L’Hôpital belge en 2030
Résumé
Le texte qui suit est une fiction, imaginée sur la base de notre expérience et des évolutions en cours et attendues du système des soins de santé belge. Les chiffres de 2020 sont avérés et bien connus des acteurs, ceux de 2030 sont des projections que nous croyons raisonnables mais qui s’avéreront peut-être exagérées ou… sous-estimées. Que le lecteur nous pardonne de ne pas citer toutes les sources documentaires qui nous ont inspirées car, contrairement à ce qui nous a toujours guidé, nous ne visons pas un article à la rigueur scientifique éprouvée mais une vision et une réflexion de nature à aider les acteurs, ainsi que leur institution, à se préparer à l’hôpital de demain.
Certains lecteurs nous reprocheront probablement d’être trop optimiste, en n’entrevoyant le plus souvent qu’une évolution positive de nos institutions. Mais croire que c’est possible nous fait déjà avancer sur le chemin. Comme disait l’auteure et militante politique Helen Keller : « l’optimisme est la foi qui mène à la réalisation. Rien ne peut se faire sans l’espoir et la confiance ».
En finale, beaucoup des prévisions qui suivent dépendront du courage politique de nos dirigeants de prendre les mesures en faveur d’une politique de santé plus efficace et plus efficiente, davantage orientée vers la prise en charge globale du patient et la prévention, et ce malgré le poids des lobbies et les résistances traditionnelles contre le changement.
Plan
Haut de pageTexte intégral
Nous remercions nos collègues Philippe Dehaspe, Pol Leclercq, Pascal Mertens, Baudouin Meunier et Gauthier Saelens d’avoir accepté de relire notre texte avant publication. Leurs commentaires, remarques et suggestions furent judicieux et très précieux.
« L’histoire humaine n’est qu’un effort incessant d’invention, et la perpétuelle évolution est une perpétuelle création. » J. Jaurès
1En octobre 2030, une délégation de managers hospitaliers vient faire le point devant le Sénat – entité totalement dédiée au débat et composée en partie de citoyens sélectionnés au hasard – sur la situation de l’hôpital aigu belge (c’est-à-dire de court séjour).
I. Les dépenses en soins de santé poursuivent leur progression
2La pression sur la demande de services de santé s’est encore accentuée : les dépenses en soins de santé ont augmenté de 50 % entre 2020 et 2030. Avec une croissance de 3,5 % par an (2 % en termes réels, c’est-à-dire au-dessus de l’inflation), elles atteignent aujourd’hui quasiment 12 % du PIB (un peu plus que 10 % en 2020), à la moyenne des pays de l’OCDE.
3Les hôpitaux ont fait beaucoup de rationalisations, par la mutualisation des achats, des services logistiques, de l’informatique et partiellement de la pharmacie. Grâce aussi à une analyse rigoureuse de tous les processus. Mais ils ne sont pas pour autant hors des difficultés financières : de 80 % en 2020 (c’eût été 40 % s’il n’y avait pas eu la crise de la COVID-19), 30 % sont encore dans le rouge. Cinq hôpitaux sont tombés en faillite au cours de la décennie écoulée : les asbl sont en effet assimilées aux entreprises suite au nouveau code des sociétés et des associations de 2019.
4Certains partis politiques ont évoqué une plus grande participation financière des patients mais, déjà élevée en Europe, elle est restée autour de 18 % des dépenses de santé (16 % en 2020). Ils ont fait pression aussi sur la responsabilisation des patients, une partie significative des dépenses étant le fait de leurs comportements de vie (mauvaise alimentation, tabac, alcool, sédentarité) ou, en plus faible proportion, de pratiques dangereuses (sports à risques, addiction à la drogue, conduite en état d’ébriété, etc.). Le débat est toujours en cours mais le rationnement des soins, qui était peu de mise en Belgique, à part quelques rares exceptions en matière de dispensation de médicaments pour des personnes âgées, est peut-être à nos portes : il est question de ne plus rembourser les affections légères dites de confort, de fixer une limite de remboursement à 40.000 € par QUALY (années de vie en bonne qualité) pour les affections modérées et à 80.000 € pour les maladies graves – pour cette dernière catégorie, un traitement d’un coût total de 170 € pour deux années de vie espérées ne serait plus totalement remboursé.
5Même si la constitution des réseaux hospitaliers a restreint la liberté de choix de l’hôpital et du médecin parce qu’ils forment des oligopoles sous-régionaux, le citoyen belge continue de faire confiance au système des soins de santé et de l’apprécier, à raison de 85 %. Il estime qu’il y a une bonne accessibilité aux prestataires et aux infrastructures ainsi qu’une accessibilité financière suffisante, même si 25 % d’entre eux doivent reporter certains soins (de dentisterie en particulier mais aussi des consultations de spécialistes et des médicaments) pour des raisons financières.
6Un important phénomène s’est produit : les dépenses de prévention, qui ne représentaient que 2,1 % des dépenses de santé en 2020, sont passées à 4 %. Le dépistage précoce des maladies, le suivi régulier des malades chroniques (qui occasionnent 75 % des dépenses de santé) ainsi que le développement de comportements sains ont entraîné une baisse de la proportion de patients diabétiques, des maladies cardio-vasculaires et des cancers. Le deuxième plan wallon de prévention et de promotion de la santé a structuré les initiatives des nombreux acteurs en la matière.
7Un nouveau paradigme a vu le jour : ne pas seulement traiter les malades mais aussi maintenir en bonne santé la population. Prévenir plutôt que guérir, healthcare plutôt que sickcare.
II. Le paysage hospitalier a été bouleversé
8Les hôpitaux, au nombre d’une centaine en termes de pouvoir organisateur, ont dû se constituer en 25 réseaux, en 2020, sous l’impulsion de la Ministre De Block : 13 en Flandre, 4 à Bruxelles et 8 en Wallonie. Tout hôpital ne donne plus tous les soins. Certains offrent les soins de base, d’autres au sein du réseau ont des reconnaissances de services spécialisés, tandis que les services très spécialisés (certains cancers rares et complexes) ont été concentrés dans un nombre restreint d’institutions. Il est en effet désormais unanimement reconnu que le volume d’activités, tant de l’hôpital que des prestataires, impacte positivement la qualité et la sécurité des soins. L’hôpital « général » comportant légalement au minimum trois services a muté vers une certaine spécialisation.
9La seconde phase de la réforme hospitalière a commencé il y a quelques années. Les réseaux ont été progressivement élargis, en amont, à des maisons médicales et à des polycliniques et, en aval, aux hôpitaux psychiatriques, aux hôpitaux de revalidation, aux maisons de repos et de soins, aux centres de convalescence et hôtels de soins, ainsi qu’aux soins et aides à domicile. L’hôpital a en quelque sorte migré d’une entité logique « hôpital » à une entité territoriale sous sa coordination, la première phase de la réforme lui en ayant donné la capacité financière et managériale.
10Cette transmuralité, garante de la continuité des soins, s’est faite à l’image des hôpitaux psychiatriques qui, dès le milieu des années 2010, sont devenus des réseaux de santé mentale incluant hôpital, maisons de soins psychiatriques, habitations protégées, centres ambulatoires de santé mentale et soins à domicile (art. 107 de la loi sur les hôpitaux).
11Les hôpitaux ayant été pour la plupart construits dans les années 1970, la quasi-totalité a été reconstruite ou profondément reconditionnée et rénovée, entre 2005 et 2030. Il en a résulté une modification de leur structure bilantaire car les financements pour la construction attribués par les entités fédérées ne sont plus attribués cash comme du temps des subsides, mais en 25 ans, par le biais du « prix d’hébergement ». La particularité de celui-ci est sa liaison au volume d’activité : trop faible, l’hôpital aura très difficile à se faire payer son investissement. Les hôpitaux doivent désormais tout emprunter aux banques (lesquelles exigent une situation financière saine et une grande qualité de management), ce qui a dégradé fortement leur ratio de solvabilité (qui avait déjà été réduit en 2020‑2021 suite aux déficits engendrés par la pandémie de COVID-19). En ont découlé aussi des économies en termes d’énergie, de transports internes et de déplacements de personnel. Les bâtiments sont devenus intelligents, la robotisation a fait son entrée partout (pour les transports de matières, à la pharmacie, pour l’accompagnement – multilingue – des visiteurs, pour les opérations administratives et d’accueil des patients aux consultations, pour l’aide aux personnes âgées dans les unités de soins et leur monitoring constant à distance, etc.) et le confort, comme le bien-être des patients, a été optimalisé. Sont en particulier au cœur des processus d’automatisation : la comptabilité, la gestion administrative au sens large et la gestion des ressources humaines. Il en a résulté, pour ces activités, des gains de productivité et des réductions de coûts de 30 %.
12Les reconstructions ont aussi eu pour conséquence de diminuer le nombre de sites aigus : de 197 en 2020, le nombre d’entités hospitalières est passé à 100. Cette concentration (en 50 ans, le nombre d’hôpitaux a été réduit d’un facteur 4) a accru le temps d’accès à l’hôpital, mais en revanche, les institutions de revalidation (aux séjours plus longs) sont de plus petite taille et plus proches géographiquement de la population.
1380 à 90 % des chambres sont désormais à un lit, sans suppléments de chambre ni honoraires libres pour la plupart, car une partie importante des primes des assurances hospitalisation, commerciales ou mutualistes, individuelles ou de groupe, a été redirigée vers l’assurance obligatoire, ce qui a permis de revaloriser substantiellement les honoraires ainsi que le financement hospitalier qui était trop dépendant des honoraires pour son équilibre financier. Des suppléments demeurent en cas d’exigences particulières du patient à l’égard du médecin qui le soigne, de même que pour les chambres de première classe, comme il en est dans les transports par train, avion ou bateau. Les honoraires restent libres pour les médecins non conventionnés.
14Les hôpitaux ont quasiment tous gardé leur personnalité juridique au moment de la constitution des réseaux en 2020. Les hôpitaux publics (qui représentaient 30 % du total) ont, pour une partie, conservé leur statut, mais la structure organisationnelle du réseau a souvent été le fait d’asbl. Cependant, au fil du temps, bon nombre d’hôpitaux en réseau ont fusionné, celui-ci devenant une seule entité.
15En termes de statut, la Belgique n’a pas vu apparaître d’hôpitaux commerciaux, comme c’est le cas en France, en Italie ou en Espagne. Sans doute car avec 0,5 % du chiffre d’affaires, la marge bénéficiaire des hôpitaux belges est trop faible pour intéresser des investisseurs privés, et certainement parce que ces « cliniques » auraient dû s’insérer dans des réseaux qui ne les auraient pas acceptés. Les hôpitaux sont pour 70 % des asbl et la différence avec les hôpitaux publics s’est encore rétrécie du fait des statuts pécuniaires du personnel – devenus identiques – et de l’interdiction prononcée pour un hôpital public d’encore répercuter son éventuel déficit sur la commune ou la ville où l’hôpital est implanté.
16Remarquons enfin que le nombre de lits aigus a été réduit de 25 % du fait de la réduction des durées de séjour (de 6,3 jours en 2020 à 5 jours en moyenne aujourd’hui, tous services confondus ; de 4,6 à 3 jours en moyenne pour les services aigus), de l’accroissement de l’hospitalisation chirurgicale de jour (qui atteint aujourd’hui 60 % du total des interventions), de la mutation d’hospitalisations classiques en traitements ambulatoires, et surtout de la réaffectation de patients anciennement hospitalisés en aigu et désormais traités dans des hôpitaux et services spécialisés de moyen séjour (index Sp) ou à domicile. 1 200 lits aigus ont été reconvertis en lits Sp de réadaptation – pour affections neurologiques et locomotrices essentiellement –, qui représentent aujourd’hui 25 % du total des lits de chirurgie, médecine et gériatrie.
17Les hôpitaux sont désormais tous accrédités par les organismes internationaux tels ACI (Accréditation Canada International) ou JCI (Joint Commission International), ce qui est devenu d’ailleurs une obligation pour pouvoir bénéficier d’un financement.
III. Le pouvoir régulateur est toujours éclaté et les mutuelles sont en pleine transformation
18Alors qu’il fut question sous le gouvernement Michel d’intégrer dans l’Institut national d’assurance maladie-invalidité les activités liées à la santé du Service public fédéral Santé publique, un scénario inverse a failli se produire : l’intégration de l’INAMI dans le SPF Santé publique, ce qui aurait menacé la gestion paritaire de l’assurance maladie (quoiqu’avec la part croissante d’impôts dans le financement de la sécurité sociale, l’État a pris une place prépondérante dans cette gestion). Il en a résulté finalement des synergies importantes entre les trois administrations liées à la santé : SPF Santé publique, INAMI et AFMPS (Agence Fédérale des Médicaments et des Produits de Santé), qui se sont installées en 2021 dans un même bâtiment.
19La Belgique compte toujours huit ministres de la Santé, qui doivent s’entendre en conférence interministérielle. Avoir une vision commune n’est pas facile alors que le fédéral est compétent en matière de soins curatifs, les communautés en matière de prévention, et les régions en matière de gestion des infrastructures hospitalières et des maisons de repos. Le morcellement des compétences en santé a montré ses faiblesses au moment de la crise de la COVID-19 en 2020 : il fut ardu d’organiser un phasage entre les différents niveaux de pouvoir, en particulier pour ce qui concerne les maisons de repos. Le débat sur une refédéralisation de la santé publique fait toujours rage, tout comme celui, à l’opposé, sur un renforcement supplémentaire des compétences des entités fédérées qui, selon certains, et malgré une perte pour la Wallonie de 10 % des moyens anciennement payés par le fédéral, devraient prendre le commandement en matière de soins de santé. Les allocations familiales ont déjà été régionalisées en 2019, le financement des soins de santé pourrait suivre. Ce serait le cas dans l’hypothèse où le confédéralisme évoqué après les élections de 2019 se réaliserait intégralement dès le début des années 2030.
20Certains partis, même flamands, estiment que la refédéralisation des soins de santé éviterait la concurrence entre régions et renforcerait la collaboration entre tous les acteurs concernés. En revanche, d’autres compétences, comme la fiscalité, passeraient du fédéral au régional. Tout le monde s’accorde cependant à dire que si la structure en vigueur en 2020 est maintenue, en cas de pandémie, l’État fédéral doit être l’unique pilote de gestion de la crise, au nom de l’efficacité.
21L’aspect le plus emblématique de l’éclatement institutionnel que nous connaissons concerne la prévention : elle relève de la compétence des entités fédérées mais celles-ci n’en recueillent pas les fruits puisque la médecine curative relève du fédéral.
22Les mutuelles ne payent plus les hôpitaux pour la dispensation de soins à leurs affiliés. Avec la simplification du financement hospitalier et l’automatisation, les hôpitaux sont payés entièrement par l’INAMI. Les désormais trois (les deux plus petites ont été absorbées) unions de mutualités ont cependant fortement développé une fonction essentielle : celle de coaching pour le patient et d’actions de prévention et de promotion de la santé pour lesquelles elles sont incitées financièrement et concluent des conventions avec les hôpitaux aux fins de détection rapide des maladies et de leur suivi. Ces actions sont financées par l’assurance obligatoire, par les régions, mais aussi par les cotisations des membres à l’assurance complémentaire devenue facultative et non plus obligatoire. Des fusions ont eu cours aussi dans les mutuelles régionales dépendant des trois unions, passant de 60 en 2020 à 30 aujourd’hui.
IV. Les hôpitaux ont poursuivi le développement d’une gouvernance professionnelle
23Les conseils d’administration, tant des hôpitaux privés que des hôpitaux publics, sont devenus partout plus professionnels. Ils comptent désormais au moins un tiers d’administrateurs indépendants, parfois des médecins. L’association de ceux-ci à la prise de décisions dans les comités exécutifs est devenue la norme. Les chefs de département et de service doivent attester d’une formation courte en gestion hospitalière comme il en existe dans les universités.
24L’implication des patients dans les CA n’est pas devenue obligatoire. Certaines institutions l’ont décidé, avec un résultat mitigé car les représentants des patients ont parfois été des militants doctrinaires ou étaient soutenus financièrement par l’industrie pharmaceutique et donc en conflits d’intérêts. Les associations de patients sont cependant systématiquement consultées lors des changements dans les prises en charge ou de construction/réfection de bâtiments car « l’expérience patient » est désormais considérée comme essentielle. Les patients participent d’ailleurs étroitement à la gestion de l’assurance-maladie par leur implication à différents niveaux de consultation et de prise de décisions à l’INAMI.
V. La médecine hospitalière est plus efficace et s’est élargie
25L’hôpital a maigri car les modes de prise en charge ont évolué (durée de séjour raccourcie, traitements substitutifs en ambulatoire, chirurgie de jour, alternatives à l’hospitalisation) et que le mouvement mondial du « Right care » a impacté la quantité d’actes médicaux effectués. Plusieurs études ont montré que plus de 20 % des actes étaient inutiles, certains même nuisibles. Aux Pays-Bas, un médecin, désigné par tous les acteurs en 2019 déjà, a conclu que la moitié des actes médicaux n’ont pas prouvé de bénéfice pour les patients et que 5 à 10 % ne leur apportaient rien : à partir de 2022, les hôpitaux hollandais n’ont plus été autorisés à accroître leur chiffre d’affaires. Les surtraitements et les surdiagnostics questionnent la pertinence des soins dont certains sont inappropriés ou sans valeur ajoutée.
26L’accent a été mis beaucoup plus sur la « valeur » des soins de santé et les résultats (les « outcomes ») des actions de soins. Nombre d’hôpitaux affichent d’ailleurs sur leur site Internet leurs résultats en termes de guérison, récupération fonctionnelle, survie, et amélioration de la qualité de vie. Diverses associations et même des magazines scorent nominativement la qualité des soins prodigués à l’hôpital, avec en outre une note de satisfaction des patients sur l’accueil et la prise en charge par les infirmières et les médecins.
27Les autorités de tutelles ont par ailleurs intégré qu’il y avait surutilisation des lits aigus : selon une enquête du Conseil fédéral des établissements hospitaliers, de 15 à 30 % de patients, selon les services, séjournaient encore à l’hôpital aigu alors que la date de sortie décidée par le médecin traitant remontait à plus de 24 heures. Il a été constaté que 25 % des lits étaient occupés par des patients qui restaient plus de 20 jours à l’hôpital, ou encore qu’une personne âgée sur quatre souffrant d’une maladie chronique était admise à l’hôpital pour au moins une nuit. Ces patients ont trouvé une place plus appropriée dans d’autres structures : hôpitaux de réadaptation, lits de long séjour, centres de convalescence, soins à domicile, etc., ce qui a concouru à la réduction de capacité de l’hôpital aigu.
28Il a aussi été jugé qu’il y a trop de « soins de maladie » et que l’objectif est également de « garder les gens en bonne santé », d’où l’importance accrue de la promotion de la santé et de la prévention : plusieurs études ont démontré que trois quarts des maladies chroniques peuvent être atténués par celles-ci, et qu’une bonne prévention peut même faire gagner 3 % du PNB.
29Des objectifs de santé mesurables sont désormais débattus et votés au Parlement, de manière transparente et en adéquation avec les besoins de la population.
30Du fait de la mise en place d’une seconde phase dans la constitution des réseaux, les différents partenaires de soins ne travaillent plus en silos indépendants les uns des autres mais exercent de façon multidisciplinaire et collaborative pour une transmuralité : les soins sont désormais intégrés. Les hôpitaux ont créé des « systèmes de soins coordonnés » (SYSCO), soit qu’ils possèdent et gèrent eux-mêmes l’amont et l’aval de l’hospitalisation, soit que les institutions participant au SYSCO demeurent autonomes mais coordonnent leurs actions, avec des participations croisées dans les conseils d’administration des hôpitaux membres du SYSCO.
31Les soins intégrés ont été le grand chantier des années 2020. Selon la Haute autorité de santé française, il s’agit de « la gestion et la délivrance de services de santé qui permettent aux usagers de recevoir un continuum de soins préventifs et curatifs en adéquation avec leurs besoins au cours du temps et à différents niveaux du système de santé ». Des parcours de soins intégrés nombreux ont donc été mis en place, à savoir la coordination des différents acteurs (sanitaires, médico-sociaux et sociaux) en situation d’interdépendance autour d’un objectif de prise en charge collectif. Le « disease management » a fait son entrée dans les soins, pour les malades chroniques en particulier, depuis la détection du risque jusqu’à l’hospitalisation pour épisode grave.
32Pour les patients hospitalisés, l’hôpital est devenu l’organisateur de la chaîne de soins et le point de contact unique des différents intervenants car il possède une informatique développée, peut lire et interpréter les objets connectés, collectionne beaucoup de données et est accessible 24h sur 24.
33D’autres évolutions ont eu lieu :
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avec les patients chroniques et le vieillissement de la population, le volume des soins s’est accru, mais aussi leur nature : les soins sont devenus plus complexes. On ne prend plus en charge isolément chaque maladie que porte le patient multimorbide, les soins sont intégrés ;
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de réactive qu’elle était, la médecine est devenue préventive, anticipative, multidisciplinaire, éducative mais aussi prédictive (par l’identification du risque) et personnalisée. L’analyse génomique du patient permet un paramétrage santé individualisé et de cibler les traitements médicaux et pharmaceutiques en fonction de son ADN ;
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les technologies ont explosé : intelligence artificielle (voir plus loin), médecine régénérative (utilisation de cellules souches pour soigner des organes défaillants), génétique et épigénétique, démocratisation des analyses génomiques (quelques centaines d’euros pour un séquençage ADN), impression 3D d’organes à partir de tissus humains et de vaisseaux ou de prothèses osseuses en biocéramique sur mesure, robots chirurgicaux autonomes, neuro-particules et nano-robots, etc.
VI. Le patient est acteur de ses soins
3475 % des patients chroniques sont désormais suivis par une équipe coordonnée de première ligne, qui établit pour ceux-ci des trajets de soins.
35De consommateur passif, le patient devenu « partenaire » est mieux informé et prend, de manière concertée, des décisions correspondant davantage à ses attentes et ses besoins. Des centaines de milliers d’applications santé existent pour les dispositifs mobiles.
36Soucieux de gérer sa santé, le patient est de plus en plus impliqué dans la gestion de ses données de santé, dont il est cogestionnaire. Le droit d’accès aux données objectives du dossier médical existe depuis 2002. Longtemps après, en 2018, la Ministre De Block a lancé l’initiative « MA SANTÉ » : un portail fédéral constituant un sas d’entrée unique et sécurisé vers des données médicales comme le Réseau Santé Wallon (1,8 million d’inscrits en 2020, plus de 3 millions aujourd’hui, c’est-à-dire 85 % de la population wallonne) ou le Réseau Santé Bruxellois. Avec le Personal Health Viewer (PHV), le patient (au nombre de 500.000 en 2030) peut consulter ses données mais aussi ajouter des éléments pertinents dans son dossier. Il est en connexion directe avec l’hôpital, qu’il peut interroger, par exemple lors d’une chimiothérapie à domicile.
37Patient mieux informé et big data (voir plus loin) peuvent être à la base de nouvelles surconsommations de soins. Cela a fait et fait encore l’objet d’une analyse minutieuse quant à l’opportunité et la pertinence des soins dispensés.
VII. Les données médicales, la transformation digitale des soins et l’intelligence artificielle font partie intégrante de la relation thérapeutique
3890 % des patients ont accepté le partage de leurs données médicales entre les prestataires de soins, ce qui a réduit le nombre d’actes inutiles, accru la qualité des soins et donné aux médecins une vue globale sur leurs patients.
39Des capteurs intégrés dans des smartphones, des montres ou des bracelets (les wearables) enregistrent des données biométriques qui sont analysées par des programmes informatiques promulguant conseils et traitements. Les examens de routine de première ligne sont pour la plupart effectués via des applications mobiles communiquant avec des centres (hospitaliers généralement) qui diagnostiquent et dirigent le patient vers le spécialiste approprié. Les hôpitaux proposent de nombreux services d’e-santé aux patients et à leurs familles. La santé connectée permet en particulier, à distance, le suivi et l’accompagnement à domicile des personnes âgées. Nombre d’outils interactifs qui ont été installés maintiennent une connexion permanente entre la personne âgée et l’hôpital, de manière à optimiser sa prise en charge. Des consultations à distance sont données via un hologramme.
40Sans aller jusqu’au « dataïsme » évoqué par l’historien Yuval Noah Harari, qui élève les big data et les algorithmes au rang de religion, il est indéniable que les données médicales sont devenues une aide indispensable à la décision. L’intelligence artificielle (IA) a envahi l’anamnèse du patient, le diagnostic, la pharmacologie, l’analyse des risques et l’imagerie médicale (par exemple, pour détecter très rapidement et avec une grande précision un AVC grâce à un algorithme formé à partir des images). L’IA analyse des millions de données pour en déduire le traitement qui convient le mieux. Elle permet d’évaluer la réponse d’un patient à un traitement et de prédire l’efficacité d’une thérapie (une chimiothérapie par exemple). Elle fait gagner du temps aux médecins et a également entraîné des économies substantielles.
41En 2020, on a assisté à une explosion des modèles prédictifs diagnostiques et pronostiques pour la COVID-19 afin, par exemple, de prédire le risque de développer un syndrome de détresse respiratoire. Le mouvement ne s’est pas arrêté.
42Mais les data ne sont pas une fin en soi, seulement un moyen : l’intuition, le discernement et la capacité de jugement humain ont gardé toute leur importance. L’e-médecine n’a pas remplacé le médecin, ce n’est pas l’IA « ou » le médecin, mais l’IA « et » ainsi qu’« avec » le médecin.
43Avec la généralisation des dossiers électroniques médicaux élaborés et structurés, l’émergence de systèmes d’information intégrés (allant de la prise de rendez-vous à la facturation, en passant par le dossier médical), l’informatique cognitive et la gestion des big data utiles au diagnostic (un génome complet représente de 300 à 500 Gb de données) ainsi qu’au pronostic et à la recherche, les dépenses informatiques de l’hôpital sont passées de 2 % du total des dépenses hospitalières en 2020 à 4 %.
44Les appareils biomédicaux désormais tous connectés, et donc coordonnés, améliorent la précision et la fiabilité de l’information et assurent une documentation automatisée exhaustive des dossiers patients. Leur interopérabilité permet aux infirmières de consacrer plus de temps aux soins, et à la décision médicale d’être prise de façon plus rapide et plus complète, avec une meilleure traçabilité. La science des implants et autres organes artificiels interpelle de plus en plus les comités d’éthique sur les questions liées au transhumanisme.
VIII. Les ressources humaines ont rencontré de nombreux défis
45Les pénuries de médecins se sont encore accrues. Fort heureusement, ils ont été aidés par des assistants de pratique, et certains actes médicaux ont été délégués aux infirmières pour l’encadrement et le suivi des patients chroniques (information, suivi thérapeutique, prescription de médicaments, certains examens de routine). Et certains actes infirmiers ont été délégués aux aides-soignantes. Les pénuries d’infirmières et d’autres métiers ont été adoucies par les mesures gouvernementales de restriction des possibilités de chômage avec complément d’entreprise et d’augmentation réglementaire de la durée de carrière.
4630 % des infirmières ont désormais un Master en soins infirmiers, décerné par une haute école ou par une université. Elles sont dites « de pratique avancée ». Par ailleurs, il n’y a plus qu’une seule filière de formation infirmière, celle des infirmières bachelières.
47Les médecins ont en majorité gardé un statut d’indépendant, même si un nombre croissant (ceux exerçant des fonctions transversales comme les infectiologues, les internistes généraux, les urgentistes ou les intensivistes) ne sont plus payés à l’acte mais au forfait, car leur activité ne cadre plus avec un volume d’activité compté en prestations. Mais alors qu’en 2020 seuls les hôpitaux universitaires et quelques rares autres employaient des médecins salariés, les jeunes médecins, de sexe féminin pour 70 %, sont de plus en plus nombreux à préférer ce statut qui leur apporte certes des avantages mais surtout meilleur cadre avec leur engagement à plein temps dans un seul réseau hospitalier. Les tarifs de la nomenclature des soins de santé ont été adaptés pour ces médecins aux charges sociales plus élevées.
48Les médecins ont désormais dans leur cursus de formation des cours élaborés sur l’économie de la santé et le management ainsi que sur l’utilisation des nouvelles technologies informatiques.
49Nombreux sont les nouveaux métiers apparus progressivement dès la fin des années 2010. Pour les infirmières notamment : infirmières référentes (hygiène, dossier infirmier, encadrement des stagiaires, etc.), infirmières ressources transversales (plaies, douleur, stomathérapie, nutrition artificielle, insuffisance cardiaque, diabète, etc.), infirmières coordinatrices de soins pour les patients à pathologies complexes comme les cancers, infirmières « Master » hautement spécialisées pour le suivi et l’accompagnement de patients chroniques et la délégation de tâches anciennement médicales, etc.
50À côté des médecins et des infirmières est apparu un troisième pilier soignant constitué des pharmaciens via notamment la pharmacie clinique, et des paramédicaux appelés de plus en plus à seconder le médecin et exercer des compétences propres dans l’art de soigner.
51Déjà en 2020 il y avait 70 métiers différents à l’hôpital (sans les médecins et sans les nombreux types d’emplois administratifs) et 166 barèmes tels que répertoriés par l’IFIC (Institut de classification des fonctions). La palette s’est élargie puisqu’on en est à 90 métiers et 200 barèmes. Les compétences digitales sont de plus en plus prisées.
52Parmi ces métiers nouveaux, mais aussi au sein de certains métiers « anciens », figurent des « auto-entrepreneurs » (anciennement dénommés « Uber »), entreprises individuelles qui ont obtenu un statut intermédiaire entre celui de salarié et celui d’indépendant. Ordres de mission, horaires, congés, formation, cessation d’activités, assurances, protection sociale, etc., les directions des ressources humaines (DRH) ont été fortement interpellées par ces nouvelles modalités de travail.
53Du fait de l’intelligence artificielle, le métier de médecin a été modifié mais l’évolution s’est fait particulièrement ressentir en imagerie médicale. Les algorithmes permettent d’analyser automatiquement les images fournies par un scanner, ce qui n’enlève rien au besoin d’experts pour vérifier les données des algorithmes.
54Avec le management humain, les DRH se sont orientés vers la gestion des humains plutôt que vers celle des ressources, avec un accent particulier sur la gestion des talents, la dynamisation des parcours, le sens, la justice et le développement professionnel.
55Question salaires, ceux-ci ont été accrus, pour le personnel soignant et paramédical en particulier, avec le refinancement de l’hôpital (voir plus loin) et la conscientisation, lors de la crise de la COVID-19 en 2020, de l’importance des métiers de la santé. Une première revalorisation salariale a eu lieu en 2020, une seconde en 2025. Les augmentations barémiques sont restées liées à l’ancienneté mais une partie des hausses additionnelles est désormais fonction d’évaluations collectives, c’est-à-dire des performances des équipes. Un autre aspect important des rémunérations concerne les assurances groupe, désormais attribuées à tout le personnel et dignes de ce nom puisqu’elles permettent un accroissement de 30 % de la pension légale.
56Les honoraires de certains médecins ont été majorés aussi, en particulier ceux des intensivistes, très sollicités avec le coronavirus en 2020.
57Quant aux effectifs, infirmiers pour n’en prendre que les plus sensibles, ils ont aussi été revus à la hausse (pas en volume global de l’emploi mais en staffing par patient) car ils étaient l’un des plus bas d’Europe. Et le besoin s’est fait d’autant plus sentir que les patients hospitalisés sont plus âgés, plus fragiles, plus complexes, et que les séjours se sont raccourcis. On compte désormais 8 patients par infirmière pendant 24 heures (contre 9,4 en 2020, c’est-à-dire une amélioration de 17 % des effectifs). Cet accroissement a pu notamment se faire par une redistribution du personnel. La réduction du nombre d’actes médicaux a eu un effet sur l’emploi de personnel de toutes catégories dans les services médicaux : il y a eu un transfert progressif de postes des services médicaux et médico-techniques vers les unités d’hospitalisation. Le volume global d’emploi n’a pas été accru mais les qualifications sont différentes, en faveur de plus d’infirmières et de moins de techniciens paramédicaux (laboratoire, imagerie, explorations fonctionnelles, etc.).
IX. Le financement a été transformé
58Une des facettes du fonctionnement de l’hôpital qui a particulièrement évolué est celle du financement de ses frais d’exploitation. Les politiques et les dirigeants de la santé publique ont fait preuve de professionnalisme, de détermination, de continuité dans la poursuite des objectifs et de fermeté vis-à-vis des acteurs de terrain.
59En 2020, celui-ci était triple : une enveloppe annuelle pour l’hospitalisation, liée au nombre et au type d’admissions d’une période précédente ; des honoraires médicaux, principalement à l’acte et « bruts », c’est-à-dire couvrant non seulement la rémunération des médecins mais aussi toute l’infrastructure humaine et matérielle permettant de les mériter ; des médicaments et des implants ou du matériel de synthèse (les dispositifs médicaux) en partie forfaitaire, en partie à l’unité.
60Cependant, depuis le 1er janvier 2019, un premier groupe de patients (représentant 9 % des séjours et 11,5 % des honoraires) dont les pathologies requièrent des traitements avec peu de variabilité entre prestataires, a fait l’objet d’honoraires forfaitaires globaux. Le système était difficile à gérer car pour les autres patients subsistaient les anciennes pratiques de facturation.
61Assez rapidement, le Budget des moyens financiers pour ces patients (l’enveloppe pour l’hospitalisation hors honoraires et hors médicaments) et les médicaments dispensés ont rejoint le montant forfaitaire en honoraires par pathologie. Pour assurer un maximum d’homogénéité aux DRG (les groupes de patients dits « Diagnosis related groups »), il y a désormais 2.500 groupes homogènes de patients divisés en 4 niveaux de sévérité – soit le double du nombre de groupes de 2020.
62Réformant par étapes, la porte fut ouverte à un second « cluster » de patients, majoritaire, de sorte que 90 % des admissions ont donné lieu, dès 2024, à un tarif par pathologie « tout compris ». Il était temps, car la Belgique était à la traîne : en 2020 déjà, plus de 60 pays dans le monde (Europe, Amérique du Nord, Australie, Asie) finançaient leurs hôpitaux par un paiement forfaitaire par cas. À la date d’aujourd’hui, il y en a 20 de plus, en Afrique et Amérique du Sud essentiellement. Pour les pathologies complexes, le risque est resté entre les mains du payeur qui a continué à financer en fonction des prestations réelles effectuées.
63Seuls furent exclus du forfait « all in » les dispositifs médicaux coûteux ainsi que la rémunération des médecins, à savoir les honoraires « purs » payés à l’acte, selon une nouvelle nomenclature qui prend en compte la durée de l’acte, sa complexité, sa pénibilité et le risque associé à l’intervention. L’honoraire à la prestation n’est plus le système dominant car les honoraires ont été expurgés des frais de fonctionnement intégrés dans le tarif forfaitaire. Cette facturation séparée des honoraires purs a permis de maintenir un statut d’indépendant pour ceux qui le désiraient et de garder un incitant utile à la productivité. Par ailleurs, les inégalités de revenus entre disciplines médicales existant en 2020 ont été fortement réduites.
64Les forfaits par pathologie incluent désormais, suite aux travaux d’équipes universitaires :
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des tarifs pour l’hospitalisation calculés sur la base des frais « réels » engagés par pathologie traitée, ne consistant donc plus, comme dans le Budget des moyens financiers de 2020, en une enveloppe annuelle (paramétrée selon le case-mix de l’hôpital et ses durées de séjour) simplement divisée par le nombre d’admissions ;
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des frais réels de fonctionnement (encore dits « de pratique ») pour les prestations médicales en lieu et place des tarifs de la nomenclature qui était devenus obsolètes et n’avaient plus rien à voir avec le prix de revient des actes. La détermination de ces frais réels s’est faite après une analyse ABC (Activity Based Costing) de chaque prestation reprise à la nomenclature, pour un échantillon de 30 hôpitaux de tous types, et est réévaluée tous les 4 ans. Dans certains cas, ce sont les coûts liés à la prise en charge la plus adéquate qui ont été retenus.
65Des dotations forfaitaires complémentaires ont été instituées, pour, notamment, la couverture des frais fixes de certains services, comme ceux des soins intensifs ainsi que des urgences.
66L’enveloppe globale destinée à l’hospitalisation a certes été réduite car des soins ont été déportés vers le domicile, bon nombre de patients ont trouvé place dans des structures moins aiguës et plus appropriées, et le nombre d’actes médicaux par patient a diminué. Mais, financièrement parlant, cet amaigrissement a été proportionnellement moindre que la réduction du volume d’activité : par admission, le montant payé est plus important, ce qui a permis d’accroître sensiblement le staff infirmier.
67L’ensemble des soins de santé a par ailleurs bénéficié d’une moindre déperdition d’impôt. En 2019, la Banque nationale de Belgique estimait la fraude fiscale et l’évitement fiscal à 3 à 4 % du PNB, c’est-à-dire 20 milliards d’euros, soit les trois quarts du budget des soins de santé. Le gouvernement en place en 2025 a investi dans la lutte contre l’évasion fiscale, au profit notamment du secteur non marchand.
68Concernant les honoraires, il faut noter :
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le rééquilibrage de la nomenclature des actes médicaux : les différences de revenus entre spécialités médicales qu’avait calculées le KCE sont passées du facteur 4 (7 dans les cas extrêmes) au facteur 2 ;
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l’introduction en plus grand nombre dans la nomenclature de prestations multidisciplinaires, à l’image de ce qui s’est fait milieu des années 2010 en matière de consultations oncologiques. Il est important de rémunérer la coordination en plus des honoraires à l’acte, comme cela a été fait dans un autre registre pour les plans personnalisés de santé mis au point par les médecins généralistes ;
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le désormais remboursement INAMI des téléconsultations (initiées en 2019 par une compagnie d’assurances privée pour ses assurés puis généralisées en 2020 pour le diagnostic de la COVID-19) et du monitoring à domicile ainsi que l’extension du remboursement, sur prescription d’un
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médecin, d’applications médicales pour suivi des exercices de revalidation après une intervention chirurgicale ou pour un monitoring par voie électronique ;
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le maintien d’un honoraire complet (dit brut) mais réévalué en fonction des frais réels, pour les actes ambulatoires, avec pour certains actes une différence tarifaire entre les actes au bénéfice de patients hospitalisés par rapport à ceux traités en ambulatoire ;
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du fait du concept des frais réels, l’abandon du système de négociation périodique des tarifs (les accords médico-mutualistes) qui favorisaient l’influence des lobbies médicaux.
69Plusieurs autres évolutions ont eu cours : l’introduction de « bundled payments » (paiements groupés dits encore « à l’épisode de soins ») pour certaines pathologies comme les arthroplasties de hanche et de genou, les pontages aorto-coronariens et certains épisodes de cancer, incluant les examens préadmission, l’hospitalisation aiguë, les éventuelles réadmissions, les consultations de suivi en externe, et aussi la revalidation ; le passage du financement de la qualité, en particulier en considérant le résultat des soins (l’outcome), de 0,2 % du budget des recettes de l’hôpital en 2020 à 2 % en 2025 puis 4 % aujourd’hui, à l’instar de ce qui s’est fait dans de nombreux autres pays ; l’importance accrue de la pertinence des soins par le biais de « peer reviews » post-hospitalisation, les soins sans plus-value démontrée n’étant plus remboursés ; le désormais paiement des réadmissions suite à des complications évitables ou des infections nosocomiales à 50 % seulement des recettes d’une admission normale (sachant que de plus en plus de pays ne financent plus du tout de telles réadmissions) ; et enfin une réforme du financement des services Sp (moyen séjour) des hôpitaux aigus et des hôpitaux Sp en vue de réduire les inégalités flagrantes (allant de 1 à 4) qui existaient entre les différents services du pays prestant pourtant au profit des mêmes malades.
70La prévisibilité des budgets des réseaux hospitaliers a nettement augmenté par rapport au système en vigueur en 2020. L’existence de tarifs par pathologie ne contraint plus à devoir attribuer un budget annuel (le Budget des moyens financiers) en fonction de l’évolution de l’activité pour la période la plus récente pour laquelle on dispose de statistiques. Tous les éléments sont fixés a priori dans les tarifs, de sorte que les surprises, bonnes ou mauvaises, liées aux révisions a posteriori du Budget des moyens financiers par des rattrapages positifs ou négatifs relatifs à des exercices vieux de 4 ou 5 ans, qui créaient tant d’incertitudes encore en 2020, ont complètement disparu.
X. Conclusion
71L’hôpital de 2030 est certes pareil à celui de 2020 mais en même temps fort différent.
72Il a été reconstruit ou profondément rénové, plus adapté aux nouveaux modes de prise en charge ; il a maigri, en nombre de lits comme en volume d’activité médicale, et ce au profit de l’hospitalisation à domicile, des soins à domicile ainsi que de structures résidentielles moins aiguës ; il a raccourci notablement les durées de séjour ; il travaille en réseau avec d’autres hôpitaux aigus comme avec les structures d’amont de première ligne et celles d’aval (domicile, institutions gériatriques ou de revalidation, centres de convalescence, maisons de repos et de soins) ; il a enfin initié ou accentué des activités nouvelles comme la prévention, la promotion de la santé et la digitalisation des soins.
73L’hôpital a évolué d’un mode d’intervention ponctuelle vers la prise en charge de la santé des populations, de concert avec les médecins généralistes, devenant en quelque sorte une plate-forme de pilotage de la santé humaine. Ses rôles sont désormais multiples : prévention et suivi ; éducation et informations sur la santé ; investigation, identification des risques et conseil ainsi que suivi des patients à risques ; intervention et plan de traitement pour les épisodes critiques ; suivi à distance et gestion de la santé quand la maladie est installée.
74Les patients sont plus impliqués, et responsabilisés dans la gestion de leur santé. Les soins sont beaucoup plus intégrés.
75Les nouvelles technologies médicales ont explosé : médecine prédictive, médecine génomique personnalisée, régénération d’organes, nanotechnologies, intelligence artificielle, etc.
76De nouveaux métiers sont apparus, le staffing infirmier a été revu à la hausse et les salaires de l’ensemble du personnel, mais plus particulièrement du personnel soignant et paramédical, ont été revalorisés.
77Enfin, le financement est beaucoup plus forfaitaire et est axé moins sur les prestations que sur la valeur des soins de santé (value-based healthcare), ayant veillé à contenir, sinon réduire, les coûts sans affecter la qualité ou en l’améliorant. La qualité est de plus en plus mesurée par le résultat des soins (l’outcome) en plus des mesures de processus de prise en charge et d’expérience-patient.
78En quelques mots, l’objectif est devenu : plus de santé, moins de soins de santé.
79Même transformé, l’hôpital reste un employeur très important et a encore de beaux jours devant lui. Son rôle dans la société reste capital, en bonne coordination avec les autres acteurs de soins.
80En Irlande, l’hôpital s’appelle Ospidéal en langue gaélique. C’est probablement ce à quoi nous avons aspiré dans cet article.
« Il n’y a rien de négatif dans le changement si c’est dans la bonne direction ».
W. Churchill
Pour citer cet article
Référence papier
Guy Durant, « L’Hôpital belge en 2030 », Pyramides, 35-36 | 2021, 295-311.
Référence électronique
Guy Durant, « L’Hôpital belge en 2030 », Pyramides [En ligne], 35-36 | 2021, mis en ligne le 13 juillet 2023, consulté le 05 novembre 2024. URL : http://journals.openedition.org/pyramides/1968
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