- 1 Décret n° 2020-553 du 11 mai 2020 relatif à l'expérimentation des modalités permettant le renforcem (...)
1Alors que les formations paramédicales sont dans un contexte d’universitarisation (Adé & Piot, 2018 ; Perez-Roux, 2019) depuis quelques années déjà, le phénomène s’accentue avec la création des nouvelles disciplines universitaires des sciences infirmières et de la rééducation/réadaptation (CNU 92/91) en octobre 2019 et les expérimentations en cours1 débutées en septembre 2021. Celles-ci visent la mise en œuvre et l’évaluation des modalités particulières permettant de renforcer les échanges entre les formations, la mise en place d’enseignements en commun et l’accès à la formation par la recherche.
2Cet article s’intéresse à la formation initiale en masso-kinésithérapie, profession de rééducation qui vise la restauration de l’autonomie de la personne, et plus particulièrement à la situation de transmission / apprentissage du raisonnement clinique en situation écologique de stage libéral dans le cadre du parcours clinique. Dans cette situation, des gestes professionnels avaient été identifiés dans notre recherche doctorale (Guyet, 2019). L’exploration de ceux-ci est poursuivie en se focalisant sur les co-ajustements tuteurs-tutorés réalisés en fonction des informations auprès du patient et s’appuie sur le modèle d’analyse du multi-agenda de préoccupations enchâssées (Bucheton et Soulé, 2009), prolongé par celui des ajustements multiregistres (Saillot, 2020) de manière à produire des ressources pour la formation initiale de cette profession (Baslev Fillietaz, Ciavaldini-Cartaut & Vinatier, 2015).
3Une première partie explicitera le contexte de la masso-kinésithérapie et des enjeux de sa formation en contexte de transformation institutionnelle, avec l’universitarisation. Une seconde partie sera centrée sur les gestes professionnels décrits chez les enseignants avant de se focaliser sur ceux décrits dans les sciences infirmières et de la rééducation/réadaptation. Le modèle du multi-agenda des préoccupations enchâssées (Bucheton et Soulé, 2009) et celui des ajustements multiregistres (Saillot, 2020) sont-ils transposables dans cette discipline de rééducation/réadaptation ? Le propos prend appui sur les enregistrements audio et vidéo de 5 triades tuteur/étudiant/patient recueillies lors d’un stage. La discussion portera sur la co- activité d’ajustement initiée par le patient au sein de la triade tuteur-tutoré.
4La profession est engagée dans un processus d’universitarisation-professionnalisation de sa formation (Perez-Roux, 2019). Elle accorde une place plus importante aux tuteurs de stage, développeurs des compétences professionnelles des étudiants, lors de la formation clinique réalisée en dehors de l’institut de formation. Les praticiens, tuteurs bénévoles, en kinésithérapie interviennent dans la transmission du travail en situation de travail (Wittorski, 2015). La fonction tutorale désigne la « relation qui s’établit en contexte entre un apprenant et un membre plus expérimenté d’une communauté professionnelle, et dans laquelle est rendue manifeste une intention d’agir sur les conditions de participation de l’apprenant aux activités en cours d’accomplissement » (Filliettaz et Durand, 2016, p. 84).
5Les formations paramédicales sont dans une logique d’universitarisation depuis 2009, année de la réingénierie de la formation initiale des infirmières. Les instituts de formation conventionnent avec l’université et la région. Dans le cadre de l’expérimentation permettant le renforcement des échanges entre les formations de santé, la mise en place d’enseignements communs et l’accès à la formation par la recherche, une réingénierie des différentes maquettes des formations participantes est opérée selon l’approche par compétences. Se pose alors la question de la transférabilité des savoirs, compétences, connaissances. Quels sont les éléments cœur de métier pour chaque formation et les éléments transversaux transposables dans toutes les formations en santé ? Les gestes professionnels deviennent des éléments clefs de différenciation des différentes professions lors de cette mutualisation des enseignements. Ils sont essentiellement mis en œuvre auprès des patients lors de la formation clinique.
6Depuis sa réingénierie des études initiales en 2015, la formation en masso-kinésithérapie est basée sur une alternance intégrative et vise le développement d’un professionnel réflexif en s’appuyant sur la métacompétence de raisonnement clinique (Guyet, 20109). Le parcours clinique s’est majoritairement ouvert au secteur libéral, secteur dans lequel 80 % des professionnels exercent (Millien, 2018). C’est ce milieu qui sert de terrain à notre enquête. Sur la base du volontariat et sans nécessité de formation, les kinésithérapeutes libéraux reçoivent des étudiants durant leur parcours clinique de formation, au cours de leur activité productive.
7Lors de la première rencontre avec le patient, le kinésithérapeute effectue une démarche clinique pour poser un diagnostic masso-kinésithérapique qui permet une représentation du patient et de sa situation clinique. Cette démarche est une activité d’enquête au sens de Dewey (Dewey, 1938, Thievenaz, 2017 ; Piot, 2009 ; Paggetti, 2020). Le professionnel collecte, interprète et décode des informations à la fois verbales, sensitives et visuelles auprès du patient et il en produit grâce à son anamnèse et à ses bilans cliniques. Lors de la supervision d’un étudiant en stage, la situation de transmission /apprentissage de cette démarche d’enquête est visée, elle est au cœur du raisonnement professionnel et de la pratique ordinaire quotidienne.
8Dans notre recherche doctorale (Guyet, 2019), les corps des patients et des professionnels avaient étrangement disparu au profit des discours des étudiants et des tuteurs, ce qui ne manquait pas d’étonner pour une profession de « corps à corps » (Olry, 2015). La première rencontre était ressentie comme un temps d’éblouissement pour l’étudiant (Thievenaz, 2017), le raisonnement clinique comme un outil de bricoleur (Lévi-Strauss, 1962). Chaque tuteur avait une posture d’étayage différente (Bruner, 1998) et n’utilisait pas de modèle de progression (Kunegel, 2011). Au-delà de la technique prescrite enseignée à l’institut, les tuteurs invitaient à faire preuve de créativité pour s’adapter à « la vraie vie ». Chacun des praticiens avaient des pratiques adaptées et incorporées en fonction de leur personnalité, de leur expérience, de leur parcours professionnel et de leur formation. Certains avaient besoin de « mettre les mains » pour vérifier les dires des étudiants, d’autres avaient besoin de sentir ce que ressentait l’étudiant, d’autres encore cherchaient l’explicitation des sensations de l’étudiant. Le corps était omni présent dans les discours (Piot, 2018 ; Paggetti, 2020). La transmission du raisonnement clinique n’est pas seulement un processus cognitif, c’est aussi un processus corporel mettant en jeu des gestes professionnels à la croisée des différents modèles existants chez les enseignants (Bucheton, 2020 ; Saillot, 2020).
9Ria (2016, p. 1) définit le geste professionnel comme une « technique corporelle et cognitive en usage dans un milieu professionnel, porteur d’une efficacité et efficience (économie de soi) et sens (valeurs) reconnus par les professionnels ». Bucheton et Soulé (2009) ont développé un modèle d’analyse de l’agir enseignant centré autour de cinq préoccupations professionnelles des enseignants dans leur « multi-agenda de macro-préoccupations enchâssées » : le pilotage, l’atmosphère, le tissage, l’étayage et les savoirs visés. Bucheton (2020) a souligné l’importance pour les professionnels de se construire une grammaire de gestes professionnels ajustés, et articulées à chaque macro-préoccupation. À chacune de ces préoccupations sont attribuées des critères et indicateurs qui permettent de repérer les gestes professionnels, plus ou moins ajustés, mis en œuvre dans l’activité. Saillot (2020) a poursuivi le développement de cet agenda, en développant un cadre d’analyse des ajustements multiregistres, associé à plusieurs modélisations, dont celle pour l’analyse des activités d’ajustement basée sur un losange « penser-dire-faire-observer/écouter/percevoir » (fig. 1)
Fig. 1 : Modélisation pour l’analyse des activités d’ajustement (Saillot, 2020)
Saillot (2020, p. 101-103) a détaillé les préoccupations relatives aux savoirs :
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Institutionnaliser : préoccupations liées aux tâches à accomplir par les étudiants ;
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Identifier : préoccupations liées aux pratiques d’étayage par exemple anticiper les erreurs des étudiants, et identifier leurs besoins ;
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Cibler : préoccupations liées au pilotage notamment des tâches à proposer aux étudiants, à la conduite de la séance, à la construction de la séance ;
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Décontextualiser : préoccupations liées au transfert de connaissances, compétences ;
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Relier : préoccupations liées à l’articulation des savoirs entre eux ;
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Structurer : préoccupations liées à l’organisation de la séquence
10Ces modélisations constituent les principaux outils d’analyse du modèle des ajustements multiregistres (Saillot, 2020) pour les pratiques enseignantes en classe. Nous mettons à l’épreuve ces modélisations pour les ajuster à l’activité professionnelle des masseurs-kinésithérapeutes. Quelles macro-préoccupations et quels gestes professionnels peuvent-ils être identifiés et placés au cœur de la professionnalité des masseurs-kinésithérapeutes (MK) ? Est-il envisageable de construire un modèle des macro-préoccupations professionnelles des MK qui soit un vecteur d’intelligibilité de leur activité professionnelle au cœur du travail de rééducation avec le patient et de l’activité du patient réalisée durant la séance (Guyet, Rinaudo, 2021) ?
11Dans les métiers du soin, Eyland et Leblanc (2019), en analysant l’activité professionnelle des infirmières libérales, ont défini cinq caractéristiques du geste professionnel soignant : un aspect éthique tenant compte d’autrui, une composante du processus cognitif, une inscription dans une situation, un « effet performatif » et une composante communicationnelle. Compte tenu de ces caractéristiques, ils ont étudié l’activité in situ à domicile ; ils ont modélisé quatre catégories de gestes professionnels liés au care relevant de dimensions langagière et corporelle : 1/des gestes d’ambiance, donc d’atmosphère dans le modèle de Bucheton et Soulé (2009) comme le souligne Broussal (2021), « comprenant des mots d’humour ou des propos personnels qui créent une ambiance propice à une relation de confiance » ; 2/ des gestes de sollicitude qui visent à réassurer le patient et à prendre en compte ses demandes ; 3/ des gestes d’évaluation relevant « du technique ou du psychique et permettant d’évaluer le déroulement du soin » et 4/ des gestes de régulation qui sont des manifestations d’« anticipation dans le soin ou d’ajustement du soin ». Les auteurs proposent une représentation synthétique d’analyse des gestes professionnels soignants liés au care (fig. 2).
Fig. 2 : Outil d’analyse des gestes soignants liés au care (Eyland et Leblanc, 2019)
12Chez les médecins, Broussal (2021) a cherché à caractériser les gestes professionnels des médecins anesthésistes lors des consultations préanesthésiques en se centrant plus précisément sur les préoccupations relatives à l’atmosphère. Celle-ci apparaît comme une préoccupation partagée entre médecins et patients.
13Dans les métiers de la rééducation/réadaptation, en psychomotricité, Paggeti (2020) a distingué les « ajustements-enquête » ou les « ajustements de soins » dans la conduite du soin, et repéré des grands principes organisateurs représentatifs de l’activité de la profession de psychomotricien : les compétences relationnelles, l’ouverture à la perturbation, l’ethos de « disponibilité » et la place laissée au patient semblent. Ces derniers éléments rejoignant ainsi les propositions de gestes professionnels énoncés par Eyland et Leblanc (2019).
14Pour la masso-kinésithérapie, Sartier (2019 ; 2020), dans une situation de formation à distance de la situation de travail, a proposé une typologie de six types de feedback de régulation utilisés par des tuteurs de stage lors des entretiens réflexifs post stage, et par les étudiants lors des ajustements d’interactions tutorales post séances de soins. Elle propose des régulations sur l’activité réalisée, sur la situation, sur la communication mise en place, sur la transmission ou l’information donnée à l’étudiant, sur l’usage des connaissances et sur les dimensions psycho-socio-cognitives voire métacognitives.
15Parage et Bomal (2015) ont identifié, lors d’une activité de formation de formateurs en IFMK, un élément organisateur de l’activité : « l’effort demandé au patient ». Derrière cet organisateur, les formateurs placent toutes les indications mises en œuvre pour doser les manipulations effectuées sur le corps du patient. Ces indications sont classifiées en fonction de l’adéquation de la mobilisation réalisée. Prolongeant son étude, Parage (2015) estime que l’effort demandé au patient doit être vu sous deux aspects, à la fois celui demandé par le MK et aussi celui produit par le patient. C’est dans l’adéquation entre les deux paramètres que se situerait la « bonne distance thérapeutique » marqueur de la profession (Olry, 2005). À partir de la représentation de l’activité à réaliser, Parage (2015, p 113) caractérise la tâche du MK : « redonner un certain niveau d’autonomie motrice (but 1) et réduire le déficit fonctionnel (but 2), en évitant l’aggravation de la pathologie (condition 1) et en maintenant l’adhésion du patient au processus de soin (condition 2) ». Olry (2015) a remarqué que le diagnostic masso-kinésithérapique est une « coproduction entre geste et parole ». Nous proposons une représentation graphique synthétique regroupant toutes les caractéristiques des macro-préoccupations repérées chez les soignants et les rééducateurs, dans des situations de soins habituelles professionnel /patient (fig. 3)
Fig. 3 : Synthèse des caractéristiques des macro-préoccupations des soignants et rééducateurs à partir du « multi-agenda »
16Cependant, cette proposition est-elle en adéquation avec les pratiques ordinaires réalisées par les tuteurs MK libéraux lors de la supervision d’un stagiaire en présence d’un patient ? Les ajustements multiregistres repérés dans ces métiers destinés à autrui (Piot, 2009) sont-ils communs et/ou spécifiques à ceux décrits chez les enseignants ?
17Compte tenu du contexte d’universitarisation, de l’institutionnalisation du raisonnement clinique en tant que bonne pratique, des situations de travail de pratiques ordinaires réalisées quotidiennement ont été observées au sein des cabinets libéraux.
18La démarche a été adossée à deux champs de recherche, en croisant une démarche clinique avec des entretiens libres centrés sur une thématique et une démarche de didactique professionnelle plutôt orientée vers une didactique des savoirs professionnels (Vanhulle, 2008) à la recherche des savoirs professionnels véhiculés lors d’une activité professionnelle. Nous nous sommes ainsi appuyés sur une didactique clinique professionnelle, démarche hybride complémentaire entre deux démarches poussées chacune à des degrés de saturation différents (Blanchard-Laville, 1999 ; Guyet, 2019) qui nous ont permis de les combiner, de les articuler et de les mettre en dialogue. L’objectif était de repérer l’activité réellement effectuée en situation écologique de soin, lorsque le tuteur supervise une première séance de soin d’un étudiant avec un « malade », habitué du cabinet libéral lors d’un stage libéral de son parcours de formation clinique.
19La population est constituée de cinq triades patient/étudiant/ tuteur de stage pour lesquelles des entretiens avant la séance, un enregistrement audio et vidéo de la séance puis une hétero-confrontation « à chaud » ont été réalisés.
20Les participants de cette recherche sont des tuteurs volontaires et bénévoles pour encadrer des étudiants durant leur activité productive habituelle et les évaluer en fin de stage. Les tuteurs ont des expériences variées de l’encadrement de stagiaire. Ils exercent tous en cabinet de groupe pluriprofessionnel ou pluridisciplinaire. Ils sont représentatifs des caractéristiques de la population professionnelle libérale (Millien, 2018). Ils ont entre 2 et 32 années d’expérience professionnelle. Ils accueillent des étudiants depuis des temporalités variées : de première fois à plusieurs années (tableau 1).
Tableau 1 : caractéristiques de la population des 5 triades
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Étudiant MK ;
Prénom
Année d’étude
IFMK d’origine et expérience libérale du stagiaire
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Tuteur MK,
Prénom du Kiné
Statut du MK,
Année de diplôme
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Année d’expérience
du tutorat
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Composition du cabinet libéral
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Patient
Champ disciplinaire
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E2 :
Bernard MK 2
IFMK 2
1er stage libéral
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T2 :
Béatrice
Associée
Diplômée en 1999
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15 ans
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Mixte 3 associés 1 assistant
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P2 :
Brigitte
Neurologie IMC
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E3 :
Christophe
MK 3
IFMK 3
2e stage libéral
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T3 :
Christian
Associé,
Diplômé en 2000
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16 ans
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Mixte, 7 MK, 10 assistants
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P3 :
Corentin
Rhumatologie
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E4 :
Dimitri MK 3
IFMK 4
2e stage libéral
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T4 :
Dorothée
Associée
Diplômée en 1987
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1er étudiant
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Mixte, 3 kinés
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P4 :
Daniel
Neurologie IMC sportif haut niveau
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E5 :
Eliott MK 3
IFMK 5
1er stage libéral
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T5
Ethan
Assistant
Diplômé en 2013
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3 ans
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Mixte 18 MK,
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P5 :
Ellen
Traumatologie
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E7 :
Ghislaine
MK 3
IFMK 6
1er stage libéral
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T7 :
Gérald
Assistant,
Diplômé en 2014
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2 ans
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Mixte, 18 MK
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P7
Géraldine
Rhumatologie
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21Les étudiants choisissent leur lieu de stage. Ils effectuent leur deuxième ou troisième année de formation dans des instituts de formation différents parisiens ou provinciaux.
22Les patients se sont adressés aux praticiens à la suite de prescription médicale. Ils présentaient des pathologies chroniques neurologiques ou une atteinte périnatale ou une sémiologie musculosquelettique aigue en fin de période hyperalgique. La répartition des champs disciplinaires des pathologies présentées par les patients était représentative de la population retrouvée dans les soins en libéral (Panchout, Panchout, Launay et Coulliandre, 2017).
23La situation d’observation est une séance de soins « ordinaire » et elle résulte de la première rencontre de l’étudiant avec un « malade » habitué de ce cabinet libéral. L’étudiant découvrait le patient devant les yeux de la caméra et devait réaliser sous la supervision du tuteur une séance avec celui-ci. Les données de sept triades patient-tuteur-étudiant (P-T-E) ont été recueillies dans des cabinets libéraux pendant des périodes de stage en formation initiale, lors du parcours de stage obligatoire. Chaque triade est nommée par des prénoms commençant par la même lettre en fonction de l’ordre alphabétique de capture des données. Ainsi Doro T4, Dimitri E4, Daniel P4 sont respectivement la tutrice, l’étudiant et le patient de la triade 4. Seules 5 triades ont fait corpus avec des conditions de recueil de données identiques (triades 2.3 4.5 et 7).
24Les captures d’informations ont eu lieu lors de la dernière semaine du stage afin que le milieu de travail soit bien connu de l’étudiant. Les séances duraient trente minutes.
25Des entretiens libres individuels centrés sur la thématique de la supervision de la séance à venir, ont été réalisés avant la séance avec l’étudiant et le tuteur. Celle-ci a été filmée pour être le support de l’hétéroconfrontation immédiatement après la séance, avec l’étudiant et le tuteur. Dans le cadre de cet article, nous poursuivons l’analyse de la séance de soin tuteur-patient-étudiant concernant l’activité des professionnels tuteurs réalisée dans notre travail doctoral en nous focalisant plus sur les gestes professionnels d’ajustement.
26Dans notre travail doctoral (2019), il apparaissait que chacun des tuteurs analysés avait son style propre dans le genre professionnel de la profession MK et utilisait des éléments de l’agenda décrit par Bucheton et Soulé (2009). Nous poursuivons ici cette analyse pour essayer de mieux catégoriser cette posture d’ajustement repérée en utilisant le modèle des ajustements multiregistres, notamment le multi-agenda élargi (Saillot, 2020). Comme le souligne Broussal (2021), lors de la mise à l’épreuve de ce modèle lors de l’analyse de consultations médicales préanesthésiques,
« Si le modèle des gestes professionnels nous paraît toutefois pertinent, c’est bien sûr au premier chef parce qu’il peut concerner selon nous une grande diversité de métiers adressés à autrui. Mais plus particulièrement que ce qui se joue dans ce moment d’interaction engage bien selon nous des phénomènes d’intercompréhension, d’apprentissage, de partage de connaissances qui le rapproche des situations de classe ».
27Dans un premier temps, comme l’a lui-même réalisé Broussal, nous avons cherché à mettre à l’épreuve de la pratique professionnelle masso-kinésithérapique, le modèle des gestes professionnels enseignants. En nous basant sur les critéres et indicateurs décrits par Bucheton et Soulé (2009), nous avons identifié dans les verbatim des tuteurs leus macro préocupations (tableau 2).
Tableau 2 : macro-préoccupations repérées chez les tuteurs MK libéraux
28Comme nous mettons à l’épreuve le modèle décrit dans les pratiques enseignantes, les verbatim des tuteurs sont analysés à partir des 6 préoccupations relatives au savoir, décrites par Saillot (2020) ce qui nous permet d’identifier les caractéristiques de leurs postures d’ajustement basées sur les gestes professionnels
29Un tuteur exprime par exemple la difficulté de l’adaptation au patient basée sur l’observation de signe produits par le patient au cours de la séance (préoccupation identifier) :
T2 : C’est ce qui est compliqué et qui fait là-dessus on a tous des écueils et on va se baser déjà simplement sur ce que le patient va rapporter sur les signes qu’il va montrer pendant la séance éventuellement de fatigue de douleur et puis voir si la réaction du corps correspond à euh ce que l’on cherche à faire
30Ce même tuteur approche la difficulté de l’apprentissage par le stagiaire de cette perception. Comment aller au-delà de la compréhension de la situation pour permettre la transposition demain dans d’autres situations (préoccupation décontextualiser) ?
T2 : après le problème par rapport à la formation du stagiaire c’est lui faire voir qu’ il va avoir la possibilité pratique au départ à prendre en charge le patient mais il faut aussi qu’il apprenne à prendre en compte tout ce qu’il y a autour et qui va lui compliquer la tâche mais c’est aussi ce qui fait l’intérêt de notre travail on peut avoir trois fois ou quatre fois dans la journée un patient avec une même pathologie et on ne fera pas le même traitement , parce que l’on va l’adapter c’est ça aussi qu’il faut leur faire comprendre dans ce qu’on leur transmet quand ils viennent voir sur le terrain c’est compliqué pour eux de quand on a Mme X qui a un problème de dos on va lui faire ça et quand on a Mme Y qui elle aussi a un problème de dos éventuellement au même endroit on va pas lui faire la même chose euh l’ensemble est elle-même.
31Un tuteur repère les difficultés de l’étudiant à percevoir lors de la réalisation de test (préoccupation cibler) :
T3 : il a vu le test on lui a appris à l’école de mesure du glissement après à savoir si ça glisse beaucoup pas beaucoup ça il ne le savait pas il avait du mal à se positionner
32Dg : et comment tu sais ça qu’il avait du mal ?
T3 : parce que je lui ai demandé alors tu de me coter ça en croix trois croix ça bougeait beaucoup deux croix moyennement une croix ça bougeait un peu zéro croix ça bouge pas du tout alors tu l’aurais cote à combien il m’a dit je ne saurai pas coter mais c’est difficile cela suppose qu’il ait déjà vu un genou laxe qui se soit rompu mais lui tous les genoux qu’il a vus il m’a dit ce sont des gens opérés de leur croisés
33Pour cette dernière expression du geste professionnel « percevoir sentir observer », le percevoir va, nous semble-t-il, au-delà de ce que Joris Thievenaz décrit pour les masseurs kinésithérapeutes qui doivent développer au cours de leur formation « le sens du toucher et développer leur capacité de palpation et d’exploration en profondeur par l’intermédiaire de la peau » (2020). Ce sens du toucher a un impact sur le geste professionnel « faire », qui serait presque un geste professionnel « sentir faire » ou « faire sentir ».
34Un tuteur identifie un invariant de sa pratique que l’on pourrait représenter comme la beauté du geste et sa fluidité. Cet élément semble tellement prégnant que son stagiaire le décrit de la sorte (préoccupation cibler) :
E4 : déjà il y a une double tâche elle arrive à faire son bilan et à parler quand même déjà il y a cela ensuite la fluidité si l’on part sur l’ergonomie il y a une sorte de beauté du geste dedans donc il n’y a pas de moment où elle réfléchit à ce qu’elle va faire elle sait déjà ce qu’elle va faire il y a déjà ce processus en fait de bilan
35Un tuteur insiste sur la nécessité d’adaptation des pratiques de l’institut de formation à la « vraie vie » (préoccupation identifier) :
T2 : pour eux par rapport aux savoirs qu’ils ont en venant de l’école euh on va appliquer ce que l’on a appris et ça va forcément marcher en fait quand ils viennent sur le terrain ils se rendent comptent que cela ne marche pas à tous les coups que ce n’est pas cela qu’il fallait faire et que euh et que le patient il ne réagit pas forcément comme ils l’attendaient.
36Un tuteur insiste sur l’importance pour l’étudiant d’assister à la première séance d’un patient, car c’est lors de celle-ci que le geste professionnel « faire » se révèle le plus (préoccupation structurer) :
T3 : ben ça lui permet de voir il a la vision globale le problème si l’on prend une demi-heure, cil arrive on a le diagnostic du médecin donc si c’est un diagnostic ferme, pour une fracture par exemple c’est assez simple, mais si sa plainte c’est une douleur, le médecin va marquer rééducation pour une région douloureuse mais il n’y aura pas de diagnostic donc il va falloir faire un diagnostic et évaluer la douleur donc ça ça prend beaucoup de temps et ça en une heure c’est bien surtout qu’il y a plein de tests à faire c’est là où cela peut être intéressant pour le stagiaire pour essayer de mettre en œuvre toute sa batterie de tests et voir comment il arrive au diagnostic kiné.
37Un tuteur exprime sa stratégie pour faire prendre conscience à son étudiant de son erreur d’appréciation de la qualité de l’exécution de l’exercice par le patient, « le coup d’œil » (Olry & Froissart-Monet, 2017) que l’immédiateté de la séance rend difficile à percevoir ; il décompose le mouvement en plusieurs sous exercices qui individualisent le travail des muscles concernés. Le patient sert d’intermédiaire et de révélateur des savoirs à acquérir (préoccupation identifier) :
E3 : ah oui là c’est beaucoup plus marqué
Dg : qu’est-ce que tu cherches à lui faire là ?
T3 :lui montrer la différence entre lorsqu’il contracte son transverse de l’abdomen et ses droits de l’abdomen donc en fait lui sur le premier il a l’impression que le patient il compense en contractant ses droits de l’abdomen du coup je fais cesser l’exercice et je demande au patient de contracter que ses droits de l’abdomen en faisant un mouvement de tête du coup il cible et il s’aperçoit que le volume musculaire n’est pas le même et il ne compense pas il s’est trompé sur le premier et qu’il y a une différence entre transverse et droit de l’abdomen chez lui du coup qu’il l’avait bien fait
38Un tuteur donne par exemple une règle d’action pratique en lien avec la compréhension de la biomécanique du genou : vérifier la liberté rotatoire est nécessaire surtout chez des patients ayant des ischios contracturés (préoccupation relier) :
T5 : du coup tu fais attention
E5 : on fait attention à quoi
T5 : si tu viens juste chercher la liberté rotatoire pour gagner en flexion c’est bon c’est juste par rapport à la rotation médiale c’est quelque chose à voir après c’est bon de vérifier si elle est libre chez les patients avec les fibroses qui se mettent en place parfois tu peux avoir une rotation médiale très limitée des patients qui sont très crispés sur les ischios et qui du coup ne te laissent pas faire et c’est intéressant de juste évaluer
39Après le geste professionnel « faire », explorons le geste professionnel « dire ».
40Un tuteur emploie un mot fort « je milite » et précise aussi l’importance de la confiance à donner au patient, comme dans tout métier du soin. Sa pratique n’est pas seulement basée sur les tests ou outils d’évaluation clinque probants selon la démarche de l’évidence based practice mais aussi sur des compétences de communication et de raisonnement narratif du patient (préoccupation institutionnaliser) :
T3 : oui parce que je milite pour qu’il fasse cela après du coup je leur montre que c’est beaucoup plus confortable pour le patient et le kiné parce que du coup après le patient on le rassure de donner des conseils ça permet de le voir y a plus de choses qui sont plus du ressenti du kiné que des tests à proprement parler et pour le ressenti il faut discuter avec son patient donc discuter en une demi-heure ce n’est pas facile sans compter la partie administrative.
41Un tuteur par exemple insiste sur la notion de verbalisation de la décision que le professionnel doit prendre face à la situation clinique du patient (préoccupation décontextualiser) :
T2 : On en a pas mal discuté et en cherchant pourquoi justement et sur quoi il allait se baser pour essayer de décider justement car une fois qu’il va être tout seul sur le terrain en tant que thérapeute il va falloir qu’il prenne lui la décision de toute façon c’est ça le problème c’est bien ça le problème quand on est jeune diplômé et que l’on se retrouve lâché dans la nature il faut assumer ses décisions.
42Ce geste professionnel « dire » semble très en lien avec le geste professionnel « penser ».
43Ce geste professionnel « penser » semble lié à la notion de diagnostic masso-kinésithérapique (préoccupation institutionnaliser) :
T2 : La décision elle peut être à plein de niveaux elle peut même simplement au départ se dire une fois euh que j’ai fait le bilan c’est un patient que je dois prendre en charge ou pas le prendre en charge ou éventuellement faut que je le renvoie chez le médecin ben tiens c’est parfois savoir se dire ben tiens il arrive avec un diagnostic mais il n’y a peut-être pas que ça à régler donc c’est vrai que l’on est en permanence sur des arbres décisionnels de se dire je fais je ne fais pas.
44Cette même tutrice insiste beaucoup sur le besoin de « leur faire faire du transversal en fait c’est leur apprendre à aller piocher ». Elle souhaite développer les capacités d’analyse et de mise en lien des éléments physiopathologiques et joue ainsi sur le transfert didactique et la difficulté liée au contenu même du savoir à transmettre et à mobiliser. (Préoccupation identifier)
T2 : Des fois ils ont simplement du mal à faire un lien entre la physiologie normale et la pathologie parfois c’est vraiment ils ont les deux savoirs mais la jonction entre les deux elle n’est pas toujours simple c’est vrai que le but c’est ça d’essayer en repartant sur des bases simples des fois de leur faire comprendre les mécanismes qui aboutissent à un signe une pathologie pour qu’après ils comprennent puissent comprendre comment éventuellement le résoudre.
45La tutrice devient « le tiers médiateur responsable de la problématisation de l’activité » (Maubant, 2013) et de la mise en relation des connaissances issues de la pratique du terrain et celles de l’étudiant. Elle oblige l’étudiant à comprendre le rôle social qui est attendu de sa position de professionnel de santé : le service à rendre aux patients.
T2 : tous ces mélanges là c’est des facteurs qui font que cela complexifie forcement le raisonnement et l’élaboration de notre plan de traitement par rapport à ce que l’on pourrait faire en théorie au départ c’est dans ce sens-là que l’on travaille avec de l’humain c’est pas le garagiste qui va faire réparer euh le client qui va faire réparer sa voiture chez le garagiste on sait qu’il y a juste une pièce à changer et cela va mieux y a tout un ensemble autour pour lequel nous on n’a pas le droit de ne pas en tenir compte
46Un tuteur a identifié des connaissances qu’il estime indispensable à maitriser avant de confier les patients qu’il repère à travers les dires de l’étudiant (préoccupation structurer) :
T3 : il observe on observe il pose des questions on lui pose des questions et en fonction des connaissances que l’on estime qu’il a acquis ou pas on lui confie en général des patients.
47Un tuteur insiste sur un invariant opératoire déjà repéré par Parage (2015) : la progression du plan de traitement. De nombreux stagiaires ne savent pas organiser de progression dans leur plan de traitement et se retrouvent très vite en fin de course (préoccupation structurer) :
Dg : et là quand tu lui demandes de réfléchir tu lui demandes quoi en fait ?
T3 : en fait je veux qu’il prenne la suite en progression je lui montre là où on en est à peu près au niveau rééducation en ce moment au début comme exercice de base puis après je voudrai monter en progression j’aimerai qu’E3 me montre euh qu’il réfléchisse à me proposer
48Ce même tuteur insiste sur la notion d’adapter la progression des exercices à la possibilité du patient, ce que Parage et Bomal (2015) ont décrit comme l’adaptation de l’effort au patient (préoccupation décontextualiser) :
T3 : et la critique à E3 mais ça c’est ce que je trouve généralement à tous les stagiaires quand ils font faire un exercice au patient si l’exercice il est trop facile pour le patient il passe tout de suite à l’extrême il y arrive facilement alors il lui ferme les yeux mais fermer les yeux c’est très contraignant c’est hyper difficile alors qu’il suffit qu’il lui fasse faire ne serait-ce que de lui faire bouger la tête ou regarder au plafond un truc qui est plus simple déjà cela rend les choses plus difficiles en plus l’avantage quand tu fais ça c’est que tu as une progression qui peut être plus longue sinon tu arrives vite en fin de progression
49En nous appuyant sur la modélisation de Bucheton et Soulé (2009), prolongée et développée par Saillot (2020), et la synthèse des caractéristiques des macro-préoccupations des soignants et rééducateurs à partir du « multi-agenda » (fig 4), nous proposons une modélisation de la posture d’ajustement multi registres entre les préoccupations relatives aux savoirs, du tuteur MK libéral, lors de la supervision d’un étudiant en stage. Cette modélisation reprend les différentes caractéristiques repérées dans les verbatims, à l’aulne du macro-agenda.
Fig. 4 : proposition de modélisation du multi-agenda des préoccupations des tuteurs libéraux MK
50Ce travail d’identification est à poursuivre en s’intéressant aux autres macro- préoccupations et aux autres préoccupations afin de parvenir à une modélisation du multi-agenda des préoccupations des tuteurs libéraux MK. En effet, cette première approche est focalisée sur la posture d’ajustement multi registres entre les préoccupations relatives aux savoirs. Elle est à développer pour chacune des cinq autres préoccupations développées par Saillot (2020) relatives aux macro-préoccupations à moins qu’il ne s’agisse d’identifier d’autres termes qui définiraient mieux la pratique professionnelle d’ajustement des professionnels. Par exemple, la notion « sentir » préalable à l’action est une véritable marque de l’identité professionnelle du MK (Olry, 2005).
51Il n’est pas toujours aisé de classifier les différents verbatims : ainsi dans la situation relatée où la tutrice insiste beaucoup sur le besoin de « leur faire faire du transversal en fait c’est leur apprendre à aller piocher », de développer les capacités d’analyse et de mise en lien des éléments physiopathologiques et jouer ainsi sur le transfert didactique et la difficulté liée au contenu même du savoir à transmettre et à mobiliser, la préoccupation identifier a été retenue en se basant sur la définition donnée par Saillot (2020) : « préoccupations liées aux pratiques d’étayage par exemple anticiper les erreurs des étudiants, et identifier leurs besoins » ; cependant la préoccupation relier (préoccupations liées à l’articulation des savoirs entre eux) aurait aussi pu être retenue. L’analyse doit être approfondie en clarifiant les éléments et les indicateurs et en les adaptant à la situation de soin et ses particularités.
52Cette première approche est à étoffer en tenant aussi compte des préoccupations des étudiants MK dans la situation de supervision par ces mêmes tuteurs en situation écologique de soins (Guyet, 2019) dans le cadre de la co activité décrite, dès 2005, par Pastré : « il n’était pas possible d’analyser l’activité du maître sans prendre en compte l’activité des élèves réciproquement ». Elle ne tient pas non-compte non plus de la présence du patient qui interfère et conditionne cette relation tuteur /étudiant. Or le patient, tiers impensé, a une place active dans l’apprentissage du raisonnement clinique du stagiaire en situation (Guyet et Rinaudo, 2021). Le patient endosse plusieurs rôles tels que « formacteur », « formateur » « form-auteur » auprès de l’étudiant en fonction des situations et de ses difficultés. Sans doute pourrions-nous modéliser une coactivité des ajustements patients/soignants envers les étudiants en considérant le patient comme un co enseignant à l’image de la proposition de Saillot et Malmaison (2018) pour la coanimation de deux enseignants dans une classe. Cette proposition met en avant le travail du patient (Thievenaz, 2017) et rencontre des préoccupations actuelles puisque la loi de modernisation du système de santé et le plan « ma santé 2022 » visent une participation plus forte des patients au système de santé et un partenariat soignant-soigné qui doit s’inscrire dans la formation initiale des professionnels de ce secteur.
53Ce travail fait suite à un travail d’identification de la structure conceptuelle de l’activité d’apprentissage-transmission du raisonnement clinique en situation de stage libéral. Les données recueillies dans ce cadre font l’objet d‘une nouvelle analyse avec un autre modèle théorique : le macro-agenda des préoccupations.
54Ces modestes résultats sont les premières pierres de ce travail de tentative de modélisation des gestes professionnels utilisés dans l’activité professionnelle productive des MK tuteurs libéraux. Nous sommes intéressés à transformer la modélisation proposée par Saillot (2020) pour l’ajuster à l’activité professionnelle des MK tuteurs dans un premier temps puis à l’étendre à l’activité professionnelle des MK dans un second temps. En cherchant à identifier des macro-préoccupations et les gestes professionnels placés au cœur de la professionnalité des masseurs-kinésithérapeutes (MK), nous souhaitions construire un modèle des macro-préoccupations professionnelles des MK qui soit un vecteur d’intelligibilité de leur activité professionnelle au cœur du travail de rééducation avec le patient et ce plus particulièrement en situations de soins, lors de la transmission apprentissage du raisonnement clinique en MK, en stage, en présence du patient
55Ce travail pourra être poursuivi en étudiant les postures d’ajustement utilisées par les étudiants en situation de stage lors de la supervision par un tuteur. Il pourra surtout l’être à travers les récits que les étudiants expriment sur leur pratique professionnelle. En effet ceux -ci lors de leur retour à l’institut de formation, dans le cadre des unités d’intégration, participent à des travaux d’analyse de pratique réalisés à posteriori, à propos de leur rencontre avec le patient et du raisonnement clinique utilisé, en situation écologique. Ces dires en disent long sur la construction en cours de la professionnalité de l’étudiant, les habitus déjà incarnés par imprégnation (Delbos et Jorrion, 1984) et les pratiques ordinaires des professionnels de terrain.
- 2 Arrêté du 9 septembre 2021 portant autorisation d'expérimentations relatives aux modalités permetta (...)
56A l’heure de la création des cursus interprofessionnels en sciences du soin2, avec des unités d’enseignement transversales à tous les cursus, des UE « transversales soins », spécifiques des métiers du soin, et des UE « cœur de métier » spécifiques d’une profession, ces modélisations deviennent des outils importants à la fois de la reconnaissance institutionnelle de la spécificité d’une profession mais aussi de formation des étudiants pour leur permettre de repérer les spécificités de chacune d’elles et d’avoir des représentations pour l’action multiregistres (Saillot, 2020, p. 104) surtout dans le contexte d’installation des départements universitaires des disciplines en sciences infirmières et de la rééducation/réadaptation au sein des UFR Santé (Rulleau et Rollin, 2021) et la transformation probable des instituts de formation initiale en institut de formation professionnelle supérieure (Wittorski, 2018).
Broussal, D. (2021). Les « gestes d’atmosphère » au cœur de l’éthique relationnelle. L’ajustement médecins-patients lors de la consultation préanesthésique. Symposium « Les ajustements dans les métiers adressés à autrui : une notion clé dans le travail de la relation » (E. Saillot, T. Piot, coord.). Colloque international La Recherche en Travail Social et Santé dans les sciences de l’Education et de la Formation (TRESSE), Le travail de la relation. Rouen, France