas aux besoins. En effet, le lien entre le financement et le nombre de lits agréés de l’hôpital n’incitait pas à la rationalisation de l’offre mais, au contraire, encourageait le gestionnaire à augmenter la durée de séjour au-delà de ce qui était nécessaire pour remplir ses lits – atteindre son quota de journées normatif – et obtenir son budget. L’autre critique était que le budget hospitalier restait en partie révisable pour tenir compte du nombre de journées effectivement réalisées, inférieures ou supérieures au quota de journées normatif, ce qui donnait lieu à des « rattrapages » positifs ou négatifs plusieurs années après l’exercice concerné.

8Le 20 juin 2000, le Ministre des Affaires sociales, Frank Vandenbroucke, et la Ministre de la Santé, Magda Aelvoet, présentaient aux fédérations hospitalières les grandes lignes d’une nouvelle réforme en matière de financement hospitalier.

9Dans une intervention d’avril 2001, le Ministre Frank Vandenbrouke précisait les objectifs de cette réforme : « Le principe d’efficacité requiert qu’on ait recours de la manière la plus économique possible aux soins de santé, en tant que bien social financé solidairement, et que l’octroi et l’affectation des moyens se fassent sur la base de considérations relatives à l’utilité. Cela suppose qu’on se base sur les besoins du patient […]. L’essentiel de cette politique consiste à responsabiliser davantage les acteurs du système des soins de santé […] ».

10Cette réforme qui entrera en vigueur en juillet 2002 va conduire au système de financement que nous connaissons actuellement.

I.2. Les principes de la réforme

11L’élément central de la réforme de 2002 est l’abandon du lien strict entre l’offre et le financement. Plutôt que d’être calculé sur base d’un quota de journées basé sur le nombre et le type de lits agréés, le budget de chaque hôpital est désormais fixé sur base de son « activité justifiée » en fonction du nombre d’admissions et du type de pathologies traitées au cours d’une année de référence. Désormais le « financement suit le patient ».

12Au-delà de cet élément fondamental, la réforme comportait d’autres modifications importantes :

  • le financement des hôpitaux dans le cadre d’une enveloppe nationale fermée. L’objectif poursuivi est de renforcer le contrôle macro-budgétaire des dépenses du secteur ;

  • l’intégration de l’hospitalisation de jour chirurgicale dans le Budget des moyens financiers. L’objectif est que des coûts identiques en hospitalisation de jour et en hospitalisation classique soient financés par une même source de financement ;

  • un financement spécifique des missions universitaires. Afin d’assurer la transparence des moyens accordés au financement des missions des hôpitaux universitaires (cf. enseignements cliniques, activités de recherche, etc.), une sous-partie spécifique est prévue dans le BMF (sous-partie B7) ;

  • un financement spécifique des missions sociales. Les hôpitaux dont le profil social est le plus prononcé reçoivent un financement spécifique (sous-partie B8) pour couvrir les charges supplémentaires des services sociaux, les soins de plus longue durée suite à l’isolement social, etc. ;

  • une stabilité des budgets alloués et un système de paiement simplifié. Afin de limiter les rattrapages, les parties révisables du BMF sont fortement réduites. Par ailleurs, 85 % du budget est désormais payé en douzième par les mutualités, les 15 % restant étant facturables pour moitié par admission et pour moitié par journée.

I.3. Calcul des budgets hospitaliers sur base de « l’activité justifiée »

13Nous détaillons dans cette section le calcul de « l’activité justifiée » et les modalités d’intégration dans la fixation du Budget des moyens financiers de l’hôpital.

I.3.1. Calcul de l’activité justifiée par hôpital

I.3.1.1. Fixation d’une durée de séjour standard par groupe de diagnostics

14Le financement est basé sur l’activité liée aux patients. Cette activité « justifiée » est calculée chaque année, par hôpital, en fonction du nombre et du type d’admissions (pathologies traitées) d’une période de référence (2 ans auparavant).

  • 4 Cette codification se fait sur base de l’ICD10-CM (International Classification of Disease).
  • 5 Diagnosis Related Groups, groupes de diagnostics tels que décrits dans la classification « 3M APR D (...)

15Pour ce faire, chaque hôpital enregistre les séjours dans le RHM (résumé hospitalier minimum) et codifie le diagnostic4. Ces diagnostics sont ensuite regroupés en 322 groupes homogènes de pathologies appelés APR-DRG5. Ces groupes sont enfin scindés en 4 niveaux de sévérités et 3 groupes d’âge.

16Ces informations sont transmises par chaque hôpital au Service public fédéral Santé publique. Sur cette base, le SPF calcule une durée de séjour moyenne nationale standard par APR-DRG, niveau de sévérité et groupe d’âge. Les durées des séjours classiques (H) facturées par séjour des trois derniers exercices connus d’enregistrement RHM servent de base pour le calcul de ces durées de séjour moyennes standards.

17Relevons que certains séjours ne sont pas intégrés dans le calcul de la durée moyenne standard. Il s’agit notamment des séjours dans les services spécialisés pour le traitement et la réadaptation fonctionnelle (Sp) ; dans les services de neuropsychiatrie d’observation et de traitement (A) et de neuropsychiatrie infantile (K) mais aussi des nouveau-nés (0‑7 jours) ayant séjournés exclusivement dans des lits de maternité et de maternité intensive (M et MIC). Par ailleurs, les séjours dits « outliers », dont la durée moyenne est en dessous ou au-dessus d’un certain seuil, ne sont pas pris en compte dans le calcul de la moyenne nationale.

I.3.1.2. Calcul d’un nombre de « lits justifiés » par hôpital pour les séjours classiques

18Pour chaque séjour dans l’hôpital au cours de la période de référence, on attribue la durée de séjour moyenne standard du sous-groupe d’APR-DRG dont il fait partie. Pour les séjours dits « outliers », c’est la durée de séjour facturée qui est attribuée.

19Sur cette base, on calcule un « nombre de journées justifiées » par index de lits. Pour traduire le nombre de journées justifiées en lits justifiés par service, le nombre de journées justifiées est divisé par le taux d’occupation normatif du service multiplié par 365. Les taux d’occupation normatifs sont les suivants :

  • 70 % pour la pédiatrie et la maternité (index de lits E et M) ;

  • 80 % pour la chirurgie et la médecine (index de lits C et D) ;

  • 90 % pour la gériatrie (index de lits G) ;

  • 75 % pour les soins intensifs néonataux (index de lits NIC).

20Relevons que pour les lits des services A, K, Sp, Z et BR (traitement de la tuberculose), les lits justifiés sont assimilés aux lits agréés.

I.3.1.3. Comparaison avec les lits agréés

21Un mécanisme est introduit dans le calcul pour limiter l’écart entre le nombre de lits justifiés et le nombre de lits agréés. Ainsi, par hôpital, le nombre de lits justifiés au-dessus de 112 % du nombre de lits agréés n’est pris en considération que pour 50 %. On diminue donc le nombre de lits justifiés de 50 % de l’activité se situant au-dessus du seuil de 112 %, au prorata du nombre de lits dans les index concernés par le dépassement.

I.3.1.4. Calcul d’un nombre de « lits justifiés en hospitalisation de jour chirurgicale » par hôpital

22Un nombre de journées justifiées est également calculé pour l’activité en hôpital de jour chirurgical.

23Pour ce faire, le SPF Santé publique s’appuie sur une liste de codes nomenclature INAMI identifiant des interventions chirurgicales et sur les données du RHM permettant de déterminer si l’intervention a eu lieu en hôpital de jour. Tous les séjours en hôpital de jour comprenant un des codes de cette liste sont retenus comme une « hospitalisation chirurgicale de jour justifiée ».

24Chaque séjour justifié en hospitalisation chirurgicale de jour obtient une durée de séjour justifiée de 0,81 jour (= multiplicateur). On obtient ainsi un nombre de journées justifiées par hôpital en hospitalisation de jour chirurgicale.

25Pour traduire ce nombre de journées justifiées en « lits justifiés d’hospitalisation de jour chirurgicale », le nombre de journées justifiées est divisé par le taux d’occupation normatif du service de chirurgie, soit 80 % et multiplié par 365. Le nombre de lits justifiés d’hospitalisation chirurgicale de jour est ajouté aux lits justifiés chirurgicaux en hospitalisation classique.

I.3.2. Calcul du Budget des moyens financiers de l’hôpital sur base des « lits justifiés »

  • 6 Pour plus de détails sur les différentes sous-parties du BMF, se référer à la contribution spécifiq (...)

26Le nombre de « lits justifiés » intervient dans la répartition de l’enveloppe nationale entre les hôpitaux en particulier dans le financement du coût des services cliniques – sous-partie B2 du BMF – et du coût des services communs – sous-partie B1 du BMF6. Ces deux sous-parties représentent 59 % du Budget des moyens financiers (39 % pour la sous-partie B2 et 20,3 % pour la sous-partie B1).

I.3.2.1 Prise en compte des « lits justifiés » dans le financement des services cliniques – sous-partie B2

27La sous-partie B2 du budget finance les coûts des « services cliniques », c’est-à-dire essentiellement les frais de personnel infirmier et soignant des unités de soins (mais aussi les produits médicaux, les produits pour la dispensation des soins et les petits instruments non pris en charge via la nomenclature de l’assurance maladie).

28Le budget national pour la sous-partie B2 est réparti entre les hôpitaux sur base d’un système de points. On distingue le « financement de base » (points de base) destiné à couvrir les normes d’encadrement minimales en personnel infirmier et le « financement complémentaire » (points supplémentaires) en fonction de la nature et du volume de l’activité. Ce financement complémentaire est destiné à financer l’intensité de l’activité infirmière.

29Le paramètre « lits justifiés » intervient dans le calcul du nombre de points par hôpital tant au niveau du financement de base que du financement complémentaire.

30Pour le financement de base des coûts de personnel, des points par « lit justifié » sont attribués en fonction du type de service. Par exemple, un point par lit justifié pour les lits C, D, E, B ; 1,46 point pour les lits M ; 3,75 points pour les lits MIC.

31Des points supplémentaires sont octroyés pour le financement complémentaire. Les hôpitaux sont répartis en déciles sur base de la valeur totale de prestations chirurgicales, médicales et de réanimation des patients hospitalisés par lit occupé. En fonction de son classement dans un décile, l’hôpital reçoit des points supplémentaires par « lit justifié ».

32Les nombres de points de base et complémentaires sont additionnés pour chaque hôpital.

33La valeur du point est ensuite calculée en en divisant le budget global pour la sous-partie B2 par le total des points pour l’ensemble des hôpitaux du pays.

34Enfin, le budget B2 de chaque hôpital est calculé en multipliant le nombre de points de l’hôpital par la valeur du point.

I.3.2.2. Prise en compte des « lits justifiés » dans le financement des services communs – sous-partie B1

35La sous-partie B1 finance le coût des services communs à savoir : les frais généraux, l’entretien, le chauffage, l’administration, la buanderie, la cuisine, les frais d’internat.

36Pour le calcul de la sous-partie B1, il est constitué 5 groupes d’hôpitaux sur base du caractère universitaire ou non de l’hôpital et la taille de l’hôpital. À l’intérieur de chaque groupe, le budget global de la sous-partie B1 est réparti entre chaque service commun. À l’intérieur de chaque groupe et pour chaque service commun, le budget disponible est réparti entre les hôpitaux du groupe sur base « d’unités d’œuvres » : les mètres carrés par lit pour l’entretien par exemple, le nombre d’admissions et de journées d’hospitalisation pour la buanderie ou la cuisine, etc.

37Pour chaque hôpital, les montants ainsi obtenus sont ensuite multipliés par le rapport entre le nombre de journées justifiées et le nombre de journées réalisées de l’hôpital. Cette correction est opérée à 50 % pour les frais généraux, entretien, chauffage et frais administratifs et à 100 % pour ce qui concerne les frais de buanderie, de lingerie et d’alimentation.

I.4. Discussion

38Quel est le bilan de 20 ans de financement sur base de l’activité justifiée ? Quels en sont les avantages et les inconvénients ?

I.4.1. Les avantages

39Pour l’autorité publique, le système a responsabilisé le gestionnaire sur l’offre de lits et constitué un fort incitant à la réduction de la durée de séjour.

40Combiné à l’évolution des techniques médicales et diagnostiques moins invasives en chirurgie, ce système de financement a eu un impact important sur la réduction de la durée de séjour : ainsi, entre 2001 et 2019, la durée de séjour moyenne dans les lits C et D (soit 60 % des séjours) est passée de 7,1 jours à 4,4 jours. En termes de lits justifiés, on est passé de 45.729 lits justifiés en 2002 à 37.923 lits justifiés en 2017.

Source : SPF santé publique

41Le système a aussi permis un meilleur contrôle macro-budgétaire sur base d’une d’enveloppe fermée au niveau national.

42Pour le gestionnaire hospitalier, le système a donné plus de souplesse dans la gestion et l’organisation des soins car le financement n’est plus lié aux structures mais à l’activité « justifiée ».

43Il a aussi permis de faciliter la budgétisation de la trésorerie via le paiement en douzièmes à date fixe de 80 % du budget ainsi que la budgétisation comptable en limitant les révisions a posteriori.

I.4.2. Les désavantages

44Pour l’autorité publique, la norme de financement – soit la durée moyenne de séjour par pathologie – n’est pas validée tant sur le plan de la qualité que de l’accessibilité. La non prise en compte de critères qualitatifs et de critères sociaux dans la norme de financement peut donc constituer un incitant à l’écrémage.

45Le système peut constituer un incitant à la « multiplication des admissions » (réadmissions) bien que cela n’a pas pu être démontré jusqu’ici par les études réalisées sur le sujet.

46Si le système a permis une rationalisation de l’offre de lits, il n’a pas démontré sa capacité à l’ajuster aux besoins. Ainsi, il y a quelque 5.000 lits agréés qui ne sont pas justifiés. On sait qu’une partie de ces lits agréés sont occupés. Cela s’explique notamment par le fait qu’il manque des lits de « long séjours » (lits de revalidation) mais aussi de structures de prise en charge plus légères en aval de l’hôpital, notamment pour des catégories de patients « socialement isolés » pour qui le retour à domicile est plus compliqué.

II. La forfaitarisation des médicaments délivrés aux patients hospitalisés

II.1. Contexte et historique

47Les produits pharmaceutiques et assimilés sont le troisième poste de rentrées pour les hôpitaux et représentent 18 % du chiffre d’affaires des hôpitaux en 2018.

48Jusqu’en 2006, la Belgique était l’un des rares pays où les médicaments en milieu hospitalier étaient presqu’exclusivement remboursés à la prescription.

49Vu l’absence d’incitant à une consommation rationnelle des médicaments, tant en termes de volume que de coût, la pression pour mettre en place un outil de gestion des dépenses de médicaments à l’hôpital était cependant présente depuis plus d’une décennie. En 1997, une première étape vers un financement forfaitaire des médicaments à l’hôpital avait été franchie : les antibiotiques administrés à titre préventif lors d’une intervention chirurgicale, qui représentaient 1 % des dépenses à l’hôpital, avaient été forfaitarisés.

  • 7 Rapport KCE (Centre fédéral d’expertise des soins de santé) : « Systèmes de financement des médicam (...)
  • 8 Instituée par la loi du 29 avril 1996 portant des dispositions sociales et modifiée par la loi du 2 (...)

50À la demande du Ministre des Affaires sociales, Rudy Demotte, et sur base d’un rapport du Centre fédéral d’Expertise des Soins de santé (KCE)7 qui montrait le caractère unique du système belge, à contre-courant de la tendance internationale vers un financement prospectif basé sur la structure des pathologies couplé à une liste de médicaments chers exclus du forfait, la structure multipartite8 a fait en juin 2005 une proposition qui a abouti à la réforme du 1er juillet 2006.

II.2. Les principes de la réforme

51L’objectif poursuivi est d’obtenir une utilisation optimale des médicaments grâce à l’instauration d’un dialogue entre les acteurs de l’hôpital.

52La réforme consiste à financer le coût des médicaments remboursables qui sont délivrés à un patient hospitalisé au moins une nuit sur base de la facturation pour 25 % de leur coût, et sur base d’un forfait pour le solde de 75 %.

53Un forfait par admission est calculé individuellement pour chaque hôpital, pour tout patient accueilli dans cet hôpital. Pour ce faire, le coût moyen des médicaments par pathologie et sévérité est d’abord calculé au niveau national, puis adapté au case-mix de chaque hôpital tenant compte du motif d’hospitalisation du patient et de la sévérité de la pathologie (à l’exclusion des patients outliers dont le coût est anormalement élevé). Il est ensuite ajusté à l’enveloppe budgétaire annuelle calculée par l’INAMI. Le système est appliqué dans tous les hôpitaux généraux aigus.

54Les médicaments chers, généralement innovants, ou dont l’usage n’est pas uniforme d’un hôpital à l’autre, sont exclus de ce système et continuent à être entièrement financés sur base de la facturation.

55La forfaitarisation portait initialement sur une part significative des dépenses pour les médicaments délivrés par l’officine hospitalière, soit environ la moitié.

56On notera que la réforme n’a pas touché à l’intervention personnelle du patient, qui paie un forfait (actuellement de 0,62 €) par jour pour l’ensemble des médicaments remboursés qui lui sont délivrés lors de son séjour.

II.3. La forfaitarisation en détail

II.3.1. Les médicaments et les séjours concernés

57Le forfait a été limité :

  • aux patients hospitalisés au moins une nuit (pas l’hospitalisation de jour, ni les patients ambulatoires) ;

  • uniquement dans les 116 hôpitaux généraux aigus (pas psychiatriques, ni chroniques) ;

  • aux dépenses des médicaments de toutes les catégories de remboursement (A, B, C, Cs, Cx) et des forfaits antibiotiques (pas les dépenses des radio-isotopes, ni celles des produits sanguins labiles) ;

    • 9 A.R. du 16 mai 2006 modifiant l’arrêté royal du 21 décembre 2001 fixant les procédures, délais et c (...)

    pour les médicaments où les variations pour un groupe de patients similaires sont faibles. Tous les médicaments coûteux et importants qui pourraient entraîner une limitation dans le traitement des patients sont exclus. Deux types d’exclusion sont prévus9 : une exclusion de plein droit pour tout médicament appartenant à certaines classes thérapeutiques (notamment les médicaments orphelins, HIV et les traitements oncologiques) et une exclusion pour les nouveaux principes actifs coûteux avec un caractère innovateur (via une procédure de la Commission de remboursement des médicaments). Au départ, 142 principes actifs qui représentent 81,7 millions d’euros sur un total de 927 principes actifs représentant 444,2 millions d’euros soit 18,4 % des dépenses totales pour l’année 2002 ont été exclus.

II.3.2. Modalités de calcul du forfait

58Le forfait par admission de chaque hôpital se calcule comme suit :

  1. Fixation de l’enveloppe annuelle pour le « budget national forfaitarisé ».
    L’enveloppe annuelle pour le budget national forfaitarisé est fixée chaque année par l’INAMI pour la période du 1er juillet au 30 juin.
    Le calcul consiste à extrapoler les dépenses pour les médicaments concernés sur base du « trend » des dernières années (soit les dépenses réelles pour ces médicaments dont on retire l’impact des mesures d’économie qui affectent ces dépenses).
    L’enveloppe a été fixée pour la première année (7/2006‑6/2007) à 258,863 millions. Elle a été diminuée chaque année jusqu’à atteindre 148,825 millions pour la période 7/2020‑6/2021.

    • 10 Données issues des résumés cliniques minimum et des séjours hospitaliers anonymes.
    • 11 Classification APRdrg : classification des patients dans des groupes de diagnostics tels que défini (...)

    Calcul des moyennes nationales.
    Pour l’année la plus récente pour laquelle les données RCM-SHA10 sont disponibles (« année de référence »), après avoir nettoyé les données (et notamment retiré les séjours « outliers » dont les durées sont anormalement élevées), on calcule des moyennes nationales de dépenses pour les médicaments pour chaque APRdrg11 (355 au total) et chaque degré de sévérité (de 1 à 4) au taux du forfait (soit 75 %).
    Pour l’année 2002, on avait par exemple un peu plus de 1,5 millions de séjours et un coût moyen en médicaments par séjour d’environ 213 €.

  2. Calcul de l’enveloppe de l’hôpital.
    Le calcul de l’enveloppe de l’hôpital consiste en premier lieu à attribuer pour chaque séjour « inlier » de l’hôpital la moyenne nationale calculée pour cet Apr-Drg ‘x’ et le niveau de sévérité ‘y’.
    Ensuite, on récupère dans l’enveloppe de l’hôpital, à leur coût réel, les séjours « outliers » et les séjours de quelques Apr-Drg résiduels (950 à 956).

  3. Adaptation de l’enveloppe de l’hôpital au « budget national forfaitarisé ».
    Il reste finalement à calculer le prorata du budget national forfaitarisé de chaque hôpital. On divise donc l’enveloppe de cet hôpital par la somme des enveloppes de tous les hôpitaux, et on multiplie par le « budget national forfaitarisé » pour l’année.
    En divisant ensuite par le nombre de séjours de cet hôpital durant l’année de référence, on obtient son forfait par admission.
    À titre d’exemple, les forfaits par admission par hôpital des 100 hôpitaux concernés allaient de 52,34 € à 134,15 € pour la période 7/2020‑6/2021.

  4. Liquidation de l’enveloppe de l’hôpital.
    L’enveloppe de l’hôpital est payée sous la forme d’un forfait par admission.
    Le forfait par admission est dû pour chaque admission indépendamment du fait qu’un médicament soit administré ou non.

II.3.3. Gains et pertes pour les hôpitaux

59Suite à une utilisation plus rationnelle des médicaments (en recourant à des médicaments moins chers) et suite aux mesures d’économie, spécifiques ou non aux hôpitaux, prises dans les médicaments, l’enveloppe annuelle pour le « budget national forfaitarisé » et donc les forfaits par admission par hôpital ont fortement diminué au fil du temps : en 2020 la fourchette allait de 52,34 € à 134,15 €, alors que pour 2006, la première année du système, ils variaient de 79,73 € à 227,29 €.

60Comme les hôpitaux se sont adaptés en prévision de ce financement plus restreint, ils ont pu réaliser, du moins pendant les premières années du système, un « boni » (exprimé comme la différence entre le forfait reçu et le prix payé, connu grâce à la facturation réelle des 25 %) important sur les dépenses réelles qu’ils ont encourues.

61Globalement, les hôpitaux ont perçu un boni entre 20 et 30 millions les cinq premières années, et sont proches de l’équilibre depuis. En cumulant les gains et les pertes sur l’ensemble de la période, l’opération reste positive pour les hôpitaux pris globalement.

62Ceci ne doit pas masquer le fait que la situation varie d’un hôpital à l’autre et que pour certains hôpitaux le forfait ne couvre pas le coût des médicaments délivrés.

63De plus, comme l’a signalé la multipartite dans son évaluation de 2011 : « Il faut toutefois signaler que les “gains” […] ont sans doute occasionné des dépenses ou des investissements de la part des hôpitaux pour atteindre ces résultats : réorganisation des pharmacies, implication des acteurs, concertations plus fréquentes (comités médicopharmaceutiques), développement de la pharmacie clinique, restructurations et réorganisations diverses (investissements matériels, infrastructures, tâches des différentes équipes : gestion, stockage, distribution, administration, retours) y compris en dehors de la pharmacie ».

II.3.4. Discussion

64En 2020, le forfait pour les patients ne représente plus qu’environ 150 millions sur des dépenses en médicaments à l’hôpital de plus de 2 milliards, très loin de la moitié qu’ils représentaient lors de l’année de référence utilisée au démarrage du système.

  • 12 Taux de croissance brut : en ne tenant pas compte des restitutions des firmes dans le cadre des con (...)

65Les dépenses des médicaments délivrés aux patients hospitalisés ont en effet été maîtrisées, notamment grâce au forfait, mais pas celles de l’ambulatoire hospitalier. Depuis 2007, la part des médicaments pour les hospitalisés est inférieure à celle des patients ambulatoires. Les médicaments délivrés en ambulatoire ont connu ces cinq dernières années notamment des taux de croissance12 de l’ordre de 15 à 20 % par an suite à l’arrivée de traitements chers contre l’hépatite C ou le cancer. D’aucuns se demandent depuis longtemps si la forfaitarisation ne pourrait pas être étendue à ce secteur afin d’également en maîtriser les dépenses. La situation y est cependant beaucoup plus complexe car la majorité des dépenses en ambulatoire sont des médicaments qui ont été exclus du forfait pour les hospitalisés en raison de leur coût élevé et de leur coût non standard par patient.

66Les risques de sélection des patients ou de non-recours à certains traitements chers sont importants et freinent toute initiative vers une forfaitarisation en hôpital de jour. À ce stade, la forfaitarisation ne semble pas avoir eu d’impact sur les patients, ni en termes de coût, ni en termes de qualité des soins, et ceci doit être préservé.

67L’absence de réel refinancement de la pharmacie hospitalière malgré un engagement du Ministre au démarrage du système de réinvestir les économies dans la pharmacie n’incite en outre pas les hôpitaux à accepter une forfaitarisation plus poussée.

68Une deuxième problématique qui n’est pas impactée par la réforme est le mécanisme des « ristournes » (ou conditions commerciales) accordées par les firmes pharmaceutiques dans le cadre des appels d’offre pour l’achat de médicaments. La forfaitarisation a encouragé les hôpitaux qui ne le faisaient pas encore à augmenter le recours aux alternatives les moins chères pour eux. La transparence sur ces ristournes n’était pas l’objectif de la réforme et n’en est pas la conséquence. Ces ristournes, si elles contribuent à combler le sous-financement structurel des hôpitaux, ont cependant un effet pervers sur les politiques menées par le ministre des affaires sociales en termes de maîtrise des dépenses. Le médicament le moins cher pour l’hôpital n’est en effet pas forcément le moins cher pour l’assurance maladie. Un médicament qui coûte plus cher à l’assurance maladie a même un avantage sur un médicament moins cher. L’absence de recours des hôpitaux belges aux alternatives biosimilaires de médicaments biologiques devenus hors brevet est, selon tous les acteurs du secteur, au moins en partie liée à ces ristournes. Une prise en compte du coût réel des médicaments pour l’hôpital, bien que techniquement complexe, est d’ailleurs souhaitée par certains.

69Un dernier point d’attention concernant le forfait est son impact sur la part de marché des médicaments génériques à l’hôpital. Si les génériques représentent une part significative (de l’ordre de 20 %) des dépenses dans le forfait, on remarquera toutefois qu’ils sont essentiellement délivrés dans la classe des antibiotiques dont ils représentent deux tiers des dépenses depuis 2016. Pour les autres classes thérapeutiques, à l’instar de ce que l’on observe en dehors de l’hôpital, ce sont essentiellement les médicaments originaux qui sont délivrés, même lorsqu’un médicament générique existe. Ce constat est en ligne avec le problème souvent dénoncé du changement des thérapies préexistantes lors d’un passage en hospitalisation, et de la sortie de l’hôpital avec des traitements plus onéreux.

III. La forfaitarisation des honoraires des soins à « basse variabilité »

III.1. Contexte et historique

  • 13 Cf. Analyse MAHA 2019, Belfius.

70Le financement à l’acte des honoraires (41 % du chiffre d’affaires à l’hôpital13) constitue un incitant à multiplier les actes.

71Avec l’objectif d’améliorer l’utilisation efficiente des moyens, le « Plan d’approche Réforme du financement des hôpitaux » de 2015 prévoit que « la population des patients bénéficiant de soins hospitaliers est divisée en 3 clusters » :

  • les soins « basse variabilité » ;

  • les soins « moyenne variabilité » ;

  • les soins « grande variabilité ».

72L’objectif affiché de cette réforme n’est pas de réaliser des économies, mais d’améliorer l’utilisation efficiente des moyens en limitant les différences peu justifiées de pratiques pour des soins standardisables de faible sévérité, en octroyant un financement identique à tous les hôpitaux pour des soins équivalents.

73Le montant prospectif, prévisible tant pour les hôpitaux que pour les prestataires, renforce la transparence et la sécurité tarifaire pour le gestionnaire comme pour le patient. Il remplace le remboursement a posteriori du système de montants de référence critiqué notamment en raison de son manque de prévisibilité.

III.2. Principes du financement groupé des soins à basse variabilité

  • 14 Ne concerne pas les hôpitaux psychiatriques. Les services Sp sont également exclus de la réforme.

74La loi relative au financement groupé des soins hospitaliers à basse variabilité du 19 juillet 2018 complétée par l’arrêté royal du 2 décembre 2018 définit les modalités de mise en œuvre du financement des séjours à basse variabilité dans les hôpitaux aigus14.

75Une analyse statistique réalisée par le KCE, complétée par l’avis d’experts médicaux a permis d’identifier 57 groupes de séjours autorisant un processus standard de diagnostic et de traitement qui se différencie peu entre patients et entre hôpitaux, les soins à basse variabilité.

76Les séjours concernés doivent répondre à plusieurs critères. Il s’agit de pathologies présentant un profil de basse variabilité intra et inter hospitalière pour les remboursements et la durée de séjour, fréquentes (minium 2.000 séjours sur 3 ans), de faible sévérité (1 et/ou 2), et satisfaisant à certains critères de sélection ainsi que des critères d’exclusion. Environ 380.000 séjours par an, soit un peu moins de 9 % de l’ensemble des séjours hospitaliers classiques et de jour, relèvent de ces 57 groupes de séjours à basse variabilité.

77Un montant global prospectif par admission unique pour tous les séjours (classiques et/ou de jour) du même groupe est facturé. Ce montant couvre tous les honoraires médicaux et non médicaux, indépendamment des prestations réellement réalisées, à l’exception des prestations exclues du système des séjours basse variabilité, définies dans l’arrêté royal du 2 décembre 2018, qui restent financées à la prestation. Le montant des forfaits facturés correspond à environ 10 % du remboursement INAMI de ces honoraires pour l’ensemble des séjours hospitaliers.

III.3. Modalités pratiques du financement groupé des soins à basse variabilité

III.3.1. Le forfait par admission

78Le montant global prospectif par admission est calculé sur base du volume historique (année la plus récente) des prestations réalisées et du montant des honoraires en vigueur, tenant compte de l’évolution des tarifs. Afin de respecter l’engagement de ne pas réaliser d’économies lors de la mise en place du système, un facteur de correction est appliqué à ce montant. Le montant du forfait qui sera facturé lors de chaque admission est ainsi défini, ceci pour chacun des 57 groupes.

79Un ticket modérateur à charge du patient est attribué à chaque groupe de séjours basse variabilité, avec une distinction selon que le patient est BIM ou non (jusqu’à 74 € pour certains groupes non BIM). Le montant du forfait est pris en charge par l’assurance maladie après déduction du ticket modérateur.

III.3.2. Facturation à l’acte

80La facturation à l’acte est maintenue, non seulement pour les prestations hors forfait, mais également avec un montant nul pour les prestations couvertes par le forfait, afin d’identifier les prestations réellement réalisées, d’une part parce que ces prestations réalisées serviront de base pour le calcul des forfaits lors des années ultérieures, d’autre part pour permettre une évaluation qualitative des pratiques. Cette facturation à l’acte sert également de base de calcul pour les suppléments d’honoraires, et peut également être utilisée à des fins de gestion.

III.4. Discussion

III.4.1. Évolution des pratiques ?

81Les réformes antérieures ont suscité des réflexions sur les pratiques induisant des évolutions. Le passage du financement de journées réalisées, au financement de journées justifiées a débouché sur une réduction des durées de séjour, et la forfaitarisation des médicaments, sur une réduction des dépenses.

82L’utilisation plus efficiente des moyens afin de réduire leurs coûts en dessous du niveau du financement octroyé lors du passage d’un financement à l’acte constitue un véritable enjeu pour les hôpitaux. Toutes les prestations qui constituent le montant global prospectif et leur poids dans le forfait ont été communiquées à titre indicatif aux institutions, pour leur permettre de comparer leurs pratiques à la pratique nationale de référence.

83On peut toutefois regretter que la réforme repose essentiellement sur la dimension financière et n’accorde pas plus de poids à la dimension « qualité ». Le montant global prospectif est calculé sur une base historique, et son évolution sera uniquement basée sur les prestations effectivement réalisées, sans prendre en compte l’« evidence based » qui intégrerait la dimension qualité.

84Étant donné que le montant global prospectif est calculé sur base historique, ne couvre-t-il pas des prestations inutiles ? C’est probable. Mais on peut toutefois supposer que, en conséquence de la révision des pratiques dans chaque institution, les montants globaux prospectifs seront progressivement apurés lors des adaptations annuelles.

85Les institutions pourraient être tentées d’optimiser leur financement (codage visant à exclure certains séjours du système, externalisation de prestations, etc.) en détournant ainsi les objectifs de la réforme.

86Est-ce que certaines institutions ou prestataires risquent d’opter pour l’économie d’actes onéreux au détriment de la qualité ? La course à la réduction de la consommation pourrait se traduire par une spirale descendante au travers de la révision annuelle des montants globaux prospectifs, sans garantir à long terme un financement suffisant pour assurer la qualité. Le montant suffit-il, et suffira-t-il encore à l’avenir, à financer toutes les prestations nécessaires des séjours concernés ?

  • 15 Cf. INAMI, Rapport standardisé – secteur 41 : Soins basse variabilité : honoraires forfaitaires, dé (...)

87Un premier bilan indique une réduction de l’ordre de 4 % des dépenses (honoraires réalisés par rapport au financement octroyé) en 201915.

88Un monitoring est prévu afin de veiller au maintien des prestations nécessaires à la qualité de la prise en charge.

III.4.2. Utilisation d’une nomenclature obsolète

  • 16 La réforme de la nomenclature prévoit de distinguer l’honoraire intellectuel et les frais de foncti (...)

89En octroyant un financement identique à des séjours similaires, le financement global prospectif élimine les différences de financement résultant de la diversité des pratiques. Toutefois, chaque montant global prospectif est calculé à partir des tarifs d’une nomenclature obsolète, toutes ses imperfections (éléments constitutifs de l’honoraire16, déséquilibres entre prestations ou entre spécialités, etc.) étant répercutées dans les montants forfaitaires. Le chantier de la réforme de la nomenclature a été lancé depuis lors. À terme, les montants globaux prospectifs seront-ils complètement revus pour intégrer cette réforme de la nomenclature ?

III.4.3. Faible partie de l’activité hospitalière

  • 17 Pour les APRDRG concernés, environ 40% des séjours sont exclus de la réforme.

90Lorsque l’activité hospitalière a été répartie en 3 clusters – soins à basse, moyenne et grande variabilité – on pouvait s’attendre à ce qu’une partie importante de l’activité hospitalière relève des séjours à basse variabilité, sur laquelle la priorité a été mise. Des critères de sélection des séjours de plus en plus restrictifs ont été définis (exclusion de pathologies, de séjours au sein des pathologies, etc.)17 avec pour conséquence que cette réforme ambitieuse, qui a nécessité des réorganisations profondes, concerne moins de 10 % des séjours et des honoraires hospitaliers.

III.4.4. Objectif de simplification administrative manqué

91La simplification administrative compte parmi les objectifs visés par la réforme.

92Toutefois, l’identification des séjours concernés a nécessité une réorganisation partielle du processus de facturation au sein des hôpitaux, le maintien de la facturation à l’acte en sus du montant global prospectif et la lourdeur des corrections n’ont pas permis la simplification administrative espérée. Au contraire, la réforme se traduit par une complexification administrative (nécessitant l’adaptation des logiciels) tant pour les hôpitaux que pour les organismes assureurs, ainsi que d’une augmentation des délais de facturation.

III.4.5. Implications sur la gestion

93Les honoraires à l’acte constituent l’un des éléments déterminants les relations entre gestionnaires et prestataires, et de base de calcul de la rémunération de nombreux prestataires. En supprimant le lien direct entre prestation réalisée et financement, le montant global prospectif a obligé les acteurs à réinventer le modèle qui détermine leurs relations.

III.4.6. Occasion manquée de modifier fondamentalement les pratiques en matière de suppléments d’honoraires

94Pendant que les travaux de développement du financement groupé des soins hospitaliers à basse variabilité étaient en cours, la problématique des suppléments d’honoraires faisait l’objet de discussions au sein de la Commission nationale médico-mutualiste. Et bien que le Plan d’approche de la Ministre prévoyait que cet élément soit pris en compte dans la réforme, l’opportunité de la réforme n’a pas été saisie pour réformer fondamentalement les modalités de facturation des suppléments d’honoraires. Celles-ci ont été transposées dans le financement groupé des soins hospitaliers à basse variabilité, avec pour seule modification l’introduction d’une limite à la base de calcul liée au montant global prospectif.

III.4.7. Perspectives

95Il est prévu de monitorer le système de manière approfondie, tant pour contrôler l’application des règles administratives (règles de facturation, etc.), que pour évaluer les évolutions des pratiques.

96Le système fera l’objet de réajustements. Outre le recalcul annuel du forfait (ainsi que son indexation), des adaptations plus fondamentales devraient conduire à son extension au cours des prochaines années, via notamment l’élargissement à d’autres groupes de patients et l’intégration de la période de carence (prestations réalisées avant ou après le séjour).

97La loi prévoit également d’intégrer à terme d’autres prestations de santé dans le montant global prospectif, en particulier les médicaments, les implants, ainsi que des éléments du Budget des moyens financiers des hôpitaux.

98Le succès de la réforme dépendra de sa capacité à s’étendre et à rencontrer les objectifs de qualité.

IV. Conclusion

99Les grandes réformes de financement qui ont touché le secteur hospitalier au cours de ces vingt dernières années se sont traduites par l’évolution du financement de l’activité réelle vers un financement plus forfaitaire. Ces réformes ont le mérite d’avoir incité les acteurs du secteur hospitalier, gestionnaires, médecins, pharmaciens, personnel soignant, etc., à se mettre autour de la table afin d’analyser leurs pratiques, à l’aide d’indicateurs tels que des moyennes nationales, afin d’en améliorer l’efficience. Ceci a donné lieu à des réductions de durée de séjour hospitalier et à des diminutions de dépenses de médicaments.

100Ces nouveaux financements considérés comme « justifiés » sont définis sur base de statistiques (à partir de moyennes, médianes, etc.) réalisées sur l’activité historique au niveau national. Cette référence à la pratique « la plus courante » est à considérer comme une première étape vers un financement des besoins.

101Le défi des prochaines années sera de poursuivre cette évolution, d’une part, en étendant aux autres sources de financement le passage d’un financement de l’activité réelle à un financement plus forfaitaire, d’autre part, en passant à l’étape suivante qui consiste à intégrer la notion de qualité dans le financement et en calibrant celui-ci en fonction des besoins de santé publique.

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Bibliographie

INAMI, Rapport standardisé – secteur 41 : Soins basse variabilité : honoraires forfaitaires, dépenses comptables 201912, juin 2020.

Loi relative au financement groupé des soins hospitaliers à basse variabilité du 19 juillet 2018, M.B., 26 juillet 2018.

Arrêté royal du 2 décembre 2018 portant exécution de la loi du 19 juillet 2018 relative au financement groupé des soins hospitaliers à basse variabilité, M.B., 18 décembre 2018.

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Notes

1 FINHOSTA, Recettes des hôpitaux généraux en 2018.

2 OCDE 2018, sources de financement hôpitaux généraux.

3 « Le Budget des moyens financiers des hôpitaux : de son fonctionnement actuel aux perspectives d’avenir. Regard critique sur un des remparts contre les crises ».

4 Cette codification se fait sur base de l’ICD10-CM (International Classification of Disease).

5 Diagnosis Related Groups, groupes de diagnostics tels que décrits dans la classification « 3M APR DRG Classification system, version 31.0, Definitions Manual ».

6 Pour plus de détails sur les différentes sous-parties du BMF, se référer à la contribution spécifique rédigée par Annick Poncé dans le cadre du présent ouvrage (« Le Budget des moyens financiers des hôpitaux : de son fonctionnement actuel aux perspectives d’avenir. Regard sur un des remparts contre les crises », pp. 125-154).

7 Rapport KCE (Centre fédéral d’expertise des soins de santé) : « Systèmes de financement des médicaments hospitaliers : étude descriptive de certains pays européens et du Canada », Rapport 8B, décembre 2004.

8 Instituée par la loi du 29 avril 1996 portant des dispositions sociales et modifiée par la loi du 22 août 2002 portant des mesures en matière de soins de santé, la structure multipartite est composée de représentants du secteur hospitalier, des médecins et des organismes assureurs et rend des avis au ministre de la Santé publique et des Affaires sociales concernant des aspects cruciaux de la politique hospitalière.

9 A.R. du 16 mai 2006 modifiant l’arrêté royal du 21 décembre 2001 fixant les procédures, délais et conditions en matière d’intervention de l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des spécialités pharmaceutiques, en ce qui concerne la forfaitarisation de l’intervention de l’assurance dans les hôpitaux.

10 Données issues des résumés cliniques minimum et des séjours hospitaliers anonymes.

11 Classification APRdrg : classification des patients dans des groupes de diagnostics tels que définis dans le manuel All Patient Refined Diagnosis Related Groups, Definition manual (Richard F. Averill, 3M™APR DRG Classification System v15 Definitions Manual, 3M Health Information Systems, 2010).

12 Taux de croissance brut : en ne tenant pas compte des restitutions des firmes dans le cadre des conventions (souvent appelées « contrats article 81 ou 111 ») en vertu des articles 111 et suivants de l’A.R. du 1er février 2018 fixant les procédures, délais et conditions en matière d’intervention de l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des spécialités pharmaceutiques.

13 Cf. Analyse MAHA 2019, Belfius.

14 Ne concerne pas les hôpitaux psychiatriques. Les services Sp sont également exclus de la réforme.

15 Cf. INAMI, Rapport standardisé – secteur 41 : Soins basse variabilité : honoraires forfaitaires, dépenses comptables 201912, juin 2020.

16 La réforme de la nomenclature prévoit de distinguer l’honoraire intellectuel et les frais de fonctionnement.

17 Pour les APRDRG concernés, environ 40% des séjours sont exclus de la réforme.

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Crédits Source : SPF santé publique
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Pour citer cet article

Référence papier

Françoise De Wolf, Anne Hendrickx et Jean-Marc Laasman, « Vingt ans de réformes du financement hospitalier en Belgique : analyse et bilan »Pyramides, 35-36 | 2021, 87-106.

Référence électronique

Françoise De Wolf, Anne Hendrickx et Jean-Marc Laasman, « Vingt ans de réformes du financement hospitalier en Belgique : analyse et bilan »Pyramides [En ligne], 35-36 | 2021, mis en ligne le 13 juillet 2023, consulté le 11 novembre 2024. URL : http://journals.openedition.org/pyramides/1866

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