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Dossier thématique

Composer avec le particulier

Entre mise à l’écart et mise en valeur d’un matériau dérangeant
Dealing with particular. Between exclusion and highlight of a “disturbing” empirical material
Arreglarse con lo particular. Entre exclusión y valorización de un material empírico «molesto»
Lise Dassieu

Résumés

À partir du récit d’une expérience de terrain en socio-anthropologie de la santé, cet article propose une réflexion sur la place, dans une recherche, de matériaux empiriques pouvant être perçus comme atypiques, par le chercheur et/ou par les acteurs de terrain. Alors qu’ils peuvent difficilement faire l’objet d’une montée en généralité, ils interpellent le chercheur et s’avèrent quelquefois indispensables pour la compréhension d’un phénomène. Dès lors, quel sort leur réserver dans la conduite de l’enquête et l’analyse des données ? L’article montre en quoi le particulier peut avoir une dimension heuristique, tout en s’interrogeant sur les solutions possibles pour intégrer de tels matériaux au sein d’une analyse à portée générale. L’objectif est d’interroger le rapport que les chercheurs entretiennent avec leur enquête, et de manière plus large, le rapport entre les chercheurs et le processus de production de savoirs en sciences sociales.

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Texte intégral

« Qu’un cas soit merveilleux ou, plus communément, dérangeant, ne suffit pas. On doit pouvoir poser un ou des problèmes à partir de son échéance. » (Passeron & Revel, 2005)

Introduction

1À partir du récit d’une expérience de terrain en socio-anthropologie de la santé, cet article propose une réflexion sur la place, dans une recherche, de matériaux empiriques pouvant être perçus comme atypiques, par le chercheur et/ou par les acteurs de terrain. Alors même qu’ils peuvent difficilement faire l’objet d’une montée en généralité, ils interpellent le chercheur et s’avèrent quelquefois indispensables pour la compréhension d’un phénomène. Dès lors, quel sort leur réserver dans la conduite de l’enquête et l’analyse des données ?

  • 1 Cette recherche, qui s’est déroulée entre 2010 et 2015, s’est interrogée sur les processus d’approp (...)

2Pour répondre à ces interrogations, je vais revenir sur ma rencontre avec le Dr Albert, médecin interrogé dans le cadre d’une recherche sur la prise en charge des usagers de drogues en médecine générale (Dassieu, 2015)1. Le Dr Albert est décrit par ses confrères et par certains patients comme un « médecin dealer », dont le travail se résumerait à la rédaction ininterrompue d’ordonnances de médicaments psychotropes. Il reçoit de nombreux usagers de drogues – l’essentiel de sa clientèle –, qu’il accueille dans un cabinet délabré et dépourvu de matériel médical. Il a été intenté en justice par l’assurance maladie pour des prescriptions abusives, il est régulièrement menacé d’interdiction d’exercer. Ma rencontre avec ce médecin a profondément marqué la phase de recueil des données car il apparaissait dérangeant à un double titre. D’une part, son existence dérangeait d’autres acteurs de terrain, qui tentèrent à plusieurs reprises de me dissuader de le rencontrer, par crainte que je ne tire, à partir de ses pratiques, des conclusions peu valorisantes sur les médecins généralistes prenant en charge des usagers de drogues. Mais il fut aussi dérangeant pour moi en tant que chercheure : sur le plan déontologique, comme je l’exposerai plus bas, mais également sur le plan de la production de connaissances, dès lors que j’ai dû tenir compte de sa présence tout en résistant à la tentation de focaliser sur lui l’essentiel de l’attention, sous peine de passer à côté de la richesse des autres matériaux recueillis.

3Paradoxalement, il s’agit ici de produire des réflexions épistémologiques à partir du « cas » d’une expérience empirique où le chercheur est confronté à un acteur lui-même désigné comme « un cas » sur le terrain d’enquête : un individu aux pratiques controversées, jugées minoritaires et déviantes par ses pairs. S’il est « un cas » aux yeux des acteurs de terrain, ce médecin ne saurait pourtant être rigoureusement défini comme un cas au sens des sciences sociales. En effet, contrairement à la conception de l’étude de cas en vigueur en médecine ou en psychologie, qui admet qu’un individu puisse être un cas à lui seul (Becker, 1970, p. 75 ; Carroy, 2005), les sciences sociales ne peuvent pas considérer un individu comme un cas dans la mesure où elles ambitionnent de produire des savoirs sur l’organisation des sociétés plutôt que sur celle du corps ou de la psyché individuelle. Ainsi, cette terminologie se réfère généralement à des situations, communautés ou organisations, dont le chercheur attend qu’elles aient une portée explicative ou illustrative d’un phénomène social (Becker, 1970 ; Hamel, 1997). Pour Hamel, par exemple, un cas est un terrain qui constitue avant tout un « observatoire », c’est-à-dire « un dispositif par le moyen duquel un objet peut être étudié » (Hamel, 1997, p. 91). Plus précisément, deux objectifs sont en tension dans l’analyse d’un cas en sciences sociales : le premier porte sur la connaissance détaillée du groupe en question (le cas), et le second ambitionne d’aboutir à des connaissances générales sur des processus sociaux, valables au-delà du cas (Becker, 1970, p. 76). Ces objectifs sont à la fois distincts et interdépendants : comme l’affirme Céfaï, « c’est en cernant ce qui fait un cas que l’on peut apercevoir en quoi il a une portée générale » (Céfaï, 2012, p. 32). L’enjeu devient alors de dépasser les singularités du cas pour parvenir à une montée en généralité, dans laquelle le particulier en vient à être envisagé comme « cas de quelque chose » (Ragin & Becker, 1992 ; Thomas, 2011). Ce procédé peut notamment impliquer la comparaison systématique de différents cas, comme le préconisent Strauss et Glaser par le passage d’une théorie « substantive » à une théorie « formelle » (Glaser & Strauss, 2010). Cette conception de l’étude de cas pose néanmoins le problème de la place réservée aux éléments du cas échouant à s’intégrer dans l’énoncé général auquel il est supposé se rattacher (Livet, 2005).

  • 2 Le terrain d’enquête investigué dans cette recherche peut être considéré comme un exemple d’agencem (...)

4Ainsi, même si le Dr Albert n’est pas un « cas » au sens sociologique, on constate pourtant que l’intégration des données le concernant au sein d’un modèle d’analyse généralisable sur la prescription de traitements de substitution en médecine générale pose des problèmes similaires à ceux du « raisonnement par cas » : le problème du rapport entre le général et le particulier, mais aussi entre l’exception et la règle (Livet, 2005 ; Thomas, 2005). À partir de ce cadre d’analyse, l’article montrera en quoi le « particulier » peut avoir une dimension heuristique, tout en s’interrogeant sur les solutions possibles pour intégrer ce type de matériau au sein d’une analyse à portée générale. En effet, dès lors que l’étude d’un cas, entendu au sens de terrain d’enquête2, répond à l’ambition de produire des énoncés sur un phénomène social, la démarche de recherche implique-t-elle alors de laisser de côté les caractéristiques les plus atypiques des matériaux collectés ?

  • 3 Dénommé « Réseau » dans la suite du texte. Il s’agit d’un réseau de santé départemental (statut déf (...)

5En prenant appui sur l’analyse rétrospective du cas de la rencontre entre une sociologue et un acteur atypique, cet article a pour objectif d’interroger le rapport que les chercheurs entretiennent avec leur enquête, et de manière plus large, le rapport entre les chercheurs et le processus de production de savoirs en sciences sociales. Pour ce faire, le texte s’organise autour de deux niveaux de lecture interdépendants : d’une part, il s’agit de montrer comment cet épisode empirique a pu être révélateur des logiques intrinsèques de mon terrain et de mon objet d’étude, et d’autre part, dans une démarche réflexive, j’aborde les questions que ce cas soulève du point de vue épistémologique. Dans un premier temps, j’analyse les stratégies employées par un collectif d’acteurs, le Réseau d’addictologie3, pour me dissuader de rencontrer le Dr Albert. À partir des différents discours recueillis à son sujet avant de le rencontrer, je montre en quoi mettre au placard « mettre au placard » l’injonction à mettre ce praticien à l’écart de l’enquête correspondait, pour les médecins du Réseau, à une défense de leur activité et de leur conception des « bonnes pratiques » médicales. Dans un second temps, je m’intéresse au moment de ma rencontre avec le Dr Albert pour expliquer ce que cette rencontre est devenue au cours du processus d’analyse et de rédaction. L’enjeu a été de trouver un juste milieu entre la mise à l’écart que me suggéraient les autres acteurs et une mise en valeur qui aurait biaisé le regard porté sur l’objet de la recherche (la prise en charge des usagers de drogues en médecine générale).

L’injonction à la mise à l’écart : un acteur désigné comme déviant sur le terrain

6Les discours recueillis à propos du Dr Albert soulèvent le problème des enquêtés désignés comme déviants par d’autres acteurs de terrain. Certains acteurs peuvent tenter de dissuader le chercheur de s’intéresser à des personnes ou à des éléments embarrassants à leurs yeux, sous prétexte qu’ils ne seraient aucunement représentatifs du phénomène que la recherche souhaite documenter. Leurs stratégies de dissuasion deviennent des matériaux d’enquête à part entière, révélateurs de controverses idéologiques, de logiques de domination ou d’exclusion au sein des collectifs étudiés, dans lesquelles les chercheurs peuvent se trouver engagés malgré eux.

« Lui, ne va pas le voir ! » : quand des acteurs veulent infléchir le déroulement de l’enquête

7Ma rencontre avec le Dr Albert a commencé bien avant que je ne le connaisse en personne. Dès mes premières démarches empiriques, j’ai été confrontée aux discours et attitudes équivoques de ses confrères à son égard, en particulier de la part du Réseau d’addictologie. Pour faciliter mon entrée sur le terrain, j’avais, dans un premier temps, sollicité l’équipe du Réseau pour obtenir le répertoire des médecins généralistes adhérents. La réaction du Réseau à ma demande m’a d’emblée révélé une controverse politico-médicale autour de la prise en charge des usagers de drogues dans la ville étudiée. Le phénomène est courant en sciences sociales : la phase de négociation du terrain représente, bien souvent, une occasion de « faire commencer l’enquête avant son début » (Darmon, 2005). Plutôt qu’une liste exhaustive des membres, les coordonnateurs du Réseau me fournirent une liste de 30 généralistes préalablement sélectionnés par leurs soins. Outre les biais méthodologiques considérables qu’implique une telle sélection, la composition de la liste fut instructive quant aux stratégies du Réseau pour façonner la politique locale de prise en charge de la toxicodépendance. Les coordonnateurs me conseillaient, en effet, de contacter en priorité les généralistes qu’ils jugeaient être de « bons médecins », c’est-à-dire ceux qui correspondaient à leur conception des « bonnes pratiques » de prescription des traitements de substitution : en l’occurrence, la mise en œuvre d’une approche « globale médico-psycho-sociale » reposant sur une définition multifactorielle de l’usage de drogues, le travail en collaboration avec les centres spécialisés en addictologie, ou encore la participation aux formations organisées par le Réseau.

8Le nom du Dr Albert, originellement inscrit sur la liste, avait été rayé. Visiblement, la pertinence de sa participation à ma recherche faisait débat au sein de l’équipe du Réseau. L’une des coordinatrices s’empressa de me mettre en garde : « Lui, ne va pas le voir ! » Selon elle, il risquait de « fausser » mon analyse de la prise en charge des usagers de drogues en médecine générale. Le Réseau tentait de me tenir à l’écart d’un de ses membres, par crainte que je ne produise des énoncés à portée généralisatrice à partir de son « cas » particulier. Comme on va le voir, le fait que le nom ait été inscrit puis rayé de la liste reflète parfaitement l’attitude ambivalente du Réseau à l’égard d’Albert, entre inclusion et exclusion de leur collectif. Il s’agit d’un acteur dont la présence est jugée embarrassante à bien des égards, mais avec lequel le Réseau est pourtant forcé de composer, notamment parce qu’il effectue une part conséquente des prises en charge au niveau local.

9Les précautions et hésitations du Réseau quant au sort que je devais réserver à Albert ont eu pour effet d’éveiller ma curiosité envers ce praticien. Les mises en garde dont il faisait l’objet m’ont probablement alors induite à focaliser une grande partie de mon attention sur lui, en questionnant régulièrement les autres médecins à son propos. Ma curiosité fut mise à rude épreuve, et le mystère qui enveloppait Albert s’épaississait au fil des discours recueillis. Alors qu’ils le décrivaient alternativement comme un « fou », ou un « mégalomane », voire comme « l’antéchrist » (selon une remarque du président du Réseau, certes ironique mais hautement symbolique de la diabolisation d’Albert), mes interlocuteurs refusaient systématiquement de me fournir des détails sur ce qui lui était reproché. L’effet de fascination face au mystérieux « cas Albert », tel qu’il était mis en scène par ses détracteurs, devint alors très fort en dépit des velléités dissuasives émanant du Réseau. Cet effet de fascination n’est pourtant pas lié aux caractéristiques intrinsèques d’Albert – que je ne connaissais pas encore à ce stade de l’enquête –, il résulte bien plus de ma propre confrontation avec les normes défendues par le Réseau, et avec les mécanismes de stigmatisation et de marginalisation d’un acteur, induits par la défense de ces normes. Le risque pour la conduite de mon enquête devenait alors de me centrer sur l’acteur désigné comme déviant au détriment de la controverse dans laquelle il s’inscrivait.

Comprendre l’injonction à la mise à l’écart : la découverte des tensions propres à un terrain

  • 4 Ce phénomène est courant sur les terrains traversés par des controverses, où la recherche est susce (...)

10L’incertitude sur les objectifs et le contenu d’un travail de sciences sociales joue un rôle certain pour expliquer les réticences des acteurs, qui peuvent craindre d’éventuelles conséquences nuisibles de la recherche à leur encontre. Mais l’attitude des acteurs à l’égard d’une recherche en dit également long sur les règles et normes de fonctionnement des collectifs étudiés. Ainsi, au-delà d’une tentative évidente d’imposition, par le Réseau, d’une définition de ma problématique4, l’injonction à tenir Albert à l’écart de l’enquête s’inscrit dans des logiques de pouvoir et de légitimité.

  • 5 Expressions utilisées par des parlementaires durant les débats sur la politique de réduction des ri (...)
  • 6 Il s’agit là d’une expression employée, dans la presse spécialisée locale, par les porte-parole du (...)
  • 7 Cette ambiguïté, présente dans la racine grecque « pharmakon » qui désigne à la fois le remède et l (...)

11D’une part, les pratiques d’Albert sont en discordance avec l’image publique que le Réseau souhaite donner de lui-même, de ses membres, et plus globalement de la prise en charge des usagers de drogues en médecine générale. L’enjeu pour les dirigeants du Réseau est alors d’éviter une remise en cause politique de la dispensation des traitements de substitution aux opiacés en médecine générale. Leur attitude à l’égard d’Albert s’inscrit dans une stratégie globale de communication qui cherche à se désolidariser des « dérives » émanant d’une minorité de prescripteurs incontrôlables. Les pratiques de prescription de traitements de substitution qui contreviennent aux normes légales (par exemple, les prescriptions supérieures à la posologie maximale autorisée, pour lesquelles le Dr Albert a été attaqué en justice) sont susceptibles de mettre à mal les efforts déployés par le Réseau depuis les années 1990 pour défendre la substitution face à ses détracteurs, qui accusaient les généralistes de « donner de la drogue aux drogués » tels des « dealers en blouse blanche »5. En me dissuadant de rencontrer le Dr Albert, il s’agissait donc, pour le Réseau, de se protéger contre une stigmatisation de tous les généralistes prescripteurs sur la base d’un seul « cas isolé »6. Les traitements de substitution aux opiacés se caractérisent, en effet, par une ambiguïté fondamentale entre « médicaments » et « drogues »7 renforcée à la fois par leur statut légal de stupéfiants et assimilés, par leur présence sur le marché noir et par leurs similarités pharmacologiques avec les substances auxquelles ils sont supposés se substituer (Feroni & Lovell, 2007 ; Lovell & Aubisson, 2008). En se désolidarisant des médecins accusés de nourrir le trafic, le Réseau tente donc de tracer une frontière publiquement acceptable entre médicaments et drogues. S’interroger sur les raisons de l’injonction à la mise à l’écart en la replaçant dans son contexte politique et historique permet de comprendre certaines difficultés et préoccupations auxquelles sont confrontés les acteurs : ici, pour le Réseau, il s’agit une légitimité continuellement à défendre face aux orientations répressives de la politique française de lutte contre les drogues. Paradoxalement, l’existence d’Albert en tant qu’exemple à ne pas suivre permet pourtant au Réseau de faire valoir la pertinence de ses normes et son honorabilité. La promotion de règles de bonnes pratiques minorant la prescription au profit de la « prise en charge médico-psycho-sociale » est en effet à la base de la rhétorique du Réseau pour justifier l’acceptabilité des traitements de substitution.

  • 8 Contrairement à d’autres réseaux de santé qui endossent un rôle de gestionnaires des parcours de so (...)

12En outre, la mise au jour des pratiques embarrassantes d’Albert dans une recherche risquerait de discréditer le travail du Réseau, qui « laisse faire » de tels agissements alors même qu’il se pose en garant des bonnes pratiques. Le Réseau fonctionnant sur une base financière peu pérenne – un financement renouvelé annuellement après évaluation –, les coordinateurs craignaient peut-être que la révélation publique des agissements d’Albert ne menace jusqu’à l’existence de leur structure, si leurs tutelles venaient à en prendre connaissance. Le Réseau ayant opté pour un fonctionnement souple avec un faible contrôle sur les pratiques de ses membres8, l’équipe a voulu se prémunir contre les éventuelles retombées institutionnelles négatives occasionnées par une critique de son mode d’organisation. On retrouve ici une appréhension des acteurs vis-à-vis de la dimension potentiellement évaluatrice des sciences sociales (Sarradon-Eck, 2008 ; Derbez, 2010).

13Enfin, la volonté du Réseau de maintenir le Dr Albert hors du périmètre de mon enquête témoigne de rapports de force au sein du terrain investigué. L’attitude du Réseau vis-à-vis d’Albert se rapporte au phénomène de construction de la cohésion d’un collectif par l’exclusion d’acteurs jugés déviants (Elias & Scotson, 1997). L’objectif du groupe est d’asseoir sa propre légitimité et celle des valeurs qu’il défend, en discréditant les pratiques et les discours alternatifs. Cela s’apparente également à une tentative de marginalisation des pratiques déviantes au sein d’un groupe professionnel, telle que la décrit Eliot Freidson (1984) : lorsque le Réseau discrédite ce médecin, il cherche à inciter les autres généralistes à s’aligner sur sa conception des bonnes pratiques. En effet, dès lors qu’Albert contrevient aux normes et croyances qui fondent le Réseau et justifient son existence, il menace la permanence de ce groupe en tant que « communauté épistémique » (Haas, 1992). Si elles venaient à faire des émules, ses pratiques pourraient représenter une expertise concurrente à celle du Réseau. C’est d’ailleurs la posture qu’Albert se plaît à adopter, en recherchant des alliés hors de la scène locale où la position du Réseau est dominante en termes d’adhésion des médecins :

  • 9 Le Réseau a mené plusieurs campagnes de sensibilisation pour dissuader les médecins généralistes de (...)

Dr Albert : Je suis en opposition avec la charia lancée contre les benzodiazépines par un certain réseau9, où je suis, d’ailleurs, mais j’y vais pas. Parce qu’ils ne veulent pas en donner, ils préfèrent que les gens mentent là-dessus. Et moi non. Moi, je pense que c’est une famille incontournable, les benzodiazépines donnent une qualité de tranquillité qu’on ne peut pas substituer par autre chose, par d’autres familles de tranquillisants. […]
Question : Les autres médecins que j’ai rencontrés étaient tous assez réticents par rapport à ces médicaments…
Dr Albert : Oui, mais ça, c’est français, et peut-être [local], mais enfin. Parce que je prescris beaucoup, [le laboratoire qui commercialise le] Subutex m’a envoyé au congrès mondial de lutte contre la toxicomanie à Berlin. C’était organisé par un prof australien, avec une vingtaine de spécialistes américains, etc., et la question bien sûr était posée par les Allemands, par les Belges, “il faut surtout pas donner de tranquillisants, benzodiazépines, et tout ça, les gens meurent, arrêts respiratoires”, enfin des tas de conneries. Et ils ont eu la surprise de voir les Américains et les Australiens dire “non, il faut, comme tous les médicaments, les gérer avec prudence, circonspection et précision, et dans ces conditions ça marchera”. Ça apporte un service incontournable, enfin, non remplaçable, non substituable par un autre. Ce que j’ai toujours pensé. Ceci dit, ici ils me prennent tous pour le diable parce que je donne du Lexomil. (Dr Albert, entretien)

14Étant donné qu’il peut être considéré comme partie prenante d’une controverse, Albert, l’acteur à contre-sens, ne peut plus être évacué de l’investigation et de la production d’énoncés sociologiques. Sa mise à l’écart de l’enquête entraînerait de passer à côté de la controverse qu’il révèle. Néanmoins, comme on le verra plus loin avec la description de ses pratiques, les griefs du Réseau à son égard doivent également se comprendre sur le plan déontologique, et pas simplement comme une discordance idéologique sur la « bonne manière de prescrire ».

15L’analyse critique de l’attitude du Réseau à l’égard d’Albert a donc nécessité la mise en œuvre d’une approche distanciée vis-à-vis des normes institutionnelles de bonnes pratiques. Plusieurs travaux sur le rapport des médecins généralistes aux recommandations cliniques (Bloy, 2005 ; Bachimont et al., 2006) montrent que le non-respect des préconisations officielles cache bien souvent une préoccupation propre à la médecine générale pour la situation singulière des patients. Le souci des spécificités de chaque patient empêche les généralistes d’appliquer des standards qui seraient valables en tout temps. Ces données incitent à adopter une approche compréhensive face aux médecins plutôt qu’une posture normative cherchant à mesurer un écart entre leurs pratiques et les recommandations, comme cela a pu être le cas dans des travaux d’épidémiologie sur la prise en charge des usagers de drogues (voir notamment Feroni et al., 2005). La prise de distance face aux « bonnes pratiques » promues par le Réseau m’a incitée à formuler une problématique en termes d’appropriation d’une politique publique par les médecins généralistes. J’ai entrepris de comprendre comment les généralistes concilient la prise en charge des usagers de drogues avec les spécificités de leur métier et de leur exercice quotidien. Il ne s’agit alors plus de comparer leurs pratiques à un standard défini par des instances officielles dotées d’une expertise, mais plutôt de comprendre les logiques d’action que les médecins mettent en place en vue de rendre la substitution compatible avec leurs valeurs et les contraintes de leur métier. Néanmoins, comme on va le voir, ma rencontre avec le Dr Albert n’a pas été sans causer des difficultés pour conserver jusqu’au bout cette posture non normative.

De la découverte d’un matériau dérangeant à son intégration dans les résultats de la recherche

16L’expression « matériau dérangeant » ne doit pas être interprétée comme une forme de réification de la personne d’Albert. En effet, ce qui est désigné sous le terme de « matériau » ne se résume pas à l’acteur concerné. Ce terme inclut tout ce que j’ai pu entendre et voir au cours de la rencontre avec cet acteur. En l’occurrence, ici : Albert et son discours en entretien semi-directif, mais également son cadre de travail tel qu’il a été observé et les récits recueillis auprès des patients présents à son cabinet au moment du rendez-vous. Pour autant, il ne s’agit pas là de matériaux en soi : c’est en mettant en évidence leur pertinence pour la compréhension de mon objet de recherche que j’ai retenu ces moments et ces discours en tant que matériaux d’enquête. De même, le caractère « dérangeant » n’est pas une propriété intrinsèque d’Albert, il émerge de la rencontre entre cet acteur et ma propre subjectivité de chercheure, ce qui s’est traduit par une difficulté à intégrer cette rencontre dans le processus de production de connaissances sur la prise en charge des usagers de drogues. L’enjeu a été de parvenir à décentrer le problème au-delà du personnage d’Albert, afin d’envisager son « cas » au sein du contexte qui rend possible son existence. Cette partie revient sur le déroulement de la rencontre et sur les problèmes méthodologiques et épistémologiques qu’elle pose, afin d’expliquer comment cette rencontre est, par la suite, devenue véritablement un matériau empirique lorsque je suis parvenue à l’intégrer à l’appareil conceptuel émergeant de la recherche.

La rencontre avec le Dr Albert : comprendre et expliquer un malaise empirique

17L’observation des agissements d’Albert soulève des problèmes relatifs à l’attitude à adopter en tant que chercheur face à des pratiques pouvant être interprétées comme malveillantes ou discriminatoires.

  • 10 Couverture Maladie Universelle.

Extrait de journal de terrain – Rencontre avec le Dr Albert

Lorsque j’arrive à l’adresse indiquée, je remarque un groupe de jeunes de la rue avec leurs chiens, assis sur les escaliers de l’immeuble. D’autres entrent dans le cabinet du médecin. Alors que je monte l’escalier pour entrer, l’un d’eux m’interpelle en montrant ma sacoche d’ordinateur. Il me dit que lui aussi voudrait bien un ordinateur. Lorsque j’appuie sur la sonnette, j’entends une remarque derrière moi « il y a que des toxicos aujourd’hui ! ». J’explique que je fais une recherche sur les médecins qui prescrivent aux « toxicos ». Ils ont l’air intéressés. Une femme m’explique qu’il y a d’un côté les médecins et de l’autre les dealers. Je demande : « Lui, c’est un dealer ? » Elle me répond que j’ai tout compris. L’homme qui m’a abordé au début m’explique qu’Albert le fait revenir tous les quinze jours, d’après lui uniquement pour encaisser l’argent de la CMU10. Il ajoute que dans la salle d’attente il n’y a même pas de table, qu’il y a des canettes qui traînent partout. Autant de preuves, à ses yeux, qu’il s’agit vraiment d’un dealer.
En effet, la salle d’attente comporte pour tout mobilier un fauteuil cassé, un canapé lui aussi en mauvais état, et une chaise pliante orange en fer, sur laquelle je décide de m’asseoir. Il y a écrit « ville de X. » sur la chaise, elle a donc peut-être été ramenée de l’extérieur par les patients ? Quelques canettes de bière traînent au sol près des fauteuils. Les murs sont blancs jaunis, avec des toiles d’araignées, les carreaux de la fenêtre ne semblent pas avoir été lavés depuis longtemps. Au bas d’un mur, une prise de courant cassée. Pour seule décoration, un grand miroir ancien à montures en bois. Aucune affiche médicale, contrairement à tous les autres cabinets que j’ai visités durant l’enquête.
Quatre patients se trouvent dans la salle d’attente, d’autres vont et viennent dans le hall d’entrée. Je retrouve Willy, un patient que j’avais interviewé quelques années plus tôt dans le cadre d’une autre recherche. Je me souviens qu’il m’avait alors expliqué avoir trouvé un « bon médecin », un spécialiste qui maîtrisait bien le sujet des addictions. Il attend la consultation avec deux de ses amis, qui me posent des questions sur ma thèse. Ces derniers trouvent Albert « sympa », car il s’intéresse à ses patients, prend le temps de discuter et de faire un suivi, contrairement à d’autres médecins. Ils le considèrent comme quelqu’un d’engagé auprès des toxicomanes. Willy ajoute qu’il est « particulier », que je vais m’en apercevoir assez vite en lui parlant. Pendant que je parle avec Willy qui attend son tour, affalé sur le fauteuil en fumant une cigarette (fumer n’est donc pas interdit dans la salle d’attente d’Albert ?), ses deux amis entrent ensemble dans le bureau du médecin. Ils en ressortiront dix minutes plus tard, avec une ordonnance chacun. Je ne peux m’empêcher de noter le décalage entre leur description d’un médecin qui « prend le temps » et la durée de leur consultation qui visiblement n’était même pas individualisée. Entre deux patients, j’aperçois pour la première fois le Dr Albert durant quelques secondes. C’est un homme grand, aux cheveux blancs. Son costume et son allure particulièrement soignés contrastent avec l’apparence négligée de son lieu de travail. Lorsque je me retrouve seule dans cet environnement délabré, je me sens mal à l’aise. Rien ici ne ressemble à un cabinet médical classique. Comme le disaient les patients à l’entrée, le lieu fait plutôt penser à un « squat ». Je ne m’y sens pas en sécurité.
Le Dr Albert me reçoit après le départ du dernier patient. En m’invitant à entrer dans son bureau, il me demande si j’ai vu « la cour des miracles », en parlant de sa salle d’attente. Il ajoute qu’heureusement, j’arrive en fin de journée, car « ça a été la bagarre » tout au long de l’après-midi. Je lui demande s’il y a eu des « bagarres » entre les patients dans la salle d’attente, il m’explique qu’il doit faire face à une pression permanente de la part de personnes qui tentent de lui extorquer toujours plus de médicaments. L’expression « cour des miracles » m’interpelle car elle contraste avec les échanges tout à fait cordiaux que j’ai eus avec les patients rencontrés quelques instants auparavant. Je l’interprète comme une marque de mépris vis-à-vis des usagers de drogues.
Le cabinet médical est sombre et exigu. Pour tout mobilier, un vieux fauteuil et un bureau sur lequel trônent quelques bibelots crasseux. Le fauteuil du médecin est élimé. Au sol, des piles de papiers s’amoncellent. Sur le côté, un autre bureau avec un ordinateur portable (seul matériel qui a l’air neuf) et surtout il n’y a pas de lit d’examen clinique, et je ne vois aucun outil (stéthoscope, désinfectant, etc.) rappelant un exercice de médecine générale. En fait, autant dans la salle d’attente que dans le bureau du médecin, rien ne laisse penser que l’on se trouve chez un généraliste. Les repères habituels sont absents.
L’entretien se déroule dans une ambiance détendue, Albert est très intéressé par mon travail et content de pouvoir me faire part de son « expertise » sur la question. Ce sera d’ailleurs le plus long de tous mes entretiens avec les médecins généralistes. Albert m’explique notamment qu’il utilise beaucoup la psychanalyse, que cela est très efficace avec les toxicomanes. D’un signe de la main, il me montre le vieux fauteuil placé à côté de ma chaise, censé faire office de « divan ». Il m’explique également qu’il a 500 patients en traitement de substitution aux opiacés, car il « accepte tout le monde », y compris « les pires ». Il tient beaucoup à ne refuser aucun patient.
Au sortir de l’entretien, une impression de malaise m’envahit en repensant à la salle d’attente et au cabinet médical. La mauvaise foi d’Albert durant l’entretien me semble alors flagrante : il reçoit ses 500 patients en trois heures par jour, quatre jours par semaine, et soutient sans sourcilier qu’il a le temps de leur proposer une psychanalyse. L’absence d’entretien de son cabinet et d’équipements médicaux élémentaires m’apparaît comme un manque criant de respect pour la patientèle qu’il reçoit. Il revendique une médecine s’adressant aux plus démunis en s’autorisant, de ce fait, à leur proposer des services au rabais. Il me fait penser aux « marchands de sommeil » qui s’enrichissent grâce à l’absence d’alternative de leurs clients.

18Les notes de terrain sont rapportées intentionnellement de manière extensive afin d’illustrer les sentiments contradictoires qui peuvent envahir le chercheur lorsqu’il se retrouve confronté à un matériau dérangeant. Les jugements moraux à l’encontre d’Albert se mêlent ici aux tentatives de mise en mots et d’analyse des observations, traduisant une difficulté à mettre à distance la stupeur éveillée par cet épisode. Même si elle ne constitue pas l’objectif central de cet article, une analyse de mon rapport subjectif au terrain, plus précisément à la médecine, s’avère nécessaire pour comprendre l’impact de ce moment sur la conduite de la recherche. En observant les conditions dégradées dans lesquelles le Dr Albert reçoit des patients souvent économiquement et socialement démunis, j’ai ressenti un sentiment d’injustice face à un comportement que j’ai jugé discriminatoire. Les pratiques d’Albert me sont apparues d’autant plus scandaleuses qu’il les présentait comme des actes philanthropiques envers les plus défavorisés. Ainsi, si la rencontre avec Albert a d’abord suscité chez moi de l’indignation, c’est probablement parce qu’elle déstabilise assez violemment la figure traditionnelle d’un médecin agissant pour le bien de ses patients, qui fait passer leur intérêt avant le sien. Cette figure, que l’on retrouve dans le serment d’Hippocrate et qui imprègne le modèle parsonien de la relation de soin (Parsons, 1951), correspond bien plus aux attentes normatives des citoyens envers la médecine qu’à une réalité empirique.

  • 11 Le terme « critique » se réfère ici à la rupture avec le sens commun qui marque la spécificité de l (...)

19De fait, à ce moment de l’enquête, je suis confrontée au problème de ma propre difficulté à conserver la posture « critique »11 fondatrice des sciences sociales, qui exigerait une rupture avec les normes et catégories déontologiques produites par la médecine. Comme le souligne Sylvie Fainzang, « un des paris de l’anthropologie médicale chez soi [est] de se montrer capable de soumettre aussi la biomédecine à ses outils analytiques, c’est-à-dire de considérer le système biomédical (son discours et ses pratiques) comme n’importe quelle pratique sociale profane ou comme n’importe quel objet exotique. Cela signifie que l’anthropologie médicale ne doit pas s’appuyer, épistémologiquement parlant, sur le paradigme médical. On peut parfaitement examiner le domaine de la maladie et de la médecine avec des catégories étrangères à celle de la médecine, autrement dit avec des catégories véritablement anthropologiques » (Fainzang, 2001, p. 8). L’un des apports de cette posture réside ainsi dans la possibilité de « repenser les concepts mêmes utilisés par la médecine » (ibid., p. 17). Or, autant n’avais-je pas éprouvé beaucoup de difficultés pour déconstruire, en les situant dans le contexte de leurs conditions de production, les normes de bonnes pratiques promues par le Réseau telles que la prise en charge « médico-psycho-sociale » de la toxicodépendance, il a été bien moins aisé de me détacher des normes déontologiques communément partagées sur ce que doit être un médecin (par exemple, le principe de non-nuisance, sur lequel repose en grande partie l’éthique médicale). Ces constats renvoient à un débat déjà initié en sciences sociales sur le caractère souvent illusoire d’une « neutralité axiologique » (voir entre autres Naudier & Simonet, 2011 ; Fassin & Bensa, 2012).

20Ma préoccupation pour les problèmes déontologiques que posaient les pratiques d’Albert risquait alors de me conduire à accorder à cet acteur une importance démesurée au sein des données empiriques de la recherche. La relation entre Albert et ses patients peut faire l’objet d’une analyse en termes de « pouvoir médical » exercé sur des personnes en situation de vulnérabilité. Les sciences sociales ont, en effet, depuis longtemps fait état de l’asymétrie qui traverse les relations médecin-malade (Szasz & Hollander, 1956 ; Freidson, 1984 ; Fainzang, 2006). Mais si les pratiques d’Albert peuvent à juste titre être considérées comme l’une des multiples manifestations du pouvoir médical, cette analyse renforce néanmoins la mise en valeur de la situation individuelle de ce médecin de façon décontextualisée, au détriment d’une explication de ses conditions d’émergence et de son rôle dans l’organisation de la prise en charge des usagers de drogues. Une lecture de la situation centrée uniquement sur les injustices qu’Albert fait subir à ses patients aurait contribué à ériger Albert en soi comme « le problème » (un problème de charlatanisme ou d’abus de pouvoir face à des personnes vulnérables), ce qui m’aurait détournée de mes questionnements sur les appropriations de la prise en charge des usagers de drogues par les médecins généralistes.

21De plus, je me suis rapidement rendu compte que l’interprétation de ma rencontre avec ce médecin se prêtait difficilement à un verdict sans appel. C’est probablement là une autre raison pour laquelle ce moment fut déstabilisant. En effet, les discours contradictoires des patients à l’égard d’Albert ne cessaient de me dérouter. Ils m’empêchèrent de céder à la tentation d’aborder ses pratiques unilatéralement comme des manquements aux normes de la déontologie médicale. Finalement, Albert faisait-il vraiment du mal à ses patients ? L’interprétation en termes de discrimination ne provenait-elle pas de mes propres attentes envers la médecine, possiblement bien différentes de celles des patients d’Albert ? En effet, comme on le constate dans la note de terrain ci-dessus, les avis des patients sur Albert étaient loin d’être consensuels. Certains usagers rencontrés par la suite en entretien corroboraient la figure du « mauvais médecin », en mettant en avant son incompétence sur des questions médicales simples, ou encore son intérêt pour les seules questions financières au détriment d’éléments cliniques :

Ma copine, elle est diabétique, tu sais ce qu’il lui dit ? Il lui sort que quand elle fait une hypo[glycémie] il faut qu’elle mange du pain. C’est débile ! Quand tu fais une hypo, il te faut des sucres rapides, sinon tu peux tomber dans le coma ! Lui, il lui certifiait ça. Il est débile, il est même pas logique ce gars, t’a pas besoin d’être docteur pour savoir que quand tu fais une hypo il te faut du sucre ! Mais lui non, il faut pas pour lui, pour lui faut manger du pain. Non, il est pas bien ce docteur. Une fois, pareil, il lui a pris la tension, je sais plus ce qu’il lui a sorti, mais un truc, “le truc il est cassé”, enfin voilà, lui c’est… il sait que faire des ordo [ordonnances], lui. (Fred, Patient, entretien)

La première fois, je pensais qu’il allait me poser des questions : “Depuis combien de temps vous prenez ça ?”, “Tu prends combien par jour ?”, euh… j’y suis allé, je demande du Sub [Subutex], il me dit : “Vous avez la CMU ?”, “– Oui”, et il m’a prescrit. (Hichem, Patient, entretien)

22D’autres patients, au contraire, prenaient sa défense et se déclaraient satisfaits de ses services. Ils le décrivaient comme un expert sachant s’y prendre avec les « toxicos » sur le plan relationnel, contrairement à la plupart des généralistes :

C’est un gars qui fréquente beaucoup, pratiquement il a que des toxicos, donc il a une autre approche que les médecins lambda qui sont très protocole, lui c’est “tu”, etc. Ça c’est un bon point, je pense que c’est un bon point. Les autres médecins, ils arrivent pas à arrondir un peu les angles, avec les tox t’es obligé d’arrondir un peu les angles. (Gérard, Patient, entretien)

23Ainsi, certains patients n’adhéraient pas à la condamnation déontologique des pratiques d’Albert. Au contraire, ses divergences avec les normes médicales étaient considérées comme des marques de flexibilité et d’expertise dénotant une familiarité avec le monde des usagers de drogues. Une attitude comme le tutoiement, que l’on pourrait, au premier abord, interpréter comme un manque de respect du médecin envers le patient, revêt ici une valeur positive aux yeux de ce dernier car il témoigne d’une connaissance des codes du « milieu » de la drogue. Analyser les pratiques d’Albert uniquement en termes de « pouvoir médical » reviendrait à refuser d’entendre ce type de discours, en adoptant une attitude surplombante à l’égard des arguments fournis par les patients. Ces derniers seraient alors considérés inconscients des mécanismes de domination dont ils font l’objet. Ce ne fut pas la posture choisie dans cette recherche, qui se proposait au contraire d’envisager les discours des médecins et des patients sans les hiérarchiser (sans pour autant nier l’asymétrie de la relation de soin). En définitive, me centrer sur la dimension abusive des pratiques d’Albert m’aurait conduite soit à épouser la prise de position du Réseau et à écarter ce médecin de l’enquête sous prétexte que son discours relèverait du charlatanisme, soit à mettre en exergue les problèmes éthiques soulevés par ses pratiques, en dépit des discours de certains patients. En d’autres termes, cette posture aurait conduit à passer à côté du problème sociologique soulevé par ma rencontre avec Albert.

Comment incorporer l’atypique à un modèle conceptuel émergent ?

24À l’issue de la rencontre avec le Dr Albert, ce personnage que l’on avait si soigneusement voulu me cacher me paraissait au contraire central : quelle vision aurais-je eue de mon terrain si j’avais suivi les conseils du Réseau et évité la rencontre ? J’avais alors l’impression que cet épisode constituerait à jamais un « tournant » de l’enquête empirique, qui infléchirait largement l’analyse que j’allais produire. Par le malaise qu’il suscitait, Albert s’imposait comme un incontournable. La rencontre avec ce médecin semblait « pouvoir résister à tout effort pour [la] dissoudre, par abstraction ou par synthèse, dans l’anonymat de l’une des formes déjà normées ou formalisées de la pensée du général ou de l’universel » (Passeron & Revel, 2005). Or cette caractéristique m’a rapidement posé problème, car la rencontre et les matériaux qui en résultaient relevaient bien d’un cas extrêmement particulier. Comme m’en avait averti le Réseau, les pratiques d’Albert ne reflètent pas celles de la majorité des médecins. Ce que j’ai observé dans son cabinet, je ne l’ai vu chez aucun autre praticien, et c’est d’ailleurs cela qui a rendu la rencontre si exceptionnelle. Les polémiques suscitées par Albert, du point de vue du Réseau comme de ses propres patients, m’empêchaient de l’évacuer totalement de mes analyses. Or, comment intégrer une expérience empirique si atypique au sein des résultats d’une recherche sans en perdre la substance ? Et à l’inverse, comment résoudre les questionnements qu’elle suscite sans focaliser sur elle toute l’attention ? L’enjeu est de contourner la mise à l’écart du matériau, tout en parvenant à dépasser sa singularité pour l’intégrer dans l’échafaudage conceptuel propre à la recherche. Il a donc fallu parvenir à « poser le problème » (Passeron & Revel, 2005) que soulève le cas de la rencontre avec Albert, en formulant les paradoxes qui le traversent. Tenter d’analyser « les conditions de possibilité du cas étudié » (Beaud & Weber, 2012) peut ainsi participer à l’inscrire dans des dynamiques collectives au lieu de l’enfermer dans une singularité irréductible. Si l’on s’intéresse à ce qu’il révèle sur le phénomène social de la prise en charge des usagers de drogues en médecine générale, ce matériau dérangeant peut être considéré comme la partie immergée de l’iceberg d’un problème sociologique plus vaste.

  • 12 Notre analyse se rapproche ici de celle produite par la sociologie de l’action collective de Michel (...)

25L’analyse de la situation d’Albert au sein de l’agencement local des acteurs concernés par la prise en charge des usagers de drogues révèle un paradoxe fondamental : au-delà des problèmes déontologiques que ses pratiques soulèvent, ce médecin s’inscrit comme un maillon important du dispositif de dispensation des traitements de substitution sur le terrain de l’enquête. Il est le seul médecin à recevoir les patients dont les autres généralistes et les centres de soins en addictologie n’ont pas voulu. Durant l’entretien, il dénonce d’ailleurs à demi-mot l’hypocrisie de ses confrères qui condamnent ses pratiques tout en refusant eux-mêmes de se confronter à la population la plus « difficile ». C’est pour cette raison qu’il est si fier de répéter à plusieurs reprises qu’il est « le plus gros » prescripteur de la ville. Cette interprétation éclaire sous un jour nouveau les tentatives de dissimulation de son « cas » de la part des médecins du Réseau : l’absence d’Albert causerait probablement des problèmes d’accès aux traitements pour de nombreux patients, problèmes que le Réseau parviendrait difficilement à résoudre. Afin de conserver l’équilibre de l’accessibilité des traitements, les autres acteurs sont donc forcés de composer avec Albert malgré ses pratiques problématiques, sous peine de devoir eux-mêmes recevoir une clientèle qu’ils jugent « indésirable ». De même, cette interprétation éclaire les discours positifs tenus par certains patients : ceux qui recherchent une liberté dans la gestion de leur traitement peuvent éprouver des difficultés à se faire accepter chez la plupart des généralistes, qui posent souvent des règles strictes autour de la prescription. Ces patients apprécient l’attitude d’Albert car il leur permet de gérer leur traitement comme ils l’entendent, en faisant fi des recommandations de « bon usage » promues par les autres médecins, le Réseau et les autorités sanitaires. Par ces constats, il n’est nullement question d’ « excuser » les conditions d’accueil et de prise en charge dégradées mises en œuvre par le Dr Albert. Néanmoins, en dépassant le jugement moral manichéen qui condamne ses agissements en vertu de la déontologie médicale, on comprend qu’il joue un rôle au sein d’un système d’acteurs12. En réinscrivant cet acteur dans le cadre du collectif qui, pourtant, le rejette, on peut expliquer comment son existence même est rendue possible : il permet de combler une insuffisance du dispositif de soin. Se concentrer sur le système dans lequel il est inscrit permet de réintégrer l’acteur à contre-sens dans l’analyse, sans que ce dernier ne fasse pour autant l’objet d’une attention démesurée. Le Dr Albert devient ainsi une pièce du puzzle de l’organisation des soins sur le terrain d’enquête.

  • 13 À propos de ce concept, voir aussi Sicot (2009).

26La rencontre avec ce médecin a bel et bien été cruciale au cours de la recherche, puisqu’elle a permis d’affermir une hypothèse que j’avais formulée confusément lors des étapes précédentes de l’enquête empirique : celle d’une interdépendance entre les médecins prenant en charge les usagers de drogues au sein d’une même localité. Mon travail montre que, pour concilier la prescription de traitements de substitution avec une activité de médecine générale, la plupart des médecins prescripteurs mettent en place des critères de tri au sein de leur patientèle substituée (Dassieu, 2014, 2015). Or le tri repose le plus souvent sur l’adressage des patients jugés indésirables vers des médecins identifiés comme acceptant facilement les usagers de drogues. La possibilité de trier ses patients repose sur l’existence de praticiens qui ne trient pas. Le Dr Albert est ainsi apparu comme l’un des médecins réceptacles pour les « indésirables » : il donne aux patients exclus par les autres médecins généralistes la possibilité d’obtenir un traitement. Il est un recours ultime pour les usagers de drogues qui peinent à s’intégrer dans un suivi de médecine générale à cause de problèmes d’inobservance ou de comportement. Les matériaux issus de ma rencontre avec le Dr Albert se retrouvent dès lors incorporés au sein du cadre conceptuel émergeant de mon travail : la mise au jour des « systèmes locaux de prise en charge »13 reposant sur les logiques de tri de différents professionnels interdépendants exerçant sur un même territoire. Le « cas particulier » de cette rencontre dérangeante devient ainsi un outil permettant de rendre visible un problème, celui de l’existence d’une population d’usagers de drogues étiquetés comme indésirables en médecine générale.

27Même si le cadre conceptuel du système local de prise en charge permet d’éclairer la situation d’Albert à la lumière du collectif auquel il appartient, une autre question reste entière : comment traiter ses pratiques hors normes dans une analyse sociologique ? Comment s’accommoder de la faible représentativité d’Albert parmi les médecins généralistes, puisque celui-ci ne renvoie finalement qu’à la « minorité des pires » (Elias & Scotson, 1997 ; Bloy, 2008) ? Durant la phase d’analyse des données, des interrogations sur la pertinence de mettre à l’écart un tel matériau sont susceptibles de surgir à tout moment. Quel statut, en effet, accorder au discours d’un acteur que ses pratiques discréditent ? En d’autres termes, « comment croire ce dealer ? », comme me le firent remarquer certains de mes pairs sociologues quand je me référai à l’entretien d’Albert pour illustrer des propos plus généraux. Pourtant, il me semble que paradoxalement, la situation d’Albert manifeste de façon exacerbée certaines contradictions quitraversent la médecine, en particulier la tension entre les rôles de médecin et de dealer dans la prescription de médicaments (voir à ce propos Hardy, 2012).

28Par ailleurs, l’une des solutions pour venir à bout du problème de la représentativité consiste à comparer les matériaux issus de la rencontre avec Albert avec d’autres données recueillies auprès de généralistes, afin que cette rencontre prenne sens au sein d’une typologie. Selon la méthode de « l’analyse comparative continue » propre à la théorie ancrée (Glaser & Strauss, 2010), le matériau peut être rapproché ou opposé à d’autres, afin de faire émerger différentes « dimensions » des pratiques médicales. Ainsi, en produisant une typologie des modalités d’accès aux traitements pour les patients jugés indésirables en médecine générale, j’ai pu dépasser en partie la singularité des pratiques d’Albert et les rapprocher d’autres formes de prise en charge qui, d’une part, revêtent une fonction similaire dans le dispositif de soin, celle de réceptionner les indésirables, et, d’autre part, ont des conséquences identiques pour les patients : un suivi minimal se résumant à la prescription. J’ai mis en parallèle les pratiques d’Albert avec certaines situations relatées par des usagers de drogues, au cours desquelles des généralistes rédigent des ordonnances de traitements de substitution sans faire entrer le patient dans le cabinet, en facturant des consultations fictives. Bien que ces situations soient différentes de celle d’Albert, le rapprochement permet de mettre l’accent sur les logiques plus générales régissant ce type de pratiques, que j’ai nommé des logiques de « bas seuil de soin » (Dassieu, 2013, 2015) : ces prises en charge ont en commun le fait qu’elles ne permettent pas aux usagers de drogues d’accéder entièrement au statut de patient. La singularité du Dr Albert devient donc une variation au sein de la typologie des modalités d’accès aux traitements pour les patients exclus du dispositif de prise en charge conventionnel. Les traits distinctifs qui le rendaient atypique prennent alors le statut d’exemples d’un phénomène plus étendu. Ainsi, en plus de dépasser la tension entre mise à l’écart et mise en valeur d’un matériau dérangeant, la démarche de théorisation ancrée a permis d’intégrer la rencontre avec le Dr Albert dans un énoncé à portée explicative, au-delà même de l’objet d’étude : ce matériau prend place dans la description de dispositifs de soin à plusieurs vitesses, contribuant de ce fait à une sociologie des inégalités de santé.

Conclusion

29En offrant la possibilité d’opérer un retour réflexif sur la rencontre déstabilisante avec un acteur à contre-sens, que j’ai entrepris de « départiculariser » sans pour autant en gommer les spécificités, cet article est l’occasion de mettre en mots certaines difficultés du travail de recherche qui pourraient, à tort, être prises pour un manque de rigueur car elles renvoient les chercheurs à une part de subjectivité dans l’élaboration conceptuelle. La démarche qui fut la mienne se différencie fortement de la logique d’une étude de cas, dans laquelle les cas analysés seraient choisis intentionnellement en raison de leur caractère typiquement illustratif du phénomène étudié (Hamel, 1997 ; Yin, 2009). L’approche inductive adoptée ici impose au contraire de constituer les cas à partir de ce que le terrain place sur notre route. En se demandant comment « faire parler » une expérience de terrain atypique, sans éluder les difficultés qu’elle soulève, cet article a voulu rendre visible une partie du processus de production des catégories conceptuelles. En effet, la mise en vue des modalités de production des concepts à partir des matériaux desquels ils sont issus, constitue une étape incontournable pour une production théorique véritablement « ancrée » (Glaser & Strauss, 2010) dans les données de terrain. Or les épisodes de doute et de déstabilisation font partie intégrante du travail de recherche en sciences sociales, tant au moment de la conduite de l’enquête que pour l’analyse des matériaux. Ils sont cependant difficilement exprimables lors de l’exposition des résultats. Pourtant, leur explicitation me semble être l’une des conditions incontournables pour revendiquer la « rigueur du qualitatif » (Sardan, 2008). En plus d’avoir des vertus pédagogiques, la restitution de la procédure d’élaboration d’un appareil conceptuel constitue un gage de validité épistémologique pour la recherche qualitative, dès lors que celle-ci demande autant de rigueur que de sens de l’interprétation (Glaser & Strauss, 2010).

L’auteure adresse un grand merci à Sarah Meunier pour ses conseils et encouragements décisifs pour mener à terme la publication de cet article. Merci également aux évaluateurs de la RAC d’avoir contribué à l’amélioration de ce texte.

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Notes

1 Cette recherche, qui s’est déroulée entre 2010 et 2015, s’est interrogée sur les processus d’appropriation de la prise en charge des usagers de drogues par les médecins généralistes. Dès lors que les traitements de substitution aux opiacés peuvent être prescrits par tout médecin depuis le milieu des années 1990, il s’est agi de comprendre comment les généralistes, premiers acteurs concernés, composent avec les demandes de traitement émanant d’usagers de drogues et comment cette mission s’intègre à l’activité quotidienne de la médecine générale. Ce travail repose sur un corpus qualitatif constitué d’observations de consultations ainsi que d’entretiens auprès de médecins généralistes, de patients en traitement de substitution aux opiacés et de professionnels de l’addictologie. Les données ont été recueillies dans une métropole française. La démarche empirique adoptée est celle de la « théorie ancrée » (Glaser & Strauss, 2010) : les conceptualisations théoriques émergent progressivement des données recueillies empiriquement grâce à des allers-retours permanents entre production conceptuelle et investigations de terrain.

2 Le terrain d’enquête investigué dans cette recherche peut être considéré comme un exemple d’agencement d’acteurs autour de la prise en charge des usagers de drogues dans une ville française.

3 Dénommé « Réseau » dans la suite du texte. Il s’agit d’un réseau de santé départemental (statut défini par la loi de 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé) qui regroupe différents acteurs : intervenants spécialisés dans la prise en charge des addictions, médecins généralistes, pharmaciens, travailleurs sociaux… Ses missions principales sont de favoriser la coopération entre professionnels et de développer la formation en addictologie. L’équipe de coordination du Réseau est composée de médecins généralistes et de médecins addictologues.

4 Ce phénomène est courant sur les terrains traversés par des controverses, où la recherche est susceptible d’être instrumentalisée par les parties en présence. Pour d’autres exemples dans le domaine de la santé, voir Darmon (2005), Derbez (2010).

5 Expressions utilisées par des parlementaires durant les débats sur la politique de réduction des risques liés à l’usage de drogues au début des années 1990 (pour plus de détails, voir Bergeron, 1999).

6 Il s’agit là d’une expression employée, dans la presse spécialisée locale, par les porte-parole du Réseau, à propos des médecins impliqués dans le trafic de Subutex dans les années 2000. Même si ces propos ne visaient vraisemblablement pas le Dr Albert, la construction des médecins dérogeant aux règles en tant que « cas isolés », au double sens d’acteurs minoritaires et de médecins exerçant seuls sans prendre appui sur le Réseau, fait partie intégrante de la stratégie argumentative de promotion des « bonnes pratiques » du Réseau en matière de substitution.

7 Cette ambiguïté, présente dans la racine grecque « pharmakon » qui désigne à la fois le remède et le poison, est constitutive de tout médicament (Dagognet, 1964). Elle est particulièrement forte dans le cas des traitements de substitution qui se proposent de « remplacer » une drogue illicite par un médicament autorisé.

8 Contrairement à d’autres réseaux de santé qui endossent un rôle de gestionnaires des parcours de soins (voir Schweyer, 2005).

9 Le Réseau a mené plusieurs campagnes de sensibilisation pour dissuader les médecins généralistes de prescrire des benzodiazépines aux patients en traitement de substitution. Ces campagnes mettaient en avant à la fois les dangers pour la santé des usagers, mais également les risques de « mésusage » de ces produits qui potentialisent les effets des traitements de substitution. Là encore, c’est la frontière entre traitements et drogues, ici définie par l’intentionnalité supposée de l’usage bien plus que par le statut légal des substances, qui est en jeu dans l’argumentaire du Réseau.

10 Couverture Maladie Universelle.

11 Le terme « critique » se réfère ici à la rupture avec le sens commun qui marque la spécificité de la démarche de production de savoirs en sciences sociales. Il s’agit d’une « nécessité technique » qui consiste, pour les chercheurs à « commencer à penser autrement qu’on ne le fait communément les objets qu’ils se sont donné pour tâche d’étudier » (Haag & Lemieux, 2012, p. 14).

12 Notre analyse se rapproche ici de celle produite par la sociologie de l’action collective de Michel Crozier et Ehrard Friedberg en termes de « systèmes d’action concrets » : des ensembles structurés d’acteurs interdépendants dont les intérêts peuvent être divergents voire contradictoires (Crozier & Friedberg 1977). Pour une analyse de ce qui conduit des acteurs aux valeurs et intérêts divergents à coopérer, voir aussi le travail de Gwénola Le Naour sur la mise en œuvre de la politique de réduction des risques à Marseille (Le Naour, 2010).

13 À propos de ce concept, voir aussi Sicot (2009).

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Pour citer cet article

Référence électronique

Lise Dassieu, « Composer avec le particulier »Revue d’anthropologie des connaissances [En ligne], 11-4 | 2017, mis en ligne le 01 décembre 2017, consulté le 06 avril 2020. URL : http://journals.openedition.org/rac/1350

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Auteur

Lise Dassieu

Post-doctorante au sein de la Chaire de Recherche en Toxicomanie de l’Université de Sherbrooke (Canada), elle a obtenu en 2015 un doctorat de sociologie à l’Université de Toulouse Jean Jaurès (France). Ses recherches s’orientent vers la sociologie de la santé et la sociologie des drogues.
ORCID : https://orcid.org/0000-0002-6311-3681

Adresse : Université de Sherbrooke, Campus Longueuil, Chaire de Recherche en Toxicomanie, 150 Place Charles Le Moyne, Longueuil, QC, CA-J4K0A8 (Canada).
Courriel : lise.dassieu[at]usherbrooke.ca

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