I. De l’importance du passé

3Avant la sixième réforme de l’État, les hôpitaux font appel à trois types de recettes pour couvrir le financement de leurs infrastructures : des interventions de l’État fédéral, des subventions liquidées par les autorités fédérées et des recettes propres.

I.1. Le BMF

7L’État fédéral utilise les sous-parties A1 et A3 du BMF comme véhicule pour le financement des infrastructures hospitalières. Il liquide sur base annuelle en douzième des tranches d’investissement (emprunt et capital) correspondant à la prise en charge des emprunts, généralement pour une durée de 33 ans pour les constructions, reconstructions et reconditionnements, et de 10 ans pour les gros travaux d’entretien et la majorité des équipements.

9Lors de la mise en exploitation par l’hôpital des surfaces concernées par les travaux, le SPF Santé publique inscrit le montant des travaux retenus sous la forme de provisions (avances) sur la base d’une estimation. Ces provisions sont régularisées au bout de plusieurs années, via l’intégration du prix définitif en sous-partie A1 et/ou A3, sur la base d’une vérification des factures transmises par l’hôpital, après répartition des surfaces et application du plafond à la construction. Le SPF Santé publique procède dès lors à une révision (modification du prix pour intégrer le prix définitif) à la hausse ou à la baisse, et dans le même temps, à un rattrapage positif ou négatif pour couvrir la période échue entre le moment où la provision est définie et où la révision impacte le BMF.

I.2. Les calendriers de construction

10Les entités fédérées interviennent conjointement avec l’État fédéral dans le cadre du calendrier de construction. Pour être pris en charge dans le cadre du BMF, les investissements effectués dans le cadre du calendrier devaient être approuvés et subsidiés par l’entité fédérée compétente.

11Le dernier calendrier de construction (2006‑2015) autorisait les entités fédérées à impacter en amortissement dans le BMF des hôpitaux un maximum de 7.580.000 € cumulables annuellement, à charge donc de l’État fédéral (montants indexables).

12Ce calendrier de construction comprend deux règles de répartition des charges entre l’État fédéral et les entités fédérées. La règle de base prévoit que l’entité fédérée intervient pour 60 % des charges réelles d’investissements et que les 40 % restants sont impactés à charge du BMF. En dérogation à cette règle, la Conférence interministérielle santé publique s’est accordée sur la possibilité d’opter pour une règle dite des « investissements prioritaires ». Cette possibilité repose sur une répartition de l’effort pour 90 % à charge du BMF et pour un maximum de 10 % à charge de l’entité fédérée. Toutefois, la liste des investissements qui pouvaient être reconnus comme « prioritaires » par chaque entité fédérée s’avérait particulièrement large, de sorte que l’exception est parfois devenue la règle…

Entité fédérée	Pourcentage du calendrier	Amortissements cumulatifs annuels dans le cadre du BMF	Investissement possible par an (60/40 – moyenne de 29,3 ans)	Investissement possible par an si tout en 10/90 – moyenne de 29,3 ans)
Communauté flamande	57,41 %	4.351.678 €	318.760.414 €	141.671.295 €
Région wallonne	31,40 %	2.380.120 €	174.343.790 €	77.486.129 €
Communauté française	0,77 %	58.366 €	4.275.310 €	1.900.138 €
Cocof	0,77 %	58.366 €	4.275.310 €	1.900.138 €
Cocom	8,57 %	649.606 €	47.583.640 €	21.148.284 €
Communauté germanophone	1,08 %	81.864 €	5.996.538 €	2.665.128 €
Total	100,00 %	7.580.000 €	552.235.02 €	246.771.112 €

* Montant hors indexation et hors charges d’intérêt sur le BMF.

13Dans les faits, l’utilisation de la règle des investissements prioritaires à large échelle a diminué la charge budgétaire de certaines entités, mais a également limité le montant global de l’investissement, puisqu’à enveloppe fermée, le droit de tirage sur les montants maximums pouvant être intégrés dans le BMF sur la base du calendrier de construction était épuisé plus rapidement, et représentait au choix, soit 40 % de l’investissement, soit 90 %.

II. De l’importance de la transition…

II.1. Les charges du passé

15Ces dépenses effectuées par l’autorité fédérale sont déduites des dotations respectives des entités fédérées compétentes. Ce processus débute le 1^er janvier 2016, date à laquelle une dotation est accordée annuellement à la Communauté française, à la Communauté flamande et à la Commission communautaire commune en raison de leur compétence en matière de financement des infrastructures hospitalières et des services médico-techniques.

16À partir du 1^er janvier 2016, la dotation a été établie dans la loi spéciale de financement à 566.185.617 € pour l’ensemble de la Belgique. Ce montant correspond à une estimation des dépenses liées aux sous-parties A1 et A3 du BMF au 1^er janvier 2013 (pour le passé), majoré d’un montant pour couvrir un futur calendrier de construction. Cette dotation est ensuite adaptée au taux de fluctuation de l’indice moyen des prix à la consommation et à la totalité (pour 2014, 2015 et 2016) ou à une partie (à partir de 2017) de la croissance réelle du PIB de cette même année budgétaire. Il est toutefois rapidement apparu que le montant de la dotation s’avérait insuffisant pour couvrir les charges du passé, et ne permettait donc pas d’établir un futur calendrier de construction sur cette seule base.

II.2. Le niveau de vétusté

17La Région wallonne et la Fédération Wallonie-Bruxelles ont largement utilisé la règle des investissements prioritaires (10/90) dans le cadre du calendrier de construction 2006‑2015. Cette approche a engendré un retard dans le renouvellement de l’infrastructure (car les investissements se sont avérés moins importants qu’en application de la règle 60/40) des entités concernées. Elle a également déforcé la structure bilantaire d’un certain nombre d’hôpitaux compte tenu de la limitation des subventions directes (à 10 % maximum) et de l’importance relative des dotations aux amortissements (90 %).

18L’étude Maha (Belfius) sur la santé financière des hôpitaux établit chaque année l’indice de vétusté des hôpitaux belges sur la base des valeurs résiduelles des amortissements (valeur comptable résiduelle/valeur comptable d’acquisition). En 2015 et 2016, années pivots pour le transfert des compétences, l’indice de vétusté se présente comme suit pour les hôpitaux généraux, psychiatriques et académiques :

Région	Type	2015	2016	Type	2015	2016	Type	2015	2016
Wallonie	HG	0,46171	0,4570	Hpsy	0,4577	0,4553	Haca	0,3359	0,3413
Bruxelles	HG	0,49151	0,4821	Hpsy	0,6217	0,5565	Haca	n.c.	0,3737
Flandre	HG	0,52853	0,5236	Hpsy	0,5382	0,5143	Haca	0,5025	0,5300
C. german.	HG	0,54327	0,5300

Source : Belfius – étude Maha

19Plus l’hôpital présente un chiffre proche de 1, plus l’hôpital est neuf (et inversement). Concrètement, on constate que les hôpitaux présentent un indice de vétusté plus important en Wallonie et à Bruxelles. Globalement, les besoins sont donc différents d’une entité à l’autre en fonction du taux de renouvellement des infrastructures.

III. La consolidation des investissements

22Or, l’Union européenne impose dans le même temps aux États membres de la zone euro le retour progressif à l’équilibre des comptes publics dans le cadre du Pacte de stabilité et de croissance. En conséquence, la question de la consolidation des investissements hospitaliers et son impact sur le budget des entités fédérées au regard des règles de stabilité budgétaire au sein de l’Union européenne a alimenté les débats au moment de mettre en œuvre de nouveaux mécanismes de financement.

IV. Une démarche similaire, mais une approche différente

23La maîtrise des déficits publics, l’impact des charges du passé, la continuité des travaux effectués avant le transfert de compétence, la vétusté des infrastructures et la complexité du système en place au moment du transfert ont été autant de défis pour les entités fédérées.

24La Communauté flamande, la Région wallonne, la Communauté germanophone et la Communauté française de Belgique ont toutes décidé d’abandonner l’ancien mécanisme de financement des infrastructures hospitalières lié au BMF des hôpitaux. Au moment d’écrire ces lignes, la Commission communautaire commune (à Bruxelles) est la seule entité à n’avoir pris aucune disposition par rapport à l’ancien mode de financement des infrastructures hospitalières.

IV.1. La subsidiation annuelle en Flandre

IV.1.1. Les forfaits

27La Flandre a obtenu un avis favorable de l’ICN le 16 janvier 2017 sur la déconsolidation de son nouveau système de financement. L’ICN considère que « dans le système décrit, le régulateur peut modifier les montants à tout moment, et les montants sont accordés à durée indéterminée, de sorte qu’en termes SEC, aucune obligation inconditionnelle ne naît pour la compensation dans les investissements hospitaliers, même lorsque l’octroi du forfait de soins stratégique est lié à un investissement dont le montant total est incertain. En d’autres termes, le fait que le gouvernement flamand approuve, modifie et arrête les paiements annuels génère une conditionnalité suffisante pour que les paiements puissent être étalés sur plusieurs années et doivent être enregistrés dans les comptes du gouvernement lorsqu’ils sont officiellement fixés pour chaque période (année) ».

28Le « forfait stratégique » intervient dans les investissements immobiliers en cas de construction d’un nouveau bâtiment, de travaux d’extension, de reconditionnement, ainsi que dans les coûts du premier équipement. Ce forfait stratégique comprend les frais généraux, la TVA et les travaux imprévus (exceptionnels). Il couvre l’ensemble des surfaces liées aux activités hospitalières.

30Le montant versé à l’hôpital correspond dès lors à l’addition des montants arrêtés par variable (places, lits, unités), multipliés à chaque fois par la variable de l’hôpital considéré (par exemple le nombre de lits ou de places d’hôpital de jour) qui fait l’objet des travaux. À titre d’exemple, voici les quatre premiers éléments du tableau pour le forfait stratégique pour les hôpitaux généraux :

HG	Forfait stratégique (a)	Forfait stratégique calendrier 60/40 (b)	Forfait stratégique calendrier 10/90 (c)
Par lit	8.577,38	4.484,62	7.895,25
Par place en hôpital de jour	8.577,38	4.484,62	7.895,25
Par salle du quartier opératoire	45.863,22	22.410,72	39.454,47
Soins intensifs (supplément par lit)	4.780,26	2.499,33	4.400,11
…	…	…	…

34Lorsque le projet de construction concerne des travaux qui ne relèvent pas directement des neuf variables permettant de calculer le forfait stratégique, les autorités flamandes isolent du forfait de l’hôpital les mètres carrés concernés par les travaux de construction. Ce mécanisme permet de découpler la reconstruction de certains services transversaux (par exemple les cuisines, la buanderie, la stérilisation, etc.) des éléments visés par les variables (par exemple les lits d’hospitalisation).

35Le « forfait de conservation » couvre les coûts des gros travaux d’entretien, ainsi que le renouvellement des investissements médicaux et non médicaux. Ce forfait renvoie au maintien de l’exploitation de l’infrastructure déjà existante. Il est donc automatiquement acquis à tous les hôpitaux.

IV.1.2. Indexation et charges d’intérêt

37En matière d’indexation, les forfaits sont liés à l’évolution de l’indice santé, à raison de 15 % du montant pour le « forfait stratégique » et de 100 % pour le « forfait de conservation ».

IV.1.3. Lien avec le précédent mécanisme de financement

39Le gouvernement flamand a prévu une formule de correction pour tenir compte du passé, autrement dit des montants inscrits en partie extinctive dans le BMF des hôpitaux.

41On notera que pour le traitement des dossiers résultant du solde du dernier calendrier de construction, les hôpitaux peuvent choisir d’intégrer la partie liée au BMF dans le nouveau système de financement et d’opter pour un forfait stratégique partiel, adapté en fonction des anciennes règles 60/40 ou 90/10 (voir colonnes c et d du tableau ci-avant). Enfin, le gouvernement a également prévu une mesure permettant de financer certains travaux urgents (notamment au niveau sécuritaire).

Budget en Flandre

42Le tableau suivant reprend les dépenses effectives de la Flandre pour les années 2017 et 2018, et la projection budgétaire attendue pour les années 2019 à 2021 (en millions d’euros). Les chiffres comprennent également les parties « matériel et équipements » héritées de l’État fédéral.

Flandre	2017	2018	2019	2020	2021	2022
Forfait conservation + équipements	119	127	138	138	138	138
Forfait stratégique	37	49	64	64	74	84
Total	156	176	202	202	212	222

43Les montants sont relativement importants dès le départ, vu que le nouveau mode de financement repose sur un subventionnement direct annuel visant à la fois le forfait de conservation, qui couvre les investissements en cours, et le forfait stratégique, qui porte sur les investissements réalisés dans le cadre des accords donnés par le gouvernement flamand.

IV.2. Le prix d’hébergement en Wallonie et en Fédération Wallonie-Bruxelles

45L’ICN a remis un avis globalement favorable sur ce système le 29 février 2016 en ces termes : « Compte tenu des éléments mis à sa disposition, l’ICN est d’avis que les subventions prévues via le mécanisme du prix d’hébergement maximum facturable constituent au sens du SEC des transferts sociaux en nature en faveur des ménages pour des biens et services achetés auprès de producteurs marchands (D.632). En effet, les interventions prévues ne sont pas liées à un investissement spécifique fait par un hôpital mais plutôt à la présence effective des patients et ont pour effet de réduire le prix payé par les patients. Ces transferts sociaux en nature sont enregistrés au moment où les services sont prestés, donc au moment où les patients séjournent à l’hôpital ».

IV.2.1. Le calcul du prix d’hébergement

46Pour aboutir au prix d’hébergement facturable par journée d’hospitalisation par hôpital, le calcul s’effectue en 3 étapes.

• • 29 Les variables sont les suivantes : le nombre de lits d’hospitalisation complète en hôpital général (...)

  On calcule d’abord un prix de revient théorique de reconstruction à neuf de chaque hôpital (aussi appelé « juste prix »), hors équipement, hors TVA, hors frais généraux et hors charges d’emprunt. Ce prix comprend 3 sections : une section relative aux « bâtiments », une section relative aux « parkings » et une section relative à « l’aménagement des abords ».
  Le prix pour le calcul de la section « bâtiment » comprend 20 variables, constitutives du profil de l’hôpital29. Le prix de la section « parking » comprend 3 variables et celui de la section « aménagement des abords » 2 variables. À titre d’exemple, voici le début du tableau relatif au calcul de la section bâtiment.

Colonne A (variable)	Colonne B (m²)	Colonne C (m² total admissibles) = A x B	Colonne D (€)	Colonne E (juste prix) = A x B x D
Nombre de lits en hôpital général, hormis les lits G, les lits Sp, les lits reconnus dans le cadre de la fonction soins intensifs, lits NIC, MIC et les lits grands brûlés	98,50		1 866,58
Nombre de places en hospitalisation de jour en hôpital général dans le cadre de la fonction hospitalisation médicale de jour	98,50		1 866,58
Nombre de places en hospitalisation chirurgicale de jour en hôpital général	98,50		1 866,58
Nombre de lits d’hospitalisation en hôpital psychiatrique	87,50		1 804,47
…	…		…

• Le dispositif attribue à chaque variable un nombre de m² et un prix par m². On multiplie chaque variable par ce nombre de m² et ce prix au m². On additionne ensuite chaque ligne pour obtenir le volume global de m² et le montant maximum théorique de reconstruction à neuf de l’hôpital. Le montant total par section (bâtiment, parking, abords) est ensuite divisé par le nombre de m² de la section pour obtenir le prix moyen au m² de l’hôpital pour chaque section.
  On notera que l’ensemble du dispositif est identique pour la Wallonie et la Fédération Wallonie-Bruxelles, à l’exception du nombre de m² par variable. Par ailleurs, le « juste prix » est indexé chaque année en fonction de l’indice des prix à la construction et de l’indice des coûts de la main d’œuvre dans le secteur de la construction.

• Au départ de ce « juste prix », donc de la valeur théorique de reconstruction à neuf de l’hôpital, l’administration calcule ensuite les 4 parties du prix d’hébergement annuel : le « prix de la construction », le « prix du matériel et des équipements », le « prix des entretiens » et le « prix des remplacements ».

  • • 30 Pour les hôpitaux psychiatriques, l’intervention pour le prix à la construction s’élève à 98,00 %, (...)

    Le « prix de la construction » vise les travaux de (re)construction et d’extension. Il est calculé sur la base du nombre de mètres carrés inscrit progressivement dans les plans successifs de construction.
    Ce prix est obtenu en multipliant la valeur moyenne au mètre carré de l’hôpital par le nombre de mètres carrés activés dans la section considérée (en application du plan de construction) et par le taux d’intervention des autorités, auquel s’ajoutent la TVA (21 %) et les frais généraux (15 %). Pour les hôpitaux généraux et universitaires, l’intervention des autorités est fixée à 72,50 % de la valeur théorique de reconstruction à neuf (autrement dit du « juste prix ») sur une période de 25 ans, soit 2,90 % par an30. Ces niveaux d’intervention visent à prendre en compte de façon théorique la neutralisation des m² qui ne relèvent pas historiquement du BMF des hôpitaux (et qui sont à charge des autres ressources de l’hôpital).

  • • 31 Pour les hôpitaux psychiatriques, l’intervention pour le matériel et les équipements est fixée à 10 (...)

    Le « prix du matériel et des équipements » est calculé en majorant la valeur de l’intervention pour les mètres carrés activés en application du plan de construction, mais uniquement dans la section bâtiment. Le prix est obtenu en multipliant la valeur moyenne au m² par le nombre de m² activés suivant les plans de construction et par le taux d’intervention, auquel s’ajoutent la TVA (21 %) et les frais généraux (5,00 %). Pour cette partie, l’intervention des autorités est fixée à 14,50 % sur une période de 10 ans pour les hôpitaux généraux et universitaires, soit 1,45 % par an31.

• Les deux autres parties du prix, « entretiens » et « remplacements », sont liées au maintien de l’infrastructure, et donc facturables automatiquement par tous les hôpitaux.

  • Le prix des « entretiens » est calculé sur la base d’un pourcentage du « juste prix » (valeur théorique de reconstruction à neuf de l’hôpital) auquel on ajoute la TVA. Ce pourcentage correspond à 0,04 % du juste prix la première année. Il augmente ensuite de 0,02 % par an, pour atteindre un maximum de 0,20 %.

  • Le prix des « remplacements » porte sur le remplacement d’éléments de construction pendant la période d’amortissement de la construction, dont la durée de vie est moins importante que la construction en elle-même. Cette partie du prix est calculée sur la base d’un pourcentage du « juste prix », auquel on ajoute la TVA. Ce pourcentage correspond à 0,01 % du juste prix à partir de l’année 2017. Il augmente ensuite de 0,01 % par an, pour atteindre un maximum de 0,20 %.

• Le calcul du prix d’hébergement permet d’obtenir un prix maximum facturable annuellement. Ce prix annuel est ensuite divisé par un nombre de journées d’hospitalisation à atteindre en fonction d’un taux d’occupation standardisé pour l’hospitalisation complète et de la moyenne des activités pour l’hospitalisation de jour.

48On notera également que le forfait historique relatif au matériel médical et non médical repris du BMF par les entités francophones diminue progressivement au fur et à mesure que la partie « matériel et équipement » trouve à s’appliquer dans le nouveau système du « prix d’hébergement ».

IV.2.2. Budgets

IV.2.2.1. Budget en Wallonie…

49Le tableau suivant reprend une estimation des dépenses attendues pour les années 2019 à 2022 (en millions d’euros). 2019 est en effet la première année d’activation du plan de construction et de facturation des établissements.

Région wallonne	2019	2020	2021	2022
Prix hébergement « entretien » et « remplacements »	9	11	13	15
Prix hébergement « constructions » et « équipements »	7	17	58	83
Matériel médical et non médical BMF	38	37	33	31
Total	54	64	104	130

50Les montants projetés constituent des capacités de facturation liées à des investissements portant sur des périodes de 25 ans (pour les constructions), de 20 ans (pour les remplacements) et de 10 ans (pour les entretiens et pour les équipements). Il s’agit donc de dotations aux amortissements et non de subventionnement direct des travaux d’infrastructures.

IV.2.2.2. …et en Fédération Wallonie-Bruxelles

51Le tableau suivant reprend une estimation des dépenses attendues pour les années 2020 et 2021 (en millions d’euros). 2020 est en effet la première année d’activation du plan de construction et de facturation des établissements pour la Fédération Wallonie-Bruxelles.

Fédération Wallonie-Bruxelles	2020	2021
Prix hébergement	4,5	9,0
Matériel médical et non médical BMF	6,7	5,4
Total	11,3	14,4

52Comme pour la Wallonie, les montants projetés constituent des capacités de facturation liées à des investissements, sous la forme de dotations aux amortissements.

V. Le pari des entités fédérées

53Les objectifs poursuivis par la Flandre, la Wallonie et la Fédération Wallonie-Bruxelles sont assez comparables. Confrontées aux mêmes contraintes et menaces, les entités fédérées ont poursuivi des objectifs identiques. La volonté de maintenir la soutenabilité budgétaire dans le cadre européen, le souhait de responsabiliser les hôpitaux par rapport au volume de leurs investissements, la nécessité de simplifier et de flexibiliser les systèmes de financement ont constitué le moteur de ces réformes.

54Les deux systèmes prennent comme base de départ les mètres carrés et les prix au mètre carré de l’arrêté ministériel relatif aux plafonds à la construction. Les différentes entités ont recalculé les montants et tenu compte dans leur système de la répartition historique des surfaces dites « BMF » par rapport aux surfaces à charge de l’hôpital, et de corriger certains éléments du passé.

55La responsabilisation des hôpitaux par rapport au volume de leurs investissements passe non seulement par la forfaitarisation, qui implique un montant maximum à charge des entités, mais également par les incertitudes créées par ces systèmes. La Flandre a opté pour le lien de ses investissements stratégiques aux lits « justifiés », tenant compte de l’utilisation des lits, et a prévu un recalcul global annuel des interventions forfaitaires. Les entités francophones ont opté pour la facturation d’un prix à la journée d’hospitalisation pour tenir compte de l’occupation des lits, et pour un maximum admissible à la (re)construction.

56Précisons que ces incertitudes et risques pèsent tant sur l’hôpital que sur les entités fédérées. Car en cas d’augmentation des activités « justifiées » (pour la Flandre) ou des journées d’hospitalisation prise en considération (pour les entités francophones), le budget pourrait augmenter à charge des pouvoirs publics. Il en irait de même en cas d’augmentation des taux d’intérêt pris en compte pour le calcul des forfaits.

57Il convient également de préciser que, pour ce qui concerne l’entretien des bâtiments, dans chacun des systèmes, il est prévu une intervention automatique pour la conservation des infrastructures (« forfait de conservation » pour la Flandre et calcul des parties « entretien » et « remplacement » pour la Wallonie et la CFB).

58Outre la question du mécanisme de subventionnement direct versus intervention en faveur du patient, on notera une différence notable d’approche en ce qui concerne la temporalité. Les montants pris en compte par les entités francophones prévoient un cycle de vie de l’hôpital de l’ordre de 25 ans, là où la Flandre a effectué ses calculs sur la base d’un renouvellement tous les 40 ans.

59Enfin, les entités francophones ont lissé leurs investissements, d’une part en dégageant progressivement (augmentation annuelle) leurs interventions pour les parties « entretien » (en 10 ans), « remplacement » (en 20 ans), « constructions » (25 ans) et « équipements » (10 ans), et en pariant sur un premier renouvellement du parc en 35 ans. Dans le cadre de ses interventions forfaitaires directes aux institutions pour couvrir l’entretien (« forfait de conservation »), la Flandre a également prévu des compensations par rapport à l’ancien BMF des hôpitaux.

60À l’heure d’écrire ces lignes, les systèmes mis en œuvre procèdent des mêmes logiques sous-jacentes. Les montants en jeu sont évidemment très importants au regard des réalités budgétaires des entités fédérées. Le risque de décalage entre les politiques menées par l’État fédéral et les entités fédérées en matière de gestion hospitalière doit être pris en compte. Pour le moment, ce décalage ne semble pas se produire, mais la répartition des compétences pose tout de même la question de la temporalité entre le développement des infrastructures (25 ou 40 ans), et la volonté de réorganiser l’activité hospitalière au sens large.

61Même si les systèmes paraissent pour le moment relativement résilients, il conviendra de vérifier qu’à long terme, les évolutions de l’hôpital s’inscrivent à la fois dans les programmations arrêtées par l’État fédéral et les cadres mis en place pour le développement et l’entretien des infrastructures hospitalières par les entités fédérées. La récente mise en œuvre des réseaux hospitaliers loco-régionaux, et la collaboration entre hôpitaux qu’elle entend développer nécessitera de vérifier que ces systèmes de financement permettent de répondre à ces nouvelles organisations des soins en réseau.