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Dossier thématique
Le domaine médical

Voir, Faire voir et apprendre à voir 

Étude des pratiques de travail et de formation en échographie fœtale
Seeing, making see and learning to see. A study of vocational and training practices in fetal ultrasound
Ver, hacer ver y aprender a ver. Un estudio de las prácticas de trabajo y formación en ecografía fetal
Vanessa Rémery et Nelly Duret Benou

Résumés

Cet article propose une étude des activités de travail et de formation prenant place dans un environnement médical et technologique particulier, celui de l’échographie fœtale. Nous restituons quelques résultats d’une recherche exploratoire réalisée en partenariat avec l’unité de médecine fœtale et d’échographies d’un hôpital visant à documenter le travail des praticiens échographistes, médecin et sage-femme. Il s’agit de mettre en évidence les connaissances pratiques, tacites et incorporées utilisées dans la fabrication et l’interprétation des images échographiques. A partir d’une étude vidéo-ethnographique de l’accomplissement pratique du travail et de la formation, nous analysons ce qui est au fondement de l’expertise des échographistes du point de vue des habiletés visuelles mobilisées. Nous nous intéressons plus spécifiquement aux façons de voir, de faire voir et d’apprendre à voir les images fabriquées pour poser un diagnostic et le traduire aux patientes. Nous proposons de décrire ces différents registres du voir, en tant qu’ils constituent une dimension centrale de la vision professionnelle des échographistes, et de mettre en évidence les médiations instrumentales en jeu dans la fabrication et l’interprétation des images.

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Texte intégral

Introduction

1Notre contribution repose sur une étude des activités de travail et de formation prenant place dans un environnement médical et technologique particulier : celui de l’échographie fœtale. Nous restituons ici quelques résultats de la phase exploratoire d’une recherche réalisée en partenariat avec l’unité de médecine fœtale et d’échographies d’un hôpital visant à documenter le travail des praticiens échographistes, médecins et sages-femmes. Il s’agit de mettre en évidence les connaissances pratiques, tacites et incorporées (Savoyant, 2008) en jeu dans la fabrication et l’interprétation des images d’échographies fœtales dans la perspective de contribuer à un projet de formation pratique à l'échographie fœtale.

2A partir d’une étude vidéo-ethnographique portant sur les pratiques de travail et de formation (Heath, Luff & Swensson, 2003 ; Hindmarsh, Jenkings & Rapley, 2007), nous analysons ce qui est au fondement de l’expertise des échographistes du point de vue des habiletés visuelles qu’ils mobilisent (Grasseni, 2007 ; Styhre, 2010). Nous nous intéressons plus spécifiquement aux façons de voir, de faire voir et d’apprendre à voir (Goodwin, 2000) les images fabriquées pour poser un diagnostic et le traduire aux patientes. Nous proposons de documenter ces différents registres du voir, en tant qu’ils constituent une dimension centrale de leur vision professionnelle (Goodwin, 1994), et de mettre en évidence les médiations instrumentales (Rabardel, 1995) en jeu dans la fabrication et l’interprétation des images. Les résultats permettent ainsi de discuter l’articulation entre l’approche sémiotique de Goodwin et l’approche instrumentale de Rabardel.

3Dans cet objectif, nous présentons la pratique de l’échographie fœtale et sa place dans les soins prénatals. Nous nous attachons à la question de l’image en tant qu’objet à fabriquer et à diagnostiquer en soulignant la complémentarité de l’approche instrumentale de Rabardel (1995) avec la notion de vision professionnelle développée par Goodwin (1994). Enfin, à partir des données collectées, nous illustrons différents registres de l’activité : le registre du voir mettant en évidence les stratégies d’exploration visuelle du fœtus ; le registre du faire voir grâce auquel les échographistes traduisent aux patientes les images fabriquées au cours de l’examen ; le registre de l’apprendre à voir permettant de documenter comment la formation pratique se réalise entre praticiens expérimentés et novices. Le projet est ainsi basé sur l'analyse de trois aspects étroitement entremêlés de la vision professionnelle des échographistes : technique, interprétatif et relationnel.

L’échographie fœtale dans les soins prénatals

  • 1 En Suisse romande, les sages-femmes qui souhaitent, après leur formation initiale, se former à l'éc (...)
  • 2 La dyade physiologique/pathologique relève du vocabulaire du monde médical et est porteuse d’enjeux (...)

4Dans les pays industrialisés aux systèmes de santé développés, la grossesse, tout comme l’accouchement, sont encadrés médicalement par des dispositifs hautement technologisés. C’est au cours du XXe siècle que la prévention a pris de l’importance (Beauvalet-Boutouyrie, 1999) dessinant les contours d’une médecine de surveillance (Armstrong, 1995) grâce aux progrès technologiques considérables. La grossesse est considérée comme un événement à risque justifiant un encadrement médical étroit (Vassy & Champenois-Rousseau, 2014). Cette perspective sur la grossesse se trouve au cœur des débats et tensions entre médecine et société en raison des questionnements qu’elle soulève en termes de nouveaux risques induits, de coûts médicaux croissants, des craintes liées à la sélection sociale rendue possible par la technologie et des enjeux éthiques sur le degré de surveillance jugé acceptable (Hammer & Burton-Jeangros, 2013, Burton-Jeangros et al., 2014; Fassin, 1998). Ce discours sur la sécurité de la grossesse, entendu au sens d’un évitement des risques de malformations du fœtus (Mirlesse, 2014), est principalement véhiculé par un modèle médical qui s’est imposé progressivement prenant le pas sur un terrain historiquement occupé par les sages-femmes (Gelis, 1998, 2008 ; Morel, 2013). Aujourd’hui, la détection et la prévention des risques pour la santé de la mère et de l'enfant constituent un axe central des soins obstétricaux (Jacques, 2007 ; Desprès, 2010) sous-tendus par des standards de scientificité de l’Evidence-Based Medecine (Perrenoud, 2014). Elles conduisent à privilégier le recours à de nombreuses investigations techniques visant à limiter les aléas et les accidents, dont l’échographie fœtale constitue un maillon central dans les soins prénatals (Duden, 1996). Deux corps professionnels aux parcours de formation distincts1, collaborent dans la pratique de l’échographie, les médecins gynécologues-obstétriciens et les sages-femmes spécialement formées à l’échographie (Cavalli & Gouilhers-Hertig, 2014). La frontière entre normal et pathologique détermine la place des sages-femmes et celle des médecins, en confinant les premières au suivi de « grossesse physiologique » et les seconds aux « grossesses pathologiques »2 (Carricaburu & Menoret, 2005 ; Thomas, 2017 ; Akrick & Paasver, 1996). Cette situation diffère des autres spécialités en imagerie médicale comme en radiologie où les techniciens produisent les images et les médecins radiologues les interprètent.

  • 3 En Suisse, le suivi échographique d’une grossesse normale comporte deux examens remboursés par l’as (...)

5« Troisième œil inestimable » (Edvardsson et al., 2014), l’échographie permet d'étudier la vitalité et le développement du fœtus, et surtout de détecter les malformations fœtales dans le cadre du diagnostic prénatal (Whitworth et al., 2010). C’est un examen médical dit « de routine », pleinement intégré au suivi prénatal3, au cours duquel les échographistes fabriquent et interprètent des images du fœtus (Nicolson & Fleming, 2013). L’échographie est une technologie complexe, qui allie non seulement l’utilisation de l'échographe mais également la manipulation de la sonde, un outil que l'échographiste tient et déplace sur l'abdomen de la patiente enceinte. Elle permet, grâce à l’utilisation d’ultrasons, de voir le fœtus par image de synthèse, de rendre compte le plus exactement possible de sa morphologie, de sa dynamique et de sa croissance dans ses enveloppes (placenta, membranes, liquide amniotique) et de détecter un certain nombre de malformations ou de signes avant-coureurs de maladies génétiques.

6Parce qu’elle réalise une sorte d’anticipation de la naissance (Gourand, 2011) à travers une objectivation précoce de l’enfant à naître (Fellous, 1991), la pratique de l’échographie introduit chez les femmes enceintes, un autre registre de perception de leur grossesse fondé sur l’image.

Par la force des images montrées aux couples dès les premiers instants, les formes, les sons des battements cardiaques, les flux de couleurs et parfois les volumes, l’enfant à naître se rend progressivement présent visuellement, parfois longtemps avant toute perception par la femme (Mirlesse, 2014, p. 41).

  • 4 Interruption Volontaire de Grossesse.

7L’échographie influence ainsi les représentations de la vie fœtale, ce qui n’est pas sans soulever des débats virulents dans la société civile autour de l’IVG4 notamment (Jacques, 2001). Comme le souligne Casper (1998), le fœtus est devenu un sujet, patient distinct de la mère, dont la conformité aux grilles normatives biométriques fait l’objet de vérification par les échographistes pour dépister les éventuelles anomalies.

8L’histoire de l’échographie obstétricale date des années soixante et a connu un développement considérable dans les années quatre-vingt (Soler, 2005). Aujourd’hui elle est marquée par une accélération récente très importante de ses performances du fait de l’amélioration régulière du matériel et de la formation des praticiens. Les progrès technologiques permettent maintenant de voir, mesurer, comparer plus facilement à l’image le fœtus. Les hôpitaux se dotent de simulateurs d’échographie permettant de préparer les praticiens aux situations auxquelles ils vont se confronter et de se perfectionner indépendamment des patientes (Chalouhi et al., 2016).

Les appareils d’échographie proposent des performances toujours plus extraordinaires, des raffinements inimaginables d’une année sur l’autre. Les échographistes, réunis au sein de sociétés savantes particulièrement actives, se livrent avec frénésie à une formation mutuelle quasi permanente afin de perfectionner une sémiologie toujours en devenir, elle aussi, jamais figée (Laulom, 2001, p. 58).

9D’un point de vue médico-légal, l’échographie est donc une pratique professionnelle où les risques juridiques pour les échographistes sont de plus en plus présents (Manaï, Burton-Jeangros & Elger, 2010) et où les enjeux de formation sont considérables compte tenu des connaissances en constante évolution.

Associée aux données de la fœtopathologie et de la médecine fœtale, l’échographie donne une image du fœtus qui semble se rapprocher de sa réalité. On serait tenté de dire que les médecins voient le fœtus tel qu’il est : le mythe de l’échographie toute-puissante à tout voir continue son envolée (Gourand, 2011, p. 49).

10Cette illusion de transparence masque l’apprentissage long et exigeant d’habiletés visuelles spécifiques qui permettent aux échographistes de produire des images attendues et de les comprendre.

L’image comme objet à fabriquer et à diagnostiquer

La pratique de l’échographie : une activité médiatisée par les instruments

11Dans l’activité des professionnels de l’échographie fœtale, l’image possède un double statut : objet à fabriquer d’une part, objet à diagnostiquer d’autre part. La façon dont les images sont fabriquées et interprétées par les échographistes peut être éclairée par la théorie instrumentale de Rabardel (1995) mobilisée notamment par Ragazzini (1992) pour étudier l’activité des échographistes.

12La théorie instrumentale de Rabardel offre un cadre conceptuel intéressant pour étudier la façon dont les activités de travail peuvent être médiatisées par des artefacts, matériels et/ou symboliques, qui acquièrent une fonction d’instruments dans les processus de développement des compétences professionnelles (Rabardel, 1997 ; Leontiev, 1984 ; Vygotski, 1930/1985). Ainsi, nous pouvons, à partir de ce cadre, appréhender comment les habiletés visuelles des échographistes se développent et sont étroitement imbriquées aux artefacts qui médiatisent la fabrication des images et le diagnostic du fœtus.

13Tout d’abord, la fabrication d’images s’effectue par la médiation de deux principaux artefacts matériels, la sonde et les réglages de l’échographe. L’usage que fait l’échographiste de ces artefacts lui permet d’explorer les organes de la patiente et du fœtus et de produire des images dynamiques. On dira, en suivant Rabardel et Samurcay (2001), que ces artefacts engagent le professionnel dans un rapport instrumental de médiation pragmatique à l’objet de l’activité – le fœtus – dont l’objectif consiste à agir pour transformer cet objet en images. Comme nous l’illustrons ci-après dans les résultats de recherche, cette action permettant la mise en images du fœtus donne une place centrale aux habiletés visuelles et gestuelles.

14Le diagnostic du fœtus s’effectue par la médiation des images du fœtus. Ces images deviennent à leur tour des artefacts qui s’inscrivent dans un rapport instrumental de médiation épistémique aux organes de la patiente et du fœtus. La médiation épistémique vise la connaissance des caractéristiques de l’objet de l’activité. Finalement, d’objets fabriqués, ces images du fœtus deviennent des objets à diagnostiquer. L’activité des échographistes est donc articulée à deux types de médiation instrumentale, l’une pragmatique orientée vers la fabrication d’images du fœtus, l’autre épistémique orientée vers le diagnostic de celui-ci (fig. 1). Les médiations épistémiques et pragmatiques se situent dans le rapport du sujet - l’échographiste - à l'objet de son activité.

Figure 1 : Médiations pragmatiques et épistémiques en échographie fœtale

Figure 1 : Médiations pragmatiques et épistémiques en échographie fœtale

D’après Rabardel, 1995

15Au-delà des controverses scientifiques dans le monde médical sur le statut du fœtus, l’utilisation du terme « objet » pour désigner le fœtus souligne l’idée que la vision professionnelle des échographistes repose sur le développement d’une représentation du fœtus comme « objet de connaissance ». Les travaux conduits en anthropologie par Good (1994) sur la formation du regard médical ont montré comment les études de médecine contribuent à forger chez les médecins une conceptualisation des patients comme des objets sur lesquels un travail s’effectue. L’objet de connaissance en échographie fœtale est le fœtus, dont les images fabriquées et diagnostiquées permettent d’identifier les anomalies et les pathologies des organes. Les images fabriquées résultant d’un processus de médiation pragmatique aux artefacts que sont la sonde et l’échographe, deviennent ainsi la composante artefactuelle d’un instrument sémiotique (Vygotski, 1930/1985) servant à produire le diagnostic.

L’image échographique au cœur de l’apprentissage d’une vision professionnelle

16L’image est au cœur de l’apprentissage d’une vision professionnelle en échographie fœtale qui façonne la manière de les fabriquer, de leur donner du sens et de les discuter au sein de la communauté des échographistes.

17L’expertise en échographie fœtale intègre trois dimensions constitutives de la vision professionnelle telle que définie par Goodwin (1994) : le voir, le faire et le dire adossés à un ensemble d’outils formant un système d’instruments (Rabardel, 1995). La perspective ethnométhodologique de Goodwin permet une analyse originale de cette expertise pour comprendre le caractère situé de l’action et des raisonnements pratiques qui la caractérisent (Quéré, 2016). Dans son célèbre article consacré à la vision professionnelle, Goodwin (1994) analyse les enjeux de celle-ci dans des contextes professionnels particuliers et montre qu’elle relève moins d’une aptitude naturelle que d’un ensemble de pratiques situées, socialement organisées et historiquement constituées, notamment dans le cadre d’une profession, c’est-à-dire d’une communauté de praticiens compétents, habilités à repérer et à constituer de façon légitime certaines sortes d’événements. Dans la mesure où ces pratiques sont ancrées dans des communautés spécifiques, elles doivent être apprises (Chaiklin & Lave, 1993 ; Lave & Wenger, 1991). La question de la fabrication des façons de voir dans l’apprentissage d’un métier est au cœur de ses réflexions :

In my recent work I am thus especially interested in the constitution of both objects of knowledge, and the formation of actors capable of recognizing and working with those objects within specific communities (archaeology, geology, etc.) (Goodwin, 2016).

18Goodwin identifie et examine trois types de pratiques qu’il considère comme caractéristiques de la vision professionnelle. Ces pratiques permettent de documenter les processus en jeu dans l’apprentissage d’un métier. Nous les remobilisons ici pour comprendre comment, dans la pratique de l’échographie fœtale, elles illustrent la façon dont les images deviennent des objets à fabriquer et à diagnostiquer à travers les médiations instrumentales pragmatiques et épistémiques décrites précédemment.

  • 5 Ainsi on dira d’un organe qui ne renvoie pas d’écho à l’examen qu’il est anéchogène. Dans ce cas, l (...)

19Le premier type de pratique caractéristique de la vision professionnelle correspond selon Goodwin à l'utilisation d’un système de codification (coding schemes) permettant de transformer un matériel traité dans l’activité en objet de connaissance. Ces systèmes de codification sont des ressources conceptuelles et renvoient à des pratiques systématiques de classification ou de catégorisation qui structurent le discours des professionnels et organisent leur perception du monde. Ils étayent l’interprétation et le repérage d’événements ou de caractéristiques pertinents pour l’activité. Par exemple, dans son étude sur les apprentis archéologues, Goodwin montre l’importance du nuancier de Munsell, un outil de classification systématique des couleurs qui permet de voir des traces d’objets ou d’activités passés dans une différence de coloration du sol. Plutôt que de se loger entièrement dans le monde des représentations mentales, la tâche perceptive d'évaluer la couleur, la texture et la consistance nécessite pour l’archéologue l'utilisation systématique d'outils spécifiques distribués dans son environnement. En tant que système de codification, le nuancier sert de médiateur perceptif pour accéder à la couleur de l’échantillon et ses normes de référence. Il propose une classification des phénomènes observables en archéologie, tout comme nous pouvons l’établir concernant l’évaluation de la densité de l’image en échographie réalisée à partir de l'échogénicité, c’est-à-dire la capacité d’un organe soumis aux ultrasons de renvoyer un écho5. En tant qu’elles organisent et structurent la façon dont le travailleur voit le monde, ces grilles de classification utilisées lors de l’examen d’échographie s’intègrent dans le système d’instruments sémiotiques servant à produire le diagnostic (Pilnick, Fraser & James, 2004).

20Le second type de pratique caractéristique de la vision professionnelle correspond à la visibilisation et l’interprétabilité de phénomènes significatifs dans un champ perceptif complexe (highlighting). Dans de nombreux métiers, y compris pour les échographistes, les phénomènes observés peuvent être difficiles à voir. Afin de les rendre visibles et interprétables aux autres, les professionnels expérimentés utilisent différents moyens permettant de mettre en exergue un certain nombre d’indices jugés pertinents en les représentant d’une certaine façon. A l’instar des archéologues qui utilisent le geste de pointage dans le travail de fouille et différentes formes d’inscriptions pour représenter des formes dans la terre ou signifier des parcelles potentiellement problématiques, les échographistes utilisent le dessin, les gestes, les mimes, pour représenter le fœtus. Nous illustrerons plus bas ces phénomènes dans nos données empiriques. Les métaphores sont aussi souvent utilisées pour décrire des aspects physiologiques ou pathologiques des organes explorés.

Par exemple, les échographistes parlent d’un papillon pour décrire le cerveau du fœtus au premier trimestre avec ses deux hémisphères en forme d’ailes, d’une crosse ou d’un club de golf pour distinguer l’artère pulmonaire de l’aorte, ou bien encore de la banane pour caractériser une anomalie du cervelet ou du fer à cheval pour la pathologie d’un rein. (Notes de terrain)

21Ces exemples de rhétoriques langagières servent d’outillage symbolique à l’action. Ce sont des représentations qui permettent de guider la perception des autres, en l'occurrence les novices ou les parents, pour voir le fœtus. Comme le souligne Goodwin (2003), apprendre à voir comme un professionnel passe par ces procédures de guidage perceptif dont la dimension corporelle et métaphorique est centrale. Les formes de raisonnement y apparaissent comme étant profondément incarnés (Hutchins & Rener, 2012). Grâce à ces pratiques de mise en valeur, les professionnels expérimentés façonnent pour les novices ou les parents cet objet phénoménal qu’est le fœtus par le prisme de l’image. Ceci illustre les formes de médiations pragmatiques et épistémiques décrites précédemment au moyen desquelles le fœtus peut être perçu et interprété par l’image.

22Enfin, Goodwin insiste sur ce qu’il désigne par la production et l’articulation des représentations matérielles (production and articulation of material representations) c’est-à-dire des modalités selon lesquelles des artefacts de nature différente (par exemple des diagrammes, des graphiques, des photographies) permettent dans l’interaction entre membres d’une même communauté de pratique de catégoriser les phénomènes étudiés. Dans la pratique de l’échographie fœtale, les images médiatisent la relation du praticien au fœtus de la patiente. Ces images sont produites et interprétées à l'aide d'un système d’instruments (Rabardel, 1995) tels que la sonde, les réglages, le système de traitement d'images, le système de visualisation permis par l’échographe (photo 1) – dispositif sociotechnique qui restitue en temps réel les images de l’intérieur du corps de la patiente (Rapp, 1997). C’est une médiation instrumentale pragmatique (Rabardel, 1995) qui définit la relation qui s’opère entre l’objet exploré – le fœtus – et les images fabriquées grâce au système d’instruments techniques offerts. La matérialité technique est une composante centrale des actions et de l’activité de travail qui se structurent autour d’une arène d'habiletés partagées et reconnues au sein du collectif des échographistes (Dodier, 1995, 2001). Ces artefacts cognitifs orientent fortement l’attention et les gestes, structurent la perception et les actions (Lave, 1988 ; Norman, 1993), mais permettent aussi, avec l’expérience, des usages détournés, imprévus ou non anticipés (Hindmarsh & Heath, 2000).

Photo 1 : Un échographe avec son écran et son clavier

Photo 1 : Un échographe avec son écran et son clavier

Crédits : photographie prise par Vanessa Rémery

Registres du voir dans l’activité des échographistes

23Nous proposons à partir du cadre théorique présenté précédemment de documenter différents registres du voir dans l’activité des échographistes en tant qu’ils constituent une dimension centrale de leur vision professionnelle (Goodwin, 1994), et de mettre en évidence les médiations instrumentales (Rabardel, 1995) en jeu dans la fabrication et l’interprétation des images.

  • 6 Chaque registre, décrit ici de façon synthétique et illustré par quelques vignettes, pourrait faire (...)

24Les résultats présentent trois registres qui sont illustrés à partir des données collectées dans le cadre de l’étude : a) Le registre du voir mettant en évidence les stratégies d’exploration visuelle et gestuelle du fœtus mises en œuvre par les praticiens ; b) Le registre du faire voir et les ressources sémiotiques et multimodales mises en œuvre par les praticiens avec les patientes ; c) Le registre de l’apprendre à voir prenant place dans le cadre de la formation des échographistes novices en situation de travail avec des patientes réelles. Les trois registres, qui structurent la suite de l’article, se complètent et correspondent à des aspects étroitement imbriqués de cette activité professionnelle qui repose en grande partie sur la visualisation6.

25Pour explorer l'organisation pratique des consultations d’échographie fœtale, notre étude empirique s’est déroulée dans une unité de médecine fœtale et d’échographie d’un grand hôpital. Notre démarche s’est basée sur une approche vidéo-ethnographique de l’activité (Knoblauch et al., 2006 ; Schnettler, Knoblauch & Tuma, 2012) reposant dans un premier temps sur un travail d’observation ethnographique puis des enregistrements vidéo de l’activité de façon à pouvoir analyser à un grain plus fin les interactions socio-techniques des acteurs lors des consultations. Nous nous sommes ainsi joints aux praticiens hospitaliers durant les examens après avoir obtenu leur consentement ainsi que celui des patientes. Nous avons produit des notes ethnographiques détaillées (Emerson et al., 2011) des consultations et les enregistrements vidéo ont été proposés dans un second temps une fois la relation de confiance établie avec les praticiens (Heath, Hindmarsh & Luff, 2000 ; Harris, 2016 ; Jewitt, 2012). Pour les enregistrements vidéo, nous avons utilisé un caméscope numérique sur trépied qui a été placé à côté du praticien de sorte à pouvoir cadrer à la fois les manipulations de l’échographe sur le ventre de la patiente et sur l’échographe. L’angle de vue permettait également de pouvoir voir ce que le praticien avait sur son écran de travail. Nous avons obtenu un consentement libre et éclairé des patientes et des professionnels pour les enregistrements vidéo qui prévoyaient une anonymisation stricte des données vidéo (floutage de tous les visages et des informations personnelles relatives aux patientes et aux professionnels, respect de la confidentialité des situations observées). Au total, nous avons observé une vingtaine de consultations et avons obtenu le consentement pour quatre enregistrements vidéo. A côté des observations, nous avons conduit des entretiens avec les praticiens entre les consultations en fonction de leur disponibilité. Les résultats présentés ci-après s’appuient sur l’analyse des consultations observées et filmées, ainsi que des échanges avec les professionnels.

26Le travail de visionnage et d’analyse des données vidéo a été réalisé en partenariat étroit avec une sage-femme expérimentée, co-auteure de l’article. Notre démarche analytique des situations de travail et de formation tend vers la production de comptes rendus approfondis des pratiques et des raisonnements pratiques déployés par les participants. Elle s'ancre dans une approche pragmatique de l’activité telle que proposée par le courant des Workplace Studies (Heath, Knoblauch & Luff, 2000), un ensemble de recherches s’intéressant aux activités interactionnelles prenant place dans des situations de travail qui reposent sur des dispositifs technologiques complexes. Le recours à la vidéo y est indispensable et complémentaire aux observations ethnographiques, pour rendre compte de la complexité de l’organisation spatiale, temporelle et matérielle de l’interaction. Différents objets peuvent faire l’objet des analyses à partir des données collectées tels que la médiation de l’interaction par des technologies, la coordination de l’attention des participants, l’appréhension de l’espace de travail et de ses objets par une vision professionnelle, la manipulation et la distribution des objets. Grâce aux traces vidéo (gestes, regards, expressions faciales, mouvements, positionnement des corps dans l'espace, manipulation matérielle), l'analyse peut se concentrer sur les aspects multimodaux observables de l’activité pour documenter les prises d’indices/raisonnements pratiques des acteurs (Mondada, 2018). Ces enregistrements permettent de restituer non seulement les paroles mais également les mouvements corporels des participants et les phénomènes auxquels ils s’intéressent. Nous avons procédé à une retranscription de certains extraits vidéo analysés dans l’article.

Voir ou les stratégies d’exploration visuelle et gestuelle du fœtus

  • 7 Cette observation n’est pas sans rappeler celles faites par Goodwin (1994 ; 2000) auprès des appren (...)

27La fabrication d’une image est la première étape dans l’apprentissage pratique de l’échographie fœtale. Elle s’effectue au moyen d’un échographe, appareil ultra-perfectionné qui, par la mesure de la différence de temps entre l'envoi et la réception des ondes ultrasonores depuis la sonde, transforme l’information en images dans des tons de gris sur un écran. Il est par exemple reconnu dans la profession qu’un œil exercé d’échographiste peut voir plus de nuances de gris qu'un novice7, et que cette habileté visuelle est à la fois complexe à transmettre et longue à acquérir.

28Pour comprendre comment l'échographiste fabrique des images et les interprète à des fins diagnostiques, il est intéressant d'analyser comment il s’y prend lorsqu'il explore une région du corps au cours d’un examen échographique. En s’appuyant sur des films vidéos de l’activité et nos échanges avec les praticiens, nous avons cherché à comprendre ce qu’ils cherchent à regarder lors d’un examen et ce qu’ils y voient. Cette démarche nous a permis de mettre à jour certaines de leurs stratégies d'exploration visuelle et gestuelle à partir des mouvements qu’ils impriment à la sonde et des images produites au cours d’un examen.

29Tout d’abord, pour fabriquer les images du fœtus, l’échographiste doit être en mesure de pouvoir identifier non seulement la position du fœtus mais également d’anticiper les mouvements de celui-ci. L'échographie fœtale se caractérise par le fait que le fœtus peut être extrêmement dynamique pendant l’examen, ce qui complexifie le processus de fabrication des images. Comme le rappelle Gourand (2011), « L’image échographique est presque toujours en mouvement, il faut courir après le fœtus pour obtenir les bons plans » (p. 52). En outre, la même image du fœtus peut être produite à partir de positions de la sonde très différentes sur l’abdomen de la patiente. Les professionnels de l’échographie fœtale soulignent souvent qu’il s’agit d’apprendre à penser en trois dimensions et à manipuler les images mentalement. La difficulté réside selon eux dans le fait que le corps de la patiente est face à l’échographiste (si bien que la droite de la patiente est à sa gauche et vice versa) et qu’il se situe aussi sur un plan qui diffère de celui du fœtus. Il est donc nécessaire d’arriver à se repérer dans ces plans asymétriques (photo 2). C’est d’ailleurs le premier challenge de l’échographiste novice.

Photo 2 : Un échographiste et une patiente face à l’échographe

Photo 2 : Un échographiste et une patiente face à l’échographe

Crédits : photographie anonymisée prise par Vanessa Rémery

30La fabrication des images en échographie fœtale s’apprend surtout par la pratique. Le visionnage d’images issues de la littérature scientifique ne suffit pas pour comprendre leur processus de fabrication et les astuces pour y parvenir qui reposent sur des techniques corporelles expérimentées voire inventées par l’échographiste lui-même au fur et à mesure des examens qu’il pratique. Les gestes et la dextérité de l’échographe sont donc tout aussi importants que la maîtrise de la technologie de l’échographe et des savoirs encyclopédiques sur le développement du fœtus.

Imaginons un instant : sa main droite tient la sonde, la gauche court inlassablement sur le clavier, alors qu’il lui faut mobiliser le fœtus afin de le visualiser sous son meilleur angle ; d’un œil, il contrôle l’image sur l’écran, de l’autre il surveille l’écran secondaire et le clavier ; avec ses deux pieds, il pédale alternativement pour fixer l’image et prendre les clichés ! (Laulom, 2001, p. 60).

31La fabrication des images s’incarne corporellement dans des stratégies d'exploration non seulement visuelle mais aussi gestuelle (Goodwin, 1986 ; Heath, 1986) qui nécessitent d’articuler ce qui est vu à l’écran avec ses propres mouvements imprimés à la sonde sur le ventre de la patiente, mais aussi ceux du fœtus (Sandell, 2010). La complexité du travail de l’échographiste réside également dans l’articulation étroite qui existe entre les manipulations qu’il effectue avec et sur les artefacts techniques et technologiques à disposition. L’échographiste doit savoir localiser visuellement les organes du fœtus et de la mère, les différents types d’écho-structure qui les composent, les tissus, les liquides, les ombres, les contours, ou autres irrégularités. La sonde devient une prolongation de l’œil de l’échographiste, à l’instar de la canne de l’aveugle. En tant que composante du « corps propre » de l’échographiste, la sonde fait l’objet d’un processus d’incorporation et échappe progressivement à l’expérience consciente chez les échographistes expérimentés pour devenir un outil permettant de percevoir/penser/agir (Poizat, 2014) :

Lorsque je glisse sur le ventre de la maman, je ne le regarde pas du tout, ni même ma main, ni la sonde, je ne regarde que l'écran et l'image que je crée. En fait, on ne regarde jamais la sonde, on se déplace sur le ventre instinctivement, une fois qu’on est expert. Cela peut sembler fou mais je dirai même que c’est la prolongation de mon cerveau, pendant l’examen je ne sais plus vraiment sur quelle partie de l’abdomen de la maman je me trouve, d’ailleurs souvent à la fin d’un examen je réalise que j’ai mis du gel partout… (Extrait d’entretien avec une sage-femme échographiste).

32Les mouvements parfois infimes du bras, l’inclinaison du poignet, la pression exercée sur le ventre avec la sonde relèvent de gestes techniques complexes qui nécessitent de se représenter l’effet de celles-ci sur les images qui défilent à l’écran. Pour les guider dans l’exploration des organes, les échographistes s’appuient à la fois sur des indices internes (repérables dans l’image) et des indices externes (sur le corps de la patiente). Ce double étayage leur permet ainsi de « suivre » les organes à partir des mouvements du fœtus.

Par exemple, quand le praticien pose la sonde sur le ventre de la patiente, il perçoit tout de suite l’orientation du fœtus. Si le fœtus bouge au cours de l’exploration, le praticien est capable de corriger le positionnement de la sonde pour retrouver l’organe qu’il étudie. S’il cherche à regarder son estomac, il sait se déplacer le long de la colonne vertébrale du fœtus, pour trouver cette « bulle noire » qui correspond à l’estomac. (Notes de terrain)

33L’échographiste s’appuie en effet sur des critères de repérage et de diagnostic. Ainsi, l’estomac est visible par sa « forme en haricot, sa couleur noire et sa paroi à l’aspect uniforme, régulier, lisse et sans séparation » nous disent les échographistes. Les réglages mis en œuvre permettent d’affiner la qualité de l’image. Suivant la profondeur de l’organe à voir, l’échographiste peut agrandir la taille comme un focus, pour en améliorer la qualité de l’image, sa vision et donc l’interprétation. Il peut rencontrer certaines difficultés et utiliser des moyens détournés pour parvenir à voir ce qu’il cherche.

Par exemple, si les tissus maternels sont plus denses en raison d’un surpoids, les ultrasons « passent mal », alors l’échographiste peut utiliser la zone péri-ombilicale maternelle et envoyer un son oblique en direction de l’estomac pour réduire artificiellement l’épaisseur. De même, si le bébé est mal placé, de dos par exemple, le praticien s’éloigne de la zone d’observation comme pour prendre du recul, il tourne autour de l’axe de la colonne comme lorsque l’on veut prendre une photo de profil d’un visage. (Notes de terrain)

  • 8 A noter toutefois que le diagnostic relève de l’expertise médicale, c’est-à-dire qu’en termes d’int (...)
  • 9 Par distinction, la « belle » image introduit des critères de jugement esthétique que les praticien (...)

34L’un des buts de l’échographie fœtale est de voir s’il y a des malformations8. La qualité de l’image peut empêcher de voir des anomalies selon les réglages effectués (profondeur de champ, netteté de l’image). Ainsi, une « bonne » image9 est une image qui respecte les standards de codification (agrandissement, image centrée, grain approprié à l’organe exploré) et dont les repères sont corrects (par exemple sur la coupe de l’abdomen, on doit voir l’estomac, la surrénale et le sinus porte). C’est à partir d’une bonne image que l’interprétation peut être engagée. Mais contrairement à l’imagerie conventionnelle, les phases de fabrication et d’interprétation des images se trouvent bien souvent synchronisées dans la pratique des professionnels aguerris. L’image apparaissant à l’écran est une trace directe de l’exploration menée par l’échographiste qui fait son diagnostic à partir de la séquence dynamique qu’il visualise et des clichés saisis. Il existe ainsi des différences dans la pratique de fabrication et d’interprétation des images entre un échographiste expérimenté et un échographiste novice, notamment du point de vue du parcours d’exploration visuelle adopté lors de l’examen. À titre d’exemple, l’histogramme ci-dessous (fig. 2) représente l’exploration chronologique de l’action d’un échographiste expérimenté lors d’un examen. En rouge, nous avons indiqué l’exploration systématique telle que recommandée par les standards de la profession, et en bleue, la chronologie de l’exploration visuelle effectivement réalisée par l’échographiste.

Figure 2 : Reconstitution de l’exploration visuelle du fœtus

Figure 2 : Reconstitution de l’exploration visuelle du fœtus

Crédits : schéma réalisé par Nelly Duret Benou

35Cette exploration chronologique de l’action de l’échographiste expérimenté met en évidence l’écart qui existe entre l'exploration visuelle systématique, et celle effectivement réalisée par le praticien. Nous pouvons y voir les moments où l'échographiste s’engage dans l’activité de façon opportuniste en faisant des images (flèches verticales sur le schéma) qui sortent du chemin habituel. Il quitte à certains moments l’examen systématique dès qu’il perçoit une opportunité de faire une « belle » image ou d’anticiper l’exploration d’un organe qui apparaît à cet instant particulièrement propice aux mesures qu’il doit effectuer. Le novice, au contraire, se focalise sur l’image qu’il cherche à créer. Il peine à sortir du schéma. Alors que le praticien expérimenté se concentre sur la lecture des images opportunistes qu'il saisit (identification de l’organe et repérage/qualification d’une anomalie), le novice reste souvent focalisé sur la fabrication des images (repérage de l’organe, choix de l’incidence et réglage pour optimiser la lecture). Ces éléments d’observation confirment des résultats de Raggazini (1992) dans son étude sur les écarts entre expert/novice dans la pratique de l’échographie digestive. Les raisonnements pratiques associés au travail interprétatif des images sont ainsi incarnés et étroitement liés aux dimensions visuelles et gestuelles de l’activité (Hutchins & Palen, 1998) dans la fabrication des images. Autrement dit, les deux formes de médiation (pragmatique et épistémique) que nous avons mises en évidence précédemment à partir des travaux de Rabardel, peuvent être distinguées d’un point de vue analytique mais demeurent imbriquées dans les pratiques expertes.

36Concernant le diagnostic, les échographistes expliquent que la découverte d’une anomalie provient d’une recherche de comparaison – sans y parvenir – entre l’image fabriquée et celles qu’ils ont en tête, en recourant souvent à la métaphore de la bibliothèque mentale d’images acquises par la pratique ou dans les livres. Comme avec un calque ou le célèbre jeu des différences, certains disent superposer l’image fabriquée avec celles qu’ils ont mémorisées pour faire apparaître les similitudes ou les différences. Ils disent faire correspondre cette image mémorisée avec une représentation de la réalité en cherchant des points de similitude dans une image apprise.

L’échographiste, derrière ses commandes d’explorateur, voit effectivement des images de plus en plus extraordinaires, et parvient à des diagnostics plus fins, mais il oublie parfois que pour voir si bien et si vite, il associe mentalement les milliers d’images successives qu’il fabrique sur le moment et celles qui sont dans sa mémoire (Gourand, 2011, p. 50).

  • 10 Le DIU d’échographie fœtale en France oblige par exemple à un nombre d’examens. Dans leur formation (...)

37Cette mémoire résulte en partie de leur parcours de formation pratique au cours duquel il est demandé aux étudiants de confectionner un catalogue de clichés d’organes et de procéder à un repérage des micro-variations pour chacun d’eux. Un échographiste expérimenté peut identifier l’âge d’un fœtus simplement à partir de ce qu’il en voit à l’écran. Il peut aussi reconnaître et identifier les différences qui existent entre les caractéristiques du fœtus à n’importe quel moment de la grossesse. Sa connaissance parfaite de l’embryologie fœtale l’amène à savoir quand et comment se développent très précisément les organes. Ces savoirs encyclopédiques, certes développés au cours de la formation théorique, se confrontent toujours à la réalité pratique et la difficulté de construire des repères visuels de ces étapes du développement dans les images. Cette pratique d’accumulation d’images, quantifiée pour l’obtention du diplôme10, ne saurait donc suffire pour rendre compte de l’expertise visuelle des échographistes. Comme le souligne Sandell (2010), il s’agit de connaître parfaitement le normal pour reconnaître quelque chose d’anormal ou qui n’est pas habituel.

38L’anomalie est souvent peu traduisible car elle découle, pour le praticien, de la comparaison entre ce qui est habituel et de l’exception qui frappe justement parce que ce n’est pas pareil (Gourand, 2011, p. 65).

39La capacité à reconnaître quelque chose d’anormal s’acquiert par l’observation et la mémorisation de marqueurs visuels spécifiques d’un très grand nombre d’examens « normaux » tels que la place « exacte » des organes les uns par rapport aux autres, ceux qui sont côte-à-côte, en-dessous ou au-dessus, leur différence d’aspect ou de couleur, leur épaisseur, leur texture, la taille des organes, leurs formes, leurs parois...

Ressources sémiotiques et multimodales pour faire voir le fœtus à la patiente

40Pour l'échographiste, il y a un double défi : d’une part, voir le fœtus, prendre les mesures nécessaires et identifier les anomalies possibles ; d'autre part, montrer aux patientes des images du fœtus et les aider à comprendre ce qu'elles voient (Mitchell, 2001 ; Gouilhers et al., 2014). Le dispositif technique est conçu pour permettre la visualisation simultanée de l'image par l'échographiste et la patiente avec un écran rétroversé (photo 3 et 4).

Photo 3 : La salle d’examen avec l’écran rétroversé entouré en rouge

Photo 3 : La salle d’examen avec l’écran rétroversé entouré en rouge

Crédits : photographie prise par Vanessa Rémery

Photo 4 : L’écran rétroversé de la patiente

Photo 4 : L’écran rétroversé de la patiente

Crédits : photographie prise par Vanessa Rémery

41Néanmoins, du fait d’une expertise asymétrique, le praticien et la patiente ne savent pas voir la même chose sur l’écran. Le futur parent cherche dans l’image échographique l’image d’un bébé. Il réalise qu’on ne voit pas un bébé à l’échographie, d’où la nécessité pour l’échographiste de traduire les images. Il apprend ainsi progressivement à voir l’image fabriquée du fœtus qui, en l’occurrence, représente son futur enfant. C’est donc à l’occasion des échanges entre l’échographiste et le parent que s’engage un travail autour de la parentalité (Kurjak et al., 2000).

42Une relation très complexe se noue, qui va permettre à la femme de découvrir très tôt son bébé : elle se « sent enceinte » beaucoup plus tôt si elle voit son enfant (Laulom, 2001, p. 62). La construction de la relation du parent avec son bébé est initiée au cours de ce moment privilégié où les parents sont encouragés à s’identifier en tant que tel. Les professionnels doivent aussi composer avec les représentations qu’ont les futurs parents ou la future mère du bébé, leurs attentes (par exemple le sexe souhaité), et dont les regards, les réactions aux images projetées, les questions qu’ils se posent, donnent à voir les prémisses d’un lien d’attachement. Par les images, les parents et surtout la mère, construisent une représentation du bébé à venir. Comme le souligne Gourand (2011, p. 63), « La relation est obligatoire en échographie. La relation c’est le fait de relater, de rapporter en détail, mais c’est aussi le contact physique. La relation passe par des gestes, des mimiques, des paroles, des soupirs ».

43L’examen échographique est le moment d’une articulation de façons – profanes ou professionnelles – de voir et d’appréhender le fœtus. Au processus d’objectivation du fœtus inhérent à la fabrication et l’interprétation médicale des images par l’échographiste, un processus de subjectivation s’observe aussi dans la relation parent/échographiste visant à faire du fœtus une personne, auquel on prête des intentions, un caractère, une pensée, une logique. Comme le souligne Mirlesse (2007), « L’enfant à naître reste flou avant de devenir la “personne” de leur enfant » (p. 227). Le parent voudrait voir un bébé, avec sa propre autonomie et sa propre détermination, alors que l’échographiste voit d’abord un fœtus, un corps, des organes sur lesquels va se poser un diagnostic. Cette asymétrie de « cadrage de la situation » au sens goffmanien (Goffman, 1991) explique que parents et échographistes ne cherchent pas les mêmes repères dans l’image et n’y voient pas la même chose. Pour accompagner ce travail de subjectivation, visant à rendre l’objet-fœtus sujet pour le futur parent, l’échographiste peut par exemple prêter des intentions à ce dernier et créer artificiellement l’idée que l’enfant est indépendant : « il a décidé de se cacher aujourd’hui, il fait son timide… oh regardez il fait coucou avec sa petite main… » (Notes de terrain).

44Pour illustrer ce deuxième registre de l’activité des échographistes – faire voir – à partir des données empiriques, nous proposons un court extrait de consultation mettant en évidence la façon dont l'échographiste montre les images du fœtus, comment il les fait voir et comprendre à la patiente.

Extrait de consultation 1

Extrait de consultation 1

Crédits : transcription réalisée par Vanessa Rémery et Nelly Duret Benou

45Comme le souligne Nishizaka (2013), le lien entre l’image du fœtus à l’écran et la description de sa position et de ses caractéristiques constituent un problème pratique (au sens ethnométhodologique) pour l’échographiste. Nos observations nous ont ainsi rendues attentives aux verbalisations adressées à la patiente, telles que des commentaires simultanés, les gestes et phénomènes d'imitation, nombreux dans ce court extrait, ou les dessins pour expliquer la position du fœtus, qui donnent à voir le recours à une variété de ressources sémiotiques et multimodales. À titre d’exemple, les photos 5 et 6 montrent des dessins réalisés par un échographiste pour expliquer à la patiente la position en « siège ».

Photo 5 : Dessin qui explique la position du fœtus en « siège »

Photo 5 : Dessin qui explique la position du fœtus en « siège »

Crédits : photographie prise par Vanessa Rémery

Photo 6 : Dessin qui explique la position du fœtus en « céphalique »

Photo 6 : Dessin qui explique la position du fœtus en « céphalique »

Crédits : photographie prise par Vanessa Rémery

46Ces traces montrent combien l’échographiste est engagé dans un travail complexe de mise en visibilité du fœtus. Dans l’extrait présenté plus haut, l’échographiste (ECH) ne se contente pas d’examiner le fœtus de façon silencieuse, il associe la patiente (PAT) et le père (PER) à ce qu’il voit. Ces séquences interactionnelles ont été étudiées dans le champ de l’analyse conversationnelle. Nishizaka (2014) les a désignées comme des séquences de « discrimination visuelle » (differentiation-sequences) au sens où elles invitent la patiente à produire systématiquement une confirmation de sa reconnaissance visuelle de l’organe que le praticien lui décrit ou lui montre à l’écran. Les séquences se déroulent souvent selon une organisation invariante de l’action. L’échographiste décrit ainsi verbalement à la patiente ce qu’il voit à l’écran, par exemple la tête du fœtus puis les jambes au fur et à mesure qu’il les découvre lui-même par l’exploration qu’il conduit avec la sonde sur le ventre de la patiente. A ce moment-là, l’échographiste et la patiente ont chacun le regard fixé à l’écran face à eux qui restitue la même image de façon synchronisée (Nishizaka, 2013). Cette description s’accompagne (ligne 2 dans l’extrait) de gestes de mime de la position du fœtus qui amènent la patiente à quitter l’écran et regarder l’échographiste (« il est comme ça / une main là / il tient sa tête comme ça »).

Ce qui est particulier en échographie, explique Gourand, c’est de travailler en « direct » sous le regard attentif et inquiet de la future mère qui scrute plus volontiers la figure de l’échographiste où elle essaye de lire les signes annonciateurs d’un éventuel problème, que l’écran de l’appareil qui n’est pas spontanément explicite pour elle (Gourand, 2011, p. 63).

47Les gestes de la main et la position de la tête de l’échographiste mimant le fœtus constituent dès lors une ressource pour aider la patiente à se représenter et voir la position du fœtus à l’écran. Le corps de l’échographiste est utilisé pour faire voir le fœtus. C’est à ce titre que la signification des images du fœtus relève d’un accomplissement profondément interactionnel et incarné (Alac, 2008 ; Goodwin, 1994). Ensuite l’échographiste montre un endroit particulier de l’écran pour signaler, un par un, les doigts de la main du fœtus à la patiente. Ce travail de discrimination visuelle effectué conjointement grâce aux gestes de pointage de l’échographiste (Hindmarsh & Heath, 2000) participe de la démonstration du caractère non problématique des images et de la construction de la normalité des organes explorés quand il s’agit d’un examen ne présentant pas d’anomalie.

48Lorsque les images donnent lieu au repérage d’une anomalie, l’échographiste a l’obligation d’en informer la patiente. Mais « contrairement à tout autre examen complémentaire, dont le résultat se fait attendre et laisse au médecin la possibilité d’organiser sa stratégie d’annonce, lors de l’échographie le résultat est transmis immédiatement » (Mirlesse, 2007, p. 238). L’échographiste étaye souvent son explication de dessins pour faire comprendre à la patiente les images.

49Les photos 6 et 7 montrent ainsi l’image échographique d’un placenta praevia dont les aspects soulignés ont été commentés à la patiente lors de l’examen à l’aide de gestes de pointage à l’écran, puis le dessin qui en a été proposé à la fin de l’examen pour la compréhension du risque hémorragique lié à cette anomalie du placement du placenta au niveau du col de l’utérus.

Photo 6 : Image échographique d’un placenta praevia

Photo 6 : Image échographique d’un placenta praevia

Crédits : photographie prise par Vanessa Rémery et annotée par Nelly Duret Benou

Photo 7 : Dessin d’un placenta praevia

Photo 7 : Dessin d’un placenta praevia

Crédits : photographie prise par Vanessa Rémery

Apprendre à voir : la formation de l’échographiste novice

50Le troisième registre de l’activité de l’échographiste – apprendre à voir – met en évidence la façon dont l’apprentissage des façons de voir s’opère entre praticiens expérimentés et novices. Pour cela, nous nous appuyons sur une situation de travail avec un médecin en formation (MED), une sage-femme expérimentée (SAG) endossant le rôle de formatrice, et une patiente (PAT).

51S’intéressant aux interactions verbales et non verbales de cette situation de formation, l'analyse met ici l'accent sur les variations et la distribution de l’engagement du médecin novice dont la participation à l’examen médical est croissante : d’abord il regarde faire la sage-femme expérimentée, puis il manipule un peu la sonde et l'échographe sous le regard de celle-ci, il fait ensuite l’examen d’un organe, puis l’examen complet (Lave & Wenger, 1991 ; Rémery & Duret Benou, 2019). Notre analyse propose donc une illustration de la façon dont la socialisation des novices se déroule au contact des patientes et dans l’interaction avec des praticiens experts (Cicourel, 2002).

52Nous proposons deux courts extraits dans lesquels deux formats d'interaction (Kunegel, 2005) entre la sage-femme expérimentée et le médecin novice ont été observés – d’abord montrer et expliquer, puis faire expérimenter et guider – qui rendent visibles comment les raisonnements pratiques des participants s’appuient sur des ressources sémiotiques telles que le geste, le langage et la structure matérielle de l'environnement (Alac & Hutchins, 2004).

1er format d’interaction : Montrer et expliquer

Photo 8 : La sage-femme formatrice avec la sonde face à l’échographe et le médecin novice à côté

Photo 8 : La sage-femme formatrice avec la sonde face à l’échographe et le médecin novice à côté

Crédits : photographie anonymisée prise par Nelly Duret Benou

Extrait de consultation 2

Extrait de consultation 2

Crédits : transcription réalisée par Vanessa Rémery et Nelly Duret Benou

53Cet extrait constitue un moment de formation intéressant à analyser du point de vue des formes d’étayage et des espaces de participation à l’activité mis en œuvre par la sage-femme expérimentée. Il illustre une forme d’imbrication très forte de deux cours d’action, l’un portant sur l’exécution de l’activité de travail, incarnée dans la relation entre la sage-femme expérimentée et la patiente, et l’autre sur l’activité de formation, incarnée dans la relation entre la sage-femme expérimentée et le médecin en formation (Duret Benou & Rémery, 2018 ; Rémery & Markaki, 2016). En effet, les moments de formation du médecin novice prennent place dans le cours même de l’activité de travail ordinaire, ce qui rend complexe l’activité des professionnels expérimentés endossant un rôle de formateur car ils ont à gérer dans le même temps la consultation avec la patiente et la formation du novice qui les accompagne. L’étayage que propose la sage-femme expérimentée au médecin novice s’inscrit dans le déroulement même du travail, qui n’est pas suspendu, pour aménager des moments de formation. Nous retrouvons dans cet épisode une configuration tutorale où la formatrice est « à la fois à son travail et dans un commentaire indexé à son action » (Kunégel, 2006, p. 102). Bien qu’il s'agisse d'un extrait vidéo très bref, nous observons comment la sage-femme expérimentée montre et explique la manipulation des réglages de base au médecin novice et donne des indications sur ce qu'elle voit et comment elle fait pour obtenir les images.

54Du point de vue des formats de participation à l’activité, le médecin novice n’est pas associé directement à la réalisation de la tâche. Au moment où les deux praticiens s’installent à la console, la sage-femme se place face à l’écran et saisit la sonde. Le médecin novice se retrouve à ce moment-là placé dans une position périphérique mais la proximité spatiale avec la sage-femme est favorable aux échanges et à une observation fine de ses gestes. La sage-femme lui aménage un espace de participation indirect à l’activité en commentant ses actions tout au long de l’épisode. Cette forme d’étayage appartient à ce que Kunégel désigne comme de la monstration. Cette catégorie, précise-t-il, désigne « les séquences dont le but est de dire quelque chose de ce qui se passe dans la situation lorsque le formateur a la main sur l’activité » (Kunégel, 2006, p. 77). Le médecin novice est ici un observateur ratifié (Goffman, 1981) néanmoins les énoncés de la sage-femme s'adressent à la patiente et au médecin novice, reconfigurant sa position de participation dans la situation. Les formats d’instruction se manifestent dans des formes multimodales et sémiotiques variées (Hindmarsh et al., 2011 ; Nishisaka, 2014). Il peut s'agir de descriptions verbales des zones explorées du fœtus et des marqueurs utilisés pour suivre les organes par un geste de pointage à l'écran (Goodwin, 2003). Il peut s'agir également de descriptions des caractéristiques du fœtus ou des réglages de l'appareil. Face à la console, la sage-femme produit de nombreux commentaires indexés à l’action, notamment sur le système technologique avec lequel elle interagit. Elle présente les outils de travail qu’elle manipule en pointant les repères visuels associés à l’écran – ce qui permet au médecin novice de suivre pas à pas la procédure de travail adoptée. La présentation de ces outils et des repères visuels suit un ordre séquentiel qui définit une trajectoire d’action visuelle à l’écran. L’étayage est accompagné de gestes de monstration qui en facilite l’observation par le novice. Ainsi, plusieurs points de « contrôle » à l’écran sont énoncés par la sage-femme et pointés à l’écran simultanément. Toutes ces ressources mobilisées dans et par l’interaction rendent visible le double cadrage de la situation (Goffman, 1991) – former/travailler – et l’alternance continue du registre de la relation soignant/patient au registre de la relation formateur/formé (Cicourel, 2002).

2ème format d’interaction : Faire expérimenter et guider

Photo 9 : Le médecin novice avec la sonde face à l’échographe et la sage-femme formatrice derrière

Photo 9 : Le médecin novice avec la sonde face à l’échographe et la sage-femme formatrice derrière

Crédits : photographie anonymisée prise par Nelly Duret Benou

Extrait de consultation 3

Extrait de consultation 3

Crédits : transcription réalisée par Vanessa Rémery et Nelly Duret Benou

55Dans la deuxième séquence, contrairement à l’épisode précédent, c’est la médecin novice qui réalise l’examen, en se plaçant face à l’écran de l’échographe et en prenant la sonde. Elle doit effectuer trois mesures. Cet épisode marque une première évolution par rapport au précédent du point de vue des formes d’étayage mis en œuvre et des espaces de participation à l’activité offerts par la sage-femme formatrice. Cette configuration tutorale se caractérise par « une double structuration » d’une activité de travail complètement réalisée par le novice et d’une activité tutorale déployée tout au long de l’effectuation de la tâche. La sage-femme n’est plus dans une position de « monstration exécutive » où elle montre et commente en même temps ce qu’elle fait. Mais elle reste une observatrice dont la présence est éminemment active puisqu’elle commente, devant la patiente, chacune des actions de la médecin novice à travers un guidage et un contrôle appuyés. La sage-femme prend ainsi en charge les opérations d’orientation de l’action en indiquant à la médecin novice ce qu’il faut faire moment après moment, et comment le faire. Elle assure les opérations de contrôle de l’action en restant derrière la novice et guide sa main pour montrer comment faire les images. En fait, non seulement elle accompagne la novice en prenant sa main pour manipuler la sonde, mais elle décrit les organes explorés et la direction du mouvement de la sonde en indiquant simultanément les repères à l'écran. La formation s’incarne dans des gestes techniques co-produits permettant à la médecin novice d’éprouver les mouvements subtils de la sonde tout en étant guidée par la sage-femme expérimentée. Quand la novice fait une « erreur », elle la rectifie en lui prenant la main et en lui montrant aussi comment améliorer les réglages pour réaliser les images de bonne qualité. Elle évalue de fait les compétences de la novice. Cela repose sur un travail d’observation extrêmement fin des mouvements et inclinaisons de la sonde par la novice.

56La médecin novice est en position d’exécution dans cette séquence d’activité au sens où elle répond aux consignes de la sage-femme formatrice qui décompose l’action à conduire. Ce renversement des positions d’exécution de l’action entre le premier et le second épisode est aussi accompagné d’un renversement des activités de monstration. Ici, c’est la médecin novice qui s’engage dans la production de commentaires indexées à son action. Si l’on peut supposer qu’ils permettent à la médecin novice de s’approprier l’enchaînement des actions à réaliser en les verbalisant, ils offrent aussi à la sage-femme l’occasion de valider dans l’interaction moment après moment, les actions de la médecin novice et d’éviter les faux pas dans le processus de fabrication des images. La novice a déjà une connaissance théorique de l'anatomie, mais l'identification des organes nécessite une orientation dans l'espace difficile à acquérir. Certains novices manipulent la sonde comme une simple extension de leur main et glissent sur le ventre de la patiente avec la sonde pour chercher des repères externes, plutôt que de chercher des repères internes visuels à l’écran ; le repérage se fait par des marques externes au niveau du patient. Les échographistes semblent découvrir progressivement l'interaction entre les réglages et l'image.

Conclusion

57L’approche vidéo-ethnographique adoptée pour documenter les situations de travail et de formation des échographistes nous a permis d’étudier ce qui est au fondement de l’expertise des échographistes du point de vue des habiletés visuelles qu’ils mobilisent. Plus spécifiquement, nous nous sommes intéressées aux façons de voir ou d’apprendre à voir les images fabriquées pour poser un diagnostic et le traduire à la patiente. Nous avons proposé de décliner la vision professionnelle des échographistes sur trois registres – voir, faire voir et apprendre à voir – permettant de rendre compte de la façon dont les images sont fabriquées, interprétées, traduites ou transmises à l’occasion des situations d’examen d’échographie fœtale.

58Le registre du voir s’est concentré sur le processus de fabrication et d’interprétation des images en échographie fœtale et a permis de mettre en évidence l’importance de la pratique où non seulement le regard mais aussi les gestes deviennent des instruments de travail, au même titre que les objets techniques qui saturent l’espace de la consultation. Fabriquer et interpréter des images échographiques s’incarnent dans des techniques corporelles d’exploration et de repérage d’indices extrêmement subtils qui se perfectionnent par l’expérience.

59Le registre du faire voir, qui s’observe dans l’interaction du praticien avec ses patientes, soulève la problématique de la construction de la relation du parent avec son bébé et des modalités sémiotiques par lesquelles les images sont rendues compréhensibles pour favoriser un lien d’attachement en devenir.

60Enfin, le registre de l’apprendre à voir décrit comment les scènes de formation se déroulent lors des consultations et la richesse des ressources multimodales mobilisées pour assurer la transmission des habiletés visuelles et gestuelles. Nous avons ici mis en évidence le travail complexe des praticiens formateurs dont l’activité se déploie en articulant le travail avec les patientes et avec les novices, et la trajectoire de participation progressive des novices à l’activité.

61Nous avons montré combien ces trois registres se développent au moyen de médiations instrumentales pragmatiques et épistémiques qui impliquent les caractéristiques de la vision professionnelle mises en évidence par Goodwin (systèmes de codification, pratiques de visibilisation et d’interprétabilité de phénomènes significatifs, production et articulation de représentations matérielles). Les résultats explorent ainsi les trois aspects de la vision professionnelle des échographistes : technique, interprétatif et relationnel. Nous avons relevé l’importance de l’environnement matériel de la consultation à partir duquel les praticiens apprennent à voir le fœtus, à le saisir par les images, à raisonner sur celles-ci pour poser un diagnostic et accompagner les patientes dans la compréhension des images de leur futur enfant.

62Finalement comme le souligne Nishizaka (2010, p. 310), « prenatal ultrasound examinations provide the occasion for a kind of ‘natural’ experiment for rethinking the relationship between objects, technology, bodies, action and cognition ». En effet, les échographistes représentent une catégorie de professionnels où les processus de visualisation et de cognition sont étroitement liés. Ils pensent avec leurs yeux et leurs mains comme le dirait Latour (1986). Les raisonnements pratiques associés au travail interprétatif des images sont ainsi incarnés et étroitement liés aux dimensions techniques, visuelles et gestuelles de l’activité. La capacité à fabriquer et interpréter des images s’incarne corporellement et résulte en effet d’un apprentissage perceptif profondément incarné, expérientiel et cumulatif qui « éduque le regard » et « affine l’œil » au fur et à mesure des images fabriquées. Mais le corps de l’échographiste est aussi largement sollicité pour traduire les images aux patientes à travers des pratiques de mises en visibilité reposant sur des ressources sémiotiques variées.

Nous remercions les patientes qui ont accepté notre présence lors de leurs examens et les praticiens qui ont accepté de prendre part à cette étude exploratoire.

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Notes

1 En Suisse romande, les sages-femmes qui souhaitent, après leur formation initiale, se former à l'échographie fœtale sont intégrées dans le service de médecine fœtale et échographie d’un des deux hôpitaux universitaires et suivent en parallèle des cours théoriques à l’étranger (le plus souvent en France ou Belgique), une formation certifiante n’existant pas sur le territoire romand pour les sages-femmes. Cette formation a lieu sur 1 an avec 3 semaines de cours intensifs intercalées par des stages pratiques obligatoires en maternité de niveau 3. A l’issue de la formation, elles obtiennent soit une attestation, soit un diplôme d'échographie obstétricale selon les universités. En ce qui concerne les médecins, cette discipline est considérée comme une compétence transversale de la gynécologie-obstétrique et ils doivent acquérir cette expertise tout au long de leur internat. Pour obtenir la certification FMH, ils doivent pouvoir justifier de 800 échographies sur les cinq ans que dure leur formation et avoir assisté à un cours de base d'échographie en gynécologie-obstétrique reconnu par la Société Suisse de Gynécologie et d’Obstétrique (au total cinq jours). Cependant la plupart d’entre eux effectuent également la formation à l’étranger pour leur permettre d’obtenir un diplôme d'échographie gynécologique et obstétricale, qui n’existe pas en Suisse pour le moment.

2 La dyade physiologique/pathologique relève du vocabulaire du monde médical et est porteuse d’enjeux importants dans la division du travail entre médecins et sages-femmes. Alors qu’en France, la profession de sage-femme relève du domaine médical, en Suisse, elle appartient au monde paramédical. Les règlements qui encadrent la profession stipulent que les sages-femmes ont le droit de «  pratiquer les contrôles de grossesses physiologiques, de préparer à la naissance, de pratiquer des accouchements normaux, de surveiller et assister la mère et l’enfant pendant l’accouchement physiologique (…) de prescrire les analyses et examens para cliniques nécessaires à la surveillance de la grossesse normale, et que toute anomalie de la grossesse, de l’accouchement ou des suites de couches oblige les sages-femmes à faire immédiatement appel à un médecin ». En outre, et c’est le cas en France également, elles n’ont pas de réelle autonomie dans la mesure où leur champ de compétence – grossesse et accouchement physiologique – est le résultat d’une délégation émanant des obstétriciens (Carricaburu et Menoret, 2005). Comme le souligne Gouilhers (2009), « L’enjeu est de taille et multiforme. Il s’agit, pour les sages-femmes, de défendre leur place de spécialistes de la physiologie face aux médecins. (...) Il est difficile, d’un point de vue médical, d’établir des distinctions nettes, des séparations claires entre ce qui est normal et anormal, physiologique et pathologique. Or, c’est précisément parce qu’on ne peut établir de frontières nettes, précises et non fluctuantes, qu’un vrai enjeu existe pour les sages-femmes ».

3 En Suisse, le suivi échographique d’une grossesse normale comporte deux examens remboursés par l’assurance de base. Le premier est appelé « examen de dépistage du premier trimestre ». Il permet d'exclure des malformations de l'utérus, la présence de tumeurs génitales, de déterminer le nombre de fœtus, de constater la vitalité du/des fœtus, de vérifier l'âge gestationnel en mesurant la distance située entre le sommet du pôle céphalique de l'embryon et le coccyx (longueur cranio-caudale), de dépister certaines anomalies congénitales, en particulier la trisomie 21 (mesure d’une petite zone anéchogène située sur le crâne d'un fœtus appelée clarté nucale), et de vérifier la morphologie précoce (tête, thorax, extrémités). Le deuxième examen appelé « examen de morphologie du deuxième trimestre » a pour but principal l’analyse de l'anatomie fœtale, afin de dépister des malformations fœtales ou de les suspecter à l'aide d'indices indirects. Un contrôle de la croissance au 3ème trimestre peut s'avérer nécessaire surtout en cas de pathologie maternelle ayant une influence sur la croissance fœtale (ex. HTA, diabète). Ce troisième examen permet d’évaluer la position et la croissance fœtale ainsi que les échanges fœto-maternels.

4 Interruption Volontaire de Grossesse.

5 Ainsi on dira d’un organe qui ne renvoie pas d’écho à l’examen qu’il est anéchogène. Dans ce cas, la zone de l'écran correspondant à ce liquide est noire. L'urine contenue dans la vessie est normalement anéchogène aux ultrasons car c'est un liquide simple, sans particules, de même pour l'eau ou le liquide contenu à l'intérieur d'un kyste liquidien. L'hypoéchogénicité indique quant à elle une qualité ou une intensité inférieures à la normale qui ne génère que peu d'échos, donnant des plages d'un gris très sombre, proches du noir sur l'écran de l'échographe. Ex. des liquides légèrement chargés en particules. On trouve ensuite, avec une échogénicité croissante, les liquides avec phases solides comme le sang, les mucus, qui font apparaître des gris plus ou moins homogènes, puis les tissus mous (muscles, placenta), gris clairs, et les tissus solides (os) qui sont très échogènes et apparaissent pratiquement blancs (hyperéchogénicité).

6 Chaque registre, décrit ici de façon synthétique et illustré par quelques vignettes, pourrait faire l’objet d’une réflexion plus approfondie, mais nous avons opté pour une présentation privilégiant une vision d’ensemble pour cet article.

7 Cette observation n’est pas sans rappeler celles faites par Goodwin (1994 ; 2000) auprès des apprentis archéologues sur les sites de fouilles dont les variations de couleur des prélèvements réalisés dans la terre permettent d’inférer les traces d’activités humaines passées, ou encore avec les employés d’un laboratoire de géochimie (1997) utilisant les catégories de « poils de gorilles » ou de « fourrure d'orang-outan » pour déterminer l’intensité de la noirceur d’une fibre plongée dans une solution chimique et décider à quel moment interrompre la réaction en cours. Goodwin montre à quel point juger de la couleur de cette fibre, au-delà de la perception constitue un véritable problème pratique pour les participants.

8 A noter toutefois que le diagnostic relève de l’expertise médicale, c’est-à-dire qu’en termes d’interprétation des images, les sages-femmes ne « posent » pas le diagnostic à proprement parlé auprès des patientes, elles laissent la main aux médecins seuls habilités à l’annoncer. Si elles repèrent une anomalie évidente, elles se contentent uniquement de mentionner une image inhabituelle auprès de la patiente pour justifier l'appel du médecin qui va prendre le relais, réitérer l'examen, établir le diagnostic et l'annoncer à la patiente. En revanche, elles doivent être en mesure de le voir de la même manière que les médecins au moment des examens.

9 Par distinction, la « belle » image introduit des critères de jugement esthétique que les praticiens expérimentés partagent ou publient. Elle respecte aussi les codes mais l’image du fœtus est magnifiée, nette, et on peut isoler et détailler toute la physiologie de l’organe observé.

10 Le DIU d’échographie fœtale en France oblige par exemple à un nombre d’examens. Dans leur formation, les médecins doivent avoir fait 800/900 examens. En sachant qu’un abdomen est mesuré trois fois par examen en moyenne, on peut estimer qu’à la fin de la formation, la même image aura été vue 900 fois au minimum.

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Table des illustrations

Titre Figure 1 : Médiations pragmatiques et épistémiques en échographie fœtale
Crédits D’après Rabardel, 1995
URL http://journals.openedition.org/rac/docannexe/image/10353/img-1.png
Fichier image/png, 69k
Titre Photo 1 : Un échographe avec son écran et son clavier
Crédits Crédits : photographie prise par Vanessa Rémery
URL http://journals.openedition.org/rac/docannexe/image/10353/img-2.png
Fichier image/png, 72k
Titre Photo 2 : Un échographiste et une patiente face à l’échographe
Crédits Crédits : photographie anonymisée prise par Vanessa Rémery
URL http://journals.openedition.org/rac/docannexe/image/10353/img-3.jpg
Fichier image/jpeg, 9,8k
Titre Figure 2 : Reconstitution de l’exploration visuelle du fœtus
Crédits Crédits : schéma réalisé par Nelly Duret Benou
URL http://journals.openedition.org/rac/docannexe/image/10353/img-4.png
Fichier image/png, 100k
Titre Photo 3 : La salle d’examen avec l’écran rétroversé entouré en rouge
Crédits Crédits : photographie prise par Vanessa Rémery
URL http://journals.openedition.org/rac/docannexe/image/10353/img-5.png
Fichier image/png, 79k
Titre Photo 4 : L’écran rétroversé de la patiente
Crédits Crédits : photographie prise par Vanessa Rémery
URL http://journals.openedition.org/rac/docannexe/image/10353/img-6.png
Fichier image/png, 39k
Titre Extrait de consultation 1
Crédits Crédits : transcription réalisée par Vanessa Rémery et Nelly Duret Benou
URL http://journals.openedition.org/rac/docannexe/image/10353/img-7.png
Fichier image/png, 22k
Titre Photo 5 : Dessin qui explique la position du fœtus en « siège »
Crédits Crédits : photographie prise par Vanessa Rémery
URL http://journals.openedition.org/rac/docannexe/image/10353/img-8.jpg
Fichier image/jpeg, 14k
Titre Photo 6 : Dessin qui explique la position du fœtus en « céphalique »
Crédits Crédits : photographie prise par Vanessa Rémery
URL http://journals.openedition.org/rac/docannexe/image/10353/img-9.jpg
Fichier image/jpeg, 10k
Titre Photo 6 : Image échographique d’un placenta praevia
Crédits Crédits : photographie prise par Vanessa Rémery et annotée par Nelly Duret Benou
URL http://journals.openedition.org/rac/docannexe/image/10353/img-10.jpg
Fichier image/jpeg, 55k
Titre Photo 7 : Dessin d’un placenta praevia
Crédits Crédits : photographie prise par Vanessa Rémery
URL http://journals.openedition.org/rac/docannexe/image/10353/img-11.jpg
Fichier image/jpeg, 211k
Titre Photo 8 : La sage-femme formatrice avec la sonde face à l’échographe et le médecin novice à côté
Crédits Crédits : photographie anonymisée prise par Nelly Duret Benou
URL http://journals.openedition.org/rac/docannexe/image/10353/img-12.png
Fichier image/png, 37k
Titre Extrait de consultation 2
Crédits Crédits : transcription réalisée par Vanessa Rémery et Nelly Duret Benou
URL http://journals.openedition.org/rac/docannexe/image/10353/img-13.png
Fichier image/png, 51k
Titre Photo 9 : Le médecin novice avec la sonde face à l’échographe et la sage-femme formatrice derrière
Crédits Crédits : photographie anonymisée prise par Nelly Duret Benou
URL http://journals.openedition.org/rac/docannexe/image/10353/img-14.png
Fichier image/png, 33k
Titre Extrait de consultation 3
Crédits Crédits : transcription réalisée par Vanessa Rémery et Nelly Duret Benou
URL http://journals.openedition.org/rac/docannexe/image/10353/img-15.png
Fichier image/png, 69k
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Pour citer cet article

Référence électronique

Vanessa Rémery et Nelly Duret Benou, « Voir, Faire voir et apprendre à voir  »Revue d’anthropologie des connaissances [En ligne], 14-3 | 2020, mis en ligne le 01 septembre 2020, consulté le 16 juin 2024. URL : http://journals.openedition.org/rac/10353 ; DOI : https://doi.org/10.4000/rac.10353

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Auteurs

Vanessa Rémery

Maître assistante à la Faculté de psychologie et des sciences de l'éducation de l'Université de Genève au sein du secteur Formation des Adultes et co-coordinatrice du Laboratoire Recherche Intervention Formation Travail (RIFT).

Adresse : Université de Genève, Bd du pont d’Arve 40, CH-1211 Genève 4 (Suisse)
Courriel : Vanessa.Remery[at]unige.ch

Articles du même auteur

  • La fabrique du regard [Texte intégral]
    Apprentissage et transmission au sein de communautés de pratique
    The Factory of Gaze [Texte intégral | traduction | en]
    Learning and Training Within Communities of Practice
    La fábrica de la mirada [Texte intégral | traduction | es]
    Aprendizaje y transmisión dentro de las comunidades de práctica
    Paru dans Revue d’anthropologie des connaissances, 14-3 | 2020

Nelly Duret Benou

Sage-femme échographiste, service de médecine fœtale et échographies du DFEA (Département Femmes Enfants et Adolescents) des Hôpitaux Universitaires de Genève et formatrice à la Haute École de Santé de Genève.

Adresse : HUG, DFEA, Service d'Obstétrique, Unité de médecine fœtale et d'échographie, Bd de la Cluse 30, CH-1205 Genève (Suisse)
Courriel : Nelly.Benou[at]hcuge.ch

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