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Varia

Réalité virtuelle et santé mentale

La fin d’un art de faire ?
Virtual reality and mental health. The end of an “art of doing”?
Realidad virtual y salud mental. ¿el fin de un arte de hacer?
Nicolas Klein et Céline Borelle

Résumés

Cet article s’appuie sur l’approche proposée par Madeleine Akrich et Cécile Méadel (2004) de l’arrivée des TIC dans le domaine de la santé. À partir d’une enquête de terrain sur les usages de la TERV (thérapie d’exposition à la réalité virtuelle), il interroge les effets des usages des nouvelles technologies sur les pratiques professionnelles en santé mentale. Cet article soulève la question suivante : dans quelle mesure le recours à la TERV signe-t-il la fin d’un « art de faire » (De Certeau, 1990) des psycho-praticiens ? La TERV semble a priori impliquer une homogénéisation des pratiques, autour d’un discours stabilisé, d’un protocole standardisé et d’un cadrage de la réalité virtuelle comme outil thérapeutique. Néanmoins, une étude plus fine des pratiques permet de dépasser ce diagnostic initial en éclairant comment ce dispositif, loin de signer la fin d’un art de faire, vient plutôt l’enrichir et le renouveler. Les praticiens déploient un art de faire de la thérapie avec la réalité virtuelle, dans le face-à-face avec la technique, dans les interactions avec les patients et dans la pratique du dispositif. Cet art se structure notamment autour d’un enjeu central : l’articulation entre réel et virtuel.

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Texte intégral

Introduction

  • 1 Dispositif où l’utilisateur est immergé dans une scène filmée, par la perception de sons, d’odeurs (...)

1Dans son Traité de la réalité virtuelle (2003), Philippe Fuchs définit la réalité virtuelle comme une technique « exploitant l’informatique et des interfaces comportementales en vue de simuler dans un monde virtuel le comportement d’entités 3D, qui sont en interaction en temps réel entre elles et avec un ou des utilisateurs en immersion pseudo-naturelle par l’intermédiaire de canaux sensori-moteurs » (p. 8). Il retrace l’histoire de cette technologie en identifiant plusieurs jalons importants : conception du Sensorama1 (1962) ; création de la souris, première interface comportementale de type numérique entre un humain et un système informatique (1965), développement du « visiocasque » par Daniel Vickers (1970).

2Constituant plutôt un champ de recherche scientifique à ses débuts, la réalité virtuelle commence à être médiatisée auprès du grand public dans les années 1990. Parmi les cas d’applications ayant particulièrement soutenu son développement, en faisant notamment apparaître ses avantages en termes de réduction des coûts et des risques, on trouve de manière emblématique les simulateurs de vol. La santé et l’industrie sont présentées comme les deux domaines historiques d’application de la réalité virtuelle.

3Dans cet article, on s’intéresse au recours à la réalité virtuelle dans le champ de la santé mentale, et plus particulièrement à la thérapie par exposition à la réalité virtuelle (TERV). La TERV s’appuie notamment sur les stratégies d’exposition mises en œuvre par les TCC (thérapies cognitives et comportementales) (Klinger, 2006), dont l’introduction dans le contexte français dans les années 1970 a notamment été analysée par Elsa Forner-Ordioni (2019).

  • 2 Troisième édition du Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders édité par l’Association (...)

4En France, l’influence de la psychanalyse s’est fortement érodée, même si elle résiste mieux qu’ailleurs (Fansten, 2018). La psychanalyse a vu son « autorité » dégradée (Lézé, 2010) par la montée en puissance de la « psychiatrie des preuves » (Dodier et Rabeharisoa, 2006), l’impératif d’« efficacité thérapeutique » (Le Moigne, 2008) et l’essor des neurosciences (Ehrenberg, 2004). Les approches cognitivo-comportementales ont bénéficié de la combinaison des mobilisations associatives de parents, auxquelles Internet a donné une ampleur inédite (Akrich et Méadel, 2007), des transformations de la psychiatrie internationale depuis la publication en 1980 du DSM III2 (Demazeux, 2013) et de la naissance du « self-help » (Bergström, 2013).

5De manière schématique, face à une manifestation d’anxiété considérée comme problématique, un thérapeute s’inscrivant dans une approche cognitivo-comportementale va s’attacher à intervenir sur les réponses cognitives élaborées par le patient en lui proposant des exercices pratiques pour modifier ses réactions comportementales. Un thérapeute d’inspiration psychanalytique va plutôt considérer l’anxiété comme le symptôme d’un processus psychique dont il lui revient d’accompagner la mise en mots dans le cadre d’une relation de transfert/contre-transfert.

6L’« exposition » (privilégiée pour les troubles anxieux) constitue l’un des deux grands principes d’action en TCC, avec l’ « activation » (davantage utilisée pour les troubles dépressifs). Elle vise à aider l’individu à élaborer d’autres réponses cognitives et comportementales face à des situations problématiques. Pour l’anxiété, elle « désigne le processus au cours duquel le patient se rapproche graduellement de ce qui lui fait peur afin de surmonter peu à peu sa crainte » (Bergstöm, 2013, p. 3). La TERV consiste à « exposer » dans un environnement virtuel. Elle est principalement évaluée pour les phobies et les troubles de l’anxiété (Freeman, Reeve, Robinson et al., 2017), mais elle est également utilisée pour les syndromes post-traumatiques, les addictions, les troubles du comportement alimentaire, la remédiation cognitive et le stress.

7Sans faire l’objet d’une réglementation spécifique, la pratique de la TERV est encadrée par les législations relatives à la pratique professionnelle de la psychothérapie (Fansten, 2006) et à la recherche biomédicale. La réalité virtuelle soulève également des enjeux spécifiques, la question du respect de l’intégrité du sujet par exemple (Papin, 2003). Ces enjeux font l’objet de tentatives d’autorégulation, comme l’édiction d’un code éthique et déontologique (Madary et Metzinger, 2016). En parallèle, le matériel utilisé peut faire l’objet d’une labellisation. Deux des principales entreprises françaises proposant des logiciels et du matériel pour la TERV (CareVR et Réalys) ont obtenu la classification européenne de « dispositif médical de classe 1 ». Ce degré de marquage est accessible sans l’intervention d’un organisme de notation externe mais il nécessite la réalisation de tests cliniques.

8Il est difficile d’évaluer le nombre de praticiens et d’établissements réalisant des TERV en France. CareVR et Réalys communiquent quelques chiffres au sujet de leur clientèle sur leur site Internet : 15 CHU, 50 cliniques et 300 cabinets libéraux pour l’une ; 168 clients, toutes structures confondues, pour l’autre.

9Le matériel utilisé est généralement le même depuis les premiers essais cliniques : le Head Mounted Display (HMD), actualisé en fonction des avancées technologiques (Freeman, Reeve, Robinson et al., 2017). Un HMD affiche des images pour chaque œil à une fréquence élevée, de manière à ce que l’individu perçoive une scène stéréoscopique actualisée en temps réel. Dans le cadre de la TERV, le patient peut avoir, ou non, des manettes lui permettant de réaliser certaines actions dans l’environnement virtuel. Le matériel utilisé peut également capter les mouvements du corps. Dans ce cas, en plus du point de vue, c’est aussi la position de l’individu dans l’environnement virtuel qui s’actualise en temps réel.

Images : à gauche, matériel nécessaire à l’exposition (HMD, casque audio, PC) : à droite, personne immergée en environnement virtuel

Images : à gauche, matériel nécessaire à l’exposition (HMD, casque audio, PC) : à droite, personne immergée en environnement virtuel

Images sous licence CC, modifiées, source : https://www.flickr.com/​photos/​dalbera/​albums/​72157649254874563/​with/​18378153733/​

10Le recours à la TERV peut être resitué à l’aune de trois dynamiques qui traversent plus généralement le champ de la santé mentale. D’abord, l’arrivée des nouvelles technologies peut être considérée comme participant d’une logique d’autonomisation et de responsabilisation d’un patient engagé dans sa thérapie (Lupton, 2014). Ensuite, la TERV peut être appréhendée comme l’une des traductions de l’essor de la cérébralité ou brainhood (Vidal, 2009) car elle s’appuie sur la distinction entre le soi et le corps, à la fois sur le plan existentiel et expérientiel, pour proposer de nouvelles modalités de leur mise en relation. Enfin, la TERV peut être vue, à l’instar de la téléconsultation (Mathieu-Fritz, 2018), comme s’inscrivant dans une logique de rationalisation des soins (Demailly, 2011) et d’acceptation croissante de la logique de médecine des preuves dans le champ des psychothérapies (Thurin, 2008), dans la mesure où l’EBM (evidence-based medicine) est l’un des paradigmes mobilisés – avec la gamification – dans la conception des dispositifs thérapeutiques intégrant de la réalité virtuelle (Klein, 2018).

11Cet article s’inscrit plutôt dans une démarche de STS (science and technology studies), en s’appuyant sur l’approche proposée par Madeleine Akrich et Cécile Méadel de l’arrivée des TIC dans le domaine de la santé. Ces dernières invitent à « problématiser la question des usages » en tentant de saisir la « reconfiguration technico-sociale » qui accompagne l’arrivée d’un dispositif technique, ensemble de « réglages et d’ajustements » relatifs à la « répartition des tâches », aux « relations avec le patient » et aux « pratiques elles-mêmes » (Akrich et Méadel, 2004, pp. 14-16). Cet article vise à enrichir les trop rares enquêtes sociologiques sur la teneur empirique de la santé mentale 3.0 (Bergström, 2013 sur les thérapies par Internet, Mathieu-Fritz, 2018 sur la téléconsultation et Forner-Ordioni, 2019 sur la réalité virtuelle) pour éviter de privilégier une démarche uniquement prospective fondée sur un raisonnement par « cas fictif » (Briffault et Morgièvre, 2017 sur les objets connectés).

  • 3 Le terme de « psycho-praticien » est privilégié pour désigner l’ensemble des professionnels de la s (...)

12À partir d’une enquête de terrain sur les usages de la TERV, on interroge les effets des usages des nouvelles technologies sur les pratiques professionnelles dans le domaine de la santé mentale. Cet article entend soulever la question suivante : dans quelle mesure le recours à la TERV signe-t-il la fin d’un « art de faire » des psycho-praticiens3 ? Ce terme est emprunté par Alexandre Mathieu-Fritz (2018) à Michel de Certeau (1990) pour caractériser les pratiques professionnelles dans le champ de la santé mentale. Il explique : « La définition de la pratique psychothérapeutique comme un “art” repose sur la grande variabilité des pratiques (méthodes, durée, modalités de mise en œuvre, etc.) et constitue chez les psychothérapeutes un élément essentiel de la posture professionnelle. Elle renvoie à l’idée qu’au-delà des références formelles à des courants et des écoles psychothérapeutiques, à des figures tutélaires, à des méthodes, à des outils et des savoirs dont on revendique l’utilisation, la mise en œuvre des psychothérapies dépend surtout de la façon particulière, personnelle, dont le praticien s’approprie ces différents éléments, s’engage dans la relation au patient et s’adapte à ce dernier » (Mathieu-Fritz, 2018, p. 128).

13On verra dans un premier temps que la TERV semble a priori impliquer une homogénéisation des pratiques, autour d’un discours stabilisé, d’un protocole standardisé et d’un cadrage de la réalité virtuelle comme outil thérapeutique. Cette analyse sera nuancée dans un deuxième temps où l’on soulignera les différentes modalités selon lesquelles les praticiens s’approprient le dispositif pour préserver, de manière renouvelée, leur art de faire de la thérapie avec la réalité virtuelle : dans le face-à-face avec la technique, dans l’interaction avec les patients, et dans la pratique du dispositif.

L’enquête de terrain

L’enquête (avril-août 2018) a essentiellement consisté à réaliser des entretiens avec des psycho-praticiens ayant recours à la TERV (n = 7). Les praticiens interrogés ont des statuts divers : psychothérapeutes, psychanalystes, psychologues et psychiatres. Certains revendiquent des statuts complémentaires : coach, sophrologue et hypnothérapeute. Le corpus est composé de quatre hommes et de trois femmes. La plupart des praticiens exercent en libéral, deux personnes travaillent à l’hôpital dans des départements de psychiatrie adulte. Ces professionnels appartiennent à des générations différentes, avec une ancienneté de leur pratique allant de 8 à 20 ans.
Les professionnels rencontrés en entretiens sont des « usagers innovateurs » (Gaglio, 2011, p. 72) : ils ont été informés tôt de l’existence de la TERV, et ont investi rapidement dans cette possibilité, parfois à la demande de leurs patients. Pour certains praticiens, cette technologie leur a permis de proposer une nouvelle offre à moindre coût pour élargir leur patientèle. Pratiquant la TERV depuis 1 à 15 ans, ils ont actuellement des usages consolidés de ce dispositif. La plupart déclarent réaliser des TERV fréquemment (n =6), les deux personnes exerçant en hôpital en faisant même leur activité principale. Deux praticiens évaluent la place que prend la TERV dans leur pratique à « 30 % » et « 40 % » de leurs consultations. Seule une praticienne considère la TERV comme « annexe » au sein de son cabinet.
Cette enquête par entretiens a été complétée par l’observation de séances de TERV avec l’une des praticiennes dans un CHU. Sur deux jours, quatre séances d’exposition avec trois patients différents ont été observées, soit au total 6 à 7 heures. Cette observation s’est déroulée dans une salle dédiée à la TERV. L’observateur avait dans son champ de vision : le patient, la professionnelle de santé et le moniteur de l’ordinateur. Une attention particulière a été portée sur l’articulation entre réel et virtuel en pratiques : les conseils et indications de la psychiatre liés au virtuel, les remarques et mouvements des patients. Cette observation a fait l’objet d’une retranscription pendant et après les séances. Cette prise de notes a été complétée par des échanges avec la psychiatre.
Bien qu’elles constituent les seuls moments de rencontre avec les patients, ces observations n’ont pas permis d’interagir avec ces derniers, de retracer leur parcours de santé ou encore d’échanger sur leur expérience de la TERV. On touche ici l’une des limites de l’enquête réalisée qui n’a pas permis de prendre en compte le point de vue des patients.
La plupart des praticiens utilisent le dispositif proposé par CareVR (n =6), principale entreprise en France qui conçoit et commercialise des logiciels thérapeutiques basés sur la réalité virtuelle. CareVR propose des applications développées pour des troubles spécifiques (phobies, troubles du comportement alimentaire, addictions, rééducation vestibulaire* et proprioception**) ainsi qu’une application pour la relaxation. À chaque trouble (par exemple « traiter la peur du vide ») sont rattachés un ou plusieurs environnements virtuels (« le hall d’entrée d’un immeuble », « l’ascenseur », « une passerelle sur les 1er, 5e et 10e étages »).
D’un point de vue technique, l’entreprise propose plusieurs solutions : l’utilisation d’un smartphone fonctionnant sous un système d’exploitation spécifique et le casque Samsung Gear VR, ou bien l’utilisation d’un PC performant et d’un HMD (HTC VIVE ou Oculus Rift). Concernant l’interface informatique pendant l’immersion, une petite fenêtre donne au praticien le point de vue du patient immergé et les options figurant sur le reste de l’écran lui donnent la possibilité de moduler l’environnement virtuel.
* Développement de stratégies d’équilibration pour le traitement des vertiges.
** Perception de la position des différentes parties du corps.

Schéma 1. Interactions patient-praticien-dispositif

Schéma 1. Interactions patient-praticien-dispositif

A partir d’une image sous licence CC, modifiée. Source : https://www.flickr.com/​photos/​dalbera/​albums/​72157649254874563/​with/​18378153733/​

Vers une homogénéisation des pratiques ?

Un discours stabilisé

14Les psycho-praticiens développent un discours commun sur la TERV. Ils s’appuient sur les mêmes arguments pour montrer les avantages de ce dispositif : la faisabilité de la thérapie, l’aspect motivationnel, la sécurisation de l’exposition par rapport à un environnement réel, et le plus grand degré de contrôle dont disposent les thérapeutes (Malbos, Boyer et Lançon, 2013). Ce discours rejoint celui des autres promoteurs de la TERV, scientifiques dans le champ de la recherche et entreprises qui se positionnent sur ce secteur. Un discours partagé sur la TERV semble donc s’être stabilisé en circulant entre différentes arènes.

15L’enquête a également porté, dans une démarche d’ethnographie multisituée (Marcus, 1995), sur le développement de dispositifs de réalité virtuelle en santé mentale. Les matériaux recueillis concernant la conception (entretiens, observations en salons, observation participante en hackathon, analyse de discours promotionnel) ont permis d’identifier un discours similaire chez des acteurs aux expertises variées (développeurs graphiques, entrepreneurs, consultants, etc.) (Klein, 2018).

16Cet argumentaire se cristallise autour d’un exemple récurrent érigé en situation type : le recours à la TERV pour traiter la phobie de l’avion. Cet exemple est repris autant par les entrepreneurs et promoteurs de ce type de dispositifs que par les praticiens. Il est utilisé par ces derniers pour montrer comment la réalité virtuelle permet une exposition plus faisable, notamment par la réduction des coûts.

Or, pour les plonger dans la situation, je me vois mal aller à l’aéroport avec mes patients. Aller à la pêche à la carpe, ça me plaît, ça va, c’est bon, je veux bien y aller avec eux. Mais il y a plein de choses qui coûteraient trop cher. (Patrice, psychologue)

17À cet argument s’ajoute l’idée de pouvoir exposer les patients de manière plus sécurisante. C’est même cette possibilité qui a poussé Marie à acquérir le dispositif.

L’élément déclencheur vraiment, c’est que vraiment je trouvais ça intéressant de pouvoir immerger mes patients d’une manière sécure. (Marie, psychothérapeute)

18Cette sécurisation de l’exposition est liée à l’évitement d’une mise en situation dans un espace public. Roland explique comment l’exposition au métro en environnement virtuel permet à la fois de gagner du temps mais également de rassurer le patient en lui évitant d’être soumis au regard des autres.

Si vous voulez, on a pris l’exemple du métro, il m’arrivait d’accompagner des patients dans le métro. Donc on était confronté aux choses, donc là c’est la même chose sauf qu’on a un immense gain de temps qui est que voilà, on n’a pas besoin d’aller jusqu’au métro, attendre devant. Et déjà on n’a pas le regard des autres, donc ça, ça disparaît aussi. (Roland, psychanalyste)

19Mais la diminution des risques est surtout liée à la plus grande maîtrise de la situation d’exposition avec la TERV. Ce dispositif accroît le contrôle des psychopraticiens sur le processus graduel d’exposition qui permet au patient de développer sa maîtrise des outils pour gérer son anxiété : « Face à des éléments anxiogènes, les patients sont invités à mesurer leur anxiété sur une échelle de valeurs. Cette échelle est un des éléments qui oriente la suite de l’exposition en réalité virtuelle et qui permet d’évaluer le degré d’exposition à des stimuli anxiogènes pour les futures séances. Pendant une séance, dès que le niveau d’anxiété chute, le patient est invité à passer à une autre étape de l’exposition » (Klinger, 2006, pp. 22-23). C’est ce que Thomas appelle la possibilité de « gérer les phases de travail » pour éviter une exposition brutale du patient.

C’est ça qui est intéressant dans la réalité virtuelle. C’est que du coup, il n’y a pas cette agression. Et on peut, avec le logiciel, gérer les phases de travail. On a plusieurs phases de travail. On peut arriver à les gérer. Et en même temps être à l’écoute des patients. (Thomas, psychothérapeute et sophrologue)

20C’est pourquoi certains praticiens déplorent parfois de ne pas « avoir la main » sur l’environnement virtuel. Marie souhaiterait par exemple pouvoir moduler l’intensité d’un bruit pour maîtriser l’immersion du patient en fonction de son niveau d’anxiété.

Un protocole standardisé

21L’ensemble des entretiens laisse transparaître un protocole standardisé d’usage de la TERV. Plusieurs grands principes structurent ce protocole. Les praticiens déconseillent, voire s’interdisent, l’exposition lors des premières séances. Ces séances sont dédiées à l’apprentissage du fonctionnement du trouble anxieux et à la maîtrise des techniques de relaxation et d’évaluation de son anxiété.

La structure va toujours être celle-ci. C’est que d’abord on leur donne les outils, on leur apprend à s’en servir, ils vérifient qu’ils sont compétents avec les outils et ensuite on les met en situation. Si je le mets en situation avant, je vais juste leur faire peur. (Marie, psychothérapeute)

Je réunis des groupes de 5 à 7 patients et je leur apprends les techniques de gestion des émotions, de relaxation, de thérapie cognitive, éventuellement de méditation. Ce n’est qu’après, une fois qu’ils ont acquis ces méthodes, que je les plonge dans les environnements virtuels. Parce que ça ne servirait à rien de les exposer d’emblée. Il faut d’abord qu’ils connaissent les méthodes de thérapie cognitive comportementale, de relaxation et de méditation pour pouvoir les utiliser en situation. Donc on ne le fait qu’après cinq séances d’apprentissage. (Stéphane, psychiatre)

22Ces séances sont également dédiées à l’évaluation du trouble. Les praticiens n’exposent pas avant d’avoir cerné le profil de leur patient. De manière consensuelle, l’exposition est déconseillée dans les cas où l’anxiété est trop prononcée et dans les situations de cyber-sickness (sensations désagréables/insupportables liées aux incohérences créées par la réception d’informations contradictoires entre la vision et l’oreille interne).

23Cette règle est d’autant plus visible quand elle est enfreinte : le non-respect de la règle induit un discours de justification. Françoise et Anne expliquent avoir immergé des patients dans des environnements virtuels lors de premières séances dans des situations particulières. Dans le cas décrit par Anne, il s’agit de permettre à une patientèle venant de loin pour suivre une TERV de tester des environnements de relaxation mais pas d’exposer à des peurs. Dans le cas de Françoise, qui travaille en hôpital, les dix séances de TERV s’inscrivent dans un parcours d’évaluation et de soin préexistant lui permettant d’avoir une certaine connaissance des patients.

24La thérapie se déroule sur une dizaine de séances, comme pour l’exposition traditionnelle en environnement réel. Le temps d’exposition en environnement virtuel est compris entre 20 et 30 minutes.

Il y a 10 séances. Puis à chaque séance : un entretien, l’exposition et un débrief. La séance d’exposition est d’environ 20 minutes. (Françoise, psychiatre)

25L’immersion est encadrée par un temps d’accueil et un moment de bilan.

Le patient arrive. On fait le bilan de ce qui s’est passé entre deux séances. Qu’est-ce qu’il trouve qui a changé ? Qu’est-ce qu’il trouve qui n’a pas changé ? Est-ce que ça s’est aggravé, est-ce que c’est resté ? Etc. Ensuite je lui dis : écoutez, aujourd’hui, est-ce que vous seriez d’accord pour prendre la route pour aller à tel endroit ? Ou l’autoroute, je tente régulièrement l’autoroute. (Thomas, psychothérapeute et sophrologue)

26Le déroulement de la thérapie est décrit comme suivant une méthode systématisée.

Donc effectivement, la méthode est assez structurée. Évidemment que j’adapte dans une certaine mesure, en fonction des patients et de leurs pathologies. Mais c’est quand même une méthode très organisée et très systématisée. (Stéphane, psychiatre)

27L’ensemble des praticiens s’accorde sur le fait que la séance de TERV doit se dérouler en fonction de l’évaluation régulière faite par le patient de son anxiété sur une échelle allant de 0 à 10 ou de 0 à 100.

Là je vais demander à la personne quel va être son degré d’anxiété, de 0 à 10 ou de 0 à 100, après chacun ajuste l’échelle comme il le souhaite. Et là, si la personne est à 0, on va lui demander tout doucement d’avancer [dans l’environnement virtuel]. (Roland, psychanalyste)

28La plupart des thérapeutes considèrent que les crises d’angoisse doivent être dans la mesure du possible évitées.

Donc régulièrement, dans les expositions, je leur demande : vous êtes à combien ? La question, c’est-à-dire de 0 à 10, et tout ça. Donc ça, ils me disent. Surtout s’ils ne parlent pas, parce que je ne sais pas du tout comment ils se sentent. Si c’est à moins de six, ça va parce qu’en TCC on ne doit pas faire plus de six sur dix sinon c’est trop élevé. (Marie, psychothérapeute)

29Ce qui ne signifie pas qu’aucune crise d’angoisse ne surgit jamais en séance. La majorité des praticiens évoque le risque (n =5), une personne parlant de « crises de larmes » fréquentes. Mais il est intéressant de remarquer que les crises évoquées en entretiens sont généralement rapportées par les praticiens à l’implication des patients et non au cadre thérapeutique. La survenue d’une crise est par exemple souvent reliée à une mauvaise évaluation de son anxiété par le patient.

30Cette règle soulève par ailleurs la question des limites de l’exposition : jusqu’où faut-il aller ? CareVR a récemment présenté une nouvelle fonctionnalité sur les applications dédiées à l’acrophobie (peur extrême des hauteurs) qui donne la possibilité de désactiver le « système antichute » pour permettre aux patients de tomber dans le vide en environnement virtuel. L’entreprise explique avoir ajouté cette possibilité pour répondre à la demande de certains professionnels, alors qu’elle est refusée de manière catégorique par d’autres.

Un cadrage comme « outil »

31L’ensemble des praticiens opère un même cadrage (Goffman, 1991) de la TERV présentée comme un « outil » thérapeutique qui vient s’ajouter à un arsenal d’outils préexistant et s’inscrire dans des pratiques déjà établies. Ce cadrage est partagé par les entrepreneurs qui avancent très souvent l’idée qu’ils travaillent à la construction d’un outil pour des professionnels de santé. Il s’oppose par contre selon les praticiens au cadrage opéré par les médias qui consiste à faire de la réalité virtuelle une entité autonome susceptible de produire du soin.

Souvent les journalistes vont vous dire, la réalité virtuelle… Mais il est important de rappeler que la VR [virtual reality] n’est qu’un support dans le cadre des TCC. (Roland, psychanalyste)

32L’enjeu est de désamorcer la critique classique de la substitution (Dubey, 2013), en montrant que la réalité virtuelle n’est bien sûr pas destinée à remplacer le praticien. Stéphane explique par exemple comment il argumente en faveur de la TERV auprès de ses collègues :

Sociologue : Je ne sais pas si vous en avez parlé avec des collègues à vous, mais est-ce que c’est quelque chose qui peut créer le désaccord ?
Stéphane : En général au départ, ils ne comprennent pas parce qu’ils craignent, ils pensent que le patient n’aura plus besoin d’aller voir le psychiatre ou le psychothérapeute. Mais quand je leur explique que non, c’est évidemment un outil supplémentaire, et que c’est en complément de la visite chez le psychiatre et de sa supervision, ils comprennent bien que l’intérêt, c’est l’apprentissage. (Stéphane, psychiatre)

33Les thérapeutes soulignent le fait que la TERV sert à faire le travail plutôt qu’elle ne fait le travail. Ils décrivent leur relation à l’outil en insistant sur leur rôle d’acteur responsable de la thérapie.

Pour moi c’est vraiment un outil. C’est-à-dire, j’en reviens à ce que je disais tout à l’heure, ce n’est pas l’ordinateur qui me dirige, c’est moi qui le dirige. Mais en même temps il a des capacités que moi je n’ai pas. Donc, il peut faire des choses qui sont intéressantes. Mais la déduction et l’analyse, c’est quand même moi qui peux le faire. (Thomas, psychothérapeute et sophrologue)

34Marie utilise le contre-modèle de la « baguette magique » pour attester du sérieux de cette pratique : le « magique » est opposé à l’« efficace ». Elle s’appuie plus généralement sur ce contre-modèle pour légitimer l’ancrage de la TERV dans les TCC : la « manipulation mentale » est opposée au « reconditionnement cognitif ».

J’aimerais beaucoup qu’on ait une baguette magique mais personne ne l’a trouvée encore. Et c’est la thérapie, pas de la manipulation mentale. Donc on va faire du reconditionnement cognitif, oui ; et il y a des tas d’outils pour faire du reconditionnement cognitif, oui. Sauf que ça reste du reconditionnement cognitif. (Marie, psychothérapeute)

35Cette dernière opposition fait écho à la réflexion éthique qui émerge actuellement à propos de la réalité virtuelle, notamment autour du risque de manipulation psychologique (Madary et Metzinger, 2016, pp. 9-10). La définition de la TERV comme outil s’intégrant dans une pratique professionnelle participe d’une logique de légitimation du dispositif dans un contexte de circulation des débats moraux autour de la réalité virtuelle.

36Si l’outil ne permet pas aux praticiens de faire l’économie de leur travail interprétatif, il ne permet pas non plus aux patients de se défaire de leur travail sur soi. Plusieurs praticiens décrivent leurs patients comme portés par le désir d’éviter tout engagement dans une démarche thérapeutique.

Pour moi, je le prends en tant qu’outil et pas thérapie. […] En thérapie virtuelle, je suis souvent le premier psy qu’ils voient parce qu’ils ne voulaient pas faire de vraie thérapie et du coup, ils pensent qu’avec le virtuel ils peuvent séparer thérapie et… Faire un relevé de symptômes sans faire de thérapie […]. Et du coup, ils ne sont pas au bon endroit parce que justement, j’insiste sur la vraie thérapie ! (Anne, psychothérapeute)

37Les praticiens opposent leur cadrage de la TERV comme « outil » à un cadrage qui serait opéré par les patients (de la même manière que pour l’hypnose) comme « baguette magique ».

Ce que je constate ce qu’ils [patients] ont une vision… 9 sur 10 ont une vision erronée. […] Ils s’attendent à un truc magique : on va leur mettre un casque sur la tête et on va leur reprogrammer le cerveau. (Patrice, psychologue)
Sociologue : Ceux qui appellent spécifiquement pour [la TERV], quel est un peu leur type de demande ? 
Marie : C’est de la baguette magique. Exactement comme on le voyait il y a quelques années avec les premières personnes qui appelaient pour l’hypnose. (Marie, psychothérapeute)

38L’identification de ce décalage incite les praticiens à opérer un recadrage des attentes des patients en début de thérapie. Ce recadrage consiste d’abord à déconstruire les éventuels « fantasmes » des patients à l’égard de la TERV.

Je les arrête tout de suite et je leur dis que : ça ne va pas se passer comme ça, mais si vous voulez essayer, on essaie quand même. Je fais ce que vous avez fait, on appelle ça le consentement éclairé, je fais exactement la même chose. C’est-à-dire que je recadre tout de suite, au début de la relation, pour leur dire : voilà ce que je peux faire, ce qui est dans le domaine du possible et ce qui n’existe pas, ce qui est un fantasme. (Patrice, psychologue)

« Donc l’une des premières réponses est de leur rappeler qu’il s’agit d’une thérapie et que ce n’est pas juste : j’ai fait une séance et hop. Parce que non, ça ne fonctionne pas comme ça en fait. » (Marie, psychothérapeute)

39Ce souci de prendre de la distance par rapport au mythe qui gravite autour de la réalité virtuelle (Michaud, 2017) fait écho à la mise en garde de Michael Madary et Thomas Metzinger (2016) contre une utilisation de cette technologie qui véhiculerait de faux espoirs chez les patients.

40Le recadrage opéré par les praticiens en début de thérapie consiste également à souligner la nécessaire implication sérieuse du patient. Ce qui permet également a posteriori d’impliquer la responsabilité du patient en cas d’échec. Après avoir expliqué que la TERV fonctionnait pour 80 % des cas, Stéphane précise ce qui se passe pour les 20 % restants :

Les 20 %, c’est parce que soit la personne ne travaille pas sur les méthodes à la maison et ne suit pas ce qui est recommandé, ne fait pas d’efforts, n’apprend pas les méthodes. Ou alors c’est vraiment que la thérapie n’est pas adaptée. Si bien qu’une personne qui cherche à travailler sur ses rêves, sur ses actes manqués, sur la relation qu’elle a eue avec ses parents, là c’est beaucoup plus de la psychanalyse. Donc je les adresse à ce moment-là, quand je sens que c’est ce qu’il leur faut, à un psychanalyste. (Stéphane, psychiatre)

41La TERV semble donc a priori faire l’objet d’un discours stabilisé et partagé, être pratiquée selon un protocole standardisé homogène et être communément cadrée comme un outil thérapeutique. Ce « travail de création de sens » (Mathieu-Fritz et Gaglio, 2018, p. 35) autour de la TERV permet aux professionnels d’écarter les critiques à l’encontre du dispositif. C’est en s’intéressant à la manière dont la TERV transforme le cadre de l’action qu’il est possible de nuancer ce diagnostic initial en comprenant comment ce dispositif amène différentes recompositions de la pratique professionnelle qui contribuent au renouvellement de l’art de faire.

Un art de faire renouvelé

Le face-à-face avec la technique

42L’introduction du dispositif de la TERV constitue un moment central de son appropriation. Ce premier temps de la rencontre entre le praticien et le dispositif instaure un face-à-face avec la technique. Beaucoup de praticiens expliquent avoir rencontré des problèmes avec la solution technique initialement choisie du casque de réalité virtuelle avec smartphone : problèmes de connexion, décharge de batterie et surchauffe.

C’est que la mise en œuvre était plus aléatoire avec le Samsung, des fois ça ne se connectait pas, il était déchargé et puis il chauffait. (Patrice, psychologue)

43La plupart d’entre eux ont donc rapidement opté pour l’autre solution technique des HMD.

Donc c’est pour ça que l’histoire du téléphone, j’ai viré assez vite. Je n’ai pas eu d’incident technique depuis que je suis passée à l’Oculus. (Marie, psychothérapeute)

44Stéphane évoque également le problème de la condensation susceptible d’interrompre une exposition. Il explique comment il a comblé les failles de l’outil technique en ajoutant un ventilateur dans son cabinet. De son côté, Anne décrit l’aide apportée par son mari : ce dernier a ajouté des gommettes de différentes couleurs sur les câbles de manière à lui éviter les erreurs de branchements (HMD, capteurs, chargeurs). Les thérapeutes produisent donc un travail d’ajustement technique, parfois en s’appuyant sur leurs proches, pour rendre le dispositif utilisable.

45Ils déploient également un art de faire avec la contingence technique. Les récits sur le déroulement des séances TERV font ressortir l’importance de l’aléa technique. Anne raconte par exemple en entretien comment elle se retrouve actuellement bloquée au premier niveau de son application d’exposition pour l’aviophobie (peur des avions), sans possibilité d’accéder aux trois autres niveaux.

Alors en fait il bugge en ce moment, enfin j’étais hypergênée. Du coup ça me rajoutait du stress dans mes consultes. À cause d’un facteur externe, alors que moi je gérais le… Enfin, c’est terrible […] C’était comme si mon stylo Bic ne marchait plus. (Anne, psychothérapeute)

46Anne reprend cette comparaison avec le stylo pour expliquer comment la TERV amène une nouvelle forme de dépendance matérielle, en l’occurrence technique, dans le cadre de sa pratique professionnelle.

C’est terrible que le professionnel doive s’adapter à la technologie, ça je déteste. À l’origine, nous, c’est un papier et un crayon. Alors que ce soit la technologie qui m’empêche de faire ma séance, c’est terrible. Enfin je trouve, pour un psychologue. (Anne, psychothérapeute)

47Trois praticiens expliquent enfin avoir réorganisé l’espace de leur cabinet avec l’arrivée du dispositif, ou pensent le faire (projet de salle partagée avec des collègues, réagencement du mobilier). Patrice déplace une table ronde qui occupe une grande partie de l’espace de son cabinet quand il expose ses patients. Marie a changé l’emplacement de ses fauteuils et de sa bibliothèque pour pratiquer la TERV.

48Ces réorganisations du cadre spatial de la pratique sont effectuées dans le souci d’assurer la faisabilité de l’exposition en préservant la sécurité du patient. Bien que le patient ne se déplace pas ou peu lors d’une séance d’exposition, il peut être amené à faire un ou deux pas en avant (captés par des caméras qui suivent la position du HMD dans l’espace) ou encore à faire des mouvements brusques (liés à un vertige par exemple).

Réagencements interactionnels : articuler réel et virtuel

49Le dispositif de TERV vient bouleverser le face-à-face entre le thérapeute et le patient en faisant intervenir un nouvel élément : le « système virtuel » (Klinger, 2006). Le passage à un schéma triadique instaure de nombreux réagencements interactionnels. L’observation des séances de TERV permet d’abord de saisir la nécessité nouvelle de relier les différents éléments de la triade.

En début de séance, après avoir placé le HMD sur sa tête, Françoise initie la mise en situation avec le patient. Elle lui demande de regarder où il est et de trouver la porte qui mène à l’intérieur du bâtiment. Le patient la coupe avant qu’elle ne termine sa phrase pour lui indiquer qu’il voit un écran noir. L’environnement virtuel n’est pas encore représenté dans son casque. (Extrait du journal de terrain)

50Le dispositif de la TERV s’apparente par ailleurs à un « artefact interactionnel [qui] restructure l’activité interactionnelle elle-même, et, par voie de conséquence, la nature des tâches pratiques auxquelles doivent faire face les interlocuteurs » (De Fornel, 1994, p. 126). C’est donc l’interaction entre le praticien et son patient qui est questionnée, malgré le maintien de la coprésence physique par rapport aux téléconsultations en santé mentale (Mathieu-Fritz, 2018).

51D’autant plus que la TERV, comme les interactions visiophoniques et les téléconsultations, instaure une asymétrie contextuelle dans l’interaction : « les participants n’ont pas accès de façon commune à certains éléments contextuels (objets, événements) qui sont (potentiellement) localement pertinents pour l’interaction » (Velkovska et Zouinar, 2007, p. 19). Le patient n’entretient pas les mêmes interactions avec le système virtuel que le thérapeute : le thérapeute peut intervenir sur l’environnement virtuel et voir le point de vue du patient, le patient en immersion perçoit directement l’environnement virtuel.

52L’enjeu central de ces réagencements interactionnels est l’établissement d’une articulation entre réel et virtuel. Le principe même de la TERV suppose un aller-retour entre réel et virtuel : ce dispositif est fondé sur l’hypothèse que les comportements qui se manifestent en environnement réel peuvent être travaillés en environnement virtuel pour être ensuite modifiés en environnement réel. La possibilité de « généraliser l’apprentissage à des situations réelles » est ainsi considérée comme l’un des critères importants d’évaluation de la TERV (Klinger, 2006, p. 24).

  • 4 Pour Berger et Luckmann, un exemple type d’alternation est la conversion religieuse, comprise sur l (...)

53Olivier Nannipieri et Philippe Fuchs (2009) appréhendent cette mise en rapport du virtuel avec le réel au prisme d’une perspective constructiviste leur permettant de ne pas postuler l’existence d’une réalité objective. Refusant de penser le virtuel comme un appauvrissement du réel, ils entendent montrer que la réalité quotidienne et la réalité virtuelle sont des constructions sociales non ordonnées hiérarchiquement. Ils s’appuient notamment sur le néologisme proposé par Peter Berger et Thomas Luckmann (1986) d’« alternation » pour désigner « la substitution durable d’une réalité par une autre réalité » (Nannipieri et Fuchs, 2009, p. 97)4. De leur point de vue, l’alternation vers la réalité virtuelle constitue l’expérience d’une réalité alternative, même si la substitution est temporaire.

54On propose de prendre de la distance par rapport à cette approche constructiviste pour penser le rapport entre réel et virtuel autrement que sur ce registre de l’alternation. Plusieurs travaux suggèrent en effet que réel et virtuel ne constituent pas nécessairement deux réalités qui s’excluent mutuellement. Brigitte Jordan (2009) propose notamment de dépasser toute forme de « dualisme numérique » (Jurgenson, 2012, p. 85) en s’intéressant aux espaces hybrides où les frontières entre réel et virtuel se brouillent, quand les deux régimes ontologiques entrent en interaction. Elle considère que le travail ethnographique permet de saisir de manière privilégiée la dynamique d’hybridation entre réel et virtuel.

55C’est en effet l’observation de séances de TERV qui a permis de saisir le va-et-vient permanent entre réel et virtuel. Cette dynamique d’hybridation, essentielle à la réussite de la thérapie, est observable dans les interactions verbales qui s’instaurent entre le patient et le praticien. Peu d’interactions précisent l’environnement sur lequel elles portent. Un patient peut donner des indications concernant l’environnement virtuel et l’environnement réel simultanément.

56Lors d’une séance de TERV observée pour un cas d’acrophobie, le patient relie par exemple un changement de température en environnement réel à un changement d’espace en environnement virtuel. Le thérapeute peut faire de même dans sa pratique du « monitoring », guidage vocal du patient :

Après avoir laissé le patient entrer dans un immeuble, Françoise lui demande : “Que voyez-vous ?” Il répond en commentant le mobilier “design”, le hall “assez vide”. Françoise poursuit cette enquête sur sa perception en l’interrogeant sur d’autres sens, moins voire pas sollicités dans l’environnement virtuel : “Qu’entendez-vous ? Est-ce qu’il y a des odeurs ?” Plus tard, le patient identifie un bruit de marteau venant de l’extérieur de la salle comme appartenant à l’environnement virtuel. (Extrait du journal de terrain)

57Les praticiens et les patients énoncent donc des indications concernant l’environnement réel et l’environnement virtuel de manière plutôt indistincte. Pendant une séance de TERV, ils font avec ces possibles, sans que l’un apparaisse aller plus de soi que l’autre.

58Le processus d’hybridation n’est cependant pas toujours aussi fluide. Certaines frictions peuvent être observées pendant les séances de TERV. La fréquentation de l’environnement virtuel peut d’abord induire des problèmes dans l’environnement réel.

À cinq reprises, le patient doit faire un tour sur lui-même ou replacer le câble relié au HMD car ce dernier gêne ses mouvements de tête. Le fait de devoir monter ou descendre un escalier dans l’environnement virtuel amène le patient à enrouler la sortie filaire du HMD autour du casque et de sa tête. (Extrait du journal de terrain)

59La fréquentation de l’environnement virtuel peut également être limitée par l’agencement de l’environnement réel. Dans un cas, la table située dans le cabinet empêche le patient de faire quelques pas vers la mer. Plus généralement, on observe régulièrement des désajustements entre l’action en environnement virtuel et l’action en environnement réel.

Pendant une séance de TERV pour un cas d’acrophobie, à trois reprises, le patient replace le casque HMD qui n’est plus aligné avec son champ de vision. À trois reprises également, le patient regarde sa manette pour situer le bouton sur lequel il doit appuyer de manière à s’incliner au-dessus d’une rambarde d’escalier dans l’environnement virtuel. (Extrait du journal de terrain)

60Les praticiens déploient différentes techniques interactionnelles pour établir le rapport entre environnements virtuel et réel. Les approches du monitoring varient d’un professionnel à l’autre : entre une posture de retrait relatif pour favoriser le sentiment de présence (Françoise), l’interaction en continu (Marie) et l’établissement d’un dialogue (Stéphane).

Après c’est un doux usage, entre pas trop intervenir pour qu’ils soient présents, d’ailleurs je suis une maniaque de la présence, et quand même assez intervenir pour que ce soit, pour qu’il y a ait des trucs. (Françoise, psychiatre)

Tu fais quoi ? On en est où ? Ça fait quoi ? Stop, on s’arrête. Ça fait quoi ? À quel endroit ? Comment tu respires ? Comment ci ? Comment ça ? Sans arrêt, sans arrêt. (Marie, psychothérapeute)

Le patient n’est pas isolé. En fait, il va nous dire ce qu’il ressent. Il va nous dire quel est son niveau d’anxiété. Je vais lui demander d’appliquer les méthodes que je lui ai enseignées. S’il a oublié, je l’aide à réviser. S’il n’a pas compris, je corrige. Donc il y a un véritable dialogue qui s’établit, même si le patient est dans la réalité virtuelle. (Stéphane, psychiatre)

61Finalement, c’est autour de la mise en rapport entre réel et virtuel que semblent se jouer les reconfigurations sociotechniques apportées par la TERV.

Sentiment de présence et réalisme

62L’un des enjeux structurants de l’articulation entre réel et virtuel est de favoriser le « sentiment de présence » du patient dans l’environnement virtuel, considéré comme un facteur important de l’efficacité de l’exposition (Klinger, 2006). Ce sentiment est défini par les spécialistes comme « the illusion of being in the place rendered by virtual reality » (Freeman, Reeve, Robinson et al., 2017, p. 2394). La production de cette illusion combine un enjeu de position et d’interaction (pouvoir se déplacer et interagir avec l’environnement virtuel) ainsi qu’un enjeu de plausibilité (faire vrai dans les interactions) (Slater, 2009).

63Autour du souci de produire le sentiment de présence se structure une controverse concernant ce qui constitue une bonne immersion en environnement virtuel, et plus généralement une TERV efficace. Un premier enjeu de cette controverse concerne l’incarnation : faut-il ou non donner un corps au patient dans l’environnement virtuel ? Pour Patrice, l’absence de corporéité virtuelle remet en cause le principe même de l’exposition.

Ça [l’absence de corps en environnement virtuel] les décorpore et du coup ils re-rentrent dans leur tête et leur corps ne réagit plus. On a perdu tous les effets de l’exposition puisqu’ils ne s’exposent pas en fait. Ils restent dans leur tête, ils ne sont pas au présent et c’est dommage. (Patrice, psychologue)

64Mais le fait de doter le patient d’une corporalité virtuelle n’est pas sans soulever de réelles difficultés en cas de problème technique. Les bugs d’affichage qui rendent transparentes certaines parties du corps virtuel peuvent engendrer chez les patients le sentiment de quitter leur corps. Anne donne un exemple de ce type de situation quand elle raconte une séance pendant laquelle un patient immergé regarde en arrière pour faire un demi-tour en voiture :

Il y en a un, en se retournant, il ne faut pas le faire, en fait il était déboîté de son corps apparemment. Il a dit : je suis en train de quitter mon corps.
Apparemment, il y avait, il a fait ça avec sa tête [elle tourne la tête en arrière] et en fait, il n’était plus encastré. Je pense qu’il y avait dû y avoir un décalage et il m’a dit : hey, je ne suis plus dans mon corps et c’est perturbant. Ce n’est pas genre rigolo, je pense qu’il avait vite envie de se remettre. (Anne, psychothérapeute)

65Damien, directeur technique de VirtualField, start-up qui conçoit des environnements virtuels pour la remédiation cognitive, explique que ces difficultés techniques peuvent suffire à ne pas proposer d’incarnation. Ce dernier insiste sur l’importance de ne pas créer d’incohérence sensori-motrice inutile. Selon lui, il n’y a pas d’intérêt à avoir des pieds s’il n’est pas possible de les soulever : le patient « voit des pieds, mais qui ne sont pas les siens ».

66Quand le patient est doté d’un corps virtuel, dans quelle mesure doit-il ressembler à son corps réel ? Stéphane souligne l’importance de la similitude entre les corps virtuel et réel.

Au plus le corps de l’avatar de l’utilisateur est proche du sien, au plus il va être capable d’incorporer en fait ce corps virtuel et essayer de se sentir davantage présent. (Stéphane, psychiatre)

67Mais la personnalisation de l’avatar est une tâche complexe. Thomas, sophrologue, souligne par exemple la difficulté de proposer des avatars appropriés aux patients ayant des troubles des comportements alimentaires. Il évoque un environnement virtuel qui propose aux patients d’incarner un avatar et d’observer leur reflet évoluer à mesure que l’IMC (Indice de masse corporel) varie. Le praticien considère ce type d’exposition comme « assez violent », les avatars correspondant difficilement à la représentation que les patients ont de leur corps.

68Un deuxième enjeu est relatif au déplacement : faut-il préférer un déplacement avec une manette ou par télétransportation ? Comment arbitrer entre le souci de réalisme du déplacement (favorisé par l’usage d’une manette) et le souci d’éviter toute forme de cyber-sickness (par le recours à la télétransportation) ?

On va dire qu’une personne sur cent va avoir très très mal au cœur par le fait de se déplacer. Mais, malgré tout, les gens aiment bien quand même appuyer sur une télécommande et que ça avance, comme quelqu’un qui marche. […] Ils devraient utiliser les télécommandes sur le fait d’avancer, et pour les rares personnes qui auraient ces cybermalaises, éventuellement se télétransporter. (Roland, psychanalyste)

69La possibilité d’un malaise est-elle réelle pour des patients qui se déplacent généralement très lentement dans des environnements anxiogènes ? Françoise rappelle qu’une personne anxieuse ne va pas adopter le même rythme de déplacement dans un environnement virtuel conçu pour l’exposer à sa peur qu’une personne qui n’est pas sujette aux mêmes troubles anxieux.

Je crois qu’il faut arrêter de voir les environnements virtuels avec nos yeux de non anxieux. Les gens, en fait, ils se déplacent très lentement dans l’environnement virtuel. Donc vous, vous allez masteriser le parcours, tac tac tac, vous allez hypervite, etc. Un patient qui est phobique, enfin qui a peur du vide, et à qui vous dites : approchez-vous de la baie vitrée, il fait dix pas en un quart d’heure. (Françoise, psychiatre)

70Un troisième enjeu concerne le réalisme : faut-il privilégier le photoréalisme (par l’immersion dans une photo ou une vidéo 360 degrés par exemple) ou bien le réalisme des interactions avec l’environnement virtuel ? La plupart des interrogés (n =6) critiquent le recours aux vidéos ou aux photos à 360 degrés, qui réduit l’immersion à sa dimension visuelle et la dénue de toute possibilité d’interactions.

Ces personnes sont prisonnières de ces images en fait, dans lesquelles elles ne peuvent se déplacer car elles sont passives. Je pense que cette interactivité est plus importante que le réalisme parfait. (Stéphane, psychiatre)

71Si le site de VirtualField met en avant une attention particulière portée à la « beauté » des environnements, pour permettre « les mêmes réactions dans la réalité virtuelle que dans la réalité », Stéphane explique que le réalisme des interactions avec l’environnement virtuel est plus important que le photoréalisme de l’environnement lui-même.

Il faut une bonne dose de réalisme quand même, qu’on puisse déplacer des objets, que le son qu’on entend à droite c’est un élément qui se passe à droite. Qu’il y ait de la vie, des oiseaux, qu’il y ait des nuages, qu’il y ait un temps, qu’il y ait le soleil, qu’il y ait des textures, qu’il y ait plein d’objets différents en lien avec l’environnement. (Stéphane, psychiatre)

72Le souci de réalisme doit-il concerner uniquement les interactions avec l’environnement virtuel ou bien également la situation d’exposition ? Le réalisme de la situation est-il nécessaire pour créer des stimuli efficaces ? Marie regrette que les situations proposées par CareVR soient rarement crédibles, tout en soulignant que cela n’empêche pas qu’elles soient efficaces pour l’exposition.

Il n’y a pas réalisme dans les situations qui sont proposées [par CareVR]. Jamais vous n’allez monter sur le toit de votre immeuble, ou vous mettre sur la nacelle d’un mec en train de nettoyer un immeuble. Si on prend les araignées, c’est quand même assez rare d’avoir une araignée sous un globe sur une table de cuisine ! Oui, de toute façon, ce n’est pas forcément super réaliste donc ce n’est pas grave, c’est de l’exposition. (Marie, psychothérapeute)

73De la même manière, Françoise relativise l’importance du réalisme de la situation en évoquant une étude canadienne ayant prouvé qu’une araignée se déplaçant de manière non réaliste comme un crabe constituait un stimulus efficace pour des personnes arachnophobes.

C’est des Canadiens qui ont repris un jeu vidéo, parce que ça coûte toujours des sous, et dans le jeu vidéo y a un crabe, donc qui se déplace comme un crabe. Et ils ont habillé le crabe en araignée, mais ils n’ont pas modifié le déplacement. Ça faisait une araignée qui se déplaçait comme un crabe. Ils ont montré cette araignée qui se déplace comme un crabe à des gens qui ont peur des araignées. Les gens ont dit : j’ai très très peur, elle est horrible cette araignée, c’était monstrueux. Et quand on leur a dit : mais vous n’avez pas remarqué qu’elle se déplaçait bizarrement. Quand vous montrez cette araignée à des gens qui n’ont pas peur des araignées, ils vont juste dire : mais elle est trop moche votre araignée, vous voyez bien que c’est pas une araignée, elle ne se déplace pas comme une araignée. (Françoise, psychiatre)

74À l’inverse, un simple décalage dans les proportions d’un environnement virtuel peut le rendre inutile pour Roland :

L’ascenseur, il semblait d’une taille tellement immense que les gens me disaient : mais on se sent pas enfermé, l’ascenseur à l’air de faire une trentaine de mètres. Aujourd’hui, on est vraiment sur des ascenseurs, qu’on peut maintenant en plus calibrer parce qu’ils ont une fonction par rapport à votre taille qui fait que ça vous met vraiment dans le bon schéma. (Roland, psychanalyste)

Un art combinatoire enrichi

75Les praticiens adoptent une « attitude expérimentale » (Mathieu-Fritz et Guillot, 2017) dans leur pratique de la TEVR. Au-delà de l’apparente homogénéisation des pratiques, on constate plutôt un enrichissement de leur art de faire.

76On a souligné en introduction l’influence des TCC sur la TERV, les méthodes d’exposition étant directement reliées à cette approche. De la même manière que Yan Bergström (2013) souligne que les traitements en ligne se sont particulièrement développés dans les pays où les TCC constituent le paradigme dominant, Alexandre Mathieu-Fritz (2018) identifie plusieurs éléments au fondement de l’affinité entre TIC et TCC, et notamment la temporalité courte de la prise en charge.

  • 5 Acronyme inspiré de la technique AWARE de Beck qui sert d’outil pour travailler sur l’acceptation e (...)
  • 6 Méthode permettant d’identifier des pensées automatiques, le contexte dans lequel elles apparaissen (...)
  • 7 Thérapie courte où l’hypnose vise à substituer les symptômes, en lien avec la PNL.
  • 8 Nettoyage Émotionnel Rapide des Traumatismes Inconscients, méthode de libération des traumatismes.
  • 9 Programmation Neuro-Linguistique pour agir sur les comportements par le biais du langage.
  • 10 Technique de PNL dite des « canaux sensoriels » – Visuel Auditif Kinesthésique Olfactif Gustatif, q (...)
  • 11 Technique d’Identification des Peurs Inconscientes, pour réguler en autonomie les blocages émotionn (...)

77Hormis Roland et Thomas, respectivement psychanalyste et sophrologue qui déclarent pratiquer la TERV de manière distincte par rapport à leur ancrage principal, les praticiens partagent cette grande orientation. Néanmoins ils recourent à une variété de méthodes : ACARA5 (Stéphane), Colonne de Beck6 (Anne), Hypnose ericksonienne7, NERTI8 (Marie), PNL9, VAKOG10 et TIPI11 (Patrice).

78Cette diversité témoigne d’un art de faire combinatoire chez les praticiens. Ces derniers combinent les méthodes en fonction de chaque patient. La TEVR s’intègre donc dans leur pratique professionnelle comme une méthode supplémentaire venant enrichir cet art combinatoire.

Sociologue : Est-ce que le dispositif CareVR que vous utilisez, vous l’intégrez plus dans une thérapie d’hypnose ericksonienne du coup ?
Marie : Je mélange tout et on voit en fonction du patient. […] C’est comme toujours, chaque professionnel va faire sa tambouille. L’avantage d’avoir plusieurs outils sous la main, c’est que ça permet de les mélanger en fonction de la réaction du patient et de voir ce qui va être le plus pertinent. Donc oui, il peut y avoir un peu d’hypnose, il peut y avoir principalement des TCC, il peut y avoir des approches plus corporelles de type NERTI ou ce genre de choses. Tout dépend du patient en fait. (Marie, psychothérapeute)

79En faisant l’objet de diverses combinaisons, la TERV fait évoluer l’art de faire des praticiens. Patrice explique par exemple comment il lance le « protocole TIPI » lorsque ses patients sont immergés en réalité virtuelle.

Je mets les personnes dans la situation. Et là, je leur dis de fermer les yeux. Qu’est-ce qui se passe dans votre corps ? Et je lance le protocole TIPI à l’intérieur, alors qu’ils ont le masque sur la tête. Et ça fonctionne magnifiquement. (Patrice, psychologue)

80Il ajoute que cette combinaison entre des « techniques classiques » de TCC, comme le protocole TIPI, et la réalité virtuelle permet de réduire le nombre de séances d’exposition.

81La TERV vient également enrichir et renouveler l’art de faire des praticiens d’une autre manière. Ces derniers procèdent parfois à une « extension » du dispositif technique proposé par CareVR. Madeleine Akrich définit l’extension de la manière suivante : « lorsqu’un dispositif est à peu près conservé dans sa forme et ses usages de départ mais qu’on lui adjoint un ou plusieurs éléments qui permettent d’enrichir la liste de ses fonctions » (Akrich, 2006, p. 259).

82Les praticiens étendent le dispositif en complétant l’immersion visuelle et auditive par la stimulation des autres sens. Ces pratiques sont orientées vers le souci de cultiver le sentiment de présence des patients dans leurs expériences d’immersion en réalité virtuelle. Patrice explique par exemple comment, en s’attachant à son approche VAKOG, il ajoute des éléments kinesthésiques.

Alors il me manque qu’une chose dans la réalité virtuelle, mais je joue avec, c’est le kinesthésique. Mais j’arrive à jouer avec dans la mesure où par exemple, pour les phobies des araignées ou des choses comme ça, quand l’araignée monte sur la main de la personne, je caresse avec la plume, heureusement j’ai le visuel. C’est de la réalité virtuelle +. (Patrice, psychologue)

83Pour d’autres expositions, il peut également ajouter l’olfactif (huiles essentielles pour les environnements de relaxation) et le gustatif (raisins secs dans le cadre des expositions pour des troubles des comportements alimentaires).

84De la même manière, Stéphane explique qu’il utilise son ventilateur pour simuler le vent dans les situations de hauteur où les patients sont exposés à leur peur du vide. Marie explique également comment elle tente de mettre en cohérence les postures et ressentis corporels des patients dans les environnements réel et virtuel, en élaborant une sorte de mise en situation transversale.

Sur les araignées, effectivement, la plume marche bien. De tourner quelque chose, peu importe quoi, même si c’est une assiette, sur un volant, ça fonctionne très bien aussi. De demander aux gens quand ils commencent à rentrer dans l’avion d’avoir des magazines sous le bras et un sac sur l’épaule, ça fonctionne aussi très bien. Parce qu’on est plus proche de la situation réelle. (Marie, psychothérapeute)

85Ces extensions du dispositif enrichissent la dynamique interactionnelle au sein de la triade patient-praticien-dispositif : une nouvelle interaction peut avoir lieu entre le patient et le praticien (par le biais d’objets comme une plume ou un ventilateur), qui est conditionnée par une nouvelle interaction entre le praticien et le dispositif (par le biais du retour vidéo, s’assurer que la plume touche la main au même moment que l’araignée, déclencher le vent au moment où le patient arrive au sommet de la montagne).

86Ce travail d’extension du dispositif constitue une forme d’actualisation de l’hybridation entre réel et virtuel. Les praticiens, à l’aide d’éléments de l’environnement réel, travaillent à composer et enrichir un environnement virtuel (le ventilateur crée le vent sur la plage).

87Ainsi, les usages de la TERV viennent enrichir et renouveler l’art de faire des psycho-praticiens. Ces derniers déploient un art de faire de la thérapie avec la réalité virtuelle qui se décompose en de multiples facettes : un art de rendre le dispositif technique utilisable, un art de mettre en rapport réel et virtuel dans l’interaction, un art de combiner et d’étendre le dispositif.

Conclusion

88Un premier aperçu des usages de la TERV en santé mentale suggère une certaine homogénéisation des manières de faire des psycho-praticiens, autour d’un discours stabilisé, d’un protocole standardisé et d’un cadrage comme « outil » thérapeutique. Une étude plus fine des pratiques de la TERV permet de dépasser ce diagnostic initial en éclairant comment ce dispositif, loin de signer la fin d’un art de faire, vient plutôt l’enrichir et le renouveler.

89On constate en effet que les praticiens déploient un art de faire de la thérapie avec la réalité virtuelle, à la fois dans leur confrontation avec l’objet technique, dans leur maîtrise des réagencements interactionnels impliqués et dans leurs manières singulières de combiner et d’étendre le dispositif. Cet art de faire renouveler se structure autour d’un enjeu central : la mise en rapport du réel avec le virtuel sur le registre de l’hybridation.

90On peut néanmoins faire l’hypothèse que l’appropriation et les usages de la TERV, et plus précisément le degré d’homogénéisation des pratiques induit par le dispositif technique, dépendent des contextes organisationnels de travail. L’enquête a en effet porté en grande partie sur des thérapeutes en libéral et les deux professionnels pratiquant la TERV à l’hôpital adoptent une attitude expérimentale moins prononcée. L’observation de séances de TEVR en contexte hospitalier réalisée par Elsa Forner-Ordioni (2019) valide en partie cette hypothèse. Cette dernière souligne la capacité du dispositif à remplir des fonctions paradoxales : la standardisation et l’individualisation, la rationalisation des soins et l’humanisation de la technologie.

91Enfin, on peut s’interroger sur la possibilité pour les patients d’utiliser le dispositif seuls, sans l’intervention d’un psycho-praticien. Plusieurs professionnels évoquent spontanément cette possibilité au cours des entretiens, sans pour autant partager une position consensuelle. Tout l’enjeu de leurs désaccords consiste à déterminer si la TERV peut devenir une thérapie auto-administrée, ou pour le dire autrement dans quelle mesure le patient peut être établi comme autonome.

92Pour certains, la TERV dans le cadre privé est envisageable une fois la pratique dénuée de sa dimension thérapeutique et réorientée vers une perspective de bien-être. Ce cas pose la question de l’intégration du monitoring du patient à l’application (selon différentes modalités : voix off, présence de personnages guides, indications textuelles). Un professionnel ayant essayé de faire une séance de TERV par Skype envisage également la possibilité de développer la téléconsultation en TERV. Il conditionne cette possibilité à la formation préalable et la supervision du patient par un professionnel de santé. Ce cas soulève donc la question de la reconfiguration de la médiation professionnelle en dehors d’un régime de coprésence.

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Bibliographie

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Notes

1 Dispositif où l’utilisateur est immergé dans une scène filmée, par la perception de sons, d’odeurs et de vibrations.

2 Troisième édition du Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders édité par l’Association américaine de psychiatrie.

3 Le terme de « psycho-praticien » est privilégié pour désigner l’ensemble des professionnels de la santé mentale en respectant la pluralité de leurs statuts et l’éclectisme de leurs pratiques (Champion, 2008). Il permet notamment d’inclure les professionnels n’ayant pas le titre réglementé de « psychothérapeute ».

4 Pour Berger et Luckmann, un exemple type d’alternation est la conversion religieuse, comprise sur le temps long comme l’acceptation d’une structure explicative du monde.

5 Acronyme inspiré de la technique AWARE de Beck qui sert d’outil pour travailler sur l’acceptation et la connaissance du trouble chez le patient.

6 Méthode permettant d’identifier des pensées automatiques, le contexte dans lequel elles apparaissent et les émotions qui y sont rattachées.

7 Thérapie courte où l’hypnose vise à substituer les symptômes, en lien avec la PNL.

8 Nettoyage Émotionnel Rapide des Traumatismes Inconscients, méthode de libération des traumatismes.

9 Programmation Neuro-Linguistique pour agir sur les comportements par le biais du langage.

10 Technique de PNL dite des « canaux sensoriels » – Visuel Auditif Kinesthésique Olfactif Gustatif, qui s’appuie sur le fait que la relation au monde passe par les sens.

11 Technique d’Identification des Peurs Inconscientes, pour réguler en autonomie les blocages émotionnels.

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Table des illustrations

Titre Images : à gauche, matériel nécessaire à l’exposition (HMD, casque audio, PC) : à droite, personne immergée en environnement virtuel
Crédits Images sous licence CC, modifiées, source : https://www.flickr.com/​photos/​dalbera/​albums/​72157649254874563/​with/​18378153733/​
URL http://journals.openedition.org/rac/docannexe/image/1275/img-1.jpg
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Titre Schéma 1. Interactions patient-praticien-dispositif
Crédits A partir d’une image sous licence CC, modifiée. Source : https://www.flickr.com/​photos/​dalbera/​albums/​72157649254874563/​with/​18378153733/​
URL http://journals.openedition.org/rac/docannexe/image/1275/img-2.jpg
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Pour citer cet article

Référence électronique

Nicolas Klein et Céline Borelle, « Réalité virtuelle et santé mentale »Revue d’anthropologie des connaissances [En ligne], 13-2 | 2019, mis en ligne le 01 juin 2019, consulté le 06 juin 2020. URL : http://journals.openedition.org/rac/1275

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Auteurs

Nicolas Klein

Diplômé d’un master de chargé d’études en sociologie de Sorbonne Université, il a réalisé un stage de recherche au sein du laboratoire SENSE (Orange Labs) portant sur la conception et l’utilisation d’environnements virtuels en santé mentale. Plus largement, ses travaux croisent sociologie du numérique et sociologie de la santé.

Adresse : SENSE (Orange Labs), 44 avenue de la République, FR-92320 Châtillon (France).
Courriel : sklein.nicolas[at]gmail.com

Céline Borelle

Chercheure en sociologie au sein du laboratoire SENSE (Orange Labs), ses travaux portent sur les pratiques professionnelles dans le domaine de la santé mentale et s’inscrivent dans une démarche pragmatique qui croise sociologie médicale et sociologie des sciences et des techniques.

Adresse : SENSE (Orange Labs), 44 avenue de la République, FR-92320 Châtillon (France).
Courriel : celine.borelle[at]orange.com

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