1Depuis la fin de la Seconde Guerre mondiale, la santé des Français change. Les progrès de la médecine ont permis d’augmenter l’espérance de vie. D’après le Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) en France dans Problèmes et politique de 2015, l’amélioration de l’hygiène de vie ainsi que la recherche dans tous les domaines font que les maladies évoluent et se chronicisent. De façon générale, les besoins en santé de la population augmentent et le maillage médical sur le territoire national ne semble pas répondre aux nécessités de soins de la population d’après le Bulletin de l’Académie National de Médecine no 7, tome 198 d’octobre 2014. Dans le plan Ma santé 2022 , les pouvoirs publics sont contraints d’identifier des solutions en matière de couverture d’accès aux soins.
2Parallèlement à cela, le métier d’infirmier n’a cessé d’évoluer dans les missions qui lui sont confiées, depuis sa création avec les écoles d’infirmières en 1880 jusque dans les années 1990. À la fin du 20é siècle, les compétences de l’infirmier s’affinent. En effet, son jugement clinique est reconnu par le décret n° 93-345 du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels. L’article 8 de ce même décret confie à l’infirmier diplômé d’État (IDE) « après avoir reconnu une situation comme relevant de l'urgence, le devoir de mettre en œuvre tout ce qui est en son pouvoir pour conserver l’état de santé d’un patient jusqu’à l’arrivée d’un médecin » (Décret n° 93-345 du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier., 1993).
3L’universitarisation de la formation en 2009 restructure la délivrance du diplôme d’État par la validation de 10 compétences. La compétence n° 1 qui a pour objectif l’évaluation de la situation clinique des patients, est enseignée autant en stage qu’en institut de formation dans le cadre des unités d’enseignement (UE) dites constitutives (UE 3). Cette compétence met en exergue le processus cognitif conduit par l’IDE afin d’évaluer l’état clinique d’un patient, autrement dit son raisonnement clinique.
4Mais alors que les compétences de l’infirmier se précisent et semblent s’accorder avec l’évolution des besoins en santé de la population française, les techniques pédagogiques mises en œuvre dans le cadre des UE constitutives en IFSI (Institut de formation en soins infirmiers) permettent-elles aux étudiants de développer un raisonnement clinique suffisant et pertinent ? Qu’en est-il lorsque l’IDE travaille dans un service d’urgence où se présentent des patients ayant des pathologies diverses et variées.
5Sans vouloir être exhaustifs, une brève présentation d’un service d’urgence s’impose afin de comprendre le rôle de l’IDE, principalement à l’accueil des patients. L’organisation d’un service d’urgence en France est dépendante de sa taille, de ses ressources techniques et humaines, mais aussi du nombre de patients qu’il reçoit en moyenne (nombre de passages/jour). En résumé, plus le nombre de passages/jour est élevé, plus l’offre de soins se décline en unités ou secteurs de soins spécifiques à l’intérieur même des urgences. De manière schématique, cette organisation répond à la graduation de la criticité de l’état des patients venant consulter.
6Afin de fluidifier le parcours de soins du patient à l'intérieur du service, il existe un poste dédié à la profession infirmière. Ce poste se nomme infirmier d'orientation et d'accueil (IOA). Cette fonction est assurée la plupart du temps par un IDE qui a suivi une formation spécifique (de 3 à 5 jours) en plus de sa formation initiale. L'IOA à partir d’un premier entretien avec le patient, doit permettre ce qu'on appelle dans le jargon des urgences le « tri » des patients afin de les orienter vers l’unité ou le secteur de soin des urgences le plus adapté à la situation du patient. Historiquement, le terme « triage » apparaît en 1880 dans les traités français de médecine militaire pour désigner l’activité de catégoriser les blessés. Il est aujourd’hui l’un des gallicismes du vocabulaire médical anglais pour désigner la priorisation des malades aux urgences (Lachenal et al, 2014). Les questions éthiques de l’utilisation de ce terme sont abordées dans l’article Le triage en médecine, une routine d’exception, tant il peut susciter de surprise pour celui qui est au cœur du triage, soit en tant que patient mais aussi en tant que soignant.
7En triant, l’IOA réalise un « diagnostic de situation » selon un raisonnement clinique dont les principes sont étudiés en formation initiale (renforcés lors de la formation IOA). Ce « diagnostic de situation » permet d’orienter le patient vers le secteur d’activité particulièrement adapté à la ou les problématiques de santé repérées.
8La question des ajustements traitée dans cette publication nous est apparue aux détours de nos recherches doctorales menées sur les ressources mobilisées par l’IDE lorsqu’il conduit un raisonnement clinique en service d’urgence. De fait, nous présenterons une partie de nos recherches en lien avec la thématique des ajustements.
9Dans le cadre d’une thèse soutenue en sciences de l’éducation et de la formation, nous avions choisi de réaliser nos recherches dans un service d’urgence d’une clinique de la région montpelliéraine auprès d’infirmiers qui accueillent les patients venant consulter aux urgences juste avant la consultation par un médecin urgentiste. Nos recherches qui s’appuient en grande partie sur le cadre conceptuel de la didactique professionnelle, nous ont amenées à découvrir que l’infirmier modifiait sans cesse son discours en ajustant celui-ci au patient, mais aussi aux autres professionnels de santé travaillant avec lui. Les discours qu’il explicite sur ces modifications font état d’ajustements permanents selon non seulement les réponses données par le patient, mais aussi sur les indicateurs qu’il perçoit, qu’il sélectionne, qui s’imposent d’eux-mêmes chez le patient lorsqu’il s’exprime, communique ou ne communique pas. Par ailleurs, les premières analyses de notre travail exploratoire ont montré des distorsions dans les informations données par le patient à l’infirmier et au médecin urgentiste, dans la transmission des problèmes de santé identifiés par l’infirmier entre l’écrit et l’oral, mais aussi dans la conduite d’entretien entre l'infirmier et le médecin, et enfin, dans les pistes de réflexion clinique de chacun. Ces distorsions nous ont poussées à procéder nous-mêmes à des ajustements dans la méthodologie de recueil de données caractérisant une mise en abyme de la notion d’ajustement.
10Quelles sont donc les étapes clefs pendant lesquelles l’IDE choisit ou non d’ajuster son discours ? Sur quels concepts et ou invariants au sens de la didactique professionnelle s’appuie l’IDE pour s’ajuster ? Dans quel but ? Quelle(s) logique(s), quels raisonnement(s) suit-il dans ses ajustements ?
11Autant de questions qui nous projettent dans la recherche des ressources d’ajustement de l’IDE face aux situations singulières qu’il rencontre au moment de l’accueil d’un patient en service d’urgence.
12Cette recherche se fonde sur deux approches particulières de la didactique professionnelle, celle de Pastré (2011) et celle de Vinatier (2009). Nous nous sommes également appuyés sur le concept d’ajustement vu par Saillot (2020). Dans la tradition de la didactique professionnelle, le but de notre recherche consiste à comprendre le travail, d’accéder à l’activité des professionnels sur les lieux de travail pour, in fine pouvoir améliorer la formation initiale et/ou continue des professionnels ou des futurs professionnels de santé.
13La didactique professionnelle a été fondée sur l’analyse du travail, le postulat ergonomique de la différence entre le travail prescrit et le travail réel, sur l’analyse du travail prescrit et de l’activité. Ce cadre conceptuel vise à comprendre les conceptualisations en jeu par les acteurs, les ressources qu’ils mobilisent et les apprentissages qui évoluent dans les situations de travail. La didactique professionnelle analyse des données recueillies sur le terrain à partir du discours des acteurs sur leur activité (verbatims), dans une dynamique de boucles itératives entre la recherche et la formation soit initiale, soit continue.
14Pastré a travaillé sur l’analyse du travail à partir des travaux de Vergnaud sur la conceptualisation au cours de l’activité humaine. Vergnaud (1996) avait dégagé plusieurs concepts qui sont les concepts en acte et théorèmes en acte. Pour Pastré, les professionnels mettent en œuvre dans leur activité, un ensemble de concepts qu’ils soient pragmatiques (construits ex nihilo), pragmatisés (références scientifiques) ou théoriques. Conceptualiser est un mouvement de l’esprit qui utilise l’abstraction afin de ne retenir d’une réalité concrète, une propriété que l’acteur estime remarquable (Pastré, 2011). Ces concepts et autres éléments que l’acteur lui associe ne sont pas spontanément conscientisés, ils relèvent d’invariants dans un laps de temps donné, pour une classe de situations donnée, tant que les retours de la réalité dans les situations notamment de travail conviennent au professionnel.
15Pour Vinatier (2009), il s’agit d’invariants situationnels et d’invariants du sujet. Toujours dans le cadre de la didactique professionnelle, pour Vinatier, les invariants du sujet sont de véritables organisateurs de l’activité. Pour ce dernier auteur « Les invariants du sujet recouvrent les catégories du jugement, des valeurs, des intérêts et des motivations de la personne » (Vinatier, 2009, p. 96).
16Les concepts notamment pragmatiques ou pragmatisés, sont construits par chaque acteur pour agir non seulement dans une situation singulière, mais également dans ce que Vergnaud appelle des classes de situations. Ces dernières regroupent des situations que l’acteur estime similaires en termes de points communs. L’approche de la didactique professionnelle s’intéresse à ces concepts, leur construction, leur mobilisation en tant qu’ils participent aux apprentissages en situation de travail et donc au développement professionnel des individus.
17Étudier la place des invariants situationnels et les invariants du sujet dans le discours des infirmiers nous permettrait d’identifier chez les acteurs interrogés, les ressources qu’ils mobilisent afin d’évaluer la criticité des patients accueillis. Quels sont les indicateurs relevés par les professionnels pour évaluer l’état clinique de leurs patients ? Y aurait-il des liens et lesquels entre les cas de chaque patient, leur tri et orientation et d’éventuelles classes de situation ?
18Comme nous le verrons plus loin, ces approches se sont enrichies des concepts d’ajustement vu par Saillot (2020) agrémentées des approches langagières d’Austin (1970).
19Le choix de notre terrain de recherche a pris en compte deux paramètres essentiels :
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Que le service des urgences soit reconnu pour accueillir une grande diversité de pathologies. Dans ce cas, le travail de tri devient plus complexe.
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Qu’un médecin urgentiste soit le seul référent médical des patients au sein du service. Dans ce cas l’expertise du médecin permet de limiter les hésitations de prise en soins globale que l’on pourrait retrouver si le service fonctionnait avec des professionnels en formation comme des internes.
20La méthodologie de recherche est qualitative. Afin de comparer les ressources mobilisées par les infirmiers, nous avons opté pour n’interroger uniquement des infirmiers dont la formation initiale repose sur le référentiel de formation de 2009. Nous avons choisi de nous entretenir avec six infirmiers travaillant dans un service d’urgence de petite envergure ayant pour objectif l’identification des invariants mobilisés et/ou construits, par ces professionnels à l’accueil d’un patient. Parmi ces six infirmiers, nous avons souhaité interroger également des infirmiers n’ayant pas eu la formation d’IOA. En effet, la formation de 5 jours que suivent les IOA leur permet de développer la compétence « raisonnement clinique », or nous souhaitions particulièrement connaître le processus de raisonnement conduit par les infirmiers sans formation supplémentaire.
21Bien que la planification du recueil de données ai été perturbée par les mesures sanitaires nécessaires pendant la pandémie de la COVID-19 (coronavirus disease), il a été réalisé en deux temps. Le premier temps a concerné l’observation de l’accueil d’un patient aux urgences par six professionnels choisis et ayant donné leur accord pour participer à nos recherches. Ces situations ont été filmées une fois les accords des patients et des professionnels reçus. Dans un second temps, un entretien d’auto-confrontation simple a été réalisé avec chaque professionnel filmé.
22Six films d’accueil de patient par six infirmiers différents ainsi que six entretiens d’auto-confrontation ont été réalisés en novembre, décembre 2019 et janvier 2020 aux urgences d’une clinique de l’Hérault, soit peu de temps avant le début de la crise sanitaire qui a marqué le printemps de l’année 2020. Les traces de l’activité filmées ainsi que les entretiens d’auto-confrontation simples ont fait l’objet d’une retranscription sous forme de verbatims. Ces derniers ont fait l’objet d’une correspondance chronologique en liant les commentaires des acteurs sur leur activité et les moments des films relatifs aux discours.
23L’objectif des entretiens a été de questionner les invariants mobilisés par les professionnels lorsqu’ils reçoivent les patients et investiguent auprès d’eux sur la raison de leur venue. Malgré la charge de travail des infirmiers, nous avons réussi à réaliser les entretiens d’auto-confrontation soit immédiatement après l’accueil du patient soit au maximum une semaine après le déroulement des évènements. Ce laps de temps inégal entre le film des différents accueils et la réalisation des entretiens a été dépendant du flux des patients le jour J, mais aussi du planning de travail des IDE interrogés. Ce laps de temps différent pourrait constituer un biais dans nos recherches dans le sens où les professionnels ont pu oublier les raisons de leurs actes entre le moment où ils ont accueilli le patient et le moment où ils ont explicité leurs actes.
24L’analyse des données utilise le cadre conceptuel de la didactique professionnelle qui vise à comprendre les conceptualisations en jeu par les acteurs, les ressources qu’ils mobilisent et les apprentissages qui évoluent dans les situations de travail. Afin d’analyser les verbatims obtenus à partir des entretiens d’auto-confrontation, nous avons choisi d’utiliser un protocole élaboré empiriquement en commun par les doctorants mobilisant l’approche de Vinatier.
25Celui-ci permet de repérer peu à peu dans le discours des acteurs au sujet de leurs actes, la description des invariants. Il se présente sous la forme suivante :
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Description de l’invariant avec une formulation explicite et détaillée de l’invariant dans son contexte,
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Où et comment l’invariant émerge à travers l’extrait du verbatim analysé dans lequel l’acteur verbalise l’invariant,
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L’argumentation donnée par l’acteur qui justifie le ou les choix fait dans la situation, en termes d’acte, de choix langagiers, de posture, de représentations,
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Les concepts en acte énoncés par l’acteur sous forme d’objets ou prédicats ni vrais ni faux, mais l’acteur les considère comme pertinents pour la prise d’informations nécessaires à l’action. L’acteur les a construits soit ex nihilo, soit à partir de concepts scientifiques,
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Les théorèmes en acte tenues pour vraies par l’acteur, susceptibles de vérité ou fausseté mais l’acteur les considère comme pertinents et les manipule quotidiennement. Ils sont construits sous la forme d’une affirmation peu discutable, d’une logique de raisonnement aboutissant à une conclusion à partir de prise d’information telle que « Si…alors sinon… »,
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Les pratiques induites décrites comme des manières d’agir, de faire, de procéder, de s’organiser induites par l’invariant repéré,
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Des indicateurs relevés dans la situation par l’acteur pour la diagnostiquer. Ils sont souvent propres à un acteur, car construits par lui. Ils peuvent être différents d’un acteur à l’autre.
26L’identification des invariants mobilisés par les IDE pouvait nous permettre d’approcher les théorèmes en actes, comment et surtout pourquoi ils étaient mobilisés. Ce qui nous aiderait à répondre à la question posée initialement : quelles ressources les IDE mobilisent afin d’évaluer la criticité des patients accueillis ? Ainsi, si certains invariants se révélaient identiques d’un infirmier à un autre, nous pourrions répondre à la question : Y aurait-il des liens et lesquels entre les cas de chaque patient, leur tri et orientation et d’éventuelles classes de situations ?
27Cependant, au fur et à mesure des entretiens menés avec les IDE, il nous est apparu des distorsions. En effet, à plusieurs reprises, nous avons été confrontés à des différences de discours donnés par le patient au médecin et à l’infirmier. Nous avons aussi constaté que le patient donnait des informations supplémentaires au médecin lorsque celui-ci l’interrogeait. L’inverse étant cependant possible en se référant aux discours des infirmiers interrogés à ce sujet. Pour autant, cet élément nous a questionné et il nous a semblé pouvoir l’interroger en croisant les deux interrogatoires : médical et paramédical. Ce que nous avons au départ relevé comme un phénomène d’adaptation, nous a peu à peu emmené sur la piste de l’ajustement au sens historico-culturel de Vygotski comme le précise Saillot dans son dernier ouvrage « (S') ajuster au cœur de l'activité d'enseignement-apprentissage : construire une posture d'ajustement » (2020) :
28Les ajustements permettent une régulation de la communication, afin de faciliter les échanges langagiers entre les interlocuteurs, même s’il ne faut pas croire à l’illusion d’une intercompréhension totale. Le concept d’ajustement renvoie à la conception socioconstructiviste de la communication qui reflète la complexité de l’activité cognitive et langagière des sujets (Saillot, 2020, p. 36).
29Saillot, dans la lignée de Vygotski, évoque le langage :
Toutes les fonctions psychiques supérieures sont unies par une caractéristique commune, celle d’être des processus médiatisés, c’est-à-dire d’inclure dans leur structure… l’emploi des signes. Dans la formation des concepts, ce signe est le mot, qui sert de moyen de formation des concepts qui devient par la suite leur symbole (Saillot, 2020, p. 39).
30Selon Saillot « Le langage, qui est fait de ces signes que sont les mots, est ainsi l’instrument médiateur entre « les choses de la vie » (concepts spontanés ou quotidiens) et les « concepts » (scientifiques), dans un rapport médiatisé avec l’objet » (Saillot, 2020, p. 39). Selon Vygotski, « la signification des mots est sociale … le sens quant à lui est propre au sujet » (Ibid.). Même si le dernier ouvrage d’Éric Saillot traite des questions d’ajustement dans l’enseignement-apprentissage, la lecture de celui-ci nous a permis d’expliciter précisément ce concept pour nos recherches dans le domaine des soins. Comme l’activité d’enseignement-apprentissage, le soin est une activité dirigée vers autrui, qui revêt ainsi des similitudes comme celles des interactions langagières entre deux personnes.
31Afin d’étayer nos recherches, nous nous sommes attardés sur la dimension langagière des IDE lors des échanges avec le patient. En effet, Piot dans son article sur « Le rôle méconnu des conversations soignant-patient au cœur des interactions de soin » s’appuie sur les travaux d’Austin (1970) :
Les conversations entre soignant et patient à l’occasion de la réalisation d’un soin apparaissent non pas comme un complément au soin réalisé, mais comme véritable partie prenante du soin en remplissant plusieurs fonctions stratégiques, cela avec des modalités et variations particulières dues à la singularité des personnes et des situations et aux ajustements qui en découlent (Piot, 2018, p. 9).
32L’étude des actes de langage dans leur force illocutoire et leur effet perlocutoire, pourrait nous permettre d’approfondir l’analyse des verbatims obtenus pour atteindre notre objectif de recherche.
33Dans l’espace dialogique ouvert par les IDE, quelle est la part illocutoire des messages adressés au patient ? Autrement dit, de quelle manière les IDE invitent les patients à coopérer aux soins ? Quelle est la part perlocutoire du message des patients envers les IDE ? C'est-à-dire la demande non explicite du patient à travers son comportement, ses gestes ou même son discours.
34Ainsi, lorsque les mesures de sécurité contre la propagation de la pandémie se sont assouplies, nous sommes retournés sur les lieux de nos recherches afin de réaliser deux autres entretiens. Mais cette fois-ci, nous avons choisi de filmer un infirmier qui accueillait un patient ainsi que le médecin qui accueillait ce même patient. Deux entretiens d’auto-confrontation simple ont été réalisés, l’un avec l’infirmier sur son mode opératoire, l’autre avec le médecin. Cependant, nous avons souhaité avoir l’avis du médecin sur le mode opératoire de l’infirmier en lui projetant le film de l’accueil du patient par l’infirmier.
35Les objectifs étaient multiples :
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Repérer les moments où l’infirmier posait des questions qui pouvaient faire avancer le diagnostic de situation,
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Identifier le sens « médical » de ces questions,
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Repérer si des questions faisaient défaut du point de vue du médecin,
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Identifier la ou les différences entre un interrogatoire médical et un interrogatoire paramédical,
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Identifier les attentes d’un médecin quand un infirmier lui faisait des transmissions avant d’aller lui-même interroger le patient.
36Les premiers résultats auxquels nous sommes parvenus sont d’une part, caractéristiques de situations de soins et d’interactions entre infirmer et patient. C’est-à-dire que nous avons identifié des invariants situationnels relatifs aux premiers repérages de problématiques de santé des patients permettant une bonne orientation. Nous avons également identifié des invariants du sujet, mêlés à des actes locutoires, illocutoires et perlocutoires. Ces combinaisons montrent des préoccupations de stratégies pour susciter, maintenir des discours authentiques des patients, des relations sociales détendues empreintes de dialogue et de respect. D’autre part, certains autres résultats sont assez surprenants et inattendus pour nous, mais également pour les acteurs. Nous proposons de présenter les trois grandes catégories qui sont apparues au travers de nos premières analyses. Nous les avons nommées en fonction de leurs caractéristiques principales. Une précision est apportée ici pour la suite de la lecture. Le mot « tri » défini en amont sera utilisé au même titre que « entretien d’accueil » ou « accueil » afin d’éviter les répétitions.
37En se référant aux recherches de Piot (2018), le discours de l’infirmier, mais aussi du patient, prend des allures d’interactions langagières et para langagières indispensables à la relation soignant/soigné, mais aussi à l’exercice de la compétence n° 1.
- 1 Perte partielle ou totale des fonctions d'un membre, d'un segment de membre due à une paralysie, un (...)
38Durant le tri des patients, les IDE s’attardent en particulier sur l’évaluation de la douleur physique. Pour se faire, ils utilisent un certain nombre d’outils comme l’échelle visuelle analogique (EVA) ou l’évaluation numérique (EN), qui donnent aux patients la possibilité de coter leur douleur. Même si tous s’accordent à dire que seule l’évaluation de la douleur réalisée par le patient reste l’élément à prendre en compte en priorité, ils affirment être systématiquement à la recherche d’indicateurs congruents avec le discours du patient. Parmi ces indicateurs figurent la pâleur, la présence de sueurs, les grimaces, les impotences fonctionnelles1, les attitudes de replis, les cris ou gémissements des patients, une prostration, une expression crispée du facies, une hyperventilation, ou encore une agitation. Ce que renvoie le patient dans son attitude ou l’expression de son visage demeure une part non négligeable dans l’évaluation de la douleur des patients. Les IDE sont en recherche de cohérence entre l’évaluation chiffrée de la douleur par les patients et les indicateurs physiques qu’ils relèvent durant l’interrogatoire :
(…) des fois quand elle me répond, je veux voir sa tête quand elle me répond. Comme quand je pose la question de l’EVA, des fois ils me disent « Oh ! Neuf ou dix ». Mais quand je les regarde, ils me disent « Neuf » « Dix ». Je vois qu’il y a quelque chose de pas cohérent entre leur facies et ce qu’ils me répondent. J’ai besoin des fois de voir leur tête en fait.
39Certains IDE vont même jusqu’à reposer la question de l’évaluation de la douleur plusieurs fois durant le tri parce qu’ils ont noté une incohérence entre les propos du patient et les indicateurs de la douleur relevés de peur de « passer à côté » de quelque chose :
On peut passer à côté de quelque chose si le patient ne se plaint pas, si on ne pousse pas assez le questionnement, si on passe à côté d’un signe clinique ou quelque chose qui nous a dit qui pour nous n’est qu’un détail, mais qui au final est une chose importante.
40L’un des IDE interviewé dira :
L’enfant n’aura pas de mécanisme de dissimulation de la douleur, ou de dire oh ben ça va aller, j’ai pas mal ! Un enfant qui a mal, il le dit en général. Un adulte qui a mal, il le dit moins, de manière moins évidente.
41Le choix même de l’outil utilisé pour l’évaluation de la douleur des patients reste un élément clef et nécessite un ajustement de la part de l’IDE. Ainsi, durant l’un des tris filmés, l’IDE devant prendre en soin un enfant de neuf ans dira de son choix d’outils :
Ah ça dépend des enfants après, mais je pense qu’on est à l’aise et une vraie impression de fiabilité, ils n’hésitent pas à partir de treize/douze ans ! Parce que je pense qu’on nous dit treize/quatorze ans même. Mais je pense que des fois plus tôt ça peut fonctionner. Mais ça dépend du type de profil d’enfant.
42Il existe un autre domaine que celui de la douleur physique que les IDE évaluent parfois même inopinément. En effet, nous avons noté lors de l’entretien croisé réalisé avec le médecin qu’une évaluation de la dimension psychologique lors du tri du patient a créé ce que nous nommerons un « conflit » entre l’IDE et le médecin dans l’identification du problème de santé de la patiente. Ce « conflit » a attiré notre attention tant il modifié l’évaluation de la criticité de l’état clinique de la patiente et donc son orientation. Cette évaluation de l’état psychologique de la part des IDE s’est repérée dans une proportion de trois accueils sur sept sans même que le patient n’évoque une quelconque problématique de cet ordre. L’IDE prendrait en compte l’état psychologique de ses patients même si ceux-ci ne l’évoquent pas de façon significative jusqu’à contrer le médecin dans les priorités que celui-ci donne au repérage des situations critiques.
43Ces informations sont consignées dans le dossier informatique du patient consultable à tout moment par les professionnels de santé du service. Cette traduction demande à l’infirmier de mobiliser des connaissances théoriques, mais également des constructions liées à leur expérience. L’approche de la conceptualisation dans l’action de Vergnaud (1996), nous permet d’éclairer ces constructions en termes de concepts et théorèmes en acte. Les diagnostics de situation par l’intermédiaire des indicateurs relevés par les IDE en sont les déclinaisons.
44Une des IDE interrogées nous révèle que l’identification du/des problèmes principaux pour le(s)quel(s) le patient consulte est complexe. Elle dit :
(…) avoir tous les problèmes mélangés que le patient présente que ce soit les douleurs qu’il a, les antécédents, essayer de faire les liens le plus rapidement possible pour trouver le principal problème ou les principaux problèmes qui amènent le patient aujourd’hui aux urgences.
45Il s’agit bien d’une traduction d’un discours de patient en discours professionnel.
- 2 Localisée derrière le sternum (Larousse)
- 3 Qui appartient aux côtes ou qui est en rapport avec elles (Larousse)
- 4 Situé entre les côtes. Dans l'espace intercostal cheminent les artères et les veines intercostales, (...)
46Afin de comprendre le processus cognitif des IDE dans l’identification du ou des problèmes de santé, nous les avons interrogés sur les concepts théoriques qu’ils mobilisaient lorsqu’ils traduisaient le discours des patients en discours professionnel reconnu par le corps médical et paramédical. Il est apparu que les IDE s’attardaient principalement à décrire précisément la douleur des patients en identifiant clairement non seulement la localisation, mais aussi les caractéristiques de celle-ci. Par exemple lorsqu’un patient décrivait une douleur au niveau de la poitrine, les IDE en demandant de montrer au patient l’endroit précis de la douleur, pouvaient écrire que la douleur était plutôt rétrosternale2 ou bien costale3 ou encore intercostale4. Toujours dans cette phase du tri, l’IDE cherche systématiquement à identifier précisément quel(s) organe(s), os ou articulation(s) dysfonctionnel(s) ou endommagé(s) pourrai(en)t être à l’origine de la douleur. Sur ce point, tous les IDE interrogés évoquent ce souci de précision, car celle-ci reste un élément clef dans la traduction et la transmission des informations que l’IDE fera au médecin. Le médecin quant à lui, précise que cette information est capitale dans les données qu’il souhaite avoir. Il dira à propos de la douleur thoracique :
- 5 En médecine, inclinaison vers l’avant, ici du tronc (Universalis médical)
- 6 Attitude du corps allongé sur un plan horizontal (Larousse)
Il est évident que l’interrogatoire est important pour savoir si ça irradie au bras, aux mâchoires, à la base du cou, si c’est majoré à l’antéflexion5 du tronc, le décubitus6. Donc ces questions de l’interrogatoire sur les caractéristiques de la douleur, quand est-ce qu’elle a commencé, comment elle a commencé, comment elle se projette et comment elle se produit, c’est toujours intéressant.
47Nous avons tenté de comprendre la manière dont les IDE conduisaient leur entretien durant le tri de leur patient en classant chronologiquement les invariants repérés. Nous avons constaté que l’identification des douleurs thoraciques, des troubles neurologiques ou encore des défaillances respiratoires semblent être ce que nous appelons des macro-concepts médicaux, pour lesquelles l’intégralité des IDE s’accordent à dire qu’ils doivent les repérer rapidement afin de les traiter dans les plus brefs délais. Ces macro-concepts médicaux semblent être des invariants communs pour la majorité des IDE. En questionnant les IDE interrogés afin de savoir si les concepts théoriques médicaux qu’ils mobilisaient modifiaient la conduite de leur interrogatoire sur les macro-concepts, nous en avons déduit que celui-ci se construisait au fur et à mesure des réponses qu’ils obtenaient. Leurs propos au sujet de la conduite de leur interrogatoire font état d’ajustements permanents :
Même si je vais pousser le questionnement, il y aura toujours des petits doutes, ils changent d’opinion, ils changent de version, ils changent de jour de douleur (le jour où la douleur est apparue) (…) des fois on a des patients qui sont dans un état qui peuvent être beaucoup plus grave que ce monsieur, et qui forcément sont pas bien, ils vont se tromper, vont oublier des choses. Donc du coup, de reformuler, ça permet d’être sûre qu’on n’est pas passé à côté de quelque chose, être plus précis.
48Un autre IDE précisera :
Ben j’essaie de… en fait j’ai un entonnoir énorme et j’essaie de poser des questions pour réduire à la chose la plus probable pour ensuite faire les transmissions au mieux.
49Un des IDE interrogé explique :
Si j’ai pensé à une question, c’est qu’à un moment donné j’ai fait un lien quelque part et qu’il faut que je pose cette question.
50Lorsque nous avons tenté de lui faire verbaliser les liens en question, il nous a été impossible de faire nommer par cet IDE les concepts théoriques mobilisés. Cette impossibilité de verbaliser les concepts théoriques mobilisés par les IDE s’est retrouvée auprès de plusieurs IDE à la différence de notre entretien avec le médecin qui lui nomme systématiquement tous les concepts théoriques médicaux auxquels il fait référence lorsqu’il pose telle ou telle question.
51Ces informations sont cruciales dans la prise en soin du patient. En effet, elles déterminent les premiers soins que l’infirmier va prodiguer aux patients. Ces premiers soins qu’ils soient du rôle propre ou sur prescription médicale ont deux objectifs. D’une part, ils vont permettre de soulager la douleur et d’autre part, débuter les premiers gestes d’investigation dans la recherche du ou des diagnostics médicaux. Par ailleurs, ces informations doivent permettre si nécessaire, l’intervention immédiate du médecin auprès du patient.
52Après chaque tri, les IDE transmettent systématiquement au médecin sous forme écrite et orale, ce qu’ils ont relevé comme informations. Dans le jargon médical, cette transmission porte le nom de « macro-cible d’entrée ». Concernant les IDE dont nous avons étudié l’activité, nous avons assisté à toutes ces transmissions orales, les avons filmées et avons réalisé un entretien d’auto-confrontation simple. Ce temps de transmission dure entre une à deux minutes environ. Ce qui apparait significatif, c’est la différence entre les informations orales et celles qui sont écrites. Il apparaît que les IDE procèdent à des ajustements oraux à partir des informations écrites. Nous avons tenté d’avoir des explications sur ces derniers ajustements.
53Ce temps de transmission orale semble être un moment de rencontre entre les deux professionnels (IDE et médecin), qui tentent de préciser en commun le caractère critique ou non de la situation. Un des IDE nous expliquera organiser souvent la gestion de la fluidité des urgences :
Il y a des patients compliqués à gérer, qui ont des poly pathologies et des fois, il faut un peu les aiguiller ou dire au médecin : « tu n’oublies pas, il y a ce patient-là aussi à voir ». Parce que c’est vrai que dans la tête du médecin il ne fera pas partie du patient grave à gérer en priorité donc du coup des fois il faut faire des petits rappels.
54C’est aussi un temps où le médecin prescrira à partir des informations données par l’IDE, la réalisation d’examens complémentaires comme un électrocardiogramme avant d’aller interroger et examiner le patient.
55On note ici l’importance de ces transmissions orales puisqu’elles conditionnent l’imminence ou non de l’intervention médicale ou même l’anticipation de certains examens diagnostics.
56Au regard des résultats obtenus pour cette première catégorie qui sont d’une part, la recherche de congruence par l’IDE entre l’autoévaluation de la douleur du patient et les signes observés et d’autre part, la prise en compte de la douleur psychologique du patient par l’IDE sans qu’aucune demande explicite soit formulée, nous émettons une hypothèse et plusieurs questions.
57Notre hypothèse concerne le discours et le langage corporel du patient qui induirait des ajustements de la part des IDE afin d’évaluer précisément la douleur de leur patient. Des ajustements seraient aussi nécessaires de la part des soignants dans le choix de l’outil adapté à l’évaluation de la douleur en fonction de la singularité du patient. Si le soignant note des incohérences entre le discours du patient et les indicateurs de la douleur relevés, il retenterait l’évaluation de la douleur durant le tri. Ainsi durant l’entretien d’accueil, il réitèrerait son évaluation afin d’obtenir de la part du patient une évaluation plus en congruence entre ce qu’il a relevé et les dires du patient.
58Face au conflit relevé entre le diagnostic de situation de l’IDE et l’orientation diagnostic du médecin, nous nous sommes alors posé plusieurs questions concernant la différence dans l’évaluation de l’état de santé entre le médecin et l’IDE. La question de la conceptualisation en acte s’est imposée à nous en interrogeant le médecin. En effet, le discours de celui-ci à la différence de celui de l’IDE, est systématiquement argumenté par les concepts pragmatisés qu’il mobilise tout au long de son raisonnement. Nous pourrons développer cette partie qui semble prometteuse dans le cadre d’une autre recherche. À ce niveau, nous pouvons simplement essayer d’expliquer cette différence, par des éléments relatifs à chacun des deux types de professionnels, par exemple les objectifs de chacun, la densité de la formation initiale, les responsabilités de l’un et de l’autre et les particularités des individus.
59Les résultats nous ont montré que la traduction du discours du patient par l’IDE nécessite de mobiliser des concepts théoriques qui ne sont pas verbalisés par les professionnels interrogés. Par ailleurs, la conduite d’entretien par l’IDE qui tente de clarifier le ou les problèmes de santé pour lesquels le patient vient consulter, fait état d’ajustements faisant intervenir la mobilisation de concepts théoriques que les IDE ne verbalisent pas non plus. Au regard de la non-verbalisation, nous émettons l’hypothèse que la mobilisation des concepts nécessaires à la traduction du discours et la conduite d’entretien ne seraient pas conscientisés par les IDE.
60Comme nous l’avons précisé plus haut, la différence de densité d’étude entre les deux professionnels, la responsabilité qui leur incombe et leur objectif sont autant d’explications que nous ne pouvons écarter. Cependant, nous nous questionnons sur la conscientisation des concepts théoriques mobilisés et les méthodes d’apprentissage en formation initiale qui faciliteraient ce processus cognitif.
61Les résultats concernant la transmission des informations au médecin font eux aussi état d’ajustements. Nous émettons l’hypothèse que ces ajustements qu’opèrent les IDE dans les informations orales qu’ils transmettent à partir des écrits, démontreraient des capacités de synthèse en citant les éléments déterminants pour que le médecin puisse prendre les premières dispositions. Ces capacités de synthèse dans le choix des informations orales à transmettre, demandent à être explorées plus précisément. Comment les IDE sélectionnent les informations importantes à transmettre oralement ? À partir de quels concepts le font-ils ? Est-ce que ce que nous avons appelé macro-concepts médicaux communs identifiés en deuxième catégorie reste la seule source à laquelle ils se réfèrent pour sélectionner ces informations ?
62Au terme de ces premiers résultats, nous avons constaté que la didactique professionnelle nous a permis d’éclairer la question centrale de notre étude à savoir, les différents ajustements de l’IDE face aux situations singulières que le soignant rencontre au moment de l’accueil d’un patient en service d’urgence. Le repérage des invariants situationnels ainsi que du sujet semblent particulièrement adaptés aux entretiens entre humains notamment durant l’interrogatoire d’un patient aux urgences. À ce niveau, nous tenons à faire part de deux réflexions.
63Certes l’identification des invariants situationnels repérés nous a permis de comprendre les points clefs sur lesquels les IDE se concentrent durant l’entretien d’accueil des patients aux urgences, mais ils nous ont aussi permis de comprendre pourquoi et à quels moments les IDE ajustaient en permanence leur discours. Les actes langagiers des IDE qui permettent de susciter et maintenir l’authenticité du discours du patient sont autant d’éléments qui élucident en partie les préoccupations des soignants.
64Notre deuxième réflexion porte sur cette capacité à sélectionner des informations capitales à partir des macro-concepts médicaux à transmettre au médecin. Cette tension entre les invariants situationnels qui seraient directement échangeables entre deux IDE mais qui ne le sont plus lorsqu’on doit les transmettre au médecin, rappelle fortement ce que Vinatier appelle « identité en acte » (2018).
65Pour faire le lien avec la formation initiale des infirmiers, les connaissances théoriques acquises ainsi que les compétences de savoirs faire, procurent à l’IDE des ressources pour la conduite d’un entretien à l’accueil d’un patient aux urgences. D’autre part, les transmissions orales à partir des macro-concepts médicaux démontrent des compétences nouvelles dans ce type d’activité. Dans un but d’améliorer la formation initiale des IDE prenant en compte les deux réflexions que nous venons de développer, nous pensons que les modalités de simulation pour mener un entretien et pour transmettre les informations pourraient être particulièrement adaptées pour mieux préparer au terrain. Cependant, nous émettons l’hypothèse que ces simulations auraient un impact différent si elles étaient menées en pluri professionnalité comme le stipule une étude prospective d’évolution des connaissances mobilisées par les étudiants en médecine et infirmiers au cours d’une session de simulation haute-fidélité d’urgence vitale de 2017 (Ribert et al., 2017). Ces simulations permettraient aux futurs professionnels d’une part un décryptage pertinent du discours des patients en éléments compréhensibles par le corps médical et paramédical et une transmission d’informations synthétiques et efficientes. Nos recherches doctorales nous ont par ailleurs emmenés à comprendre et identifier les éléments favorables au raisonnement et à la prise de décision des professionnels à partir des deux systèmes de la pensée décrite par Daniel Kahneman (2012) en psychologie cognitive. Ces éléments de compréhension ont été autant de sources pour proposer des pistes d’amélioration de la formation initiale des infirmiers.