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Vers un dispositif innovant de formation à la communication des médecins généralistes avec leurs patients : une démarche didactique professionnelle pour identifier des ajustements multiregistres

To an innovative system to train general practitioners to communicate with their patients: a professional didactic approach to identify multi-register adjustments
Andry Rabiaza et Eric Saillot

Résumés

Cet article présente l’approche exploratoire d’une recherche doctorale qui vise à construire un dispositif innovant de formation à la communication des médecins généralistes avec leurs patients. Cette recherche s’appuie sur le modèle des ajustements multiregistres, et sur une démarche de didactique professionnelle. Les premières étapes ont cherché à identifier les représentations de médecins généralistes en matière d’ajustements dans la situation de communication avec leurs patients. La seconde phase a expérimenté un dispositif innovant de formation basé sur des entretiens d’autoconfrontation, pour analyser les compétences communicationnelles et relationnelles en développement chez des médecins généralistes dans leur approche centrée patient.

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Texte intégral

Introduction

1Les métiers de la relation basés sur des interactions humaines sont fondés sur des situations de communication diverses entre un enseignant et ses élèves, un éducateur et un jeune en difficulté, une infirmière et un malade, ou un médecin et son patient, pour ne citer que quelques exemples assez représentatifs. Ces situations de communications sont majoritairement asymétriques entre un spécialiste, un expert, un détenteur du savoir ou de l’autorité, et une personne qui attend beaucoup de cette « expertise », que ce soit pour apprendre, grandir, progresser, ou guérir, mais dont la participation est indispensable à la réussite des échanges, et du service attendu. Les situations de communication quotidiennes et ordinaires s’appuient sur de multiples ajustements, plus ou moins conscients, de part et d’autre (Culioli, 1990) afin d’éviter les malentendus et d’optimiser les chances de compréhension réciproque, dans une dynamique de co-construction des discours en interaction (Kerbrat-Orecchioni, 2005). Les processus d’ajustements notionnels et intersubjectifs qui fondent cette co-activité deviennent de véritables objets de recherche et de formation lorsqu’il s’agit de mieux comprendre les compétences communicationnelles qui structurent certaines classes de situations emblématiques comme les entretiens cliniques médecin-patient par exemple.

  • 1 Arrêté du 22 septembre 2004 fixant la liste et la réglementation des diplômes d’études spécialisées (...)

2La médecine générale est reconnue en tant que spécialité médicale à part entière en France depuis 2004 (Arrêté du 22 septembre1) et est définie sur le plan scientifique comme la spécialité du premier recours aux soins, avec une approche spécifique « centrée-patient » basée sur la nécessité d’une relation durable entre le médecin et le patient permise notamment grâce à une « communication appropriée » (Allen et al., 2002). Le programme des études de médecine laisse une place significative à la pratique auprès des patients dès le deuxième cycle, ce qui se retrouve dans l’utilisation actuelle des termes historiques d’« externe », d’« interne » ou précédemment de « résident » au sein des services hospitaliers. Confrontés précocement à la relation médecin-patient, les internes sont cependant peu formés à la communication médecin-patient, malgré une approche par compétences remplaçant l’approche historique par objectifs. Cette inexistence contraste avec leurs attentes dans le domaine (Richard, et al., 2012) et c’est l’une des raisons qui nous a amenés à questionner la formation des médecins généralistes en matière de communication avec leur patient lors de l’entretien clinique. Face à cet enjeu social important de consolider la formation des médecins généralistes en matière de communication avec leurs patients, il nous a semblé que la notion d’ajustement pourrait être un analyseur particulièrement heuristique de ce type de situations de communication, en contexte professionnel. C’est pourquoi nous l’avons placé au cœur de notre démarche de didactique professionnelle (Pastré, Mayen & Vergnaud, 2006 ; Mayen, Olry & Pastré, 2017) qui articule analyse du travail et ingénierie de formation, comme vecteur d’intelligibilité pour consolider la formation des médecins généralistes.

3En sciences de l’éducation et de la formation, la notion d’ajustement a été évoquée dans les analyses plurielles de l’activité d’enseignement-apprentissage d’Altet (1992), dans les travaux de Jorro (2002) sur les gestes professionnels des enseignants, dans ceux de Goigoux (2007) qui articulent didactique et pédagogie, chez Sensevy dans son approche didactique de la théorie de l’action conjointe (Sensevy & Mercier, 2007), qui appréhende l’agir enseignant comme un « processus constant d’ajustement mutuel » (2011, p. 52), et chez Bucheton (2009, 2020) qui a travaillé la question des gestes professionnels ajustés des enseignants, ainsi que celle des co-ajustements de postures avec les élèves. Notre contribution s’appuie plus spécifiquement sur le travail de conceptualisation du cadre théorique des ajustements multiregistres (Saillot, 2020, 2022) qui propose des outils d’analyse pour différentes situations professionnelles basées sur des interactions humaines. Cette approche met en lumière les gestes professionnels d’observation et d’écoute, fondamentaux dans les ajustements interindividuels, articulés à des préoccupations professionnelles qui guident les échanges, comme dans les situations de communication médecin-patient qui nous intéressent ici.

4Cet article présente la phase exploratoire d’une recherche doctorale, qui vise, à terme, à outiller un module innovant de formation à la communication médecin-patient en appui sur des supervisions vidéo (autoconfrontations), dans une démarche de didactique professionnelle. Nous cherchons à comprendre comment les ajustements des médecins généralistes avec leurs patients peuvent être appréhendés en formation, par les praticiens eux-mêmes, et par les formateurs. Cet objectif est un véritable défi car il concerne des compétences communicationnelles souvent perçues par les médecins comme éloignées de leur ethos professionnel. Dans une première partie, nous présentons l’approche « centrée patient » des médecins généralistes, qui légitime des ajustements, voire qui les rend indispensables. Dans une deuxième partie, nous développerons le cadre théorique des ajustements multiregistres (Saillot, 2020, 2022) qui offre des perspectives d’analyse pour la formation à la communication des médecins généralistes. Ensuite, nous décrirons l’organisation de cette formation à l’Université de Caen Normandie, avant de présenter notre démarche exploratoire, articulée en deux étapes : premièrement, nous avons cherché à comprendre le point de vue de médecins généralistes sur l’ajustement dans la relation médecin-patient. Deuxièmement, nous avons testé un dispositif de formation en troisième cycle des études médicales basé sur des observations filmées et des auto-confrontations (Faïta & Viera, 2003) – appelées « supervisions » dans les études médicales – avec un échantillon exploratoire, afin d’étudier son élargissement à plus grande échelle.

1. L’approche « centrée patient » des médecins généralistes

5La spécialité de médecine générale est caractérisée par la coexistence d’une approche verticale sur le moyen, long voire très long terme dans une dynamique de médecin de famille prenant en charge plusieurs générations d’une même famille et une approche longitudinale intégrant les multiples dimensions de la personne patient. Cette approche globale est reconnue et appréciée par les patients (Bodegård et al., 2019 ; Little et al., 2001). Elle est résumée par le concept d’approche « centrée patient » remettant le patient, et non l’usager ou le client, au centre d’une approche humaine (Moreau et al., 2019), qui comprend quatre dimensions :

  1. « Explorer la maladie et son vécu par le patient » ;

  2. « Aborder le patient en tant que personne avec une vision globale biopsychosociale » ;

  3. « Partager par le médecin avec son patient les décisions et les responsabilités liées concernant la prise en charge » ;

  4. « Construire une alliance thérapeutique ».

6Ces différentes dimensions de l’approche centrée sur le patient s’inscrivent dans un référentiel de la médecine générale qui articule six domaines de compétences permettant d’identifier des fonctions communicationnelles, bien au-delà de la compétence « relation, communication », dans une approche globale qui nécessite donc de multiples ajustements dans le travail de la relation.

7Ces six domaines de compétences constituent les objectifs d’apprentissages importants à travailler au cours du diplôme d’études spécialisées (DES) de médecine générale (Compagnon et al., 2013). Une première compétence vise une « approche globale, et une prise en compte de la complexité » et correspond à la « capacité à mettre en œuvre une démarche décisionnelle centrée patient selon un modèle global de santé ». Une deuxième compétence intitulée « relation, communication, approche centrée patient » correspond à la « capacité à construire une relation avec le patient, son entourage, les différents intervenants de santé ainsi que les institutionnels, en utilisant dans les différents contextes les habiletés communicationnelles adéquates, dans l’intérêt des patients ». Et quatre autres compétences ciblent « la continuité, le suivi, la coordination des soins autour du patient », « l’éducation, la prévention santé individuelle et communautaire », « les premiers recours, les urgences » et la notion de professionnalisme qui englobe les cinq précédentes.

8L’approche centrée patient est souvent associée à la notion d’empathie développée par Rogers dans les années 1980 :

«  Être empathique, c’est percevoir le cadre de référence interne d’autrui aussi précisément que possible et avec les composants émotionnels et les significations qui lui appartiennent comme si l’on était cette personne, mais sans jamais perdre de vue la condition du “comme si”  » (1980, cité par Decety, 2004, p. 59).

9Dans les relations de soins, d’aide, le praticien tente ainsi d’identifier et de comprendre le vécu du patient, ses réactions et ses sentiments personnels par rapport à ses difficultés, à ses éventuelles douleurs, ou à sa maladie, selon ses propres perceptions et son vécu. Il s’agit finalement « de comprendre l’autre en adoptant son point de vue  » (Jorland, 2004, p. 61). Cette compréhension d’autrui permettrait une entrée dans son intimité tout en préservant la conscience de soi (Simon, 2009). Elle fait suite à l’approche paternaliste définie par Dworkin comme « une intervention sur la liberté d’action d’une personne, se justifiant par des raisons exclusivement relatives au bien-être, au bien, au bonheur, aux besoins, aux intérêts ou aux valeurs de cette personne contrainte » (1972, p. 65). En tant que père, le médecin était par définition le plus compétent pour décider de la prise en charge du patient (Jaunait, 2003).

10De nos jours, le modèle de décision partagée entre le patient et le médecin compatible avec l’approche centrée patient et l’évolution des droits des patients prédomine. Le patient exprime une préférence pour une des options diagnostiques ou thérapeutiques proposées à la suite d’une discussion avec son médecin. Il implique une communication claire, loyale et ouverte sur la situation (Moumjid et al., 2009). Le médecin doit gagner la confiance du patient (Locke, 2002). La communication avec le patient devenant un pilier majeur de la démarche diagnostique et thérapeutique du médecin, elle se doit d’être ajustée afin de répondre aux différents objectifs d’une consultation.

2. La communication médecin-patient

11La caractérisation de la communication entre le médecin et le patient est présente dans les textes officiels encadrant la profession. Le serment d’Hippocrate, dont la dernière version a été révisée en 2012 par le Conseil National de l’Ordre des Médecins, rappelle que la relation avec les patients doit se faire en respectant « les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions » (CNOM, 2012). Les référentiels des études médicales indiquent que l’étudiant de deuxième cycle doit acquérir les compétences « de cliniciens, communicateur, coopérateur, acteur de santé publique, praticien réflexif, scientifique, responsable aux plans éthique et déontologique » (Arrêté du 8 avril 2013 relatif au régime des études en vue du premier et du deuxième cycle des études médicales, 2013).

12Nous retrouvons ces notions dans les fondements de l’analyse de pratiques des groupes Balint, méthode née dans les années 1940 dans le cadre des travaux de ce médecin et psychanalyste anglais qui a analysé la relation médecin-patient à travers la psychanalyse (Reznik, 2009). Elle est actuellement initiée auprès d’étudiants en troisième cycle et proposée à des médecins dans le cadre de leur formation continue. Durant chaque séance mensuelle, les professionnels, ou étudiants, présentent une situation vécue et échangent dans le cadre d’une confrontation de groupe. Les approches d’analyses de pratiques et de « pratique réflexive » se sont développées en France dans de nombreuses formations professionnelles suite au tournant paradigmatique du « praticien réflexif » de Schön (1983/1994). Au-delà de l’approche historique de Balint, l’analyse de pratique constitue un pilier majeur de la formation des futurs médecins généralistes sous la forme de « groupes d’analyse et d’apprentissage à la pratique » (GAAP). La communication y est abordée tout au long du cycle (Rabiaza et al., 2020).

13Si elle fait l’objet d’analyses par les professionnels et au-delà par les chercheurs, la communication médecin-patient est peu modélisée par la recherche dans une démarche de didactique professionnelle (Mayen et al., 2017) pour améliorer la formation. Une référence aux six attitudes de Porter (1950) est fréquente permettant aux formateurs d’apporter des réponses clés en main. Son apprentissage se fait principalement par observation au contact des patients, directement en stage, par un rapport direct à l’expérience de travail.

3. Cadre théorique des ajustements multiregistres

14Comme nous l’avons évoqué en introduction, la notion d’ajustement a été initialement mobilisée en sciences de l’éducation et de la formation dans des analyses de l’activité enseignante (Altet, 1992 ; Jorro, 2002 ; Goigoux, 2007 ; Bucheton, 2009 ; Sensevy, 2011 ; Saillot, 2020). Elle s’inscrit dans une approche des interactions entre l’enseignant et ses élèves appréhendées comme une co-activité, une action conjointe, encore appelée « couplage d’activité » (Barbier, 2017). Nous empruntons le cadre théorique des ajustements multiregistres, initialement conçu pour des analyses de l’activité enseignante (Saillot, 2020), puis élargi à l’ensemble des analyses du travail de la relation dans les métiers de l’interaction humaine (Saillot, 2022).

15Les activités d’ajustement dans les métiers de l’interaction humaine s’inscrivent dans une forme de vigilance pragmatique et réflexive qui repose sur des sémioses de l’environnement, c’est-à-dire des lectures des situations professionnelles, qui consistent à identifier, à décoder, à interpréter et à prélever des éléments significatifs, des indices pertinents, afin d’opérer des modifications ou des combinaisons d’actions pour répondre de façon précise aux besoins identifiés et sélectionnés (pour la situation, autrui, ou soi-même). Ces activités d’ajustement s’opèrent de façon plus ou moins consciente par les différents protagonistes de l’interaction, ce qui appelle une forme de réciprocité, qui peut être appréhendée comme une co-activité, un couplage d’activité ou une action conjointe, selon les auteurs et les contextes professionnels appréhendés. Ces processus peuvent s’effectuer sans prise de conscience, comme dans la plupart des ajustements linguistiques (Culioli, 1990), mais ils peuvent faire l’objet d’attention et de réflexion, dans une démarche de stratégies professionnelles qui visent à construire des ajustements situés, soit de façon réactive (remédiation) ou proactive (anticipation).

16Les ajustements s’expriment donc à travers des modifications ou des combinaisons d’actions opérées en fonction de besoins identifiés et sélectionnés, grâce à une activité de sémiose permise par l’expérience du professionnel. Comprendre comment les sujets s’ajustent, c’est également comprendre comment ils agissent et apprennent dans et par les situations, ce qui est l’un des principes fondamentaux de la didactique professionnelle (Mayen, Olry, Pastré, 2017). Ces quelques éléments définitoires sont associés à une modélisation qui permet en quelque sorte d’appréhender le « noyau invariant » ou la « structure conceptuelle » (Pastré, 1999) d’une posture professionnelle qui « permet une souplesse dans l’ajustement aux circonstances » et « qui organise les perceptions, les interprétations, et l’action » (Mayen, Olry, Pastré, 2017). Cette modélisation offre des perspectives d’analyses des liens indissociables entre les activités d’observation et d’écoute qui permettent au professionnel de prélever des éléments significatifs dans la situation, de façon réflexive et pragmatique, pour orienter ses actions de façon ajustée. Il s’agit d’une activité réflexive de sémiose à partir de l’observation et l’écoute qui organise des modulations d’actions ajustées ou agencées pour s’ajuster aux besoins spécifiques des situations.

Fig. 1 : Modélisation pour l’analyse des activités d’ajustement (Saillot, 2022)

Fig. 1 : Modélisation pour l’analyse des activités d’ajustement (Saillot, 2022)

17Cette modélisation permet d’identifier ce que le professionnel fait et dit, à partir de ce qu’il perçoit (par l’observation, l’écoute ou le toucher) dans la situation (ici chez le patient), et qui nourrit son activité réflexive (penser), que ce soit pour mieux agir (faire ou dire) ou mieux comprendre. L’importance donnée à l’observation dans cette activité intellective au travail s’inscrit dans le paradigme du praticien réflexif de Schön (1983/1994), inspirée de la théorie de Dewey (1938/2006). Il s’agit d’une activité de conceptualisation dans l’action (Vergnaud, 1996) qui articule donc observation fine, écoute attentive, et sens du toucher (Thievenaz, 2020) pour les praticiens du soin et de la santé, pour prélever des indices cliniques alimentant ainsi un processus de problématisation (Fabre, 2006). Ces ajustements permettent au praticien de « lire le patient », comme Guyet (2019) l’a montré dans la formation des masseurs kinésithérapeutes. En effet, les activités d’ajustement s’appuient sur des sémioses (lectures) de l’environnement, ici professionnel, c’est-à-dire pour les professionnels du soin et de la santé, une lecture de signes cliniques, par l’observation, l’écoute et le sens du toucher (perceptions), problématisés grâce à des connaissances spécifiques (médicales sur le patient), afin de construire et d’affiner le diagnostic.

18Le toucher permet au praticien de chercher à identifier et à repérer des signes précis (problèmes musculaires, osseux, ligamenteux par exemple), comme Thievenaz le décrit pour les masseurs kinésithérapeutes. Ces praticiens doivent développer au cours de leur formation « le sens du toucher et développer leur capacité de palpation et d’exploration en profondeur par l’intermédiaire de la peau » (2020). La formation vise à leur faire construire des repères sensoriels (observation, écoute et sens du toucher) qui seront associés à leurs représentations, pour mettre en œuvre des techniques manuelles spécifiques, dans une articulation entre des dimensions cognitives et sensori-motrices.

19Les ajustements opérés dans le flux de l’activité sont en quelque sorte une forme de métis professionnelle, dont « les capacités qu’elle confère sont profondément enracinées dans le corps » rappelle Jobert (2017, p. 456), qui souligne les liens entre le corps et la réflexivité dans les activités de travail, qui s’expriment « par tous ses sens », pour percevoir la situation avec une implication sensorielle du corps, qui « peut s’exercer aussi bien dans un rapport avec des objets techniques (variations dans une vibration, apparition d’une odeur, d’un déplacement dans l’espace…), que dans les échanges avec autrui (à travers les mimiques, les mouvements, etc.) » (Jobert, 2017, p. 456). L’un des objectifs majeurs de ce travail de recherche est donc d’outiller la formation des médecins généralistes afin de favoriser des prises de conscience de gestes professionnels plus ou moins incorporés, et ainsi mieux les aider à se construire des « représentations pour l’action » (Weill-Fassina, Rabardel, et Dubois, 1993) pertinentes et efficaces pour les guider dans la conduite des entretiens cliniques avec leurs patients. Les représentations pour l’action sont fonctionnelles, dans la mesure où elles « assure[nt] la planification et le guidage de l’action » (Leplat, 1985) et opérationnelles, « lorsqu’elles offrent à l’opérateur le moyen de planifier et/ou de guider son action de manière adéquate à la situation actuelle » (Bertrand et Weill-Fassina, 1993).

20Ces représentations pour l’action sont des sortes de points de vigilance pour les praticiens qui les guident dans les ajustements intersubjectifs (vers autrui) et dans les ajustements intrasubjectifs (vers eux-mêmes) avec une attention particulière aux compétences communicationnelles qui sont à appréhender comme des ajustements instrumentaux, en considérant le langage comme un instrument professionnel, au sens de Rabardel (1999). Les ajustements sont des processus conjoncturels, multiregistres, qui participent de façon souvent micrologique à l’adaptation, processus structurel. L’adaptation de la relation ou de la communication passe donc par des (micro)-ajustements. L’objectif de la formation envisagée est de favoriser des prises de conscience chez les praticiens à propos de leurs pratiques communicationnelles, en partie basées sur des ajustements plus ou moins personnalisés, afin de questionner les compétences des médecins généralistes qui permettent de co-construire leur approche centrée patient.

4. Une démarche exploratoire pour la formation des médecins généralistes

4.1. Principes et organisation de la formation

21La formation des étudiants dans le cadre du DES de médecine générale (diplôme d’études spécialisées) est définie selon la maquette décrite dans l’arrêté du 21 avril 2017. Elle comprend une formation pratique organisée en stage de six mois en milieu hospitalier et en cabinet de ville associée à une formation théorique à raison d’une journée par semaine en moyenne incluant des cours, des groupes d’échanges de pratiques, la réalisation d’un portfolio sous l’égide d’un médecin tuteur et l’écriture d’une thèse d’exercice en lien avec la spécialité. La part pratique étant dominante, les étudiants sont appelés « internes en médecine » rappelant leur grade au sein des services hospitaliers. La maquette est composée de deux phases : 1) une phase socle durant la première année axée sur la médecine d’urgences et la pratique ambulatoire ; 2) une phase d’approfondissement axée sur la santé de la femme et de l’enfant, la médecine polyvalente hospitalière et une mise en autonomie en cabinet ambulatoire.

22À ce jour, aucune formation spécifique à la communication n’est mise en place à l’UFR santé. L’apprentissage de ce savoir-faire lié aux interactions humaines se fait prioritairement dans le cadre de la formation pratique avec le patient en consultation en observant ses MSU (médecins maîtres de stage des universités). La supervision directe, où l’étudiant effectue la consultation en présence de son MSU, puis indirecte, où l’étudiant consulte seul avec le patient et fait un retour à distance en dehors de la présence du patient, à son MSU, constitue donc un élément fondamental dans cet apprentissage. Sur le plan théorique, les internes doivent produire trois traces d’apprentissage liées à la compétence « relation, communication, approche centrée patient » sur l’ensemble de leur troisième cycle. Cette obligation compense la faible fréquence d’abord de cette compétence lors des groupes d’échanges (Rabiaza et al., 2020) qui ont lieu durant l’ensemble du cycle. Ces constats légitiment donc notre projet scientifique d’outiller un dispositif de formation innovant pour étayer la communication des médecins généralistes avec leurs patients.

4.2. Enquête exploratoire sur les représentations de médecins généralistes sur les ajustements dans la communication médecin-patient

23Dans un processus d’extension des travaux sur les activités d’ajustement de la relation enseignant-élève à la relation médecin-patient, nous souhaitons préciser certains termes du cadre théorique des ajustements multiregistres à l’aune de la professionnalité des médecins généralistes. En effet, certaines expressions telles que la notion d’observation désignent des activités et des temporalités différentes selon le milieu professionnel. En médecine, l’observation correspond au premier temps de l’examen clinique du patient précédant la percussion, la palpation et l’auscultation alors que l’observation décrite dans les travaux précédents est une activité permanente permettant sa démarche réflexive. L’objectif de cette première étude est d’explorer ce qu’évoquent les notions d’ajustement, d’observation et d’écoute dans leurs pratiques professionnelles, auprès d’un échantillon de médecins généralistes. L’objectif secondaire est d’explorer les représentations des médecins généralistes sur la communication médecin-patient par ces médecins.

24Une étude qualitative par entretiens semi-dirigés a été menée entre mars et août 2020. Un échantillon de six praticiens exerçant en Normandie occidentale et choisis selon les critères courants d’exhaustivité en recherche en médecine générale que sont le genre, l’âge, l’année d’installation et les activités de maîtrise de stage, d’enseignement et de recherche universitaire a été interrogé. La saturation des données n’était pas désirée compte tenu du caractère exploratoire de l’étude. Un guide d’entretien centrés sur leurs représentations de la communication médecin-patient et des notions d’ajustement, d’observation et d’écoute était élaboré à partir des données de la littérature et des expériences personnelles des chercheurs sur leurs terrains respectifs en cabinet de médecine générale et dans l’enseignement. Une analyse ouverte des verbatims selon une méthode inductive adaptée au caractère exploratoire et permettant de « donner un sens » aux propos en faisant émerger des « catégories » (Blais et Martineau, 2006).

Tableau 1. Caractéristiques des six médecins généralistes interrogés

Médecin

Genre

Âge (ans)

Année d’installation

Maîtrise de stage

Enseignant-chercheur universitaire

1

Femme

30-39

2018

Non

Non

2

Homme

30-39

2016

Non

Non

3

Femme

40-49

2007

Oui

Oui

4

Homme

30-39

2014

Oui

Oui

5

Homme

60-69

1985

Oui

Non

6

Homme

30-39

Remplaçant

Non

Non

25Cette première étude exploratoire souligne l’importance donnée à la communication dans la relation médecin-patient pour une prise en charge complète du patient. Elle permet de « bien cerner les besoins, les ressentis » (médecin 3) du patient. Elle particulièrement importante lorsque le problème est plus d’ordre biopsychosocial que biologique. L’absence de formation initiale dédiée rend la réalisation de cette communication comme s’il « n’y avait jamais trop réfléchi » (médecin 2) malgré l’existence de modèle théorique comme les six attitudes de Porter (Bousquet & Panisse, 2010). Elle s’intègre dans l’approche centrée patient en tant que facilitateur du climat de confiance. Dans cette relation, la notion d’ajustement fait référence à la compétence : « s’adapter dans sa communication au patient que l’on a en face de soi » (médecin 5). Au-delà, il est également centré sur le médecin lui-même et le contexte. Pour chacun des éléments, de multiples facettes sont prises en compte. Elles peuvent être liées à l’identité du patient comme à un état provisoire telle qu’une difficulté psychologique. Côté médecin, des ajustements s’opèrent en fonction de sa personnalité à l’image de l’expression populaire indiquant que la patientèle d’un médecin est à son image. Les ajustements peuvent être plus structurants par l’intermédiaire d’une spécialisation formelle via des capacités, des diplômes universitaires ou des formations spécialisées transversales ou informelles au fil de l’exercice de la fonction. Enfin, le contexte de la consultation marqué en cette période par les règles sanitaires liées à la pandémie provoque des ajustements. La présence d’un tiers et sa qualité, interne, parent ou ami proche, influence sur le déroulement de la consultation sans que cela créé une difficulté.

26Sur le plan pratique, le temps, notamment d’écoute, permet ces ajustements. Ce temps d’écoute peut être très variable pour un même médecin en fonction du patient et du contexte de la consultation. D’une durée extrêmement courte pour un problème clinique simple tel qu’une infection hivernale, il peut correspondre à la quasi-intégralité de la consultation pour un problème psychologique ou social permettant au patient de « divaguer un peu plus » (médecin 4). Il en est de même de l’espace qui débute dès la salle d’attente avec un ajustement débutant « quand [on ouvre] la porte » (médecin 2) et qui comprend dans la salle de consultation deux espaces : le bureau et la table d’examen clinique. La multiplication des types d’espace crée une multitude de possibilités d’ajustement pour le médecin. Chacun est lié à une posture spécifique, plus équilibrée au niveau du bureau, plus asymétrique au niveau de la table d’examen. Le médecin est debout et domine physiquement le patient qui est allongé en position de vulnérabilité par sa nudité partielle (Zielinski, 2011).

27L’analyse de l’activité du médecin ne peut se limiter au praticien. Le patient produit également une activité reconnue par les médecins interrogés et confirmant la présence d’une coactivité, voire d’un couplage d’activité (Barbier, 2017) qui établit « une combinaison réciproque d’engagements d’activité ordonnée autour d’une transformation qui l’ordonne et la définit » (p. 24). Ces couplages d’activités sont fréquents dans l’ensemble des métiers de l’interaction humaine, qui articulent un agir sur autrui et agir sur soi, que ce soit pour les métiers de l’éducation, de la formation, du conseil, du social, de la santé ou du soin, dans lesquels « chaque partenaire a besoin de l’autre » (Mayen, 2005, p. 77), comme dans la relation médecin-patient qui nous intéresse. La communication médecin-patient est un enjeu important pour la formation et une démarche de didactique professionnelle vise à comprendre les compétences professionnelles qui permettent aux professionnels de s’ajuster en situation. La mise en place d’un dispositif de recherche et de formation innovant basé sur des observations situées ambitionne d’améliorer l’intelligibilité des ajustements dans le cadre de la consultation.

4.3. Expérimenter un dispositif innovant pour la formation des médecins généralistes

28L’apprentissage de la communication dans la relation médecin-patient est très majoritairement effectué lors de la formation pratique sur le terrain au contact des patients. Celle-ci est prédominante en termes d’horaire lors du troisième cycle des études médicales. Lors de ces stages, l’étudiant réalise seul des consultations sous la supervision directe, le maître de stage (MSU) est présent dans le bureau de consultation, ou indirecte, le MSU est absent du bureau lors de la consultation et la supervision est faite après celle-ci le jour même, ou quelques jours plus tard. Jusqu’à présent, cette supervision constituée d’une rétroaction a posteriori ne se base que sur le récit clinique de l’étudiant et ses notes dans le dossier du patient. Elle n’est donc que partielle et ne permet pas une rétroaction sur la communication de l’étudiant.

29La supervision par observation directe avec enregistrement vidéo (SODEV) consiste à enregistrer tout ou partie de la consultation en vidéo et d’effectuer une rétroaction en revisionnant celle-ci. La technique est utilisée depuis les années 90 chez les Anglo-saxons (Campbell et al., 1995) mais est expérimentée dans quelques facultés françaises dont Rouen, Nice et Grenoble, que depuis une dizaine d’années (Chauvin, 2022). En enregistrant les images et les sons des échanges entre le praticien et le patient, les communications verbales et non verbales des deux acteurs deviennent accessibles au MSU et à l’étudiant a postériori. Cette technique se rapproche des méthodes utilisées pour explorer la relation enseignant-élève dans les salles de classe. Après avoir expliciter les représentations des médecins sur la communication, l’objectif de cette deuxième étude exploratoire étaient d’explorer la faisabilité inhérente au contexte de soins et l’apport de la SODEV en Normandie occidentale. L’objectif secondaire de cette étude était également de mettre à l’épreuve de la formation des médecins généralistes le modèle d’analyse des ajustements multiregistres (Saillot, 2020, 2022)

30Une étude expérimentale a été réalisée en 2021 auprès d’internes en autonomie afin d’explorer la faisabilité et l’apport de la SODEV en Normandie occidentale. Il s’agit d’un dispositif innovant, en considérant l’innovation comme un processus qui s’appuie sur l’activité des acteurs de terrain, dans un contexte particulier (Cros, 2017). A fortiori, l’analyse de l’activité est aussi une source d’innovation et de transformation du travail et de la formation (Durand, 2009).

31Sur le plan méthodologique, chaque séquence de SODEV comprend une consultation enregistrée choisie par le MSU en concertation avec son interne et une supervision enregistrée (séance d’autoconfrontation) sans guide de l’interne par son MSU (Chauvin, 2022). Le champ d’enregistrement permettait de visualiser le bureau avec le médecin et le patient sans possibilité de voir la zone d’examen clinique en application du protocole soumis auprès du Comité local d’éthique de la recherche en santé du CHU de Caen et de l’Université de Caen Normandie. Dans le cadre de l’exploration de la faisabilité et de la mise en épreuve du modèle d’analyse des ajustements multiregistres, un entretien semi-dirigé était réalisé auprès de l’interne (I 1 et I2) et du MSU (MSU 1 et MSU 2) séparément. Leur ressenti autour de la séquence et leur représentation de la communication médecin-patient ont été explorés avec l’aide d’un guide d’entretien élaboré à partir des données de la première étude exploratoire, des données de la littérature et des expériences personnelles des chercheurs. L’analyse a été effectué selon une méthode inductive par l’investigateur comme lors de la première étude exploratoire.

32Finalement, deux sessions d’observation ont été réalisées sur des lieux de stage gérés par des enseignants de la faculté de Caen (quatre étaient initialement prévues). La charge de travail au sein d’autres cabinets médicaux liée au contexte sanitaire a empêché leur inclusion dans l’étude.

33Les deux consultations observées ont concerné des problématiques organiques. Les séances d’autoconfrontation ont suivi la temporalité des consultations avec une première partie dans la zone bureau et une deuxième partie composée uniquement de l’enregistrement sonore sans vidéo dans la zone d’examen clinique. Le MSU 1 débutait la séance comme s’il n’y avait pas « la caméra comme d’habitude » alors que le MSU 2 débutait par le visionnage de l’enregistrement. La majorité des commentaires de la part des MSU sont sur des aspects de savoirs et de démarches cliniques. L’aspect communicationnel est commenté que cela soit en termes d’écoute en laissant « venir au fait en essayant de bien cerner sa plainte, sa demande » (MSU 2) ou de réponses aux questions du patient. Les deux MSU ont clôturé la supervision par des impressions générales.

34Les internes indiquent s’ajuster via la communication verbale principalement. La communication non verbale est plus limitée par « la souris dans la main » (I 2). Comme les professionnels interrogés lors de la première étude, l’observation du patient débute « dès le moment où elle est entrée » (I 1) soit dans la salle d’attente. Selon eux, leur écoute est active et leur modèle de communication « instinctif ». Selon leur MSU, la communication de leurs internes s’appuie sur quelques ajustements mais elle ne montre « pas assez d’empathie » (MSU 1) ou ne semble « pas assez connectée » (MSU 2), du point de vue des formateurs (eux-mêmes médecins généralistes expérimentés).

35L’acceptabilité de la séquence de SODEV est bonne en accord avec l’étude de Lutaud et Sanselme (2020). L’appropriation du dispositif s’est faite sans blocage avec l’identification par les acteurs de points d’amélioration afin d’éviter les soucis techniques rencontrés en particulier lors de la première séquence. Un possible inconfort est également exprimé par un interne comme le souligne une précédente étude (Borko et al., 2008). Pour les MSU, ce mode d’observation permet un accès à de nouvelles données liées à l’interne et aux patients par rapport à une supervision indirecte classique. Cette double observation, effectuée lors de cette deuxième étude exploratoire, confirme l’existence d’un ajustement interindividuel entre médecin et patient qui semble rester naturelle pour les MSU, mais qui devra faire l’attention d’une vigilance particulière dans la suite de notre recherche doctorale, afin d’identifier les compétences professionnelles en jeu, dans une perspective de professionnalisation (Wittorski, 2007).

Conclusion : perspectives et enjeux sociaux de la recherche doctorale

36Les métiers du soin, médicaux et paramédicaux font appel d’un côté à des compétences liées aux sciences médicales et paramédicales et d’un autre à des « compétences communicationnelles et relationnelles » (Piot, 2009). Ces dernières prennent une importance croissante de par les évolutions de la place du patient dans l’approche par le médecin de son état et du partage des décisions et par l’introduction de nouvelles modalités d’évaluation durant les études médicales. Sur le plan de la formation, les besoins sont à ce jour identifiés mais laissés sans réponses (Richard et al., 2012). Partant de ces constats, une meilleure compréhension de la relation médecin-patient, dans une perspective de didactique professionnelle, qui articule analyse de l’activité et conception ou amélioration de formations, tout en visant le développement de compétences professionnelles, dans et par des situations de travail constitue notre principale orientation pour cette recherche doctorale.

37Ces deux études exploratoires ont permis de bâtir les bases de notre recherche doctorale en améliorant la compréhension de la communication et des ajustements du point de vue des médecins généralistes et en confirmant la faisabilité du dispositif de recherche par enregistrement vidéo. Une étude de l’activité communicationnelle en situation pourrait permettre une analyse des ajustements à partir d’observations filmées de situations de travail et de formation, suivies d’entretiens d’autoconfrontation. Nous ambitionnons d’articuler une approche « méso » de l’activité de communication médecin-patient, en caractérisant les principales macro-préoccupations durant la consultation, à une approche « micro » qui fait des liens avec les différents types d’ajustements à l’œuvre. L’objectif sera de concevoir un dispositif de formation à la fois innovant et solide sur les plans conceptuels et praxéologiques, complété par une modélisation spécifique à ces enjeux de professionnalisation. Cette recherche doctorale s’appuiera bien entendu sur les aspects éthiques, déontologiques, légaux et identitaires qui cadrent la relation médecin-patient. Dans une démarche d’ingénierie didactique professionnelle (Mayen, Olry, Pastré, 2017), elle accompagne la conception de modules expérimentaux de formation à la communication auprès des étudiants en troisième cycle de médecine générale en réponse aux besoins identifiés depuis quelques années. Il comprendrait des enseignements théoriques au sein de la faculté et des protocoles de supervision en cabinet affiné lors de la phase d’observation de la recherche doctorale. Dans une temporalité encore plus longue, les enjeux sociaux de cette recherche doctorale sont très importants, avec l’ambition que ces améliorations de la formation des médecins généralistes participent à l’amélioration de la qualité des soins et de la prise en charge globale et quotidienne des patients, dans une articulation fructueuse entre care et cure (Paperman et Laugier, 2006 ; Rothier-Bautzer, 2013).

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Notes

1 Arrêté du 22 septembre 2004 fixant la liste et la réglementation des diplômes d’études spécialisées de médecine.

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Table des illustrations

Titre Fig. 1 : Modélisation pour l’analyse des activités d’ajustement (Saillot, 2022)
URL http://journals.openedition.org/questionsvives/docannexe/image/7333/img-1.png
Fichier image/png, 70k
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Pour citer cet article

Référence électronique

Andry Rabiaza et Eric Saillot, « Vers un dispositif innovant de formation à la communication des médecins généralistes avec leurs patients : une démarche didactique professionnelle pour identifier des ajustements multiregistres »Questions Vives [En ligne], N° 38 | 2022, mis en ligne le 27 décembre 2024, consulté le 13 février 2026. URL : http://journals.openedition.org/questionsvives/7333 ; DOI : https://doi.org/10.4000/1345n

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Auteurs

Andry Rabiaza

CIRNEF, EA 7454, Université de Caen Normandie

Eric Saillot

CIRNEF, EA 7454, Université de Caen Normandie

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