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Dossier thématique
Le domaine médical

L’œil diagnostique

Voir et apprendre à voir dans un laboratoire d’hémodynamique
The diagnostic Eye. Seeing and Learning to See in an Hemodynamic Laboratory
El ojo diagnóstico. Veer y aprender a veer en un laboratorio de emodinámica
Barbara Pentimalli

Résumés

Cet article repose sur une recherche ethnographique menée dans un laboratoire d’hémodynamique d’un grand hôpital italien effectuant des coronographies et des angioplasties. En adoptant les approches des Social Studies of Scientific Imaging and Visualization et des Workplace Studies, il dévoile comment médecins, techniciens en radiologie et infirmiers apprennent et développent cet « œil diagnostique » capable de remarquer – à l’aide de technologies d’imagerie médicale – les indices suspects signalant une pathologie coronaire. L’article analyse aussi le parcours de l’ethnographe qui, côtoyant les professionnels, apprend progressivement à distinguer dans les images certains de ces éléments pertinents. On verra ainsi que la compétence à repérer les signes d’une pathologie repose sur un apprentissage pratique et situé pour interpréter non seulement ce qui se passe dans l’espace perceptuel de l’écran mais aussi dans l’espace interactionnel partagé avec les collègues en coprésence. Cela comporte en effet l’usage de ressources sémiotiques multimodales – instructions langagières, métaphores et jugements esthétiques, gestes de pointage, orientations du regard, manipulation d’artefacts – rendant mutuellement visibles et intelligibles les détails pertinents des ramifications du cœur apparaissant à l’écran.

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Texte intégral

Introduction

1Les technologies d’imagerie médicale, qui depuis une vingtaine d’années connaissent un essor important, alimentent l’imaginaire scientifique et populaire. Elles créent le mythe d’un corps humain qui, grâce à un regard endoscopique, deviendrait non seulement transparent (van Dijck, 2005) mais aussi explorable dans ses moindres recoins (Maestrutti, 2018). Cette pénétration optique (Cartwright, 1995) semble en effet faciliter l’observation de l’intérieur du corps du patient en tant que territoire anatomique à parcourir qui se donnerait à voir sans besoin de l’ouvrir pour le fouiller et intervenir sur ses organes à soigner. Il est certain qu’aujourd’hui ces technologies de visualisation médicale mini-invasives ‘aident à voir’ (Grosjean, 2014) et rendent visible ce qui auparavant était invisible à l’œil nu. Les médecins, utilisant et apprenant à utiliser l’imagerie médicale à des fins diagnostiques et thérapeutiques, tendent néanmoins à oublier et à ne pas problématiser les ajustements sociotechniques ayant contribué à la fabrication des images ; ils ont tendance à les considérer comme une reproduction fidèle des organes humains en leur conférant une ‘objectivité scientifique’ (Burri, 2012).

  • 1 C’est ainsi que les professionnels dénomment leur lieu de travail pour souligner la part de recherc (...)

2Cet article repose sur une recherche ethnographique menée dans un laboratoire1 d’hémodynamique. Il se propose plus particulièrement de montrer que les pratiques de production et d’interprétation d’images médicales mobilisent une vision professionnelle (Goodwin, 1994) ayant exigé une éducation du regard (Schindler, 2009) pour apprendre à ne voir, repérer et donner du sens qu’aux indices significatifs d’une pathologie des coronaires. Cette compétence implique aussi l’apprentissage de la vis-ability (Schindler, 2009), c’est-à-dire la capacité à voir et comprendre ce qui est rendu visible par les actions et les interactions des collègues afin de signaler ce qui est essentiel à l’élaboration du diagnostic médical.

3En adoptant l’approche des Social Studies of Scientific Imaging and Visualisation (Burri & Dumit, 2008 ; Perrotta, 2013) et des Workplace Studies (Luff et al., 2000), il s’agit d’étudier la maîtrise et l’apprentissage in situ des ‘compétences à voir’ et à lire les images médicales de la part des praticiens ainsi que de la sociologue malgré les différences qui existent entre les savoirs de ces deux métiers. Les jeunes médecins, ayant suivi des cours d’anatomie du cœur, apprennent d’abord à donner du sens aux images de leurs livres universitaires puis dans la pratique à voir et interpréter ce que les nouvelles technologies d’images rendent visibles à l’écran lors des coronographies. La sociologue, bien qu’elle n’ait reçu aucun cours d’anatomie, maîtrise un regard ethnographique et un sens de l’observation des pratiques quotidiennes du travail qui lui permettent progressivement de voir à l’écran ce qui lors des premiers jours sur le terrain lui paraissait invisible et flou. Grâce aux commentaires et aux instructions verbales et gestuelles des professionnels qu’elle côtoie, elle se socialise ainsi à la vision des détails pertinents (Alač & Hutchins, 2004) pour le travail diagnostique.

4L’article montre d’une part que la lecture des images – projetées sur les écrans du laboratoire – ainsi que la fabrication du regard (Sicard, 1998) ne sont pas des processus cognitifs individuels ayant lieu dans la tête de chaque professionnel sans interaction et apprentissage avec ses collègues plus expérimentés. D’autre part, l’article souligne que ces processus ne mobilisent pas la seule vision mais aussi la compréhension et la mobilisation d’actions langagières, d’orientations de regards et de gestes indiquant ce qui est pertinent à l’écran. Notre observation des pratiques quotidiennes d’une équipe effectuant des coronographies montre que la compétence à repérer les signes d’une pathologie des coronaires repose sur une maîtrise et un apprentissage pratique, social et situé. Celui-ci permet d’interpréter non seulement ce qui se passe dans l’espace perceptuel de l’écran, mais aussi dans l’espace interactionnel partagé avec les collègues coprésents (Alač, 2005 ; 2008 ; Alač & Hutchins, 2004). C’est en effet l’usage de ressources sémiotiques multimodales (Mondada, 2016 ; Goodwin, 2003a) – instructions langagières, métaphores et jugements esthétiques, gestes de pointage, orientations du regard, manipulation d’artefacts – qui rend mutuellement visibles et intelligibles (Garfinkel, 1967) les détails pertinents des ramifications du cœur apparaissant à l’écran.

5Après un détour par les Social Studies of Scientific Imaging and Visualisation centrées sur la visualisation scientifique en biomédecine et les changements du travail diagnostic assisté par les technologies d’imagerie médicale, on passe en revue quelques études sociologiques et anthropologiques ayant montré que l’apprentissage d’un métier, quel qu’il soit, implique une éducation du regard nécessaire à l’acquisition d’une vision professionnelle propre aux experts. Le contexte technologique du laboratoire d’hémodynamique est décrit pour ensuite souligner le rôle performatif des images dans la réalisation du diagnostic et du soin des pathologies coronaires. Enfin, l’analyse des notes ethnographiques recueillies sur le terrain est focalisée sur la formation d’un œil diagnostique des membres de l’équipe du laboratoire d’hémodynamique, mais aussi, de l’ethnographe observant leurs pratiques quotidiennes. En conclusion, nous soulignons les apports de notre étude et ouvrons vers de nouvelles pistes de recherche.

La visualisation scientifique en biomédecine

6Les Social Studies of Scientific Imaging and Visualization (Burri & Dumit, 2008 ; Perrotta, 2013) ont souligné que les images scientifiques (dessins, photos, graphiques, tableaux, diagrammes) ont toujours permis aux chercheurs de toute discipline de transformer les événements étudiés en objets dociles – mesurables, manipulables, visibles et descriptibles – pour ensuite présenter ces mêmes images, lors de colloques et de publications, en tant que preuves illustratives et témoignages fidèles des phénomènes scientifiques (Lynch, 1985a).

7Dans le domaine de la biomédecine, la visualisation de l’intérieur du corps humain représente un défi majeur. Avant l’essor des technologies d’imagerie médicale, le regard clinique sur le corps vivant du patient devait déduire les symptômes et les causes d’une pathologie au-delà de leur visibilité sur le corps. Il s’agissait en quelque sorte de décrypter la vérité cachée dans les profondeurs invisibles des organes et des tissus (Foucault, 1963). L’élaboration du diagnostic reposait sur le toucher et l’auscultation effectués par le médecin, ainsi que sur les symptômes des patients dont les narrations profanes et subjectives étaient entourées de méfiance et de suspicion. La formation du regard clinique reste encore aujourd’hui un enjeu important pour la légitimité et la crédibilité scientifiques de la médecine et repose toujours plus sur les compétences à interpréter les images produites par les nouvelles technologies d’imagerie médicale. Les étudiants en médecine doivent suivre un parcours expérientiel dans les hôpitaux afin d’éduquer leur regard et apprendre à interpréter l’intérieur du corps du patient. Cette expérience pratique, complétant l’étude des images proposées dans les livres d’anatomie, contribue, elle aussi, à forger l’œil du clinicien en transformant le corps humain en objet de connaissance observable et descriptible. L’autopsie et la participation à des opérations chirurgicales contribuent au façonnage du regard médical en ce qu’elles reposent sur une exploration intrusive du corps humain pour rendre visible son anatomie intérieure (Pizza, 2005). L’usage de plus en plus important de l’imagerie médicale semble accroître le pouvoir du regard clinique grâce à la possibilité de visualiser l’intérieur du corps du patient (Maestrutti, 2008) sans besoin de l’ouvrir ou de le fouiller. C’est ce que van Djick (2005) appelle le regard endoscopique de la médecine qui, grâce aux instruments de visualisation (mini-caméras, rayons x, produit de contraste) permet d’obtenir des images de l’intérieur du corps humain sans franchir les barrières de la peau. Se développe ainsi le mythe d’un corps transparent et explorable dans ses régions internes. « La visualisation du corps vu de l’intérieur fait souvent référence à l’expérience de l’exploration et du voyage dans le but de produire la cartographie d’un territoire inconnu » (Maestrutti, 2018, p. 277), une sorte de bioturisme (Sawchuk, 2000) dans un corps spatialisé et parcouru par des technologies miniaturisées. La conviction que ces technologies permettent une meilleure vision de l’intérieur du corps humain repose sur une simplification de ce que signifie voir en médecine et se résume en deux principes : une meilleure visualisation permettrait un meilleur diagnostic et un meilleur traitement comme si « voir à l’intérieur du corps » n’était « qu’une activité ‘innocente’ de connaissance, sans conséquences pratiques » (van Djick, 1995, pp. 7-8 in Maestrutti, 2018, p. 283).

8Il est certain que ces technologies de visualisation médicale, pourvoyant les médecins d’une rétine externe (Lynch, 1988), aident à voir (Grosjean, 2014) et à rendre visible ce qui auparavant était invisible à l’œil nu. Les médecins ont d’ailleurs tendance à considérer les images qu’ils fabriquent comme la vraie représentation de la réalité (Daston & Gallison, 1992) à cause de leur évidence visuelle et force persuasive (Burri, 2012). Elles acquièrent ainsi le statut de preuves scientifiques légitimant la rationalité du diagnostic alors qu’il s’agit plutôt d’objets épistémiques dont la fabrication est après-coup négligée et oubliée (Burri, 2012). Les Social Studies of Scientific Imaging and Visualisation (Burri & Dumit 2008 ; Lynch 1985a ; Latour 1986 ; Lynch & Woolgar, 1990) montrent non seulement que ces images sont le fruit d’ajustements sociotechniques et d’alignements entre éléments hétérogènes (technologies, instruments de travail, savoirs pratiques, gestes du métier) (Law, 1987), mais aussi qu’elles ne se donnent pas à voir de façon transparente, ni parlent toutes seules. Elles exigent un travail d’interprétation (Burri, 2012) et leur visibilité est socialement construite et négociée (Muntanyola & Belli, 2016). Tout travail de fabrication et d’interprétation des images repose sur une cognition distribuée (Hutchins, 1991) et un alignement socio-matériel impliquant acteurs humains et non humains (Latour, 2005) et en particulier l’usage d’une hétérogénéité de technologies et d’artefacts, comme nous montrerons lors de la description de l’écologie du laboratoire d’hémodynamique étudié. Les activités de visualisation scientifique sont aussi incorporées dans des pratiques sociales et culturelles (Lynch & Woolgar, 1990) et ont lieu au sein de communautés professionnelles et épistémiques particulières ayant développé et consolidé des ways of seeing (Goodwin, 1994) que tout novice doit apprendre au cours de ses études et par le travail.

9La recherche sociologique s’intéressant à la visualisation scientifique doit donc resituer les images dans leur contexte de production, usage et interprétation (Burri & Dumit, 2008 ; Burri, 2012). C’est justement ce que cet article se propose de faire en étudiant les compétences à voir et à lire les images médicales maîtrisées par les experts. Il vise également à étudier leur apprentissage par les novices (jeunes médecins, infirmiers, techniciens en radiologie) et, dans une moindre mesure, par la sociologue sur le terrain. Avant de décrire le contexte de la recherche ethnographique, nous passons en revue les études sociologiques et anthropologiques ayant souligné à quel point l’apprentissage d’un métier repose sur le développement d’une vision professionnelle (Goodwin, 1994) particulière. Nous mettons aussi en évidence combien l’éducation du regard (Schindler, 2009) est nécessaire pour voir, remarquer et rendre visible ce qui est pertinent pour la communauté de praticiens compétents.

Apprendre un métier : l’éducation du regard pour maîtriser la vision professionnelle

10Goodwin (1994), dans son article sur la vision professionnelle, souligne qu’un agriculteur et un archéologue regardant la même motte de terre remarqueront des phénomènes tout à fait différents : un terrain où faire pousser une plante particulière ou bien des traces témoignant d’une ancienne activité humaine passée par ces lieux. Chaque profession développe ses propres façons de regarder le contexte environnant pour ne voir, remarquer et saisir au premier coup d’œil que les événements significatifs et pertinents à ses propres intérêts et activités habituelles (Sudnow, 1972 ; Sack, 1972). Ces façons de voir ne sont pas déjà prédéterminées mais s’adaptent aux particularités et contingences de la situation. Les experts savent explorer visuellement l’environnement et lire la scène (Suchman, 1997) en train de s’y dérouler en remarquant les indices et les signes particuliers utiles à leurs buts pratiques.

11Pour les novices apprenant le métier, ces habiletés visuelles s’acquièrent au sein d’une communauté professionnelle. Celle-ci donne forme aux phénomènes observés qui rentrent dans leur champ d’investigation pour les transformer en objets de connaissance (Goodwin, 1994). Comment se réalise cette éducation du regard ? Les recherches de Goodwin sur les archéologues (1994) et les océanographes sondant les profondeurs de la mer (1995), de Goodwin et Goodwin (1996) sur les employés dans les aéroports et les études dans le domaine de la science (Daston, 2008 ; Vertesi, 2012), en particulier ceux de Alač (2005 ; 2008) sur les neuroscientifiques utilisant l’imagerie par résonance magnétique, soulignent plusieurs aspects concernant ces habiletés visuelles et leur apprentissage. D’une part, la capacité à voir est une compétence sociale et culturelle qu’il faut apprendre en côtoyant les experts, en observant leurs gestes et en écoutant leurs paroles lorsqu’ils sont en train de remarquer, commenter et indiquer les indices pertinents d’une tâche en cours de réalisation. D’autre part, cette activité du voir se réalise grâce à l’usage d’artefacts et de technologies du métier augmentant la visibilité des phénomènes étudiés. Goodwin (1994) montre par exemple que l’archéologue novice apprend à voir dans un champ perceptuel complexe les traits significatifs du terrain grâce à l’experte à ses côtés lui indiquant et rendant visible – par le biais de gestes et paroles – où diriger son regard, comment remarquer et classifier les couleurs et la texture du terrain à l’aide de la charte de Munsell qui fournit visuellement les catégories propres au métier. Ces artefacts, qui aident à voir et à catégoriser les traits pertinents dans un champs perceptuel complexe, correspondent à la matérialisation progressive des expériences et connaissances des experts.

12Cet apprentissage ne repose pas uniquement sur l’intériorisation d’un savoir abstrait – acquis durant les études – mais aussi sur des savoirs pratiques du métier (Gherardi & Nicolini, 2000) mobilisés dans l’interaction avec des collègues et des artefacts. « Tout le défi pour le novice est de développer une habileté à voir des phénomènes ou événements significatifs, mais aussi à discuter, à interpréter ce qui est vu, à comprendre pourquoi il est important de porter son regard sur tel événement plutôt que tel autre et de savoir comment utiliser les instruments mobilisés pendant l’activité » (Kruse, 2006 in Grosjean, 2014, p. 5). Tout novice, devant éduquer son regard, aura au début du mal à voir ce que voient les experts. « Le débutant [dans un laboratoire scientifique] ne verra que des éléments flous ou des tâches au microscope ; la formation et l’expérience sont nécessaires afin de donner un sens à ce chaos visuel, afin d’être en mesure de voir des choses » (Daston, 2008, p. 99 in Grosjean, 2014, p. 5). Appartenir à la communauté des scientifiques, c’est aussi savoir regarder dans un microscope, observer des photographies, des graphiques et toute autre forme d’inscription (Latour & Woolgar, 1979) permettant de produire des connaissances sur un phénomène. Il s’agit d’apprendre à utiliser tous ces instruments qui aident à voir (Grosjean, 2014) et à mettre en évidence les éléments pertinents qu’il faut savoir apercevoir (Goodwin, 1994).

  • 2 Cela ne veut pas dire que les novices ne contribuent pas à innover certaines façons de voir des exp (...)

13De plus, comme soulignent d’autres recherches, parvenir à voir n’implique pas seulement le regard et les instruments de travail mais aussi les autres sens du corps (Latour, 1987 ; Vertesi, 2012). Les novices apprennent le métier et sa vision professionnelle (Goodwin, 1994) à travers un processus de participation légitime et périphérique (Lave et Wenger, 1991) au cours duquel ils se familiarisent et socialisent aux façons habituelles de voir mais aussi de parler, écouter, faire des gestes et se mouvoir dans la communauté2. La pratique professionnelle s’apprend avec le corps tout entier pour acquérir cette aisance qui semble naturelle et que seuls les experts peuvent exhiber (Pentimalli, 2009) en réalisant des performances chorégraphiques compétentes (Whalen et al., 2002) grâce à la maîtrise du savoir pratique (Gherardi & Nicolini, 2000), tacite (Polanyi, 1958) et sensible (Strati, 2001) du métier.

14Un autre aspect qui est à notre avis important, et que les Wokplace Studies menées dans les centres de coordination (Luff et al., 2000) ont contribué à souligner, est que l’apprentissage d’un métier et de sa vision professionnelle implique aussi que tout novice fasse ses premiers pas dans l’écologie sociale et matérielle du lieu de travail en partageant avec les experts un même espace d’action et d’interaction. C’est ainsi qu’il peut en effet développer l’attention flottante et la vision périphérique (Heath & Luff, 1994 ; Joseph, 1994) envers les actions mutuellement visibles et intelligibles (Garfinkel, 1967) accomplies par les coéquipiers pour signaler, construire, rendre visibles et interpréter les objets épistémiques de la profession (Goodwin, 1994). Les ressources sémiotiques multimodales (gestes, orientation du regard, mouvements du corps, usage des artefacts) (Mondada 2016) s’avèrent en effet essentielles pour orienter l’attention et le regard vers les éléments pertinents pour la tâche en cours de réalisation et les intérêts de la profession. Ces éléments pertinents apparaissent souvent sur des écrans et sont ainsi rendus visibles grâce aux performances verbales et gestuelles des coéquipiers en coprésence.

Contexte de la recherche

  • 3 La recherche ethnographique s’est déroulée sur une durée de deux mois en nous rendant sur les lieux (...)

15Le laboratoire d’hémodynamique, où a été menée la recherche ethnographique3, est situé dans le service de cardiologie d’un grand hôpital public italien dont les patients parviennent des urgences ou en intervention programmée. L’hémodynamique offre une alternative à la chirurgie à cœur ouvert grâce à des technologies mini-invasives permettant de diagnostiquer puis d’intervenir sur des pathologies cardiaques sans besoin d’opérer.

  • 4 Une autre technique consiste à fragmenter des sténoses très calcifiées avec une fraise tournante av (...)

16Dans la « salle des procédures », deux médecins (un expert et un novice) et deux infirmiers s’affairent habituellement autour du patient allongé sur un lit mobile. C’est dans cette salle qu’on effectue les coronarographies en injectant dans les artères, grâce à des mini-sondes creuses, un produit de contraste opaque aux rayons X qui rend visible à l’écran la circulation du sang. Si cet examen localise des sténoses dans les coronaires, il est immédiatement suivi d’une angioplastie, intervention qui consiste à glisser un cathéter portant un ballonnet pour ré-ouvrir le rétrécissement4.

17L’observation in situ s’est déroulée dans la « salle du polygraphe » – du nom de cet instrument essentiel pour contrôler et tracer l’électrocardiogramme du patient – qui est adjacente à celle « des procédures » (une paroi vitrée les séparant l’une de l’autre) (fig. 1)

Figure 1 : La « salle du polygraphe » et la « salle des procédures » au-delà de la paroi vitrée

Figure 1 : La « salle du polygraphe » et la « salle des procédures » au-delà de la paroi vitrée

Crédits : photographie prise par Barbara Pentimalli

  • 5 Pour des raisons de sécurité, l’équipe devrait communiquer par le biais d’un micro et la porte entr (...)

18Le choix de se positionner dans cet espace était en partie lié à la difficulté de négocier une observation dans la « salle des procédures » à la fois pour des raisons de sécurité (l’exposition aux rayons X) et pour ne pas déranger l’équipe lors d’interventions délicates dans les artères d’un patient qui de plus est dénudé. Grâce à la paroi vitrée il était toutefois possible d’observer le travail dans la « salle des procédures » mais surtout d’entendre les échanges entre les membres de l’équipe vu que la porte entre les deux salles restait toujours ouverte5.

19La « salle du polygraphe » est munie d’une table en longueur ou sont disposés plusieurs écrans (fig. 2).

Figure 2 : Les différents écrans de la salle du polygraphe

Figure 2 : Les différents écrans de la salle du polygraphe

De gauche à droite : 1) le polygraphe pour visualiser et surveiller l’électrocardiogramme (ECG) du patient, mesurer les courbes de pression et faire des calculs hémodynamiques (portée cardiaque, surface valvulaire) ; 2) le PC enregistrant les tracés et les mesures hémodynamiques ; 3) le PC pour décrire le compte-rendu de la procédure et le diagnostic ; 4) l’écran où sont projetées les images des coronaires ; 5) l’appareil qui sauve les séquences d’image ; 6) une machine qui calcule les temps de scopie et la dose de rayons X.

Crédits : photographie prise par Barbara Pentimalli

20Dans cette salle travaillent un technicien en radiologie et un infirmier. Le technicien insère au PC (3) les données personnelles du patient (nom, prénom, âge) pour activer l’écran (4) où apparaitront les images des coronaires prises dans la « salle des procédures » et enregistre les images choisies par les médecins (5). L’infirmier décrit le matériel utilisé (stent, cathéter, ballonnet, etc.) et pendant l’intervention jette un œil à l’Electrocardiogramme (ECG) (1) pour alerter les médecins en cas de tracés inquiétants. Avant de rentrer dans le vif de l’analyse des pratiques quotidiennes de travail et d’apprentissage des modalités d’interprétation des images en vue du diagnostic, nous allons décrire la posture et le regard adoptés par l’ethnographe lors du travail sur le terrain.

Le regard ethnographique

  • 6 Je saisis ici l’occasion pour remercier Ester Pedone qui, ayant mené une recherche pour son doctora (...)

21La recherche envisagée dans le laboratoire d’hémodynamique se proposait de réaliser un travail de terrain par prise de notes sur le vif afin de saisir dans le détail le rôle joué par les technologies d’imagerie médicale ainsi que la maîtrise et l’apprentissage de la vision professionnelle des membres d’une équipe en action. La négociation de l’accès au terrain, facilitée par une collègue ayant précédemment séjourné dans le service6, ainsi que les premiers jours d’observation nous ont tout de suite fait comprendre la délicatesse des situations dont nous étions témoins. Les patients pouvaient parvenir en urgence, après avoir subi un infarctus, et les interventions de l’équipe étaient parfois très décisives pour sauver leurs vies. En tant qu’observateur il fallait donc adopter une posture plutôt en retrait pour ne déranger ni les membres de l’équipe ni le patient dénudé et en position très vulnérable. C’est ce qui a également contribué, comme nous l’avons déjà souligné, au choix de se positionner dans la salle adjacente à celle des procédures qui s’avérait propice à l’observation du travail d’interprétation des images médicales. Craignant un refus et un éloignement du terrain, nous n’avons donc pas osé demander l’autorisation à filmer tout en espérant pouvoir le faire par la suite, une fois que notre présence aurait été plus que tolérée. L’écriture des notes sur le vif s’est tout de même accompagnée de quelques photos des coronaires malades et de leurs rétrécissements, prises en fin de procédure, à l’instar des jeunes médecins construisant ainsi leur album d’images pertinentes au diagnostic et à l’écriture du compte-rendu de la procédure. Il n’a donc pas été toujours possible de photographier les images liées aux dialogues que nous avions observés et notés sur notre carnet.

22Tout en n’ayant pas réalisé d’enregistrements audio-visuels ni de transcriptions détaillées des interactions in situ entre les membres de l’équipe étudiée, nous avons pris des notes de terrain et des photos – mais aussi parfois dessiné ce qu’on parvenait à voir sur les écrans – en prêtant attention aux ressources multimodales mobilisées par les acteurs observés, comme nous le verrons dans la suite de l’article lors des citations de nos extraits.

23La visibilité et le sens des images des coronaires, y compris les photos prises par la sociologue, exigent une connaissance pratique et ethnographique (Knoblauch, 2005 ; Schindler, 2009), apprise au sein de l’équipe, en participant à l’activité collective et située du voir (Goodwin & Goodwin, 1996). Notre observation sur le terrain a permis d’une part de comprendre comment les jeunes médecins (ainsi que les techniciens en radiologie et les infirmiers) apprennent à voir les détails pertinents apparaissant de manière fugitive à l’écran, tout en ayant en partie entraîné leur regard sur les images anatomiques reproduites dans leurs livres théoriques. D’autre part, notre statut d’ethnographe à la découverte d’un terrain inconnu sans avoir suivi de cours en médecine mais ayant une longue expérience dans l’observation in situ des contextes de travail, nous a permis de réfléchir sur notre socialisation progressive aux façons de voir de la communauté étudiée.

La fabrication de l’œil diagnostique

24Les médecins, mais aussi les techniciens en radiologie et les infirmiers, savent voir et remarquer au premier coup d’œil (Sudnow, 1972) les signes d’une pathologie coronaire. Comment apprennent-ils à voir et à maîtriser cet œil diagnostique capable de repérer les détails pertinents et indices suspects (Slack et al., 2006 ; Bittner, 1967 ; Sacks, 1972) signalant un problème dans les coronaires dès qu’elles apparaissent de manière fugitive à l’écran ? Comment l’ethnographe, les côtoyant dans la réalisation de leurs pratiques quotidiennes parvient-elle progressivement à voir et comprendre ce qui est essentiel au travail diagnostique tout en ne maîtrisant pas leur savoir médical ? Avant de répondre à ces questions, nous allons d’abord souligner le rôle performatif des images lors du travail diagnostique et de soin des pathologies coronaires.

Le travail diagnostique à l’écran : voir pour intervenir

25Dans la « salle du polygraphe », ainsi que dans la « salle des procédures », les médecins visionnent trois écrans : l’ECG, l’image fixe et l’image dynamique des coronaires. Le travail est donc effectué avec et par les images que l’équipe produit, regarde, interprète, commente, enregistre, compare et sélectionne. Ces images de différents types apportent des informations différentes et complémentaires à l’équipe en action. L’ECG permet de contrôler le rythme cardiaque, les images dynamiques, qui correspondent à des séquences de quelques secondes, permettent de voir le cœur qui pompe et les fluides qui s’écoulent dans les coronaires tandis que les images fixes, sortes de screenshots, sont des arrêts sur image choisis par les médecins avant et après la procédure, comme nous allons voir maintenant.

26Lors de toute coronographie, le médecin « filme » les coronaires selon des angles différents pour encadrer ce qu’il veut voir au premier plan et est rendu visible par le produit de contraste qui coule dans les artères. Si cette procédure diagnostique identifie un rétrécissement, on insère alors un cathéter en ballonnet pour le dilater.

Le médecin choisit l’angle et fait différentes projections, sinon un vase [sanguin] pourrait paraître en bonne santé […]. Quand il fait l’image diagnostique, s’il voit une lésion, il te demande l’image précédente pour visualiser le point où mettre le ballonnet avec le stent (Technicienne en radiologie)

  • 7 L’insertion du cathéter peut être radiale (au niveau du poignet) ou fémorale.

27À la fin de la procédure, le médecin a l’habitude de demander au technicien de lui remettre à l’écran l’image dynamique du rétrécissement, qu’il avait précédemment demandé d’enregistrer, en disant à voix haute : « voir ! » [vedere!]. Grâce aux deux écrans de la salle, il peut comparer l’image dynamique qui rend visible la coronaire et l’écoulement du sang suite à son intervention correctrice avec l’image prise avant pour vérifier si le problème est résolu. Les écrans où sont projetées les images fixes et dynamiques des coronaires revêtent donc plusieurs fonctions. Ils permettent au médecin de faire un diagnostic en remarquant le rétrécissement qui entrave l’écoulement du produit de contraste mais aussi d’observer et rendre visible son action (Mondada, 2003) au moment où il introduit les technologies mini-invasives dans les artères du patient. Ces écrans permettent aussi de comparer l’image dynamique prise en fin de procédure avec les images à partir desquelles il avait initialement établi un diagnostic, pour voir si le rétrécissement, a disparu et le sang coule mieux. Une fois l’intervention finie, le médecin choisit les images et les séquences que le technicien doit archiver en optant pour celles qui mettent bien en évidence les artères, les sténoses et l’écoulement du sang avant et après son intervention. Ces images et séquences sont enregistrées sur le CD inséré dans le dossier clinique du patient avec le compte-rendu de la procédure. Le compte-rendu est décrit en adoptant des expédients narratifs témoignant de la rationalité des décisions médicales (Berg, 1996). Les images et les séquences sélectionnées jouent le rôle de traces et preuves visuelles certifiant la scientificité du diagnostic médical ainsi que de l’intervention curative, même si elles correspondent plutôt à une construction socio-matérielle d’objets épistémiques (Burri, 2012 ; Goodwin, 1994). Cette production d’images repose en effet sur un alignement entre différent(e)s technologies et artefacts : les mini-sondes dans les artères du patient, le produit de contraste qui colorie et rend visible le flux du sang coulant dans les coronaires, les rayons X... Le patient, assisté et guidé par les paroles de médecins et d’infirmiers travaillant dans la « salle des procédures », est lui aussi un acteur dont la collaboration est essentielle : il doit rester éveillé, retenir sa respiration puis la relâcher, sentir le pincement de douleur dû à la chaleur du produit de contraste qui est un élément pertinent pour le médecin effectuant la procédure. De plus, même si le rôle de la vue semble essentiel, il ne faut pas sous-estimer le savoir corporel des professionnels. L’observation des médecins, insérant les mini-sondes dans les artères du patient7, dévoile une dextérité gestuelle dans la manipulation d’instruments miniaturisés qui sont comme le prolongement de leur main (Maestrutti, 2018). Ils synchronisent les gestes très avisés de la main et des doigts – pour insérer délicatement le cathéter et le faire avancer dans les artères – avec les coups d’œil aux images projetées sur les écrans de la salle. Comme a souligné le médecin-chef lors d’une séance de formation :

  • 8 Cette allusion à l’autoroute du soleil – la principale et plus longue (759,4 Km) autoroute italienn (...)

L’hémodynamiste a les yeux et les mains occupés et vous les techniciens vous êtes l’ajout de nos yeux. On doit entrer et se mouvoir avec légèreté dans les artères, on ne rentre pas dans la coronaire pour faire l’autoroute du soleil8, l’habileté manuelle est importante.

  • 9 Comme ce jour où le médecin a ironiquement apostrophé une technicienne : « c’est vous qui êtes en t (...)

28D’une part, les jeunes médecins doivent suivre un long apprentissage, allant d’un à deux ans, assistés par les experts se positionnant à leurs côtés, avant de maîtriser la précision du geste et gérer la tension liée à cette opération délicate. D’autre part, les techniciens, les yeux rivés sur les écrans dans la salle adjacente à celle des procédures, suggèrent parfois la direction à prendre et le détail à filmer (« plus haut », « plus bas »). C’est tout de même le médecin qui garde la main sur la procédure et peut le réaffirmer par le biais de commentaires ironiques adressés aux techniciens9. L’exhibition des habiletés diagnostiques d’une technicienne experte a un jour déclenché une blague de la part d’un infirmier assis à ses côtés dénonçant avec humour l’invasion du territoire légitime de connaissance et d’action du médecin :

Une technicienne, en présence d’un médecin silencieux, débout derrière son dos, commente à son collègue infirmier l’état des coronaires puis pose son diagnostic : « ici il y a une pirouette bizarre, une sténose et une autre ». L’infirmier apostrophe alors le médecin d’un ton ironique : « Docteur, c’est à vous qu’elle parle ! ». Ce dernier éclate de rire.

29Les techniciens, ayant suivi des cours d’anatomie pathologique, disent que leur œil est entrainé. Les plus experts ont en effet développé un œil diagnostique mais celui-ci n’est pas formellement reconnu dans la mesure où l’interprétation des signes pathologiques n’est que du ressort du médecin (Larkin, 1978).

30Par ailleurs, la lecture des images n’est pas suffisante à la prise de décision des médecins. Celles-ci acquièrent du sens en les alignant avec d’autres artefacts, sources de visualisation et de mesure du corps (dossier clinique, compte-rendu des urgences, ECG, analyses de sang) qui aident à dresser le cadre clinique du patient. De plus, une discussion entre médecins, interprétant les images en vue du diagnostic, s’enclenche pour aboutir à un consensus. De nombreuses interactions ont donc lieu autour et par le biais d’images grâce auxquelles on produit de la connaissance et on accomplit des actions. Leur visibilité est ainsi construite de façon collective, grâce aux commentaires, aux gestes de pointage et aux orientations du regard, comme nous le montrons ci-après.

Instructions verbales et gestes de pointage

31Une fois que la méfiance et la crainte initiales face à une intruse – écrivant sans cesse sur son calepin – ont été surmontées, les acteurs du laboratoire (techniciens et infirmiers en particulier) s’habituent à sa présence et une collaboration s’instaure. Celle-ci épouse des traits semblables au tutorat entre experts et novice pour que ce dernier apprenne la vision professionnelle du métier. Ils guident en effet l’ethnographe, assise à leurs côtés, à voir ce qu’un œil expert et entrainé réussit à voir du premier coup.

32Dès le premier jour, l’écriture des notes de terrain emprunte le style d’un journal intime racontant les difficultés à repérer ce qui se passe à l’écran.

Je ne parviens pas à distinguer ce qui apparait à l’écran ni à remarquer les formes saillantes qui sautent aux yeux de l’expert. Tout me semble un peu grisâtre et flou, je n’arrive à reconnaitre ni le cœur ni les artères. Je ne maîtrise pas leurs compétences visuelles, je n’arrive pas à voir ce qu’ils voient. (1er jour de terrain)

33L’incapacité initiale de la sociologue montre que les images ne parlent pas si on n’est pas socialisé aux pratiques et aux savoirs de la communauté professionnelle (Burri, 2012). Telle une novice à ses débuts, elle ne sait pas encore où orienter son regard, ni ce qu’il faut considérer en premier plan comme pertinent ou laisser sur le fond comme insignifiant (Goodwin, 1994). Son incapacité est d’autant plus importante si comparée à l’inexpérience des professionnels du laboratoire dont certains sont surtout novices dans la pratique mais moins du point de vue du savoir théorique médical. Puis, peu à peu, en observant l’image à l’écran et en assistant aux instructions verbales et gestuelles des professionnels lui indiquant où focaliser son regard, la sociologue commence à remarquer des formes.

  • 10 Le fil guide flexible voyage à l’intérieur de la coronaire pour justement guider, comme une voie fe (...)

Grâce à la technicienne qui me dit en pointant son doigt à l’écran : « ici on voit les os, les tissus, ça c’est l’ombre cardiaque », je commence à affiner mon regard et à voir la masse du cœur qui pulse, qui auparavant me semblait un nuage que je parvenais à peine à entrevoir. Je dessine alors sur mon carnet la colonne vertébrale, les côtes et l’ombre cardiaque qui restent sur le fond ainsi que le fil guide flexible10. (2ème jour de terrain)

Figure 3 : Dessin tiré du carnet de terrain

Figure 3 : Dessin tiré du carnet de terrain

Crédits : photographie prise par Barbara Pentimalli

34Les traces visuelles (photos, dessins) et textuelles (notes de terrain) racontent, sous forme d’une auto-ethnographie (Ellis & Bochner, 2000), l’éducation du regard de la sociologue et son apprentissage de la vis-ability (Schindler 2009) – « the ability to see what is being displayed ». Elle parvient ainsi à voir et se saisir du sens des performances verbales et gestuelles des professionnels qui sont rendues observables dans l’espace d’action se créant devant l’écran. Ces performances indiquent, rendent visibles et font ressortir les éléments significatifs apparaissant dans l’espace perceptuel de l’écran (Alač & Hutchins, 2004 ; Alač, 2008).

Un infirmier et une technicienne observent les ramifications des artères. L’infirmier commente : « il me semble qu’il n’y avait rien sur celle-là […] » et la technicienne continue : « pas grand-chose, non ». Puis tout d’un coup elle s’exclame : « La voilà ! Tu as vu la belle lésion qu’il y a ! La voilà ! Elle est facile celle-là, je te la montre. Tu vois ? Ici il y a un rétrécissement (en pointant l’index vers l’écran) qui nous indique une lésion. Souvent la petite branche se rétrécit (son doigt en mouvement suit la branche dans sa longueur), une seule lésion ». Je vois pour la première fois le rétrécissement, les autres fois il n’était pas aussi évident. La procédure se poursuit et le médecin dit à voix haute : « 16 ! 18 ! » pendant que la technicienne m’explique : « maintenant ils gonflent le ballonnet, 16 et 18 ce sont les atmosphères du gonflage » et l’infirmier ajoute : « si tu trouves une plaque tu dois gonfler encore plus ». Quelques minutes après, le médecin demande à voix haute : « voyons la dernière ! ». La technicienne lui met en salle la projection de l’image précédente avec la ramification où l’on voyait la lésion. Dès que le médecin annonce : « Fin ! », la technicienne se tourne toute contente vers moi en disant : « aujourd’hui tu as vu une lésion belle évidente ». (7ème jour de terrain)

Figure 4 : Dessin d’un rétrécissement dans les artères (carnet de terrain)

Figure 4 : Dessin d’un rétrécissement dans les artères (carnet de terrain)

Crédits : photographie prise par Barbara Pentimalli

35Quelques jours après, la technicienne guide la sociologue à voir dans les séquences filmées l’action des technologies miniaturisés permettant de supprimer le rétrécissement dans les artères.

La technicienne me dit : « il se gonfle, tu vois ? » Je vois le ballonnet en forme de saucisson qui se gonfle dedans. Elle poursuit : « ils prennent les mesures avec le ballon, il n’arrive pas à passer, il y a une sténose dense, il y a probablement une plaque dure de calcium. Maintenant il est en train de descendre avec le ballon, tu le vois le petit point ? (L’indiquant du doigt). Le ballon a un petit point devant et un derrière ». L’infirmier profère en secouant la tête : « on n’y est pas là ». Le médecin, qui est en train d’effectuer la procédure, tend son visage vers l’écran de la salle qui rend visible l’action du ballon puis secoue la tête. La technicienne commente : « ça ne passe pas quand c’est dur comme ça ». Vu l’insuccès, on appelle le médecin-chef qui conseille de laisser l’artère droite et de faire la circonflexe. Pendant la deuxième procédure l’infirmier me dit : « Tu vois ? Le fil guide est déjà passé » et la technicienne ajoute : « voilà le stent, tu vois ? il est plus gros par rapport au petit ballon. Il a gonflé le ballon pour que le stent s’attache aux parois, avant il dilate un peu avec le ballon, puis il entre avec le stent. Si tu regardes, tu vois ? Il est fait comme un petit filet ». En fin de procédure, la technicienne commente : « tu vois comme ça va mieux ? Regarde comme elle est belle ! » (10ème jour de terrain)

Figure 5 : Dessin du ballon (carnet de terrain)

Figure 5 : Dessin du ballon (carnet de terrain)

Crédits : photographie prise par Barbara Pentimalli

36Voir ce que l’expert indique par des paroles et des gestes aide à acquérir l’œil diagnostique capable de remarquer les signes suspects et de suivre le travail accompli par les technologies miniaturisées mais aussi à comprendre le geste indexical du métier (Heath & Hindmarsh, 2000 ; Goodwin, 2003b). Un autre jour, une technicienne experte montre à la sociologue comment voir le stent à l’écran en remettant une séquence d’une procédure effectuée durant la matinée.

La technicienne m’explique en indiquant du doigt : « tu vois le flux un peu turbulent, là ? La sténose c’est ça, on devrait mieux la voir avec d’autres projections (elle met à l’écran une autre séquence prise selon un angle différent), tu vois ? Ils mettent le stent juste là, il y a le stent à droite, tu le vois ? ». Je ne vois pas et elle poursuit : « on est plus attentifs par rapport à ton œil, tu vois une petite moustache ? (Elle l’indique). C’est confirmé dans d’autres projections, dans une projection latérale (elle change de séquence à l’écran) on le remarque encore plus ». (12ème jour de terrain)

37Le geste qui sélectionne et met en évidence les aspects saillants des images participe activement à leur visibilité (Alač, 2008). Le geste de pointage est accompagné d’une invitation verbale adressée au novice pour l’exhorter à regarder : « Si tu regardes » suivi par « tu vois ? » qui montre à quel point l’action du voir n’est pas immédiate (Alač & Hucthins, 2004). Apprendre à voir les signes pertinents d’une pathologie signifie aussi reconnaître puis savoir utiliser les gestes de pointage (Goodwin, 2003b) qui indiquent les rétrécissements, orientent et attirent l’attention des autres, comme il arrive entre médecin expert et novice mais aussi entre médecins experts durant l’élaboration collective du diagnostic.

38L’action de l’expert explicitant, par le biais de paroles et gestes, son savoir au novice, est un moment d’instruction qui rend visibles les détails des pratiques et des images que la seule observation de la performance experte rendrait difficile à identifier (Schindler, 2009). Les jeunes médecins affinent la connaissance culturelle de leur communauté scientifique grâce aux gestes et aux paroles des médecins experts et apprennent ainsi à voir et à décrire les indices pertinents sur lesquels repose le travail diagnostique. Les participants utilisent leur corps, leurs mains et leurs yeux pour voir et raisonner ensemble (Latour, 1986 ; Alač, 2008).

Un médecin expert et un novice sont en train de regarder des images acquises pendant la procédure en vue de l’écriture du diagnostic. Tout en parlant, ils indiquent certains points particuliers sur les ramifications des artères. L’expert bouge le doigt le long de l’artère circonflexe puis mime une courbe avec la paume de la main tournée vers le haut. Entretemps, un troisième médecin arrive et on lui demande de suite : « tu donnes une voix à cette image ? ». Il répond sans hésiter : « pas critique » tandis que le médecin qui l’a sollicité riposte : « le garçon dit que c’est critique, on dirait plutôt borderline ». Le troisième médecin : « mais ce n’est pas une lésion, je la décrirais comme une plaque aux contours irréguliers ». (15ème jour de terrain)

39Le geste de pointage (Goodwin, 2000b) indique les éléments pertinents où focaliser le regard, encourage la participation et crée une attention et une orientation conjointes. Ce geste participe pleinement aux processus de connaissance distribuée dans l’espace perceptuel de l’écran et dans l’environnement de la pratique (Hutchins, 1995). L’expert produit la visibilité et le sens des images par le biais d’une performance corporelle et verbale qui a lieu dans l’espace d’action/interaction qu’il partage avec l’apprenti (Alač & Hucthins, 2004). La position du corps, l’orientation du regard et le geste indexical fonctionnent comme des ressources multimodales dynamiques qui organisent la perception (Alač, 2005) et rendent publiquement visibles les signes pertinents d’une pathologie.

Métaphores et jugements esthétiques

40L’observation des pratiques d’interprétation des images apparaissant à l’écran permet de remarquer un usage plutôt fréquent de métaphores créant des connaissances utiles au diagnostic médical et facilitant l’apprentissage de la vision professionnelle des novices. Outre les métaphores représentant l’intérieur du corps humain en tant que paysages et territoires anatomiques à parcourir et à explorer le long de ses routes (Maestrutti, 2018) – dans ce cas les coronaires dénommées aussi « branches » dans les livres d’anatomie –, les professionnels mobilisent des métaphores créant un lien avec des formes appartenant à différents mondes de connaissances (le monde naturel, celui des métiers et de la vie quotidienne). Ces métaphores jouent un rôle didactique en désignant les formes particulières que le novice doit apprendre à reconnaitre et à voir. Chaque métaphore met en valeur et se focalise sur certaines formes et traits saillants tandis qu’elle en néglige et masque d’autres considérés comme moins pertinents (Lakoff & Johnson, 1980).

41L’équipe ainsi que l’ethnographe, qui essaie de lire les images, mobilisent des métaphores afin de signaler, mettre en évidence et décrire la forme des artères ou des artéfacts miniaturisés apparaissant à l’écran. Le champ lexical de la pêche en est un exemple.

La métaphore du petit filet
Le 6ème jour d’observation, un infirmier me demande : « maintenant tu arrives à mieux voir ? » Je réponds : « un petit peu mieux ». Il ajoute : « moi ça fait plusieurs années que je suis ici et je ne comprends pas toujours tout, tu dois avoir l’œil entrainé, celui-là c’est, tu le vois le petit filet ? C’est le stent, c’est comme un petit filet. Parfois on peut le confondre avec les calcifications ».

La métaphore de la canne à pêche
Le fil guide avec le cathéter qui pend et cherche à entrer dans les vases pour y injecter le produit de contraste ressemble à une ligne de pêche. On dirait que le poisson mord quand tout d’un coup la ramification apparaît à l’écran pendant que le médecin, d’un geste rapide du bras et de la main ramenés vers son corps, semble soulever et tirer la canne à pêche vers le haut. (7ème jour de terrain)

  • 11 C’est ce terme anglais qui est utilisé dans leurs livres d’anatomie.

42Les acteurs évoquent aussi des animaux comme la spider11 utilisée pour nommer la structure en ramifications des artères qui, grâce au produit de contraste, se dessine à l’écran en épousant une forme semblable à celle de l’araignée.

Figure 6 : L’araignée

Figure 6 : L’araignée

Crédits : photographie prise par Barbara Pentimalli

43Les métaphores sont également exploitées pour rendre visibles les formes particulières signalant une pathologie, comme les artères en « couronne de chapelet » dont les rétrécissements successifs ressemblent aux grains enfilés dans le chapelet (ou à de petits saucissons, comme les nommera un médecin). C’est d’ailleurs grâce à cette métaphore que la sociologue parvient elle aussi à remarquer la forme particulière signalant une pathologie.

Pendant la procédure, une technicienne me décrit ce qui se passe à l’écran : « Il a fait l’araignée, elles sont toutes malades ces artères, elles sont toutes un peu en couronne de chapelet, qu’elles sont moches ! La circonflexe est toute malade mais ici (pointant l’index de la main) il y a un rétrécissement ». (10ème jour de terrain) (photo 6)
Un médecin expert commente l’image à l’écran : « il a le diagonal fermé, tout en saucisson, c’est une maladie étrange, il est diabétique ? » Un 2ème médecin répond : « non tabac et obésité ». Le médecin décide alors de consulter le médecin-chef qui lui aussi commente : « il a une contradiction du calibre, ‘mamma mia’ une chose vraiment ! » et conseille sur comment procéder : « le stent on peut le mettre, si tu mets un petit stent là et un petit stent là (en pointant sur l’écran), ou alors ballon initial et ballon médicalisé, tous les deux stents de 12 ». Le médecin, qui était en train de faire la procédure, dit d’un ton inquiet : « voyons si ça passe » tandis que la technicienne commente : « belle sinueuse cette coronaire ! » (10ème jour de terrain)

Figure 7 : Coronaire en « couronne de chapelet »

Figure 7 : Coronaire en « couronne de chapelet »

Crédits : photographie prise par Barbara Pentimalli

  • 12 « il y a une calcination, tu vois qu’il ne se gonfle pas bien ?; un tout petit peu le rétrécissemen (...)

44Grâce aux commentaires sur les formes particulières des artères ainsi que sur le succès ou insuccès de l’action avec le ballon que l’on doit parfois répéter12, la sociologue, mais aussi le jeune médecin qui observe l’action de l’expert, parviennent à suivre les étapes de la procédure et à voir à l’écran que le produit de contraste coule mieux. Les métaphores, sont tantôt créées par les acteurs du fait de leur expérience pratique, tantôt tirées des livres d’anatomie (par exemple l’araignée et les ramifications). Elles sont aussi utilisées par les infirmiers assistant le patient pour le tranquilliser juste avant de commencer la procédure en faisant par exemple référence au monde de l’hydraulique : « on va étudier la circulation du sang, une coronographie. Au cas où un vase serait bouché, le plombier intervient et met le stent, une opération simple même si c’est dans votre cœur. »

45C’est grâce à ces métaphores que les jeunes médecins, et aussi la sociologue, comprennent mieux où focaliser leur regard, ce qu’il faut considérer en premier plan ou laisser sur le fond pour ne parvenir à voir et remarquer que les formes pertinentes signalant des artères en mauvaise santé.

46Les jugements esthétiques sur la beauté ou la laideur de lésions et d’artères s’avèrent également très utiles pour reconnaitre les formes signalant la bonne ou mauvaise santé des coronaires et pour produire un diagnostic partagé. Ils contribuent eux aussi à une éducation du regard.

Une technicienne s’adresse à l’infirmier assis à ses côtés dans la « salle du polygraphe » : « Tu la vois ? Tu vois, elle est moche comme coronaire » et lui ajoute : « elle est bosselée ». (13ème jour de terrain)
Un infirmier se demande : « la droite est bonne ? » et la technicienne répond : « hum pas tellement ». Le premier reprend : « la circonflexe semble bonne, la voilà ! ». Apparaît ensuite l’image de la descendante et la technicienne s’exclame : « celle-ci est vraiment moche, qu’est-ce qu’ils vont faire ? C’est toute une voie ferrée qu’il doit faire s’il met les stents ! » (17ème jour de terrain)

47Comprendre ce qui est beau ou laid dans une communauté professionnelle particulière permet d’apprendre les catégories du métier (Goodwin, 1997) faisant fonction d’instructions pour ne voir que les éléments significatifs et utiles aux buts pratiques poursuivis (Goodwin, 1994), dans ce cas le diagnostic. En observant la forme et la qualité esthétique des artères, les jeunes médecins affinent leur œil diagnostique. Il est d’ailleurs fréquent de les voir en train de photographier avec leur téléphone portable les images prises durant une procédure, une fois que celle-ci s’est terminée, pour collectionner un album photos comme point de repère, utile au travail diagnostic et à l’écriture du compte-rendu, qu’ils pourront par la suite consulter à maintes reprises.

  • 13 Les modalités de rédaction du compte-rendu de la procédure impliquant la traduction – dans le langa (...)

48Malgré les habiletés déployées par les médecins pour reconnaître au premier coup d’œil les formes pertinentes d’une pathologie, leur travail diagnostique est parsemé d’incertitudes et se réalise en sollicitant l’avis des collègues, surtout les plus experts ayant de l’ancienneté dans le service. Avant de trancher et choisir le procédé à suivre, ils consultent, alignent et assemblent différentes sources d’information et de visualisation du corps du patient (dossier clinique, analyse du sang, tracé ECG, facteurs de risque [obésité, âge, ancien fumeur]) pour recomposer et tenir compte du cadre clinique complet. L’écriture du diagnostic et des résultats de la procédure sont eux aussi des moments de formation pour le médecin novice qui, guidé par l’expert, apprend à remarquer les détails pertinents signalant une pathologie, à les décrire et traduire dans un langage scientifique, faisant usage de termes anatomiques13.

Conclusion

49L’article montre que la maîtrise des compétences à remarquer – d’un seul coup d’œil rapide – les indices de la mauvaise santé des coronaires dans le laboratoire d’hémodynamique étudié, exige un apprentissage pratique et situé pour développer cette habilité à interpréter non seulement ce qui se passe dans l’espace perceptuel de l’écran mais aussi dans l’espace interactionnel se construisant devant l’écran.

50Les écrans du laboratoire fournissent les images des ramifications du cœur en les situant dans un espace graphique, perceptible et explorable (Alać, 2005) qui rend visible et spatial ce qui autrement serait invisible et fugace (Alač, 2004). Mais de telles images ne sont pas la simple photographie des artères du cœur.

51D’une part, comme on l’a vu tout au long de l’article, les images des coronaires ont été construites en mobilisant et alignant différents artefacts et technologies (produit de contraste, rayons X…) ainsi que savoirs et gestes experts. De plus, leur interprétation, en vue d’établir un diagnostic et choisir comment intervenir, implique la consultation d’autres sources d’information pour établir le cadre clinique du patient. Les médecins ont d’ailleurs tendance à oublier tous ces ajustements et alignements socio-matériels lorsqu’ils considèrent ces images en tant que preuves scientifiques (Burri, 2012) légitimant la rationalité de leur diagnostic alors qu’il s’agit plutôt d’objets épistémiques construits par la communauté de praticiens en action.

52D’autre part, l’habileté à repérer et lire les signes (Wilson, 2010) et les formes d’une éventuelle pathologie, n’a pas seulement exigé une éducation du regard (Schindler, 2009) pour acquérir la maitrise de la vision professionnelle (Goodwin, 1994) du métier. Le travail diagnostique (Bücher et al., 2010) effectué lors des coronographies et angioplasties (Byrne & Stengel, 2010) implique des gestes, des paroles, des mouvements et des interactions entre collègues qui échangent leurs commentaires et leurs doutes. De tout ce travail de négociation pour aboutir à un diagnostic partagé on ne trouve aucune trace dans l’écriture purifiée du compte-rendu de la procédure, inséré dans le dossier médical du patient (Berg, 1996 ; Berg & Bowker, 1997). La lecture des images implique donc l’usage et l’interprétation de ressources sémiotiques multimodales (Mondada, 2008, 2016 ; Alač, 2005) rendant mutuellement visibles et intelligibles les détails pertinents des ramifications du cœur apparaissant à l’écran. Cela montre que la formation d’un œil diagnostique ne concerne pas seulement la vue mais exige également l’apprentissage du jargon professionnel, de métaphores et jugements esthétiques sur la forme des coronaires ainsi que des gestes du métier – comme celui du pointage (Goodwin, 2003b) – qui attirent l’attention, encouragent une participation et une orientation conjointes et indiquent les indices suspects.

53Les novices, guidés par les gestes, les regards et les paroles des experts apprennent les catégories et les façons de voir de la communauté professionnelle et parviennent donc à voir et reconnaître les signes d’une pathologie cardiaque parce qu’ils participent au travail collectif et situé de l’interprétation des images. La visibilité des éléments pertinents au travail diagnostique repose donc aussi sur l’habileté à donner du sens aux performances sémiotiques incorporées réalisées dans l’espace d’action et d’interaction face à l’écran (Goodwin 2003a ; 2003b ; Alač 2005).

54La présence du chercheur aux côtés des professionnels, en particulier les techniciens en radiologie et les infirmiers, les a sans aucun doute encouragés à jouer le rôle de formateurs par le biais d’instructions verbales et gestuelles pour indiquer et pointer du doigt les indices pertinents apparaissant à l’écran. L’échange de commentaires et de jugements esthétiques sur la forme et la santé des coronaires pendant la procédure, auxquels nous avons assisté, faisaient de toute façon partie de leur socialité quotidienne. Les interactions entre médecins, utilisant les mêmes expédients afin d’interpréter les images et aboutir à un diagnostic partagé, sont essentielles à la formation des jeunes médecins et se déroulent sans prêter attention au chercheur. Il est certain que l’inexpérience de l’ethnographe n’est pas comparable à celles des jeunes médecins ayant suivi des cours d’anatomie du cœur mais les procédés pour rendre visibles ce qui est pertinent à l’écran se sont avérés très semblables.

55Dans la poursuite de notre recherche, nous voudrions mieux comprendre le lien et le dialogue entre les connaissances et les compétences visuelles acquises lors de l’étude des images dans les livres d’anatomie et celles que les jeunes médecins développent sur le lieu de travail, assistés par les experts et les technologies d’imagerie médicale. Cela permettrait aussi de mieux distinguer les métaphores à usage didactique reportées dans les livres d’anatomie de celles qui sont créées le long de l’expérience pratique. Nous pourrions aussi interroger les modalités de formation et d’apprentissage des professionnels en considérant les liens et les tensions entre les technologies d’image évoluant continuellement et les différentes configurations d’activités qu’elles contribuent à créer. Il serait également intéressant d’étudier le rôle des images mobilisées lors des formations et des colloques scientifiques pour véhiculer de nouvelles connaissances dans le champ diagnostique grâce aux technologies d’imagerie médicales dont l’essor et l’innovation sont grandissantes.

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Notes

1 C’est ainsi que les professionnels dénomment leur lieu de travail pour souligner la part de recherche diagnostique caractérisant leurs pratiques médicales quotidiennes.

2 Cela ne veut pas dire que les novices ne contribuent pas à innover certaines façons de voir des experts qui parfois peuvent même être aveuglés par leurs pratiques routinières.

3 La recherche ethnographique s’est déroulée sur une durée de deux mois en nous rendant sur les lieux de deux à trois fois par semaine.

4 Une autre technique consiste à fragmenter des sténoses très calcifiées avec une fraise tournante avancée dans les coronaires. Suite à la coronographie les médecins choisissent : d’effectuer une angioplastie, de poursuivre la thérapie pharmacologique ou bien d’opérer (pour implanter le by pass).

5 Pour des raisons de sécurité, l’équipe devrait communiquer par le biais d’un micro et la porte entre les deux salles devrait être fermée. Les professionnels la laissent pourtant ouverte pour mieux se coordonner et pour que le personnel travaillant dans la salle des procédures puisse aisément passer d’une salle à l’autre (pour aller récupérer du matériel, regarder les écrans avec d’autres médecins plus experts qui ne sont pas engagés dans la procédure mais viennent dans la salle du polygraphe pour consulter et commenter les images avec les médecins effectuant l’intervention).

6 Je saisis ici l’occasion pour remercier Ester Pedone qui, ayant mené une recherche pour son doctorat sur la gestion du risque, m’a permis de négocier mon accès dans le laboratoire d’hémodynamique en rencontrant le responsable du service.

7 L’insertion du cathéter peut être radiale (au niveau du poignet) ou fémorale.

8 Cette allusion à l’autoroute du soleil – la principale et plus longue (759,4 Km) autoroute italienne reliant Milan à Naples en passant par Bologne, Florence et Rome – est une façon de dire qu’on ne peut pas parcourir les coronaires à toute allure sans aucune délicatesse ni geste de précaution.

9 Comme ce jour où le médecin a ironiquement apostrophé une technicienne : « c’est vous qui êtes en train de conduire la procédure ? » et celle-ci lui a répondu du tac au tac sur le même ton : « b’hein l’œil radiologique ».

10 Le fil guide flexible voyage à l’intérieur de la coronaire pour justement guider, comme une voie ferrée, le passage des autres matériaux.

11 C’est ce terme anglais qui est utilisé dans leurs livres d’anatomie.

12 « il y a une calcination, tu vois qu’il ne se gonfle pas bien ?; un tout petit peu le rétrécissement se remarque, il est toujours là ; regarde, il a ouvert ! Bravo !; ah oui, je dirai que ça va bien, beaucoup mieux, bravo ! Il lui a ré-ouvert toute la coronaire ».

13 Les modalités de rédaction du compte-rendu de la procédure impliquant la traduction – dans le langage scientifique de la biomédecine – d’images, formes et traits saillants se dessinant à l’écran est l’une des prochaines pistes de recherche envisagée lors d’un retour sur le terrain.

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Table des illustrations

Titre Figure 1 : La « salle du polygraphe » et la « salle des procédures » au-delà de la paroi vitrée
Crédits Crédits : photographie prise par Barbara Pentimalli
URL http://journals.openedition.org/rac/docannexe/image/10241/img-1.jpg
Fichier image/jpeg, 171k
Titre Figure 2 : Les différents écrans de la salle du polygraphe
Légende De gauche à droite : 1) le polygraphe pour visualiser et surveiller l’électrocardiogramme (ECG) du patient, mesurer les courbes de pression et faire des calculs hémodynamiques (portée cardiaque, surface valvulaire) ; 2) le PC enregistrant les tracés et les mesures hémodynamiques ; 3) le PC pour décrire le compte-rendu de la procédure et le diagnostic ; 4) l’écran où sont projetées les images des coronaires ; 5) l’appareil qui sauve les séquences d’image ; 6) une machine qui calcule les temps de scopie et la dose de rayons X.
Crédits Crédits : photographie prise par Barbara Pentimalli
URL http://journals.openedition.org/rac/docannexe/image/10241/img-2.png
Fichier image/png, 555k
Titre Figure 3 : Dessin tiré du carnet de terrain
Crédits Crédits : photographie prise par Barbara Pentimalli
URL http://journals.openedition.org/rac/docannexe/image/10241/img-3.jpg
Fichier image/jpeg, 1,1M
Titre Figure 4 : Dessin d’un rétrécissement dans les artères (carnet de terrain)
Crédits Crédits : photographie prise par Barbara Pentimalli
URL http://journals.openedition.org/rac/docannexe/image/10241/img-4.jpg
Fichier image/jpeg, 697k
Titre Figure 5 : Dessin du ballon (carnet de terrain)
Crédits Crédits : photographie prise par Barbara Pentimalli
URL http://journals.openedition.org/rac/docannexe/image/10241/img-5.jpg
Fichier image/jpeg, 323k
Titre Figure 6 : L’araignée
Crédits Crédits : photographie prise par Barbara Pentimalli
URL http://journals.openedition.org/rac/docannexe/image/10241/img-6.jpg
Fichier image/jpeg, 121k
Titre Figure 7 : Coronaire en « couronne de chapelet »
Crédits Crédits : photographie prise par Barbara Pentimalli
URL http://journals.openedition.org/rac/docannexe/image/10241/img-7.png
Fichier image/png, 128k
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Pour citer cet article

Référence électronique

Barbara Pentimalli, « L’œil diagnostique »Revue d’anthropologie des connaissances [En ligne], 14-3 | 2020, mis en ligne le 01 septembre 2020, consulté le 18 juin 2024. URL : http://journals.openedition.org/rac/10241 ; DOI : https://doi.org/10.4000/rac.10241

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Auteur

Barbara Pentimalli

Sociologue du travail, ses principales recherches ethnographiques et publications dans le domaine des Workplace Studies et des Science and Technology Studies s’intéressent à l’apprentissage du savoir pratique et de la vision professionnelle, aux nouvelles technologies d’imagerie médicale, au travail coopératif dans les centres de coordination ainsi qu’à l’humour au travail.

Adresse : DiSSE (Dipartimento di Scienze Economiche e Sociali), Université Sapienza de Rome, via Salaria, 113, IT-00138 Rome (Italie)
Courriel : barb.pentimalli[at]gmail.com

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    Apprentissage et transmission au sein de communautés de pratique
    The Factory of Gaze [Texte intégral | traduction | en]
    Learning and Training Within Communities of Practice
    La fábrica de la mirada [Texte intégral | traduction | es]
    Aprendizaje y transmisión dentro de las comunidades de práctica
    Paru dans Revue d’anthropologie des connaissances, 14-3 | 2020
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