1Il y a maintenant un peu plus de deux décennies, dans le cadre d’un séminaire que nous animions avec Didier Fassin à l’EHESS, j’avais proposé une réflexion autour de la prévention en santé publique. C’était alors une thématique particulièrement prégnante, notamment parce que l’époque venait de traverser quinze années d’épidémies de sida et qu’elle n’avait cessé de faire appel aux pratiques de « safer sex », c’est-à-dire à des comportements rationnels ou responsables devant permettre l’évitement, pour soi-même et pour autrui, de l’infection par le VIH. Toutefois, il n’y avait pas que le sida à convoquer une réflexion autour de la prévention. Le milieu de la santé publique, notamment celui des épidémiologistes, s’en était saisi pour considérer qu’en France, une certaine culture de la prévention était insuffisamment développée, dans la mesure où elle ne permettait pas, en tout cas bien moins que ce qu’elle ne devrait, une réduction notable des principales causes de la mortalité, spécialement les cancers et les maladies cardiovasculaires. Ici également, il s’agissait de promouvoir, aussi bien par de grandes campagnes de sensibilisation qu’auprès des médecins traitants, des changements individuels de comportement, en particulier ceux qui devraient entraîner une baisse voire une suppression des addictions de toutes sortes (alcool, cigarettes, sucre, etc.), ainsi qu’un engagement par chacun, tel un « patient-sentinelle », à veiller sur les écarts aux normes de bonne santé (consommation alimentaire, examens médicaux et cliniques réguliers, etc.) (Pinell, 1992). Encore fallait-il préciser que cette promotion pouvait être accompagnée de mesures prises par les autorités politiques pour rendre plus effective la réduction des risques, à l’instar des obligations ou des sanctions en matière de conduite automobile (ceinture de sécurité, limitation de vitesse) ou des interdictions de fumer dans les lieux publics.

2Cependant, si l’époque avait donné une place centrale à la prévention, elle était aussi celle du développement des médecines dites douces ou alternatives qui, tout en étant souvent critiques de la biomédecine et de ses excès pharmacologiques et technologiques, ne s’en préoccupaient pas moins de prévenir les maladies et du bien-être individuel. De surcroît, ces médecines étaient elles-mêmes fréquemment liées au succès qu’était en train d’obtenir le phénomène international des « nouveaux mouvements religieux », tels que le néo-chamanisme, les courants charismatiques du catholicisme, les Églises pentecôtistes ou certaines sectes asiatiques, qui ne se contentaient pas de proposer des guérisons spirituelles à leurs fidèles mais les complétaient par diverses protections contre les affections et, plus généralement, contre les infortunes de l’existence (Lautman et Maître, 1995). Manifestement, « le sens du mal » (Augé et Herzlich, 1983) et de son anticipation ne se limitait pas, nulle part, aux explications et aux solutions fournies par la biomédecine, comme si plus celles-ci étaient aux commandes de la santé publique et dans la manière de « conduire les conduites » (Foucault, 1994 ; 2004), plus elles suscitaient d’autres types de recours thérapeutiques et/ou préventifs.

Quatre modèles de prévention

3C’est sur la base de ces premiers constats que j’entrepris donc d’examiner de plus près cette notion de prévention qui était si prisée par la santé publique ou, plutôt, de la déconstruire en quatre modèles distincts, les deux premiers étant des modèles archaïques ou anciens, les deux autres des modèles récents ou modernes résultant des avancées des disciplines biomédicales, mais tous opérant dans des proportions variées dans nos mondes contemporains.

4Sans revenir dans le détail sur chacun d’entre eux, j’en rappellerai ici simplement les grandes lignes (Dozon, 2001). J’ai appelé « modèle magico-religieux » ce modèle archaïque, particulièrement présent au sein de sociétés traditionnelles, mais qui n’en est pas moins toujours présent partout dans le monde, ainsi que l’indique l’engouement pour les médecines alternatives ou pour les nouveaux mouvements religieux. Il correspond grossièrement à un ensemble de prescriptions ou de proscriptions, d’interdictions ou d’obligations, à des activités divinatoires et des rites propitiatoires, assortis souvent de gestes sacrificiels et de confections d’objets de protection et qui, enchâssé dans des visions du monde peuplé d’entités surhumaines, est réputé permettre aux individus et aux collectivités de prendre en charge intellectuellement et pratiquement maladies et malheurs ou d’en empêcher la survenue (Horton, 1982).

5J’ai nommé « modèle de la contrainte profane » un modèle également très ancien, archaïque, attesté au sein des sociétés traditionnelles, qui rassemble des pratiques de mise à l’écart, de ségrégation ou d’enfermement à l’endroit de personnes réputées souillées ou impures (Douglas, 1971) ou encore affectées de troubles mentaux, et qui vise, grâce à elles, une certaine protection collective. Mais ce modèle a pris un tour particulier lors de l’apparition des grandes épidémies, notamment à l’occasion des épidémies de peste à la fin du Moyen Âge européen avec l’invention des quarantaines et des lazarets. Par après, avec le développement de la santé publique au xix^e siècle ou de ce que Michel Foucault a appelé la biopolitique, la contrainte profane prendra plutôt la forme de mesures de surveillance des populations et de leurs modes de vie, de « police des familles » (Donzelot, 1977) au travers de diverses obligations, interdictions ou sanctions, à l’exemple de celles, plus tardivement mises en place, liées à la conduite automobile. Cependant, le modèle se maintiendra sous forme de ségrégation et d’enfermement au cours du xx^e siècle au sein des empires coloniaux pour lutter contre certaines grandes endémies.

6Deux autres modèles m’ont paru pleinement participer de l’époque récente ou contemporaine avec le développement des disciplines biomédicales. J’ai baptisé le premier « modèle pastorien » en ce qu’il a correspondu à cette révolution scientifique grâce à laquelle tout un ensemble de maladies infectieuses et contagieuses, causées par des agents pathogènes, ont pu être annihilées ou réduites par la mise au point de vaccins spécifiques. C’est principalement sous ses auspices que la mortalité infantile a diminué considérablement tout au long du xx^e siècle, du moins dans les pays développés, et que la peur des fléaux qui avait accompagné l’histoire de l’humanité put quelque peu se dissiper, à l’exemple de la déclaration de l’éradication de la variole par l’OMS à la fin des années 1970. Cependant, on pouvait également le ranger du côté de la contrainte profane puisqu’il a fallu des obligations vaccinales, notamment en ce qui concerne les maladies infantiles, pour obtenir une réduction spectaculaire de la diphtérie, coqueluche et autre varicelle. Comme on pouvait également le faire basculer du côté d’un autre modèle, en l’occurrence le quatrième, étant donné que, même s’il a donné lieu depuis ses débuts à de nombreuses résistances (Salvadori et Vignaud, 2019), le modèle pastorien ou tout simplement la vaccinologie a suscité beaucoup d’adhésion, voire de l’enthousiasme. C’est ce qui se serait certainement observé si un vaccin avait été trouvé contre le VIH/sida, et c’est ce qui est, en partie, survenu lorsque fut annoncée la mise au point de vaccins contre le Covid-19.

7En tout état de cause, dans la mesure où il relève aussi bien de la contrainte que du consentement, le modèle pastorien m’est apparu correspondre à un modèle spécifique dont la logique repose avant tout sur l’identification d’un agent pathogène (microbe, bactérie, parasite, virus, etc.) comme cause d’une maladie infectieuse ou contagieuse particulière et sur la mise au point d’un vaccin en mesure d’en contrecarrer peu ou prou la pathogénie.

8De fait, en ayant ainsi utilisé les termes de consentement ou d’adhésion, j’ai donc déjà esquissé la définition du dernier modèle, en l’occurrence celle du « modèle contractuel ». Mieux encore que la vaccinologie, il correspond pleinement aux avancées des sciences biomédicales, notamment de l’épidémiologie, et à la manière dont la santé publique tend à prendre une place de plus en plus importante dans l’art de gouverner (Fassin et Memmi, 2004), du moins pour ce qui concerne les pays développés. Reposant tout particulièrement sur une connaissance de plus en plus précise des facteurs de risque qui président à la survenue de maladies graves et sur leur publicisation par les autorités politico-sanitaires, ce modèle vise à susciter de la part de celles-ci une sorte de devoir de santé chez les patients-citoyens, c’est-à-dire à obtenir auprès d’eux, comme on l’a vu, des changements de comportements et, par là même, un large accord ou un large consensus. Un tel modèle s’appuie dès lors sur des stratégies de communication en prévention/promotion de santé.

9Au terme de la description de ces quatre modèles, j’avais précisé que, quoique les deux derniers parussent dominer le champ de la prévention, les deux premiers n’en étaient pas moins toujours à l’œuvre, à l'instar du modèle magico-religieux qui connaissait un regain d’intérêt au travers du succès des médecines alternatives ou de certains nouveaux mouvements religieux.

Inquiétudes épidémiologiques et répétition générale de la contrainte en Afrique

11Puis advint le Covid-19. En réalité, je devrais plutôt dire qu’advinrent ses signes avant-coureurs. Épidémies de SRAS (syndrome respiratoire aigu sévère) et de grippe H5N1 en 2003, H1N1 en 2009 d’abord. Puis ce fut l’irruption des épidémies d’Ebola en Afrique de l’Ouest dans les années 2013-2014, lesquelles résultaient d’une zoonose transmissible aux humains, notamment par l’intermédiaire de chauves-souris. En effet, ces épidémies d’Ebola avaient représenté une réelle menace planétaire, dès lors que des cas d’infection furent identifiés en Europe et aux États-Unis et que la biomédecine ne paraissait guère en mesure de prendre en charge ni par des traitements ni par des vaccins une maladie contagieuse au taux de létalité particulièrement élevé. Mais, tout en restant finalement limitées à trois pays, le Liberia, la Sierre Leone et la Guinée-Conakry, elles n’en donnèrent pas moins lieu, pour tenter de les juguler, à des interventions sanitaires, diligentées par des organisations humanitaires, particulièrement contraignantes (quarantaines, isolement des malades dans des lieux spécifiques, gestion draconienne des cadavres avec empêchement de funérailles). Décidées dans l’urgence, ces interventions furent souvent très mal vécues par les populations concernées et donnèrent lieu ici et là à des révoltes (Foucher, 2015 ; Faye, 2015 ; Gomez-Temesio et Le Marcis, 2017).

12Ce fut donc là comme une répétition générale de ce qui allait advenir quelques années plus tard, même si pour l’heure, en dépit des inquiétudes d’épidémiologistes particulièrement alertés par le développement des zoonoses lié à des transformations environnementales, les épidémies d’Ebola parurent rester au bout du compte une affaire africaine, c’est-à-dire celle d’un continent réputé exposé à quantité d’affections et mal outillé pour y faire face. Mais ces inquiétudes, comme on le sait, étaient bien plus que largement fondées puisque le surgissement du Covid-19, lui aussi, semble-t-il, issu d’une zoonose, a pris un tour qu’aucun épidémiologiste, voire aucun scénariste de fiction, n’avait anticipé ou imaginé.

Une épidémie globale inédite et une multiplicité de nationalismes sanitaires

13Jamais, si l’on ose dire, la globalisation n’avait été aussi bien incarnée et jamais non plus la notion de santé globale, qui avait cours depuis quelques années, ne s’était trouvée aussi bien adaptée qu’en la fin de l’année 2019. Quand bien même il y eut, par le passé, des épidémies de grande ampleur, spécialement la pandémie de grippe espagnole qui toucha de nombreuses régions du monde cent ans plus tôt, c’était la première fois que l’on pouvait suivre, en grandeur réelle, l’expansion planétaire d’un virus, plus précisément que la quasi-totalité des terriens, au travers des médias et des réseaux sociaux, en avait connaissance et partageait à son sujet toutes sortes d’informations, notamment de nature scientifique. Et, compte tenu de ce caractère inédit, il n’était pas absurde de penser qu’une cosmopolitique sanitaire s’imposait, c’est-à-dire que, de cette connaissance et de ce partage en commun, devaient assez normalement découler des mesures de lutte et de prévention prises en concertation entre les nombreux États-nations de la planète. Mais, comme on le sait, il n’en a rien été, puisqu’en guise de santé globale, il est revenu à chaque État-nation de décider des mesures à prendre pour protéger la santé de sa population.

Des contraintes un peu partout réinventées et contestées

15En fait, avec la pandémie de Covid-19, on assista pour le coup à une véritable réactualisation, mieux, à une réinvention du modèle de la contrainte profane, en l’occurrence d’un modèle qui n’avait cessé d’accompagner l’histoire des épidémies. Il revint d’abord à la Chine, c’est-à-dire au pays d’où le coronavirus est en principe parti, d’être en première ligne de cette réactualisation en mettant en quarantaine la ville de Wuhan, c’est-à-dire une ville de 11 millions d’habitants. Pendant en réalité deux mois, la population dut rester enfermée chez elle et fut fournie en vivres pour ne pas avoir à circuler, des mesures auxquelles succéda une campagne de dépistage systématique. En voulant tuer dans l’œuf la circulation du Covid-19, les autorités chinoises réitérèrent leur stratégie dans plusieurs autres grandes agglomérations. Jamais, à une telle échelle, on avait recouru à des contraintes aussi drastiques, en y ajoutant des techniques sophistiquées de livraisons de nourriture, pour éteindre un foyer épidémique.

16Cependant, sur le spectre des nationalismes sanitaires, la Chine fit sans doute figure de cas à part puisque, tout en voulant certainement protéger la santé de son imposante population, quitte à faire chuter la production économique, son gouvernement démontra toute l’autorité qu’il avait sur elle, ce que d’autres pays, même illibéraux, auraient eu bien du mal à faire valoir de manière aussi efficace, à l’exemple du gouvernement russe qui appliqua étrangement peu de contraintes à sa population.

17Reste que beaucoup de pays démocratiques, notamment la France, ont également à leur manière réactualisé le modèle de la contrainte profane en imposant dès le début de l’année 2020 un confinement général de leur population (doublé d’un couvre-feu), ce qui a signifié une interdiction de circuler, sauf à proximité de son domicile ou pour des cas de force majeure, et, du même coup, un arrêt de nombreuses activités économiques. Pour le mettre en œuvre, il a fallu qu’ils deviennent des États d’exception (état d’urgence sanitaire dans le cas français), c’est-à-dire qu’ils mettent légalement entre parenthèses le système de droits et de libertés sur lequel ces pays étaient constitutionnellement fondés. En donnant ainsi la priorité à la santé publique sur la vie économique, nombre de pays démocratiques, mais de manière assez peu différente de pays autoritaires tels que la Chine, confirmèrent assez bien une des caractéristiques majeures du mouvement de la modernité. Ce mouvement est celui décrit par M. Foucault (2004) d’une biopolitique au travers de laquelle l’organisation rationnelle des territoires nationaux impliqua un art de gouverner visant en tout premier lieu l’augmentation et la sécurisation des populations ; ce que D. Fassin (1996) a complété en proposant la notion de biolégitimité, c’est-à-dire un art de gouverner fondé sur la reconnaissance de la vie comme bien suprême.

19Autrement dit, pour reprendre les termes de mes différents modèles de prévention, les mesures de contrainte ou de restriction ont été en bonne part tempérées par le modèle contractuel, en l’occurrence par une large acceptation ou, mieux, par un assez fort sens civique qui traduisait une bonne compréhension (ou une bonne intériorisation) des explications épidémiologiques officiellement données, comme de la nécessité de ne pas alourdir la charge des systèmes hospitaliers par un trop grand nombre de personnes gravement affectées.

Quand les vaccins contre le Covid-19 débouchèrent étrangement sur l’accumulation des contraintes

20En renfort de cette large acceptation des mesures de contrainte ou de restriction et un an après les débuts de l’épidémie, survinrent les vaccins. En la matière, les choses allèrent vite en besogne, en fait beaucoup plus vite que ce qui avait été initialement envisagé ; et les vaccins contre le Covid-19 arrivèrent en quelque sorte en cascade, parfois sous forme de compétition aigüe, non seulement entre grands laboratoires mais également entre grandes puissances, comme celle qui mit aux prises le vaccin russe, dit Spoutnik V, ou le vaccin chinois avec les vaccins occidentaux. Une compétition que redoublait la mise au point d’une nouvelle technologie vaccinale (vaccins dits à ARN messager) et qui autorisait même à penser que le Covid-19 avait permis une avancée scientifique de premier plan.

22En effet, alors que l’annonce de la mise au point de vaccins avait incontestablement suscité de l’enthousiasme, comme un sentiment de libération, dans nombre de pays, des franges notables de population manifestèrent des réticences ou de fortes résistances à la vaccination. Ces attitudes, comme on l’a indiqué, étaient anciennes. Toutefois, à l’évidence, elles avaient pris, avant même la survenue du Covid-19, un nouvel élan, notamment au travers de critiques de la biomédecine, de ses excès pharmacologiques et technologiques, ainsi que de choix thérapeutiques et préventifs en direction des médecines alternatives ou de spiritualités soucieuses du bien-être des gens. C’est ce qui parut précisément s’accentuer avec les vaccins contre le Covid-19, tout à la fois par une mise en doute des connaissances scientifiques sur eux et sur l’épidémie qui étaient dispensées au public et par l’affirmation d’un choix ou d’un libre arbitre consistant à préférer se défendre soi-même contre le coronavirus, ou à être soutenu pour cela par quelque force vitale ou surnaturelle, plutôt que de s’en remettre à un artéfact et de servir de cobaye. À quoi s’ajoutèrent des contestations plus ou moins explicites des pouvoirs politiques et/ou médiatiques, elles-mêmes entremêlées à la suspicion qu’ils mentaient ou à des théories du complot suivant lesquelles il y avait dans la vaccination, comme dans le reste des mesures prises contre le Covid-19, quelques plans ourdis par les puissants contre les gens ordinaires.

23En tout état de cause, réticences et, surtout, résistances à la vaccination relancèrent dans de nombreux pays les mesures de contrainte, même si certains durent y recourir beaucoup moins que d’autres (dans la mesure où ils avaient un taux de population vaccinée particulièrement élevé). Outre des campagnes de sensibilisation insistantes et répétées (notamment pour expliquer le poids que font peser les non-vaccinés malades du Covid-19 sur le système hospitalier), on mobilisa tantôt l’outil des passeports, comme en France le passe sanitaire, puis le passe vaccinal, mais valant aussi bien à l’intérieur des frontières nationales qu’à l’extérieur, tantôt des sanctions directes contre les non vaccinés ou encore tout simplement une obligation vaccinale appelant contrôle policier et amendes pour les fautifs. Même si l’obligation vaccinale n’avait rien d’inédit puisqu’elle était de longue date pratiquée pour la prévention des maladies infantiles et que, notamment en France, elle avait été à cette même fin tout récemment renforcée, c’est certainement la première fois que la vaccination donna lieu à de semblables mesures, spécialement dans les pays riches et démocratiques, pour amener un maximum de récalcitrants à s’y plier (mais cela ne concernait généralement pas les enfants).

Solidarité versus liberté

24Il s’est donc agi d’une situation pour le coup inédite, mais dans laquelle la contrainte était justifiée par un appel à la solidarité. Se faire vacciner n’était pas qu’une affaire de protection personnelle. C’était peut-être d’abord et avant tout une affaire de civisme, surtout d’altruisme, de manière à éviter d’être hospitalisé et de compromettre la prise en charge d’autres malades ou de mettre en danger la santé des soignants. Ce qui donnait à l’État d’exception qui procédait ainsi à l’obligation vaccinale ou à ses équivalents le sens d’un État qui requérait en réalité le consentement éclairé des citoyens et non celui d’un État imposant autoritairement ses normes à la population.

25Cependant, malgré ces justifications par la solidarité, la multiplication des contraintes, qu’elles aient pour but d’endiguer la circulation du virus ou de forcer peu ou prou les rétifs à la vaccination à changer de comportement, suscita, dans les mêmes pays riches et démocratiques, de nouvelles protestations et, souvent même, affecta le point de vue d’une partie de leur classe politique qui vit davantage en elle un ensemble d’empêchements contraires aux droits des gens et à la bonne marche de la vie sociale. Autrement dit, c’est la liberté qui fut opposée à la solidarité, tout à la fois pour circuler sans entraves, pour choisir selon ses inclinations de porter ou non un masque, de se faire vacciner ou de refuser catégoriquement de l’être.

26Mais s’il y eut bien là une forte tension politique entre liberté et solidarité, comme une sorte de mise à l’épreuve, par-delà même celle que représentait la pandémie de Covid-19, des principes sur lesquels fonctionnaient précisément les pays démocratiques, il est assez remarquable que ce soient les mesures de contraintes, c’est-à-dire un certain État d’exception, qui emportèrent davantage l’adhésion que les revendications de liberté. Parfois au point que là où de telles mesures n’ont pas été prises, comme au Brésil, où la liberté était revendiquée tout particulièrement en haut lieu, de larges franges de la population les ont réclamées ou les ont appliquées pour elles-mêmes.

Conclusion

27A résulté des faits observés une situation à la fois inédite et assez paradoxale. Un modèle de prévention très ancien, mais qui s’est réinventé en multipliant les mesures de contrainte, et qui ne pouvait qu’être attentatoire aux libertés individuelles comme à l’ordre courant de la vie sociale, a en bonne partie basculé du côté du modèle contractuel. La pandémie de Covid-19, dans beaucoup de pays, mais particulièrement dans les pays démocratiques, a en effet requis de la part de leurs citoyens un devoir de santé, celui-ci consistant à accepter, en toute connaissance de cause et au nom de l’intérêt général, interdictions et obligations. Cela en regard d’un droit à la santé que représentaient aussi bien la possibilité d’être soignés au mieux que les informations médicales qui étaient données aux citoyens, notamment sur le Covid-19 et sur les vaccins, pour pouvoir remplir au plus juste leur devoir de santé. On pourrait donc considérer que ce modèle contractuel, ainsi que je l’avais décrit il y a vingt ans, participe bel et bien à la rationalisation ou à la normalisation des comportements propres au mouvement de la modernité, ce que M. Foucault (1994) a appelé « la technologie politique des individus », et susceptible par conséquent de commander ou de supporter des dispositifs contraignants, tels que ceux mis en œuvre pour le Covid-19. Mais l’on peut tout aussi bien imaginer un scénario assez différent ; en l’occurrence que le devoir de santé, intériorisé par les citoyens, éprouve ses limites dans une acceptation uniquement provisoire de tels dispositifs. Ce qui revient à dire qu’un trop long usage des interdictions et des obligations de l’État d’exception ou de la réinvention de la contrainte, même justifiée par la solidarité, pourrait finalement déboucher sur sa mise en cause, sur des exigences de liberté ou de libération, comme si ces exigences, elles aussi, relevaient de comportements parfaitement rationnels.