1L’hôpital a traditionnellement bénéficié d’une certaine autonomie organisationnelle, qui résultait de la conjonction de l’autonomie des professionnels de santé et de logiques poli­tiques territoriales (Moisdon & Tonneau, 1996).

2L’hôpital est désormais engagé dans un processus d’intégration bureaucratique tout à la fois diffus, transversal et relativement puissant. Nous propo­sons d’illustrer les manifestations de ce processus dans les contextes hospitaliers locaux, à partir d’une enquête sur l’introduction des indicateurs nationaux de qualité hospitalière en Aquitaine, première région à avoir expérimenté ces indica­teurs, dés 2008, avant leur généralisation à l’en­semble du territoire dans le cadre des procédures nationales de certification.

3Le mouvement d’intégration bureaucratique de l’hôpital est d’autant plus intéressant à étudier qu’il intervient à rebours d’intentions affichées à l’occasion de réformes engagées depuis deux décennies (Benamouzig & Pierru, 2011). Depuis les années 1990, des réformes inspirées du New Public management ont doté les établissements de capacités d’arbitrage économique accrues, assorties d’incitations à l’adoption de comporte­ments efficients et de mécanismes de responsa­bilité et de transparence auprès des tutelles et du public. Ces réformes sont supposées surmonter des sources d’inefficience, fréquentes dans les organisations bureaucratiques. Elles sont aussi censées favoriser la relative désagrégation des centres de décision, que l’on souhaite plus auto­nomes et davantage comptables d’engagements contractuels préalables. Différentes réformes ont institué de nouveaux acteurs intermédiaires, capables de contractualiser auprès ou au sein des établissements (agences régionales, pôles hospitaliers), ainsi que des supports d’infor­mation destinés à faciliter la contractualisation. Introduits à la fin des années 2000, les indica­teurs qualité relèvent de ces logiques : destinés à renforcer la responsabilité et la transparence des établissements, voire des services, ils sont associés à la contractualisation des établissements avec leurs tutelles, notamment régionales. Or ils apparaissent aussi, de manière plus paradoxale et moins immédiatement visible, comme des vecteurs d’intégration institutionnelle. Loin de renforcer l’autonomie contractuelle des acteurs et de désagréger d’anciennes formes d’organisation bureaucratiques, ils concourent à la production de nouvelles formes bureaucratiques. Elles intègrent, parfois à leur corps défendant, des espaces professionnels et cliniques auparavant plus autonomes.

4Sociologiquement, ces dynamiques d’intégration bureaucratique peuvent être caractérisées par quelques traits récurrents, que l’enquête permet de spécifier empiriquement. La diffusion des indicateurs favorise la formation d’une culture organisationnelle caractérisée par un haut degré de formalisation des procédures et par la constitu­tion d’un milieu spécialisé situé entre les acteurs traditionnels de la gestion, qui évoluent auprès des directions d’établissements, et les profession­nels du soin. L’usage des indicateurs renforce de nouveaux échelons intermédiaires, dont les acti­vités dépassent les frontières des services et des établissements, confortant leur intégration dans un espace hospitalier plus vaste. Ce processus bureaucratique contraste tout autant avec l’an­cienne autonomie à dominante professionnelle et politique des établissements qu’avec l’autonomie managériale que des réformes récentes se sont efforcées d’attribuer à l’hôpital.

5L’analyse que nous proposons du déploiement des indicateurs qualité à l’hôpital vise à cerner le déploiement d’un processus d’intégration bureaucratique à l’échelle locale. Elle se dif­férencie d’une analyse en termes d’usage, que l’on retrouve fréquemment dans la littérature sur l’appropriation des instruments de gestion, notamment à l’hôpital. Ce dernier type d’ap­proches tend souvent à opposer des usages « bureaucratiques », limités à une mise en conformité déconnectée des préoccupations de changements des pratiques réelles et des usages jugés plus vertueux, qui passent par l’apparition de nouvelles « interactions », « négociations » ou « médiations » entre acteurs et auraient davantage de chances de produire des effets sur les pratiques réelles (Bérard, Gloanec, & Minvielle, 2009 ; Gomez et al., 2012 ; Crémieux, Saulpic, & Zarlowski, 2012). Le terme bureau­cratique ne qualifie pas ici des usages mais plutôt la nature des reconfigurations organisationnelles qui accompagnent le déploiement des indicateurs qualité. Tout d’abord, et quelle que soit la diver­sité des usages de ces indicateurs, les objectifs et les activités concrètes associés au déploiement des indicateurs qualité (comme d’autres outils de gestion auxquels ils sont associés) renforcent l’intégration organisationnelle de segments professionnels (notamment médicaux) ou d’espaces (les « services ») qui disposaient jusqu’alors d’une plus large autonomie. Par ailleurs, cette intégration se réalise selon une dynamique bien plus verticale qu’horizontale, notamment à tra­vers l’émergence et la consolidation de nouvelles strates hiérarchiques intermédiaires. C’est dans ce processus d’intégration verticale, illustré de manière empirique (1^ère partie), que nous décri­vons les modalités différenciées d’implication des acteurs hospitaliers à l’égard des indicateurs qualité, entre le partage d’une culture diffuse de la qualité et la mobilisation stratégique des indi­cateurs dans des jeux de pouvoir, plus familiers à la sociologie des organisations (2^e partie).

Méthodologie : une enquête dans une région pilote

L’enquête sur les indicateurs qualité s’est déroulée entre 2008 et 2010 en région Aquitaine. Cette région présente plusieurs caractéristiques d’une région pilote en la matière. Tout d’abord, elle a été la première à expérimenter, en 2008, les indicateurs qualité élaborés au niveau national avant que leur recueil ne soit rendu obligatoire dans la procédure nationale de certification. De plus, dès cette période, l’Agence régionale d’hos­pitalisation a intégré ces indicateurs dans les contrats prévisionnels d’objectifs et de moyens (CPOM) passés avec les établissements. Enfin, un organisme associatif d’évaluation et de conseil aux établissements de santé, le Comité de coordination de l’évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine (CCECQA), implanté à Bordeaux depuis 1996 est associé à cette expérimentation et accompagne les établissements dans le recueil des indicateurs qualité. Le CCECQA a également pris part à la mise en œuvre de l’enquête de terrain à travers des prises de contact, la passation et l’exploitation d’un questionnaire.

L’enquête a produit deux types de matériaux empi­riques, à dominante qualitative. Un premier ensemble de données est constitué de six monographies d’éta­blissements hospitaliers (3 publics et 3 privés, de tailles variables), comprenant des notes d’observation (réunions de travail, commissions) et 130 entretiens réalisés auprès de personnels soignants, administra­tifs et d’experts locaux en qualité. Ces derniers ont été complétés d’autres entretiens auprès des tutelles régionales et nationales et d’experts régionaux et nationaux. Un second ensemble de données est issu d’une enquête par questionnaire auprès des personnes les plus directement impliquées dans les démarches d’amélioration de la qualité dans les établissements (417 répondants répartis dans 107 établissements). Réalisé par commodité par l’intermédiaire de correspondants en charge de la qualité dans leur établissement, le recueil par questionnaire souffre par construction d’un biais de recrutement, qui ne permet pas d’évaluer les perceptions des personnels hospitaliers à l’égard des indicateurs mais permet en revanche de cerner les caractéristiques de professionnels les plus proches des questions relatives à la qualité, disposant notamment d’un temps professionnel dédié à cette fonction. Le traitement des données a donné lieu à un rapport de synthèse pour la Haute Autorité de Santé (Benamouzig, Robelet, Bertillot, Levif, & Velpry, 2010).

Des dynamiques d’intégration à dominante verticale

6La référence aux indicateurs de qualité hospita­lière émerge en France dans les années 1990, en lien avec plusieurs effets de conjoncture.

7Ces indicateurs bénéficient de l’intérêt que leur portent plusieurs pays dont les politiques de santé sont observées en France, en particulier les États-Unis et la Grande-Bretagne où le projet po­litique de Troisième voie de Tony Blair s’appuie sur un usage intensif d’indicateurs, notamment au sein du NHS (Le Galès & Scott, 2008). Les indicateurs qualité bénéficient aussi de l’intérêt croissant d’organisations internationales, comme en témoignent les initiatives de l’OMS en 2000 et l’OCDE en 2003 (OMS, 2000 ; OCDE, 2003).

9Alors que les indicateurs qualité doivent susciter l’engagement des établissements hospitaliers dans des démarches entrepreneuriales (évalua­tion, benchmarking), leur déploiement apparaît bureaucratique, dans une acception sociologique du terme. L’enquête auprès d’établissements fait apparaître plusieurs traits caractéristiques de processus de bureaucratisation : le caractère vertical, voire autoritaire, de la mise en œuvre des indicateurs, inscrits dans des préoccupa­tions de régulation nationale et régionale ; la constitution dans les établissements d’échelons intermédiaires, relativement stratifiés, chargés de la qualité ; la formalisation des procédures relatives à la qualité.

Des indicateurs qualité associés aux tutelles et aux directions d’établissements

10L’introduction et le déploiement des indicateurs sont perçus par les acteurs hospitaliers, y compris parmi les plus impliqués dans les démarches qualité, comme l’expression d’un contrôle des tutelles sur les établissements. Les indicateurs qualité participent d’un plus fort rattachement des établissements aux orientations nationales et régionales, aux dépens de l’autonomie locale. Pour les professionnels, les indicateurs qua­lité sont avant tout des instruments de politique publique à caractère règlementaire, auxquels ils doivent se conformer. Ils sont associés aux procédures obligatoires de certification (pour 79 % des répondants au questionnaire), qui sont considérées comme les éléments des réformes hospitalières les plus susceptibles d’avoir un impact sur l’usage des indicateurs qualité (pour 88 % des répondants). Le lien entre l’usage des indicateurs qualité et l’évaluation des pratiques professionnelles, plus conforme au principe de collégialité professionnelle, est mentionné de manière moins fréquente, par une bonne moitié des répondants (55 %). Dans le même esprit, les indicateurs qualité sont perçus comme des instruments élaborés « en haut », selon des modalités qui semblent souvent opaques aux acteurs hospitaliers. Si des professionnels éloignés des tâches cliniques (experts en qualité et médecins DIM responsables de la codification des infor­mations médicales) sont plus nombreux que les autres groupes d’acteurs à déclarer « très bien connaître » l’élaboration des indicateurs (respectivement 58,4 % et 55 %), les professionnels proches du soin apparaissent moins avertis : un tiers (31 %) des médecins cliniciens et près de la moitié (47 %) des paramédicaux ne savent pas vraiment ou pas du tout comment les indicateurs sont élaborés.

11Au caractère vertical du déploiement s’ajoute la perception d’une distance accrue entre les tutelles et les établissements. Pour certains, cette moda­lité d’élaboration « hors-sol » est un obstacle à l’usage des indicateurs qualité « obligatoires », qui viennent percuter des initiatives locales de mesure de la qualité ou ne tiennent pas compte des spécificités des contextes locaux :

« Ce qui est grave c’est que ceux qui imaginent les indicateurs ne se rendent pas compte qu’ils ne sont pas dans le domaine expérimental et qu’ils généralisent. Ça veut dire qu’il y a des milliers de gens qui vont suer sur des indicateurs nuls qui n’intéressent personne et qui vont nous faire perdre du fric du temps et de l’argent. (…) Si dans l’industrie, ils pratiquaient comme ça, il n’y aurait plus d’industriels, parce qu’ils ne vendraient rien » (Directeur).

12De manière cohérente avec cette représentation, les tutelles sont identifiées comme les premiers destinataires des indicateurs qualité, qu’il s’agisse de l’Agence régionale de santé (ARS) pour 75 % des répondants, ou de la Haute Autorité de Santé pour 72 % d’entre eux. De fait, les indicateurs qualité sont intégrés dans les démarches de contractualisation entre les établissements de santé et l’ARS et viennent alimenter les procé­dures obligatoires de certification nationale des établissements réalisées par la HAS. Le déploie­ment à dominante verticale apparaît jusque dans les établissements : les catégories de personnel qui y sont jugées les plus impliquées se situent au sommet ou sur la ligne hiérarchique (les personnels de direction et les cadres de santé ou de la direction de l’établissement, pour 68 % des répondants), alors que les médecins ne sont jugés impliqués que pour 49 % des répondants. Vus des établissements, les indicateurs font l’objet d’un déploiement vertical.

La constitution d’échelons intermédiaires dédiés à la qualité

13À l’échelle des organisations hospitalières, les processus d’intégration bureaucratique se manifestent aussi par la constitution de nouveaux échelons intermédiaires exerçant des fonctions de coordination et de contrôle. Ces processus rappellent la formation d’échelons intermédiaires dédiés au contrôle du travail, observable dans les grandes firmes industrielles dès la fin du dix-neuvième siècle (Chandler, 1977 ; Lefebvre, 2003). Dans le domaine de la qualité, ces échelons intermédiaires disposent d’une expertise différen­ciée d’autres types de compétences (notamment économiques et financières). Ils se développent entre les espaces de la gestion rattachés aux directions, et ceux de la production des soins. Le rôle de ces intermédiaires hiérarchiques peut être rapproché et clairement distingué du rôle d’autres types d’intermédiaires, plus familiers des sociologues. Les concepts d’intermédiaires et d’intermédiation connaissent en effet un usage grandissant en sociologie, à la fois pour rendre compte des processus d’innovation (laquelle est considérée comme une articulation de médiations ou de traductions entre plusieurs univers sociaux) (Callon, 1986 ; Vinck, 2009) et des processus d’échanges marchands (considérés comme au­tant de médiations qui, en réduisant l’incertitude sur les conditions de l’échange, contribuent à le rendre possible et à le stabiliser) (Bessy & Eymard-Duvernay, 1997 ; Karpik, 2007). L’inter­médiation désigne alors des processus de mise en relation inédites et de détachement des acteurs de leurs affiliations antérieures ou principales. Pour autant, la question de la nature et de la spécificité de ces nouvelles affiliations ou relations sociales est rarement posée (peut-on par exemple les penser en termes d’intégration stable dans de nouveaux collectifs ?) (Cochoy & Dubuisson-Quellier, 2000). Par ailleurs, ces intermédiations, même si elles ne sont pas dénuées de tentatives de captation ou d’enrôlement, semblent se dérouler le plus souvent sur un mode horizontal. En mo­bilisant le concept d’intermédiaire pour caracté­riser la position, la composition et les activités d’un espace spécifique au sein d’une forme plus hiérarchique de division du travail, nous voulons plutôt mettre en évidence son caractère vertical et prendre la mesure de ses capacités d’intégration, qui apparaissent dès lors plus bureaucratiques que d’autres formes d’intermédiation étudiées en sociologie.

14L’enquête conduite en Aquitaine met en évidence la constitution progressive d’un milieu d’exper­tise propre à la qualité dans les établissements. Avant le développement des procédures de certification, des acteurs locaux portaient des démarches « qualité » articulées autour de l’hy­giène et de la lutte contre les infections noso­comiales. Formés « sur le tas » aux démarches qualité, ces acteurs sont désormais aussi chargés, en lien avec les instances de l’établissement, de piloter des groupes de travail sur la qualité, les infections nosocomiales ou le bon usage des médicaments. Avec la préparation des procédures de certifications des établissements, l’organisa­tion du milieu de la qualité s’est professionnalisée à travers le recrutement d’un personnel dédié aux démarches qualité. Les plus grands établis­sements se sont dotés de services ou directions qualité, occupées par des cadres de santé, des directeurs d’établissements ou des spécialistes non issus du monde de la santé. Dans de nom­breux établissements, les directions s’entourent d’une cellule qualité. Cette expertise est renforcée par des réseaux locaux ou nationaux à travers lesquels s’échangent des expériences :

« Moi j’ai été voir mes collègues de [établisse­ment privé X], il n’y a pas de secret, mais jus­tement par rapport à l’hygiène, je suis allé voir le cadre sup de l’hygiène à [établissement privé X]. Ils ont été classés A par rapport à la lutte contre les infections nosocomiales sur les audits de l’année dernière. Donc j’ai été voir comment ils travaillaient. » (Cadre de santé).

Une formalisation inscrite dans une logique de redevabilité

16La formalisation des activités relatives à la qualité est un autre trait bureaucratique du déploiement des indicateurs en Aquitaine. Dans les établisse­ments, les membres de cellules qualité constituent des systèmes documentaires exhaustifs rassem­blant les éléments de réglementation, les procé­dures ainsi que les archives de l’établissement en matière de qualité. Ils s’appuient volontiers sur des supports formels, qui leur permettent de diffuser les indicateurs sous forme de tableaux de bord, de graphiques ou d’affichages. Les in­dicateurs occupent une place importante dans le travail de mise en forme et de valorisation de la qualité, qui donne à voir des données chiffrées. Cette formalisation est supposée favoriser un décloisonnement et une appropriation de la qua­lité au-delà du cercle des initiés. De fait, la qualité suscite des échanges entre acteurs hospitaliers, souvent dans le cadre formel des instances et comités règlementaires. Pour 80 % des répon­dants, ces instances sont considérées comme les lieux d’échange privilégiés sur les indicateurs.

17L’introduction des indicateurs qualité s’accom­pagne aussi d’un renforcement de la traçabilité associée à la formalisation des dossiers de soins, principal outil de recueil des données. La nomen­clature des dossiers est ainsi modifiée au gré des évolutions des indicateurs dont le recueil devient obligatoire :

« [Le médecin DIM] est consultée pour tous les documents du Dossier Patient parce qu’il faut que ça colle aux critères IPAQH. Elle nous informe de ce qui est demandé, et lorsqu’on a évalué les dossiers – d’ailleurs on l’a fait ensemble – ça nous permet nous de mieux intégrer ce qu’on nous demande » (Assistante qualité).

18Selon un processus bien documenté dans la littérature sur les instruments de gestion, l’indi­cateur devient la véritable finalité plutôt que le moyen d’une évaluation (Bérard et al., 2009). Pour prendre un exemple observé, si l’objectif affiché d’un groupe de travail est bien « l’amé­lioration du dossier patient », son objectif concret est « l’amélioration du score IPAQH ». Plus qu’avec des pratiques de soin, les scores sont associés au renforcement du travail de traçabilité, comme la signature de prescriptions d’antibiotiques, dont l’absence « fait perdre des points ». Ces changements ont un impact sur les pratiques de soins et traduisent un travail de mise en conformité vis-à-vis de critères formels. Les professionnels qui intègrent ces critères dans leur pratique ont l’impression de se conformer à des exigences administratives ou même légales, voire judiciaires. Il s’agit pour eux de se « couvrir », d’éviter d’éventuelles pénalités ou condamna­tions pour l’établissement, comme le signale une infirmière hygiéniste :

« On a des plaintes pour infection nosocomiale. Tout hôpital en a donc après, il va falloir prouver qu’on a bien travaillé, c’est toute l’importance de la traçabilité. On trace tout ce qu’on fait pour pouvoir prouver qu’on a bien fait » (IDE hygiéniste).

19Au total, le déploiement des indicateurs appa­raît vertical, formalisé et stratifié du fait de la formation d’un niveau intermédiaire, situé entre les directions et les espaces de soin et impliqué dans un travail de formalisation du déploiement des indicateurs. Ces traits confèrent un caractère bureaucratique à la diffusion des indicateurs, dont les formes d’appropriation locales, tendent à renforcer l’intégration d’activités auparavant plus autonomes, en associant de manière plus étroite des préoccupations gestionnaires et cliniques, dont les formes évoluent en conséquence.

Des dynamiques intégratrices différenciées

20Longtemps, l’hôpital a été décrit comme une forme d’organisation reconnaissant une large place à l’autonomie des professionnels, jusque dans ses formes les plus bureaucratiques (Crozier, 1964). Pour saisir cette double dimension, Henry Mintzberg a introduit le concept de bureaucratie professionnelle, qui allie précisément l’auto­nomie collégiale des professionnels aux règles administratives des établissements (Mintzberg, 1982). Dans ce contexte, la diffusion d’outils de gestion a souvent été analysée comme une res­triction de l’autonomie professionnelle (Freidson, 2001). Cette perte d’autonomie est parfois lue comme une mise « sous pression » des acteurs de l’hôpital, le cas échéant différenciée selon les propriétés des acteurs étudiés (Belorgey, 2010 ; Pierru, 2012). Concentrées sur la mise en évidence des effets délétères pour l’autonomie des professionnels de réformes réputées « néo-libérales » diffusant des logiques marchandes, ces analyses ne permettent pas toujours d’envisager pour lui-même le renforcement des traits bureau­cratiques. Cette sociologie critique comporte le risque de rejoindre, voire de se faire le relais d’un mécontentement professionnel manifesté par les segments les plus traditionnels de la profession médicale, sans pour autant considérer les dyna­miques à travers lesquelles émergent, outre ces mécontentements, des formes nouvelles et plus intégrées d’organisation hospitalière. L’étude des indicateurs qualité invite à considérer pour eux-mêmes les processus d’intégration institution­nelle auxquels les professionnels de l’hôpital sont associés, parfois à leur corps défendant. Circulant dans les établissements, les indicateurs agrègent les préoccupations de nombreux acteurs, qui les mobilisent comme autant de ressources. Ces dynamiques affectent diversement les segments professionnels concernés, certains affichant in­différence ou résistance, tandis que d’autres en accompagnent les usages. Comment ces usages rencontrent-ils des dynamiques transversales d’intégration ?

Les effets intégrateurs d’une culture diffuse de la mesure

21L’usage des indicateurs qualité alimente tout d’abord l’émergence d’une culture diffuse et transversale de la qualité, observable dans les établissements. Cette culture est pour partie antérieure aux indicateurs, qui l’alimentent et la renforcent, les indicateurs se greffant sur d’autres activités, instruments ou modes d’action relatifs à la qualité. Ils sont associés à des audits ou à des comités de pilotage spécialisés et sont évoqués en réunion ou affichés en salles d’attente. La culture associée à la fréquentation, parfois indirecte ou même distante, des indicateurs, induit une familiarité des personnels avec les indicateurs, dont certains, tout en continuant à être associés aux contraintes institutionnelles, sont aussi jugés inoffensifs voire efficaces (Chiapello & Gilbert, 2012). La plupart des acteurs rencontrés, quelle que soit leur position dans les établissements, témoignent en outre d’une réflexivité, parfois cri­tique, à l’égard des indicateurs. Cette réflexivité peut se manifester sur un mode ironique, comme à propos d’un indicateur de consommation de solutions hydro-alcooliques destinées à lutter contre les infections, dont le principal effet serait d’avoir entraîné un véritable abus de solutions, sans considération pour leur usage clinique initial. La référence aux effets pervers des indicateurs est un élément à part entière de la culture partagée des indicateurs, dont l’usage n’est pas dénué de dimensions critiques et réflexives, qui valorisent les possibilités d’action avec et sur les indicateurs (Bevan & Hood, 2006).

22Cette culture diffuse de la qualité associée aux indicateurs favorise aussi des rapprochements entre acteurs au sein des établissements. Ces rapprochements ne sont pas seulement liés au déploiement vertical initialement décrit. L’action des experts en qualité nourrit des relations plus horizontales, qui associent les milieux cliniques aux indicateurs qualité. On l’a vu, les services en charge de ces outils mobilisent des instances spécialisées et s’appuient sur des personnels dédiés, qui apparaissent comme des relais auprès d’autres acteurs. La mise en œuvre à dominante verticale est aussi orientée vers une pluralité de personnels, plus indirectement impliqués dans ces démarches. Un travail de traduction et de diffu­sion est ainsi réalisé à partir des cellules qualité, par l’intermédiaire des instances spécialisées et des personnels dédiés :

« La cellule qualité, c’est un groupe de personnes qui vont rassembler et concentrer l’information et la diffuser. C’est une sorte de comité de pilotage. C’est en lien avec la préoccupation des gens. On est là pour orienter, pour faire des analyses par rapport à des phénomènes descendants qui pour­raient être obligatoires comme la certification » (Directrice des soins)

23La dominante verticale des échanges n’implique nullement une démarche unilatérale. Elle se déploie à la faveur de relations permettant des échanges réciproques et répétés entre ceux qui peuvent être vus comme les émetteurs d’une démarche qualité, et ceux qui en sont les des­tinataires naturels. Telle est l’expérience d’un médecin oncologue travaillant dans un établis­sement privé. Son expérience traduit un mélange de relations formelles et informelles, de relations équilibrées se développant sur fond de contraintes hiérarchiques :

« Q : Entre la cellule qualité et vous, comment ça se passe ? Ils viennent vous voir directement quand ils ont besoin ? Quand ils ont des messages à faire passer…

R : Oui ils viennent nous voir directement, l’éta­blissement est petit donc ça permet une réactivité meilleure. Donc directement coup de téléphone mail diffusion courrier, d’un côté. Et inversement j’ai sollicité [la responsable qualité] pour qu’elle m’accompagne lors de la rencontre organisée par le Réseau de Cancérologie d’Aquitaine, parce que moi la qualité c’est aussi tout un vocabu­laire qui est étranger à ma pratique. Donc pour qu’elle puisse voir les tenants et les aboutissants de cette réunion et pour qu’elle puisse également exposer les limites que notre établissement aurait pu rencontrer à la mise en place d’un travail de qualité. » (Médecin oncologue, Centre de Coor­dination en Cancérologie).

Des acteurs soignants entre scepticisme et retrait

24L’existence d’une culture de la qualité et les efforts déployés par les experts locaux pour intégrer les indicateurs dans des relations plus horizontales avec les professionnels du soin se heurtent cependant à des réactions sceptiques. Sans toujours traduire une défiance à l’égard des objectifs de traçabilité, ce sentiment manifeste des tensions récurrentes entre les préoccupations cliniques des professionnels du soin et les pré­occupations relevant de la gestion, déjà relevées à propos d’autres instruments de gestion et dans d’autres contextes hospitaliers (Belorgey, 2010 ; Allen, 1998 ; Draper, Hurley, Lesser, & Strunk, 2002). Les représentants d’espaces à dominante professionnelle au sein des établissements oppo­sent ainsi des réactions diversifiées au processus en cours d’intégration bureaucratique, qui em­piète sur leur autonomie.

25L’enquête par questionnaire permet, par des analyses des correspondances multiples (ACM), d’identifier des profils différenciés d’implication, que nous avons retrouvés dans les enquêtes de terrain. Parmi ces profils se dégage un groupe important de « sceptiques », ni tout à fait igno­rants ou étrangers à la qualité, ni très convaincus ni impliqués dans l’usage des indicateurs qua­lité. Dans une première ACM en trois classes, les membres de ce groupe se distinguent des « managers de la qualité » (des experts locaux formés aux démarches qualité, ayant un temps de travail dédié à la qualité et travaillant généra­lement auprès des directions) et des « cliniciens de la qualité » (des médecins membres des instances de l’établissement, bons connaisseurs des indicateurs et de leurs modes d’élaboration, et impliqués dans le recueil des indicateurs). Le groupe des sceptiques comprend 42 % (203 individus) de l’ensemble des répondants. Si 96 % des membres du groupe jugent que la qualité peut se mesurer, ce groupe concentre aussi 58 % des personnes estimant « ne pas vraiment » savoir comment les indicateurs sont élaborés. Le groupe concentre la moitié des personnels n’ayant pas suivi de formation relative aux indicateurs qua­lité. Il s’agit de répondants exerçant souvent une profession paramédicale : 38 % des membres du groupe sont des paramédicaux, mais le groupe concentre lui-même 82 % des paramédicaux ayant répondu au questionnaire.

26Une ACM en six classes a permis de relier plus précisément encore les différences d’implication au rapport que les individus entretiennent avec les pratiques de soin. S’agissant des usages des indicateurs qualité, on retrouve une convergence entre les classes des « médecins cliniciens » (77 répondants) et des « paramédicaux » (128 répon­dants). Les répondants se référant assez rarement ou jamais aux indicateurs qualité sont relati­vement plus nombreux dans ces deux classes, puisqu’ils représentent près de la moitié des « cliniciens » et des « paramédicaux » (respecti­vement 48 % et 49 %, contre 34 % pour l’ensemble des répondants). C’est aussi dans les classes des « médecins cliniciens » et des « paramédicaux » que se trouvent le plus de répondants ayant rarement ou jamais l’occasion d’échanger sur les indicateurs qualité (respectivement 44 % et 53 %, contre 38 % pour l’ensemble). Autre source de clivage, la participation au recueil des indicateurs oppose les membres de la ligne hiérarchique et les experts de l’information médicale, plus fortement impliqués, aux médecins et paramédicaux plus proches de la clinique, beaucoup moins impliqués (dans des proportions qui tournent autour de 70 % pour les premiers, contre 50 % pour les seconds).

27Ces oppositions entre profils ont été retrouvées dans l’enquête qualitative par monographies. Le scepticisme se traduit souvent par une accepta­tion mâtinée de résignation, s’accompagnant le cas échéant de critiques plus explicites. C’est ce qu’exprime un médecin spécialiste, présent dans son établissement depuis cinq ans :

« On sent qu’il y a toute une logique qui demande de tracer, d’écrire, c’est-à-dire qu’on ne nous demande plus de faire les choses, mais de mar­quer qu’on a fait les choses (…) on a l’impression que tout ça, ça nous dévie de notre travail, qui est de s’occuper des gens, et on passe notre temps à signer des papiers et à écrire 50 000 choses et des fois ça nous stresse… (…) On peut évoluer, mais il ne faut pas que le côté administratif prenne le pas sur le côté pratique et sur les patients… » (Médecin spécialiste)

28Le scepticisme peut s’adosser à des confronta­tions entre les services cliniques et les services qualité au sujet des processus de formalisation, sans que le principe de la formalisation ne soit par ailleurs remis en cause. Dans un établisse­ment, une infirmière, pourtant impliquée dans la démarche qualité, s’agace du comportement du « service qualité » et réactive à cette occasion la solidarité entre médecins et infirmières face aux services transversaux non cliniques :

« On a des protocoles faits par les anesthésistes sur l’insuline, donc en 3 jours ça a été réglé. Mais il a fallu l’envoyer à la cellule qualité qui l’a mis au service qualité… qui nous l’a renvoyé, alors que c’était validé ! Enfin, c’est pas à la qualité de valider le protocole d’insuline… mais qui nous l’a renvoyé avec un grand tampon dessus « outil de travail » quelque chose comme ça, mais c’était pas ça, c’était un original, c’était déjà validé, on voulait juste qu’il soit mis au format qualité … c’est très lourd, et ces pauvres anesthésistes qui nous avaient fait rapidement nos protocoles, ils se retrouvent avec un document de travail… alors il faut le renvoyer à la qualité en disant non, non c’est un protocole validé et le refaire signer par les anesthésistes, non, c’est vraiment infernal… ça n’avance pas » (IDE, Chirurgie).

29Ce scepticisme ambiant, dont on a vu qu’il n’est pas nécessairement synonyme de défiance à l’égard de la formalisation des pratiques soi­gnantes, relève d’une volonté de préserver les espaces cliniques d’aspects gestionnaires jugés procéduriers. En même temps qu’ils signalent l’existence d’espaces professionnels cherchant à préserver leur autonomie, ils indiquent des mouvements de frontières et de nouveaux types de relations établies entre des espaces auparavant moins intégrés. Le scepticisme coexiste du reste avec des pratiques mobilisant les indicateurs dans des usages stratégiques, qui traversent autant qu’ils affaiblissent les frontières entre les espaces de gestion et du soin.

Les usages stratégiques des indicateurs qualité par certains segments professionnels

30Les indicateurs qualité sont parfois mobilisés comme des ressources d’action dans les jeux de pouvoir entre acteurs hospitaliers. Ils sont alors fréquemment associés avec d’autres dimensions de l’activité hospitalière, notamment cliniciennes et économiques. On rejoint ici un constat bien établi dans la littérature de sciences sociales, selon lequel les outils de management de la qua­lité, du fait de leur relative malléabilité, font l’ob­jet d’interprétations et de mises en forme locales compatibles avec les intérêts des acteurs concer­nés, avec leurs ressources cognitives et sociales et avec leurs pratiques antérieures (Segrestin, 1997 ; Robert, 2007 ; Robelet, 2001). Au moins deux formes d’hybridation sont identifiables. La pre­mière fait converger les indicateurs qualité avec une formalisation accrue des pratiques cliniques dans le cadre de l’Evidence based medicine. La seconde associe les indicateurs qualité à des in­dicateurs d’activité visant un objectif d’efficience économique. À ce titre, l’usage des indicateurs qualité donne lieu à des dynamiques intégratrices rapprochant les experts de la qualité, proches des espaces de gestion, de segment médicaux déjà concernée dans les établissements par des formes de formalisation antérieures, à dominante clinicienne ou économique.

31Ces dynamiques peuvent être observées auprès de quelques spécialités, comme l’anesthésie-réanimation et la cancérologie, plus sensibles que d’autres spécialités à la formalisation de leurs pratiques. Ainsi, une sous-culture, présente dans tous les établissements paraît favoriser l’adhé­sion de l’anesthésie-réanimation aux démarches d’évaluation de la qualité. L’affirmation de cette spécialité au sein des établissements, notamment vis-à-vis des chirurgiens, s’est réalisée en gagnant une autonomie (définition de territoires propres comme la salle de réveil, la consultation pré-anesthésique), rendue nécessaire en raison des risques de l’anesthésie et de leur possible maîtrise grâce à une formalisation accrue des pratiques, notamment sur le modèle des « check-list » de l’aviation civile (Faure, 2005 ; Benamouzig, Pierru, 2011). De fait, dans les établissements aquitains, les anesthésistes manifestent une plus grande connaissance des indicateurs et expriment moins de critiques à l’égard des dé­marches d’évaluation et d’audit, qu’ils estiment pratiquer au quotidien. Dans certains contextes locaux, ces professionnels jouent même un rôle de « diffuseurs » des démarches d’évaluation et de mesure de l’activité et de la qualité. Dans un établissement enquêté, les anesthésistes, très impliqués dans l’élaboration et l’aménagement du dossier anesthésique, disposent ainsi d’un logiciel spécifique, semble-t-il largement diffusé dans la spécialité, à travers lequel ils peuvent mesurer et améliorer leurs pratiques (Gomez et al., 2012). De fait, ils se trouvent en position privilégiée pour identifier des anomalies, erreurs ou dysfonction­nements survenant au bloc opératoire et jouent un rôle pivot, par rapport aux chirurgiens en particu­lier. En cancérologie, domaine pour lequel la nor­malisation des pratiques médicales est engagée depuis une quinzaine d’années (Castel & Merle, 2002), les indicateurs qualité commencent aussi à être utilisés dans des démarches comparatives visant à homogénéiser et améliorer les pratiques cliniques, par exemple dans le cadre d’un réseau de cancérologie :

« … Quand on fait la réunion régionale du réseau, on donne toujours les indicateurs pour l’activité des comités de coordination, pour dire « il y a eu telle ou telle évolution du nombre de présentation de fiches RCP (réunions de concertation pluridis­ciplinaires) ». Pour nous l’indicateur de qualité de la prise en charge pluridisciplinaire c’est l’exhaustivité des fiches. C’est-à-dire qu’on doit avoir si possible dans l’idéal le même nombre de fiches de réunions pluridisciplinaires présentées que de nouveaux patients cancer dans la région. Donc ça c’est facile à voir, quels sont les centres qui montent facilement en puissance (…) » (Médecin oncologue, Président du réseau régio­nal de cancérologie, Ancien président du CLIN)

32Les indicateurs qualité peuvent aussi être associés à des préoccupations économiques. Dans les établissements enquêtés, quelques indicateurs de qualité servent ainsi de « repères » communs, faisant sens à la fois pour les acteurs de la ges­tion et pour les professionnels de la clinique. On peut les qualifier d’indicateurs « prégnants » par opposition à des indicateurs « inertes » : des acteurs multiples s’y réfèrent car ils cristallisent une représentation légitime de l’organisation (Boussard, 2001)aussi étrange que cela puisse paraître au sociologue, passer par les objets que sont les indicateurs permettrait de mieux saisir l’action sociale dans une organisation. Nous voudrions montrer qu’on peut les considérer comme un code dans lequel sont données à lire les règles informelles et leurs justifications » (p. 534. Créés avant l’introduction des indicateurs dans les procédures nationales de certification, ces indicateurs souvent élaborés en interne associent une dimension « qualité » et une dimension « performance » ou « organisation ». Plusieurs exemples d’indicateurs « prégnants » ont été re­levés lors de l’enquête. Le taux de pré-admission revient souvent. Comme d’autres indicateurs du même type, il associe un objectif économique de facturation à des réflexions sur les conditions de travail et sur la qualité de la prise en charge des patients :

« R : Moi dans mon activité, parmi les premiers indicateurs, on avait les taux d’occupation des lits, ensuite on avait le taux de pré-admission non faites, le taux de sortie des patients du matin, le taux de factures en attente, non envoyées, en retard… Le nombre de dossiers non codés par les praticiens…

Q : Des choses directement en rapport avec les enjeux financiers ?

R : Ou, pour moi ce sont des choses qui doivent être suivies parce qu’améliorées. Et donc effecti­vement c’étaient en même temps des indicateurs qualité utilisés dans le programme qualité » (Directrice économique et financière).

33Au total, le déploiement des indicateurs s’ac­compagne d’usages transversaux dans les éta­blissements. Comme d’autres dispositifs gestion­naires, ces indicateurs associent plus étroitement qu’auparavant les sphères de la gestion et de la clinique, comme en témoigne le renforcement d’une culture diffuse de la qualité, parfois critique et réflexive au point de s’agencer à des formes de rejet et de scepticisme, ou à des usages stra­tégiques associant les enjeux professionnels de certaines spécialités médicales à la diffusion des outils d’amélioration de la qualité par des experts spécialisés.

Conclusion

34Le déploiement des indicateurs qualité dans les établissements de santé d’une région expérimen­tale permet d’identifier un processus d’intégration bureaucratique. Le caractère bureaucratique du déploiement des indicateurs qualité se caracté­rise, en termes sociologiques, par une diffusion à dominante hiérarchique et verticale, un degré important de formalisation des usages des indi-cateurs, et enfin la constitution de nouvelles strates d’expertise intermédiaire, situées entre les espaces de direction et de gestion, et les espaces professionnels du soin. Dans les établissements, le déploiement donne aussi lieu à des processus favorisant l’intégration des espaces de la gestion et des soins, traditionnellement dissociés dans le modèle de l’autonomie professionnelle à l’hôpi­tal. Le développement d’une culture de la qualité, la fréquence des échanges entre les experts de la qualité et les acteurs des soins, ainsi que les usages stratégiques des indicateurs par certains acteurs favorisent des échanges transversaux et une intégration accrue d’activités auparavant plus volontiers dissociées. L’enchâssement de ces dynamiques d’intégration dans un déploiement à caractère bureaucratique permet de caractériser, plus généralement, un processus d’intégration bureaucratique, dont les traits sont sans doute accentués par une quasi absence des enjeux relatifs aux patients, dont la qualité de la prise en charge est pourtant supposée être prise en compte, et au premier chef en matière de qualité. En plus des dynamiques organisationnelles et profession­nelles, nos observations conduisent en effet à relever la faible prise-en-compte des patients ou de leurs représentants dans ces dispositifs, alors même qu’ils en sont en principe les destinataires finaux. Au moment de leur déploiement, tout juste des patients parmi les plus directement associés à la vie des établissements, à travers la participation de rares associations à des instances réglemen­taires, avaient-ils connaissance d’enjeux liés aux indicateurs qualité. Ce relatif confinement des indicateurs renforce le caractère bureaucratique de leur déploiement.

35Les liens observés au cours de l’enquête entre le déploiement des indicateurs qualité et l’usage d’autres dispositifs ou procédures de gestion hospitalière, comme la certification des établis­sements ou l’usage d’indicateurs d’activité à vocation financière (T2A), laissent penser que les dynamiques observées à propos de la qualité ont une portée plus générale, peut-être caractéris­tique de transformations durables de l’institution hospitalière. Le déploiement bureaucratique des indicateurs qualité tend à situer les effets de récentes réformes néo-managériales dans le pro­longement d’une longue tradition administrative, plutôt qu’en rupture avec elle. Cependant, et de manière plus inédite, ces dynamiques semblent aujourd’hui entamer l’autonomie des profession­nels, que les formes historiques de la bureaucratie hospitalière ont jusqu’alors eu tendance à préser­ver. Cette différence, qui apparaît en premier lieu aux acteurs professionnels eux-mêmes, mérite d’être appréhendée à l’échelle de transforma­tions institutionnelles plus larges, dépassant les seuls effets sociologiques ou politiques les plus directement visibles sur l’autonomie de profes­sionnels, souvent engagés malgré eux dans des processus d’intégration dont l’ampleur doit être saisie et caractérisée sociologiquement à une plus vaste échelle.