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teoria e ricerca

Hiv, povertà e disuguaglianze

Scenari epidemiologici e sociali di una pandemia asimmetrica
HIV, poverty and inequalities. Epidemiological and social scenarios of an asymmetric pandemic
Martina Ronchetto e Flavio Ronchetto
p. 75-97

Abstract

HIV is a global scourge, but with polarization in poorest countries, mainly of sub-Saharan Africa. This observation is the basis of inclusion of HIV/AIDS in the group of “Infectious Diseases of Poverty”. However, recent studies have shown that it is not poverty that drives “directly” the HIV epidemic, but income inequality and gender, and other social, political and cultural mediators, acting influencing individual sexual behavior. In this paper, the authors considered the results of empirical (quantitative and statistical) studies of association between HIV and macro-social phenomena. At the same time, they emphasize the need to identify the mechanisms and processes, that is the real causes, of this link. They take into a particular consideration the sociological research lines addressed to open the black box of these causal mechanisms.

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Testo integrale

1. Introduzione

1L’infezione da virus dell’immunodeficienza umana/sindrome della immunodeficienza acquisita (Hiv/Aids) è un flagello a diffusione planetaria che, dall’inizio dell’epidemia nei primi anni ’80 del secolo scorso, ha causato decine di milioni di morti (Kallings, 2008). Nel 2014, il numero delle persone decedute per Aids, sebbene ridotto del 40% rispetto a dieci anni prima, superava ancora il milione, segno che la trasmissione Hiv interumana continua a rappresentare uno dei maggiori ostacoli al conseguimento della salute globale (Unaids, 2015).

2L’infezione ha carattere pandemico, ma la sua distribuzione nel globo non è uniforme per una prevalente concentrazione in paesi e regioni poveri dell’Africa sub-sahariana, Asia e America Latina. La polarizzazione in questi Paesi è alla base della suggestione di una associazione causale diretta tra povertà e Hiv. Tuttavia, quantunque Hiv/Aids sia concordemente riconosciuta come causa peggiorativa di povertà individuale, familiare e nazionale – specialmente per il fatto che colpisce soprattutto gruppi di età economicamente attivi – nondimeno vi è un dibattito circa l’esistenza, il tipo e la forza del legame associativo inverso, ossia se la povertà sia causa di infezione e se gli individui e le comunità più povere siano particolarmente vulnerabili all’infezione oppure entrino in gioco altri fattori o fenomeni (socioeconomici, ambientali, politici, culturali) da considerare (Bates et al., 2004). In aggiunta, si avverte la necessità di capire se questi stessi determinanti siano operativi, e con quale intensità, nei Paesi del globo indipendentemente dal loro livello di ricchezza. Questi punti non sono irrilevanti dal momento che riguardano direttamente il tema complesso e articolato del rapporto tra società (macro-fenomeni sociali) e salute, e nel contempo aprono la discussione sui meccanismi e processi sottesi alla associazione osservata negli studi empirici.

3Il carattere sociale della salute fu enfatizzato nell’Ottocento dal patologo tedesco Rudolf Virchow (1821-1902) in un articolo pubblicato sulla rivista medica «JAMA» (Waitzkin, 2006). A distanza di due, sulla stessa rivista nel numero del 18 marzo 2009, sono stati pubblicati due articoli sui “determinanti sociali della salute” applicati alla situazione americana, uno di Michael Marmot e l’altro di Steven Woolf. Questi studiosi, superando il riduzionismo biologico imperante, hanno fatto emergere il ruolo pivot dei cambiamenti sociali come strumenti fondamentali e legittimi per migliorare la salute. Certo è che, all’inizio del xxi secolo, l’organizzazione delle società continua a essere subottimale in questo campo. Mario Cardano (2008) si sofferma su questo punto mettendo in luce l’esistenza di due tendenze contraddittorie che si sono manifestate a partire dalla seconda metà del secolo scorso: «Mentre cresce la speranza di vita media», scrive, «cresce sul medesimo parametro la distanza tra le classi sociali. Muovendo dalle classi sociali sovra-ordinate a quelle sotto-ordinate la speranza di vita tende a contrarsi con andamento regolare». Ciò spiega perché oggi più che mai è avvertita la necessità di perseguire un cambiamento del sistema in modo tale che le questioni sociali siano incorporate nelle politiche sanitarie.

4Partendo da queste considerazioni, l’argomento è stato affrontato prendendo in esame Hiv/Aids, malattia trasmissibile che per caratteristiche epidemiologiche (diffusione planetaria, distribuzione geografica asimmetrica, tassi di mortalità), cliniche (vie di trasmissione, modalità di diagnosi, prevenzione e cura) e culturali (stigmatizzazione) si inserisce con grande vigore rappresentativo, nella più ampia tematica dell’associazione tra macro-fenomeni sociali, quali la povertà e le disuguaglianze, e gli esiti di salute. L’articolo consta di due parti: la prima considera l’epidemiologia dell’infezione da Hiv alla luce dei determinanti sociali, la seconda riprende l’argomento generale del nesso tra società e salute (con alcuni riferimenti specifici a Hiv/Aids), ponendo l’accento sulle spiegazioni dei meccanismi e dei processi tramite i quali i macro-fenomeni sociali incidono in senso promotore o di rischio per la salute e il benessere individuale.

2. La polarizzazione dell’infezione Hiv nei paesi poveri dell’Africa sub-sahariana

2.1. Distribuzione della pandemia

  • 1 In Africa sub-sahariana, a giugno 2015, vi erano 1,4 milioni di nuove diagnosi e 790 mila deceduti. (...)

5Il tratto caratteristico dello scenario epidemiologico mondiale è la concentrazione dei casi di Hiv (25,8 milioni, il 60% del totale globale) nella regione dell’Africa sub-sahariana (Unaids, 2015)1. Se in questa zona la prevalenza si attesta intorno a 5% (6 volte quella mondiale), tuttavia vi è un’ampia variazione tra Paese e Paese. In Swaziland, Botswana, Sud Africa, Zimbabwe e altri paesi adiacenti lo scenario è di una “iperendemia”, con un tasso di prevalenza tra gli adulti (15-49 anni) che va dal 16,7% dello Zimbabwe al 27,4% dello Swaziland (Unaids, 2014).

  • 2 Nel 2015, dei 41 paesi nel mondo con una crescita economica superiore al 5%, 22 erano africani (Int (...)

6Nel Sub-sahara, il 53% delle persone continuano a vivere in povertà estrema (con meno di un dollaro e venticinque centesimi al giorno) e il 70% con meno di due dollari al giorno. Nonostante negli ultimi dieci anni sia stata registrata una crescita del prodotto interno lordo (Pil)2, il risultato non ha portato a un aumento dell’occupazione né ha risolto il problema della povertà, accentuando piuttosto le disuguaglianze. Nella grande maggioranza dei Paesi, indipendentemente dalle performance di crescita economica, l’assistenza sanitaria e sociale continua a essere carente per mancanza “cronica” di investimenti pubblici, instabilità politica e conflitti militari. Milioni di persone non hanno accesso ai servizi essenziali, come le cure mediche, l’acqua potabile e l’istruzione; gli indicatori sanitari – quali, il tasso di mortalità materna, neonatale e infantile, il tasso di morbilità e mortalità per malnutrizione, diarrea e Hiv in tutte le fasce di età – rimangono i peggiori del mondo.

2.2. Hiv, età, urbanizzazione, stile sessuale

7L’osservazione che l’infezione colpisce sproporzionalmente le persone più povere del mondo – presenti oltre che in Africa sub-sahariana, in Asia e America Latina – è alla base della sua inclusione nel gruppo delle “malattie infettive della povertà” di cui fanno parte altre due malattie big: tubercolosi (causa principale di morte Aids-correlata) e malaria (Bhutta et al., 2014).Tuttavia, a differenza di queste ultime, l’agente infettivo dell’immunodeficienza umana si trasmette per via sessuale e tale caratteristica mette in gioco elementi socioeconomici e culturali in grado di influenzare le scelte e i comportamenti sessuali degli individui (Piot et al. 2007). Il ruolo della povertà nel trainare l’epidemia da Hiv, facilitando condotte sessuali rischiose, è stato enfatizzato da Fenton (2004) che ha indicato nella sua riduzione la sola soluzione a lungo termine sostenibile per prevenire il dilagare dell’epidemia. Il legame tra Hiv, povertà e abitudini sessuali è stato preso in esame da Booysen (2004) che, in uno studio condotto in Sud Africa su un campione nazionale rappresentativo di oltre 11.700 donne di età 15-49 anni, ha osservato che il comportamento sessuale a rischio per contagio era associato alla povertà unicamente nel caso di multipli partner sessuali. Per contro, vi era una forte associazione dei diversi comportamenti a rischio – incluse le donne con o senza partner regolare che hanno avuto un rapporto sessuale non protetto con un conoscente casuale, o con qualcuno che ha appena avuto un incontro sessuale non protetto con una lavoratrice del sesso – con (i) le differenze di età: tra le donne in generale il comportamento a rischio aumentava con l’età, con un picco tra i 30 e 39 anni, mentre tra le donne non sposate decresceva con l’età; (ii) la residenza urbana: la residenza rurale si associava a una minore esposizione al rischio, e (iii) lo stato maritale: protettivo.

2.3. Hiv e disuguaglianze economiche e di genere

8Molti studiosi hanno sottolineato la complessità e la natura poliedrica della correlazione tra prevalenza di Hiv/Aids e povertà arrivando a conclusioni più articolate rispetto alla teoria per lungo tempo accettata secondo la quale la povertà agirebbe come driver dell’infezione nell’Africa sub-sahariana (Fox, 2010; Whitesaid, 2002; Piot et al., 2007; Gillespie et al., 2007; Mishra et al., 2007; Parkhurst, 2010). Essi hanno posto l’accento, piuttosto, su una correlazione indiretta (mediata) tra i due elementi.

  • 3 Il coefficiente ha un valore tra 0 e 1. Un valore zero corrisponde alla situazione in cui nella pop (...)
  • 4 Le donne sposate non hanno il controllo della loro vita sessuale, né della vita sessuale dei mariti (...)

9Whitesaid (2002) ha osservato che lo stato di Botswana, alla fine del 1999, a fronte del più alto reddito pro capite, aveva livelli più alti di prevalenza dell’infezione rispetto a quanto trovato in altri sette stati africani a reddito basso (Swaziland, Zimbabwe, Sud Africa, Namibia, Costa d’Avorio, Uganda), concludendo che non vi è una “semplice” relazione causale tra epidemia e povertà. La rapida crescita economica comporterebbe una serie di effetti negativi, come il cambiamento della cultura e delle tradizioni a fronte della mancanza di adattamento delle persone ai nuovi modelli di convivenza, cambiamenti nelle modalità di distribuzione della ricchezza, accentuazione dell’ineguaglianza distributiva e indebolimento della coesione sociale. Piot et al. (2007) e Gillespie et al. (2007) hanno osservato che la correlazione di Hiv/Aids con la povertà ha più a che fare con la disuguaglianza di reddito e di genere che con la povertà in sé. Il coefficiente di Gini – indicatore di disuguaglianza di reddito all’interno di una popolazione3– messo a confronto con i dati di prevalenza Hiv registrati in 23 Paesi dell’Africa sub-sahariana, mostrava che all’aumentare delle differenze di reddito in seno alle popolazioni degli Stati aumentava la prevalenza dell’infezione. Il risultato era altresì applicabile all’ineguaglianza di genere, sia a livello domestico sia generale, avendo le donne scarse possibilità di scelta nel determinare la loro sicurezza sessuale a causa dell’ampia dipendenza dal reddito e dallo stato socioeconomico del proprio partner4.

10Le analisi statistiche quantitative che descrivono l’associazione empirica tra differenze di reddito e Hiv sembrano trovare supporto nelle teorie psico-sociali che riconducono ai danni sull’organismo, incluso la riduzione delle difese immunitarie, causati dallo stress prolungato. Questa condizione è promossa da una serie di fattori di stress, quali senso di inadeguatezza, ansia della prestazione sociale, perdita di autostima, messa in discussione del self sociale. Nella teoria della disuguaglianza di Wilkinson, l’Autore osserva che, oltre agli effetti diretti e indiretti di una scarsa disponibilità di risorse, sono le differenze di redditi di chi vive nella stessa società a ridurre il benessere psichico negli individui svantaggiati e, in questo modo, a aumentare i rischi di malattia. Se ad ogni spostamento sul gradiente socio-economico corrisponde uno spostamento di rischio di malattia, Wilkinson osserva che questo spostamento risulta essere più forte laddove i redditi sono distribuiti in modo più iniquo. In altri termini, a parità di Pil, in una società che ridistribuisce il reddito tra la popolazione le differenze di salute in termini di morbilità e mortalità tra cittadini con stato socioeconomico diverso sono meno pronunciate rispetto a quelle che è possibile trovare in una società dove la ricchezza non è distribuita equamente (Cipolla, 2013).

2.4. Hiv, ricchezza e povertà

  • 5 Il regime di welfare si configura come una delle modalità caratterizzanti il contesto sociale di un (...)

11Mishra et al. (2007), analizzando i dati epidemiologici e economici nazionali del periodo 2003-2005 di otto stati africani (Kenya, Ghana, Burkina Faso, Camerun, Tanzania, Lesotho, Malawi e Uganda), hanno trovato che in tutti i paesi gli adulti più ricchi avevano una prevalenza Hiv più alta dei coetanei più poveri. Più recentemente, Parkhurst (2010) ha analizzato, comparandoli, i dati di 12 paesi africani sub-sahariani (Malawi, Tanzania, Ruanda, Kenya, Zambia, Uganda, Costa d’Avorio, Zimbabwe, Camerun, Ghana, Lesotho, Swaziland) in anni compresi tra il 2003 e il 2008, osservando una prevalenza di infezione in adulti da un minimo del 2,2% in Ghana a un massimo del 25,9% in Swaziland. Il confronto della prevalenza nazionale di infezione Hiv con il reddito medio per persona (in dollari Usa) mostrava che alcuni paesi a reddito più basso (come il Malawi e la Tanzania, entrambe con meno di 750 dollari pro capite all’anno) avevano una prevalenza (11,8% e 5,7%, rispettivamente) nettamente inferiore a paesi con reddito più alto (Swaziland e Lesotho, con un reddito superiore a 3.300 dollari anno, e una prevalenza di 25,9% e 23,5%, rispettivamente). L’autore dello studio conclude sostenendo che né la povertà né la ricchezza per sé guidano l’epidemia, piuttosto sono entrambe in grado di influenzare i comportamenti sessuali nelle direzioni del rischio o della protezione e quindi entrambe possono potenziare la trasmissione virale, con modalità diverse e a seconda degli specifici contesti sociali, culturali e politici, delle loro inter-azioni e dinamiche temporali. Nell’analizzare il trend dei dati tanzaniani è stato osservato che la relazione tra ricchezza e prevalenza di Hiv può cambiare nel tempo in un determinato ambiente. In Tanzania, il declino del tasso di prevalenza in gruppi ricchi si è associato simultaneamente a un aumento in persone povere, soprattutto donne. La ricchezza relativa può essere associata inizialmente con un rischio più elevato (a sostegno dell’ipotesi che essere ricchi non protegge dall’infezione) e, solo successivamente, con il pieno sviluppo dell’epidemia, può diventare un fattore protettivo. Una dinamica postulata per spiegare questo cambiamento direzionale chiama in causa il livello di educazione formale, più elevato nei ricchi che nei poveri (l’argomento del nesso tra livello educativo e prevalenza Hiv è ripreso al punto 2 del sotto-paragrafo 2.5). L’ipotesi esplicativa formulata è che nei ricchi/educati l’impatto positivo dell’educazione nel ridurre i tassi di prevalenza di Hiv si verifica nelle fasi più avanzate dell’epidemia. In gran parte dei Paesi poveri le persone relativamente ricche, specialmente uomini giovani adulti, potendo usufruire di una più grande autonomia personale e mobilità spaziale, di più ampie possibilità di contatti sociali e sessuali (partner multipli), vivendo per lo più in aree urbane dove la prevalenza di Hiv è maggiore, sono esposti con maggiore frequenza dei poveri al rischio di contagio. Nelle fasi iniziali dell’epidemia, quando l’informazione sul virus, le modalità di trasmissione e il modo di proteggere sé stessi è generalmente carente, il ricorso a pratiche protettive, come l’uso del condom, è di solito basso in tutti gli strati di popolazione, inclusi gli individui ricchi/educati (Gregson et al., 2006). Solo in una fase successiva, quando gli effetti sulla morbilità e mortalità correlata all’Aids diventano più manifesti, aggiungendo credibilità ai messaggi e alle campagne di prevenzione, le persone con uno stato socioeconomico e un livello di educazione formale più alto tendono ad adottare pratiche sessuali più sicure. Inoltre, uomini e donne adulti più ricchi possono vivere con l’infezione e la malattia più a lungo dei poveri come risultato della loro miglior stato di salute generale e nutrizionale, e della possibilità di accesso ai centri di diagnosi e cura. Ciò non accade negli strati poveri della popolazione dove è presente uno svantaggio cognitivo di partenza legato alla scarsa educazione acquisita e, in assenza di un welfare inclusivo5, non disponendo di risorse economiche necessarie per concretizzare i messaggi informativi ricevuti, permangono in uno stato di vulnerabilità. Le donne povere, in particolare, si connotano come soggetti estremamente vulnerabili in ambito familiare non avendo alcun potere decisionale rispetto alla loro vita sessuale e all’allocazione delle risorse economiche (per l’informazione, l’assistenza e le cure) (v. nota 4) (Gillespie et al., 2007; Parkhurst et al., 2010; Hargreaves et al., 2008; Misra et al., 2007).

2.5. Hiv e assetti socioeconomici e culturali

12Tra i fattori socioeconomici e culturali che più contribuiscono alla diffusione epidemica virale, un ruolo non marginale è svolto da quelli che si correlano con la povertà e le disuguaglianze, quali (1) la modernizzazione e rapida crescita delle aree urbane; (2) il basso livello educativo; (3) i conflitti e le guerre e (4) l’inaccessibilità per una quota consistente di soggetti con Aids alla terapia con farmaci antiretrovirali altamente efficaci.

13(1) Il fenomeno dell’urbanizzazione è sostenuto in parte rilevante dalla migrazione per lavoro dalle aree rurali a quelle urbane. Studi condotti in Africa hanno trovato che le persone con più elevata mobilità interna o che hanno recentemente cambiato residenza tendono a avere un rischio più alto di Hiv che non le persone stabilmente residenti (Lurie et al., 2002; Pison et al., 1993). In Uganda le persone che si sono mosse entro gli ultimi 5 anni erano 3 volte più infette delle persone che hanno vissuto per 10 anni nella stessa località (Nunn et al., 1992). In Etiopia, Tamiru et al. (2011) confrontando un gruppo di 655 migranti da campagna a città e un gruppo di 655 non migranti, hanno osservato che i comportamenti sessuali a rischio di Hiv (multipli partner sessuali, sesso con prostitute, sesso prematrimoniale e infezioni sessualmente trasmesse) erano significativamente più numerosi che nei non-migranti. Sulla relazione migrazione interna e Hiv, Decosas e Adrien (1997) hanno puntualizzato che non è tanto il movimento in sé, quanto le condizioni e la struttura del processo migratorio che hanno reso vulnerabili le persone. La migrazione e l’urbanizzazione comportano l’insediamento promiscuo in “baraccopoli” eccessivamente affollate, decentrate, dove mancano servizi pubblici di trasporto, scuole e centri socio-sanitari, l’alcolismo e gli abusi sessuali esercitati sulle donne non sono repressi, la prostituzione è esercitata al di fuori di qualsiasi controllo (Booysen et al., 2004).

14(2) Il ruolo promuovente del basso livello di educazione, peraltro strettamente correlato alla povertà, è stato in più occasioni enfatizzato da organizzazioni internazionali. “Conosci la tua epidemia” è il mantra ricorrente nei programmi delle Nazioni Unite che trae la sua giustificazione dall’osservazione che i comportamenti umani promuoventi la trasmissione dell’infezione sono significativamente influenzati da variazioni culturali e strutturali che avvengono nei vari paesi (Unaids, 2007). In una rivisitazione sistematica di studi condotti lungo un periodo che va dal 1987 al 2003, Hargreaves et al. (2008) hanno constatato che l’infezione Hiv è virata negli anni verso un più elevata prevalenza nei soggetti con livello educazionale più basso, mostrando che l’educazione nel tempo diventa protettiva.

  • 6 Negli ultimi sei anni, sono scoppiati o si sono riattivati almeno 15 conflitti: 8 in Africa (Costa (...)

15(3) Le guerre e conflitti 6, sono comunemente intese come “emergenze complesse” che creano condizioni ambientali e interindividuali potenzialmente fertili per lo sviluppo della trasmissione Hiv (Hankins et al., 2002; Salama e Dondero, 2001, Santos-Ferreira et al., 1990). Lo stato di belligeranza influenza le dinamiche dell’epidemia, incluse quelle indirette quali la riallocazione dei fondi pubblici per la salute e la povertà di massa verso le misure di sicurezza e difesa. In Africa, Iqbal e Zorn (2010), attraverso un’analisi dei dati della dispersione spazio-temporale dell’infezione in 43 paesi nel periodo che va dal 1997 al 2005, hanno trovato una chiara relazione positiva tra i conflitti domestici e internazionali e l’aumento della sua prevalenza nella popolazione, mentre Hankins et al. (2002) hanno sottolineato il fatto che, nonostante l’instabilità sociale e la povertà siano condizioni estremamente intensificate durante i conflitti militari, raramente sono viste come una priorità a causa dell’intensità del focus politico sulla lotta armata. Peraltro, l’assunzione che i conflitti aumentino la trasmissione del virus nelle popolazioni colpite e nei migranti forzati è messa in discussione, sulla base dell’analisi e confronto delle casistiche, da alcuni studiosi (Allen, 2006; Spiegel, 2004; Spiegel et al., 2007; Mock et al., 2004). Spiegel et al. (2007), confrontando la prevalenza Hiv in popolazioni di 7 paesi direttamente colpiti da conflitto (La Repubblica Democratica del Congo, Sud Sudan, Ruanda, Uganda, Sierra Leone, Somalia e Burundi) con quelle di paesi non direttamente colpiti e con i rifugiati in comunità vicine, hanno trovato che i dati originali degli ultimi cinque anni provenienti dai paesi in guerra non deponevano per un aumento della prevalenza di infezione durante i periodi di conflitto, indipendentemente dal tasso di prevalenza registrato all’inizio del conflitto.

16(4) Cardine della lotta alla Aids è rappresentato dalla terapia antiretrovirale (Avt) e dai protocolli “altamente attivi” che, dall’epoca della loro introduzione nel 1996, in virtù della loro efficacia, hanno modificato la fisionomia della malattia, facendo emergere aspetti etici e politici legati alle alte percentuali di soggetti non trattati in alcune regioni. Come già osservato, in Africa sub-sahariana quasi 26 milioni di persone (più della metà donne) vivono con l’infezione da Hiv. Tuttavia a fine 2014 solo il 41% degli infetti risultavano in Avt (parimenti nella regione dell’Asia e del Pacifico su 5 milioni di persone sieropositive, solo il 36%).

3. Hiv/Aids in Europa

17Il rapporto 2015 dell’European centre for disease prevention and control (Ecdc), and Who-regional office for Europe rivela che in 50 dei 53 paesi della regione europea Oms, alla fine del 2014, i soggetti con nuove diagnosi Hiv erano in tutto più di 142 mila (16,4% per 100 mila abitanti), il numero più alto mai registrato a partire dal 1980. Di queste persone 85.252 erano nella zona orientale della regione e 29.992 (5,9 per 100 mila abitanti) nella zona Ue/Aee. La fascia di età dai 15 ai 24 anni incideva per il 10% di tutti i casi, essendo quella più colpita tra i 30 e 39 anni (36%). Il rapporto uomini/donne era 3,1; il pattern principale di trasmissione era eterosessuale (46,8%), seguito dal contagio omosessuale tra uomini (24,4%), ma con differenze piuttosto rilevanti a seconda delle regioni geografiche, a dimostrazione della diversità dell’epidemiologia dell’infezione in Europa. Infatti, nei paesi dell’Ovest e del Centro la principale modalità di trasmissione era il sesso tra uomini (rispettivamente il 43,9% e il 28% dei casi), nei paesi dell’Est la trasmissione eterosessuale (66%). Il 31% delle nuove diagnosi erano formulate nelle persone straniere provenienti da luoghi diversi dal paese di registrazione, inclusi il 22 % delle persone provenienti da paesi al di fuori della zona regionale e il 9% da paesi interni.

18Nell’area Ue/Aee (31 paesi), delle 29.992 nuove diagnosi, la maggioranza (76,8%) riguardava gli uomini, con un rapporto uomini-donne di 3,7. La fascia di età più colpita era tra 25-29 anni (14,6 per 100 mila abitanti, con maggioranza di uomini rispetto alle donne). La modalità principale di trasmissione era trainata dal sesso tra uomini (12.677 casi, 42,3% di tutte le diagnosi). Un totale di 9.883 casi (32,8%) era attribuita al contagio eterosessuale e 1.244 casi (4,1%) all’uso di farmaci per via iniettiva (Ecdc/Who, 2015). Il 37% delle nuove diagnosi erano formulate nelle persone straniere provenienti da luoghi diversi dal paese di registrazione. Come risulta dalla rassegna sistematica di Fakoya et al. (2015) relativa a studi epidemiologici condotti tra il 2002 e il 2014, le infezioni contratte dopo l’insediamento nei paesi ospiti si collocavano entro uno spettro che andava dal 2% negli immigrati sub-sahariani in Svizzera al 62% nei caraibici di colore omosessuali maschi nel Regno Unito (Rice et al., 2012; Staehelin et al., 2004; Desgrées-du-Lou et al., 2015; Burns et al., 2009; Xiridu et al., 2010; Dougan et al., 2005; Valin et al., 2000; Pezzoli et al., 2009; Aggarwal et al., 2006).

4. Lo scenario italiano

19Nel 2014, le nuove diagnosi di infezione da Hiv erano 3.695 (6,1 ogni 100.000 residenti); il 79,6% dei casi erano maschi con un rapporto uomini/donne 3,9. Le classi di età più rappresentate erano quella di 30-39 anni (32,1%), con un’incidenza di 14 nuovi casi per 100.000 residenti, e quella di 40-49 anni (26,1%) con un’incidenza di 10,2 nuovi casi per 100.000 residenti. La classe di età 25-29 anni (13,2%) aveva l’incidenza più alta: 15,6 nuovi casi per 100.000 residenti. La maggioranza (84,1%) delle nuove diagnosi era attribuibile a trasmissione sessuale (eterosessuale nel 43,2% dei casi, sessuale tra uomini nel 40,9%), mentre la via iniettiva riguardava il 3,8% delle persone infette. Vi erano 4,7 nuove diagnosi ogni 100 mila italiani residenti e 19,2 ogni 100 mila tra stranieri residenti. Tra gli stranieri, la quota maggiore di casi era costituita da eterosessuali di sesso femminile (36%), mentre tra gli italiani da omosessuali maschi (49%) (Camoni et al., 2015). Il 45,1% di stranieri con una nuova diagnosi di infezione da Hiv proveniva dall’Africa (di cui il 34% dalla Nigeria), il 21,4% dai Paesi dell’Europa centrale e orientale (di cui il 44,4% dalla Romania), il 28,4% dall’America meridionale (di cui il 41,7% dal Brasile), il 4,8% dall’Asia (di cui il 25% dalla Cina), il 6,1% dai Paesi dell’Europa occidentale (di cui il 18% dalla Germania).

20Dal quadro epidemiologico illustrato nel rapporto del Centro operativo Aids (Camoni et al., 2015) emerge con chiarezza che gli immigrati in Italia hanno una incidenza Hiv 4 volte superiore ai nativi, sebbene un’analisi di incidenza normalizzata per fascia di età porterebbe verosimilmente ad una minore differenza di incidenza. Nel complesso, i dati mostrano che gli immigrati sono particolarmente vulnerabili all’infezione. Il tasso di prevalenza più alto registrato in persone che provengono dall’Africa sub-sahariana può riflettere l’esposizione nel paese di origine o il contagio durante la permanenza nel paese ospite. Dall’indagine di Pezzoli et al. (2009) risulta che nel periodo dal 2004 al 2007 una quota significativa di infezioni negli immigrati era acquisita dopo l’arrivo nel paese ospite. Di 3.003 immigrati illegali (il 22,4% sub-sahariani) la prevalenza di positività al test sierologico era dello 0,97% vs lo 0,4% stimato della popolazione nazionale; 6 (22,6%) di 27 soggetti sieropositivi studiati con la metodica dell’indice di avidità anticorpale (indicatore del tempo di infezione) avevano probabilmente conseguito il virus in Italia come conseguenza di rapporti sessuali non protetti. L’adozione di comportamenti sessuali a rischio è favorita da condizioni di vita disagiate per carenza di risorse socioeconomiche, che in alcuni casi guidano persone immigrate verso il mercato della prostituzione, o all’abuso consolatorio di alcol che è stato individuato come elemento contrastante l’uso del profilattico. Un ruolo centrale sembra essere svolto dalla mancata conoscenza dell’argomento imputabile a una scarsa informazione, informazioni distorte (ad. esempio, Hiv = malattia genetica) o credenze errate sulle modalità di contagio (ad esempio, per puntura di zanzara), le terapie e il test. In particolare, non è ben conosciuta la differenza tra infezione e malattia. In alcuni gruppi è alta la percezione dello stigma e la paura della discriminazione in seno alla loro stessa comunità. Gli stranieri, in particolare nei primi tempi dall’arrivo, non sanno come rivolgersi al Servizio Sanitario, ostacolati anche dalla mancata conoscenza della lingua e dalla conseguente paura di non essere compresi.

5. Macro-correlazione tra fenomeni sociali e salute: la scatola nera dei meccanismi

  • 7 Il problema della scatola nera in macrosociologia comparata è discusso in dettaglio da Goldthorpe ( (...)

21Quanto descritto a proposito di Hiv/Aids nei Paesi del globo si inscrive in un campo di interesse scientifico che include la correlazione tra macro-fenomeni sociali e salute, nella misura in cui quest’ultima si connota come un bersaglio particolarmente sensibile di situazioni di squilibrio sociale, tanto nei Paesi poveri quanto nei Paesi ricchi (Wilkinson, 1996). I dati empirici, quantitativi e statistici, che descrivono la correlazione di cui sopra sono robusti, ma non forniscono spiegazioni sui meccanismi e processi sottesi (cioè sulle cause reali delle associazioni) né consentono di produrre modelli teorici (Goldthorpe, 2006). Si tratta di una lacuna cognitiva che necessita di essere colmata al fine di potere meglio indirizzare e calibrare gli interventi correttivi del disequilibrio sociale. Per tale motivo, è avvertita con sempre maggiore intensità la necessità di dare un senso esplicativo alla massa dei dati quantitativi oggi a disposizione, orientando la ricerca sulle “catene causali” la cui scoperta corrisponderebbe all’apertura della “scatola nera” dei macro-fenomeni sociali7. Sono stati elaborati diversi schemi dei meccanismi di generazione delle disuguaglianze di salute (Who, 2010; Diderichsen et al., 2001) che soddisfano questa esigenza in quanto disegnano le possibili relazioni tra il modo in cui si organizza la società e la salute. Essi sono il risultato di uno sforzo volto a rendere intelligibili nella loro complessità le disuguaglianze di salute, sottraendo l’argomento al dominio esclusivo, seppure fondamentale, del sapere biomedico. In altri termini, questi modelli concettuali offrono una visione che permette di superare il riduzionismo biologico culturalmente dominante nella sfera della salute umana. In una prospettiva sociologica e interdisciplinare, una particolare intensità di attenzione è attualmente riservata dagli studiosi a tre aspetti della concatenazione causale: 1) i rischi per la salute derivanti da una disuguale distribuzione delle risorse; (2) il ruolo dei contesti ecologici e sociali, incluso il capitale sociale, nel dirigere gli esiti di salute; (3) lo stress e altri meccanismi psicosociali come mediatori fra ambiente e salute degli individui.

  • 8 La correlazione empirica tra disuguaglianza di reddito e peggioramento di salute non sembrerebbe se (...)

22La ragion d’essere della prima linea di ricerca è fondata sull’osservazione che la stratificazione, gerarchizzazione e divisione delle società influenza in maniera rilevante la salute e il diritto a beneficiarne, come attestato dal divario di attese di vita registrato all’interno dei singoli Paesi del globo sulla base del gradiente sociale (Marmot, 2016; Pickett e Wilkinson, 2015)8. In letteratura ha preso sempre maggiore vigore l’argomentazione, sostenuta da studi empirici di associazione (per quanto riguarda Hiv/Aids, si v. il sotto-paragrafo 2.4 e 2.5), che le disuguaglianze di reddito e di status si configurano come determinanti di salute al netto della ricchezza complessiva del paese e degli effetti della povertà. Su scala planetaria è descritta una chiara relazione tra reddito (Pil pro capite) e speranza di vita fino a 5 mila dollari US equivalenti, con un livellamento oltre tale soglia. Sotto tale soglia minima di risorse e opportunità ogni avanzamento determinerebbe un guadagno di salute, mentre oltre a questa soglia la speranza di vita non sarebbe più influenzabile dal livello di ricchezza prodotta, ma dal livello della disuguaglianza distributiva delle risorse (Wilkinson, 2006). La disparità di reddito può colpire individui in due modi. Gli effetti diretti cambiano il reddito proprio degli individui, quelli indiretti cambiano il reddito di altre persone, che possono quindi modificare la politica della società, i costumi, gli ideali, le istituzioni, e anche le norme di comportamento di coloro il cui proprio reddito rimane invariato. L’impatto di questo secondo effetto sulla salute comune e sull’incremento delle disuguaglianze di salute tra individui e gruppi può essere rilevante (Truesdale e Jencks, 2016).

  • 9 Runciman (1996, trad. it. 1972), identifica forme diverse di privazione relativa a seconda che l’in (...)
  • 10 Per un’analisi critica approfondita della teoria di Wilkinson, fare riferimento al saggio di Cardan (...)

23I meccanismi plausibili che mediano gli effetti di salute in termini di morbilità, mortalità e disabilità lungo il gradiente sociale – è stato osservato che il livello di salute di ogni posizione sociale è sistematicamente peggiore di quello della posizione sociale immediatamente sovra-ordinata e migliore di quella sotto-ordinata – sono stati individuati nello stress a livello individuale e nella liquefazione del capitale sociale a livello aggregato (Wilkinson e Pickett, 2009). In sostanza, dove la stratificazione sociale è più diseguale, la scarsa soddisfazione dell’individuo per la situazione oggettiva o, con ancora più forza, la percezione stressante di “privazione relativa” (sensu Runciman, 1966, trad. it. 1972)9 sono amplificate in diffusione e intensità fino a essere responsabili di rilevanti problemi di salute e della rottura della coesione sociale (con perdita di tutti i vantaggi per la popolazione che quest’ultima comporta). Pertanto, secondo Wilkinson (1996) è plausibile che vi sia una correlazione tra distribuzione dei redditi e senso di “privazione relativa” a cui conseguirebbe una liquefazione del capitale sociale10.

24Nel saggio The Spirit Level (2009), Wilkinson e Pickett sottolineano che la disuguaglianza è un fattore che produce effetti di salute peggiori nella vasta maggioranza della popolazione. Secondo loro, in una società più disuguale anche le persone della classe media con redditi relativamente buoni sono verosimilmente meno in salute, meno coinvolti nella vita della comunità, con più probabilità di essere trascinati in abitudini e comportamenti insalubri (come l’abuso di alcol, condizione che si associa spesso a comportamenti sessuali non protetti, causa prima di Hiv/Aids), di essere psichicamente sofferenti e vittime di violenza. Gli A. sostengono che l’esito finale delle disuguaglianze socioeconomiche è la nascita di società sempre più disfunzionali (broken societies) per quanto riguarda le relazioni sociali, i comportamenti a rischio, e la salute della popolazione nel suo complesso. Accanto ai meccanismi di generazione delle disuguaglianze sociali di salute, che si esprimono lungo tutto il gradiente della scala sociale (come nell’accezione di Wilkinson e Pickett) e sopra un certo livello di base delle capacità di soddisfazione dei bisogni, esistono situazioni estreme di deprivazione materiale e sociale (disoccupati cronici, senza fissa dimora, carcerati, immigrati irregolari) accompagnate da altrettanto gravi effetti avversi per la salute. Sono categorie di persone giunte al punto finale della loro carriera lavorativa senza possibilità di mobilità ascendente. Il loro vissuto è contrassegnato da un cumulo di esperienze di svantaggio sociale in grado di innescare tutti i meccanismi generatori di problemi di salute (Cardano et al., 2004).

  • 11 Tuttavia, occorre ricordare che sebbene esista una relazione (peraltro non lineare) fra i regimi di (...)

25La seconda linea di ricerca, è orientata ai contesti. Cardano (2008) rende esplicito l’argomento quando scrive che «le disuguaglianze di salute si configurano come la sedimentazione nei corpi di un insieme eterogeneo di esperienze sociali, che attraversano le biografie degli individui e che li legano – gli uni agli altri – in specifici contesti di interazioni». In questa accezione – dove società e corpi si intrecciano lungo coordinate spaziali e temporali – i contesti ecologici e sociali di vita giocano un ruolo chiave nel guidare i processi di salute e nel determinarne gli esiti. La dimensione spaziale che caratterizza i contesti si estende dalle macro-aree geografiche (Paesi) fino ai territori comunali e ai quartieri che costituiscono aree di aggregazione – più o meno eterogenee per tipologia di abitanti – dove agiscono e inter-agiscono elementi culturali, sociali e politici che condizionano la vita delle persone. A livello macro-geografico, più che la ricchezza nazionale un ruolo fondamentale per la salute e le disuguaglianze di salute pare sia giocato da altri fattori, tra i quali il profilo politico e istituzionale, che include norme legislative, allocazione delle risorse e sistemi di welfare. Un welfare universalistico (ossia, destinato a tutti i cittadini, indipendentemente dalla loro posizione lavorativa) offre una maggiore tutela alla salute pubblica che non sistemi di welfare residuali o corporativi (destinati a un numero selezionato di cittadini: poveri o lavoratori)11 All’ interno di questo quadro pluriarticolato si inseriscono le spiegazioni che chiamano in causa il capitale sociale in qualità di scudo protettivo della salute. Le ipotesi esplicative del beneficio apportato per coloro che partecipano alle relazioni riguardano i comportamenti salubri (controllo esercitato dalle reti sociali, maggiore informazione e concettualizzazione dei rischi di malattia), l’accesso facilitato ai servizi e l’innesco di processi psicosociali virtuosi (supporto affettivo, rispetto reciproco, autostima ecc.). La dimensione temporale completa e qualifica quella spaziale nella misura in cui “anima” lo spazio scenico, inserendovi gli attori e le loro relazioni sociali. Lo studio delle disuguaglianze di salute nella prospettiva dei “corsi di vita” – dove l’attenzione è posta sulle diverse traiettorie degli intrecci individuali e collettivi e gli individui sono visti sia come attori-storici che soggetti in transizione – parte dal presupposto che l’individuo-attore durante la sua esistenza accumula o meglio inscrive nel proprio corpo e nella propria biografia eventi e circostanze stressanti o di rottura della propria salute socialmente determinati, dalla vita intra-uterina all’età adulta. La distribuzione sociale degli insulti patogeni spiega le disuguaglianze di salute anche se risulta difficile stabilire quale sia la fase critica della vita in cui lo svantaggio sociale innesca un effetto irreversibile sulla salute. In ogni caso, ciò che sembra chiaro è che le disuguaglianze di salute sono socialmente costruite e pertanto inique (Costa et al., 2014).

26Il terzo orientamento di ricerca conferisce ai fattori di rischio psicosociali un ruolo centrale nella spiegazione generale delle disuguaglianze di salute: sarebbe lo squilibrio tra questi fattori a dare origine allo stress cronico alla base di una serie di patologie psichiche e somatiche, direttamente o tramite l’adozione di comportamenti insalubri. Dello stress come determinante prossimale della salute si è brevemente accennato in precedenza. Qui, l’argomento è affrontato tenendo conto della necessità di una spiegazione socialmente e biologicamente plausibile dei meccanismi che traducono determinate esperienze sociali in un effetto avverso per la salute. In questa prospettiva, l’attenzione è concentrata su due ordini di quesiti in ordine di sequenza: quali sono i possibili meccanismi e processi che partendo da specifici fenomeni sociali (es. disuguaglianze sociali, povertà, disoccupazione) sono in grado di innescare lo stress? E quali sono i meccanismi fisiopatologici tramite i quali lo stress causa problemi di salute? La risposta al primo quesito trova un fondamento nelle teorie psicosociali. Marmot (2004) e Wilkinson (2005) hanno identificato nel livello di controllo che le singole persone esercitano sul proprio destino uno snodo decisivo per la loro salute. Marmot (2004) ha utilizzato il temine di “Status syndrome” per indicare il fatto che le differenze di posizione sociale dell’individuo sarebbero alla base delle differenze della capacità di controllo del proprio destino. In altri termini, l’individuo in posizione sociale più bassa non sarebbe in grado né di controllare né di utilizzare le risorse necessarie per realizzare il proprio destino secondo le proprie aspettative. Questa limitazione agirebbe sulla salute individuale sia tramite un minore accesso alle risorse infrastrutturali utili per la salute, che per l’esperienza di scarsa autonomia e mancata remunerazione del proprio ruolo sociale (vissuto soggettivo). Si crea una situazione critica di tensione tra domanda, controllo e remunerazione. A livello comunitario, agirebbero gli stessi meccanismi: le differenze sociali della comunità produrrebbero una limitazione di risorse per l’accesso alle strutture sanitarie e un vissuto di differenze di capitale sociale. Nella visione di Siegrist (1996), situazioni in cui si realizza un disequilibrio tra sforzo e ricompensa (high effort/low reward theory) sono in grado di promuovere uno stress prolungato, e tramite questo percorso agire negativamente sul benessere psicosociale e sulla salute dell’individuo. Le elaborazioni teoretiche che fanno riferimento al mancato controllo delle proprie azioni e decisioni, e allo squilibrio tra sforzi e ricompense hanno trovato più ampio sostegno nelle esperienze in contesti di lavoro che non in contesti di vita, ma lo loro applicazione può essere estesa al campo delle relazioni sociali per valutare il grado di sostegno che la rete sociale può offrire e, nel caso di mancata offerta, le conseguenze negative per la salute (Giarelli, 2009). La “teoria della disuguaglianza” di Wilkinson si colloca, come le precedenti, nell’ambito delle teorie psicosociali. L’autore considera le differenze di reddito come l’origine della disuguaglianza che ha effetti negativi sulla durata e qualità di vita degli individui svantaggiati, attraverso dinamiche psicologiche indotte dallo stress prolungato (senso di inadeguatezza, ansia, depressione, perdita di autostima, messa in discussione del self sociale ecc.). Sarebbe la differenza di reddito di chi vive nella stessa società a diminuire il benessere negli individui svantaggiati, e in questo modo, aumentare i rischi di malattia e mortalità (Cipolla, 2013).

27Sul piano fisiopatologico, queste teorie fanno riferimento al ruolo giocato dallo stress cronico a livello neuro-endocrino-metabolico e immunitario che si può tradurre in un ampio ventaglio di disturbi della sfera psichica e somatica (incluso infezioni pericolose per la vita, come Hiv e tubercolosi). Non meno importante è il fatto che le persone sotto stress possono più facilmente essere indotte ad assumere comportamenti insalubri (fumo, alcol, comforting food). Per quanto riguarda Hiv, lo stress potrebbe essere causa di un indebolimento della risposta immunitaria di difesa dell’organismo umano al virus e anche favorire la transizione da infezione a malattia conclamata. In aggiunta, potrebbe favorire condotte sessuali deleterie come la mancata costante protezione con gli specifici dispositivi o i mancati controlli sanitari.

  • 12 Nella dichiarazione di Oslo del 13/02/2012 è specificato che le leggi anticrimine non sono in grado (...)

28Un elemento che sembra accomunare le teorie sociali è costituito dal fatto che esse osservano come la struttura della società prevale sulla libera scelta dell’individuo, vale a dire che le condotte individuali sono fortemente condizionate da fatti sociali. Una spiegazione che subordina e lega il fattore responsabilità individuale al condizionamento esercitato da fattori extra, pone un argine alla storica discriminazione tra buoni (innocenti) e cattivi (colpevoli) (Cardano, 2008). Già nel xii secolo ad esempio, erano forti le credenze di un legame tra peccato, punizione e malattia, come per la lebbra, malattia che per l’opinione pubblica era associata ad attività immorali (Marková, 1996). Nel caso dell’infezione Hiv, la discriminazione è tra coloro che sono stati contagiati con trasfusioni di sangue (o interventi chirurgici/odontoiatrici), e gli infetti per via sessuale, soprattutto omosessuale (oppure per via ematica iniettiva da sostanze stupefacenti), rispettivamente innocenti e colpevoli. In diversi Paesi del globo (72 nel 2016), questa distinzione ha dato origine a politiche di governo dell’Aids che, criminalizzando i cattivi, hanno spostato gli interventi dall’ambito sanitario a quello giuridico-legale, con restrizione della libertà o ammende pecuniarie, spesso con effetti controproducenti rispetto a tutti gli sforzi di prevenzione12. L’atteggiamento punitivo non tiene in alcuno conto che comportamenti e stili di vita, sono spesso frutto di scelte “subite” o vincoli più che di decisioni autonome (Cardano, 2008). Ad esempio, la prostituzione femminile economicamente guidata, la sudditanza delle donne maritate alle decisioni del proprio partner in termini igienico-preventivi, la residenza promiscua in abitazioni e quartieri urbani a alta densità abitativa, il deficit educativo o l’impossibilità di mobilizzare in tempi rapidi risorse necessarie per mettere in atto, quand’anche concettualizzate, le raccomandazioni dei messaggi informativi ricevuti, la marginalizzazione degli strati più poveri della società e l’indebolimento dei diritti. Relativamente a quest’ultimo punto, un’ipotesi è che l’esclusione sociale, tracciando confini impermeabili tra ricchi e poveri non faccia altro che trattenere, amplificare e trascinare verso la re-iterazione comportamenti e stili di vita (salubri e insalubri).

6. Conclusioni

29Dal carattere asimmetrico della distribuzione geografica dell’infezione Hiv – prevalentemente concentrata nei Paesi poveri dell’Africa sub-sahariana – ha tratto forza la duplice argomentazione che la povertà costituisca il “combustibile” della trasmissione del virus e che la crescita economica di un paese, connotandosi come la maggiore forza di contrasto alla povertà di massa, sia in grado, di per sé, di ridurre drasticamente la trasmissione del virus. Tuttavia, l’intero costrutto argomentativo che porta a individuare nell’aumento del prodotto interno lordo la risposta strategica all’epidemia di Hiv in Africa, è stato depotenziato da recenti studi basati su correlazioni statistiche di dati epidemiologici e socioeconomici. Questi studi, hanno mostrato che la relazione tra Hiv e povertà non è “diretta” né “semplice” e hanno posto in primo piano il legame altamente specifico tra il contesto sociale, culturale e politico e il rischio di essere contagiati (Whitesaid, 2002; Parkhurst, 2010; Piot et al., 2007). In altri termini, è stato osservato che la povertà è uno status che può configurarsi come determinante di rischio, allo stesso modo la ricchezza, e tale configurazione dipende strettamente da un insieme di fattori strutturali e sociali operanti all’interno del paese, principalmente le disuguaglianze di reddito e di genere. Di qui la necessità di strategie e iniziative volte a ridurre la disoccupazione, sostenere il reddito, assicurare l’accesso all’istruzione e ai servizi sanitari di prevenzione e cura, salvaguardare i soggetti più vulnerabili, come le donne, i bambini e i migranti.

30L’enfatizzazione dei determinanti sociali di disuguaglianza trova riscontro nelle osservazioni di un chiaro e significativo pattern di associazione tra disuguaglianza di reddito e prevalenza Hiv: i paesi dell’Africa sub-sahariana (ma anche dell’Asia e America Latina), con una più elevata prevalenza dell’infezione sono quelli con un indice di disuguaglianza economica (indice di Gini) più alto e la crescita economica, in assenza di una riduzione di tale indicatore, non si è rivelata in grado di ridurre significativamente la disoccupazione e modificare la povertà della maggior parte della popolazione – indebolendo piuttosto la coesione sociale e associandosi a risultati deludenti sulla riduzione dei tassi di prevalenza Hiv (Piot et al., 2007; Gillespie et al., 2007; Fox, 2010).

31In una prospettiva sociologica che abbracci l’argomento nella sua complessità focalizzata sui “meccanismi causali” (sensu Elster, 1989, trad. it. 1993) alla base delle correlazioni empiriche osservate tra fenomeni sociali e salute, emerge, quando si parla di salute, l’importanza del contesto ecologico e sociale di vita nelle sue poli-articolazioni e dinamiche macro e micro: collocazione geografica e risorse economico-finanziarie dei Paesi, strategie politiche (sistemi di welfare), tipologia di residenza (urbana o rurale), relazioni inter-individuali (in ambito domestico e comunitario), occupazione, mobilità spaziale interna e inter-regionale, educazione formale e informazione, reddito individuale e disponibilità di risorse economiche per l’accesso tempestivo ai servizi sanitari diagnostici e di cura). Sono questi un ventaglio composito di elementi che incidono sui comportamenti dell’individuo, comprese le pratiche sessuali, nella direzione del rischio o della protezione e che, a proposito di Hiv/Aids rendono conto dei diversi tassi di prevalenza e di mortalità tra i Paesi e all’interno dei Paesi (Cardano, 2008). Un punto saliente è che comportamenti individuali sono più spesso eterodiretti che frutto di scelte autonome. Questa è una spiegazione che rende ingiustificata e deleteria l’applicazione di misure giuridico-legislative punitive verso persone sieropositive (o con Aids) da rapporti sessuali, soprattutto se omosessuali o per uso di siringhe infette.

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Bibliografia

Aggarwal I., Smith M., Tatt I.D., Murad S., Osner N., Geretti A.M., Easterbrook P.J. (2006), Evidence for onward transmission of Hiv-1 non-B subtype strains in the United Kingdom, «Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes», 41, 2, pp. 201-209.

Allen T. (2006), Aids and evidence: interrogating some Ugandan myths, «J Biosoc Sci», 38, 1, pp. 7-28.

Bates I., Fenton C., Gruber J., Lalloo D., Lara A.M., Squire S. B., Theobald S., Thomson R., Tolhurst R. (2004), Vulnerability to malaria, tuberculosis, and Hiv/Aids infection and disease. Part II: determinants operating at environmental and institutional level, «Lancet Infect Dis», 4, pp. 368-375.

Bhutta Z.A., Sommerfeld J., Lassi Z.S., Salam R.A., Das J.K. (2014), Global burden, distribution, and interventions for infectious diseases of poverty, «Infectious Diseases of Poverty», 3, 21; disponibile on line http://www.idpjournal.com/content/3/1/21.

Booysen F. le R. (2004), Hiv/Aids, poverty and risk sexual behavior in South Africa, «African Journal of Aids Research», 3, 1, pp. 57-67.

Burns F.M., Arthur G., Johnson A.M., Nazroo J., Fenton K.A., Sonhia Collaboration Group (2009), United Kingdom acquisition of Hiv infection in African residents in London: more than previously thought, «Aids», 23, 2, pp. 262-266.

Buvé A., Bishikwabo-Nsarhaza K., Mutangadura G. (2002), The spread and effect of Hiv-1 infection in sub-Saharan Africa, «Lancet», 359, pp. 2011-2017.

Camoni L., Boros S., Regine V., Santaquilani M., Ferri M., Pugliese L., Suligoi B. (Centro operativo Aids, Coa) (2015), Aggiornamento delle nuove diagnosi di infezione da Hiv e dei casi di Aids in Italia al 31 dicembre 2014, «Not Ist Super Sanità», 28, 9 (Suppl. 1), pp. 3-47.

Cardano M. (2008), Disuguaglianze sociali di salute. Differenze biografiche nei corpi, «Polis», 1, pp. 119-148.

Cardano M., Costa G. (1998), Classi sociali e salute. Le disuguaglianze di mortalità a Torino, «Quaderni di Sociologia», XLII, 17, pp. 86-121.

Cardano M., Costa G., Demaria M. (2004), Social mobility and health in the Turin longitudinal study, «Soc Sci Med», 58, 8, pp. 1563-1574.

Cipolla C. (a cura di) (2013), Disuguaglianze sociali in sanità, «Salute e Società», Milano, FrancoAngeli.

Costa G. (senza data), Le disuguaglianze di salute: una sfida per le discipline che si occupano di valutazione delle politiche; disponibile on line Errore. Riferimento a collegamento ipertestuale non valido..

Costa G., Spadea T., Cardano M. (a cura di) (2004), Diseguaglianze di Salute in Italia, «Epidemiol Prev», 28, 3, pp. 1-161.

Costa G., Bassi M., Censini G.F., Marra M., Nicelli A.L., Zengarini N. (a cura di) (2014), L’equità in salute in Italia. Secondo rapporto sulle disuguaglianze sociali in sanità, Milano, FrancoAngeli.

Decosas J., Adrien A. (1997), Migration and Hiv, «Aids», 11 (Suppl. A), S77-S84.

Del Amo J., Likatavic G., Perez-Cachafeiro S., Hernando V., Gonza C., Jarrı I., Noori T., Hamers F.F., Bolu F. (2010), The epidemiology of Hiv and Aids reports in migrants in the 27 European Union countries, Norway and Iceland: 1999-2006, «European Journal of Public Health», 21, 5, pp. 620-626.

Desgrées-du-Loû A., Pannetier J., Ravalihasy A., Gosselin A., Supervie V., Panjo H., Bajos N., Lert F., Lydié N, Dray-Spira R., The Parcours Study Group5 (2015), Sub-Saharan African migrants living with Hiv acquired after migration, France, Anrs Parcours study, 2012 to 2013, «Euro Surveill», 20, 46.

Diderichsen F., Evans T., Whitehead M. (2011), The social Basis of Disparities in Health, in Whitehead M., Evans T., Diderichsen F., Bhuiya A., Wirth M. (a cura di), Challenging Inequities in Health – From Ethics to Action, New York, Oxford University Press, pp. 13-23.

Dougan S., Elford J., Sinka K., Fenton K.A., Evans B.G. (2005), Men who have sex with men who are born abroad and diagnosed with Hiv in England and Wales: an epidemiological perspective, «Int J Std Aids», 16, 9, pp. 618-621.

Elster J. (1993), Come si studia la società, Bologna, il Mulino [trad. it. di Nuts and Bolts for Social Sciences, Cambridge, Cambridge University Press, 1989].

European centre for disease prevention and control (Ecdc), Who regional office for Europe (2015), Hiv/Aids surveillance in Europe 2014, Stockholm, Ecdc.

Fakoya I., Álvarez-del Arco D., Woode-Owusu M., Monge S., Rivero-Montesdeoca Y., Delpech V., Rice B., Noori T., Pharris A., Amato-Guaci A.J., del Amo J., Burns F.M. (2015), Systematic review of post-migration acquisition of Hiv among migrants from countries with generalised Hiv epidemics living in Europe: implications for effectively managing Hiv prevention programmes and policy, «BMC Public Health», 15, 1, p. 561 ss.

Fenton L. (2004), Preventing Hiv/Aids through poverty reduction: the only sustainable solution? «Lancet», 364, pp. 1186-1187.

Fox A.M. (2010), The Social Determinants of Hiv Serostatus in Sub-Saharan Africa: An Inverse Relationship Between Poverty and Hiv?, «Public Health Reports», Suppl. 4, 125, pp. 16-25.

Frasch C.E., Preziosi M.P., LaForce F.M. (2012), Development of a group A meningococcal conjugate vaccine, MenAfriVacTM, «Hum. Vaccines Immunother», 8, pp. 715-724.

Giarelli G. (2009), Modelli esplicativi delle disuguaglianze di salute: una riflessione sociologica, in Costa G., Cislaghi C., Caranci N. (cura di), Le disuguaglianze sociali di salute. Problemi di definizione e di misura, «Salute e Società», VIII, 1.

Gillespie S., Kadiyala S., Greener R. (2007), Is poverty or wealth driving Hiv transmission? «Aids», 2, Suppl. 7, pp. S5-S16.

Goldthorpe J.H. (2006), Sulla sociologia, Bologna, il Mulino.

Gregson S., Garnett G.P., Nyamukapa C.A., Hallett T.B., Lewis J.J.C., Mason P.R., Chandiwana S.K., Anderson R.M. (2006), Hiv Decline Associated with Behavior Change in Eastern Zimbabwe, «Science», 3, 311, 5761, pp. 664-666.

Hankins C.A., Friedman S.R., Zafard T., Strathdeee S.A. (2002), Transmission and prevention of Hiv and sexually transmitted infections in war settings: implications for current and future armed conicts, «Aids», 16, pp. 2245-2252.

Hargreaves J.R., Bonell C.P., Boler T., Boccia D., Birdthistle I., Fletcher A., Pronyk P.M., Glynn J.R. (2008), Systematic review exploring time trends in the association between educational attainment and risk of Hiv infection in sub-Saharan Africa, «Aids», 22, pp. 403-414.

International Monetary Fund (2015), World economic outlook Uneven Growth Short- and Long-Term Factors, Washington D.C.

Iqbal Z., Zorn C. (2010), Violent Conflict and the Spread of Hiv/Aids in Africa, «The Journal of Politics», 72, pp. 149-162.

Kallings L.O. (2008), The rst postmodern pandemic: 25 years of Hiv/Aids, «J Intern Med», 263, 3, pp. 218-243.

Lurie M.N., Williams B.G., Ma K.Z., Mkaya-Mwamburi D., Garnett G.P., Sturm A.W., Sweat M.D., Gittelsohn J., Karim A.S.S. (2003), The Impact of Migration on Hiv-1 Transmission in South Africa, «Sexually Transmitted Diseases», 30, 2, pp. 149-156.

Mackenbach J.P. (2009), Politics is nothing but medicine at a larger scale: reflections on public health’s biggest idea, «Journal of Epidemiology & Community Health», 63, 3, pp. 181-184.

Marková I., Power K. G. (1996), Le percezioni ingenue del rischio di Aids/Hiv, in Petrillo G. (a cura di), Psicologia sociale della salute. Salute e malattia come costruzioni sociali. Napoli, Liguori.

Marmot M. (2004), Status Syndrome, London, Bloomsbury.

Id. (2016), La salute disuguale, Roma, Il Pensiero Scientifico.

Marmot M., Bell R. (2009), Action on Health Disparities in the United States, Commission on Social Determinants of Health, «JAMA», 301, pp. 1169-1171.

Mishra V., Assche S.B.V., Greener R., Vaessen M., Hong R., Ghys P.D., Boerma J.T., Van Assche A., Khan S., Rutstein S. (2007), Hiv infection does not disproportionately affect the poorer in sub-Saharan Africa, «Aids» 21, Suppl. l7, S17-S28.

Mock N.B., Duale S., Brown L.F., Mathys E., O’Maonaigh H.C., Abul-Hush N.K., Elliot S. (2004), Conflict and Hiv: a framework for risk assessment to prevent Hiv in conflict-affected settings in Africa, «Emerg Themes Epidemiol», 1, 6.

Nunn A.J., Hand-Ulrich W., Kamali A., Kengeya-Kayondo J.F., Mulder D.W. (1995), Migration and Hiv-1 seroprevalence in a rural Ugandan population, «Aids», 9, 5, pp. 503-506.

Parkhurst J.O. (2010), Understanding the correlations between wealth, poverty and human immunodeficiency virus infection in African countries, «Bull World Health Organ», 88, pp. 519-526.

Pezzoli M.C., El Hamad I., Scarcella C., Vassallo F., Spezzani F., Cristini C., Scolari C., Suligoi B., Luzi A.M., Bernasconi D., Lichtner M., Cassarà G., Manca N., Carosi C., Castelli F., Prishma Study Group (2009), Hiv infection among illegal migrants in Italy, 2004-2007, «Emerg Infect Dis», 15, 11, pp. 1802-1804.

Pickett K.E., Wilkinson R.G. (2015), Income inequality and health: A causal review, «Social Science & Medicine», 128, pp. 316-326.

Piot P., Greener R., Russell S. (2007), Squaring the circle: Aids, poverty, and human development, «PLoS Medicine», www.plosmedicine.org, 4, 10, e314.

Pison G., Le Guenno B., Lagarde E., Enel C., Seck G. (1993), Seasonal migration: a risk factor for Hiv in rural Senegal, «J Aids», 6, pp. 196-200.

Rice B.D., Elford J., Yin Z., Delpech V.C. (2012), A new method to assign country of Hiv infection among heterosexuals born abroad and diagnosed with Hiv, «Aids», 26, 15, pp. 1961-1966.

Runciman W.G. (1972), Ineguaglianza e coscienza sociale. L’idea di giustizia sociale nelle classi lavoratrici, Torino, Einaudi [trad. it. di Relative Deprivation and Social Justice. A Study of Attitudes to Social Inequality in Twentieth-Century England, London, Routledge & Kegan, 1966].

Salama P., Dondero T.J. (2001), Hiv surveillance in complex emergencies, «Aids», 15, Suppl. 3, pp S4-S12.

Santos-Ferreira M.O., Cohen T., Lourenco M.H., Matos Almeida M.J., Chamaret S., Montagnier L. (1990), A study of seroprevalence of Hiv-1 and Hiv-2 in six provinces of People’s Republic of Angola: clues to the spread of Hiv infection, «J Acquir Immune Defic Syndr», 3, pp. 780-786.

Siegrist J. (1996), Adverse health effects of high effort – low reward conditions at work, «Journal of Occupational Health Psychology», 1, pp. 27-43.

Spiegel P.B. (2004), Hiv/Aids among Conflict-affected and Displaced Populations: Dispelling Myths and Tacking Action, «Disasters», 28, 3, pp. 322-339.

Spiegel P.B., Bennedsen A.R., Claas J., Bruns L., Patterson N, Yiweza D., Schilperoord M. (2007), Prevalence of Hiv infection in conflict-affected and displaced people in seven sub-Saharan African Countries, «Lancet», 369, pp. 2187-2195.

Staehelin C., Egloff N., Rickenbach M., Kopp C., Furrer H. (2004), Migrants from sub-Saharan Africa in the Swiss Hiv cohort study: A single center study of epidemiologic migration-specific and clinical features, «Aids Patient Care and STDs», 18, 11, pp. 665-675.

Tamiru M., Hailemariam D., Mitike G., Haidar J. (2011), Hiv-Related Sexual Behaviors among Migrants and Non-migrants in Rural Ethiopia: Role of Rural to Urban Migration in Hiv Transmission, «Int J Biomed Sci», 7, 4, pp. 295-303.

The UK Collaborative Group for Hiv and Sti Surveillance (2007), Testing Times. Hiv and other Sexually Transmitted Infections in the United Kingdom: 2007, London, Health Protection Agency, Centre for Infections, London.

Truesdale B.C., Jencks C. (2016), Income inequality and health: strong theories, weaker evidence, «Front Public Health Serv Sys Res», 5, 5, pp. 30-37, DOI: https://doi.org/10.13023/FPHSSR.0505.05 .

Unaids (2007), Pratical guidelines for intensifying Hiv prevention: towards universal access. Hiv/Aids, Geneva, JUNPo, UNAids.

Unaids (2014), Joint United Nations Programme on Hiv/Aids. Fasttrack: ending the Aids epidemic by 2030, Geneva, UNAids.

Unaids (2015), World Aids day. Aid by the numbers 2015; http://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/AIDS_by_the_numbers_2015_en.pdf.

Unhcr (2015). Rapporto global trends 2014, pubblicato on line il 18 giugno 2015, www.unhcr.it, consultato il 12/04/2016.

Unhcr (2016). 1 persona su 113 costretta alla fuga nel mondo: le migrazioni forzate raggiungono i livelli più alti di sempre, pubblicato on line il 20 giugno 2016, www.unhcr.it, consultato il 21/06/2016.

Valin N., Lot F., Larsen C., Gouëzel P., Blanchon T., Laporte A. (2002), Parcours sociomédical des personnes originaires d’Afrique subsaharienne atteintes par le Vih, prises en charge dans les hôpitaux d’Ile-de-France, 2002; disponibile on line: http://www.invs.sante.fr/publications/2004/vih_afrique/vih_afrique.pdf. 2002, consultato il 23/06/2016.

Waitzkin H. (2006), One and a half centuries of forgetting and rediscovering: Virchow’s lasting contributions to Social Medicine, «Social Medicine», 1, 1, pp. 5-10.

Whitesaid A. (2002), Poverty and Hiv/Aids in Africa, «Third World Quarterly», 23, 2, pp. 313-332.

Who (2015), Trends in International Migrant Stock: The 2015 Revision, 2015.

Who (2010), A conceptual framework for action on the social determinants of health, Geneva; disponibile on line: http://www.who.int/sdhconference/resources/ConceptualframeworkforactiononSDH_eng.pdf.

Wilkinson R.G. (1996), Unhealthy societies: The afflictions of inequality, London, Routledge.

Id. (2005), The Impact of Inequality: How to Make Sick Societies Healthier, London, Routledge.

Wilkinson R.G., Pickett K.E. (2009), The Spirit Level. Why more equal societies almost always do better, London, Penguin.

Woolf S.H. (2009), Social Policy as Health Policy, «JAMA», 301, pp. 1166-1169.

Xiridou M. van Veen M., Coutinho R., Prins M. (2010), Can migrants from high-endemic countries cause new Hiv outbreaks among heterosexuals in low-endemic countries?, «Aids», 24, 13, pp. 2081-2088.

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Note

1 In Africa sub-sahariana, a giugno 2015, vi erano 1,4 milioni di nuove diagnosi e 790 mila deceduti. Nella regione dell’Asia e Pacifico: 5 milioni di casi, 340 mila nuove diagnosi, 240 mila decessi. Nell’area dell’Europa occidentale e centrale più il Nord America i casi registrati erano 2,4 milioni, i nuovi casi 85 mila, i decessi 26 mila. In America Latina i casi erano 1,7 milioni, 87 mila i nuovi casi e 41 mila i decessi (Unaids, 2015).

2 Nel 2015, dei 41 paesi nel mondo con una crescita economica superiore al 5%, 22 erano africani (International Monetary Found, 2015).

3 Il coefficiente ha un valore tra 0 e 1. Un valore zero corrisponde alla situazione in cui nella popolazione non esistono differenze di reddito, mentre un valore 1 corrisponde all’estrema concentrazione di reddito in una sola persona. Un valore alto indica una maggiore ineguaglianza distributiva di reddito (Piot et al., 2007).

4 Le donne sposate non hanno il controllo della loro vita sessuale, né della vita sessuale dei mariti al di fuori del matrimonio, hanno scarse o nulle possibilità di accesso all’istruzione e all’informazione, non detengono né terra né capitale. Le donne separate o vedove, come strategia di sopravvivenza sono costrette con una certa frequenza a ricorrere al sesso in cambio di moneta o di altri beni, senza peraltro che possano essere definite sex workers (Buvé et al., 2002).

5 Il regime di welfare si configura come una delle modalità caratterizzanti il contesto sociale di un Paese e che rendono conto delle disuguaglianze di salute osservate (essendo le altre l’economia e la distribuzione dei redditi, nonché il capitale sociale) (Cardano, 2004).

6 Negli ultimi sei anni, sono scoppiati o si sono riattivati almeno 15 conflitti: 8 in Africa (Costa d’Avorio, Repubblica Centrafricana, Libia, Mali, Nigeria, Repubblica Democratica del Congo, Sud Sudan e Burundi); 3 in Medio Oriente (Siria, Iraq e Yemen); 1 in Europa (Ucraina) e 3 in Asia (Kirghizistan, diverse aree della Birmania e Pakistan) (Unhcr, 2015).

7 Il problema della scatola nera in macrosociologia comparata è discusso in dettaglio da Goldthorpe (2006, 101-111).

8 La correlazione empirica tra disuguaglianza di reddito e peggioramento di salute non sembrerebbe semplicemente di tipo associativo ma causale. Pickett e Wilkinson (2015), in una rassegna sistematica di studi di correlazione tra disuguaglianza di reddito e peggioramento della salute – selezionati sulla base della loro aderenza o meno a criteri maggiori di causalità: quali temporalità, plausibilità biologica e replicabilità in diversi setting metodologici, geografici e temporali – ha mostrato l’esistenza di un corpo molto consistente di prove empiriche attestanti un forte nesso causale tra le due variabili.

9 Runciman (1996, trad. it. 1972), identifica forme diverse di privazione relativa a seconda che l’individuo nutra un senso di frustrazione per la propria posizione all’interno di un gruppo, o per la posizione del gruppo di appartenenza all’interno della società.

10 Per un’analisi critica approfondita della teoria di Wilkinson, fare riferimento al saggio di Cardano e Costa, Classi sociali e salute. Le diseguaglianze di mortalità a Torino (1998). Qui ci si limita a ricordare che parlando delle disuguaglianze di salute in relazione alle classi sociali e al senso di privazione relativa derivante dall’immobilità sociale, gli Autori sostengono che la crescita del senso di privazione muovendo dalle classi sovraordinate a quelle subordinate richiederebbe l’assunzione che tutti gli individui adottino come gruppo di riferimento la classe con maggiori vantaggi sociali, e su questa linea effettuino una misurazione delle distanze sociali. Tuttavia, il processo di adozione di un gruppo di riferimento non è così lineare, in quanto è guidato più dalle caratteristiche della rete di relazioni sociali di cui si è parte, dalla propria biografia, che dalla mera posizione nella struttura sociale. Per un ulteriore approfondimento dell’argomento si rinvia al saggio.

11 Tuttavia, occorre ricordare che sebbene esista una relazione (peraltro non lineare) fra i regimi di welfare e le disuguaglianze di salute, il gap di conoscenza riguardo all’efficacia delle politiche di welfare nel ridurre le iniquità resta ancora profondo. Se si considera l’aspetto del welfare che riguarda la presenza pubblica nell’assistenza sanitaria, vi sono motivi per sostenere che i Sistemi Sanitari Nazionali non siano in grado di apportare un contributo significativo alle disuguaglianze di salute. È noto fin dagli anni ’80 del secolo scorso che nel Regno Unito (Black Report, 1980) e in Canada (Lalonde Report, 1974) i SSN creati dopo la guerra non avevano, dopo tre decadi, fornito alcun contributo alle disuguaglianze di mortalità rispetto a quanto osservato in epoca prebellica. Se ne deduce che all’interno della società dovevano essere attivi altri e più potenti fattori, che non una buona medicina a disposizione di tutti, in grado di influenzare la salute. Di qui la necessità di politiche che producono e distribuiscono opportunità e risorse in un territorio (es. quelle economiche, fiscali, ambientali, culturali, urbanistiche, del lavoro, dell’istruzione) (Costa et al., 2014; Costa, s.d., disponibile on line: www.fondazionegorrieri.it/images/pdf/IIsalute-7Costa.pdf).

12 Nella dichiarazione di Oslo del 13/02/2012 è specificato che le leggi anticrimine non sono in grado di modificare comportamenti radicati in questioni sociali complesse, tanto meno quelli basati sul desiderio e influenzati dallo stigma relativo a Hiv. Un’alternativa preferibile all’uso della legge criminale consiste nell’adottare misure che creino un ambiente favorevole al ricorso al test, al sostegno e al trattamento tempestivo, oltre che alla possibilità di rivelare il proprio stato Hiv senza subire danni (documento reperibile on line all’indirizzo www.hivjustice.net/wp-content/uploads/2012/03/dichiarazione_di_oslo_italian.pdf).

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Per citare questo articolo

Notizia bibliografica

Martina Ronchetto e Flavio Ronchetto, « Hiv, povertà e disuguaglianze », Quaderni di Sociologia, 75 | 2017, 75-97.

Notizia bibliografica digitale

Martina Ronchetto e Flavio Ronchetto, « Hiv, povertà e disuguaglianze », Quaderni di Sociologia [Online], 75 | 2017, online dal 01 juin 2018, consultato il 19 septembre 2018. URL : http://journals.openedition.org/qds/1772 ; DOI : 10.4000/qds.1772

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Autori

Martina Ronchetto

Assolombarda Confindustria Milano, Monza, Brianza – LP Med, Torino

Flavio Ronchetto

Assolombarda Confindustria Milano, Monza, Brianza – LP Med, Torino

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