1Les enjeux sociétaux de la télémédecine sont en partie ceux d’un « virage ambulatoire » promu depuis quelques années comme ce qui permettra tout à la fois une meilleure qualité de vie des malades, la rationalisation des soins et l’amélioration de l’accès aux professionnels. Mais ce n’est pas l’objet de l’ouvrage d’Alexandre Mathieu-Fritz qui s’intéresse lui à « la dynamique de développement de la télémédecine française en partant du point de vue et des activités concrètes des praticiens qui l’expérimentent » et qui cherche à « apprécier l’ampleur et les effets des transformations des activités de travail » (p. 13) engendrés par cette fraction de la télémédecine que sont les téléconsultations. Il s’intéresse à la nature du travail accompli en téléconsultation, aux transformations des relations entre les différents professionnels et entre ceux-ci et les patients, à l’engagement dans le travail. Il s’intéresse enfin à ce que devient une observation clinique médiée par les objets techniques utilisés.
2Issu d’une HDR, l’ouvrage (320 pages) s’appuie sur deux terrains d’enquêtes principaux : l’expérimentation d’une téléconsultation en gériatrie mettant en lien deux structures de soins parisiennes d’une part, et une entreprise de téléconsultation en santé mentale d’autre part.
3La première partie de l’ouvrage présente d’abord le contexte historique, politique et réglementaire du développement de la télémédecine française avec en particulier le rôle important de promotion joué par la Société française de santé digitale et son activité de diffusion de « bonnes pratiques ».
4Le chapitre II propose un modèle d’analyse qui s’inscrit à la fois dans la sociologie du travail et des groupes professionnels avec le projet de renouveler cette dernière en partant du constat que la plupart des recherches négligent l’analyse du travail in situ. Pour l’auteur, les transformations des activités de travail sont conçues comme un moteur des dynamiques professionnelles. Dans cette perspective, l’introduction et l’utilisation de nouveaux dispositifs techniques contribuent à transformer les pratiques professionnelles, les relations entre les médecins et les malades ainsi que la division du travail et les identités professionnelles.
5Alexandre Mathieu-Fritz va présenter dans tout son ouvrage des observations très serrées, au plus près de l’activité quotidienne des acteurs, de leur engagement dans l’action. Il donne toute sa place au rapport subjectif des professionnels aux activités de travail, c'est-à-dire à « la façon dont les professionnels qualifient catégorisent et légitiment, à leurs propres yeux, les nouvelles activités qu’ils réalisent » (p. 65), y compris les perceptions et les émotions. La finesse des observations menées à la fois en référence à la sociologie de l’activité et aux analyses d’Anselm Strauss permet de voir tout ce que d’autres sociologies moins attentives au grain fin ne permettent pas de percevoir, encore moins un enregistrement comptable de l’activité tel qu’il est désormais réalisé dans le cadre de la tarification à l’activité. Or le travail bien fait, en l’occurrence ici les téléconsultations, repose sur de tels actes. Le travail bien fait, le « bon travail » et tout ce que les professionnels mettent en œuvre pour y parvenir sont au cœur de l’analyse. Alexandre Mathieu-Fritz fait ainsi du « vrai boulot » (Hugues) une catégorie heuristique pour la sociologie des professions (Vézinat, 2015).
6Sur le premier terrain qui fait l’objet de la deuxième partie de l’ouvrage, Alexandre Mathieu-Fritz observe des relations triadiques entre des spécialistes exerçant dans un CHU et des généralistes ou des professionnels para-médicaux et leurs patients âgés soignés dans un hôpital gériatrique. Il retrace la genèse du dispositif et ses vicissitudes, bien avant son institutionnalisation et son cadrage juridique. Dans la phase d’expérimentation, malgré une pratique au statut flou, comportant nombre d’incertitudes, une crainte de la déshumanisation de la relation médicale, des volontaires vont s’engager dans la pratique, y trouver un intérêt (gain de temps, accès des patients à des consultations de spécialistes, apprentissages…).
7Au cours de ces téléconsultations, on voit des spécialistes faire faire à des délégataires, « sous le regard d’autrui, des activités en vue de la production à distance du jugement professionnel et in fine du diagnostic – sans que le délégateur [le spécialiste] ne puisse à aucun moment toucher le patient » (p. 86). La hiérarchie (de pouvoir liée à celle des spécialités médicales) entre le délégateur et les délégataires ne disparaît pas, ne s’accroît pas et semble indépendante de l’outil. « La téléconsultation ne semble pas remettre fondamentalement en cause les formes de subordination inhérentes au monde médical » (p. 163). Vu sa problématique, Alexandre Mathieu-Fritz s’intéresse particulièrement aux modifications des relations entre professionnels impliqués dans l’action et par exemple la délégation non pas du sale boulot – si souvent étudiée en sociologie de la santé – mais du « vrai boulot » des spécialistes aux professionnels divers qui accompagnent physiquement le patient mais aussi des glissements de tâches. Il souligne en outre le rôle clé de l’assistante de télémédecine et les différentes formes de travail (en référence à Strauss) qu’elle effectue : travail de machine, travail d’information, travail de coordination, travail sur les sentiments…
8L’absence de toucher, de la dimension tactile de la consultation médicale est ressentie comme un manque à la fois par certains patients et par des médecins, mais Alexandre Mathieu-Fritz l’analyse plutôt comme l’affaiblissement d’un rituel de la consultation médicale que comme une modification du « regard clinique ». Pourtant, il souligne ailleurs que « par l’entremise de l’artefact interactionnel ; seuls ne subsistent que la vue, l’ouïe et le verbe » (p. 151). Considérer que tous les actes routiniers qui font partie du quotidien de la consultation constituent essentiellement un « rituel » paraît dès lors réducteur au vu des propres analyses de l’auteur.
9Il identifie quatre formes de cadrage des interactions mises en œuvre par le médecin coordinateur visant à construire un cadre de référence commun aux différents professionnels et qui contribuent « à l’intercompréhension des individus présents tout en réglant leur engagement dans l’action et dans la relation à autrui » (p. 106) : le cadrage relationnel et professionnel, le cadrage instrumental, le cadrage clinique et le cadrage organisationnel. Le médecin coordinateur et l’assistante de télémédecine réalisent également un travail d’articulation au sens d’A. Strauss entre les lignes de travail des différents protagonistes. Ce faisant ils allègent en quelque sorte les médecins qui réalisent la consultation de la charge mentale que représentent ces micro-tâches indispensables à son bon déroulement.
10Le second terrain est analysé dans la troisième partie de l’ouvrage. Il s’agit de téléconsultations dyadiques en santé mentale. Avec ce terrain, Alexandre Mathieu-Fritz opère un triple déplacement : il observe des relations dyadiques – un psycho-thérapeute et un patient – et non plus triadiques ; c’est un exercice libéral, au sein d’une entreprise ; pour des soins de santé mentale et non plus seulement pour une activité diagnostique (pour des affections somatiques). La problématique reste essentiellement la même :
Il s’agit d’établir, d’un point de vue sociologique, ce que ces usages font aux pratiques professionnelles, à la démarche psychothérapeutique et aux interactions qui la constituent, ainsi qu’à l’organisation du travail (p. 183).
11On s’attend à ce que « l’artefact interactionnel » complique la relation psychothérapeutique qui requiert de la part des praticiens, des « prises » et de l’intuition cliniques que permettent classiquement la présence physique. De fait, les praticiens interrogés évoquent une distance sensorielle, émotionnelle, cognitive qu’ils compensent par une mise en condition particulière avant le début des consultations, une attention plus soutenue, un travail d’organisation préalable supplémentaire à la consultation. À tel point qu’ils peuvent considérer que – au prix d’une plus grande fatigue – les stratégies de compensation adoptées – focalisation sur l’image et/ou la voix – rendent secondaire la perte des informations classiquement accessibles. L’absence des prises classiques rend également plus complexe l’imputabilité des difficultés rencontrées lors du soin, par exemple la méfiance d’un patient sera plus difficile à interpréter. Au final, si « globalement [les praticiens considèrent] que l’intuition clinique se manifeste bel et bien dans le cadre des téléconsultations, mais elle semble émerger plus difficilement qu’à l’habitude » (p. 229), il n’en reste pas moins que les usages du dispositif :
contribuent à transformer en profondeur les pratiques professionnelles, les interactions patient/praticien, le cadre et la relation thérapeutiques, l’organisation du travail, les relations entre pairs, ainsi que la construction des identités professionnelles (p. 275).
12Plus que dans la partie précédente, Alexandre Mathieu-Fritz met en lien l’engagement dans cette pratique et les parcours biographiques des acteurs, montre comment elle affecte les identités professionnelles et la question de savoir ce qu’est être un psychothérapeute.
13De manière assez contre-intuitive, Alexandre Mathieu-Fritz montre que la distance introduite par le dispositif technique modifie mais ne dégrade pas le regard clinique. Plus encore, il présente des bénéfices de ce point de vue. Pour la téléconsultation en santé mentale, il note ainsi que
le sentiment de distance éprouvé au cours des téléconsultations contribuerait à lever certaines inhibitions et faciliterait le travail de dévoilement de soi inhérent à la relation psychothérapeutique. Les patients se livreraient ainsi avec plus d’aisance et de rapidité (p. 232).
14Ce qui l’amène à parler d’une « distance qui rapproche ».
15Il nous présente également des praticiens qui vont faire des compromis sur ce qu’ils considéraient comme des fondamentaux du cadre à mettre en place pour mener à bien la relation psychothérapeutique : un autre rapport au paiement des soins d’abord ; une moindre maîtrise du cadre thérapeutique (par exemple la réception de nombreux messages électroniques de patients, des désistements…). On peut d’autant plus parler de compromis que les praticiens doutent plus que d’habitude de la qualité de leurs jugements et de leurs hypothèses diagnostiques.
***
16En conclusion, l’ouvrage donne à voir des transformations importantes de l’organisation du travail, des relations avec les patients et des modalités de regard, d’auscultation, de recueil d’information.
17On est surpris de voir que tous les obstacles aux téléconsultations évoqués a priori par les professionnels et qui semblaient insurmontables sont, sur les deux terrains étudiés, assez aisément – au prix donc de réaménagements divers – surmontés. Dans un cas comme dans l’autre, les professionnels ont trouvé des adaptations à leurs pratiques qui leur permettent de continuer à réaliser ce qu’ils définissent comme un « vrai travail ».
18Au terme de ces analyses, les téléconsultations ne confirment pas les craintes d’une médecine déshumanisée. La téléconsultation abolit non seulement la distance physique à parcourir pour se rendre sur les lieux de consultation ou de soins mais elle produit des échanges plus directs entre professionnels que les échanges d’observations sur dossiers devenus souvent la norme.
- 1 Sur la manière dont le regard professionnel peut être modifié par les « étayages techniques et tech (...)
- 2 Par exemple Masquelet (2007), Souffron (2015) ou, plus proche des préoccupations de AFM sur les pro (...)
19Les analyses d’Alexandre Mathieu-Fritz s’inscrivent bien, a priori, au cœur des sujets qui intéressent la Revue d’anthropologie des connaissances puisqu’elles touchent aux formes de savoirs – ici sur les corps, les âmes, les maladies – en lien avec des dispositifs socio-techniques. Et dans les observations de l’auteur, le changement de regard sur le corps1, sur ce qui peut faire symptôme n’est pas absent. Par exemple lorsqu’il montre qu’un certain regard clinique s’estompe au profit d’observations médiées par des échanges entre professionnels qui ont sous les yeux tout un ensemble d’écrits, d’images, de graphiques. Mais si l’auteur offre de nombreux exemples des changements de perceptions introduits par les téléconsultations, sa problématique ne l’amène pas à discuter de cet aspect des choses comme pourrait le faire croire la citation de Naissance de la clinique en épigraphe de son ouvrage. Nulle discussion de ce que ce dispositif fait émerger qui restait invisible auparavant2. C’est en quelque sorte au lecteur qui serait intéressé plus particulièrement par cette question d’envisager ce qui change d’un regard clinique ‘classique’ (XIXe) à la téléconsultation.
20Du point de vue de la sociologie des groupes professionnels, il faudra voir dans quelles mesures les modifications de la pratique mises au jour sont prises en compte par les organisations (directions d’hôpitaux ou professionnelles), sont institutionnalisées, reconnues ; que ce soit dans les formations ou par une formalisation du nouveau cadre de l’exercice, ou de l’organisation du travail. Il faudra voir également comment les changements observés de la pratique, des relations entre les acteurs, les nouvelles compétences, les glissements de tâches ou les acquisitions de compétences s’institutionnalisent ou pas, sont « valorisés » ou pas par les tutelles.
21Enfin, toujours dans l’idée de prolonger les analyses de l’auteur, il faudra voir dans quelle mesure la pratique continue à se développer une fois la pandémie passée et dans quelles conditions. De ce point de vue, la question est peut-être moins de savoir si l’on peut faire du « bon travail » en menant des téléconsultations (versus des consultations en présentiel) que celle des conditions du bon travail en télémédecine.